KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat-Nya sehingga penuls dapat menyelesaikan Referat berjudul Tuberkulosis. Referat ini disusun sebagai salah satu tugas kepaniteraan bagian Pulmonologi di RSD Mardi Waluyo Blitar. Terimakasih yang sebesar-besarnya penulis ucapkan kepada Dr. Sigit, Sp.P sebagai konsulien di bagian Pulmonologi atas bimbingannya dalam menjalani kepaniteraan. Terimakasih yang sebesar-besarnya penulis ucapkan kepada Dr. Sas sebagai konsulien di bagian Pulmonologi atas bimbingannya dalam menjalani kepaniteraan Dalam pembuatan Referat ini, penulis menyadari masih banyak kekurangan dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penulis menerima saran dan kritik untuk perbaikan lebih lanjut. Semoga referat ini dapat bermanfaat untuk kita semua.

(Penulis)

Daftar Isi
KATA PENGANTAR....................................................................................................... 1 Daftar Isi..................................................................................................................... 2 Bab I........................................................................................................................... 3 I.1 Pendahuluan ......................................................................................................................................3 I.2 Epidemiologi......................................................................................................................................3 BAB II.......................................................................................................................... 4 PEMBAHASAN TUBERKULOSIS................................................................................... 4 II.1 Anatomi dan Fisiologi Paru .............................................................................................................4 II.2 Defenisi Tuberkulosis.......................................................................................................................5 II.3 Etiologi (4)........................................................................................................................................6 II.4 Patogenesis.......................................................................................................................................6 II.4.A Tuberkulosis Primer..................................................................................... 6 II.4.B Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)...................................7 III.1 Obat Anti Tuberkulosis..................................................................................................................17 III.3 Directly Obeserved Treatment Short Course (DOTS)....................................................................20 III.4 Pengobatan tuberculosis pada keadaan khusus (1).........................................................................22 III.5 Pemantauan kemajuan pengobatan TB..........................................................................................24 III.6 Kriteria sembuh dari TB................................................................................................................26 DAFTAR PUSTAKA..................................................................................................... 26

Bab I

I.1 Pendahuluan Tuberkulosis (TB) merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Micobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated-hypersensitivity). (6)

I.2 Epidemiologi Walaupun pengobatan TB yang efektif sudah tersedia tapi sampai saat ini TB masih tetap menjadi problem kesehatan dunia yang utama. Pada bulan Maret 1993 WHO mendeklarasikan TB sebagai global health emergency. TB dianggap sebagai masalah kesehatan dunia yang penting karena lebih kurang 1/3 penduduk dunia terinfeksi oleh Micobacterium tuberculosis. Pada tahun 1998 ada 3. 617.047 kasus TB yang tercatat di seluruh dunia. Sebagian besar dari kasus TB ini (95%) dan kematiannya (98%) terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Diantara mereka 75% berada pada usia produktif yaitu 20-49 tahun. Karena penduduk yang padat dan tingginya prevalensi maka lebih dari 65% dari kasus-kasus TB yang baru dan kematian yang muncul terjadi di Asia. (3) Laporan TB dunia oleh WHO yang terbaru (2006), masih menempatkan Indonesia sebagai penyumbang TB terbesar nomor 3 di dunia setelah India dan Cina dengan jumlah kasus baru sekitar 539.000 dan jumlah kematian sekitar 101.000 pertahun. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 1995, menempatkan TB sebagai penyebab kematian ketiga terbesar setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit saluran pernafasan, dan merupakan nomor satu terbesar dalam kelompok penyakit infeksi. (1)

BAB II PEMBAHASAN TUBERKULOSIS

II.1 Anatomi dan Fisiologi Paru Paru merupakan organ yang elastik, berbentuk kerucut, dan terletak dalam rongga dada atau toraks. Mediastinum sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar memisahkan paru tersebut. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas paru) dan dasar. Pembuluh darah paru dan bronchial, bronkus, saraf, dan pembuluh limfe memasuki tiap paru pada bagian hilus dan membentuk akar paru. Paru kanan lebih besar daripada paru kiri dan dibagi menjadi tiga lobus oleh fisura interlobaris. Paru kiri dibagi menjadi dua lobus. Lobuslobus tersebut dibagi lagi menjadi beberapa segmen sesuai dengan segmen bronkusnya. Paru kanan dibagi menjadi 10 segmen sedangkan paru kiri dibagi menjadi 9 segmen. Saluran penghantar udara yang membawa udara ke dalam paru adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus dan bronkiolus. Suatu lapisn tipis kontinu yang mengandung kolagen dan jaringan elastik, dikenal sebagai pleura, melapisi rongga dada (pleura parietalis) dan menyelubungi setiap paru (pleura viseralis). Diantara pleura parietalis dan viseralis terdapat suatu lapisan tipis yaitu cairan pleura yang berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama pernafasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan sebagai dua buah kaca objek yang akan saling melekat jika ada air. Hal yang sama juga berlaku pada cairan pleura di antara paru dan toraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleura parietalis dan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleura atau kavitas pleura hanyalah suatu ruang potensial. Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfer, sehingga mencegah kolaps paru. Bila terserang penyakit, pleura mungkin mengalami peradangan, udara atau cairan masuk ke dalam rongga pleura, menyebabkan paru tertekan atau kolaps. Paru mempunyai dua sumber suplai darah, yaitu dari arteria bronkialis dan arteria plumonalis. Sirkulasi bronkial menyediakan darah teroksigenasi dari sirkulasi sistemik dan berfungsi memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan paru. Arteria bronkialis berasal dari aorta torakalis dan berjalan sepanjang dinding posterior bronkus. Vena bronkialis yang besar mengalirkan darahnya ke sistem azigos yang kemudian bermuara pada vena kava superior dan mengembalikan aliran darah ke atrium kanan. Vena bronkialis yang lebih kecil akan megalirkan darah ke vena pulmonalis. Arteria pulmonalis yag berasal dari ventrikel kanan mengalirkan darah vena capuran ke paru, yaitu darah yang mengambil bagian dalam pertukaran gas. Jaringan kapiler paru yang halus mengitari dan menutupi alveolus, merupakan kontak erat yang diperlukan untuk proses pertukaran gas antara alveolus dan darah. Darah teroksigenasi kemudian dikembalikan melalui vena pulmonalis ke ventrikel kiri yang selanjutnya membagikannya kepada sel-sel melalui sirkulasi sistemik. (6)

Permukaan paru yang luas, yang hanya dipisahkan oleh membrane tipis dari sistem sirkulasi, secara teoritis mengakibatkan seseorang rentan terhadap invasi benda asing (debu) dan bakteri yang masuk bersama udara inspirasi; tetapi, saluran respirasi bagian bawah dalam keadaan normal adalah steril. Terdapat beberapa mekanisme pertahanan yang mempertahankan sterilistas ini, seperti yang dijelaskan pada table dibawah. (6) Tabel 1. Pertahanan pada saluran pernafasan Mekanisme pertahanan fungsi Akibat pernafasan 1. Penyarngan udara Bulu hidung menyaring partikel berukuran > 5 m sehingga partikel tersebut tidak mencapai alveolus. Udara yang mengalir melalui nasofaring sangat turbulen sehingga partikel yang lebih kecil (1-5 m) akan terperangkap dalam sekresi nasofaring. 2. Pembersihan mukosiliaris Di bawah laring, eskalator mukosiliaris akan menjebak partikel-partikel debu yang terinhalasi dan berukuran lebih kecil serta bakteri yang melewati hidung; mucus akan terus menerus membawa partikel dan bakteri tersebut kea rah atas sehingga bisa ditelan atau dibatukkan. 3. Refleks batuk Refleks pertahanan bekerja membersihkan jalan napas menggunakan tekanan tinggi, udara yang mengalir dengan kecepatan tinggi yang akan membantu keja pembersihan mukosiliaris. 4. Refleks menelan dan Mencegah masuknya makanan atau cairan ke saluran muntah pernafasan. 5. Refleks bronkokontriksi Bronkokonstriksi merupakan respons untuk mencegah iritan terinhalasi dalam jumlah besar, seperti debu atau aerosol. 6. Makrofag alveolus Pertahanan pertama dalam tingkat alveolus; bakteri dan partikel-partikel debu difagosit; kerja makrofa dihambat oleh merokok, infeksi virus, kortikosteroid, dan penyakit kronik. 7. Ventilasi kolateral Melalui pori-pori Koh yang dibantu oleh napas dalam, mencegah atelektasis. II.2 Defenisi Tuberkulosis Tuberculosis merupakan infeksi bakteri kronik yang disebabkan oleh Micobacterium tuberculosis dan ditandai oleh pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi dan oleh hipersensitivitas yang diperantarai sel (cell-mediated-hypersensitivity). Penyakit biasanya terletak diparu, tetapi dapat mengenai organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk penyakit yang aktif, biasa terjadi perjalanan penyakit yang kronik, dan berakhir dengan kematian. (4)

II.3 Etiologi (4) Micobacterium tuberculosis, basilus tuberkel, adalah satu diantara lebih dari 30 anggota genus Mycobacterium yang dikenali dengan baik maupun banyak yang tidak tergolongkan. Bersama dengan kuman berkerabat dekat yaitu M. bovis kuman ini menyebankan tuberculosis. II.4 Patogenesis II.4.A Tuberkulosis Primer Penularan tuberculosis paru dari orang ke orang terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan menjadi droplet nuclei (partikel berdiameter 1-5m yang mengandung M. tuberculosis) dalam udara sekitar kita. (2) Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk, dan kelembaban. Dalam susasna lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulanbulan. Bila partikel infeksi ini terisap oleh orang sehat, ia akan menempel pada saluran napas, atau jaringan paru. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukuran parikel < 5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama kali oleh neutrofil, kemudian baru oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. (3) Bila kuman menetap dijaringan paru, berkembang biak di dalam sitoplasma makrofag. Basil tuberkel tumbuh perlahan-lahan, kira-kira tiap 25-32 jam di dalam makrofag. Pertumbuhan berlangsung 2-12 minggu, hingga kuman berjumlah 1000-10000 dimana cukup untuk mendapatkan respon imun selular yang terdeteksi oleh tes tuberkulin. (2) Disini ia dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau efek primer atau sarang (fokus) Ghon. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal, jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti paru, otak, ginjal, dan tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka akan terjadi penjalaran ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. (3) Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis local), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis local bersama-sama limfadenitis regional dikenal sebagai kompleks primer (Ranke). Semua proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi : 1) Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (restitution ad integrum), 2) Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, kalsifikasi di hilus, keadaan ini terdapat pada lesi pneumonia yang luasnya > 5 mm dan 10% diantaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant (3), 3) Berkomplikasi dan menyebar secara : a) Perkontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya. Salah satu contoh adalah epituberkulosis, yaitu suatu kejadian penekanan bronkus, biasanya bronkus lobus medius oleh kelenjar hilus yang membesar sehingga menimbulkan obstruksi pada saluran napas bersangkutan, dengan akibat atelektasis. Kuman tuberculosis akan menjalar sepanjang bronkus yang tersumbat ini ke lobus yang atelektasis dan menimbulkan peradangan pada lobus yang atelektasis tersebut (5),
6

b) Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru yang disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c) Secara hematogen dan limfogen. Penyebaran ini berkaitan dengan daya tahan tubuh, jumlah dan virulensi kuman. Sarang yang ditimbulkan dapat sembuh secara spontan, akan tetapi bila tidak terdapat imuniti yang adekuat, penyebaran ini akan menimbulkan keadaan yang cukup gawat seperti TB milier, meningitis TB, typhobachillosis Landouzy(3). II.4.B Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer = TB pasca primer = TB sekunder). Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alcohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, dan gagal ginjal. Tuberkulosis sekunder ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di regio atas paru (bagian apical-posterior lobus sduperior atau inferior). Invasinya adalah ke daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. Sarang dini ini mula-mula juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans (sel besar dengan banyak inti) yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. (3) Tergantung dari jumlah kuman, virulensinya, dan imunitas pasien, sarang dini ini dapat menjadi : 1) Direabsorbsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat, 2) Sarang yang mula-mula meluas, tetapi segera menyembuh dengan serbukan jaringan fibrosis. Ada yang membungkus diri menjadi keras, menimbulkan perkapuran. 3) Sarang dini yang meluas sebagai granuloma berkembang menghancurkan jaringan ikat sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis, menjadi lembek membentuk jaringan keju. Bila jaringan keju dibatukkan keluar terjadilah kavitas. Kavitas ini mula-mula berdinding tipis, lama-lama dindingnya menebal karena infiltrasi jaringan firbroblas dalam jumlah besar, sehingga menjadi kavitas sklerotik (kronik). Terjadinya perkijuan dan kavitas adalah karena adanya hidrolisis protein lipid dan asam nukleat oleh enzim yang diproduksi oleh makrofag, dan proses yang berlebihan sitokin dengan TNF-nya. Be.tuk perkijuan lain yang jarang terjadi adalah cryptic disseminate TB yang terjadi pada imunodefisiensi dan usia lanjut. Disini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Kavitas dapat menjadi : a) Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumonia baru. Bila isi kavitas ini masuk dalam peredaran darah arteri, maka akan terjadi TB milier. Dapat juga masuk ke paru sebelahnya atau tertelan masuk lambung dan selanjutnya ke usus menjadi TB usus. Sarang ini selanjutnya mengikuti perjalanan seperti yang disebutkan diatas. Bisa juga terjadi TB endobronkial dan TB endotrakeal atau empiema bila ruptur ke pleura, b) Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) sehingga menjadi tuberkuloma. Tuberkuloma ini dapat mengapur dan menyembuh atau dapat aktif kembali menjadi cair dan jadi kavitas lagi. Komplikasi kronik kavitas ini adalah kolonisasi oleh fungus seperti Aspergillus dan kemudian menjadi mycetoma,
7

c) Bersih dan menyembuh, disebut open healed cavity. Dapat juga meyembuh dengan membungkus diri menjadi kecil. Kadang-kadang berakhir dengan kavitas yang terbungkus, menciut, dan berbetuk seperti bintang yang disebut stellate shape. (3) II.5 Klasifikasi Tuberkulosis American Thoracic Society memberikan klasifikasi baru yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat : 1) Kelas 0: Tidak pernah terpajan TB, tidak terinfeksi. Orang-orang pada kelas ini tidak mempunyai riwayat terpajan dan tes kulit tuberkulin menunjukkan hasil negatif (jika dilakukan) 2) Kelas 1 : Terpajan TB, tidak ada bukti terinfeksi. Orang-orang pada kelas ini mempunyai riwayat terpajan tuberkulosis, tetapi tes tuberkulin menunjukkan hasil negative. Tindakan yang diambil untuknya tergantung pada derajat dan kebaruan paparan M. tuberculosis, serta kekebalan tubuhnya. Jika terpapar secara signifikan selama 3 bulan, tes tuberculin lanjutan harus dilakukan 10 minggu setelah paparan terakhir, dan sementara itu pengobatan terhadap infeksi tuberculosis laten harus dipertimbangkan terutama pada anak-anak berusia kurang dari 15 tahun dan penderita infeksi HIV. 3) Kelas 2 : Infeksi TB laten, tidak timbul penyakit. Orang-orang pada kelas 2 menunjukkan hasil tes tuberculin positif, pemeriksaan radiologi dan bakteriologi negatif. 4) Kelas 3 : Tuberkulosis, aktif secara klinis. Kelas 3 mencakup semua pasien dengan TB aktif secara klinis dengan prosedur diagnostik telah selesai. Jika diagnosis masih tertunda, orang tersebut harus diklasifikasikan sebagai tersangka tuberkulosis (kelas 5). Untuk masuk ke kelas 3, seseorang harus memiliki bukti klinis, bakteriologis, dan/atau radiografi TB saat ini. Hal ini dipastikan dengan isolasi M. tuberkulosis. Seseorang yang menderita TB di masa lalu dan juga yang saat ini memiliki penyakit aktif secara klinis termasuk dalam kelas 3. Seseorang tetap di kelas 3 sampai pengobatan untuk episode penyakit saat ini selesai. 5) Kelas 4 : TB tidak aktif secara klinis. Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah, dan reaksi tes kulit tuberkulin positif, dan tidak ada bukti klinis. 6) Kelas 5 : Tersangka TB (diagnosis tertunda). Seseorang termasuk dalam kelas ini ketika diagnosis TB sedang dipertimbangkan. Seseorang seharusnya tidak tetap di kelas ini selama lebih dari 3 bulan. Ketika prosedur diagnostik telah selesai, orang tersebut harus ditempatkan pada salah satu kelas sebelumnya. (2)

Klasifikasi berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (Basil Tahan Asam / BTA), TB paru dibagi atas : 1) TB paru BTA (+), adalah : a) Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif, b) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif. c) Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan biakan positif.
8

2) TB paru BTA (-), adalah : a) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radologi menunjukkan tuberkulosis aktif. b) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif dan biakan M. Tuberculosis positif. (5) Klasifikasi berdasarkan tipe pasien dari riwayat pengobatan sebelumnya yaitu : 1) Kasus baru : pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan untuk tuberkulosis atau sudah mendapakan obat-obat anti tuberkulosis kurang dari satu bulan. 2) Kasus pengobatan ulang : a) Kasus kambuh (relaps) : pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif atau biakan positif. b) Kasus gagal (smear positive failure) : pasien yang menjalani pengobatan ulang karena pengobatan sebelumnya gagal, ditandai dengan sputum BTA-nya tetap positif setelah mendapatkan obat anti tuberkulosis pada akhir bulan ke 5. c) Kasus defaulted atau drop out : pasien yang telah menjalani pengobatan 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatannya selesai. 3) Kasus kronik : pasien yang sputum BTA-nya tetap positif setelah pengobatan ulang lengkap yang disupervisi dengan baik. (3) II.6 Gejala Klinis II.6.A Gejala Respiratori
1) Batuk / Batuk Darah.

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih. Batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif (menghasilkan sputum). Keadaan lanjut adalah batuk darah (hemoptisis) (3). Kavitas dapat menjadi sumber hemoptisis mayor. Menetapnya arteri pulmonalis terminal didalam kavitas dapat menjadi sumber perdarahan yang hebat (aneurisma Rasmussen). Penyebab perdarahan lainnya adalah aspergiloma pada kavitas tuberkulosis kronik (4).

2) Sesak Napas

Sesak napas akan dirasakan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
3) Nyeri dada

Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik / melepaskan nafasnya.
9

II.6.B Gejala Sistemik

1) Demam

Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadand panas badan dapat mencapai 40-41C. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya, sehingga pasien tidak pernah merasa terbebas dari serangan demam influenza.
2) Malaise

Gejala malaise yang sering ditemukan berupa anoreksia tidak nafsu makan, badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, meriang, nyeri otot, keringat malam, dan lainlain. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan hilang timbul secara tidak teratur. (3) II.6.C Gejala Tuberkulosis Ekstraparu Gejala tergantung pada organ yang terlibat, misalnya pada limfadenitis TB akan terjadi pembesaran yang lambat dan tidak nyeri dari kelenjar getah bening, pada meningitis TB akan terlihat gejala meningitis, sementara pada pleuritis TB terdapat gejala sesak napas dan kadang nyeri dada pada sisi yang rongga pleuranya terdapat cairan. (5) II.7 Pemeriksaan Fisik (5) Pada tuberkulosis paru, kelainan yang didapat tergantung kelainan struktur paru. Kelainan paru pada umumnya terletak di daerah lobus superior terutama daerah apeks dan segmen posterior, serta daerah apeks lobus inferior. Dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisik tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada perkusi ditemukan pekak, pada asukultasi suara napas yang melemah sampai tidak terdengar pada sisi yang terdapat cairan. Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher, kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut menjadi cold abcess.

II.8 Manifestasi Klinis Tuberkulosis Ekstrapulmonal (4) 1) Pleuritis dengan Efusi Pleuritis dengan efusi terjadi bila rongga pleura terinfeksi oleh M. tuberculosis. Setelah infeksi primer perifer, rongga pleura dapat terkontaminasi dengan organisme yang diangkut melalui aliran limfe ke pleura dan kemudian melintasi permukaan paru ke hilus. Efusi pleura terjadi, kadangkala massif, biasanya dengan nyeri pleura yang amat sangat. Efusi terjadi plaing sering unilateral, tetapi tidak selalu. Efusi bersifat eksudatif, dan gambaran cairan pleura yang paling khas adalah konsentrasi protein yang lebih dari 3,0 g/dL. Biopsi jarum pada pleura parietal dapat mengungkap adanya granuloma, yang menguatkan
10

diagnosis pleuritis tuberkulosis.Respons terhadap kemoterapi baik. Pengeluaran seluruh cairan pleura tidak diperlukan. Pada kasus yang jarang diperlukan dekortikasi secara bedah. Fistula bronkopleura dan empiema tuberculosis merupakan penyulit yang sangat berbahaya pada tuberculosis yang tidak diobati akibat terjadinya ruptur lesi paru ke salam rongga pleura. Diagnosis biasanya tidak sukar, dan basil tahan asam biasanya dengan mudah tampak pada eksudat pleura. Pengobatan terdiri dari drainase secara bedah dan kemoterapi yang adekuat. 2) Peritonitis dan Perikarditis tuberculosis Pericardium dan peritoneum dapat menjadi tempat tuberkulosis. Perikarditis kadang terjadi bersama dengan pleuritis. Yang lebih sering, perikardium terinfeksi akibat drainase dari kelenjar limfe yang terinfeksi. Terjadilah efusi eksudatif, dan pasien datang dengan demam dan nyeri perikardial. Bisa didapati bising gesek (friction rub). Diagnosis perikarditis tuberkulosis sering sukar dan kadang-kadang memerlukan torakotomi untuk melakukan biopsi perikardial. Peritonitis tuberculosis disebabkan penyebaran secara hematogen pada peritoneum atau jalan masuk basilus dari sumber organ kemih kelamin atau limfatik abdomen. Diagnosisnya seringkali sukar. Mungkin diperlukan biopsi secara bedah untuk menegakkan diagnosis. 3) Tuberkulosis Meningeal Infeksi kronik ini berwujud tidak saja sebagai tanda meningeal tetapi sering juga sebagai tanda saraf kranialis. Yang khas pada cairan serebrospinal adalah kandungan protein yang tinggi, glukosa rendah, dan limfositosis. Kemoterapi yang efektif adalah isoniazid, rifampisin dan etambutol. Tuberkuloma pada selaput otak atau otak dapat menjadi nyata pada orang dewasa, beberapa tahun setelah infeksi primer, dan kejang seringkali menjadi manifestasi utamanya. 4) Tuberkulosis Laring dan Endobronkial Tuberkulosis laring biasanya didapati bersama dengan penyakit paru yang sudah sangat lanjut. Penyakit terjadi akibat terinfeksinya permukaan mukosa selama ekspektorasi. Penyakit berkembang dari laringitis superficial menjadi tukak dan granuloma. Suara parau merupakan gejala utama. Dengan cara yang sama, mukosa bronkus dapat terkena yang menyebabkan bronchitis tuberculosis. Batuk dan hemoptisis minor merupakan manifestasi klinis utama. Pasien dengan laringitis tuberkulosis dan bronchitis yang luas biasanya sangat infeksius. 5) Tuberkulosis Tulang Penyakit yang mengenai tulang dan sendi bukanlah manifestasi tuberculosis yang jarang. Penyakit Pott, yaitu tuberculosis tulang belakang, biasanya mengenai vertebra midtorakal. Basilus tuberkel mencapai vertebra secara hematogen atau melalui saluran limfatik dari rongga pleura ke kelenjar limfe paravertebra(). Gejala awal yang paling umum adalah nyeri punggung yang mungkin ada selama berminggu-minggu atau bulan sebelum diagnosis (). Tuberculosis sendi paling sering mengenai sendi penopang berat badan yag besar seperti panggul dan lutut. Tuberkulosis sendi berespon baik terhadap imobilisasi dan kemoterapi. Sinovitis tuberkulosa dapat terjadi sendiri atau bersama arthritis tuberkulosa.
11

6) Tuberkulosis Genitourinarius Tuberkulosis ginjal biasanya berawal dari hematuria dan piuria mikroskopik dengan biakan urin yang steril. Diagnosis dapat ditegakkan dengan ditemukannya basilus tuberkel pada biakan urin. Seiring dengan berkembangnya penyakit, terjadi kavitas parenkim ginjal. Dengan kemoterapi yang adekuat, pengangkatan ginjal secara bedah hamper tidak diperlukan. Ureter dan kandung kemih dapat terinfeksi akibat penyebaran organism lewat tubulus, dan dapat terjadi striktur ureter. Salpingitis tuberculosis sering mengakibatkan sterilisitas pada perempuan. Tuberculosis genital pada laki-laki paling sering mengenai prostat, vesika seminalis dan epididimis. Tuberculosis epididimis dan prostat ditandai oleh indurasi noduler yang tidak nyeri tekan yang dapat diketahui dari pemeriksaan fisik. Diagnosis biasanya dibuat dengan kultur basil tahan asam. 7) Adenitis Tuberkulosis Scrofula merupakan limfadenitis tuberculosis kronik pada kelenjar limfe leher. Beberapa kelenjar leher munkin terkena tetapi tempat yang paling sering adalah segitiga anterior leher tepat dibawah mandibula. Pembesaran kelenjar tuberculosis biasanya kenyal dan tidak nyeri tekan. Dengan perkembangan penyakit pembesaran kelenjar ini menjadi lebih keras dan kasar. Diagnosis biasanya ditegakkan dengan biopsy secara bedah.
Sumber gambar : Clinical Tuberculosis 4th edition by Peter DO Davies, Peter F Barnes, and Stephen B Gordon

8) Tuberkulosis pada AIDS Tuberkulosis merupakan infeksi oportunistik utama pada penderita infeksi HIV. Pada pasien yang terinfeksi pertama kali dengan M. tuberculosis dan kemudian dengan HIV, risiko perkembangan tuberculosis adalah 5 hingga 10 persen pertahun. Limfosit dan monosit, yaitu sel-sel pertahanan primer yang dikerahkan untuk infeksi tuberculosis, dihancurkan oleh HIV. Reaktivasi uji kulit tuberculin dapat tidak ada pada individu yang terinfeksi HIV yang masih sehat dan bebas gejala klinis AIDS, sekalipun begitu sebayak dua pertiga persen pasien yang terinfeksi HIV dengan tuberkulosis memiliki uji kulit tuberkulin positif. Jumlah limfosit T CD4 pada pasien tuberculosis seropositif-HIV yang khas berada dalam rentang 150-200 sel per milimeter kubik. Hampir separuh pasien AIDS dengan tuberculosis memiliki bentuk ekstrapulmonal, dengan limfadenitis tuberkulosa yang menonjol, biasanya di leher anterior. Hampir setengah pasien ditemukan gambaran rontgen yang atipik, dengan infiltrate halus yang difus, infiltrate pneumonik, adenopati hilus, dan infiltrate perihilus, serta seringkali tampak efusi pleura. 9) Tuberkulosis Saluran Makanan Lambung sangat resisten terhadap infeksi tuberculosis. Hal yang jarang, yang biasanya terjadi bersama dengan penyakit paru yang berkavitas luas dan kecacatan berat, organism yang tertelan mencapai ileum terminalis, dan sekum sehingga timbul ileitis tuberkulosa.
12

Diare kronik dan terbentuknya fistula merupakan manifestasi utama, dan penyakit ini sulit dibedakan dari penyakit Crohn. 10) Tuberkulosis Milier Tuberkulosis milier disebabkan oleh penyebaran hematogen yang luas. Cenderung lebih fulminan pada anak daripada orang dewasa. Yang klasik, tuberculosis milier timbul setelah penyebaran hematogen sewaktu infeksi primer, dan pasien datang tanpa adanya riwayat tuberculosis sebelumnya. Lesi timbul serempak diseluruh tubuh. Pasien menjadi sakit sebelum terdapat perubahan radiografik, yang memakan waktu 4 hingga 6 minggu untuk dapat dikenali. Temuan radiologic yang khas adalah nodul-nodul halus, tersebar secara uniformis, dan lembut pada kedua lapangan paru. Temuan ini sering dapat diketahui pertama kali pada foto toraks lateral, atau foto toraks posteroanterior yang penyinarannya dikurangi. Diagnosisnya sulit, dan sputum yang dibatukkan jarang mengandung organisme. II.9 Pemeriksaan Bakteriologi
1) Sputum

Pemeriksaan sputum adalah penting, karena dengan ditemukannya kuman BTA, diagnosis tuberculosis sudah dapat dipastikan. Disamping itu pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan. Tetapi kadang-kadang tidak mudah untuk mendapat sputum, terutama pasien yang tidak batuk atau batuk yang non produktif. Dalam hal ini dianjurkan satu hari sebelum pemeriksaan sputum, pasien dianjurkan minum air sebanyak +2 liter dan diajarkan melakukan refles batuk. Dapat juga dengan memberikan tambahan obat-obat mukolitik selama 20-30 menit. Bila masih sulit, sputum dapat diperoleh dengan cara bronkoskopi diambil dengan brushing atau bronchial washing atau BAL (broncho alveolar lavage). (3) Criteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5000 kuman dalam 1 mL sputum. (3) Kuman berbentuk batang yang ramping (diameter kurang dari 0,5 m), kadang melengkung, sering bermanik-manik polikromatik, seringkali tampak pada specimen klinis sebagai pasangan atau kelompok beberapa organism yang terletak bersisian. (4) Untuk pewarnaan sediaan dianjurkan memakai cara Tan Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet. Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah : a) Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa, b) Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus), c) Pemeriksaan dengan biakan (kultur), d) Pemeriksaan terhadap resistensi obat. Pemeriksaan dengan mikroskoskop fluoresens dengan sinar ultraviolet walaupun sensitifitasnya tinggi sangat jarang dilakukan, karena pewarnaan yang dipakai (auraminrhodamin) dicurigai bersifat karsinogenik. (3) Pewarnaan yang lebih pasti adalah dengan karbofluksin, pewarnaan ini membutuhkan pembacaan yang teliti dengan mikroskop imersi minyak, basilus tuberkulosa dapat dilihat dengan pembesaran 1000 kali. (4) Pada pemeriksaan dengan biakan, setelah 4-6 minggu penanaman sputum dalam medium biakan, koloni kuman tuberkolosis mulai tampak. Bila setelah 8 minggu penanaman
13

koloni tidak juga tampak, biakan dinyatakan negative. Medium biakan telur yang sering dipakai yaitu Lowenstein Jensen, Kudoh atau Ogawa (3). Sementara medium biakan agar adalah Middle Brook(5). Kadang-kadang dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa terdapat kuman BTA (positif), tetapi pada biakan hasilnya negatif. Ini terjadi pada fenomena dead bacilli, atau non culturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat anti tuberculosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA.panduan obat anti tuberculosis jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA. (3)
2) Untuk pemeriksaan BTA sediaan mikroskopis biasa dan sediaan biakan, bahan-bahan selain

sputum dapat juga diambil dari : a) Cairan serebrospinal sebaiknya dianalisis untuk mengetahui kadar protein dan glukosa (dibandingkan dengan total serum simultan protein dan glukosa). Jumlah sel darah putih juga harus diperoleh. Protein yang tinggi (50% dari konsentrasi serum protein), limfositosis, dan glukosa yang rendah adalah khas meningitis tuberkulosis. (2) b) Bilasan lambung sering dikerjakan pada anak-anak karena mereka sulit mengeluarkan dahaknya. (3) Sekitar 50 ml isi lambung harus diaspirasi pada pag hari, setelah pasien menjalani puasa selama 8-10 jam, dan lebih baik jika pasien masih di tempat tidur. c) Cairan pleura, peritoneum, dan perikardial dapat dianalisis untuk mengetahui kadar protein dan glukosa (dibandingkan dengan total serum simultan protein dan glukosa). Sel dan diferensial jumlah harus diperoleh. Protein yang tinggi (50% dari konsentrasi serum protein), limfositosis, dan glukosa yang rendah biasanya ditemukan pada infeksi tuberkulosis. d) Bilasan urin biasanya menunjukkan hasil negatif dan karenanya tidak efektif untuk dilakukan. (2)

II.10 Pemeriksaan Radiologi Pada saat ini pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis serta memberikan keuntungan seperti pada tuberkulosis anak-anak dan tuberkulosis milier. Pada kedua hal ini diagnosis dapat diperoleh melalui pemeriksaan radiologis dada, sedangkan pemeriksaan sputum selalu negatif. (3) Pemeriksaan standar adalah foto toraks posterior-anterior. Gambaran yang dicurigai sebagi lesi tuberkulosis aktif adalah : 1) Pada segmen apikal dan posterior lobus atas paru serta segmen superior lobus bawah paru ditemukan berupa bercak-bercak seperti awan / nodular (5), 2) Pada kavitas bayangannya berupa cincin yang mula-mula berdinding tipis. Lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal, 3) Bayangan bercak milier, berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru (3), 4) Efusi pleura unilateral atau bilateral.
14

Gambaran radiologis yang dicurigai lesi tuberkulosis inaktif adalah : 1) Fibrotik, terlihat bayangan yang bergaris-garis, 2) Kalsifikasi, terlihat seperti bercak-bercak padat dengan densitas tinggi, 3) Schwarte atau penebalan pleura. (5) Gambaran radiologis lain yang sering menyertai tuberkulosis paru adalah bayangan hitam radio-ulsen di pinggir paru atau pleura (pneumotoraks) dan atelektasis yang terlihat seperti fibrosis yang luas disertai penciutan yang dapat terjadi pada sebagian atau satu lobus maupun pada satu bagian paru. Berdasarkan luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut : 1) Tuberkulosis minimal. Terdapat sebagian kecil infiltrat nonkavitas pada satu paru maupun kedua paru, tetapi jumlahnya, tidak melebihi satu lobus paru. 2) Moderately advanced tuberculosis. Ada kavitas dengan diameter tidak lebih dari 4 cm. Jumlah infiltrat bayangan halus tidak lebih dari satu bagian paru. Bila bayangannya kasar tidak lebih dari sepertiga bagian paru. 3) Far advanced tuberculosis. Terdapat infiltrat dan kavitas yang melebih keadaan pada moderately advanced tuberculosis. (3) II.11 Pemeriksaan Khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkuloasis secara konvensional. Dalam perkembangan terkini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. 1) Pemeriksaan Bactec Saat ini sedang dikembangkan pemeriksaan biakan sputum BTA dengan cara Bactec 400 Radiometric System, dimana kuman sudah dapat dideteksi dalam 7-10 hari. (3) Dasar teknik pemeriksaan Bactec ini adalah mretode radiometrik. M. tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT). (5) 2) Polymerase Chain Reaction (PCR) Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M. tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan tekni ini adalah kemungkinan kontaminasi.apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis tuberkulosis, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis tuberkulosis. Bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat. 3) Pemeriksaan serologi dengan berbagai metode, antara lain: a) Immunochromatographic Tuberculosis (ICT TB) Uji ICT TB adalah uji seologi untuk mendeteksi antibodi M. tuberculosis dalam serum. Uji ICT TB merupakan uji diagnostik yang menggunakan antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M. tuberculosis, diantaranya antigen M. tb 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran
15

immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam satu garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 l diteteskan ke bantalan warna biru. Kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. apabila serum mengandung antibodi terhadap M. tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif jika setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari 4 garis antigen pada membran. (5) b) Uji Peroksidase Anti Peroksida Prinsip dasar dari uji ini adalah menentukan adanya antibodi IgG yang spesifik terhadap antigen M. tuberculosis. Sebagai antigen dipakai polimer sitoplasma M. tuberculin var bovis BCG yang dihancurkan secara ultrasonik dan dipidahkan secara ultrasentrifus. Hasil uji PAP TB dinyatakan patologis bila pada titer 1: 10000 didapatkan hasil uji PAP TB positif. Oleh beberapa peneliti mendapatkan nilai spesifisitas dan sensitivitasnya cukup tinggi (85-95%), tetapi kurang bermanfaat bila digunakan sebagai sarana tunggal untuk diagnosis tuberculosis. (3) c) Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang barbetuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien(). Antibodi spesifik anti LAM dalam serum akan terdeteksi sebagai perubahan warna pada sisir yang intensitasnya sesuai dengan antibodi.

II.12 Pemeriksaan Penunjang Lain 1) Pemeriksaan Histopatologi Jaringan Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis tuberkulosis. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu : a) Biopsi aspirasi dengan jarum halum (BJH) kelenjar getah bening (KGB), b) Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum Abram, Cope dan Veen Silverman), c) Biopsi jaringan paru (trans bronchial lung biopsy / TBLB) dengan bronkoskopi, d) Biopsi atau aspirasi pada lesi organ di luar paru yang dicurigai tuberkulosis. e) Otopsi Pada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil dua sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan di kirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur, serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. (5)

16

BAB III PENATALAKSANAAN TUBERKULOSIS Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif 2-3 bulan dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. (5) Pengobatan TB bertujuan untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT. (1) III.1 Obat Anti Tuberkulosis Obat yang dipakai : 1) Jenis obat utama (lini 1) yang digunaka adalah : INH, Rifampisin, Pirazinamid, Etambutol, Streptomisin. 2) Jenis obat tambahan lainnya (lini 2)
17

Kamaisin, PAS (para amino salicylic acid), Ofloksasin, Tiasetazon, Etionamid, Sikloserin, Protionamid, Viomisin, Kapreomisin, Amikasin, Norfloksasin, Levofloksasin, Klofazimin. (3) Kemasan : 1) Obat tunggal : obat disajikan secara terpisah. Tabel 2. Jenis dan dosis OAT Berat Badan < 40 40-60 >60 Rifampisin (R) 300 450 600 INH (H) 150 300 450 Dosis Obat (mg) Pirazinamid Etambutol (Z) (E) 750 750 1000 1000 1500 1500 Streptomisin (S) Sesuai BB 750 1000

2) Obat kombinasi dosis tetap/KDT (Fixed Dose Combination-FDC) Kombinasi dosis tetap ini terdiri dari 3 atau 4 obat dalam satu tablet. In ternational union Againts Tuberculosis and Lung Disease (IUALTD) dan WHO menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam pengobatan TB primer pada tahun 1998. Dosis obat kombinasi tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada berikut (1) : Tabel 3. Dosis OAT KDT Tahap Intensif Tahap Lanjutan tiap hari selama 56 hari 3 kali seminggu selama 16 minggu RHZE (150/75/400/275) RH (150/150) 30-37 2 tablet 2 tablet 38-54 3 tablet 3 tablet 55-70 4 tablet 4 tablet >71 5 tablet 5 tablet Obat kombinasi dosis tetap mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB: a) Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas obat dan mengurangi efek samping. b) Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep c) Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien. d) Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar dan standar. (1) Berat Badan III.2 Paduan obat Anti Tuberkulosis Buku Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi (1) : 1) Kategori-1 (2HRZE/ 4R3H3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru: a) Pasien baru TB paru BTA positif.
18

b) Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif c) Pasien TB ekstra paru 2) Kategori -2 (2RHZES/ RHZE/5R3H3E3) Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya: a) Pasien kambuh b) Pasien gagal c) Pasien dengan pengobatan setelah putus berobat (default) Tabel 4. Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2 Tahap Intensif tiap hari Berat RHZE (150/75/400/275) +S Badan Selama 56 hari Selama 28 hari 30-37 38-54 55-70 >71 2 tab 4KDT + 500 mg Streptomisin inj. 3 tab 4KDT + 750 mg Streptomisin inj 4 tab 4KDT + 1000 mg Streptomisin inj. 5 tab 4KDT + 1000mg Streptomisin inj. 2 tab 4KDT 3 tab 4KDT 4 tab 4KDT 5 tab 4KDT Tahap Lanjutan 3 kali seminggu RH (150/150) + E(400) selama 20 minggu 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol 3 tab 2KDT + 3 tab Etambutol 4 tab 2KDT + 4 tab Etambutol 5 tab 2KDT + 5 tab Etambutol

2) Efek samping obat dan penatalaksanaannya Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simptomats maka pemberian OAT dapat dilanjutkan. Tabel berikut, menjelaskan efek samping ringan maupun berat dengan pendekatan gejala. (1) Tabel 5. Efek samping ringan OAT Efek Samping Tidak ada nafsu makan, mual, sakit perut Nyeri Sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki Warna kemerahan pada air seni (urine) Penyebab Penatalaksanaan Semua OAT diminum malam sebelum tidur Beri Aspirin Beri vitamin B6 (piridoxin) 100mg per hari Tidak perlu diberi apa-apa, tapi perlu penjelasan kepada pasien

Rifampisin Pirasinamid INH Rifampisin

Tabel 6. Efek samping berat OAT

19

Efek Samping Gatal dan kemerahan kulit Tuli Gangguan keseimbangan . Ikterus tanpa penyebab lain Bingung dan muntahmuntah (permulaan ikterus karena obat) Gangguan penglihatan Purpura dan renjatan (syok)

Penyebab Semua jenis OAT Streptomisin Streptomisin Hampir semua OAT Hampir semua OAT Etambutol Rifampisin

Penatalaksanaan Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah *). Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol. Streptomisin dihentikan, ganti Etambutol Hentikan semua OAT sampai ikterus menghilang. Hentikan semua OAT, segera lakukan tes fungsi hati. Hentikan Etambutol. Hentikan Rifampisin.

Penatalaksanaan pasien dengan efek samping gatal dan kemerahan kulit: Jika seorang pasien dalam pengobatan OAT mulai mengeluh gatal-gatal singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain. Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan OAT dengan pengawasan ketat. Gatal-gatal tersebut pada sebagian pasien hilang, namun pada sebagian pasien malahan terjadi suatu kemerahan kulit. Bila keadaan seperti ini, hentikan semua OAT. Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang. Jika gejala efek samping ini bertambah berat, pasien perlu dirujuk. (1) III.3 Directly Obeserved Treatment Short Course (DOTS) Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) menyatakan bahwa kunci keberhasilan program penanggulagan tuberkulosis adalah dengan menerapkan strategi DOTS yang juga telah dianut oleh negara kita. Karena itu pemahaman tentang DOTS merupakan hal yang sangat penting agar tuberkulosis dapat ditanggulangi dengan bak. DOTS memiliki lima komponen, yaitu : 1) Komitmen pemerintah untuk menjalankan program TB nasional, 2) Pemberian obat jangka pendek yang diawasi secara langsung, dikenal dengan istilah DOT (Directly Obsered Therapy), 3) Pengadaan OAT secara berkesinambungan, 4) Monitoring serta pencatatan dan pelaporan yang baku / standar. Saat ini terdapat 6 elemen kunci dalam startegi stop TB yang direkomendasi oleh WHO :
20

1) Peningkatan dan ekspansi DOTS yang bermutu, meningkatkan penemuan kasus dan penyembuhan melalui pendekatan yang efektif terhadap seluruh pasien terutama pasien tidak mampu. 2) Memberikan perhatian pada kasus TB-HIV, Multi Drug Resistance (MDR)-TB, dengan aktivitas gabungan TB-HIV, DOTS-PLUS, dan pendekatan-pendekatan lain yang relevan. 3) Konstribusi pada sistem kesehatan dengan kolaborasi bersama program kesehatan yang lain dan pelayanan umum. 4) Melibatkan seluruh praktisi kesehatan, masyarakat, swasta dan non pemerintah dengan pendekatan Public-Private Mix (PPM) untuk mematuhi International Standarts of TB care. 5) Mengikutsertakan pasien dan masyarakat yang berpengruh untuk berkontribusi pada pemeliharaan kesehatan yang efektif. 6) Memunkinkan dan meningkatkan penelitian untuk pengembangan obat baru, alat diagnostik, dan vaksin. Penelitian juga dibutuhkan untuk meningkatkan keberhasilan program. Dalam melaksanakan DOT, sebelum pengobatan pertama kali dimulai, pasien diberikan penjelasan bahwa harus ada seorang pengawasan menelan obat (PMO) dan PMO tersebut harus ikut hadir di poliklinik untuk mendapatkan penjelasan tentang DOT. (5) Persyaratan untuk menjadi seorang PMO : 1) Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien, selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien. 2) Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien. 3) Bersedia membantu pasien dengan sukarela. 4) Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya bidan di desa, perawat, pekarya, sanitarian, juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota Perhimpunan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia (PPTI), PKK, atau tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga. Tugas seorang PMO adalah : 1) Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan. 2) Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur. 3) Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. 4) Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala-gejala mencurigakan TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan. 5) Tugas seorang PMO bukanlah untuk mengganti kewajiban pasien mengambil obat dari unit pelayanan kesehatan (UPK). Informasi penting yang perlu dipahami PMO untuk disampaikan kepada pasien dan keluarganya: 1) TB disebabkan kuman, bukan penyakit keturunan atau kutukan
21

2) 3) 4) 5) 6)

TB dapat disembuhkan dengan berobat teratur Cara penularan TB, gejala-gejala yang mencurigakan dan cara pencegahannya Cara pemberian pengobatan pasien (tahap intensif dan lanjutan) Pentingnya pengawasan supaya pasien berobat secara teratur Kemungkinan terjadinya efek samping obat dan perlunya segera meminta pertolongan ke UPK. (1)

III.4 Pengobatan tuberculosis pada keadaan khusus (1) 1) Kehamilan dan menyusui Pada prinsipnya pengobatan TB pada kehamilan tidak berbeda dengan Pengobatan TB pada umumnya. Menurut WHO, hampir semua OAT aman untuk kehamilan, kecuali streptomisin. Streptomisin tidak dapat dipakai pada kehamilan karena bersifat permanent ototoxic dan dapat menembus barier placenta. Keadaan ini dapat mengakibatkan terjadinya gangguan pendengaran dan keseimbangan yang menetap pada bayi yang akan dilahirkan. Perlu dijelaskan kepada ibu hamil bahwa keberhasilan pengobatannya sangat penting artinya supaya proses kelahiran dapat berjalan lancar dan bayi yang akan dilahirkan terhindar dari kemungkinan tertular TB. Tidak ada indikasi penguguran pada pasien TB dengan kehamilan. Pada prinsipnya pengobatan TB pada ibu menyusui tidak berbeda dengan pengobatan pada umumnya. Semua jenis OAT aman untuk ibu menyusui. Seorang ibu menyusui yang menderita TB harus mendapat paduan OAT secara adekuat. Pemberian OAT yang tepat merupakan cara terbaik untuk mencegah penularan kuman TB kepada bayinya. Ibu dan bayi tidak perlu dipisahkan dan bayi tersebut dapat terus disusui. Pengobatan pencegahan dengan INH diberikan kepada bayi tersebut sesuai dengan berat badannya. 2) Pasien TB pengguna kontrasepsi Rifampisin berinteraksi dengan kontrasepsi hormonal (pil KB, suntikan KB, susuk KB), sehingga dapat menurunkan efektifitas kontrasepsi tersebut. Seorang pasien TB sebaiknya mengggunakan kontrasepsi non-hormonal, atau kontrasepsi yang mengandung estrogen dosis tinggi (50 mcg). 3) Pasien TB dengan hepatitis akut Pemberian OAT pada pasien TB dengan hepatitis akut dan atau klinis ikterik, ditunda sampai hepatitis akutnya mengalami penyembuhan. Pada keadaan dimana pengobatan Tb sangat diperlukan dapat diberikan streptomisin (S) dan Etambutol (E) maksimal 3 bulan sampai hepatitisnya menyembuh dan dilanjutkan dengan Rifampisin (R) dan Isoniasid (H) selama 6 bulan. 4) Pasien TB dengan kelainan hati kronik Bila ada kecurigaan gangguan faal hati, dianjurkan pemeriksaan faal hati sebelum pengobatan Tb. Kalau SGOT dan SGPT meningkat lebih dari 3 kali OAT tidak diberikan dan bila telah dalam pengobatan, harus dihentikan. Kalau peningkatannya kurang dari 3 kali, pengobatan dapat dilaksanakan atau diteruskan dengan pengawasan ketat. Pasien
22

dengan kelainan hati, Pirasinamid (Z) tidak boleh digunakan. Paduan OAT yang dapat dianjurkan (rekomendasi WHO) adalah 2RHES/6RH atau 2HES/10HE. 5) Pasien TB dengan gagal ginjal Isoniasid (H), Rifampisin (R) dan Pirasinamid (Z) dapat di ekskresi melalui empedu dan dapat dicerna menjadi senyawa-senyawa yang tidak toksik. OAT jenis ini dapat diberikan dengan dosis standar pada pasien-pasien dengan gangguan ginjal. Streptomisin dan Etambutol diekskresi melalui ginjal, oleh karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan gangguan ginjal. Apabila fasilitas pemantauan faal ginjal tersedia, Etambutol dan Streptomisin tetap dapat diberikan dengan dosis yang sesuai faal ginjal. Paduan OAT yang paling aman untuk pasien dengan gagal ginjal adalah 2HRZ/4HR. 6) Pasien TB dengan Diabetes Melitus Diabetes harus dikontrol. Penggunaan Rifampisin dapat mengurangi efektifitas obat oral anti diabetes (sulfonil urea) sehingga dosis obat anti diabetes perlu ditingkatkan. Insulin dapat digunakan untuk mengontrol gula darah, setelah selesai pengobatan TB, dilanjutkan dengan anti diabetes oral. Pada pasien Diabetes Mellitus sering terjadi komplikasi retinopati diabetika, oleh karena itu hati-hati dengan pemberian etambutol, karena dapat memperberat kelainan tersebut. Apabila kadar gula darah tdak terkontrol, maka lama pengobatan dapat dilanjutkan sampai 9 bulan. 7) Pasien TB Milier Paduan obat yang diberikan adalah 2RHZE/4RH dan diindikasikan untuk rawat inap. Pada gejala meningitis, sesak napas, gejala toksik, dan demam tinggi dapat diberikan kortikosteroid prednison dengan dosis 30-40 mg per hari kemudian diturunkan secara bertahap. 8) Pasien Efusi Pleura TB Paduan obat yang diberikan adalah 2RHZE/4RH. Evakuasi cairan dilakukan seoptimal mungkin, sesuai keadaan pasien dan dapat diberikan kortikosteroid. Hati-hati pemberian kortikosteroid pada TB dengan lesi luas dan DM. Evakuasi cairan dapat diulang jika diperlukan. 9) Pasien-pasien yang perlu mendapat tindakan operasi (reseksi paru), adalah: a) Untuk TB paru: a. Pasien batuk darah berat yang tidak dapat diatasi dengan cara konservatif. b. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara konservatif. c. Pasien MDR TB dengan kelainan paru yang terlokalisir b) Untuk TB ekstra paru: Pasien TB ekstra paru dengan komplikasi, misalnya pasien TB tulang yang disertai kelainan neurologik. 10) Pasien TB dengan infeksi HIV/AIDS
23

Tatalaksanan pengobatan TB pada pasien dengan infeksi HIV/AIDS adalah sama seperti pasien TB lainnya. Obat TB pada pasien HIV/AIDS sama efektifnya dengan pasien TB yang tidak disertai HIV/AIDS. Prinsip pengobatan pasien TB-HIV adalah dengan mendahulukan pengobatan TB. Pengobatan ARV(antiretroviral) dimulai berdasarkan stadium klinis HIV sesuai dengan standar WHO. Penggunaan suntikan Streptomisin harus memperhatikan Prinsip-prinsip Universal Precaution (Kewaspadaan Keamanan Universal). Pengobatan pasien TB-HIV sebaiknya diberikan secara terintegrasi dalam satu UPK untuk menjaga kepatuhan pengobatan secara teratur. Pasien TB yang berisiko tinggi terhadap infeksi HIV perlu dirujuk ke pelayanan VCT (Voluntary Counceling and Testing = Konsul sukarela dengan test HIV). 11) Tuberculosis pada organ lain Paduan OAT untuk pengobatan tuberculosis di berbagai organ tubuh sama dengan TB paru menurut ATS, misalnya lama pengobatan untuk TB tulang, TB sendi, dan TB kelenjar adalah 9-12 bulan. Paduan OAT yang diberikan adalah : 2HRZE/7-10RH III.5 Pemantauan kemajuan pengobatan TB 1) Evaluasi bakteriologi Pemantauan kemajuan hasil pengobatan pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan ulang dahak secara mikroskopis. Pemeriksaan dahak secara mikroskopis lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis dalam memantau kemajuan pengobatan. Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB. Untuk memantau kemajuan pengobatan dilakukan pemeriksaan specimen sebanyak dua kali (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen tersebut negatif. Bila salah satu specimen positif atau keduanya positif, hasil pemeriksaan ulang dahak tersebut dinyatakan positif Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis dilakukan saat sebelum pengobatan dimulai, setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) dan pada akhir pengobatan.Tindak lanjut hasil pemriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada tabel di bawah ini. (1) Tabel 7. Tindakan lanjut hasil pemeriksaan ulang dahak. Tipe Pasien Uraian Hasil BTA Tindak Lanjut TB Pasien baru Akhir tahap Negatif Tahap lanjutan dimulai. BTA positif Intensif Positif Dilanjutkan dengan OAT sisipan dengan selama 1 bulan. Jika setelah sisipan pengobatan masih tetap positif, tahap lanjutan kategori 1 tetap diberikan Sebulan sebelum Akhir Negatif Sembuh. Pengobatan atau Akhir keduanya Pengobatan (AP) Positif Gagal, ganti dengan OAT Kategori 2 mulai dari awal. Pasien baru Akhir intensif Negatif Berikan pengobatan tahap lanjutan BTA (-) & sampai selesai, kemudian pasien R (+) dinyatakan Pengobatan Lengkap.
24

dengan pengobatan kategori 1 Penderita baru BTA positif dengan pengobatan ulang kategori 2

Positif Akhir intensif Negatif Positif

Ganti dengan Kategori 2 mulai dari awal. Teruskan pengobatan dengan tahap lanjutan. Beri Sisipan* 1 bulan. Jika setelah sisipan masih tetap positif, teruskan pengobatan tahap lanjutan. Jika ada fasilitas, rujuk untuk uji kepekaan obat. Sembuh. Belum ada pengobatan, disebut kasus kronik, jika mungkin, rujuk kepada unit pelayanan spesialistik

Sebulan sebelum Akhir Pengobatan atau Akhir Pengobatan (AP)

Negatif keduanya Positif

Tabel 8. Dosis KDT untuk sisipan Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari RHZE (150/75/400/275) 30 37 kg 2 tablet 4KDT 38 54 kg 3 tablet 4KDT 55 70 kg 4 tablet 4KDT 71 kg 5 tablet 4KDT

2) Evaluasi radiologis Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi. Beberapa ahli kedokteran menyatakan evaluasi radiologis ini sebenarnya kurang begitu berperan dalam evaluasi penyakitnya. Bila fasilitas memungkinkan foto control dapat dibuat pada akhir pengobatan sebagai dokumentasi bila nanti timbul kasus kambuh. Jika keluhan pasien tidak berkurang, dengan pemeriksaan radiologis dapat keadaan tuberculosis parunya atau adakah penyakit lain yang menyertainya. Karena perubahan gambaran radiologis tidak secepat perubahan bakteriologis, evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali. (5) 3) Evaluasi efek samping secara klinis. a) Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal, dan darah lengkap. Fungsi hati : SGOT, SGPT, bilirubin. Fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula darah, serta asam urat untuk data dasar penyakit peyerta atau efek samping pengobatan. b) Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid. c) Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada keluhan) d) Pasien yang mendapat streptomisin harus diuji keseimbangan dan audiometric (bila ada keluhan)

25

Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal tersebut. Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinan terjadi efek samping obat. Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penangan efek samping obat sesuai pedoman. 4) Evaluasi pasien yang telah sembuh Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2 tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan. Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis BTA dahak 3, 6, 12, dan 24 bulan (sesuai indikasi/bila ada gejala) setelah dinyatakan sembuh. Evaluasi foto toraks 6, 12, 24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada kecurigaan TB kambuh). III.6 Kriteria sembuh dari TB 1) BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase itensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat. 2) Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan. 3) Bila ada fasilitas biakan, maka criteria ditambah biakan negatif. (5)

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul A, et all. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis ed 2. Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2007. 2. American Thorachic Society. Diagnostic Standards and Classification of Tuberculosis in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med vol 161. 2000; p:13761395. 3. Aru W, Bambang S, Idrus A et all. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam vol.2 ed.4. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2006. 4. Isselbacher, Braunwald, Wilson et all. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam vol.2 ed.13.Jakarta : EGC, 1999. 5. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis : Pedoman Diagnosis dan Pentalaksanaan di Indonesia. Jakarta : Indah Offset Citra Grafka, 2006. 6. Sylvia A, Loraine M. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit vol.2 ed.6. Jakarta : EGC, 2005.

26