ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SISTMICOS No orales: Dispositivo intrauterino de liberacin de progestgenos, implante subcutneo, inyeccin intramuscular de liberacin prolongada, parche

transdrmico y anillo vaginal. Autor: Gema Garca de Gregorio. Farmacutico oficina de farmacia ANTICONCEPTIVOS HORMONALES SISTMICOS NO ORALES Los anticonceptivos hormonales no orales se pueden clasificar en funcin de su modo de aplicacin: 1. Dispositivo intrauterino de liberacin de progestgenos. 2. Implante subcutneo. 3. Inyeccin intramuscular de larga duracin. 4. Parche transdrmico. 5. Anillo vaginal. 1. DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) DE LIBERACIN DE PROGESTGENOS. El DIU que libera levonorgestrel (DIU-LNG) consiste en un dispositivo de plstico, en forma de T, con un reservorio de 52 mg de levonorgestrel situado en el brazo vertical. Este depsito cilndrico de 19 mm de longitud est cubierto por una membrana de polidimetilsiloxano que regula la liberacin de levonorgestrel hacia la cavidad uterina.

Figura 3. DIU con levonorgestrel.

El DIU-LNG que actualmente se comercializa (Mirena ) libera diariamente 20 mcg de levonorgestrel, reducindose hasta aproximadamente 11 mcg/da a los cinco aos. El LNG es absorbido por los capilares del endometrio y pasa a circulacin sistmica alcanzando niveles plasmticos de LNG estables y muy bajos (150-200 pg/mL), inferiores a los encontrados con el implante subdrmico de levonorgestrel, con la minipldora de gestgenos o con los AO combinados.

Membrana de control de liberacin

Deposito hormonal

Pared uterina

Figura 4. Liberacin de levonorgestrel.

El DIU-LNG combina el mecanismo de accin del DIU convencional con el de los anticonceptivos hormonales, por lo que acta a distintos niveles: Reduce la proliferacin endometrial, tras los 3-6 meses de su insercin, se produce una disminucin progresiva del espesor y de la vascularizacin del endometrio. Produce un estado de reposo en el endometrio, creando un medio hostil a los espermatozoides y a su migracin. Disminuye la fluidez del moco cervical, lo que dificulta el paso de los espermatozoides al tero y las trompas uterinas. Impide la fecundacin al dificultar el encuentro de los gametos. Induce una dbil reaccin de cuerpo extrao en el endometrio, que conlleva un incremento de la permeabilidad capilar, edema, infiltracin de neutrfilos, linfocitos y, principalmente, de macrfagos que dificultan el ascenso de espermatozoides e inducen su fagocitosis. Su principal mecanismo de accin es local y su concentracin en plasma es mnima, por lo que no parece que interfiera con frmacos inductores de las enzimas hepticas. Para inhibir la ovulacin debera liberarse una dosis diaria de al menos 50 mcg de LNG, por lo que, dado que se liberan 20 mcg, no la suprime por completo. Durante el primer ao de uso, entre el 15% y el 55% de todos los ciclos son anovulatorios y posteriormente, la frecuencia de la ovulacin aumenta, de manera que slo el 15% de los ciclos son anovulatorios. EL DIU-LNG est indicado como mtodo anticonceptivo para mujeres que deseen una contracepcin de larga duracin, para aquellas que tomen irregularmente los AO o sufran alteraciones psiquitricas, incluso para mujeres que sufran hipermenorrea, dismenorrea o hemorragia uterina disfuncional, para las que sirve como aplicacin teraputica. Otra de sus indicaciones es el tratamiento del sangrado menstrual excesivo de causa no orgnica, ya que durante su uso se ha observado una disminucin de la cantidad y nmero de das de sangrado, produciendo una elevacin de la hemoglobina y ferritina, mejorando as la calidad de vida de las paciente s.

Contraindicaciones generales para la utilizacin del DIU

Si est embarazada o pudiera estarlo. Infeccin genital aguda, hasta su mejora. Endometritis postparto o aborto infectado. Anomalas congnitas o adquiridas graves en la cavidad uterina o cervical. Neoplasia maligna cervical sospechada o confirmada. Infecciones de transmisin sexual (ITS). No son contraindicaciones para el DIU-LNG: Enfermedad de Wilson, anemia o coagulopatas. No se recomienda su uso en mujeres jvenes nulparas, aunque esto no sea una contraindicacin, ya que la insercin puede ser ms difcil y el riesgo de infeccin ms alto, en el caso de mantener relaciones sexuales con diferentes parejas. El momento de su insercin puede ser entre los das 1 y 7 del ciclo menstrual, o bien a las 6 semanas tras un parto o un aborto de segundo o tercer trimestre. Se aconseja realizar exploraciones de seguimiento a las 4-12 semanas tras la insercin y, despus, una vez al ao, coincidiendo con las revisiones ginecolgicas habituales. Su eficacia es muy alta, con un ndice de Pearl de 0,16 embarazos por 100 mujeres/ao, comparable con el mtodo de esterilizacin de ligadura de trompas. Durante el primer ao de utilizacin la tasa no corregida de gestacin es de 00,2%, mientras que la tasa acumulada a lo largo de 5 aos es de 0,5-1,1%.

Ventaja s Alta eficacia. Comodidad del mtodo y larga duracin. Mtodo anticonceptivo reversible. Disminuye los das y la cantidad de sangrado menstrual. Mejora la dismenorrea y el dolor premenstrual. Menor riesgo de embarazo ectpico que con el uso de otros DIU. Mejora estados de dficit de hierro (hemoglobina y ferritina). No disminuye su eficacia por la toma concomitante de medicamentos inductores del metabolismo heptico. Posibilidad de empleo durante la lactancia. No interfiere en la relacin sexual. Durante los tres primeros meses tras la insercin es frecuente que aparezcan trastornos en el ciclo menstrual, bien porque aumente el nmero de das de hemorragia o por la presencia de algunos manchados intermenstruales, de igual manera que ocurre con los anticonceptivos orales de bajas dosis. Estos trastornos

se regulan con el uso, as que tras 3-6 meses disminuye tanto el nmero de das como la cantidad de sangrado menstrual. En algunos casos esta reduccin de hemorragia menstrual puede llegar a que sus perodos cesen por completo (amenorrea), por lo

que es fundamental que las mujeres reciban una informacin completa sobre los posibles patrones de sangrado tras la insercin. Este cese de la menstruacin, no tiene importancia desde el punto de vista mdico y se debe nicamente al efecto local del DIU-LNG sobre la pared endometrial, dando lugar a un adelgazamiento de la misma. Se ha comprobado que las mujeres que utilizan DIU-LNG presentan una de las tasas de embarazos ectpicos ms bajas de todos los mtodos intrauterinos, incluso inferior a la de las mujeres sexualmente activas que no utilizan anticoncepcin, por lo que el DIU-LNG reduce el riesgo de embarazo ectpico. Las mujeres diabticas deben tener en cuenta que el levonorgestrel a dosis bajas puede modificar la tolerancia a la glucosa. Inconveniente s Trastornos en el ciclo menstrual durante los primeros meses de uso. Posibilidad de amenorrea, tras un perodo de utilizacin, que no implica ausencia de ovulacin. Puede producir enfermedad inflamatoria plvica, aunque con menor probabilidad que con otros DIU de cobre. Baja incidencia de reacciones adversas sistmicas: acn, dolor mamario, hirsutismo, cefalea, alteraciones del estado de nimo, nuseas y retencin de lquidos. Aparicin de dolor plvico y, con menor frecuencia, quistes funcionales ovricos y dolor lumbar. Posible expulsin espontnea del DIULNG. No protege frente a infecciones de transmisin sexual (ITS). IMPLANTE SUBCUTNEO. Se trata de un mtodo anticonceptivo subcutneo de liberacin prolongada que se inserta en el antebrazo. Actualmente existen dos tipos segn el gestgeno liberado: a) Implantes subcutneos de levonorgestrel: Consta de 2 varillas de silstic de 4,3 cm de longitud y 2,5 mm de dimetro que contienen 75 mg de levonorgestrel cada una, que se libera de forma continua durante 5 aos (Jadelle ). Cada varilla est rodeada de una membrana de polidimetilsiloxano que permite una liberacin sostenida de la hormona sin picos ni valles. Se insertan en la cara interna del brazo no dominante mediante una pequea incisin y con anestesia local. No requieren sutura. Provienen de la evolucin de un antiguo sistema de 6 varillas, del que se cuenta con una amplia experiencia de uso (Norplant ).

2.

Figura 5. Implantes subcutneos de Levonorgestrel.

b) Implante subcutneo de etonogestrel: Est formado por un implante de 4 cm de longitud y 2 mm de dimetro que contiene 68 mg de etonogestrel (metabolito activo de desogestrel) y libera aproximadamente 60 mcg diarios, el cual est incluido en un ncleo de acetato de etinilvinilo (evatane) cubierto por una membrana de dicho material (Implanon ). Tiene un trocar fino para permitir una fcil insercin en el espacio intradrmico del antebrazo y se retira con una pequea incisin, con anestesia local. c) Otros implantes subcutneos: - Anuelle: Se trata de una microcpsula biodegradable que contiene un 90% de noretindrona y un 10% de colesterol. Puede utilizarse durante tres aos. Capronor: Es un implante biodegradable de -caprolactona, capaz de liberar levonorgestrel ms rpido que silstic. Tiene una duracin de un ao, aunque no es necesario que se retire. - Uniplant: Consiste en una monovarilla que libera levonorgestrel durante un ao. El mecanismo de accin principal de los implantes subcutneos consiste en la inhibicin de la ovulacin, mediante la supresin del pico de la hormona LH en el caso de los implantes de etonorgestrel, y el espesamiento del moco cervical y su efecto a nivel endometrial en el caso del implante de levonorgestrel. La insercin y retirada de los implantes subcutneos debe ser llevada a cabo por personal mdico experto. Su eficacia es alta (0,1%) durante los tres primeros aos de utilizacin, posteriormente es de 0,0% el cuarto ao y de 0,8% el quinto ao, en el caso de los implantes de levonorgestrel.

Ventaja s Alta eficacia y seguridad. Fcil y cmodo cumplimiento del tratamiento. Mtodo anticonceptivo reversible. Retorno inmediato de la fertilidad tras su extraccin. Pueden utilizarse durante la lactancia, a partir de las seis semanas del postparto. No interfiere en la relacin sexual. Inconveniente s

Patrones de sangrado impredecibles, principalmente el primer ao de uso. Interacciones con medicamentos inductores de las enzimas hepticas. Efectos adversos hormonales: cambios en el estado de nimo, acn, cefaleas, dolor mamario, dolor abdominal, aumento de peso, vrtigo, disminucin de la libido, nuseas y picor o dolor en el lugar de insercin. Pueden influir sobre los factores de coagulacin y se han observado ciertas alteraciones de niveles sricos de lpidos y protenas, generalmente dentro de los niveles de normalidad. No protegen frente a las infecciones de transmisin sexual (ITS). La utilizacin de estos implantes est contraindicada en mujeres que padecen tromboflebitis, enfermedad heptica aguda, tumores hepticos o cncer de mama, as como en mujeres que sufren sangrado genital de origen desconocido. 3. INYECCIN INTRAMUSCULAR DE LIBERACIN PROLONGADA. Los anticonceptivos inyectables pueden contener estrgenos y gestgenos, o bien slo progestgenos. El inyectable intramuscular combinado contiene 10 mg de enantato de estradiol y 150 mg de acetofnido de algestona en solucin oleosa, lo que permite una liberacin progresiva. Se administra mensualmente, entre 7 y 10 das despus del comienzo de la menstruacin, preferentemente al octavo da del ciclo. La presencia de estrgenos permite un patrn de sangrado ms regular. Puede reducir la accin de los anticoagulantes orales, mientras que la rifampicina puede disminuir su accin al acelerar su metabolismo por induccin de los enzimas hepticos. El anticonceptivo inyectable de progestgenos que se comercializa contiene 150 mg de acetato de medroxiprogesterona (AMP) suspendido en forma de microcristales en solucin acuosa (Depo Progevera ). Su nivel srico depende de la dilucin lenta de estos microcristales. Se administra va intramuscular cada 12 semanas, durante los cinco primeros das del ciclo para que sea eficaz desde el inicio. Su efecto anticonceptivo dura aproximadamente 14 semanas y tiene un alto margen de seguridad. El mecanismo de accin del AMP consiste en inhibir la liberacin de LH y, por tanto, la ovulacin. Adems, impide la implantacin del vulo sobre el endometrio y hace que el moco cervical se vuelva ms espeso e impenetrable al paso de los espermatozoides. La disminucin de FSH es menor que con AO combinados, por lo que se mantienen niveles estrognicos similares a los de la fase folicular en un ciclo menstrual normal. Estos inyectables son un mtodo anticonceptivo adecuado para mujeres con tratamiento antiepilptico, ya que la progesterona aumenta el umbral de las convulsiones. Pero no se recomienda para mujeres menores de 16 aos, ya que el AMP puede reducir las concentraciones de estrgeno, el cual es necesario para el

desarrollo y mantenimiento de los huesos, y podra predisponer a estas mujeres a una osteoporosis en el futuro.

Se han desarrollado otros preparados inyectables de microcpsulas o microesferas con un copolmero biodegradable, cuyo dimetro oscila entre 0,06 y 0,1 mm. Contienen aproximadamente un 50% de noretindrona que se libera inicialmente por difusin y despus Contraindicacion es Embarazo y lactancia. Trastornos severos de la coagulacin. Padecer cncer de mama o adenoma heptico. Sangrado genital de origen desconocido. Hipertensin arterial. por degradacin del copolmero. Es capaz de libera r diariamente una cantidad equivalente a una minipldora de progestgenos. Tambin se est combinando la noretindrona con etinilestradiol para disminuir el sangrado irregular. Los inyectables, al igual los implantes , estn indicados para mujeres que deseen una contracepcin de larga que

Ventaja s Alta eficacia anticonceptiva. Fcil cumplimiento. Puede prevenir embarazos ectpicos. Tiene efecto protector frente a cncer de ovario y de endometrio. Previene estados de anemia por dficit de hierro. No interfiere en la relacin sexual. duracin con un cmodo cumplimiento.

La eficacia anticonceptiva de los inyectables de depsito es muy alta, presenta un ndice de Pearl de 0,3-3. Adems, no depende del cumplimiento de la mujer porque se mantiene durante todo el tiempo de utilizacin.

Inconveniente s Con los inyectables de progestgenos es frecuente que durante el primer ao de uso se presente un sangrado irregular y posteriormente, amenorrea. El retorno de la fertilidad tras suspender el AMP suele demorarse varios meses y ocasionalmente un ao o ms. Efectos adversos generales: dolor mamario, aumento de peso, retencin de lquidos y depresin. No protege frente a ITS.

4. PARCHE TRANSDRMICO Al igual que los anticonceptivos hormonales orales inhiben la ovulacin, espesan el moco cervical y producen alteraciones en el endometrio. Se puede aplicar sobre la piel del abdomen, nalgas o parte exterior de los brazos. Actualmente se comercializa un parche (Evra ) de 20 cm que libera diariamente 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina (metabolito activo del norgestimato). El parche debe cambiarse semanalmente durante un perodo de tres semanas, dejando posteriormente un intervalo de descanso de una semana. La eficacia de los parches presenta un ndice de Pearl del 0,99% al 1,24% aos/mujer. Ventaja s No se absorbe por va digestiva. No disminuye su eficacia en caso de vmito o diarrea. Administracin semanal. Para iniciar el tratamiento si no se utilizaban anticonceptivos
2

hormonales en el ciclo anterior se comenzar el primer da de la menstruacin. Se coloca un solo parche y se lleva durante 7 das. El da que se pone el primer parche (Da 1/"Da de Inicio") determina los das de cambio siguientes. El "Da de Cambio" del parche ser este da de cada semana (Das del ciclo 8, 15, 22 y Da 1 del siguiente ciclo). La cuarta semana es la semana de descanso, sin parche, y comienza el Da 22. Si la terapia del ciclo 1 comenzase despus del primer da del ciclo menstrual, se deber usar al mismo tiempo un anticonceptivo no hormonal durante los primeros 7 das del primer ciclo de tratamiento. Si antes se estaba tomando un anticonceptivo oral combinado se

comenzar con los parches el primer da de la hemorragia por deprivacin. En caso de que no haya hemorragia por deprivacin en un plazo de 5 das desde la toma de la ltima pldora activa (que

contiene hormonas), deber descartarse el embarazo antes de iniciar el tratamiento con los parches. hemorragia por Si la terapia comienza usar despus al del primer da otro de la deprivacin, deber mismo tiempo mtodo

anticonceptivo no hormonal durante 7 das. Si pasan ms de 7 das desde la ltima toma de la pldora anticonceptiva oral activa, la mujer puede haber ovulado y se le deber advertir que consulte con el mdico antes de iniciar el tratamiento con los parches. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin pldora, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. Si antes se estaba tomando un anticonceptivo que contena slo progestgenos: si se utilizaba la minipldora, la mujer puede cambiar de tratamiento cualquier da, si se trataba de un implante, el da de su extraccin y si se trataba de un inyectable, el da que le toque la siguiente inyeccin. Adems, deber utilizar simultneamente un mtodo anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 das. Tras un aborto provocado o espontneo: los parches se podrn utilizar inmediatamente despus de un aborto provocado o espontneo ocurrido dentro de las primeras 20 semanas de gestacin. No es necesario el uso de anticonceptivos adicionales si se comienza con los parches de forma inmediata, ya que se debe tener en cuenta que la ovulacin puede tener lugar en un plazo de 10 das despus de un aborto provocado o espontneo. En caso de sufrir un aborto provocado o espontneo a las 20 semanas de gestacin o despus, puede comenzar con los parches a los 21 das despus del aborto o el primer da del siguiente perodo, lo que primero suceda. Se desconoce la incidencia de la ovulacin en el da 21 tras un aborto a las 20 semanas de gestacin. Tras dar a luz: las mujeres que decidan no amamantar debern empezar el tratamiento anticonceptivo con los parches por lo menos 4 semanas despus de dar a luz. Si se comienza ms tarde, debe recomendarse a la mujer que utilice simultneamente un mtodo de barrera durante los primeros 7 das. Sin embargo, si ha mantenido relaciones sexuales, deber excluirse el embarazo antes de comenzar la terapia o la mujer tendr que esperar a que tenga su primera menstruacin. Desviaciones de empleo del parche Si el parche se despega parcial o completamente y se queda despegado, no se libera suficiente cantidad de medicamento. En caso de que esto suceda durante menos de 1 da (hasta 24 h) debe volverse a poner en el mismo sitio o cambiarse de inmediato por un nuevo parche. No es necesario tomar otras medidas anticonceptivas. El siguiente parche debe ponerse el "Da de Cambio" habitual. Si el parche permanece despegado ms de un da (24 h o ms) o si desconoce cundo se despegaron los bordes o se despeg el parche, la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deber parar el ciclo anticonceptivo actual y comenzar inmediatamente un nuevo ciclo colocndose un parche nuevo, a partir de lo cual habr un nuevo Da 1 y un nuevo "Da de Cambio". Deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo de barrera durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. El parche no debe volverse a poner si ya no pega; debe ponerse otro parche nuevo de inmediato. No debe utilizar ningn tipo de adhesivo o venda para sujetar el parche en su sitio.

 En caso de que se produzca retraso del cambio del siguiente parche, hay que tener en cuenta la semana del ciclo en que se encuentra: - Al comienzo de cualquier ciclo de parche (Semana Uno/ Da 1), la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deber colocarse el primer parche del nuevo ciclo en cuanto se acuerde. A partir de ahora habr un nuevo "Da de Cambio" y un nuevo "Da 1". Deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo no hormonal durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin parche, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo. - En la mitad del ciclo (Semana Dos/ Da 8 o Semana Tres/ Da 15) durante 12 das (hasta 48 h), se deber poner uno nuevo inmediatamente. El siguiente parche deber ponerse el "Da de Cambio" habitual. Si durante los 7 das anteriores al primer da que se olvid poner el parche, ste estuvo aplicado correctamente, no es necesario tomar otras medidas anticonceptivas. - En la mitad del ciclo, pero durante ms de 2 das (48 h o ms): la usuaria puede no estar protegida contra el embarazo. Deber parar el ciclo anticonceptivo actual y comenzar de inmediato un nuevo ciclo de cuatro semanas colocndose inmediatamente un parche nuevo. A partir de ahora habr un nuevo "Da 1" y un nuevo "Da de Cambio". Tambin se deber usar al mismo tiempo otro mtodo anticonceptivo no hormonal durante los primeros 7 das del nuevo ciclo. - Al final del ciclo (Semana Cuatro/ Da 22): si no se ha quitado el parche al comienzo de la Semana 4 (Da 22), debe quitrselo lo antes posible. El siguiente ciclo debe comenzar el "Da de Cambio" habitual, que es al da siguiente del Da 28. No es necesario tomar otras medidas anticonceptivas. Normas para la correcta utilizacin: Se recomienda seguir las

instrucciones de uso. Los parches se llevarn slo de uno en uno y se aplicarn sobre piel sana e intacta, sin vello, seca y limpia del abdomen, glteo, parte exterior del brazo o parte superior del torso, en un lugar donde no roce con la ropa. No debe ponerse en las mamas, ni sobre piel que est enrojecida o irritada. Cada parche consecutivo debe ponerse en un sitio diferente de la piel para evitar una posible irritacin, aunque puede colocarse en la misma zona anatmica. Se deber presionar bien sobre el parche hasta que los bordes estn bien pegados. No debe aplicarse maquillaje, lociones, cremas, polvos u otros productos tpicos en la zona de la piel donde est el parche o donde se vaya a colocar en breve, para disminuir interferencias con las propiedades adhesivas del parche. Se recomienda que las usuarias comprueben visualmente el parche todos los das, para garantizar que sigue bien pegado. El nuevo ciclo anticonceptivo comienza al da siguiente de la semana sin parche. El siguiente parche se deber poner incluso si se contina con la menstruacin. No puede haber ms de 7 das de descanso sin parche entre ciclos de dosificacin. Si pasan ms de 7 das sin parche, la usuaria podra quedar sin proteccin contra el embarazo, por lo que se deber usar al mismo tiempo un anticonceptivo no hormonal durante 7 das. El riesgo de ovulacin aumenta cada da que pase del perodo de descanso recomendado. Si ha mantenido relaciones sexuales durante este perodo prolongado sin parche, debe tener en cuenta la posibilidad de embarazo.

Contraindicaciones para el uso del parche transdrmico Embarazo. Hemorragia genital no diagnosticada. Hipertrigliceridemia severa (>1000 mg/dL). Diabetes mellitus con vasculopata asociada (nefropata, retinopata) y/o neuropata. Antecedentes personales o familiares de tromboembolismo arterial o trombosis venosa. Inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica. Ictus cerebral. Hipertensin arterial. Hepatopata activa. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. aos. Tabaquismo en mujeres mayores de 35

Inconveniente s Efectos adversos como cefaleas, nuseas, cambios en el libido, cloasma. Spotting, hemorragias

peso corporal (aumento o disminucin), cambios en el estado de nimo, y de la intermedias durante los primeros meses de uso y posibles frmacos que inducen las

reacciones en el lugar de aplicacin. Interaccionan isoenzimas del citocromo P450. con

5. ANILLO VAGINAL Desde que en 1970 se diseara el primer anillo vaginal, se han ido modificando tanto los materiales que componen el anillo como su contenido hormonal. Actualmente se utiliza un anillo de plstico flexible e inerte (Nuvaring ), compuesto de evatane, con un dimetro de 54 mm y una seccin de 4 mm, que libera por difusin pasiva 15 mcg de etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel diariamente. Estas hormonas se van liberando de forma constante y pasan a la circulacin sangunea a travs de la mucosa vaginal. El anillo combinado libera suficiente cantidad de estrgenos y gestgenos para inhibir la ovulacin, manteniendo niveles constantes de estas hormonas durante un largo perodo de tiempo.

Su colocacin y extraccin son sencillas y no interfiere con la actividad sexual. Se coloca en la parte alta de la vagina, donde apenas se tiene sensibilidad al tacto, y se adapta a su anatoma. No requiere una colocacin particular, ya que no acta como mtodo barrera. Cada anillo vaginal sirve para un solo ciclo, se utiliza durante tres semanas seguidas y posteriormente se retira durante una semana con el fin de que se produzca una hemorragia por deprivacin. La eficacia del anillo vaginal es similar a un anticonceptivo oral de baja dosis, presenta un ndice de Pearl de 0,65. Puede ser retirado durante un mximo de tres horas, sin que exista disminucin de la eficacia.

Figura 6. Tipos de anillos vaginales.

Se ha estudiado que no se altera la liberacin de etinilestradiol o de etonogestrel presentes en el anillo con la utilizacin de productos espermicidas, ni se modifican sus concentraciones sricas con el uso de antimicticos. En la oficina de farmacia, el anillo debe conservarse en nevera entre 2 y 8C antes de ser dispensado, ya que, despus, una vez rota la cadena del fro puede conservarse durante 4 meses a temperatura ambiente. Aquellas mujeres que vayan a comenzar a utilizar el anillo vaginal como anticonceptivo, deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: Si no utilizaban antes un anticonceptivo hormonal deben colocarse el anillo entre los das 1 y 5 de su menstruacin y utilizar un mtodo adicional de barrera durante la primera semana de uso del anillo vaginal. Si utilizaban un AOC deben iniciar el uso del anillo al da siguiente del perodo de descanso habitual, o bien tras la toma del ltimo comprimido placebo. Si seguan un tratamiento con anticonceptivos slo de gestgenos, ya sean pldoras o inyectables, deben colocarse el anillo el mismo da del cambio. En caso de utilizar un implante subcutneo deben colocarse el anillo el mismo da de la extraccin. En estos tres casos debe utilizarse un mtodo anticonceptivo de barrera adicional durante la primera semana. Tras el parto o un aborto en el segundo trimestre puede empezar a utilizarse durante la cuarta semana, ya que si se comienza despus debe descartarse el embarazo y utilizar un mtodo de barrera complementario durante los primeros siete das de uso, o bien esperar al primer ciclo menstrual.

Desviaciones del rgimen recomendado

Si no se sigue el rgimen recomendado puede reducirse la eficacia anticonceptiva y el control del ciclo. En este caso, para evitar que se pierda la eficacia anticonceptiva pueden darse las siguientes recomendaciones: Recomendaciones en caso de que se alargue el intervalo de descanso sin anillo: se deber insertar un nuevo anillo tan pronto como lo recuerde y utilizar un mtodo de barrera complementario durante los 7 das siguientes. Si ha tenido relaciones sexuales durante el intervalo de descanso debe considerarse la posibilidad de embarazo. Cuanto ms se haya alargado el intervalo sin anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Recomendaciones en caso de que el anillo est temporalmente fuera de la vagina: el anillo debe estar en la vagina de forma continua durante un perodo de 3 semanas. Si el anillo se expulsa accidentalmente y se deja fuera de la vagina durante menos de 3 horas, no se reduce la eficacia anticonceptiva. La mujer debe volver a insertarse el anillo tan pronto como sea posible, pero en menos de 3 horas. Si el anillo ha estado fuera de la vagina durante ms de 3 horas, puede reducirse la eficacia anticonceptiva. La mujer debe volver a insertarse el anillo tan pronto como lo recuerde y utilizar un mtodo de barrera adicional, hasta que este anillo vaginal permanezca en la vagina durante 7 das consecutivos. Si el primero de estos 7 das tiene lugar en la tercera semana de uso del anillo, esto significa que el anillo deber utilizarse durante ms de tres semanas. A continuacin, se extraer el anillo e insertar uno nuevo despus de un intervalo de descanso de una semana. Si se retira el anillo durante ms de 3 horas durante la primera semana de uso del anillo, debe considerarse la posibilidad de embarazo. Recomendaciones en caso de que se alargue el perodo de uso del anillo: siempre que este anillo vaginal se haya utilizado durante un mximo de 4 semanas, la eficacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mantener su intervalo de una semana sin anillo, y posteriormente insertarse uno nuevo. Si se deja en la vagina durante ms de 4 semanas, puede reducirse la eficacia anticonceptiva y debe excluirse un embarazo antes de insertar un nuevo anillo. En caso de que la mujer no haya seguido el rgimen recomendado y posteriormente no presente un sangrado por deprivacin en el siguiente intervalo sin anillo, debe excluirse un embarazo antes de insertar un nuevo anillo.

Contraindicaciones para el uso del anillo vaginal Prolapso uterino (descenso del tero por debajo de su posicin normal en el interior de la pelvis). Cistocele (descenso de la cara posterior de la Rectocele (descenso de la cara vejiga). anterior del recto). Estreimiento crnico o severo. Hemorragia vaginal sin diagnstico. Hipersensibilidad a los componentes del anillo. Embarazo. Hipertrigliceridemia severa (>1000 mg/dL). Diabetes mellitus con vasculopata asociada (nefropata, retinopata) y/o neuropata. Antecedentes personales o familiares de tromboembolismo arterial o trombosis venosa. Inmovilizacin prolongada, ciruga abdominal o traumatolgica. Ictus cerebral. Hipertensin arterial. Hepatopata activa. Antecedente o presencia actual de cncer de mama. Tabaquismo en mujeres mayores de 35 aos.

El anillo vaginal puede utilizarlo cualquier mujer para la que no est contraindicado el uso de AOC. Debe valorarse la relacin riesgo/ beneficio para aquellas mujeres fumadoras mayores de 35 aos. Si se toman medicamentos que aumentan el metabolismo de las hormonas sexuales, como fenitona, fenobarbital, primidona, oxcarbamacepina, carbamacepina, topiramato, felbamato, rifampicina y griseofulvina, debe utilizarse un mtodo de barrera complementario durante la toma de estos. Adems, se recomienda que en caso de tomar antibiticos, como ampicilinas o tetraciclinas, se debe usar un anticonceptivo de barrera adicional hasta 7 das despus del tratamiento y con preparados de Hierba de San Juan, hasta los 28 das siguientes. Ventaja s

Administracin mensual. No disminuye su eficacia en caso de vmito o diarrea. Buen control del ciclo. Dosis hormonal baja. Mtodo reversible. Tiene un efecto neutro sobre el nivel de lpidos.

Inconveniente s Efectos adversos como cefaleas, nuseas, cambios en el peso corporal (aumento o disminucin), cambios en el estado de nimo, y de la libido, cloasma. Spotting y hemorragias intermedias durante los primeros meses de uso. Interaccionan con frmacos que inducen las isoenzimas del citocromo P450 . Baja incidencia de irritacin vaginal moderada, erosin de la mucosa y vaginitis. Lactancia. No protege frente a las ITS. Es muy poco probable que la utilizacin del anillo vaginal provoque el sndrome del shock txico, causado por la infeccin de Staphilococcus aureus, ya que el anillo no es absorbente y no supone un medio propicio para el crecimiento de bacterias.

MTODOS LOCALES

NO TE ARRIESGUES A UN EMBARAZO NO DESEADO, INFORMATE SOBRE LOS METODOS LOCALES. Los mtodos locales de anticoncepcin son; el preservativo, vulos espermicidas, diafragma, jalea, espuma. Son mtodos sencillos de usar con buena seguridad que pueden ser adecuados para algunas parejas. Entre los mtodos locales el PRESERVATIVO o CONDN es el ms utilizado, siempre ha estado en el ojo del huracn y es motivo de mucha polmica y controversias, lo que es cierto es que es muy frecuente su uso y que ha quitado muchos dolores de cabeza a miles de parejas. El preservativo masculino tiene una seguridad de aproximadamente el 90%, adems tiene la gran ventaja en estos tiempos que protege de algunas enfermedades de transmisin sexual que desafortunadamente son cada vez ms frecuentes, como son el SIDA y EL VIRUS DE PAPILOMA HUMANO, otra de las ventajas es que es muy sencillo de usar y es muy accesible, existen muchas campaas que promueven su uso por estos beneficios. Ya tiene algunos aos que tambin esta disponible el preservativo femenino, aunque es mucho menos utilizado que el masculino, las ventajas y seguridad son similares.

Otro mtodo local son los OVULOS que contienen espermicidas, con una seguridad similar a la del preservativo, disponible en todas las farmacias. La desventaja radica en la incomodidad que puede significar la aplicacin de los vulos as como que tambin a la larga puede producir irritacin vaginal (lo mismo que el preservativo) cuando su uso es frecuente, por lo mismo estos mtodos se recomiendan por temporadas cortas de preferencia. El DIAFRAGMA es un mtodo muy utilizado en EE.UU. no as en Mxico, requiere cierto adiestramiento por parte de la mujer para colocarlo en la vagina, adems de que existen diferentes medidas de acuerdo a las caractersticas propias de cada mujer. Su costo es mayor e implica cierta incomodidad, por lo que su uso no se ha generalizado. Las JALEAS Y ESPUMAS espermicidas son semejantes a los vulos ya mencionados. Los mtodos locales son una buena opcin de anticoncepcin de preferencia para alguna temporada corta o para el periodo entre un cambio de mtodo por otro o bien para cuando existe alguna contraindicacin para uso de otros mtodos. Continuaremos con este tema de anticoncepcin.