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A SEXUALIDADE NA LOUCURA : ESTO OS PACIENTES PSIQUITRICOS VULNERVEIS PARA O HIV ? Claudio Gruber Mann * Suely Broxado de Oliveira **
No incio da dcada de 80, quando a epidemia da AIDS comeou a configurar - se como um problema de sade pblica, os meios de comunicao comearam a dar mais ateno s questes relacionadas AIDS, gerando imagens distorcidas da doena e das suas vtimas
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. Criou - se ento, o

conceito de grupo de risco. Homossexuais, bissexuais, usurios de drogas injetveis e trabalhadores do sexo, foram identificados como os nicos a estarem ao alcance do vrus HIV. Porm, com a mudana do quadro epidemiolgico no incio dos anos 90, onde a epidemia comea a avanar entre os heterossexuais de ambos os sexos, o conceito de grupo de risco precisou ser revisto e atualizado. Diante da nova configurao da epidemia o conceito mais adequado para avaliar a vulnerabilidade de contrair e transmitir o vrus da AIDS, passa a ser o de comportamento de risco, devendo-se considerar as caractersticas sociais associadas a comportamentos ou condies de risco 2. Paralelamente a essa mudana, observa-se o impacto da epidemia sobre uma populao muito mais ampla. Tal epidemia vem afetando setores mais

Enfermeiro Supervisor do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Mestre da Escola de Enfermagem Anna Nery / UFRJ. Especialista do Curso Assistncia ao Psictico do Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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Assistente Social do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB). Mestre em Programa de Ps - Graduao em Psiquiatria, Psicanlise e Sade Mental do Instituto de Psiquiatria / Universidade Federal do Rio de Janeiro (IPUB).

pobres da sociedade brasileira 3, bem como usurios dos servios de sade mental. Alguns estudos internacionais (EUA e Itlia) tem apontado nveis mais altos (at vinte vezes maiores) de soroprevalncia da infeco pelo vrus HIV em indivduos com distrbios mentais e histria de internao psiquitrica, quando comparados populao geral. Alm disso so particularmente freqentes as intercorrncias clnicas associadas ao sistema nervoso central, cujo o quadro inicial ou evoluo muitas vezes cursam com alteraes de comportamento 4. Alguns fatores parecem contribuir para uma maior vulnerabilidade dessa populao infeco pelo HIV, so eles : dificuldade em estabelecer unies estveis, encontrar-se social e economicamente em desvantagem; relato freqente de abuso sexual; juzo crtico prejudicado, principalmente nas intercorrncias psiquitricas; hipersexualidade, impulsividade; baixa auto estima, podendo lev-la a no tomar precaues apropriadas durante as relaes sexuais, entre outros 5, 6, 7, 8 e 9. Atualmente, os servios psiquitricos vem se defrontando com um contingente cada vez maior de pacientes portadores do HIV e vivendo com AIDS, nas suas unidades de internao e nos seus ambulatrios. Entretanto pouco se conhece sobre o comportamento sexual dessa populao, menos ainda sobre seu conhecimento em relao s doenas sexualmente transmissveis e a AIDS. Contudo, para que a epidemia seja enfrentada de forma eficaz, um estudo realizado por MANN et cols. (1993) preconiza a necessidade de se criar estratgias de preveno entre determinadas populaes, considerando suas especificidades. Logo, para prevenir preciso conhecer. Ento, o que conhecemos sobre a sexualidade de indivduos com histria psiquitrica e ainda assistidos em uma Instituio, ser que esta existe ? Que

representaes o louco tem acerca de sua sexualidade ? So os ditos loucos ativos sexualmente ? Se so, como lidam com sua atividade sexual ? O que fazem para se proteger de possveis abusos sexuais e / ou contaminaes pelo HIV e outras doenas sexualmente transmissveis ? Ser que isso constitui para si uma preocupao ? Como os profissionais de sade mental lidam com a questo da sexualidade nas Instituies Psiquitricas ? Tais questes so colocadas na emergncia de uma epidemia que cada vez mais vem atingindo um maior contingente da populao, especialmente nos pases do terceiro mundo. Porm falar de AIDS e sua preveno requer, antes de tudo, que se discuta comportamento sexual e sexualidade, e neste caso, sexualidade de pacientes psiquitricos institucionalizados . Ento vejamos : h, desde o surgimento da Psiquiatria Clssica, uma concepo errnea sobre a sexualidade de pessoas com distrbios psiquitricos que estejam internadas, o que tem privado esta clientela de receber uma educao sexual adequada que indique os riscos para abuso e explorao sexual, dentro e fora da instituio. Segundo BIRMAN
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(1980), a sexualidade do

doente mental sempre foi tratada por esta Psiquiatria Clssica apenas pelo seu aspecto patolgico e no pela sua dimenso essencial de ser humano. Neste sentido a sexualidade tem sido vista como uma funo biolgica sendo tomada apenas pelo ponto de vista da reproduo da espcie podendo alterar-se em funo de um processo patolgico, a partir da configurao de sintomas e anomalias que os diferenciam dos padres de normalidade sexual. Alm desses aspectos genticos e sintomticos pouco se conhece sobre a vida sexual dos
Consideramos usurios dos servios de sade mental institucionalizados todos aqueles que de alguma forma recebem algum tipo de assistncia em uma Unidade de tratamento psiquitri co, seja ao nvel de internao, ambulatorial, Hospitais - Dia, Oficinas Teraputicas ou Cen tros de Ateno Psicossocial.
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doentes mentais. Talvez pelo tabu que rodeia a sexualidade de modo geral ou mesmo pelo preconceito de que os mentalmente enfermos no possuam condies de levar uma vida sexualmente ativa seguindo os padres de normalidade. Contudo esta viso distorcida sobre a sexualidade dos doentes mentais, especialmente daqueles institucionalizados, podem lev-los a uma srie de comportamentos de riscos cujas conseqncias podem ser desastrosas tanto para eles quanto para a prpria instituio. Em tempos de AIDS a grande preocupao dos profissionais de sade mental tem sido o perigo dos pacientes se contaminarem em relaes sexuais no espao institucional, somando-se s outras preocupaes j existentes no passado, como gravidez indesejada, doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e abuso sexual. A falta de conhecimento sobre a vida sexual dos pacientes psiquitricos pode levar os profissionais de sade mental a negligenciarem na avaliao de comportamentos de risco , na orientao de uma prtica sexual mais protegida, bem como na proteo contra abusos sexuais. Alguns estudos mostram que doentes mentais crnicos tm uma vida sexualmente ativa, mas poucos se protegem em suas relaes sexuais. ABERNETHY
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(1974) constatou em um estudo com 60 mulheres admitidas

em 2 hospitais pblicos de Massachusetts que 2 / 3 tinham vida sexualmente ativa com um parceiro ou mais e que dessas apenas 25 % tinham usado algum mtodo contraceptivo regularmente, e que somente uma mulher usou preservativo durante as relaes. J ARUFFO et al (1990) conduziu um estudo em 1989 onde constatou que somente 53 % das mulheres que faziam tratamento ambulatorial em um hospital pblico foram advertidas de que o preservativo ajudava na preveno da AIDS. Segundo SEEMAN et al (1990), a libido pode ser mais afetada entre homens do que entre as mulheres. NESTOROS et al
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(1981) encontrou em

uma pesquisa realizada com 50 homens hospitalizados por esquizofrenia um

relato de diminuio da atividade e interesse sexual. Somente 1 homem relatou vida sexualmente ativa no ltimo ano. Por outro lado AKTHAR & THOMSON
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(1980) em uma reviso de literatura sobre sexualidade e esquizofrenia,

descreve hipersexualidade e promiscuidade nos estgios anteriores da doena. Eles relatam que mais comum comportamentos homossexuais em homens com esquizofrenia do que os que possuem outro tipo de psicose. Outro achado foi a diferena sexual entre mulheres e homens hospitalizados, com esquizofrenia crnica. Este levantamento de dados encontrou uma diminuio da atividade sexual entre homens, mas um aumento da atividade sexual entre as mulheres. Poucos estudos sugerem que pacientes gravemente enfermos se engajem espontaneamente em relaes sexuais. Eles esto em maior risco de serem abusados sexualmente. LYKETSOS et al 14 (1983) estudou 113 homens e mulheres internados em uma instituio psiquitrica. Apesar deles mostrarem-se sexualmente menos ativos, 14 % dos pacientes revelaram terem tido relaes homossexuais, 8 % admitiram terem mais de um parceiro sexual e 7 % admitiram j terem sido abusados sexualmente. Em semelhante estudo realizado por OLIVEIRA et al
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(1997) em um hospital pblico no Rio de Janeiro, com 109 pacientes internados, constatou-se que a diminuio da atividade sexual e at mesmo a abstinncia foi mais comum entre os esquizofrnicos do que entre os que tm um outro tipo de diagnstico , embora 63 % dos entrevistados tenham relatado ter vida sexualmente ativa no ltimo ano. Desses apenas 28 % disseram usar regularmente o preservativo por ocasio das relaes sexuais. Do total dos entrevistados, 13 % (12) admitiram j ter mantido, alguma vez na vida, relao sexual em instituio psiquitrica durante a internao. Histria de violncia sexual tambm foi comum no relato dos entrevistados : 39 % (24) entre as mulheres e 23 % (11) entre os homens. Alguns estudos mostram que as mulheres esto em maior risco de sofrerem abuso sexual, serem vtimas de

gravidezes indesejadas e contrarem doenas sexualmente transmissveis mais do que os homens (SEEMAN et al, 1990). LPEZ & LPEZ 16 (1991) estudaram 33 pacientes, de ambos os sexos, que estavam em tratamento psiquitrico ambulatorial no Hospital Clnico Regional de Concepcin. 60 % dos entrevistados disseram ser sexualmente ativos e 63 % consideraram a sexualidade como sendo de grande importncia nas suas vidas. 66 % manifestaram sentir desejos sexuais e 57 % relataram ter sonhos erticos com relativa freqncia. Em algumas instituies a atividade sexual proibida, seja formal ou informalmente. Na maioria das vezes essa atividade desencorajada pelos profissionais de sade mental, que negam a sexualidade dos internos, no realizando qualquer discusso acerca dessa questo, limitando-se apenas a reprimir as atividades sexuais que acontecem em encontros furtivos e secretos. J numa instituio que acompanha a atual Reforma da Psiquiatria Clssica, os comportamentos sexuais so encarados com uma maior flexibilidade. A represso do interno apenas de cunho verbal, ou seja, a equipe tcnica procura dizer ao paciente que ele se encontra internado para realizar seu tratamento e no para ter relaes sexuais, que no so ruins, desde que praticadas no lugar, com o objeto e nas circunstncias adequadas. Porm, a existncia de algum programa que vise a educao sexual para esta clientela faz - se necessria na medida em que, estando internado e por vezes em crise, sem o discernimento daquilo que ou no de sua prpria vontade, acaba por sofrer algum tipo de violncia sexual. Diante da perspectiva da construo de um novo modelo assistencial em Sade Mental no contexto histrico da atual Psiquiatria, faz-se necessria a busca de novos mtodos teraputicos que visam melhor atender os usurios do sistema de sade mental, sem com isso recorrer institucionalizao e medicalizao da loucura.

A criao de Centros de Ateno de Atendimento Dirio veio suprir a necessidade de realizar um trabalho junto aos pacientes psiquitricos sem que estes necessitassem permanecer na Instituio. Com isso criaram-se recursos diversos, tais como : grupos operativos, grupos de familiares, atendimento ambulatorial e oficinas teraputicas. Foi pensando em como abordar a prtica do sexo seguro dentro e, principalmente, fora da instituio e ajudar os indivduos que esto ou j estiveram internados em uma Instituio Psiquitrica a se prevenirem de doenas sexualmente transmissveis (DSTs) e tambm da AIDS, que em maro de 1996 criamos a Oficina Teraputica de Sade e Sexualidade, onde h um espao para discusso e preveno de DST / AIDS juntos aos usurios dos servios de sade mental do Instituto de Psiquiatria, tanto ao nvel ambulatorial, quanto ao nvel de enfermaria, criando um ambiente mais favorvel de convvio entre os pacientes e entre estes e os profissionais. Esta Oficina prope-se a discutir temas referentes aos cuidados com a sade e sexualidade, enfatizando a importncia da preveno de Doenas Sexualmente Transmissveis e AIDS, atravs de dinmicas de grupo, onde os usurios podem expressar suas dvidas e sentimentos em relao a sua sexualidade, bem como aprender a usar corretamente o preservativo. A Oficina tem, em mdia, a durao de 50 a 60 minutos e realizada uma vez por semana, s quartas-feiras, no Centro de Ateno Diria, sendo aberta a todos os usurios de qualquer servio de sade mental do Rio de Janeiro. Os assuntos, na maioria trazidos pelos prprios pacientes, so os mais variados possveis, tais como : infidelidade, impotncia sexual devido a medicao, como so transmitidas as DSTs e AIDS, homossexualidade, a prtica sexual nas enfermarias e o sexo seguro, entre outros. Todos que participam opinam nos problemas do outro e como um grupo, atravs da experincia de cada um,

tentamos minimizar os problemas e esclarecer as dvidas que cada um tem a respeito de sua sexualidade. Ao final de cada encontro so distribudos preservativos para todos que participaram da atividade ou para queles que tomaram conhecimento da Oficina atravs de outros pacientes e nos procuram para solicitar preservativos. A experincia da realizao desta Oficina Teraputica tem-se revelado um grande sucesso e proveitosa para os participantes, pois agora os pacientes sentem-se seguros para falar livremente sobre seu comportamento sexual, suas dificuldades e problemas relacionados a sua sexualidade. Eles mostram interesse em aprender como usar corretamente o preservativo e mostram evidncias de que so capazes de us-lo regularmente. Mudana de comportamento para reduo de risco de AIDS um processo lento e complexo entre a populao saudvel. Para os chamados doentes mentais, a impulsividade e diversos distrbios de personalidade, so cofatores que no coadunam com recomendaes para reduo de risco. Contudo, falar livremente sobre sade e sexualidade, parece ser uma maneira eficaz de torn-los informados da grande necessidade de prevenir doenas de nossos dias, especialmente entre aqueles que no tem acesso a informaes sobre preveno. Acreditamos com isso, estarmos contribuindo para a diminuio da vulnerabilidade dos doentes mentais ao HIV e s DSTs atravs da informao, da troca de idias e experincias respeito de sua sexualidade, alm de desmistificar tais sexualidades em uma nova abordagem assistncia integral do paciente psiquitrico. Essa experincia tem mostrado a importncia de conhecermos e respeitarmos cada vez mais a vida sexual dos doentes mentais crnicos, cuja realizao faz parte de seu bem estar. Assim, estaremos satisfeitos se, com tais reflexes, sensibilizarmos a equipe de sade mental em relao a

este aspecto de fundamental importncia para a vida destes pacientes, que antes de o serem, possuam (e ainda possuem) sua individualidade, bem como todo e qualquer ser humano. Alm de apresentar sociedade a necessidade de reconhecer e manter a cidadania e os direitos destes indivduos que tanto sofrem devido aos preconceitos e estigmas socialmente construdos, sendo tambm, tal sociedade, a formadora das idias, concepes, convices, ideologias, viso do mundo, regras e mandamentos morais que fazem parte da vida e do convvio social.
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PARKER, Richard G. A CONSTRUO DA SOLIDARIEDADE : AIDS, sexualidade e poltica no Brasil. Rio de Janeiro : Relume Dumar : ABIA : IMS, UERJ, 1994. 2 MANN, Jonathan, TARANTOLA, Daniel J. M., NETTER, Thomas W. (orgs.). A AIDS NO MUNDO. Rio de Janeiro : Relume Dumar : ABIA : IMS, UERJ, 1993. 3 PARKER, Richard G. A CONSTRUO DA SOLIDARIEDADE : AIDS, sexualidade e poltica no Brasil. Rio de Janeiro : Relume Dumar : ABIA : IMS, UERJ, 1994. 4 TOSTES, Maurcio Assis. ASPECTOS PSIQUITRICOS DA INFECO PELO VRUS DA IMUNODEFICINCIA HUMANA TIPO I. Dissertao de Mestrado. Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 1991. 5 SEEMAN, M. V.,LANG M. and RECTOR, N. CHRONIC SCHIZOPHRENIA : A RISK FACTOR FOR HIV ? Can. J. Psychiatry Vol. 35, December 1990. 6 COURNOS, Francine et al. HIV SEROPREVALENCE AMONG PATIENTS ADMITTED TO TWO PSYCHIATRIC HOSPITALS. Am. J. Psychiatry 148:9, September 1991. 7 ARUFFO, John F. et al. KNOWLEDGE ABOUT AIDS AMONG WOMEN PSYCHIATRIC OUTPATIENTS. Hospital and Community Psychiatry, Vol. 41, N 3, March / 1990. 8 MENON , A. Srikumar et al. THE HIGH PREVALENCE OF UNSAFE SEXUAL BEHAVIORS AMONG ACUTE PSYCHIATRIC INPATIENTS : Implications for AIDS Prevention. J. Nerv. Ment. Dis. 182 : 661-666, 1994. 9 KELLY, Jeffrey A. et alii. AIDS / HIV RISK BEHAVIOR AMONG THE CHRONIC MENTALLY ILL. Am. J. Psychiatry 149 : 7, July 1992. a 10 BIRMAN, Joel. SEXUALIDADE NA INSTITUIO ASILAR. 1 ed., Rio de Janeiro : Achim, 1980. 11 ABERNETHY, V et al. FAMILY PLANNING DURING PSYCHIATRIC HOSPITALIZATION. Am. J. Orthopsychiatry, 1976, 46 : 154-162. 12 NESTOROS, JN et al. SEXUAL BEHAVIOR OF THE MALE SCHIZOPHENIC : THE IMPACT OF ILLNESS AND MEDICATIONS. Arch Sex Behavior, 1981, 10 : 421-441. 13 AKHTAR, S & THOMSON, J. A. SCHIZOPHRENIA AND SEXUALLITY : A REVIEW AND A REPORT OF TWELVE UNUSUAL CASES - PART II. Clin. Psychiatry , 1980 , 41 : 166-174. 14 LYKETSOS, G. C. et al. THE SEXUAL ADJUSTMENT OF CHRONIC SCHIZOPHRENICS : A PRELIMINARY STUDY. Br. J. Psychiatry, 1983, 143 : 376-382. 15 OLIVEIRA , S. B. et al. AVALIAO DO COMPORTAMENTO SEXUAL, CONHECIMENTO E ATITUDES EM RELAO AIDS : UM ESTUDO ENTRE INDIVDUOS COM DISTRBIOS MENTAIS INTERNADOS. Rio de Janeiro : mimeo, 1997. 16 LOPZ, P. Q. & LOPZ F. V. ALGUNOS ASPECTOS DE LA VIDA SEXUAL DE LOS ENFERMOS MENTALES CRONICOS. Revista Psiquiatra, 1991, VII : 791-803.