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Madrid 20/02/2013

La intubacin traqueal mediante FOB en el paciente despierto es una tcnica habitualmente y como normal general, poco entrenada. Es una tcnica que requiere una formacin especfica y una sistemtica de actuacin particular El grupo de VA de este delegacin regional ha elaborado y consensuado el actual protocolo que pretende ordenar las actuaciones y pasos recomendados para realizar la tcnica con las mayores garantas de seguridad para el paciente. Esperamos que sea de utilidad para todos vosotros.

INTUBACION CON FIBROSCOPIO EN EL PACIENTE DESPIERTO

Marisa Mariscal (H. U. Cruz Roja, Getafe), M Luz Pindado (H. Cruz Roja, Getafe), Alfonso Andueza Artal (H. U. Fundacin Alcorcn), Jos Ramn Cabaas Armesilla (H. U. Cruz Roja, Getafe) Antonio Garca Rueda (H. U. Legans), Maite Portas ( H. U. Gregorio Maran), Oscar Valencia (H. U. 12 de Octubre) en nombre del Grupo Va Area de Madrid. Enero de 2013.

Objetivo
Ofrecer un protocolo que facilite la intubacin del paciente despierto, en condiciones de mxima seguridad, en aquellos casos en que se considere indicado.

Mtodo
El documento refleja el consenso de varios anestesilogos que organizan el manejo de la va area difcil (VAD) en sus respectivos hospitales de la Comunidad de Madrid. Para su preparacin se solicit la descripcin de la tcnica segn se realizara en sus respectivos servicios; con esta informacin se elabor un primer documento que posteriormente fue discutido y consensuado. Finalmente se envi a todos los miembros del Grupo de Va Area Difcil de Madrid para su aprobacin. Sociedad de Anestesiologa y Reanimacin de Madrid.

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Protocolo
El manejo de la va area (VA) con anestesia local permite realizar una intubacin oro o nasotraqueal en pacientes despiertos que presenten una VAD prevista, ya sea porque se conozca de otras cirugas, el paciente presente datos anatmicos indicativos de dificultad de intubacin y/o ventilacin, o porque los test de prediccin de va area difcil (VAD) sean muy sugestivos. Valoracin preanestsica de la Va Area A. HISTORIA CLNICA Y EXPLORACIN FSICA Revisin de la documentacin para obtener informacin sobre posibles anestesias previas y anotaciones referentes a episodios de dificultad de ventilacin y/o intubacin. Valoracin de enfermedades o deformidades anatmicas que pudieran relacionarse con una VAD. Examen fsico de la VA mediante la aplicacin de los test predictivos habituales de dificultad de intubacin y/o ventilacin. Comprobacin de la posible entrega previa de la tarjeta identificativa de VAD de la Sociedad Madrilea de Anestesia y Reanimacin (SARMadrid).

B. ESTUDIOS ADICIONALES Valoracin de la necesidad de interconsulta con otros especialistas: ORL, Radilogos, Neumlogo Valoracin de la realizacin de pruebas diagnsticas especficas: TAC, RMN, Radiografa de cuello, Rinofibroscopia

C. INFORMACIN AL PACIENTE Explicacin con lenguaje claro de la intencin de mantenerle despierto durante la intubacin y su motivo. Aclarar la necesidad de su colaboracin durante el procedimiento, procurando su confianza. Indicar cules son los planes alternativos en caso de fallo de la tcnica inicial. Indicacin expresa en el Consentimiento Informado de Anestesia de la dificultad de intubacin y sus riesgos.

Preparacin del paciente La tcnica anestsica se realizar ntegramente en el quirfano o en una sala con la misma monitorizacin y material de reanimacin. Sociedad de Anestesiologa y Reanimacin de Madrid.

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Si se administra algn tipo de nebulizacin puede hacerse previamente en una localizacin que cumpla los requerimientos anteriores.

Procedimiento anestsico A. OXIGENACIN: Mantener durante el procedimiento unas gafas nasales si la intubacin es oral o en la boca si la intubacin es nasal. B. PREMEDICACIN CON ATROPINA Dosis: 0,5-1 mg i.v

C. SEDACIN: Sedacin cuidadosa con Midazolam 1-2 mg intravenoso o Remifentanilo en infusin continua (TCI con concentracin diana de inicio a 0,8 ngr/ml e incremento progresivo hasta mximo 2,4 ngr/ml o 0,1-0,2 mcg/Kg/m). El objetivo es un nivel de sedacin 2-3 de la escala Ramsay (2: colaborador, orientado, tranquilo. 3: ojos cerrados, responde a ordenes verbales y mnimos estmulos). Los pacientes con BNCO severa, SAOS importante y obesidad mrbidos, entre otros, requieren precaucin especial por riesgo obstructivo (VA) o depresin respiratoria. En pacientes no colaboradores se recomienda: ketamina/Midazolam i.v o tcnica inhalatoria con Sevofluorane, manteniendo la ventilacin espontnea.

B. BLOQUEO ANESTSICO DE LA VA AREA: NARIZ Preparar siempre aunque se pretenda utilizar el fibroscopio (FBO) por va oral. Con la ayuda de un rinoscopio y unas pinzas de bayoneta, introducir 1 o 2 lentinas por cada narina, empapadas en una batea que contenga una mezcla de 3 ml de lidocana 5% y 3 ml de lidocana 2% con 1-2 ml de Oximetazolina 0,1%.

OROFARINGE Existen varias opciones eficaces:

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1. Nebulizaciones con 4-6 ml de lidocana 5% aportando un flujo de 8 lpm de O2 durante 20 - 30 minutos. 2. Aplicacin de las siguientes medidas de forma sucesiva: Spray de lidocana 10% (2 puff en la base de la lengua y otros 2 puff en el pliegue palatogloso anterior derecho e izquierdo). Puede ayudar el disponer de una fuente de luz y un depresor. Anestesia tpica del nervio glosofarngeo (bloqueo de la nausea): 5-6 toques repetidos de unos segundos de duracin aplicados en ambos arcos palatoglosos con lidocana 5% mediante la ayuda de un hisopo largo. Gel de lidocana al 2% en la base de la lengua, cnula para intubacin orotraqueal (VAMA o similar) y en tubo traqueal (TET).

LARINGE Tcnica de bloqueo "as you go": instilacin de lidocana 2% en la epiglotis y glotis a travs de un catter epidural recortado (se retira la parte multiperforada) introducido en el canal de trabajo del FBO. Si el anestsico se introduce directamente a travs del canal de trabajo (sin catter epidural) deben aadirse 8 ml de aire para asegurar su introduccin. Debe esperarse 2-4 minutos para asegurar la eficacia del bloqueo anestsico antes de seguir con el procedimiento, retirando el FBO si fuera necesario. Para conseguir el efecto deseado puede ser necesario repetir la instilacin.

TRQUEA Una vez que el FBO o el catter epidural han superado las cuerdas vocales se instila lidocana 2% de la misma forma que en el punto anterior. Una tcnica igual de eficaz, pero ms invasiva, es el bloqueo mediante puncin de la membrana cricotiroidea. En este caso se inyectan 2-3 ml de lidocana 2% a travs de una aguja o abbocatt. Generalmente el paciente toser extendindose el anestsico por toda la trquea.

Tcnica de intubacin con fibroscopio Antes de la intubacin oral puede comprobarse la eficacia del bloqueo anestsico presionando la base de la lengua con un depresor. Si se considera necesario puede reforzarse el bloqueo glosofarngeo con alguna de las tcnicas descritas anteriormente.

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Preoxigenacin durante 3-5 minutos a volumen corriente antes de proceder a la intubacin. Opcionalmente, el anestesilogo puede colocarse delante (con el paciente semisentado) o detrs del paciente (con ste en decbito supino) para realizar la fibroscopia Una vez lubricado, el FBO puede ser introducido por la nariz o la boca. En ambos casos, la maniobra de traccin mandibular realizada por un asistente puede ayudar a mejorar la visin mediante la generacin de espacio visual endoscpico. El FBO debe ser introducido hasta 3-4 cm de la carina traqueal. Se desliza el tubo endotraqueal a lo largo del FBO con suavidad y sin forzar en caso de encontrar resistencia. En este supuesto se recomienda rotar el TET en sentido antihorario 90 antes de su progresin. Durante la retirada del FBO se comprueba que el TET queda a 3-4 cm de carina. Una vez retirado se saca la cnula orofarngea intubadora y se comprueba el correcto posicionamiento del TET mediante capnografa y auscultacin pulmonar. La anestesia general slo debe inducirse tras las comprobaciones anteriores.

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ANEXO
MATERIAL1 Fibroscopio - Fuente de luz - Vlvula de aspiracin - Manguera de aspiracin - Cmara (opcional) - Tapn para puerto de canal de trabajo Gafas de O2 Catter epidural con la porcin multiperforada recortada Cnula orofarngea para intubacin fibrptica (VAMA o similar) Lubricante Solucin antiempaamiento Atomizador Rinoscopio Pinzas de bayoneta Depresor lingual Jeringas y agujas Altillo Luz potente (linterna, fotforo, laringoscopio) Lentinas largas Hisopos largos Batea

MEDICACIN Anestsicos locales: - Lidocana solucin 2% y 5%. - Lidocana spray 10%. - Lidocana gel 2%. Oximetazolina 0,1% Atropina Midazoln / remifentanilo / ketamina

Adems del que se describe, siempre debe asegurarse la disponibilidad del material especfico para el manejo de la VAD

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