Interpretao do campo visual

Paula Boturo1 Dados gerais: A interpretao do exame da perimetria automatizada iniciada pela anlise dos dados gerais do paciente. Esses dados so fornecidos na parte superior da folha do exame. Os dados gerais consistem em: nome do paciente, data de nascimento, data e hora do exame, tipo de exame realizado (programa e estratgia), prescrio ptica utilizada e dimetro pupilar. ndices de confiabilidade: Depois devemos determinar a confiabilidade do exame, utilizando para isso os ndices que esto impressos no canto superior esquerdo da folha: perda de fixao, falso positivo e falso negativo. a) Perda de fixao: o principal ndice de confiabilidade. No incio do exame o aparelho localiza a mancha cega do paciente. Durante todo o exame o aparelho projeta estmulos nesse local, se o paciente responde interpretado como perda de fixao. Cerca de 5% dos estmulos projetados so para testar a fixao. Com uma perda de fixao abaixo dos 20% aparece a mensagem low patient reliability, apontando que o exame pouco confivel. Alguns artefatos podem simular perda de fixao: movimentos da cabea durante o exame, inclinao lateral da cabea e localizao anmala da mancha cega. b) Respostas falso-positivas: Durante o exame, o aparelho muitas vezes comporta-se como se fosse apresentar um estmulo, mas no o apresenta. Se o paciente responde, a resposta considerada falso-positiva. Valor abaixo dos 33% considerado low patient reliability. c) Respostas falso-negativas: O aparelho apresenta estmulos supralimiares em locais onde o valor limiar foi previamente estabelecido. O objetivo detectar perodos de desateno do paciente. Valores inferiores a 33% so considerados low patient reliability. Isso pode tambm ocorrer quando h flutuao dos limiares de sensibilidade (glaucoma avanado). Durao do exame: Um tempo muito prolongado geralmente mostra um exame inconsistente. Os grficos no exame de campo visual so o prximo passo na interpretao do exame. a) Grfico numrico: Mostrado superiormente e esquerda. Representa todos os valores de limiares de sensibilidade. Os nmeros duplicados (nmeros em parnteses) iro servir para compor o ndice SF. H dez locais onde pode ser determinado, mas tambm pode ocorrer se o limiar de um ponto muito diferente do esperado. b) Grfico em tons de cinza: o grfico direita do grfico numrico. Para comp-lo, o computador transforma os valores de sensibilidade em tons de cinza, de acordo com uma escala apresentada no fim do exame. c) Grfico total deviation: So os dois grficos dispostos inferiormente e esquerda. O numrico representa uma comparao do campo visual do paciente com indivduo normal da mesma idade. Abaixo est o grfico de probabilidades associadas, nele cada ponto representado por um smbolo grfico que indica a chance de essa diferena ocorrer na populao normal. d) Grficos pattern deviation: So localizados inferiormente e direita. Eles derivam do total deviation, retirando o efeito de depresso difusa (opacidade de meios, perda homognea do defeito). O grfico de probabilidades mostrado abaixo do numrico. 4. ndices globais: Esto dispostos no canto direito da folha impressa. O valor p indica a probabilidade de o ndice diferir da populao normal. a) Mean Deviation (MD): Fornece a idia da sensibilidade geral do campo visual do paciente. Representa a mdia ponderada dos valores mostrados no grfico total deviation. Pode ser (-), indicando uma sensibilidade geral abaixo da mdia da populao, ou (+), indicando sensibilidade acima da mdia. Um valor baixo de MD pode ser encontrado no glaucoma e tambm na catarata.

b) Pattern Standard Deviation (PSD): Representa numericamente a forma da ilha de viso do paciente. Ser pequeno em campos normais ou naqueles em que todos os pontos estejam deprimidos igualmente. Ser alto quando uns pontos so mais deprimidos do que outros. c) Short Fluctuation (SF): uma medida de variabilidade intrateste, ou seja, do grau de consistncia das respostas. calculado atravs das medidas duplicadas do limiar de sensibilidade. SF alto significa inconsistncia do paciente ou glaucoma. d) Corrected Pattern Standard Deviation (CPSD): o PSD corrigido com o SF. Glaucoma Hemifield Test: Os defeitos no glaucoma tendem a ser assimtricos ao longo do meridiano horizontal. Essa estratgia compara os limiares dos dois hemisfrios. Podem ser: outside normal limits, boderline, general reduction of sensitivity, anormal high sensitivity ou within normal limits. 4. Critrios para diagnosticar leso glaucomatosa: Existem vrios critrios para diagnosticar uma leso glaucomatosa no exame de campo visual. Os mais utilizados so os Critrios de Anderson, que diagnosticam leso glaucomatosa nas seguintes situaes: GHT outside normal limits em pelo menos 2 CV ou Conjunto de 3 pontos adjacentes no perifricos no campo 30-2, em uma localizao tpica de glaucoma, com 2 deles com p< 5% e um com p< 1% em 2 CVs consecutivos ou CPSD< 5% em 2 CVs consecutivos. 5. Critrios para definir severidade do defeito: Existem vrios critrios para definir severidade do defeito de CV: Um defeito definido como leve quando todas as seguintes condies esto satisfeitas: MD melhor que -6 dB; menos que 25 % dos pontos no exame 30-2 com p< 5%; menos que 10 pontos com p< 1% e nenhum ponto nos 5 graus centrais com sensibilidade < 15 dB. O defeito considerado como severo quando h a presena de qualquer um dos seguintes critrios: MD< 12 dB; mais de 50% dos pontos com p< 5%; mais de 20 pontos com p<1%; um ponto nos 5 graus centrais com sensibilidade de 0 dB ou pontos dentro dos 5 graus centrais com limiar < 15 dB. 6. Progresso da leso: muito importante na interpretao do exame de campo visual reconhecer uma possvel progresso da leso. Para isso fundamental a qualidade dos exames escolhidos como baseline. A progresso pode ocorrer por aparecimento de um defeito novo, aprofundamento ou alargamento de um defeito preexistente ou perda geral de sensibilidade. As estratgias para avaliar a progresso do defeito so: Anlise do Overview, avaliao dos ndices globais, utilizao de um masterfile/compare, anlise do Glaucoma change Probability (GCP) e anlise do Boxplot.
1 Doutora em oftalmologia pela Unifesp e Escola Paulista de Medicina Assistente do setor de Glaucoma do departamento de oftalmologia da Santa Casa de So Paulo

Discusso Walter G. Amorim2 Interpretando o exame de campo visual Sem dvida nenhuma, conforme demonstrado, o exame realizado com o permetro computadorizado de Humphrey HFA nos fornece informaes fundamentais para a avaliao funcional da situao do paciente em estudo. A demonstrao grfica, associada aos dados numricos e estatsticos, nos conduz a uma correta interpretao individualizada do campo visual. Cabe a ns oftalmologistas a correta catalogao dos resultados obtidos e a correlao dos dados que se apresentam, estabelecendo um critrio dirigido e o mais uniforme possvel de interpretao. A observao bsica da identificao do paciente, assim como a dos dados referentes viso e vcios de refrao, realmente importante para que evitemos interpretaes errneas. Em seqncia, passamos a observar os ndices de confiabilidade, em que a oscilao na incidncia de falsos negativos, falsos positivos e perdas de fixao pode comprometer a correta observao dos limiares de sensibilidade e dos ndices globais, tornando o exame totalmente incorreto e sem confiabilidade, o que leva necessidade de sua repetio. O grfico de tons cinza nos fornece informaes superficiais de eventuais defeitos no campo visual, que podero

ser mais bem avaliadas no grfico numrico. Sem dvida os grficos de probabilidade, total e pattern deviation, nos permitem observar possveis pontos fortemente suspeitos de perdas de sensibilidade, sejam elas difusas ou localizadas. Na seqncia final de interpretao, observaremos os fundamentais ndices globais, com especial ateno ao MD e ao CPSD, que associados ao GHT podero conduzir nossa interpretao desde a normalidade at a evidente observao de perdas localizadas e difusas de sensibilidade. oportuno lembrar que o oftalmologista no deve deixar de promover a correlao entre as alteraes funcionais evidenciadas e as alteraes morfolgicas observadas na correta e competente avaliao do nervo ptico e da camada de fibras nervosas da retina, mesmo em exames aparentemente corretos e confiveis. A campimetria computadorizada realizada no HFA, desde o seu incio, um teste psicofsico em que diferentes estratgias e programas, sempre atualizados, vm sendo utilizados, permitindo a realizao do exame de campo visual com mais confiabilidade, em menor tempo de execuo e maior conforto para o paciente. As tcnicas programadas de estmulo azul com fundo amarelo e a tecnologia de dupla freqncia nos permitem observar alteraes em clulas ganglionares retinianas mais especficas e passveis de sofrimento, que so detectveis mais precocemente no exame de campo visual. No entanto, segundo orientao do consenso da Sociedade Brasileira de Glaucoma, o exame de campo visual considerado padro, na avaliao de pacientes, continua sendo o clssico estmulo branco no fundo branco, com a correta correlao clnica, morfolgica e funcional.
2 Chefe do Setor de Glaucoma da FMABC Mestre-Doutor pela Unifesp-EPM