Trastorno afectivo bipolar

Adriana P. Bohrquez P. MD MSc Profesora Asistente Departamento de Psiquiatra y Salud Mental Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana

Contenidos
Definicin Historia Epidemiologa - curso Factores etiolgicos Diagnstico Curso y pronstico Tratamiento

Definicin
Hace referencia a un grupo de trastornos del estado de nimo, de carcter grave y episdico, y que se caracteriza por la presencia de episodios de exaltacin afectiva - maniacos, hipomaniacos - o mixtos solos o con episodios depresivos (previos o posteriores) y son de larga evolucin.

Definicin
Psicosis maniaco depresiva Episodios de exaltacin caracterizados por euforia, expansin del nimo o irritabilidad, verborrea y taquipsiquia, alternados con episodios de normalidad o eutimia o episodios depresivos. .

Historia
Descripcin de la melancola y la mana Conexin entre ellas Aretero de Formas leves, manifestaciones psicticas, base Capadocia temperamental, virajes. (150 dC) Folie a doble forme de Baillargen Folie circulare Alternancia de episodio depresivos y maniacos Termino ciclotimia

Farlet y Kahlbaun Siglo XIX

Describi la mana, la melancola, la depresin recurrente Kraepelin Propuso el nombre de enfermedad maniaco depresiva 1856 Alteraciones asociadas con las recurrencias 1926

Historia
Cade 1949 Propiedades antimaniacas del litio, pilar para el tratamiento del TAB

Distincin entre bipolar (pacientes con mana y depresin) y monopolar (solo cuadros depresivos) Leonhard Avalada en 1966 por Angst en Suiza y Perris en Suecia 1957

Dunner 1976

Distincin entre bipolar I con episodios maniacos y bipolar II con episodios hipomaniacos

Historia
Varios tipos de TAB planteando el espectro bipolar TAB depresiones o manas psicticas en un trastorno esquizoafectivo bipolar TAB I al menos una mana TAB I depresiones con hipomanas prolongadas TAB II depresin recurrente con hipomanas TAB II depresiones ciclotmicas TAB III depresiones con manas por antidepresivos TAB III depresiones con ciclotimia por abuso de sustancias TAB IV depresiones en hipertimia o historia familiar con carga gentica para TAB

Akiskal 1999*

Clasificacin que no ha prosperado

Epidemiologa
10% de las personas con un trastorno depresivo desarrollan alguna forma de TAB Es frecuente que existan varios episodios de depresin antes de uno manaco Prevalencia de vida TAB I 0,6% a 2%, similar en ambos sexos y constante entre culturas y etnias.
Colombia prevalencia del 1.3%

Prevalencia de vida TAB II: 0,2 3% (media 0,5%). Ms frecuente en mujeres

Colombia prevalencia 0.3%

Prevalencia de vida de la Ciclotimia 1%

Curso de la enfermedad epidemiologa

La enfermedad se diagnstica despus de varios aos:
El primer episodio depresivo no lleva a consulta Tiempo de latencia al diagnstico 8 aos

50% de los casos reciben dx errados:

40-60% Depresin monopolar 18-40% Esquizofrenia 20-40% Neurosis

Puede iniciarse a cualquier edad, pero es ms frecuente el inicio entre los 15 y 25 aos

Curso de la enfermedad epidemiologa

Inicio de sntomas despus de los 60 aos se asocia con causas mdicas generales alteraciones vasculares cerebrales y lesiones del SNC
Inicio ms temprano se asocia con curso ms grave de la enfermedad, historia familiar, influencia gentica y padecimiento de mltiples episodios

Tasas de recada del 73% en un periodo de cinco aos 2/3 de los pacientes tienen mltiples recadas Cerca del 50% de las recadas son en los primeros dos aos

Curso de la enfermedad epidemiologa

No existe una buena prediccin sobre que tipo de episodio seguir el ltimo ni en cuanto tiempo. Riesgo durante la vida de muerte por suicidio 10% al 30% habitualmente durante episodios depresivos o mixtos Estrs ambiental se ha asociado como desencadenante de episodios manacos o depresivos:
Acontecimientos vitales relevantes. Abuso del alcohol y sustancias. Alteraciones persistentes del ciclo de sueo y vigilia

Costos elevados al sistema de salud

Factores etiolgicos
Se desconoce la causa No hay marcadores biolgicos ni pruebas de laboratorio que confirmen el DX Genticos:
Patrn de herencia no claro Cada paciente con TAB tiene un 75% de posibilidad de tener un pariente cercano con la enfermedad Riesgo de personas con familiares va del 3,7% al 17.5% Si un padre tiene el Dx la posibilidad es del 25% - si son los dos aumenta al 50% - 75% Gemelos monocigotos la concordancia es del 70% en promedio (30%-90%) y en dicigotos del 16% Cromosomas 18, 21, 12, 4, X

Factores etiolgicos
Biolgicos
Alteraciones neuroendocrinas- eje HPA- HPT Alteraciones en catecolaminas : metabolitos en orina y LCR del MHPG (3-metoxi-4-hidroxifenil glicol) Bajas concentraciones de metabolito de la 5HT (5-HIAA) en LCR de pacientes con depresin y suicidio Alteraciones en la captacin de 5HT por parte de las plaquetas Crisis maniacas: hiperactividad dopaminrgica y desequilibrio del sistema adrenrgico y colinrgico Alteraciones electrolticas en la membrana neuronal: en depresin retencin de sodio y excrecin de agua y potasio, disminuyen en episodios maniacos y el Ca++ intracelular libre elevado en plaquetas y linfocitos en pacientes bipolares

Factores etiolgicos
Biolgicos
Kindling: proceso electrofisiolgico mediante el cual estmulos subumbrales repetidos desencadenan un potencial de accin.
Una caracterstica o cambio a largo plazo llevara a que el cerebro responda ms fcilmente a estmulos estresantes posteriores. Podra explicar la predisposicin generada por experiencias tempranas, dificultad en el manejo de episodios repetitivos, acortamiento en la latencia del inicio del episodio y la mxima severidad y aceleracin de los ciclos Eficacia del litio y anticonvulsivantes

Factores etiolgicos
Cronobiolgicos
Alteraciones en los ritmos circadianos, temperatura corporal, cortisol, melatonina y hormona del crecimiento Acortamiento de la latencia REM en episodios depresivos, sueo superficial no reparador, con una disminucin en las etapas 3 y 4.

Factores etiolgicos
Psicosociales
Situaciones estresantes prolongadas (maltrato infantil, abandono y abuso sexual), condiciones socioeconmicas adversas, prdida del soporte social, exposicin a eventos traumticos y baja autoestima Mayores recadas cuando conviven con familiares con alta emocin expresada (crticas, sobre-envolvimiento emocional, agresin) Teoras psicoanalticas han postulado los episodios maniacos como una defensa de la depresin incluye omnipotencia, negacin, idealizacin y el desprecio.

Diagnstico|

Debe sospecharse en una persona con clnica de depresin, esquizofrenia, trastorno de personalidad o trastorno de ansiedad. Inestabilidad patolgica del nimo principal clave para interrogar el TAB

Diagnstico|
Caractersticas para predecir:
Historia familiar de TAB Inicio en el postparto Inicio temprano (antes de los 30 aos) Depresiones con hipersomnia y lentificacin motora

En personas jvenes los primeros episodios cursan con ms sntomas psicticos, pero es menos frecuente despus de los 40 aos.

Diagnstico: Caractersticas Bsicas

Afecto (nimo)
Depresin: Tristeza, deseos de llorar, disminucin de la reactividad a eventos externos, prdida del placer e inters por actividades usualmente placenteras, baja autoestima, apata, sensacin de vaco, tensin ansiedad, irritabilidad o frustracin Cuadros expansivos: Exaltacin afectiva, aumento de la autoestima, sensacin de omnipotencia, alegra exagerada, desmesurada o contagiosa, optimismo, generosidad, tendencia a involucrarse en diversas situaciones, irritabilidad, imprudencia

Diagnstico: Caractersticas Bsicas

Pensamiento y cognicin
Depresin: Disminucin de la concentracin, baja productividad, enlentecimiento del pensamiento y del lenguaje, dificultad para tomar decisiones, culpa inapropiada, indecisin, pesimismo, desesperanza, ideas de minusvala, ideas de muerte o suicidio, delirantes y alucinaciones Cuadros expansivos: Alta productividad, aceleracin del pensamiento y del lenguaje, sensacin de gran lucidez, de ideacin fcil y con poca autocrtica. En episodios maniacos: ideas delirantes megalomanacas o persecutorias, en ocasiones alucinaciones. Esto no se presenta en la hipomania

Diagnstico: Caractersticas Bsicas

Actividad psicomotora
Depresin: Retardo: lentitud en los movimientos, estupor o catatona, pobre comunicacin y tono bajo. En algunos casos agitacin, inquietud e hiperactividad sin propsito: ancianos o en melancola. Cuadros expansivos: Hiperactividad, poca fatiga, alta comunicacin y tendencia al tono elevado. Conductas de riesgo. Pueden tener agitacin y agresividad

Diagnstico: Caractersticas Bsicas

Manifestaciones somticas
Depresin: Insomnio o hipersomnia, disminucin o aumento del apetito con su respectivo cambio en el peso, disminucin de la actividad sexual, disminucin de la vitalidad, fatigabilidad, prdida de la energa y quejas somticas (dolores, pesadez en las extremidades, quejas gastrointestinales y cardiovasculares) Cuadros expansivos: Disminucin de la necesidad de dormir, exaltacin de la libido, sin fatiga, aumento del apetito, sensacin de gran energa y vitalidad, disminucin de las quejas somticas o escasa atencin sobre dificultades de ese tipo.

Diagnstico: criterios CIE-10

Incluye los trastornos bipolares en los trastornos del humor (afectivos) y distingue 3 apartados:
Trastorno bipolar (tipo I y II)
Tipo I al menos un episodio maniaco Tipo II episodios depresivos e hipomaniacos

Episodios manacos aislados Ciclotimia (trastorno persistente del nimo): episodios hipomaniacos ms sntomas depresivos de carcter persistente.

Diagnstico: criterios CIE-10

Episodios afectivos: se realiza cuando hay un episodio aislado (categora F30), si hay episodios previos se hace el diagnstico de TAB (F 31)
F30.0 Hipomana F30.1. Episodio manaco sin sntomas psicticos F30.2 Episodio manaco con sntomas psicticos F38.0 Episodio mixto*

Diagnstico: criterios CIE-10

TAB: ms de un episodio maniaco, hipomaniaco o mixto con uno o ms episodios depresivos: (F 31)
F31.0 con episodio actual hipomanaco F31.1. con episodio actual manaco sin sntomas psicticos F31.2 con episodio actual manaco con sntomas psicticos F31.3 con episodio actual depresivo leve o moderado F31.4 con episodio actual depresivo grave sin psicosis F31.5 con episodio actual depresivo grave con sntomas psicticos F31.6 con episodio actual mixto F31.7 actualmente en remisin F31.8 Trastorno bipolar tipo II (otros trastornos bipolares)

Diagnstico: criterios CIE-10

Ciclotimia: F34.0 Trastornos del afecto secundarios a:
Enfermedad mdica (considerarse en prepuberes o en mayores de 40 aos) Inducido por sustancias.
Madicamentos: esteroides, estimulantes del SNC y derivados, antidepresivos, toxinas y antipsicticos. Intoxicacin o abstinencia con esteroides IECA, bromocriptina y intoxicacin por mercurio

Diagnstico diferencial
Depresin unipolar Esquizofrenia Trastornos de ansiedad neurticos Trastornos de personalidad Episodio manaco o hipomanaco Consumo de medicamentos o sustancias psicoactivas Esclerosis mltiple, encefalitis Otros trastornos psicticos Personalidad lmite o narcisista y esquizotpicos

Consideraciones para el dx diferencial

Historia familiar de trastornos afectivos en tres generaciones consecutivas Curso bifsico Ausencia de incoherencia persistente y pobreza de contenido (delirios) Buen contacto afectivo Buena respuesta a los estabilizadores del nimo Remisin de los sntomas

Paraclnicos
Medicas: desde el 13 % al 39% segn la patologa. Migraa 38%, sobrepeso 58% y obesidad 21% Psiquitricas: 60% en el eje I: uso de sustancias, trastornos de ansiedad, bulimia, y en el eje II personalidad 36%

Paraclnicos
Descartar comorbilidades mdicas o causantes de los sntomas, ante la sospecha clnica. Para el inicio o seguimiento del manejo farmacolgico.
Cuadro hemtico Parcial de orina TSH y t4 libre Pruebas de funcin renal Pruebas de funcin heptica IMC Glicemia Perfil lipdico Mayores de 45 aos EKG Imgenes en mana secundaria

Curso y pronstico
Duracin de un episodio maniaco 3 a 4 meses en promedio. Tienen una tasa de recada del 82%. Tienden a aparecer antes de los 30 aos, entre ms temprano aparezca peor es el pronstico Sin tratamiento problemas sociales y ocupacionales por comportamientos impulsivos o excesivos con pobre juicio de la realidad, dificultades interpersonales, financieras de pareja y abuso de sustancias. En depresin problemas por funcionalidad

Curso y pronstico
Ciclotimia: crnico, se manifiesta en la adolescencia, en hipomanas problemas interpersonales y actividades Observacionales: 20% evolucionan mal, 45% regular y 35% bien. Demora en el dx y tratamiento adecuado mayor impacto social, laboral, hospitalizaciones conductas suicidas y calidad de vida

Objetivos del tratamiento

Aliviar el episodio agudo Evitar la recurrencia de episodios Mejorar el funcionamiento global Reducir la incidencia de suicidio Mejorar funciones psicosociales intercrticas Educacin de los pacientes adherencia al tratamiento Afectar la historia Natural de la enfermedad (tto temprano)

Tratamiento
Criterios de hospitalizacin:
Agitacin psicomotora Auto o heteroagresin Ideacin suicida u homicida estructurada Alucinaciones de comando o con gran ansiedad Incapacidad para cuidar de si mismo Ideas delirantes con gran respaldo afectivo

Tratamiento
Criterios de hospitalizacin:
Difcil manejo en casa pobre red de apoyo Mala respuesta al tratamiento Afectacin del estado nutricional Conductas de riesgo- impulsividad marcada Insomnio grave Complicaciones mdicas
Objetivos: Ofrecer un ambiente estructurado con pocos estmulos y vigilancia de la conducta

Estabilizadores del nimo

Implica - Funcin antidepresiva - Funcin antimanaca

Efecto Bimodal ^Propiedades opuestas que buscan eutimia

Nassir Ghaemi

S. Nassir Ghaemi, M.D

Tratamiento
Manejo farmacolgico: Episodio maniaco: casos graves se emplea modulador del afecto y antipsictico, en casos leves: modulador del afecto o un antipsictico atpico. Uso de benzodiacepinas en fase aguda. Episodio depresivo: modulador del afecto y en casos graves antidepresivos Episodio mixto: Modulador: divalproato o carbamazepina, antipsicticos atpicos y bzd si se requiere Cicladores rpidos: divalproato de sodio

Tratamiento
Manejo farmacolgico: Mantenimiento:
Primer episodio maniaco uso de modulador del afecto si fue grave, si es hipoomaniaco, esperar un segundo episodio. Si hay antecedente de TAB en familiares de primer grado y con episodios recurrentes En TAB I y II y ciclotimia: esta indicado el uso de moduladores

Tratamiento
Manejo psicoteraputico: Mejor manejo del cuadro clnico Mejorar la introspeccin Actuar sobre los problemas de base Uso de la modalidad de acuerdo con las caractersticas y necesidades de cada paciente

Litio y Estabilizadores del nimo:

Litio Mecanismo de accin Desplaza el Na+ y K+ Interacta con mecanismos dependientes de Ca++ Inhibe la adenilciclasa sensible a NA y la guanilciclasa sensible a NA Inhibe las inositolfosfatasas Farmacocintica Dosis y presentaciones Carbonato de litio tabletas x300 mg Dosis de inicio 900 mg repartidos en 3 tomas, en algunos casos 600 mg. Hasta 1500 mg Mantenimiento entre 600 y 1200. Litemia entre 0.6 y 1.5 meq/l

Absorcin completa en 48h Biodisponibilidad 100% Pico mximo 30 a 120. Vida 24h Equilibrio 5-7 das Difusin pasiva en barrera HE Excrecin renal 95%compite con el sodio. 2 fase de eliminacin 10das

Litio y Estabilizadores del nimo:

Litio:
Requiere seguimiento con paraclnicos: litemia, funcion renal, tiroidea y ECG Efectos secundarios: neuromusculares, renal, cardiovasculares, endocrinolgicos, dermatolgicos, hematopoyeticos, gastrointestinales Riesgo de intoxicacin : diarrea, temblor, sntomas neurolgicos graves

Otros estabilizadores
Ac Valproico Farmacocintica Buena absorcin oral, pico 2 a 6 horas, unin a protenas 80% 95%. Vida 15 horas, metabolismo heptico, excrecin renal Efecto sobre el sistema GABA, aumento de canales de Cl- y Na+, afecto antikindling Carbamazepina Buena absorcin oral, pico 2 a 6 horas, unin a protenas 80%. Vida 13-17 horas, metabolismo heptico, excrecin renal. Induccin microsomal Efecto sobre el sistema GABA, aumento de canales de Cl- y Na+, afecto antikindling

Mecanismo de accin:

Otros estabilizadores
Ac Valproico Concentraciones plamticas Dosis 50 a 100 mcg/ml Inicio de 10 a 20 mg/kg/da, incrementa a 20 a 30 mg/kg/da 500 a 1500 mg Tab x 250 y 500 mg Carbamazepina 4 a 10mcg/ml Inicia 200 mg c/12 h 400 a 1600 mg

Presentacin

Tab x 200 y 400 mg

Lamotrigina: uso para prevencin de recadas de pacientes con mltiples episodios depresivos y cicladores rpidos. Requiere titulacin. Incia con 25 mg, aumento cada dos semanas. Dosis de 50 a 200 mg. Antipsicticos atpicos: Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol

Bibliografia
Carlos Gmez Restrepo, Guillermo Hernndez Bayona, Alejandro Rojas Urrego, Hernn Santacruz Oleas, Miguel Uribe Restrepo. Psiquiatra Clnica: Nios, Adolescentes y Adultos. Diagnstico y tratamiento. Editorial Mdica Panamericana 2008. (Se puede conseguir en la Tienda Javeriana)