INFECCIONES EN VIAS URINARIAS Las infecciones de vas urinarias constituyen una causa muy importante de morbilidad con grandes

costos; comnmente son producidas por bacterias gram (-). Qu es infeccin de vas urinarias? Es la presencia de bacterias en la orina acompaada de sintomatologia irritativa urinaria y leucocituria (presencia de leucocitos en orina) La clasificacin de las IVUs es: I. II. Primoinfeccion, significa que es la primera vez que una persona tiene infeccin de vas urinarias. Infecciones recidivantes, pueden ser causadas por:

I.

Por un tratamiento inadecuado Dosis inadecuada Medicamento inadecuado, por tiempo y con dosis inadecuada. Que el Paciente no se tome la medicina Nueva infeccin.

Clasificacin segn la Urologa de Campbell 8va Ed.: (1) infecciones aisladas, (2) infecciones no resueltas, (3) IVU recurrente que son reinfecciones, e (4) infecciones recurrentes que resultan por persistencia bacteriana. El doctor menciona que desde su experiencia las infecciones son recidivantes ya sea porque el paciente lo primero que hace es automedicarse, no sabe que medicamentos puede tomar, usa por ejemplo penicilinas por un periodo muy corto, en dosis inadecuada, entonces al mes vuelve el mismo cuadro. Por ende al ver un paciente se pregunta si es la primer vez del cuadro, cuntas veces lo ha tenido, por qu lo ha tenido o si se ha curado y ha vuelto ha tener una infeccin que puede ser con la misma bacteria o con una bacteria diferente. Las bacterias ms comunes causantes de IVU son: 1 causa: E. coli (en el 80% a 90% de los casos) 2 causa: Proteus 3 causa: Kleibsella 4 causa: Pseudomona 5 causa: Enterobacter Segn sexo: es ms frecuente en las mujeres que en los hombres en una relacin de 10:1, se debe a:

La distribucin de los genitales femeninos: la cercana a la regin perineal y perianal en la mujer. Las mujeres tienen la vagina (que es potencialmente contaminada, lo que es normal) a una distancia de 2 cm. de la regin perianal: se han encontrado que E. coli marcadas con radiocarbonos radiactivos puestas para experimento en la vagina o en la regin perianal aparecen dentro de la vejiga; las bacterias pueden migrar. La cortedad de la uretra femenina es bien importante: la uretra femenina es de apenas 3.5 cm. de largo y 1.2 cm. de ancho, entonces no colapsa bien. Adems la uretra desemboca en el introito vaginal, donde la contaminacin que puede pasar a la vagina o en la regin perianal entran tambin a la uretra.

Aparecimiento temprano de las relaciones sexuales (14 a 15 aos). Las relaciones sexuales no generan una infeccin de vas urinarias pero s mantienen una infeccin de vas urinarias, son de comorbilidad. El movimiento del pene en la vagina puede hacer que bacterias entren a la uretra.

Hombres jvenes rara vez padecen de IVU, hay que buscarle alguna anormalidad. Sin embargo jvenes entre 20 y 40 aos es lo ms comn. Urlogos ven ms prstata, clculos e IVUs. Como la mayora de las infecciones son ascendentes se deben revisar los genitales cuando hablan, haya, sientan o les consulten por infeccin de vas urinarias especialmente si est repitiendo sintomatologa, podra tener un ectoprin de la mucosa, vaginitis (Tricomonas vaginalis) o unas relaciones sexuales inadecuada. Como corolario siempre se deben tener los genitales limpios por ser parte de la prevencin de la infeccin. Segn la distribucin o la va de entrada de la infeccin puede ser:

Infeccin ascendente: 80 al 90% de los casos, la infeccin empieza abajo y se dirige de forma ascendente a los riones as: genitales, meato, uretra, vejiga, urteres, rin. Es ms comn en mujeres. Va hematgena: segunda va de distribucin, una infeccin de odos o garganta podra propagarse al rin, prstata en hombres. Es menos frecuente, los grmenes que invaden esta va son destruidos por los mecanismos de defensa pero si sobreviven a estos pueden ser potencialmente infecciosos. Va linftica.

Segn el germen infectante las IVUs se clasifican en:

IVU especificas, con solo observar genitales durante el examen fsico sabe que bacteria tiene (pueden ser de transmisin sexual), e.g. el cuadro de gonorrea es clsico, clamidias, hongos, tricomonas y virales, sfilis es raro. IVU inespecfica o no especifica, producen una serie de sntomas pero no se sabe que bacteria tiene.

Segn el nivel anatmico de la infeccin:

Sntomas

Infeccin de vas urinarias altas: riones y urteres. Infeccin de vas urinarias bajas: vejiga, uretra y/o prstata.

La gran mayora de pacientes tienen sntomas que se denominan irritativos: dolor (disuria), ardor, frecuencia, urgencia, malestar general, decaimiento, postracin, fiebre y dolor lumbar. Sntomas irritativos y dolor lumbar es patognomnico de pielonefritis: una infeccin que inicia siendo baja, mal tratada, asciende y aparecen dolores lumbares severos que se caracterizan por dolor al movimiento, fiebre, decaimiento, postracin, disuria, frecuencia urinaria, palpacin en el espacio costoilaco. La pielonefritis, bacterias en el parnquima renal haciendo microabscesos, son graves, muy dolorosas y con consecuencias graves a largo plazo, a 15 a 20 aos es la primera causa de destruccin de los riones y pacientes que necesitan transplante renal. Lo que conocemos como "mal de orn" generalmente es un proceso infeccioso; el orinar no arde a menos que tenga un problema inflamatorio y sobreagregado un problema infeccioso. Arde por la cantidad de orina con la cantidad de sal, el sodio se excreta en grandes cantidades, y entre ms concentrada ms concreciones de cido rico, fosfato, calcio y sodio, entonces cuando hay una lesin ya sea en la uretra o en su cuello al pasar la orina arde y entre ms concentrada arde ms ya que el sodio concentrado lastima las paredes de la uretra. Es por eso que decimos que tenemos que tomar bastante agua, para diluir la sal y as sentir menos las molestias. Sntomas irritativos Frecuencia Nicturia

Disuria (si al inicio indica patologa uretral, si al final indica patologa vesical) Sntomas obstructivos Disminucin del chorro (de su fuerza) Vacilacin ("hesitancy") Intermitencia Goteo postmiccional Pujo o utilizacin de musculatura abdominal al orinar Tipos de incontinencia Incontinencia continua Incontinencia de stress (al toser, ejercicio) Incontinencia urgencia Incontinencia paradjica Segn la gravedad de la infeccin las IVUs pueden ser:

No complicada = sntomas leves a moderados, irritativos, transitorios, de poca duracin, sin fiebre, sin decaimiento, sin postracin, sin ascender hacia los riones. Complicada = si hay fiebre, se siente mal (decaimiento), postracin (no va a trabajar), se acuesta, tiene hematuria o disuria. Toda infeccin que va hacia los riones es grave. El tratamiento de una u otra es diferente al igual que la gravedad para el paciente

Diagnstico Se hace a travs de:

Historia clnica Examen fsico Examen general de orina Cultivo

En la historia clnica es importante que preguntemos: desde cundo?, cuntas veces ha padecido de infeccin?, tiene relaciones sexuales?, con qu frecuencia?, con qu intensidad o entusiasmo (trmino denominado violencia)?, uso de alcohol?; como el alcohol es un depresor del SNC la sensibilidad se pierde y con frecuencia algunas parejas especialmente jvenes tienen relaciones sexuales con ms entusiasmo, duran ms y el roce del pene con la vagina y la uretra provoca sntomas irritativos importantes, lo que antes se conoca como cistitis de luna de miel. Tambin preguntar uso de talcos, perfumes, cremas, uso de ropa interior ajustadas (licra), son factores que coadyuva a la aparicin de IVU. Hay que clasificar la IVU: dnde est localizada?, por qu pas?, es grave?, no es grave?, es recidivante?, se tom la medicina?, por qu no se la tom?, qu pas?, reacciones adversas al medicamento? (e.g. nitrofurantona da molestias estomacales). No slo dejen garamicina!.

Cmo saber si un paciente tiene infeccin en uretra o ya lleg a vejiga? Se queja de disuria: cundo le arde o duele cuando empieza o cuando termina? Si esta es inicial = es en uretra Si es terminal = es en vejiga En el examen fsico es importante revisar la uretra, realizar extraccin de uretra; e.g pacientes mujeres jvenes que se quejan de ardor al orinar, les dejan garamicina (que para el caso de nada sirve) y al realizar la extraccin de la uretra se encuentra una gota de pus, eso es gonorrea hasta no demostrar lo contrario. Es obligatorio examinar genitales: si se le explica al o la paciente por qu tiene que hacerlo no se resiste; se examina porque es ah donde empiezan las IVUs. Se debe examinar la vagina, preguntar por problemas de vaginitis, si tienen gineclogo y si las ve; gran nmero de veces son problemas de vaginitis que deben ser reconocidos con la experiencia y con la clnica porque generalmente les arde y no saben explicar si es al orinar, slo les arde abajo, entonces hay que tener bastante clnica, examinar y preguntar para distinguir si se trata de una disuria intrnseca, cuando es propia de lesiones de la va urinaria, y de una disuria extrnseca, cuando arde pero no por lesiones de va urinaria sino por lesiones de los genitales, cuando pasa la orina les arde pero no puede identificar dnde les arde. En el examen general de orina es necesario tomar en cuanta lo siguiente: - Extraccin a chorro de la muestra de orina Preferentemente la mejor muestra es la de la maana, porque es la orina que tiene por toda la noche la vejiga, es una muestra fidedigna, pero casi todos los salvadoreos se levantan a las 5 de maana y no van a encontrar un laboratorio a esas horas; si no se encuentra laboratorio lo ms recomendable es guardarla en la refrigeradora a 4C para que se conserve porque las caractersticas no cambian o cambian muy poco, pero si dejan la orina afuera (temperatura ambiente) por ms de 40 minutos las caractersticas de la orina cambian (he ah la importancia de llevar la muestra lo mas pronto posible al laboratorio de preferencia inmediatamente): el pH aumenta, se hace ms alcalina, el nmero de bacterias aumenta, los leucocitos se lisan, la densidad de la orina cambia y si es un buen laboratorista va a encuentrar una condicin de orina que no es la del paciente. El examen de orina debe ser elaborado no ms de una hora despus de ser emitido, de preferencia inmediatamente despus de ser emitido.Coleccin de la muestra: la mujer hay que explicar que debe sentarse en una silla o bao con una mano abrirse los labios mayores y con la otra tomar el frasco con que va a tomar la muestra, previamente debe lavarse de adelante hacia atrs (las mujeres siempre deben lavarse o limpiarse de adelante hacia atrs nunca de atrs hacia delante porque las bacterias las llevara hacia la vagina o la uretra), luego dejar que escape la primera parte de la orina, adems esta es la parte que est ms concentrada y tiene ms cosas que se asientan durante la noche, y cuando sientan que van a la mitad tomen la muestra, no la contaminen con nada, cierre el frasco y la lleva al laboratorio. Se llama chorro espontneo a orinar y poner el frasco. El 99.99% de las veces se toma por este mtodo, pero es el 100% de las veces la peor forma de tomarla. La mejor forma de tomar la orina es a travs puncin suprapbica. - Extraccin de orina por puncin suprapbica: En El Salvador nadie la hace. Desventajas: es necesario saber cmo hacerlo (riesgo de perforacin de visceras), saber por qu est indicada. Con jeringa esteril bajo asepsia-antisepsia se toca dnde est ubicada la vejiga y se punciona y se saca 10cc. Es tan especfica que con una sola bacteria que se encuentre es patognomnico de una infeccin. La desventaja con la muestra a chorro espontneo es que arrastra bacterias en su camino, pasa a travs de los genitales y por las piernas, por eso es el peor mtodo de recoleccin. -Extraccin de orina con sonda estril: Es otra buena forma de realizar el examen de orina; tampoco nadie la hace porque la de chorro es ms fcil, es por eso que la prefieren, adems del gasto que genera el uso de sonda y equipo.

La toma de muestra con sonda y con puncin suprapbica se realiza especialmente en aquellos pacientes que recidivan o para descartar problemas genitales. De las tres formas la peor es la de chorro, le sigue el cateterismo estril y la mejor forma es la puncin suprapbica; se practica chorro espontneo por lo econmico y lo fcil que es, por ende debemos dar las indicaciones necesarias para que la muestra nos revele los datos necesarios.Siempre junto con el examen general de orina debemos de mandar un cultivo; el examen de orina proporciona excelente informacin pero el cultivo sirve para saber qu bacteria est infectando, la cantidad de bacterias, la sensibilidad de la bacteria (a qu antibitico o antisptico es sensible) o su resistencia, pero los mdicos generalmente les mandan un cultivo pero no un examen general de orina (EGO), este da ms informacin que el cultivo pero se debe saber interpretar: Las partes del examen general de orina son: Fsico-qumica Cualitativa= se realiza con una tira reactiva (es un indicador). Se evala: color, olor y aspecto (e.g. turbio +, ++ 4+ si es pus) de orina, la presencia de sustancias como bilirrubina (hepatitis, si la colocan observen los ojos y ordenen bilirrubinas en sangre), cuerpos cetnicos (diabticos), glucosa (diabticos), estas tres deben normalmente estar negativas. Todos los humanos expulsamos nitratos en orina pero en la presencia de bacterias lo nitratos se convierten en nitritos y pueden ser medidos (le ponen nitritos positivos) y eso da idea de que hay infeccin; nitritos positivos acompaado de orina turbia, olor ftido, ardor al orinar nos indica la presencia de infeccin. Cuantitativa= es la parte que ve el laboratorista con el microscopio. Si adems en el caso anterior encontramos leucocituria (presencia de leucocitos en la orina que es normal hasta 10 leucocitos por campo) de 100 leucocitos por campo esto nos indica proceso inflamatorio, infeccioso o ambos. Aclaremos de donde vienen los leucocitos: los leucocitos se encuentran en todas las membranas, son neutrfilos que recurren donde hay procesos inflamatorios e infecciosos a la defensa del organismo. Son producidos en la mucosa vesical y hasta cierto punto es normal pero si llega una bacteria la mucosa vesical empieza a producir para defenderse de la lesin y como se descaman aparecen en la orina, son indicativos de infeccin, est produciendo bastantes porque se est defendiendo de la lesin. Puede encontrar cilindros en pielonefritis. Por ejemplo: bacterias abundantes, le arde y duele un poco al orinar, antecedentes de otra infeccin, malestar general, orina turbia, examen general de orina con nitritos (+), ftida, 50 leucocitos por campo. Mandan un cultivo y regresa positiva para E. coli ms de 100,000 unidades de bacteria /mm3 y con sensibilidad a nitrofurantoa, quinolonas, penicilinas, etc. Tratamiento Depende del tipo de bacteria, si es complicada, primoinfeccin, si es recidivante (seora que le da cistitis severas 5 ms veces al ao), si es transitoria, si fiebre, postracin, hematuria (antibiticos ms fuertes). Se puede dar nitrofurantona hasta un ao: pacientes que tienen 5 aos de sufrir infecciones y no se curan. En transitorias se deja nitrofurantona por corto tiempo, quinolonas e.g. ciprofloxacina 500mg. c/12 h x 3v en transitorias y sin sntomas importantes, no complicada. En general den medicamentos que sean bactericidas y los bacteriostaticos, antibioticos y antispticos. - El antibitico: se toma, se absorbe, pasa a la sangre, y su efecto es sistemico.

- Antisptico: activo slo en vas urinarias o en heces, se toma, se absorbe y se elimina (es aqu donde ejerce su accin local, no sistmica. El medicamento a escoger debe reunir ciertas caractersticas: buen medicamento, efectivo, no tan caro (barato), no tenga reaccin cruzada con otros medicamentos, cree poca resistencia y que pueda darse por largo tiempo. Los antibiticos y antispticos (ATS) ms recomendados son:

1. a. b. c. d. 1.

Quinolonas: Ciprofloxacina 500mg c/12h x 5dias si es leve, x 7-8 das si es moderado y si es severo 10 das o ms Norfloxacina 400mg c/ 12 h idem Ofloxacina 400mg (Floxstat) Levofloxacina Trimetropin-sulfametoxazol (Bactrim o Septram): las sulfas tienen excelente accin contra bacterias urinarias, son asociacin de dos drogas. Forte: 800 mg. sulfametoxazol y 160 mg. trimetroprim c/ 12 hrs x 7dias si es leve, 14 diassi es moderado y 20 dias si es severo. Nitrofurantona (Uvamn) (ATS) 100 mg. maana y tarde, es efectivo pero suave y lento. Si tiene fiebre, escalofrros, ardor no den uvamn por ser suave y lento, de ciproxina y cefalosporina y luego uvamn. Se da a crnicas repetitivas 100 mg. 2v/d por largo tiempo 3 meses, un ao. Se pueden dejar por largo tiempo; slo en la noche cuando ya ha pasado la infeccin para mantener dosis pequeas, y en la noche porque se excreta por VU y la orina se mantiene depositada toda la noche en la vejiga y ejerce su accin local por contacto. Acido mandlico o mandelato de metenamina (ATS) por largo tiempo es un acido tambin (Hiprex) 1 gr. c/12 h x 10 d, 20 d, 3 meses, 1 ao. Penicilina-cefalosporinas poco se usada en vas urinarias porque pronto dan resistencia, se cruzan con otros antibiticos, caras, bastante alergia, por corto tiempo. E.g. cefadroxilo. Tambin tetraciclina Aminoglucosidos casi no se usa, se recomienda en problemas spticos importantes, urosepsis, se deja aminoglicsidos. E.g. gentamicina, pero pregunte primero cmo est el rin, no se debe de dar en pielonefritis, pueden ponerle ceftriaxona (Rocephin) u otras cefalosporinas. No se receta gentamicina en pacientes con pielonefritis severa, va a terminar de destruir al rion. Tampoco en pacientes con pielonefritis se deja nitrofurantona, es muy suave, denle ceftriaxona u otro antibitico fuerte.

2.

3. 4. 5.

Si est repitiendo infecciones mndenle un pielograma para reconocer o buscar una anomala en la anatoma estructural, congnita o clculos, especialmente si es bien tratada y bien examinada. Pregunte si uretra permeable, estrechez de la uretra, hace fuerza para orinar, orina con dificultad, se le escapa la orina, asocien con otras enfermedades, pueden hacer interconsulta con urlogo para realizar una cistoscopa o que le revisen la uretra. Hay muchas cosas que hacen persistir las IVUs. En caso de que el pH de la orina sea alcalino (generalmente por Proteus), en la que la orina huele acernada, a castaa, tenemos que acidificar la orina, se da 500 mg. de vitamina C todos los das. Orinas cidas mejor actividad de antibiticos, orinas alcalinas menos actividad de antibiticos. El pH normal de la orina es de 5 a 7. Si no se acidifica la actividad antibacteriana va a ser menor. Hay que acidificar si es muy alcalina.