2.

Akromegali 2.4.1 Definisi Akromegali berasal dari bahasa Yunani, akros yang berarti ekstremitas, dan megas, yang berarti besar. Penyakit ini merupakan penyakit kronis yang ditandai oleh pertumbuhan tulang ekstremitas, muka, rahang, dan jaringan lunak secara berlebihan dan kelainan metabolik sekunder akibat hipersekresi hormon pertumbuhan yang berlebihan sesudah terjadi penutupan lempeng epifiseal (Sudiono, 2007). Hipersekresi GH setelah penutupan lempeng epifisis tidak

menyebabkan penambahan panjang tulang tetapi menyebabkan pembesaran yang tidak proporsional pada jaringan, penambahan ketebalan tulang pipi dan wajah dan memperbesar ukuran tangan dan kaki. (Sloane. 2004) Hipersekresi hormon pertumbuhan bisa disebabkan oleh disfungsi hipotalamus atau yang lebih sering adalah adenoma hipofisis. Adenoma hipofisis ditemukan pada pasien dengan akromegali. Akromegali adalah penyakit kronis, progresif dan menimbulkan cacat badan. Penyebab kematian akromegali adalah kardiomiopati dengan kegagalan jantung kongestif, hipertensi, diabetes melitus dan infeksi paru. Akromegali timbul apabila hipersekresi hormon pertumbuhan terjadi pada masa dewasa dan mengenai pertumbuhan jaringan lunak dan struktur tulang, misalnya hidung, bibir, rahang, dahi, tangan dan kaki karena pertumbuhan atau pembesaran berlangsung secara progresif. (Baradero. et. al. 2009) 2.4.2 Etiologi Pada hampir 90% kasus akromegali disebabkan oleh hipersekresi growth hormone dari disfungsi hipotalamus atau adenoma hipofisis jinak atau yang dinamakan somatotropinoma. Berdasarkan pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan kadar hormon pertumbuhan. Selain itu penilaian terhadap efek perifer hipersekresi hormon pertumbuhan didapatkan

peningkatan kadar insulin like growth factor-I (IGF-I) (Sudiono, 2007). Kadang-kadang, tumor hipofisis menghasilkan prolaktin bersama hormon pertumbuhan atau hormon lainnya, termasuk TSH atau ACTH (adrenal corticotropic hormone). Adenoma ini meskipun paling sering muncul di lokasi ektopik. Jarang sekali keadaan yang tidak dapat dibedakan secara klinis dari akromegali ini dapat ditemukan pada indivodu dengan kadar
3

hormon pertumbuhan basal dan dinamis yang normal dengan sekret hipofisis yang tidak terdeteksi. Kasus semacam ini mempunyai faktor pencetus pertumbuhan yang unik, dan didiagnosis sebagai akromegaloidisme. Secara umum kadar hormon pertumbuhan secara proposional dengan ukuran adenoma dan keparahan penyakit secara menyeluruh. (Sudiono, 2007). 2.4.3 Manifestasi Klinis Manifestasi klinis akromegali yang muncul perlahan selama bertahuntahun menyebabkan terdapatnya rentang waktu yang lama antara diagnosis dengan waktu timbulnya gejala untuk pertama kali yaitu berkisar antara 5-32 tahun. Pada hampir 70% kasus saat diagnosis akromegali ditegakkan ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makro-adenoma). Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada 70-73% kasus. (Cahyanur dan Soewondo. 2010) Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi dari sekedar pembesaran akral, pembengkakan jaringan lunak hingga terjadinya osteoartritis, diabetes melitus dan hipertensi. (Cahyanur dan Soewondo. 2010) Keluhan-keluhan terbagi dalam 2 kelompok yaitu : 1. Akibat massa tumor : a. sakit kepala b. defek lapangan pandangan c. hemianopsia bitemporal d. keluhan-keluhan akibat hiperprolaktinemia e. defisiensi gonadotropin f. glukokortikoid dan hormon tiroid. 2. Akibat kelebihan GH / IGF-1: a. Amat cepat pertambahan tinggi badan (gigantisme) b. Pembengkakan jaringan lunak dan pembesaran ekstremitas (peningkatan ukuran cincin dan sepatu) c. Hiperhidrosis d. Wajah besar e. Prognatisme f. Makroglosia g. Artritis h. Apneu obstruktif sewaktu tidur i. Intoleransi glukosa / DM
4

j. Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler k. Hiperfosfatemia l. Hiperkalsiuria m. Hipertrigliseridemia n. Payah jantung o. Polip / Ca colon. (Gayton & Hall. 2007) Berikut adalah manifestasi berdasar pengelompokan sistem tubuh : Efek lokal tumor Pembesaran hipofisis, defek lapang, kelumpuhan saraf kranial, sakit kepala Sistem somatik Sistem Muskuloskeletal Pembesaran akral Gigantisme, prognatism, maloklusi, atralgia, atritis, sindrom carpal tunnel, miopati Kulit dan saluran cerna Sistem kardiovaskular Hiperhidrosis, skin tag, polip kolon Hipertrofi ventrikel kiri, kariomiopati, hipertensi, gagal jantung kongestif Sistem pernapasan Viseromegali Gangguan tidur, sleep apnea, narkolepsi Lidah, kelenjar tiroid, kelenjar saliva, hati, lima, ginjal, prostat Sistem endokrin dan metabolik Reproduksi: gangguan menstruasi, galak torea, impotensi MEN tipe I: hiperparatiroidisme, tumor pankreas Karbohidrat: gangguan metabolisme glukosa, resistensi insulin, hiperinsulinemia, diabetes mellitus Lemak: hipertrigliseridemia Mineral: hiperkalsiuria, peningkatan kadar vitamin Elektrolit: penurunan kadar renin, peningkatan kadar aldosteron Tiroid: penurunan kadar thyroxine binding globulin, goiter Hiperskresi GH yang persisten menstimulasi sekresi IGF-1 (insulin-like growth factor-1) oleh hati yang menimbulkan banyak manifestasi klinis. Jika adenoma somatotrof tumbuh pada anak-anak sebelum lempeng epifisis menutup, kenaikan kadar GH menimbulkan gigantisme. Keadaan ini ditandai oleh peningkatan ukuran tubuh secara menyeluruh dengan lengan dan tungkai
5

memanjang secara tidak proporsional. Jika peningkatan GH terjadi sesudah penutupan lempeng epifisis, pasien mengalami akromegali dengan

pembesaran kepala, tangan, kaki, rahang, lidah dan jaringan lunak. (Mitchell. et .al. 2009) Efek patologis dari kelebihan GH antara lain pertumbuhan berlebihan di daerah acral (macrognathia, pembesaran struktur tulang muka, pembesaran tangan dan kaki, pertumbuhan berlebihan alat-alat viseral, (seperti

makroglosia, pembesaran otot jantung, thyroid, hati, ginjal), antagonisme insulin, retensi nitrogen dan peningkatan risiko polip / tumor kolon. Manifestasi klinis akromegali akibat hipersekresi hormon GH antara lain sebagai berikut : a. Perubahan pada bentuk wajah : hidung, bibir, dahi, rahang serta lipatan kulit menjadi besar dan kasar secara progresif. Rahang bawah menjadi besar dan menonjol ke depan sehingga gigi renggang. Jaringan lunak juga tumbuh sehingga wajah kelihatan seperti ada edema. b. Kedua tangan dan kaki membesar secara progresif. c. Lidah, kelenjar ludah, limpa, jantung, ginjal, hepar dan organ lainnya juga membesar. d. Gangguan toleransi glukosa bisa berkembang sampai timbul diabetes melitus. e. Gangguan metabolisme lemak dengan akibat hiperlipidemia. f. Cepat lelah dan letargi. (Baradero. et. al. 2009) 2.4.5 Pemeriksaan Penunjang Perangkat diagnostik yang dibutuhkan untuk pasien akromegali adalah sebagai berikut : 1. Riwayat dan pemeriksaan fisik yang baik akan membantu

mendiagnosis kelebihan hormon pertumbuhan. 2. Pemeriksaan darah yang mengukur peningkatan kadar GH akan mendukung diagnosis akromegali. 3. Peningkatan kadar glukosa darah dapat terjadi pada kedua kondisi tersebut (gigantisme dan akromegali). (Corwin. 2009) Pemantauan respon biokimiawi terapi dilakukan dengan memeriksa kadar hormon pertumbuhan setelah pembebanan glukosa lebih baik
6

dibandingkan pemeriksaan kadar hormon sewaktu. Umumnya pemeriksaan tersebut dilakukan 3-6 bulan setelah pembedahan. Kendali biokimiawi didefinisikan sebagai kadar hormon pertumbuhan <1,0 ng/ml setelah pembebanan glukosa dan kadar IGF-I yang normal. Pemeriksaan MRI pascaoperasi umumnya dilakukan 3-4 bulan kemudian. Pada pasien yang menjalani terapi medikamentosa, pemeriksaan MRI dilakukan setiap 3-6 bulan setelah terapi dimulai. Pemeriksaan hormon hipofisis dilakukan segera setelah terapi pembedahan untuk mengevaluasi preservasi fungsi hipofisis serta terjadinya insufisiensi adrenal. Pada pasien yang menjalani terapi medikamentosa, pemeriksaan hormon hipofisis lainnya dilakukan sesuai penilaian klinis. (Cahyanur dan Soewondo. 2010) 2.3.6 Penatalaksanaan Akromegali Penatalaksanaan akromegali ditekankan pada pengembalian fungsi hormon pertumbuhan pada kondisi yang normal dan mengembalikan fungsi normal hipofisis. Terapi hiperekskresi growth hormone dapat dilakukan dengan cara: 1. Eksisi Tumor Eksisi tumor dilakukan untuk mengangkat tumor pada hipofisis yang mengekskresikan hormon pertumbuhan 2. Radiasi Eksisi paling umum yakni bedah trans-sfenoidal yang dapat memberikan respon cepat, yaitu membuang jaringan hiperekskresi. Radiasi hipofisis yang besar yang tidak seluruh tumor bisa diangkat. Delapan puluh persen dari pasien dengan akromegali dapat disembuhkan dengan radiasi. Selain mual dan muntah, efek samping radiasi yang paling sering ditemukan adalah hipopitutarisme (Mary,2009). 3. Medikamentosa Selain pembedahan dan radiasi, terapi medikamentosa pada akromegali terdiri atas tiga golongan, yakni agonis dopamin, analog somatostatin dan antagonis reseptor hormon pertumbuhan (Melmed, 2009). a. Agonis Dopamin

Terdiri dari bromokriptin dan cabergoline. Pasien yang menolak menggunakan tindakan operasi dapat memilih tindakan medikamentosa. Bromokriptin dapat menurunkan kadar growth hormone dalam 60 sampai 80 persen pasien, tetapi hanya pada sekitar 40% kadarnya menjadi normal (Sabiston, 1995). b. Analog Somatostatin Bekerja menyerupai hormon somatostatin yakni

menghambat sekresi growth hormone. Obat ini memiliki kemampuan 70% dalam menormalisasi GH. Selain itu analog somatostatin juga dapat mengecilkan ukuran tumor (80%), perbaikan fungsi jantung, tekanan darah, serta profil lipid (Colao, 2009). c. Antagonis Reseptor Dapat digunakan dalam kasus akromegali yang tidak dapat dikontrol dengan terapi pembedahan, penggunaan obat agonis dopamin dan analog somatostatin. d. Bromokriptin Suatu antagonis dopamin dapat efektif untuk

menurunkan hormon GH. (Corwin. 2009)