PIEL, HERIDAS Y CURAS

Vimos, para poder entender el mecanismo y los tipos de lceras por presin lo que era la piel de manera muy bsica. Vamos a profundizar algo ms, con el fin de comprender los mecanismos que utiliza nuestro cuerpo para cicatrizar, y l a mejor manera de ayudar en ese proceso, que son las curas.

- PIEL. GENERALIDADES.
La piel es el rgano ms extenso de los seres humanos. Tiene la capacidad de renovarse a s misma y cumple funciones muy importantes como: 1. Aislar y proteger el medio interno del externo 2. Comunicar con el exterior, (por medio de la recepcin sensorial) 3. Regular la temperatura corporal 4. Colaborar con el sistema inmunitario 5. Participar en las tareas de eliminacin (ciertas sustancias se eliminan a travs de ella) etc. Por todo ello (como veremos ms detenidamente), su cuidado e integridad es fundamental para los seres humanos. Ya vimos que los ancianos tienen alteradas o disminuidas, algunas de estas funciones, por lo que tienen mayor riesgo y requieren ms vigilancia.

- ESTRUCTURA DE LA PIEL
Recordamos que existen tres capas: 1. EPIDERMIS. Es la capa ms externa y est formada a su vez por otras cinco. Lo ms significativo de la misma es que, de las cinco capas que la componen, la ms profunda es capaz de formar clulas, que conforme van producindose, van subiendo hasta ser la capa ms superficial, llena de queratina (como escamas), que acaba desprendindose. En ese proceso pasan aproximadamente unos 35 das. Ello explicara el hecho de que si nos hacemos una seal con un bolgrafo en un brazo, aunque no nos lavramos, al cabo de esos das habra desaparecido al desprenderse las clulas que la sostenan. Funciones de la epidermis: Proteccin y aislamiento Produccin de Melanina, pigmento que da color a la piel y proteccin frente a los rayos Ultra Violetas del sol. Las personas que carecen de este pigmento se llaman Albinos. Las personas que viven en lugares con muchas horas de sol, genticamente producen ms melanina, y tienen la piel ms oscura. Participar en las respuestas de inmunidad del organismo.

2. DERMIS.

Es una parte muy importante de la piel. Se sitan en ella estructuras celulares, vasculares, nerviosas y los llamados anejos cutneos (pelos, glndulas sudorparas y sebceas). Funciones de la dermis : El control del crecimiento del epitelio ; es decir: evita el crecimiento incontrolado de esa capa de la epidermis que hemos visto antes, lo cual impide, en situaciones normales, la existencia de tumores y permite una cicatrizacin normal. Varias son las estructuras, fibras y clulas que la componen, entre ellas el colgeno y fibras elsticas que van a mantener el tono cutneo. Entre las clulas, destacan algunas con funciones especficas como las que intervienen en la cicatrizacin, limpieza y defensa de los tejidos y otras responsables de las reacciones de hipersensibilidad. La red vascular cutnea est formada por una amplia red de vasos sanguneos intercomunicados. Existen adems estructuras neurolgicas, vasculares y musculares responsables de la regulacin de la temperatura corporal. La red nerviosa cutnea se encarga de la percepcin sensorial del entorno. En ella reside el sentido del tacto, estando formada por distinto tipo de corpsculos y estructuras. Los anejos cutneos son: los folculos pilosos (pelos), en l os que vierten su secrecin las glndulas sebceas (de grasa), que mantienen el pelo y la piel en buen estado. Los msculos erectores del pelo son los encargados de producir la carne de gallina. Las glndulas sudorparas, productoras de sudor y fundamentales en el proceso de regulacin de la temperatura corporal. Las uas, estructuras crneas para la proteccin de los dedos y la defensa.

3. UNIN DERMO-EPIDRMICA Es una zona de anclaje entre la epidermis y la dermis. Influye en ciertos procesos patolgic os por ser un rea de intercambio entre dos zonas de la piel.

4. HIPODERMIS o TEJIDO SUBCUTNEO Situado debajo de la dermis, esta formado por tejido conjuntivo y adiposo. Constituye el lugar de reserva de grasa del organismo, siendo tambin un buen amortiguador contra los golpes y un aislante trmico.

- FUNCIONES DE LA PIEL
Son muy variadas y esenciales para el mantenimiento de la vida. Consideramos: a) Funcin de proteccin Mecnicas: Gracias al almohadillado que proporciona la capa de grasa, a la elasticidad de las fibras que la componen y el tono cutneo que producen, estamos protegidos de laceraciones, contusiones, desplazamientos laterales por presin y entrada de cuerpos extraos. Fsicas: Aislante del medio externo por las propiedades de la capa crnea. Tambin de los efectos nocivos de los rayos ultra violetas por la melanina.

Qumicas: La capa crnea protege (por sus cualidades impermeables), de la absorcin de sustancias qumicas txicas. Biolgicas: La integridad y constante renovacin de la capa crnea, las secreciones glandulares y la flora saprofita (beneficiosa) que posee, impiden la entrada y colonizacin de grmenes patgenos.

b) Funcin de relacin En ella reside la capacidad de percibir del medio mltiples estmulos, gracias a las terminaciones nerviosas y receptores especializados. De tacto y presin De calor y fro De dolor y prurito (picor)

c) Funcin reguladora Tambin llamada de homeostasis. Tiene una influencia mantenimiento y regulacin de dos constantes vitales: decisiva en el

La temperatura corporal. Variaciones trmicas internas, (fiebre), o externas, (fro o calor ambiental), mediante: sudoracin, variaciones de tono de la pared vascular, aislamiento (capa de grasa), produccin de piel de gallina etc. El equilibrio hidroelectroltico. Influye decisivamente en la prdida de iones (sodio, potasio) y lquidos en caso de: sudoracin profusa en exposicin a elevadas temperaturas y ejercicio intenso y prolongado, o problemas cutneos que alteran la barrera epidrmica como los grandes quemados.

d) Funcin Metablica Interviene de forma importante en el metabolismo de la vitamina D. Los rayos ultravioletas del sol transforman la pro-vitamina D cutnea (inactiva), en vitamina D activa que, por va sangunea llega a todo el organis mo.

e) Funcin Inmunolgica Es una funcin conocida en los ltimos tiempos: una de las clulas que forman parte de la piel, liberan sustancias que intervienen en la respuesta inmunitaria (de defensa).

- HERIDAS
Toda lesin traumtica de la piel y/o mucosas que cursa con solucin de continuidad de la misma y afectacin variable de estructuras adyacentes. Su clasificacin ser diferente dependiendo de los aspectos que se tengan en cuenta, as: a) Segn sea el agente productor: o Incisas. En ellas predomina la longitud sobre la profundidad. La suelen producir agentes afilados y cortantes. Los bordes son limpios y regulares.

o o

Punzantes. Predominio de la profundidad sobre la longitud. Pueden provocar daos internos importantes con orificios pequeos. Contusas. Con bordes irregulares e importante afectacin de tejidos. Es frecuente el arrancamiento de la piel. Cuando son en el cuero cabelludo se denominan scalp. Mixtas. Las ms frecuentes son las inciso-contusas.

b) Segn su profundidad: o o o o o Araazo. Solo afectan a la epidermis. Desolladura. Existe solucin de continuidad ms prdida de sustancia. Penetrante. Penetra en profundidad y alcanza una cavidad (abdomen o trax). Perforante. Cuando adems, rompe la pared de alguna vscera de esas cavidades. Empalamiento. El agente causal lesiona mucosa y tejido vaginal o anal.

c) Segn su complejidad: Relacionada, no solo con la afectacin, o no, de planos profundos, sino tambin con la extensin, presencia de cuerpos extraos etc. o o Simple o superficial. Solo alcanza al tejido subcutneo. Tiene buen pronstico. Compleja o profunda. Existe afectacin de estructuras ms complejas (vasos, nervios, msculos). Son ms extensas y presentan materiales contaminantes como tierra, cristales, astillas etc.

d) Segn el riesgo de Infeccin: La clasificacin se hace en la primera valoracin de la herida, y de ella va a depender la decisin sobre la actuacin que tomemos. o Herida NO infectada. Es una herida limpia, incisa, de bordes ntidos, que requiere cierre primario, o por primera intencin, mediante sutura. Esta se puede realizar si no ha transcurrido un tiempo superior a 6-10 horas. Herida infectada. En este caso est contraindicada la utilizacin de sutura, y por tanto, su evolucin va a ser ms lenta. La cicatrizacin ser ms defectuosa, funcional y estticamente.

Se consideran heridas infectadas: o o o o o o Aquellas muy evolucionadas en el tiempo (superior a 10 horas) Heridas muy contaminadas o complejas Heridas por asta de toro o arma de fuego Heridas por mordedura Heridas por picaduras Heridas simples de evolucin complicada: dehiscencia (separacin, rotura) de la sutura, infeccin etc.

e) Segn su causa: Pueden ser mltiples, agrupndose en:

o o

Accidentales. Suelen ser violentas, como accidentes de trfico, laborales, domsticos, agresiones, cadas, picaduras, mordeduras etc. Quirrgicas. Las producidas en el acto quirrgico con fines diagnsticos o teraputicos. Son ms limpias y se producen en un medio asptico (libre de grmenes).

- SNTOMAS DE LAS HERIDAS

Son muy variados, y van a depender de la localizacin, estructuras afectadas, su complejidad etc. Existen una serie de sntomas que se van a presentar siempre, aunque con variable intensidad e importancia. Son: DOLOR Siempre aparece por la afectacin de estructuras nerviosas. Su intensidad depender de la localizacin de la herida y del umbral del dolor, diferente para cada individuo. SEPARACIN DE BORDES Su mayor o menor amplitud depender de la profundidad de la herida (a ms profunda, mayor separacin), de la cantidad de tejido adiposo (cuanto ms tejido graso, mayor separacin) y de la direccin de la herida (si es trasversal a ciertas lneas de los tejidos, mayor separacin). HEMORRAGIA Su intensidad va a estar en funcin de los vasos afectados. Puede ser: Externa o interna. Ms grave la interna por no percibirse de inmediato. De diferentes caractersticas segn sea arterial (borbotones, roja); venosa (salida mansa, de color oscuro), o capilar (algunos puntos pequeos de sangrado). Si es una hemorragia importante, puede presentar sntomas generales como hipotensin (cada de la tensin arterial), hipovolemia (disminucin del volumen sanguneo), shock (colapso). En esta situacin, habr que evacuar al anciano rpidamente a un centro sanitario, por el riesgo que conlleva.

- REPARACIN BIOLGICA DE LAS HERIDAS

Siempre que hay una herida, el organismo pone en marcha un proceso que pretende restituir y reparar los tejidos lesionados hasta conseguir su normalidad funcional. Este complejo proceso se puede resumir en dos etapas fundamentales: 1. CICATRIZACIN Es el desarrollo en profundidad de un nuevo tejido. Consta de tres fases: a) Fase catablica. El cogulo del fondo de la herida, si se deja, la tapa, manteniendo unidos los bordes. Se produce inflamacin (rubor, dolor, calor y tumor). Aparecen elementos celulares de limpieza (leucocitos, linfocitos etc.), que limpian la herida de suciedad, clulas muertas etc.

Su objetivo es conseguir un lecho de herida limpio, imprescindible para la cicatrizacin. b) Fase asimilativa o anablica. A los 3 4 das, y dentro del proceso inflamatorio, comienza el verdadero proceso de cicatrizacin, en el que comienzan a formarse nuevos vasos sanguneos, nuevo tejido, para despus iniciarse el proceso de remodelacin de la cicatriz, que puede durar varios meses hasta tener una elasticidad, solidez y tensin adecuadas. c) Fase de contraccin y reparacin epidrmica. Existe, en este proceso, una atraccin activa de la piel circundante de la herida para reducir el tamao y aproximar los bordes.

2. EPITELIZACIN Es el desarrollo de un nuevo epitelio (piel), que recubra la herida lo antes posible. Comienza en el momento de producirse esta. Las clulas del epitelio sano migran hacia el centro. Conforme el tejido conjuntivo formado se va recubriendo de epitelio, pierde sus vasos sanguneos y se contrae, madurando su colgeno. Esta cicatriz formada suele ser plana y delgada, con la superficie arrugada por la contraccin.

- FACTORES QUE REGULAN O CONDICIONAN LA CICATRIZACIN DE LAS HERIDAS Hemos visto el proceso normal de cicat rizacin puesto en marcha por el organismo. A continuacin se describen los elementos que condicionan negativamente dicho proceso:

a) Factores Locales: o Infeccin. Va a ser la que ms retrase el proceso en caso de producirse. Prolonga la fase catablica. Se inhibe la formacin de tejido conjuntivo nuevo. Vascularizacin. El aporte deficitario de sangre (por edemas por ej. en una anciana con varices y una herida en una pierna), va a retrasar y hacer defectuosa la cicatrizacin. Estrs mecnico. Si la herida tiende a abrirse por tensin excesiva de sus bordes (caso de zonas articulares por ej.), se ralentiza el proceso. Complejidad de la herida. Si la herida es muy compleja, con restos necrticos (de tejidos muertos), cuerpos extraos, bordes muy irregulares etc. va a suponer un factor condicionante de la cicatrizacin. Tipo de cura. Si no se utilizan las medidas adecuadas de asepsia, o se utilizan antispticos o frmacos inadecuados se puede alterar o daar la formacin de tejido de granulacin (de regeneracin).

o o

b) Factores generales o Alteraciones nutricionale s. De gran importancia, sobre todo en ancianos. Los estados de malnutricin (que como veremos no necesariamente coinciden con delgadez), condicionan, disminuyendo, la capacidad de cicatrizacin del organismo. Sobre todo los dficit de protenas, vitamina

C y oligoelementos (minerales) como el cinc o el hierro, necesarios para la formacin de colgeno. o Problemas endocrinos como la obesidad (por efecto mecnico), suturas a tensin, dficit de oxigenacin, dehiscencias (separacin, rotura) etc. O la diabetes, importantsima por las alteraciones vasculares, el aumento del riesgo de infeccin o la disminucin de insulina que interviene en el proceso. La edad. Con ella disminuye la capacidad de regeneracin celular. Problemas de coagulacin. El uso de ciertos frmacos puede influir tambin negativamente en el proceso.

o o o

- EVOLUCIN DE LA CICATRIZACIN. TIPOS. Se distinguen tres tipos:

1. CICATRIZACIN PRIMARIA: Se da en heridas limpias y aspticas (sin grmenes patgenos). No tienen prdida de sustancia o muy poca. Se tratan mediante suturas. Su cicatrizacin es rpida. 2. CICATRIZACIN SECUNDARIA: (O POR SEGUNDA INTENCIN). Se produce en heridas infectadas o con gran riesgo de serlo. Tambin en heridas evolucionadas (de ms de 6-10hs) y complejas. Su cierre es tardo. No se suturan. Evolucionan por s mismas. Suelen tener una cicatriz grande y el recubrimiento epitelial es ms frgil y sensible.

3. CICATRIZACIN TERCIARIA: Es un tipo intermedio entre las dos anteriores. Suele producirse en heridas suturadas que se abren por complicaciones y hay que dejar que cierren por segunda intencin. Los resultados funcionales y estticos suelen ser tambin intermedios.

- TRATAMIENTO Y CUIDADO DE LAS HERIDAS Ante un herido se debe seguir, si es posible, un esquema de actuacin que tendr en cuenta: o o o La gravedad de las heridas o lesiones Una jerarquizacin de las mismas Priorizacin segn las necesidades del anciano. Hacer una valoracin inicial y un tratamiento de urgencia Despus un tratamiento definitivo.

Para ello es preciso: o o

Tratamiento de urgencia Es conveniente hacer una rpida valoracin del herido (con interrogatorio, observacin y exploracin). Se atienden primero las lesiones con riesgo vital. El esquema de actuacin podra ser:

o o o o

Valoracin de la va respiratoria (si est permeable y respira) Mantenimiento de la funcin cardio-respiratoria Valoracin y actuacin ante posible shock Evaluacin de posibles hemorragias

Hecho esto, se debe preparar la herida o heridas: mediante limpieza, desinfeccin frulas etc. y decidir o esperar el traslado del anciano. Tratamiento definitivo Va a depender de la consideracin de la herida como infectada o no. a) Tratamiento de heridas no infectadas. El objetivo es la cicatrizacin por primera intencin. Para ello es conveniente realizar los siguientes pasos: 1. Limpieza. Lo ms importante. Debe ser enrgica, con jabn o solucin jabonosa y agua o suero salino, hasta eliminar completamente la suciedad, restos de tejidos, cuerpos extraos. 2. Anestesia local, si es necesaria. 3. Rasurado, si la zona lo requiere (cuero cabelludo por ej.). Si se hace, lavar nuevamente la zona. 4. Cierre primario mediante sutura*, tiras adhesivas o de aproximacin (si la herida tiene poca tensin), o grapas, que se usan en el medio hospitalario, en ciertos tipos de heridas quirrgicas ya que requieren aparatos para aplicarlas. * Contraindicaciones de la sutura primaria: o o o o o Toda herida infectada. Heridas muy evolucionadas (de ms de 10 horas). Heridas muy contaminadas. Heridas por asta de toro o arma de fuego Heridas por mordeduras.

b) Tratamiento de heridas infectadas No deben suturarse y cicatrizan siempre por segunda intencin. Su evolucin es ms lenta. Son susceptibles de este tratamiento, todas las heridas incluidas en el apartado anterior (contraindicaciones de la sutura primaria), ms aquellas que no han evolucionado favorablemente, como dehiscencias (separacin, rotura de los puntos), infecciones post-sutura, seromas etc. Las actuaciones ms convenientes, en este c aso son: 1. Limpieza y aseptizacin de la herida 2. Inmovilizacin y reposo de la zona afectada 3. Drenaje de colecciones purulentas 4. Desbridamiento (retirada quirrgica o mediante geles, de tejidos muertos) 5. Antibioterapia por va general, si procede.

- CURAS SUCESIVAS DE HERIDAS CERRADAS POR 1 INTENCIN Una vez realizada la sutura se debe: 1. Volver a limpiar la zona con suero para eliminar los restos de sangre. Se aplicar un antisptico (habitualmente Povidona Yodada) y, segn la localizacin se dejar al aire, se cubrir o se inmovilizar. 2. Para los das sucesivos, el lavado es imprescindible. Si no hay otros problemas, el anciano se puede duchar. Si lo hay, se debe lavar la herida con agua y jabn y unas gasas (nunca con esponja aunque sea individual). Se pone nuevamente la solucin antisptica. En este proceso se evala la evolucin y se consulta si se observa algo anormal. 3. A los 8/10 das, se retiran los puntos. En heridas en la cara, por esttica se suelen retirar antes. 4. En heridas suturadas que estn al lado de desolladuras, es conveniente cubrir con apsitos grasos para evitar que se pegue la gasa.

- CURAS SUCESIVAS DE HERIDAS POR SEGUNDA INTENCIN Hemos visto que nunca se suturan, y por tanto su evolucin ser ms lenta, requiriendo mayores cuidados. El objetivo es ayudar al organismo al proceso de cicatrizacin con un lecho de la herida lo ms ptimo posible. Para ello: 1. Hay que lavarla igualmente con agua y jabn. Despus aclarar abundantemente con suero salino. 2. Eliminar tejidos muertos mediante desbridamiento quirrgico o enzimtico (pomadas o geles). 3. Volver a lavar la herida con suero. 4. Para mantener el ambiente hmedo imprescindible para que tenga lugar la aparicin de tejido de granulacin (de crecimiento y regeneracin), se utilizan distintos preparados, como tules grasos; pomadas enzimticas (que adems de desbridar, ayudan en la regeneracin); geles e hidrogeles (que mantienen el ambiente hmedo, absorben el exceso de exudado y rellenan el lecho de la herida; apsitos o parches especiales segn las caractersticas de la herida. 5. A la hora de elegir uno u otro, el profesional suele tener en cuenta el tipo de herida, sus caractersticas y estado evolutivo, la frecuencia con que conviene curar, los recursos materiales y humanos y la situacin del anciano.

6. Conforme la herida mejora, suelen modificarse tambin las tcnicas de curas hasta llegar a la epitelizacin completa. Como la piel nueva creada es ms frgil, conviene siempre que est bien hidratada y cuidada. 7. La alimentacin es un aspecto de primer orden a tener en cuenta en los ancianos. Profundizaremos en ello cuando hablemos de nutricin, pero es muy frecuente, en heridas que no evolucionan bien a pesar de los cuidados, que exista un componente de dficit nutricional. Como medida preventiva, asegurarse que come la suficiente cantidad de protenas (carne, pescado o huevos), dar uno o dos zumos naturales de naranja al da y que el aporte de frutas y verduras sea el adecuado.