Service correctionnel Canada

Correctional Service Canada

PROTG

UNE FOIS REMPLI

NOTA: Document de rfrence DC 775 CLASSER AU DOSSIER

OFFRE DE SERVICES BNVOLES ET RENSEIGNEMENTS CONNEXES

tablissement ou bureau de libration conditionnelle

Original =

Nom (Famille, Prnom(s), Initiale(s)) (en lettres moules)

Nom de jeune fille (sil y a lieu)

Date de naissance
(AAAA-MM-JJ)

Lieu de naissance: Citoyennet:

Taille

Poids

Couleur des yeux

Couleur des cheveux

Femme Homme

Adresse

Ville

Code postal

No de tlphone (domicile)

No de tlphone (travail)

Autre no de tlphone

Adresse de courriel

)
Oui Non

)
No dimmatriculation

Peut-on vous joindre par tlphone au travail?

No de permis de conduire (copie requise pour le dossier)

Nom du dtenu Votre nom figure-t-il sur la liste des visiteurs dun dtenu? Connaissez-vous personnellement quelquun qui est incarcr ou sous responsabilit fdral? Oui Non Si oui,

Nom du dtenu

OU

Oui

Non Oui Non Oui

Si oui,

Avez vous dj t reconnu coupable d'une infraction criminelle pour laquelle un pardon ne vous a pas t accord?

(Indiquez linfraction et la date)

(Indiquez linfraction et la date)

Faites-vous lobjet daccusations en instance? Non Les tudes que vous avez faites, vos comptences professionnelles ou autres, vos permis ou certificats, les langues que vous connaissez, vos passe-temps ou vos intrts rcratifs pourraient-ils vous tre utiles dans le cadre de vos activits de bnvolat? Faites vous partie d'un groupe communautaire quelconque? (Ex. : glise, organisme de services) Avez vous dj travaill comme bnvole? (Veuillez dcrire brivement vos activits en prcisant les organismes en question, et utiliser une feuille additionnelle au besoin) Faites vous actuellement du bnvolat ou avez vous offert vos services comme bnvole d'autres tablissements fdraux ou bureaux de libration conditionnelle? quels types d'activits aimeriez vous participer titre de bnvole? Comit consultatif de Programmes religieux citoyens Groupes dentraide Activits rcratives, divertissements Motif justifiant votre choix Counseling individuel Accompagnateur bnvole Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non

(Prcisez)

(Prcisez)

(Prcisez)

(Prcisez)

Formation, enseignement Groupes culturels/ethniques Dlinquants autochtones

Dlinquantes Autre (prcisez)

Pourquoi voulez-vous tre bnvole au SCC?

CSC/SCC 0740F (R-2006-10) (Version Word & PDF) Page 1 de 2 See CSC/SCC 0740E for English version

Les renseignements peuvent tre accessibles ou protgs selon ce que prescrit la Loi sur laccs linformation et la Loi sur la protection des renseignements personnels.

DISTRIBUTION

Copie

Dossier sur les bnvoles

Rfrences (nom(s))

No de tlphone

Lien (autre que familial)

Contact en cas durgence (nom(s))

( (
Adresse

) )
No de tlphone (domicile) No de tlphone (travail)

Quelles journes (indiquez les heures) tes vous disponible?

( (

) )

( (

) )

Veuillez complter la VCAP (TBS/SCT 330-23) afin d'obtenir le niveau de vrification approfondie. DCLARATION Par la prsente, j'autorise le Service correctionnel du Canada utiliser les renseignements qui prcdent pour mener auprs de la police les enqutes qu'il estimera ncessaires afin de dterminer mon aptitude tre bnvole. J'atteste galement avoir lu les renseignements de la page 2 et je m'engage respecter les politiques et les rglements applicables qui y sont noncs si mon offre est accepte. Enfin, je reconnais que le Service correctionnel du Canada n'est aucunement responsable des prjudices que je pourrais subir dans le cadre de mes activits en tant que bnvole, sauf si ces prjudices sont directement lis la ngligence d'un ou plusieurs employs du Service, ou encore sils surviennent dans des circonstances vises par les politiques du Conseil du Trsor.

Signature du postulant DCISION DU COMIT DE SLECTION Approuve Refuse Motifs: Date (AAAA-MM-JJ)

Nom du coordonnateur des bnvoles (en lettres moules) Signature Date (AAAA-MM-JJ) EXTRAITS DE LA LOI SUR LE SYSTME CORRECTIONNEL ET LA MISE EN LIBERT SOUS CONDITION
Infractions punissables par procdure sommaire 45. Commet une infraction punissable par procdure sommaire quiconque (a) est en possession dun objet interdit au-del du poste de vrification dun pnitencier; (b) est en possession, en de de ce poste de vrification, dun des objets viss aux alinas b) ou c) de la dfinition d objets interdits ; (c) remet des objets interdits un dtenu ou les reoit de celui-ci; (d) sans autorisation pralable, remet des bijoux un dtenu ou en reoit de celui-ci; ou (e) se trouve dans un pnitencier sans y tre autoris. Fouille des visiteurs 59. Dans les cas prvus par rglement et justifis par des raisons de scurit, lagent peut, sans soupon prcis, procder la fouille discrte ou par palpation des visiteurs. 60. 1. Lagent qui a des motifs raisonnables de souponner quun visiteur a en sa possession un objet interdit ou un lment de preuve relatif la perptration dune infraction vise larticle 45 peut le soumettre une fouille par palpation. Fouille de vhicules 61.(1) Dans les cas prvus par rglement et justifis par des raisons de scurit, lagent peut, sans soupon prcis et selon les modalits rglementaires, procder la fouille des vhicules qui se trouvent au pnitencier. NOTA : Objet interdit dsigne tout article qu'un dtenu n'est pas autoris avoir en sa possession ou qui n'est pas autoris par le directeur de l'tablissement. Si vous n'tes pas certain si un objet est interdit, veuillez le demander un agent avant d'entrer dans l'tablissement. MISE EN GARDE (1) Il est formellement interdit aux visiteurs d'introduire dans l'tablissement des mdicaments, obtenus sur ordonnance ou non. Tout mdicament que le visiteur a en sa possession doit tre plac dans un des casiers de scurit qui se trouvent l'entre de l'tablissement. Tous les biens personnels que le visiteur a sur lui, l'exception des bijoux qu'il porte, doivent galement y tre rangs. (2) Il est formellement interdit aux visiteurs d'apporter ou de boire des boissons alcoolises sur le terrain de l'tablissement. (3) Tous les vhicules se trouvant sur le terrain de l'tablissement doivent tre ferms clef. (4) On peut refuser de laisser entrer dans l'tablissement les bnvoles qui n'ont pas sur eux les pices d'identit requises. CONFIDENTIALIT DES RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les bnvoles doivent s'engager respecter le caractre confidentiel de tout renseignement personnel fourni par un membre du personnel concernant un dtenu ou la famille de ce dernier. (Aux fins de cet article, dtenu dsigne galement un dlinquant en libert conditionnelle ou doffice.) CSC/SCC 0740F (R-2006-10) (Version Word & PDF) Page 2 de 2