Boletim

Epidemiolgico
Secretaria de Vigilncia em Sade Ministrio da Sade

Volume 44 N 2 - 2013

Tuberculose: alinhada com o social, afinada com a tecnologia

O Plano Global para o Combate Tuberculose 2011-2015,1 proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS), tem como viso livrar o mundo da tuberculose (TB). O objetivo reduzir pela metade a incidncia e a mortalidade por TB at 2015, comparados aos valores de 1990, seguindo as metas pactuadas nos Objetivos de Desenvolvimento do Milnio. De acordo com dados da OMS,2 houve uma reduo global do nmero de casos e de bitos por TB, nas ltimas duas dcadas. De 2010 para 2011, a queda do coeficiente de incidncia foi de 2,2% e o de mortalidade caiu 41% desde 1990. Esses indicadores tambm esto em queda na maioria dos 22 pases de alta carga de TB, responsveis por 82% dos casos mundiais, grupo ao qual o Brasil pertence.

No Pas, foram notificados 70.047 casos novos em 2012 no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), o que equivale ao coeficiente de incidncia (CI) de 36,1/100.000 habitantes. Quando comparado aos outros pases, de acordo com a OMS, o Brasil ocupa a 17 posio em relao ao nmero de casos e a 111 quanto ao CI.2 Com o apoio da sociedade civil, os programas estaduais e municipais de controle da tuberculose (PECT e PMCT) ampliaram a divulgao da doena entre a populao, o que resultou no aumento do percentual de deteco de casos estimados pela OMS: em 2011 foram notificados 91% dos casos estimados para o perodo, aumentando o CI. Mesmo assim, a tendncia desse coeficiente no pas decrescente, com reduo mdia anual de 1,2% (no perodo entre 1990 e 2011). Apesar disso, algumas unidades federadas (UFs) apresentam CI acima do nacional (Figura 1).

Fonte: Sinan/SVS-Ministrio da Sade IBGE Estimativas populacionais

Figura 1 Figura 1 Coeficiente de incidncia de tuberculose. Brasil, 2012

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A OMS divulgou, em 2012, que o Brasil j alcanou a meta de reduzir pela metade a taxa de mortalidade por TB quando comparada a 1990. Em 2010, o nmero de bitos foi de 4.659 e o coeficiente de mortalidade (CM) 2,4 bitos/100.000 hab. (Tabela 1). Considerada, desde 2003, como prioridade para o Governo Federal, a TB tem sido contemplada nas principais pactuaes nacionais. Atualmente, h dois indicadores relacionados a essa doena no Contrato Organizativo de Ao Pblica (COAP): proporo de cura para os casos novos de TB bacilfera e proporo de casos novos de TB testados para o HIV. O objetivo do COAP a organizao e a integrao das aes e dos servios de sade, sob a responsabilidade dos entes federativos em uma regio de sade, com a finalidade de garantir a integralidade da assistncia aos usurios.3 Essa pactuao formaliza o comprometimento poltico e tcnico entre as trs esferas de governo e possibilita, consequentemente, maior ateno ao controle da TB. Mesmo havendo tendncia de queda dos dois indicadores, o Brasil ainda no conseguiu alcanar a meta, estipulada pela OMS curar 85% dos casos novos bacilferos. Em 2010, a proporo de cura foi de 73,4% e em 2011 alcanou-se 71,6% (dados preliminares) (Tabela 1).

O Ministrio da Sade (MS) estabeleceu como prioridades, para 2013, a ampliao do diagnstico com implantao de nova tecnologia e o fortalecimento das aes de TB na ateno bsica. O enfrentamento aos determinantes sociais da TB tambm se consolidam como meta programtica. A doena tem relao direta com a misria e excluso social e por isso o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) tem-se aproximado do Ministrio do Desenvolvimento Social e Combate a Fome (MDS) com o objetivo de estabelecer aes conjuntas no enfrentamento da TB entre a populao em situao de pobreza. Com o final do projeto Fundo Global, em abril de 2012, o PNCT assumiu a interlocuo com os 11 comits metropolitanos formados nos estados prioritrios (Amazonas, Bahia, Cear, Maranho, Minas Gerais, Par, Pernambuco, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul e So Paulo) durante os anos do projeto. De carter consultivo e propositivo, os comits atuam como articuladores entre governo e sociedade civil, buscam integrar e contribuir na construo de polticas pblicas para o controle da tuberculose e do visibilidade s aes de mobilizao, advocacy, comunicao e controle social. Em 2012, foram formados mais dois comits, em Santa Catarina e no Esprito

1969. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Tiragem: 1.000 exemplares Comit Editorial Jarbas Barbosa da Silva Jr (editor geral), Snia M. F. Brito, Marcus Quito, Cludio Maierovitch P. Henriques, Deborah C. Malta, Dirceu B. Greco, Guilherme Franco Netto, Elisete Duarte, Eunice de Lima, Geraldo Ferreira e Carlos Estnio Freire Brasilino. Equipe Editorial Coordenao-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Servio/SVS/MS: Drurio Barrera (editor cientfico), Luciana M. V. Sardinha e Gilmara Lima Nascimento (editoras assistentes) e Alisson Leandro Arago Meneses (secretrio executivo). Colaboradores Ana Wieczorek Torrens, Ana Ceclia Paranagu Fraga, Andrea de Paula Lobo, Daniele Chaves Khleis, Douglas Estevo de Miranda, Fabio Moherdaui, Fernanda Dockhorn Costa, Jos Carlos Veloso, Josu de Lima, Patrcia Bartholomay, Ruy de Souza Jnior, Tatiana Eustquia Magalhes de Pinho Melo, Tatiana Estrela, Vnia Camargo da Costa. Distribuio impressa e eletrnica Ncleo de Comunicao/SVS Reviso de texto Bernadete Falco Normalizao Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS.

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Santo, conformando 13 comits de controle da tuberculose no pas. A insero da TB na agenda dos parlamentares, por meio da criao da Frente Parlamentar de luta contra a TB, no Congresso Nacional, em maio de 2012, tambm tem contribudo com o fortalecimento da sustentabilidade do movimento social que milita pela melhoria do acesso e da qualidade dos servios prestados populao Tabela 1).

A baciloscopia de escarro e a cultura para micobactria so os principais mtodos laboratoriais preconizados. Porm, o Brasil est iniciando a implantao de novo mtodo diagnstico que promete maior rapidez e que indica ao mesmo tempo a resistncia rifampicina.

Diagnstico

Tabela 1 Indicadores do Programa Nacional de Controle da Tuberculose contemplados na Agenda Estratgica do Ministrio da Sade. Brasil, 2012*
Proporo de cura de TB pulmonar bacilfera (%) 75,0 68,5 87,8 75,2 79,6 74,9 69,5 69,4 67,8 73,6 67,9 71,4 69,0 58,6 62,4 73,7 79,8 66,5 74,3 65,6 80,4 67,3 80,4 68,8 77,7 74,7 63,0 68,5 66,9 71,2 66,3 68,8 71,6 Proporo de testagem anti-HIV entre os casos novos (%) 48,5 65,2 60,5 44,1 69,8 46,4 62,7 45,2 43,6 51,4 40,6 43,1 45,1 55,2 46,8 42,4 56,2 34,6 56,2 45,0 64,6 46,1 64,8 69,2 76,4 76,4 63,2 49,3 50,0 44,8 51,3 58,5 53,3 Proporo de realizao de cultura entre os casos de retratamento (%) 27,8 15,3 20,7 23,0 66,7 33,6 30,8 37,5 16,2 18,1 8,9 23,3 12,1 10,2 15,1 15,3 14,5 14,5 31,1 16,9 44,0 16,1 43,0 30,2 44,9 48,9 23,0 29,1 26,9 19,8 39,4 29,6 26,9

Regio e Unidade Federada Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro- Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Brasil

Fonte: Sinan/SVS-MS *Dados referentes a 2012, exceto proporo de cura que se refere a 2011.

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A pesquisa do bacilo lcool-cido-resistente (baciloscopia) , atualmente, a tcnica mais utilizada no Brasil, no apenas para o diagnstico, como tambm para o controle do tratamento. Desde que executada corretamente em todas as suas fases, ela permite detectar de 60% a 80% dos casos, com resultado em at 24 horas. Em 2012, dos 59.972 casos de TB pulmonar registrados no Pas, 85,8% realizaram baciloscopia no momento do diagnstico da TB, desses 37.907 (73,7%) tiveram o resultado positivo. A cultura o mtodo padro ouro para o diagnstico da TB quando associada a identificao e teste de sensibilidade aos antimicrobianos, permite o diagnstico dos casos de TB resistente a drogas. No entanto, esse mtodo pode levar dois meses para fornecer o resultado. O PNCT recomenda a realizao de cultura com teste de sensibilidade principalmente para populaes consideradas de maior risco de albergarem um bacilo resistente, como: pacientes com tratamento prvio; pessoas que vivem com HIV/aids; contatos sintomticos de casos de TB resistente e populaes consideradas especiais para o PNCT pessoas privadas de liberdade, indgenas, entre outros. Nos ltimos anos houve aumento na realizao de cultura entre os casos de retratamento no Brasil. Em 2001, 12,5% desses casos realizaram exame de cultura, e em 2011 o percentual subiu para 36,5%. Resultados preliminares mostram que 26,9% dos casos de retratamento realizaram exame de cultura em 2012. Alguns estados, como Roraima e Santa Catarina, j alcanaram percentuais de realizao de 66,7% e 48,9%, respectivamente. A meta o Brasil realizar o exame em 100% dos casos de retratamento. O MS implantar na rede pblica de sade, a partir do segundo semestre de 2013, o teste rpido para diagnstico tecnologia inovadora para o controle da doena que dever se tornar a principal ferramenta para o diagnstico da TB pulmonar. Esse teste rpido utiliza tcnicas de biologia molecular (PCR em tempo real) para identificar o DNA do Mycobacterium tuberculosis, permitindo seu diagnstico em apenas duas horas.
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Baciloscopia de escarro

Cultura para micobactria

A proposta do MS substituir a baciloscopia pelo teste rpido para o diagnstico da TB em toda rede de ateno, e assim aumentar o nmero de casos identificados e seu diagnstico oportuno, proporcionando a quebra da cadeia de transmisso e o controle da doena. O novo teste tambm indica, com alta sensibilidade (97,2%)4 e especificidade (98,1%),4 a resistncia rifampicina, um dos principais medicamentos usados no tratamento bsico da doena. A possibilidade de dispor amplamente de um teste diagnstico da TB de fcil realizao, muito eficiente, com resultado rpido, e que indica a possibilidade de resistncia rifampicina, poder revolucionar as aes de controle da tuberculose no Brasil. Como a ateno bsica (AB) tem papel fundamental como porta de entrada aos servios de sade, as aes articuladas entre os PCTs e gerncias de AB devem ser parte do cotidiano da gesto e devem impactar os territrios, uma vez que sua capilaridade e sua viso integral sobre o processo sade/doena so determinantes no enfrentamento da TB. A Estratgia de Sade da Famlia tem sido ampliada de forma significativa no Brasil. Mas, ainda necessrio qualificar o olhar das equipes quanto linha de cuidado da TB. Como exemplo, apenas 60% dos casos de TB pulmonar bacilfera so identificados pela AB. Por essa razo, o MS disponibilizou, em 2012, o curso distncia, intitulado Aes para o controle da tuberculose na ateno bsica, sendo totalmente autoinstrucional. Ele pode ser iniciado, a qualquer momento e est disponvel na pgina: www.unasus.gov.br/CursoTB. A tuberculose um dos agravos fortemente influenciados pela determinao social e demonstra relao direta com a pobreza e a excluso social. Com intuito de conhecer o perfil socioeconmico dos casos de TB, foi realizada a anlise do relacionamento entre as bases de dados do Sinan TB e a do Cadastro nico para Programas Sociais do Governo Federal (Cadnico). Esse ltimo identifica e caracteriza as famlias de baixa renda e utilizado para seleo

Ateno Bsica

Teste rpido para tuberculose

Determinantes sociais

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de todos os programas sociais do Governo Federal, entre eles o Programa Bolsa Famlia (PBF). Segundo dados do MDS, em 2012 a base de dados do Cadnico contava com aproximadamente 25 milhes de famlias. Dentre essas, aproximadamente 18 milhes de famlias possuam renda per capita mensal de at R$ 140,00 e quase 14 milhes de pessoas eram beneficirias do PBF. Dos casos novos de TB diagnosticados em 2010, 23,9% (17.427) estavam includos no Cadnico, ou seja, faziam parte de famlias que possuam renda igual ou inferior a meio salrio mnimo por pessoa/ms ou renda familiar mensal de at trs salrios mnimos. A proporo de casos de TB cadastrados no Cadnico variou, entre os estados, de 17,2% (Rio de Janeiro) a 37,8% no Piau. O tratamento diretamente observado (TDO) foi realizado em 46,8% e 50,6% dos casos de TB cadastrados e no cadastrados, respectivamente. J os desfechos foram bastante favorveis: o percentual de cura de casos novos diagnosticados em 2010 foi de 74,4% entre os cadastrados e 68,2% de no cadastrados. Observou-se tambm que houve 4,5% menos bitos por TB como causa bsica ou associada entre os cadastrados. O cadastramento das famlias no significa a incluso no PBF. Esse concedido somente para as famlias que atendem a critrios especficos de renda e composio familiar. No entanto, para insero no Cadnico necessrio que as famlias acessem os equipamentos do Sistema nico de Assistncia Social (SUAS) ou sejam identificadas por seus profissionais. Essa estratgia de busca ativa tem aproximado as famlias em situao de vulnerabilidade aos servios pblicos. Mesmo assim, ainda so necessrias outras anlises a respeito do impacto do PBF no controle da TB com o objetivo de subsidiar a elaborao de respostas mais efetivas na deteco, acompanhamento e encerramento dos casos na populao socialmente vulnervel.

em indivduos com aids, justificando-se assim especial ateno aos coinfectados TB-HIV. No Brasil, 53,3% dos casos novos de TB diagnosticados em 2012 realizaram e receberam o resultado do teste anti-HIV. Nesse mesmo ano, o percentual de coinfeco TB-HIV no pas foi de 9,7%. Entre as intervenes preconizadas pelo MS para controle da coinfeco, destaca-se a realizao oportuna do teste anti-HIV em todas as pessoas com TB, pelo teste rpido. E para as pessoas que vivem com HIV/aids recomenda-se: identificao precoce da TB, tratamento da doena ativa, da infeco latente e o incio oportuno da terapia antirretroviral. Como estratgia para o controle da coinfeco, os Servios de Ateno Especializada (SAE) s pessoas que vivem com HIV/AIDS esto sendo organizados como local preferencial para manejo das pessoas coinfectadas. Embora a populao indgena represente apenas 0,4% da populao brasileira,5 em 2012 foram diagnosticados 772 casos novos de TB nessa populao (1,1% do total de casos do pas). Desse total, 59,3% encontravam-se domiciliados em rea rural. O CI de TB entre essa populao foi de 94,4a/100.000 hab. (quase trs vezes maior que a populao geral). No Brasil, 67 municpios, distribudos em 14 estados, so responsveis por 80% dos casos novos de TB notificados entre a populao indgena. Em 2012, esses municpios foram priorizados pelo PNCT para o aperfeioamento das aes de controle desenvolvidas pelos Distritos Sanitrios Especiais Indgenas (DSEI) e pelos PECTs e PMCTs. A Resoluo n 5 da Comisso Intergestores Tripartite (CIT), de 2012, estabelece diretrizes nacionais para a elaborao de estratgias que devero fazer parte de planos operativos estaduais de sade. Esses planos tm por objetivo programar aes voltadas para a populao em situao de rua, no SUS. O controle da TB est contemplado no eixo de promoo e vigilncia em sade e envolve aes de
a

Populao indgena

Populao em situao de rua

Populaes especiais
As pessoas com HIV/aids esto mais propensas a desenvolver TB, por outro lado o diagnstico da infeco pelo HIV muitas vezes ocorre durante o curso da TB. No entanto, a tuberculose ativa uma das condies de maior impacto na mortalidade
Coinfeco TB-HIV

Coeficiente de incidncia calculado considerando a populao indgena do Censo de 2010.

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busca ativa e TDO, orientados por um profissional de sade. A incluso das aes de controle da TB no plano operativo reflete o compromisso do PNCT junto ao Comit Tcnico de Sade da Populao em Situao de Rua do MS. H poucos dados sobre TB nessa populao e na ficha do Sinan no h um campo que a identifique. Na cidade de So Paulo, o CI, em 2012, foi de 1.814/100.000 hab. (37 vezes superior populao geral), e o abandono do tratamento foi de 43% entre os casos novos de TB (2011).b Esses indicadores destacam a necessidade de estratgias diferenciadas que possibilitem maior adeso ao tratamento e aumento da cura. No Brasil, foi includa a varivel institucionalizado com a categoria presdio, na ficha de notificao do Sinan (2007), a fim de ser realizado o monitoramento adequado da populao privada de liberdade. Essa populao representa aproximadamente 0,2% da populao brasileira, e contribui com 7,2% dos casos novos de TB notificados no pas: 5.050 casos novos em 2012. Tambm particularmente elevada a frequncia de formas resistentes, relacionadas ao tratamento irregular e deteco tardia nesse grupo.
b

Entre 2007 e 2012, observou-se que houve o incremento de 85,3% de casos novos, que pode ser atribudo intensificao da busca de sintomticos respiratrios e evoluo da vigilncia nas prises. O PNCT tem realizado oficinas e capacitao de profissionais de sade, justia e sociedade civil quanto magnitude da doena intramuros. Alm disso, centros de diagnstico clnico e laboratorial foram implantados em unidades prisionais dos estados do Rio Grande do Sul, Pernambuco, Rio de Janeiro, Maranho, Cear e Amazonas. O PNCT tem desenvolvido aes que objetivam a ampliao do acesso ao diagnstico precoce e tratamento, por ser essa uma importante estratgia para reduo da mortalidade por tuberculose. O teste rpido trar a agilidade necessria para a deteco de casos novos de TB pulmonar e deve se tornar a principal ferramenta para o diagnstico desses casos. Alm disso, o fortalecimento das atividades de controle da tuberculose pela ateno bsica e o consequente estreitamento do vnculo do paciente com a porta de entrada do SUS podem aumentar as chances de concluso do tratamento e o percentual de cura da doena.

Consideraes Finais

Populao privada de liberdade

Fonte: Sistema de Controle de Paciente com Tuberculose do estado de So Paulo TB Web.

Referncias

1. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB 2011-2015. Genebra, Sua; 2010. 2. World Health Organization. Global Tuberculosis Report 2012. WHO Library. Genebra, Sua; 2012. 3. Presidncia da Repblica (Brasil). Decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei n 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organizao do Sistema nico de Sade - SUS, o planejamento da sade, a assistncia sade e a articulao interfederativa, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, p. 1, 26 jun 2011. Seo 1.

4. Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et. al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. New England Journal Medicine 2010; 363(11):1005-15. 5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo demogrfico 2010. Acesso em 2013 15 mar. Disponvel em: www.ibge.gov.br.

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