SERIE GUAS CLINICAS MINSAL MINISTERIO DE SALUD.

Gua de Prctica Clnica de Rehabilitacin de Personas en Situacin de Discapacidad por Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral: Implante Coclear. Santiago: Minsal, 2008. Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

NDICE
Pg. Flujograma Glosario de Trminos Recomendaciones Clave 4 5 6

1. INTRODUCCIN 9 1.1 La audicin en el desarrollo integral del ser humano 9 1.2 Descripcin y epidemiologa de la Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda y su incidencia en el desarrollo integral de la persona 9 1.3 Implante Coclear como alternativa de tratamiento 11 1.4 Habilitacin y Rehabilitacin en Implante Coclear 14 2. ALCANCE DE LA GUA 2.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua 2.2 Usuarios a los que est dirigida la gua 2.3 Declaracin de intencin 3. OBJETIVOS 4. RECOMENDACIONES 4.1 Etapa I: Confirmacin Diagnstica 4.2 Etapa II: Seleccin 4.3 Etapa III: Induccin y Pre operatoria 4.4 Etapa IV: Ciruga 4.5 Etapa V: Seguimiento y Re/habilitacin 5. DESARROLLO DE LA GUA 5.1 Grupo de trabajo 5.2 Declaracin de conflictos de inters 5.3 Formulacin de las recomendaciones 5.4 Validacin de la gua 5.5 Vigencia y actualizacin de la gua ANEXO 1: Principios de la TAV ANEXO 2: Ficha de Derivacin a Implante Coclear ANEXO 3: Consentimiento Informado N 1 ANEXO 4: Consentimiento Informado N 2 ANEXO 5: Niveles de evidencia y grados de recomendacin REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 16 16 16 17 17 17 18 20 26 28 30 32 32 32 33 33 33 35 36 37 38 39 41

PROCESO DE IMPLANTE COCLEAR EN APS, CENTRO IMPLANTADOR Y RED LOCAL

Ex. Medicina Preventiva (adultos) Neonatologa (recin nacidos) ORL (S.Salud) No ? Hipoacusia Si ? HSN Severa a Profunda Bilateral No No A.P.S. Control Sano (nios/as)

Manejo Audfonos

ETAPA I: CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Si Implementacin Audfonos - Ficha Derivacin I. Coclear - Copias exmenes audiolgicos Consulta inicial (mdico ORL equipo IC) ? Candidato IC Si Consentimiento Informado proceso evaluacin Evaluacin Multidisciplinaria Evaluacin Imagenolgica Evaluacin Audiolgica Evaluacin Fonoaudiolgica Evaluacin Psicolgica/Informe Social Organizacin Informacin (coordinador equipo IC) Anlisis de Caso (Comit IC) ? Cumple criterios para seleccin Si No No ? Cumple ? Cumple ? Cumple No No No No Informacin Orientacin Derivacin (Mdico ORL)

Si Si Si

ETAPA II: SELECCIN

Induccin a IC

Informa (Integrante equipo IC)

Evaluacin anestsica Inmunizacin Consentimiento Informado procedimiento quirrgico Ciruga IC Control post-operatorio (7-10da)

? Cumple Si

Control ORL

ETAPA III: PRE-OPERATORIO

ETAPA IV: CIRUGA Y POST-OPERATORIO

Encendido / calibracin 1 (da 30) Seguimiento Calibracin (Audilogo) Control Mdico (MdicoORL)

Abordaje Teraputico (Fonoaudilogo / Profesor Esp. Audic. y Lgje. de Red Local) Rehabilitacin (HSNP Post ling.) Habilitacin (HSNP Pre ling.) Mes 3: Inf. estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL Mes 6: Informe estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL Mes 9: Informe estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL Mes 12: Informe estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL Mes 6: Informe estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL Mes 12: Informe estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL Mes 6: Informe estado de avance re/habilitacin - calibracin - control ORL

1er ao

Si

2do ao 3er ao

? Evolucin favorable

No

Anlisis de caso

ETAPA V: SEGUIMIENTO Y RE/HABILITACIN

Alta mdica y audiolgica (seguimiento posterior segn criterio del especialista)

GLOSARIO DE TRMINOS
APS: Atencin Primaria de Salud HSN SEVERA A PROFUNDA: Hipoacusia Sensorioneural Profunda ORL: Otorrinolaringlogo (mdico) / Otorrinolaringologa (Servicio) IC: Implante Coclear Ex.: Exmen TAC: Tomografa Axial Computarizada RNM: Resonancia Nuclear Magntica OEA: Otoemisiones Acsticas PEATC: Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral PET: Instrumento Predictor de Expectativas Teraputicas PAH: Percepcin Auditivas del Habla. Alta: Finalizacin de un proceso determinado.

RECOMENDACIONES CLAVE
1. 2. La sospecha de Hipoacusia en nio/as se realiza en Neonatologa y Controles de Nio Sano (APS), mientras que en adultos se da en el Examen de Medicina Preventiva (APS). La confirmacin diagnstica la hace el mdico ORL del Servicio de Salud respectivo a travs de los siguientes exmenes: - Recin nacidos y nios pequeos (hasta 3 aos): Otoemisiones Acsticas + Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral + Impedanciometra. - Nios, adolescentes y adultos: Audiometra tonal + Logoaudiometra + Impedanciometra. 3. 4. 5. Solo el diagnstico de Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral es derivado al equipo de Implante Coclear del centro implantador. El ORL que deriva debe procurar la implementacin inmediata con audfonos a fin de iniciar la estimulacin temprana de la corteza auditiva. El candidato a Implante Coclear ser recibido por uno de los mdicos ORL del equipo IC quien, luego de revisar el informe y los exmenes aportados por la persona, aprobar el inicio de la evaluacin multidisciplinaria. La evaluacin multidisciplinaria se desarrolla en 5 das hbiles pudindose extender este plazo segn la complejidad del caso. Abarca la recopilacin de informacin de las reas imagenolgica, audiolgica, fonoaudiolgica, psicolgica y social, respetando el orden aqu planeado. Los exmenes imagenolgicos a realizar segn candidato son TAC de odos y RNM. Las pruebas audiolgicas a realizar segn candidato son Impedanciometra, OEA, PEATC, Audiometra Tonal, Logoaudiometra y Audiometra a Campo Libre con y sin audfonos. La Evaluacin fonoaudiolgica tiene como objetivo evaluar situacin auditiva funcional y describir habilidades comunicativo/lingsticas.

6.

7. 8. 9.

10. Las evaluaciones psicolgica y social tienen como fin describir la condicin cognitiva, afectivo social, motivacional y socio econmica tanto del candidato como de su familia, adems de definir el nivel de compromiso de estos con el proceso IC. 11. La informacin recabada se analiza en la reunin de Anlisis de Caso consignando los datos en el instrumento: Predictor de Expectativas Teraputicas. 12. Los candidatos seleccionados, deben cumplir con los procesos de Induccin, Inmunizacin y Evaluacin Anestsica. 13. La induccin contiene las siguientes acciones: inicio estimulacin auditiva, apoyo psicolgico en casos necesarios, informacin sobre implante coclear y re/habilitacin posterior. 14. La inmunizacin se realiza a travs de vacuna antineumoccica: - Menores de 5 aos: vacuna conjugada de Hemophilus influenzae. - Menores de 5 aos con alto riesgo de infeccin: vacuna conjugada Heptavalente / neumococo - Mayores de 2 aos con alto riesgo de infeccin por Estreptococos Neumoniae: Neumo 23

15. La tcnica quirrgica a utilizar ser la acordada por el equipo IC en la reunin de Anlisis de Caso. 16. El primer control post operatorio de ORL se efecta dentro de los primeros 10 das luego de la intervencin quirrgica 17. La activacin y primera calibracin del implante se realiza a los 30 das luego de la ciruga o posterior a ellos una vez resuelta la inflamacin postquirrgica. 18. La re/habilitacin con enfoque auditivo verbal se inicia dentro del primer mes luego de la activacin del Implante en la localidad de origen de la persona implantada.. 19. Se realizan 4 controles de ORL, calibraciones y estados de avance de re/habilitacin durante el primer ao post Implante Coclear 20. Se realizan 2 controles de ORL, calibraciones y estados de avance de re/habilitacin durante el segundo ao post Implante Coclear 21. Se realiza 1 control de ORL, calibracin y estado de avance de re/habilitacin durante el tercer ao post Implante Coclear. 22. Es altamente recomendable que el audilogo haga una Audiometra a Campo Libre previo a cada calibracin. 23. Al tercer ao posterior al Implante Coclear y si no existen dificultades mdicas o tcnicas del implante que, segn Informes de Estado de Avance, originen obstrucciones en la re/habilitacin el mdico ORL del equipo IC debe dar el Alta del proceso determinando controles futuros segn necesidades. 24. Luego del tercer ao posterior al Implante Coclear el audilogo determinar sesiones de calibracin segn necesidad. 25. La re/habilitacin contina hasta que el terapeuta, en acuerdo con la persona implantada y/o su familia, estimen necesario.

1. INTRODUCCIN
1.1 La audicin en el desarrollo integral del ser humano
Desde antes del nacimiento, el ser humano inicia su contacto con el medio a travs de sus sentidos. Entre ellos, la capacidad auditiva juega un papel fundamental ya que los primeros lazos afectivos se fortalecen gracias a la informacin recibida por esa va. As, por ejemplo, la particularidad de las voces de aquellas personas significativas durante la infancia, se registran en la memoria para favorecer el sentido de pertenencia a una familia y a la sociedad.

En tanto, la capacidad nica en la naturaleza de desarrollar el lenguaje oral como medio de socializacin, se inicia tempranamente con el reconocimiento de melodas vocales y sonidos ambientales necesarios para contextualizar las vivencias, para luego alcanzar la comprensin y produccin de palabras, frases y enunciados de mayor extensin y complejidad estructural. En este sentido, son las personas significativas quienes, en la primera infancia, guan y regulan el desarrollo lingstico oral del nio o nia proporcionndole, a travs de la audicin, modelos para ser imitados y modificados segn sus necesidades. Esta evolucin del lenguaje, tanto en contenido como en forma, favorece el proceso de complejizacin cognitiva y, a su vez da cuenta del nivel de simbolismo alcanzado por la persona. Es as como, el desarrollo de la capacidad auditiva se encuentra estrechamente ligada al desarrollo del pensamiento y a los aprendizajes. La posibilidad de percibir estmulos auditivos y asignarles significado, adems de proveer al individuo de un sistema de orientacin espacial y de proteccin frente a ciertos sucesos, cumple, en la edad adulta, una funcin de suma importancia. La audicin, y el sistema formal de comunicacin adquirido a travs de ella, le permitirn relacionarse socialmente y participar en las actividades propias de dicha etapa vital. El acceso, sin limitaciones, a los servicios, a la informacin y a las labores remuneradas y no remuneradas otorga seguridad a la persona y la base para llevar una buena calidad de vida.

1.2 Descripcin y epidemiologa de la Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda y su incidencia en desarrollo integral de la persona
El trmino compuesto Hipoacusia Sensorioneural Severa o Profunda (HSN Severa a Profunda) hace referencia, por una parte, a una condicin audiolgica de disminucin, desde 70 dB - 90 dB (Severa Profunda, respectivamente), en la capacidad auditiva y, por otra, a la localizacin coclear o retrococlear (nervio auditivo) de un dao o lesin, uni o bilateral. Segn causa, las prdidas auditivas se pueden clasificar en hereditarias genticas (50%) y adquiridas (50%) y segn el momento de aparicin en pre lingsticas, entre los 0 y los 6 aos, y post ligsticas, desde los 6 aos en adelante. Estudios internacionales dan a conocer dentro de los factores causales ms frecuentes de HSN Severa a Profunda Bilateral pre lingstica se encuentran los hereditarios, la hipoxia severa perinatal, ototoxicidad, meningitis, hiperbilirrubinemia y rubola (1). Por su parte, los factores que pueden dar origen a HSN Severa a Profunda post lingstica son los hereditarios multifactoriales, las infecciones virales o bacterianas, la ototoxicidad y los traumatismos. En el adulto, la hipoacusia

progresiva asociada a la edad (Presbiacusia) se da con gran frecuencia llegando a presentarse en un 30% en mayores de 60 aos y en alrededor de un 50% en mayores de 75. Las repercusiones audiolgicas que trae consigo la HSN Severa a Profunda se pueden clasificar en cuantitativas y cualitativas. Las primeras se refieren a la disminucin, de magnitud variable, en el umbral auditivo mientras que, la segunda est relacionada con la presencia de fenmenos como reclutamiento, la baja capacidad de discriminacin y la presencia de tinnitus. Existen, aproximadamente, quinientos millones de personas en el mundo con algn grado de prdida auditiva. Estadsticas internacionales mencionan una prevalencia de prdida auditiva en distintos grados de 1 - 6 por cada 1.000 nacidos vivos y de 0,7 - 1 por cada 1.000 en el caso de la Hipoacusia Congnita Profunda. De hecho, es la condicin congnita mas frecuente en recin nacidos encontrndose, incluso, por sobre la fenilquetonuria y el hipotiroidismo. Datos aportados por estudios estadsticos nacionales hablan de un 1,83% de la poblacin chilena con deficiencia auditiva en diferentes grados (2) y un total de 17,7% (197.739) personas implementadas con audfonos cuyo beneficio es muy limitado o nulo, lo que corresponde a Hipoacusia en grados severo y profundo (CASEN 2006) observndose una mayor proporcin de esta ltima en hombres que en mujeres (35.280 y 31.244, respectivamente). As mismo es importante destacar que la cantidad de personas con hipoacusia incrementa en directa relacin con el aumento en los tramos de edad (2). Actualmente, se entiende la Discapacidad como una situacin dinmica, y no un atributo estable, que varia en cada individuo segn su interaccin con el ambiente que le rodea. Bajo esta concepcin, es posible comprender que una deficiencia traer limitaciones en actividades cotidianas y restricciones en la participacin social en rango variable a quien la posea (3). As, la percepcin sobre la propia calidad de vida tambin ser diversa entre sujetos con una misma deficiencia. Segn la ltima Encuesta de Discapacidad en Chile, diseada con terminologa CIF (Clasificacin Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud), la Hipoacusia constituye el 8,74% de las deficiencias causales de discapacidad en el pas y las implicancias que trae a la persona que la posee van desde las ms concretas dificultades de acceso a la informacin, hasta grandes obstculos para la inclusin educativa, laboral y social. Al respecto, cabe mencionar que slo el 0,4% de personas que poseen deficiencia auditiva ha accedido a rehabilitacin, el 43,1% no posee educacin bsica completa, el 70,3% expresa poseer dificultades para llevar a cabo trabajos remunerados, el 81,8% reconocen dificultades al momento de recrearse y un 8,3% declara sentirse restringido en trminos de participacin en su comunidad (2). Esto produce un gran impacto en el grupo familiar de la persona con HSN Severa a Profunda no slo a nivel emocional, sino tambin en el aspecto econmico. En sntesis, la multiplicidad etiolgica de la HSN Severa a Profunda y la variedad etrea en la que se puede presentar, hace de esta alteracin funcional una importante causa de discapacidad en todas las etapas del ciclo vital. Y, si bien, la HSN no es una enfermedad y por tanto no posee cura, existen alternativas teraputicas que, sin lugar a dudas, mejoran la calidad de vida de la persona en situacin de discapacidad. En el caso de la HSN Severa a Profunda, los audfonos no siempre presentan una ganancia significativa que mejore el desempeo de la persona en sus actividades cotidianas y en nuestro pas slo un 2,5% de personas con Hipoacusia utiliza Lenguaje de Seas como modalidad de comunicacin (2). El Implante Coclear es, actualmente, una alternativa audiolgica recomendable para todos aquellos casos en que los audfonos no brindan estimulacin auditiva completa para los sonidos del habla. Requiere

10

siempre de la re/habilitacin auditiva especializada lo que debe ser llevado a cabo por un completo equipo de especialistas, con plena colaboracin y participacin de la familia del implantado.

1.3 Implante Coclear como alternativa de tratamiento

El Implante Coclear (IC) es un dispositivo electrnico capaz de captar las ondas acsticas del medio y transformarlas en seales elctricas, las que estimulan al nervio auditivo y, mediante l, son trasportadas hasta los centro auditivos superiores. De esta forma, el Implante Coclear reemplaza la funcin de clulas ciliadas daadas y permite, al individuo con Hipoacusia Sensorioneural Profunda, recibir informacin sonora. Es una tcnica acreditada mundialmente que se practica de manera habitual en todos los pases del mundo, con escasas excepciones. El Implante Coclear consta de componentes internos, ubicados en huesos y cavidades craneanas, y componentes externos, situados a simple vista. Los componentes externos, ubicados sobre el cuerpo al momento de la confeccin del mapa auditivo, son: - Micrfono: Su funcin es recoger los sonidos del medio para enviarlos al procesador del habla. ste se ubica sobre el odo. - Procesador del Habla: ste filtra, selecciona y organiza los sonidos tiles para la comprensin del lenguaje oral. Luego de ello, la seal es enviada al transmisor. Funciona con pilas y se presentan en formatos retroauricular o de caja. - Antena Transmisora: Es un pequeo disco del tamao de una moneda que se ubica, generalmente, detrs de la oreja, en el cuero cabelludo. Su funcin es enviar el cdigo recibido al receptor, ubicado justo bajo l, pero bajo la piel. Ambos, Transmisor y Receptor, se adhieren entre s mediante imn. As se realiza transmisin transcutnea. Los componentes internos, implantados a travs de ciruga, son los siguientes: - Receptor-Estimulador: Se implanta quirrgicamente en el hueso temporal, por detrs del pabelln auricular y a cierta distancia de este. Es el encargado de convertir el cdigo en seales elctricas. Estos impulsos elctricos son enviados a la hilera de electrodos a travs de un cable. - Electrodos: Estos son insertados en el interior de la cclea y ordenados en una hilera a lo largo de un fino y flexible tubo llamado gua. Su funcin es estimular las clulas nerviosas que an funcionan. As, estos estmulos llegan al nervio auditivo, el que los transporta hacia al cerebro para ser reconocidos como informacin sonora. Actualmente, el nmero de electrodos depender del modelo de Implante escogido. Los electrodos pueden ser estimulados en forma independiente, simultnea o secuencial. Los avances tecnolgicos han permitido que en la actualidad estn disponibles Implantes Cocleares multicanales con gran capacidad de procesar la informacin acstica de manera ms natural. Por lo tanto existen diferentes estrategias de programacin, tipos de electrodos, tipos de procesadores y estrategias de pre-procesamiento de la seal que se adaptan a las necesidades de cada usuario. El dispositivo se recomienda en personas con Hipoacusia Sensorioneural Bilateral Profunda de origen coclear que se ven escasa o nulamente beneficiadas con el uso de audfonos. La Federal Food and Drug Administration (FDA), indica que la utilizacin de esta tcnica en lo siguientes grupos etarios y con las siguientes indicaciones: individuos adultos con perdida sensorio neural severa a profunda (70 dB o mas),

11

con discriminacin en el reconocimiento de frases menor o igual al 50% en odo a implantar y menor o igual a 60% con el uso de los mejores audfonos bilaterales. En nios (25 meses a 17 aos) perdida sensorio neural severa a profunda (70 db o mas) que hayan alcanzado una estancamiento en el desarrollo de sus habilidades del lenguaje, pese al adecuado uso de audfonos bilaterales, o bien que el reconocimiento de palabras sea igual o menor al 30 % con audfonos bilateales bien acondicionados. En lactantes (12 a 24 meses) con hipoacusia sensorionueral profunda (90 db o mas), con umbrales auditivos bilaterales superiores a 90 dB de promedio en las frecuencias de 500Hz, 1000 Hz y 2000 Hz, que adems presentan, en campo libre con la utilizacin de audfonos, umbrales superiores a 55 dB y una discriminacin de la palabra inferior al 40%, empleando listas abiertas de palabras. (nota esto esta mal, un nio hipoacsico profundo de 12 meses no puede discriminar palabras porque no tiene lenguaje. Eso se aplica solo a personas que hayan alcanzado un determinado desarrollo de lenguaje o bien sean hipoacsicos postlingsticos (14) Estos criterios audiolgicos de seleccin deben determinarse a travs de una serie de exmenes entre los que se cuentan Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, Audiometra tonal, Audiometra a Campo Libre, Logoaudiometra, Impedanciomentra. Es necesario que se sume a la lista un examen imagenolgico como la Tomografa Axial Computarizada de odos y/o la Resonancia Nuclear Magntica a fin de asegurar la indemnidad de la cclea Ms de 140.000 personas en el mundo han recibido un Implante Coclear. Sin embargo son alrededor de 250.000 personas, tan slo en Estados Unidos, que podran ser candidatos adecuados para utilizar el dispositivo (4). Los especialistas concuerdan en que existen diferentes tipos de candidatos para IC que difieren, principalmente, en los resultados que pueden lograr posterior a la implantacin. La variedad de casos en base al criterio etareo (edad de aparicin de la hipoacusia y edad actual) es la siguiente:

Implantacin en HSN Severa a Profunda pre-lingstica:

- Nios/as entre 0 y 3 aos: La plasticidad neuronal que existe esta etapa permite un desarrollo auditivo y lingstico muy similar a los procesos que se producen naturalmente en normoyentes. Existen diferentes experiencias que comparan los resultados alcanzados por nios sordos pre - lingsticos implantados a diferentes edades. Waltzman y cols estudia la evolucin de nios con sordera duracin media de 1,5 aos, implantados a la edad media de 2,3 aos. Ella afirma que, en el reconocimiento abierto de la palabra hablada, los resultados obtenidos fueron mejores que los obtenidos por el grupo de nios implantados a la edad media de 6,1 aos (Mayamoto) (5). - Nios/as entre 3 y 6 aos: Numerosos estudios alrededor del mundo y la propia experiencia nacional, han comprobado que los nios implantados en edades precoces obtienen resultados superiores en relacin a nios en edades ms avanzadas debido a la disminucin paulatina de la plasticidad neuronal. El hecho de que entre los 3 y los 6 aos se encuentre en pleno desarrollo la capacidad lingstica an permite que la estimulacin auditiva con lenguaje estructurado no solo que la mantenga activa la corteza auditiva sino que adems sean mayores las posibilidades de desarrollar un adecuado nivel de comunicacin oral. Al respecto, Manrique en un estudio de 98 casos, encontr que los mejores resultados se obtienen en los implantados antes de los 3 aos de edad y que solo cuando la implantacin se llev a cabo antes de los 7 aos de vida, los nios fueron capaces de alcanzar los niveles superiores de desarrollo auditivo, lo que posibilita, el reconocimientos del habla, en formato abierto.

12

- Nios/as mayores de 6 aos, adolescentes y adultos: En los hipoacsicos adolescentes-adultos prelocutivos, la indicacin de Implante Coclear se ha de ceir a los sujetos altamente motivados hacia el mismo y con un buen desarrollo del lenguaje, en un contexto de comunicacin bsicamente oralista. Si bien no es elevado el porcentaje de candidatos que renen estas condiciones, los resultados satisfactorios alcanzados en ellos justifican la indicacin de implantacin coclear en este reducido grupo de poblacin. En estos casos el nivel de desarrollo auditivo previo constituye una base significativa para la adecuada utilizacin y aprovechamiento de la estimulacin que aportar a el implante. As, el dispositivo completa y brinda una mejor recepcin de los sonidos del habla en relacin a la limitada estimulacin que muchas veces les han aportado los audfonos sin embargo, para que el cerebro procese la informacin sonora y le asigne un significado debe haber estado expuesto a un bagaje significativo de experiencias auditivas que hayan permitido el desarrollo de la memoria y la conceptualizacin del lenguaje.

Implantacin en HSN Severa a Profunda post-lingstica

En los casos en que el lenguaje ya ha sido adquirido, la rehabilitacin suele ser especialmente rpida. La edad de implantacin puede extenderse hasta los 80 aos sin cambios estadsticamente significativos dependientes de ella. Sin embargo, los resultados tienden a ser mejores antes de los 60 aos. A ello se suma que los costos del proceso son considerablemente ms reducidos en comparacin con la intervencin en otros tipos de hipoacusia. En este sentido, un estudio de costo utilidad realizado el ao 2003 en Espaa da cuenta de que dentro de un perodo de 4 aos, el gasto generado en el proceso de Implante Coclear en personas con HSN pre-lingstica es, aproximadamente, un 24% mayor que en personas con HSN post lingstica (6). En el caso de personas cuyo tiempo de duracin de la hipoacusia fue igual o menor a 2 aos, la percepcin auditiva mejora claramente en un corto perodo de tiempo (6 a 12 meses post - Implante) y, por sobre el ao posterior al implante, se aprecia evolucin de habilidades ms sofisticadas como escuchar msica, reconocimiento de interlocutores, etc (7). En todos los casos el tiempo de evolucin de la hipoacusia debe ser el menor posible ya que, adems de las repercusiones audiolgicas, la HSN Severa a Profunda produce alteraciones antomo-funcionales a nivel de toda la va auditiva. Estudios confirman que en ccleas lesionadas se produce muerte neuronal en los ncleos cocleares en un 25 a 50% dependiendo del momento de la lesin. Cercano al nacimiento la repercusin sobre los ncleos cocleares es mayor. Adems, se produce una disminucin en un 40% de las sinapsis en la corteza auditiva (5). Al mismo tiempo, Born y Rubel afirman que la aplicacin de un estmulo elctrico y su mantenimiento en fases muy iniciales a partir de la desinervacin es capaz de prevenir los cambios que se producen en las diferentes neuronas que integran la va auditiva. En fases ms tardas, no se ha demostrado reversibilidad al reintroducir la estimulacin elctrica (5) Mencin especial merecen las HSN Severa a Profunda s causadas por Meningitis Bacteriana, secuela frecuente de este cuadro. En estos casos, cualquiera sea la edad en que se produzcan, el abordaje mediante Implante Coclear debe ser inmediato, ojal antes de los 2 meses de evolucin, periodo luego del cual comienza, en un 70% de los individuos, el proceso de osificacin coclear que ms adelante impedir la introduccin de la vaina de electrodos en el rgano auditivo.

13

Los riegos a los que se expone una persona que se somete a la ciruga para IC son las propias de cualquier ciruga para la que se requiere anestesia general y las que surgen de la introduccin de un objeto extrao dentro del organismo. Luego, las complicaciones mdicas que se pueden presentar al realizar la ciruga para IC se pueden dividir, segn el momento de aparicin, en precoces y tardas. Dentro de las precoces destacan las causadas por un inadecuado abordaje quirrgico, como lesin del nervio facial, fstula de lquido cefalorraqudeo durante cocleostoma y ruptura de electrodos por dificultades al momento de la insercin, y las que pueden presentarse en el perodo de hospitalizacin post-quirrgica como vrtigo y hematomas. Como parte de las complicaciones tardas se pueden mencionar la infeccin del colgajo, necrosis del colgajo, necrosis, meningitis, hematomas, tinitus y necrosis y complicaciones del receptor asociadas al mal uso (8). La tasa de complicaciones mayores se sita alrededor del 5%, y el riesgo de desarrollar meningitis despus de la ciruga en torno al 1 por cada 1.000 implantados, cifra similar a la de la poblacin en general. Si bien el pronstico es particular en cada caso, un buen resultado depender de factores como la edad en que se realiza el implante, el tiempo de deprivacin auditiva, daos asociados a la sordera, la motivacin de la persona implantada y su familia, entre otros, un elemento definitorio del xito del procedimiento es la posibilidad de recibir habilitacin o rehabilitacin con enfoque auditivo - verbal de manos de profesionales con conocimientos y experiencia en la metodologa.

1.4 Habilitacin y Rehabilitacin en Implante Coclear

El proceso posterior a la implantacin coclear de recibir la informacin sonora, procesarla y asignarle significado no es automtico. La corteza cerebral requiere de un mayor o menor entrenamiento para lograrlo dependiendo, sobre todo, de las caractersticas de la hipoacusia. Se hace comprensible, entonces, que el trabajo de Habilitacin o Rehabilitacin auditiva en Implante Coclear se adecue a las caractersticas de cada caso siendo tan relevante como el Implante mismo. Son variadas las corrientes descritas en la literatura que tienen como objetivos la educacin y la oralizacin de la persona con dficit auditivo profundo, sin embargo, slo las terapias con clara orientacin auditivo-verbal, tienen como fin desarrollar la capacidad de escuchar y es, por tanto, la que se privilegia y se adapta en la terapia del Implante Coclear. La ms metodologa con orientacin auditivo verbal por excelencia es Terapia Auditivo - Verbal (TAV). Esta es una estrategia de intervencin temprana para nios/as con prdida auditiva, centrada en la familia, que enfatiza el desarrollo de las habilidades auditivas para la adquisicin y aprendizaje del lenguaje oral. En ella, el desarrollo de la comunicacin del nio/a es guiado por el terapeuta en ntima asociacin con la familia del mismo y desde la edad ms temprana posible. A travs de este abordaje el nio correctamente equipado aprende a escuchar su voz, la de otros, sonidos del medio ambiente, pero por sobre todo aprende a decodificar los sonidos del habla y a procesar el lenguaje oral, aprovechando los perodos crticos y la plasticidad cerebral (11). La TAV privilegia la utilizacin de un habla natural, es decir, sin exageraciones en la articulacin, tono o intensidad que puedan distorsionar la recepcin del mensaje. El objetivo es que la persona desarrolle un lenguaje oral natural que le permita una adecuada interaccin comunicativa con su entorno. Los principios tradicionales de la prctica auditivo verbal, establecidos por la organizacin Auditory Verbal International (AVI) (Anexo N1), deben reflejarse tanto en la dinmica comunicativa familiar como en las sesiones de TAV, se organiza un plan de tratamiento segn cinco funciones fundamentales a mejorar segn lo descrito por Norman Erber.

14

- Deteccin: que la persona sea capaz de indicar la presencia o ausencia de sonido. - Discriminacin: que la persona reconozca cuando dos sonidos son iguales o son distintos, aunque an no comprenda sus significados. - Identificacin la persona debe seleccionar un estmulo dentro de una serie de opciones (formato cerrado). - Reconocimiento: la persona debe seleccionar un estmulo dentro de una situacin contextualizada (formato abierto). - Comprensin: que la persona sea capaz de procesar la informacin que recibe con su Implante Coclear para construir el significado de las palabras y para decodificar los mensajes, proporcionando as las bases para un ptimo desarrollo del lenguaje oral. Lo anterior tiene como fin mejorar su desempeo en la comprensin y expresin del habla espontnea, lo cual se monitorear a travs de la evolucin de la persona en las Categoras de Percepcin Auditiva del Habla (PAH) de Geers J. Moog (1987, 1989, 1994): Categora 0.Categora 1.Categora 2.Categora 3.Categora 4.Categora 5.Categora 6.No detecta el habla amplificada. Deteccin de ruidos y sonidos del medio, pero no discrimina. Reconocimiento de rasgos suprasegmentales del habla. Comienzo de reconocimiento de palabras. Identificacin de palabras a travs del reconocimiento de vocales. Identificacin de palabras a travs del reconocimiento de consonantes. Reconocimiento de palabras en formato abierto.

Ahora bien, segn las caractersticas de la hipoacusia y la edad de la persona que la posee, expertos nacionales plantean diferentes modalidades para habilitacin o rehabilitacin auditiva. Mientras en nios con HSN Severa a Profunda pre lingstica cuyas edades fluctan entre los 0 y los 3 aos se utilizar la Terapia Auditivo Verbal (TAV) propiamente tal, la habilitacin en nios/as de igual condicin auditiva pero de entre 3 y 6 aos incluir un mayor trabajo analtico de las habilidades auditivas y del lenguaje aunque siempre bajo en mismo enfoque (AV). Es recomendable que la intervencin en nios/as mayores de 6 aos, adolescentes y adultos con HSN Severa a Profunda pre lingstica se har con orientacin Auditivo - Verbal slo si durante el tiempo previo al Implante Coclear se privilegi tal estrategia de estimulacin. En cambio, si la persona recibi educacin a travs de una metodologa diferente o, en forma natural, desarroll otras habilidades comunicativas como los gestos y lectura labio facial es necesario realizar un programa de habilitacin auditiva respetando la modalidad de comunicacin presente previo a la implantacin (10). La situacin cambia en personas con HSN Severa a Profunda post lingstica e Implante Coclear. El grado de comprensin que ellas logran en contexto abierto depender del tiempo de privacin auditiva, por tanto segn el tiempo de evolucin de la hipoacusia deber realizarse un programa de rehabilitacin auditiva propiamente tal o con apoyo de algunas otras estrategias como la lectura labio facial. En los casos de menos de 1 aos de evolucin, es frecuente que la persona mantenga un buena memoria auditiva y que, poco tiempo luego del implante logre reconocer palabras dentro de una conversacin (10). Cuando el tiempo de evolucin es mayor, se ha demostrado que igualmente se obtiene gran beneficio en un corto perodo de tiempo y que los que se encuentran circunstancias ms desfavorables presentan una evolucin ms lenta pero un resultado similar (7).

15

2. ALCANCE DE LA GUA
2.1 Tipo de pacientes y escenarios clnicos a los que se refiere la gua
La siguiente gua propone un conjunto de acciones secuenciadas a seguir en los casos de Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral diagnosticada en los que es posible sugerir como alternativa de tratamiento el Implante Coclear. Abarca la descripcin del proceso en tres espacios de atencin: a) Atencin Primaria de Salud (APS): Sospecha diagnstico. b) Servicio ORL: Confirmacin diagnstica. c) Centro implantador: Seleccin del candidato a Implante Coclear Etapa Pre operatoria Ciruga Etapa Post - operatoria d) Redes locales: Re/habilitacin en comunidad de origen Proceso de Inclusin social: escolar y laboral Se abordan en esta gua los siguientes diagnsticos: Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral congnita. Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral adquirida. Ambos, sin beneficios auditivos funcionales con el uso de audfonos.

2.2. Usuarios a los que est dirigida la gua

La presente gua ha sido desarrolla para servir de material orientador a: Todo el personal de salud, Neonatlogos, Pediatras, matronas, enfermeras, mdicos ORL encargados de sospechar y/o confirmar una Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral en recin nacidos, nios y nias. Mdicos generales y ORL encargados de sospechar y/o confirmar una Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral, estable o progresiva, en adultos. Todo el personal de salud, equipo mdico y de rehabilitacin, que participa en el proceso de Implante Coclear en centros implantadores, a saber: Mdicos ORL, Fonoaudilogos, Tecnlogos Mdicos, Psiclogos, etc. Todo el personal de salud, equipo mdico y de rehabilitacin, del rea audiolgica perteneciente a Servicios de Salud. Profesionales dedicado a gestin comunal como asistentes sociales funcionarios municipales encargados de diferentes departamentos (educacin, salud, etc)

16

Todo el personal educativo, tanto de educacin especial como de educacin regular y de programas de integracin escolar, que participan de la educacin de nios, nias y jvenes con necesidades educativas especiales derivadas de la HSN Severa a Profunda Personas con HSN Severa a Profunda de todas las edades, cuidadores, familiares comunidad organizada y comunidad en general. Responsables locales y nacionales de polticas de inclusin social para personas en situacin de discapacidad.

2.3 Declaracin de intencin

Esta gua no fue elaborada con la intencin de reemplazar las decisiones mdicas y teraputicas que un profesional especialista y con experiencia en Implante Coclear puede realizar en el abordaje de los distintos casos que se puedan presentar. El documento es, ms bien, un instrumento orientador en torno al proceso de deteccin, derivacin e intervencin mdica y re/habilitatoria especializada en Implante Coclear, necesario de implementar a nivel nacional y co participacin de todos los niveles de atencin en salud. La categora NO GES de este documento hace referencia a que nada de lo expuesto es garantizado econmicamente por Ministerio de Salud de Chile sin embargo, ello no resta relevancia, veracidad ni utilidad a las recomendaciones aqu planteadas, las cuales se basan en el acuerdo de expertos nacionales en Implante Coclear con vasta experiencia en el tema.

3. OBJETIVOS
Esta Gua Clnica de Rehabilitacin tiene por objetivos: Optimizar, en trminos de tiempo, recursos y calidad de atencin, el proceso actual de Implante Coclear en todo nivel de la red de salud y rehabilitacin. Aportar informacin y material que facilite la toma de decisiones al equipo profesional involucrado en el proceso de Implante Coclear. Informar a los candidatos a Implante Coclear y sus familias sobre las etapas a seguir en el proceso, en base a la perspectiva de derecho y deberes de los usuarios de sistema de salud actual.

4. RECOMENDACIONES
Con el fin de optimizar el tiempo y el recurso humano y econmico disponible en cada centro implantador el proceso de Implante Coclear se realizar en 5 etapas continuas, cada una con objetivos especficos. Estas etapas son: 1. 2. 3. 4. 5. Confirmacin Diagnstica Seleccin Pre - operatorio Ciruga y post - operatorio Seguimiento y Re/habilitacin

17

Desde el primer momento y en paralelo a las etapas mencionadas, actuar en forma coordinada con el centro implantador la red de la comunidad a la que pertenece la persona con HSN Severa a Profunda. Ello, a travs de un contraparte de la localidad de origen del postulante nombrado especialmente para la tarea. Este se encargar entregar la informacin solicitada por el equipo de Implante Coclear durante el transcurso del proceso y de gestionar el apoyo local necesario para desarrollar el proceso en ptimas condiciones. A continuacin se detallan acciones y participantes para cada etapa.

4.1 Etapa I: Confirmacin Diagnstica

ETAPA I: CONFIRMACIN DIAGNSTICA

Ex. Medicina Preventiva (adultos) Neonatologa (recin nacidos) ORL (S.Salud) No ? Hipoacusia Si ? HSN Severa a Profunda Bilateral Si - Ficha Derivacin I. Coclear - Copias exmenes audiolgicos No No A.P.S.

Control Sano (nios/as)

Manejo Audfonos

Cualquiera sea la etapa del ciclo vital en la que se presente la Hipoacusia Sensorioneural Profunda, se generarn cambios comunicativos y conductuales que alertarn al entorno cercano y sern causa de consulta en la Atencin Primaria de Salud. Las pruebas de screening auditivo en recin nacidos en las que no se obtienen resultados concordantes con parmetros normales de audicin, la escasa o nula reaccin a estmulos sonoros ambientales, el retraso en el desarrollo de funciones auditivas y lingsticas en nios y nias menores de 6 aos de edad y la prdida sbita o progresiva de gran parte de la capacidad auditiva en adultos levantarn sospecha de Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda (HSN Severa a Profunda) Bilateral y sern motivo de derivacin desde Neonatologa, Control de Nio Sano y Examen de Medicina Preventiva al mdico ORL del mismo Servicio de Salud. El mdico ser el encargado de solicitar los exmenes necesarios para la confirmacin del diagnstico. Dependiendo de la edad de quien consulta se solicitarn los siguientes exmenes:

18

Recin nacidos y nios pequeos (hasta 3 aos): Otoemisiones Acsticas (OEA) + Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) + Impedanciometra. Nios mayores, adolescentes y adultos: Audiometra tonal + Logoaudiometra + Impedanciometra. Si los exmenes arrojan audicin normal, se descarta la hipoacusia y es posible sospechar de otros trastornos que presenten conductas posibles de confundir con prdida auditiva (por ejemplo, trastornos del espectro autista) por lo que la persona volver a control con el especialista que lo deriv a ORL y se tomarn las medidas necesarias para hacer el descarte de ellos. Si en la evaluacin audiolgica se detecta hipoacusia leve o moderada, de origen conductivo o sensorial la persona deber continuar con atencin de ORL y recibir implementacin con audfonos si se hace necesario. Ahora bien, en caso de que los resultados concuerden con una Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral, es decir, con una prdida auditiva de 70 dB o ms, la persona evaluada debe ser derivada al centro implantador ms cercano para iniciar la evaluacin que determine si es o no candidato a tratamiento mediante Implante Coclear. El mdico ORL que realiz la confirmacin diagnstica deber adjuntar a la Ficha de Derivacin (Anexo N 2) copias legibles de los exmenes realizados. A fin de estimular tempranamente la corteza auditiva y de determinar con mayor certeza la ganancia auditiva obtenida con audfonos, cada nio, nia o adulto derivado al programa debe ser implementado con audfonos bilaterales desde el diagnstico de HSN Severa a Profunda Bilateral.

Indicadores de logro etapa I:

- Nmero de adultos correctamente derivados a centro implantador con diagnstico audiolgico adecuado (Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral). - Nmero de nios y nias correctamente derivados a centro implantador con diagnstico audiolgico adecuado (Hipoacusia Sensorioneural Severa a Profunda Bilateral).

19

4.2 Etapa II: Seleccin

ETAPA II: SELECCIN

Consulta inicial (mdico ORL equipo IC)

? Candidato IC Si Consentimiento Informado proceso evaluacin Evaluacin Multidisciplinaria

No

Informacin Orientacin Derivacin (Mdico ORL)

Evaluacin Imagenolgica Si Evaluacin Audiolgica Si Evaluacin Fonoaudiolgica Evaluacin Psicolgica/Informe Social Organizacin Informacin (coordinador equipo IC) Anlisis de Caso (ComitIC)

? Cumple

No

? Cumple ? Cumple

No

No

Si

? Cumple criterios para seleccin

No

Informa (Integrante equipo IC)

Si

La persona derivada es recibida y entrevistada por uno de los mdicos ORL del Equipo Implante Coclear. En esta instancia, el especialista recibe y revisa los exmenes y documentacin enviada a fin de determinar si es o no un candidato potencial a Implante Coclear. Esta primera decisin se basar principalmente en el diagnstico audiolgico realizado en la primera etapa. Si el diagnstico no es el de HSN Severa o Profunda Bilateral y por tanto no es candidato apropiado para Implante Coclear el mdico debe informar la situacin en la misma sesin y orientar a la familia respecto a las opciones mdicas y/o teraputicas adecuadas para el caso particular. Si, por el contrario, a partir de la entrevista inicial y de la revisin de los exmenes se determina que la persona cumplira con el diagnstico de HSN Severa a Profunda Bilateral, requisito bsico para postular a Implante Coclear, es necesario confirmar el diagnstico y descartar la presencia de factores que puedan

20

dificultar o imposibilitar la implantacin y/o la rehabilitacin posterior. Se inicia, entonces, la evaluacin multidisciplinaria para lo cual la persona o su tutor legal (en caso de ser menor de edad) debe firmar el Consentimiento informado para proceso de evaluacin (Anexo N 3). Durante la entrevista inicial, el mdico ORL debe informar a la persona y su familia respecto al procedimiento de Implante Coclear y a las acciones previas y posteriores que este conlleva. La evaluacin tcnica para Implante Coclear estar en manos de un equipo multidisciplinario especialmente seleccionado para el Programa de Implante Coclear. Este se compone por especialistas permanentes y especialistas complementarios para los casos que lo ameriten. Cada integrante llevar a cabo acciones especficas tanto en esta etapa como en el resto del proceso. Luego, el equipo permanente estar integrado por: Mdico ORL: Al menos dos por equipo IC. Realiza entrevista inicial al candidato, recopila, ordena y analiza pruebas e informes de evaluacin, informa al candidato y su familia respecto a las decisiones tomadas por el equipo, realiza ciruga y controles post quirrgicos, hace derivaciones y da el alta formal del proceso de implantacin coclear. Audilogo (Fonoaudilogo o Tecnlogo Mdico): Al menos uno por equipo IC. Realiza pruebas audiolgicas en funcin de las caractersticas del candidato y confecciona informe de cada una. Realiza la telemetra intra quirrgica, la activacin del implante (encendido), las calibraciones de este y los controles audiomtricos posteriores necesarios. Fonoaudilogo: Al menos uno por equipo IC. Realiza evaluacin de funciones auditivas, comunicacin y lenguaje del candidato y confecciona informe respectivo. Monitorea la re/ habilitacin posterior y orienta al terapeuta de la red local en la ejecucin de esta tarea siguiendo un enfoque auditivo verbal. Psiclogo: Al menos uno por equipo IC. Realiza evaluacin psicolgica tanto del candidato como del o los adultos responsables en caso de que quien postule sea menor de edad. Si el candidato es adulto se incorpora a la evaluacin el familiar ms cercano. En el informe que debe confeccionar se debe incluir informacin respecto a nivel cognitivo y mbito afectivo - social precisando si presenta patologa en estos aspectos o si se aprecian caractersticas que ameriten realizar inter-consulta a mdico psiquiatra o neurlogo. El informe debe indicar los factores favorables y desfavorables hacia la terapia, en especial el compromiso del postulante y su familia con el proceso de Implante Coclear y con la rehabilitacin posterior. Realiza apoyo y consejera familiar en caso de ser necesario. Anestesista: Realiza evaluacin anestsica en todos los casos, especialmente en los de riesgo por diferentes condiciones de salud, por ejemplo personas con antecedentes de patologas cardiacas. Radilogo: Realiza exmenes imagenolgicos y confecciona los informes respectivos. Si bien es necesario contar con los antecedentes socioeconmicos del candidato y su familia, estos pueden ser reunidos y remitidos al equipo IC por el Asistente Social de la localidad a la que pertenece el postulante. En caso de requerir mayor informacin, el coordinador del equipo deber contactarse con l. En tanto, el equipo complementario al cual se podr recurrir en caso de necesidad durante todo el proceso IC, se conforma por: Neurlogo / Neuropediatra: Realiza evaluacin neurolgica en prematuros y otros casos que lo ameriten. segn lo observado y solicitado por el equipo IC. Confecciona informe respectivo. Pediatra: Realiza evaluacin de estado de salud general en caso de que el candidato sea nio o nia y confecciona el informe respectivo. Psiquiatra: realiza evaluacin psiquitrica en los casos en que el equipo IC lo sugiere.

21

El equipo multidisciplinario ser coordinado por el profesional que rena las competencias necesarias para desarrollar esta funcin. Las evaluaciones a realizar en esta etapa corresponden a cinco reas: Imagenolgica, Audiolgica, Fonoaudiolgica, Psicolgica y Social las que, a fin de optimizar tiempo y recursos, se desarrollarn en el orden mencionado.

Evaluacin Imagenolgica:
En todos los casos se debe realizar una Tomografa Axial Computarizada (TAC) de la Cclea. Esta ser compatible con Implante Coclear siempre y cuando se observe una cclea en condiciones aptas para la insercin del electrodo. En casos especiales como antecedentes de meningitis o traumatismo, otitis media crnica, otoesclerosis, TAC alterado o ausencia de umbrales tonales medibles se realizar una Resonancia Nuclear Magntica (RNM), la que dar cuenta de malformaciones o agenesia del nervio auditivo, entre otros. Si, a travs de las imgenes, se detecta imposibilidad o gran riesgo para implantar la evaluacin no se contina y el mdico ORL debe citar al postulante y a su familia para comunicar los motivos de la decisin, orientar respecto a las opciones mdicas y/o teraputicas adecuadas para el caso particular y hacer la derivacin correspondiente. La buenas condiciones estructurales para el Implante sern, entonces, los condicionantes que darn paso a la evaluacin Audiolgica.

Evaluacin Audiolgica:
Se deben realizar los siguientes cinco exmenes audiolgicos que corroboran y especifican el diagnstico inicial de HSN Severa a Profunda Bilateral. - Impedanciometra: Se efecta una en cada candidato. El resultado ser compatible con la implantacin coclear siempre que el timpanograma de la timpanometra muestre una curva de tipo A (normal) y que no se aprecien reflejos acsticos ipsi ni contra laterales, es decir, que indique ausencia de patologas de odo medio e indemnidad estructural y funcional de la membrana timpnica. En caso de detectarse alguna patologa de Odo Medio posible de tratar, esto se debe hacer antes de realizar los PEATC. - Otoemisiones Acsticas (OEA): Se efecta una vez por candidato. La persona con HSN Severa a Profunda Bilateral de origen coclear, y por tanto apta para implante coclear no pasa esta prueba, ya que no se detecta presencia de otoemisiones y se deduce que sus clulas ciliadas externas se encuentran daadas o ausentes. - Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC): Se efectan dos en cada candidato, al menos, uno de ellos luego de los 6 meses de vida (mielinizacin completa de la va auditiva). El resultado ser compatible con Implante Coclear siempre que en ambas pruebas se detecte ausencia total de respuesta bilateral(ausencia de ondas de la I a la V, bilateral), es decir, que ambos exmenes sean concordantes entre s - Audiomera tonal: Realizable desde los 2 aos 6 meses de edad, aproximadamente. Se efecta, al menos, una vez por candidato a fin de determinar o corroborar el grado de prdida auditiva. El resultado ser compatible con la implantacin coclear siempre que el umbral tonal auditivo promedio bilateral se detecte a 70 dB de estimulacin o ms. - Logoaudiometra: Realizable desde los 2 aos 6 meses de edad, aproximadamente Se efecta, al menos, una vez por candidato a fin de determinar o corroborar el grado de discriminacin auditiva de la palabra. El resultado ser compatible con la implantacin coclear siempre que el

22

porcentaje de discriminacin en adultos sea inferior o igual a 50% en el odo a implantar y menor o igual al 60% con el uso de los audfonos bilaterales apropiados y en nios (25 meses a 17 aos) el reconocimiento de palabras sea igual o menor al 30%; en ambos casos, al emplear lista abierta de palabras. - Audiometra a Campo Libre: Realizable desde los 2 aos 6 meses de edad, aproximadamente Se efecta con audfonos en quienes ya se corrobor en diagnstico audiolgico, a fin de determinar o corroborar ganancia con ellos (rendimiento funcional). El resultado ser compatible con la implantacin coclear siempre que el umbral auditivo se detecte a 55 dB de estimulacin o ms. Es importante mencionar que ninguna de estas pruebas por s sola generar un diagnstico audiolgico confiable por lo que se consideran, todas, complementarias entre s. Si, a travs de las pruebas audiolgicas se detecta un diagnstico audiolgico no compatible con HSN Severa a Profunda Bilateral, la evaluacin no se contina y el mdico ORL debe citar al postulante y a su familia para comunicar los motivos de la decisin, orientar respecto a las opciones mdicas y/o teraputicas adecuadas para el caso particular y hacer la derivacin correspondiente. Si, en las mismas, se detecta alguna patologa auditiva que dificulte en procedimiento de Implante Coclear pero que pueda ser debidamente tratada, como por ejemplo una Otitis Media (crnica, aguda, con emisin, fribroadhesiva), el mdico ORL deber postergar el proceso de seleccin y tomar las medidas pertinentes para solucionar la situacin y retomar la evaluacin audiolgica. La buenas condiciones estructurales para el Implante y el diagnstico audiolgico de HSN Severa a Profunda Bilateral sern, entonces, los requisitos que darn paso a la evaluacin Fonoaudiolgica.

Evaluacin Fonoaudiolgica:
Tanto las pruebas estructuradas como la observacin clnica que realizar el profesional Fonoaudilogo se orientarn, por una parte, a describir la situacin auditiva funcional (Categora PAH) y comunicativo/ lingstica actual del postulante y, por otra, a detectar condiciones de desarrollo de ambas reas que puedan imposibilitar o dificultar en gran medida la rehabilitacin posterior a la implantacin. As mismo, el especialista deber comunicar al equipo si en su evaluacin detecta signos de otros trastornos asociados a la Hipoacusia que puedan dificultar o imposibilitar la implantacin o la re/habilitacin posterior. Se sugiere utilizar las siguientes pruebas y pautas dependiendo de la edad y caractersticas de los nios: - Percepcin Auditiva del Habla: Test de Ling, Matriz de Vocales, Matriz de Consonantes, PIP S, PIP C (10, 20, 25, 50), PIP Vocales, IT-MAIS, MUSS, GASP, OFA N, ESP (percepcin de formas, bislabos y monoslabos) - Comunicacin y lenguaje: Se puede utilizar algunas de las pruebas estandarizadas disponibles para Chile que si bien no estn estandarizadas para nios sordos, pueden ser usadas para una apreciacin en relacin al desarrollo del lenguaje. - Precursores del lenguaje Perfil Pragmtico de Habilidades para la Comunicacin Oral en Preescolares.

23

Evaluacin Psicolgica:
Orientada a: - El candidato: con el objetivo de detectar patologas cognitivas y/o socio-afectivas asociadas y describir las caractersticas intelectuales y emocionales que inciden en la terapia post implante. Se busca conocer la informacin adquirida sobre el Implante, temores, fantasas, expectativas desarrolladas en funcin a l y disposicin personal hacia la terapia. La forma de evaluacin se ajusta a la edad del candidato y a sus caractersticas particulares, entre ellas su modalidad comunicativa. Incluye tcnicas de entrevista a los padres (a fin de recopilar antecedentes) y al postulante (si corresponde por edad), observacin clnica y aplicacin de test psicolgicos. Se sugiere que el psiclogo seleccione, de entre los siguientes test, los que sean atingentes al caso: Tests psicolgicos: o Escalas de Desarrollo (por ej. Escala Bayley) teniendo presente evitar la incidencia negativa de los temes auditivos y verbales. o Escalas Weschler (W.I.S.P., W.I.S.C., W.A.I.S.) considerando el CI Manual como rendimiento intelectual y su desempeo en la Escala Verbal (aplicable segn el nivel de lenguaje, oral o de seas, alcanzado) como indicador del desarrollo cognitivo-lingstico. o Tests Proyectivos (si corresponden) como: Dibujos, Test de Rorschach, de Apercepcin Temtica (C.A.T., T.A.T.) y de Relaciones Objetales. - A su familia: con el propsito de apreciar la funcionalidad de sta y su percepcin sobre el impacto del Implante Coclear. Al igual que en el candidato se busca conocer informacin adquirida sobre el Implante, temores, expectativas y disposicin hacia la terapia (del grupo o de integrantes en especfico). La evaluacin familiar se lleva a cabo a travs de entrevistas y observacin clnica. Acorde a los resultados es necesario contar con la posibilidad de intervenir psicolgicamente tanto en la familia y/o candidato en el perodo previo y/o posterior al Implante Coclear.

Evaluacin Social:
El informe realizado por el/la Asistente Social, otorgar al equipo IC el perfil socio econmico y familiar que permita analizar el caso en su globalidad. El informe que se confeccione debe contener, adems de la identificacin del postulante y de su grupo familiar, apartados que hagan alusin a la situacin econmica (ingresos y egresos), situacin actual de la familia (conformacin, empleos, enfermedades, etc.) y la opinin del profesional respecto a la implantacin coclear. En el documento se pueden agregar datos de la Ficha de Proteccin Social como referencia. El tiempo estimado de duracin de la Evaluacin Multidisciplinaria es de 5 das hbiles pudiendo extenderse este plazo segn la complejidad de cada caso. La informacin recopilada a travs de la evaluacin psicolgica y el informe social pasarn, directamente, a la siguiente y ltima instancia de evaluacin: el Anlisis de Caso.

24

La reunin de Anlisis de Caso es la instancia en que el Comit IC, conformado por el equipo IC permanente y los profesionales complementarios que se requieran, estudian la informacin recaudada sobre el candidato y deciden si se selecciona o no para Implante Coclear. La instancia se realiza en conjunto, con la frecuencia y duracin que determine el equipo, y es dirigida por el Coordinador del equipo IC. El mdico ORL es quien presenta los antecedentes recopilados mediante la evaluacin multidisciplinaria. La decisin final se tomar en relacin a cuatro criterios, considerndose como determinantes los de ndole clnicos (caractersticas antomo funcionales). Criterios como el soporte familiar (motivacin y compromiso con la rehabilitacin posterior), soporte social (compromiso con la rehabilitacin y los procesos de inclusin social) y factor econmico sern puntos de profundo anlisis y discusin durante la reunin de Anlisis de Caso. En la actualidad se consideran contraindicaciones temporales o permanentes para el Implante Coclear las siguientes situaciones: Malformaciones congnitas que cursan con una agenesia bilateral de la cclea. Fstulas endolinfticas. Ausencia de nervio coclear. Ausencia de funcionalidad de la va auditiva o presencia de enfermedades que originen una hipoacusia de tipo central. Enfermedades psiquitricas severas. Enfermedades que contraindiquen la ciruga bajo anestesia general. No cumplimiento de los criterios audiomtricos. Ausencia de motivacin hacia la implantacin. Expectativas poco reales en relacin a los logros posibles con el IC Otitis Media. Si, como conclusin, la persona candidata es Seleccionada para Implante Coclear, en la misma reunin de Anlisis de Caso el Equipo IC debe acordar las caractersticas del procedimiento. Algunos de los puntos a especificar son: Odo a implantar. Tipo de Implante. Tcnica quirrgica. Expectativas en desarrollo de la percepcin acstica y de lenguaje. La determinacin positiva ser comunicada personalmente al seleccionado por uno de los integrantes del equipo. En dicha oportunidad, se le informar sobre las siguientes acciones a realizar. Si por alguno de los motivos mencionados previamente no es posible o recomendable realizar el Implante Coclear, uno de los integrantes del equipo IC debe citar e informar la decisin al postulante y a su familia, orientarlos respecto a las posibilidades de abordaje y hacer la derivacin correspondiente.

Indicadores de logro etapa II:

Nmero de candidatos que pasan la evaluacin imagenolgica Nmero de candidatos que pasan la evaluacin audiolgica Nmero de candidatos que pasan la evaluacin fonoaudiolgica Nmero de candidatos seleccionados para Implante Coclear luego de la reunin de Anlisis de Caso

25

4.3 Etapa III: Pre - operatorio

ETAPA III: PRE-OPERATORIO

Induccin a IC

Evaluacin anestsica Inmunizacin

? Cumple

No

Control ORL

Consentimiento Informado procedimiento quirrgico

Si

Esta fase se compone principalmente de dos subprocesos que se desarrollan en forma paralela: la de Induccin al uso de Implante Coclear y la de Evaluacin Anestsica e Inmunizacin. La Induccin al Implante Coclear se refiere al conjunto de actividades que realiza el equipo IC con el objetivo de informar y preparar, tanto al seleccionado como a su familia, para el proceso a enfrentar. Estas actividades son: Informacin sobre implante coclear y re/habilitacin posterior. Inicio estimulacin auditiva mediante tcnicas pertenecientes al enfoque auditivo verbal. Apoyo psicolgico en casos necesarios. Los profesionales que acten en la informacin sern los que el equipo IC considere idneos para realizar la transferencia de conocimientos. La metodologa a utilizar en la tarea debe ser acordada en cada centro implantador pudindose considerar como acciones importantes las reuniones informativas con diferentes especialistas y las sesiones prcticas de manejo del Implante Coclear, entre otras. Es recomendable contar con material grfico de apoyo para dicha tarea. Se sugieren los siguientes puntos a explicar: Dispositivo Implante Coclear y sus componentes. Proceso quirrgico. Riesgos quirrgicos y post - quirrgicos Proceso de rehabilitacin: metodologa a utilizar y responsabilidad en l. Resultados esperables: expectativas funcionales (desarrollo comunicativo y auditivo funcional) Es importante que, en esta etapa, el coordinador del equipo IC junto con el contraparte en la red local definan sus responsabilidades en cuanto al proceso post - implante. Para ello se sugiere invitar al contraparte a participar en de la Induccin en sesiones conjuntas con la familia donde se aclaren puntos tales como: Responsabilidad frente a fallas en el equipo. Responsabilidad respecto a mantencin del equipo. Responsabilidad respecto a los controles de calibracin. Responsabilidad y sugerencias en torno a la rehabilitacin. Responsabilidad y sugerencias en torno a la inclusin educativa o laboral.

26

La Evaluacin Anestsica e Inmunizacin se debe realizar rigurosamente en toda persona seleccionada para ciruga de Implante Coclear. Estas acciones tienen como fin disminuir los riesgos peri-operatorios y generar una fase post operatoria exitosa. Evaluacin Anestsica: En un primer momento, se realiza la evaluacin global mediante la clasificacin ASA del estado fsico de la American Society of Anesthesiologist, la que cuenta con un perodo de validez de 6 meses. 48 horas antes de la ciruga se realizar una nueva evaluacin para descartar patologas agudas. Inmunizacin: Este procedimiento se efecta como modo de prevencin de Meningitis Bacteriana, especialmente para las causadas por Estreptococos Neumoniae y por Haemophilus Influenzae. La vacuna conjugada de Hemophilus influenzae se recomienda para todos los nios menores de 5 aos de edad. La vacuna conjugada de Heptavalente / neumococo, se recomienda para todos los nios menores de 2 aos y hasta de 5 aos con alto riesgo infeccin. La vacuna neumo 23 (vacuna polisacrida 23 Valente neumococo) se recomienda en mayores de 2 aos de edad (nios mayores, adolescentes y adultos) con alto riesgo de infeccin por Estreptococos Neumoniae. La vacuna seleccionada se puede aplicar hasta 15 das antes de la ciruga. Al finalizar esta etapa, el seleccionado debe firmar el Consentimiento Informado para Procedimiento Quirrgico (Anexo N4) para hacer efectivo el inicio de la cuarta etapa. Si la evaluacin anestsica expira, la persona seleccionada volver a control con el mdico ORL quien har las gestiones para una nueva evaluacin de este tipo.

Indicadores de logro etapa III:

- Nmero de seleccionados que pasan por Induccin. - Nmero de seleccionados que pasan evaluacin anestsica.

27

4.4 Etapa IV: Ciruga

ETAPA IV: CIRUGA Y POST-OPERATORIO

Ciruga IC

Control post-operatorio (7-10 da)

Encendido / calibracin 1 (da 30)

La ciruga se realiza respetando los acuerdos tomados en la reunin de Anlisis de Caso. Es indispensable para la ejecucin de una correcta intervencin quirrgica contar con apoyo audiolgico intra-operatorio. El audilogo del equipo, presente en la intervencin, debe chequear la indemnidad del implante y realizar telemetras tanto de impedancias como de respuestas neurales que orientarn la creacin del primer mapa auditivo. Aunque existen diferentes tcnicas quirrgicas, el procedimiento siempre se realiza bajo anestesia general y requiere profilaxis antibitica que atraviese la barrera hematoenceflica. El uso de corticoides no es de consenso. La hospitalizacin postoperatoria es de 1 a 2 das si no hay incidentes. El primer control post operatorio lo realiza el mdico ORL entre el sptimo y dcimo da luego de la intervencin. En l se retira el parche, se monitorea la cicatrizacin de la herida y se realiza otoscopia para descartar lesiones de conducto o membrana timpnica. Idealmente, se hace una ltima revisin luego de los 30 das de post - operatorio para dar el visto bueno al encendido. Este control puede ser el mismo da de encendido, previo a este. Si no existen complicaciones postquirrgicas, la activacin y primera calibracin del dispositivo se realiza al mes siguiente de la ciruga o luego una vez resuelta la inflamacin post-quirrgica. Dependiendo del caso, los objetivos de esta primera accin post-operatoria, que son la activacin del sistema, la comprobacin del correcto funcionamiento del Implante y la seleccin de la estrategia de codificacin y estimulacin, pueden cumplirse en una o ms sesiones de trabajo. As por ejemplo, si el implantado es nio o nia cabe la posibilidad de que el encendido le genere temor o confusin reflejada en reacciones que podran significar riego para el mismo o para el dispositivo. Por tal motivo, el terapeuta puede citar a la familia las veces que considere necesarias para generar la adaptacin a la nueva situacin auditiva.

Indicadores de logro etapa IV:

- Nmero de seleccionados con implante coclear. - Nmero de implantados con activacin del implante y primera calibracin entre el primer y el segundo mes post ciruga.

28

4.5 Etapa V: Seguimiento y Re/habilitacin

ETAPA V: SEGUIMIENTO Y RE/HABILITACIN

Abordaje Teraputico (Fonoaudilogo / Profesor Esp. Audic. y Lgje. de Red Local) Rehabilitacin (HSNP Post ling.) Habilitacin (HSNP Pre ling.) Calibracin (Audilogo)

Seguimiento

Control Mdico (MdicoORL)

Mes 3: Inf. estado de avance re/habilitacin calibracin -control ORL 1er ao Mes 6: Informe estado de avance re/habilitacin -calibracin -control ORL Mes 9: Informe estado de avance re/habilitacin -calibracin -control ORL Mes 12: Informe estado de avance re/habilitacin -calibracin -control ORL Si ? Evolucin favorable No Anlisis de caso

2do ao

Mes 6: Informe estado de avance re/habilitacin -calibracin -control ORL Mes 12: Informe estado de avance re/habilitacin -calibracin -control ORL

3er ao

Mes 6: Informe estado de avance re/habilitacin -calibracin -control ORL

Alta mdica y audiolgica (seguimiento posterior segn criterio del especialista)

A fin de controlar y realizar los ajustes necesarios al mapa auditivo creado con los umbrales de cada electrodo, se deben realizar controles de calibracin con la siguiente frecuencia: - Durante el 1er ao posterior al Implante: activacin y primera calibracin al finalizar el primer mes adems de cuatro controles de calibracin durante los meses tercero (3), sexto (6), noveno (9) y duodcimo (12). - Durante el 2ndo ao posterior al Implante: dos controles de calibracin distanciados entre s por el perodo de tiempo que el equipo estime necesario. - Durante el 3er ao posterior al Implante: un control de calibracin en el ao. - Desde el 4to ao posterior al Implante: definicin de controles segn criterio del rehabilitador y el audilogo y controles en casos de emergencia. Tanto el encendido como las calibraciones deben ser realizados por el Audilogo del equipo IC con experiencia en ambos procedimientos y, durante el primer ao, es aconsejable que participe en ellas quien cumple la funcin de terapeuta en la comunidad. Ahora bien, si el terapeuta no pudiese asistir

29

a los controles, el Audilogo, igualmente, debe contar en cada uno de ellos con un Informe de Estado de Avance de la re/habilitacin confeccionado por el terapeuta local que incluya informacin sobre el nivel de desarrollo de la percepcin auditiva del habla y de las habilidades comunicativo/lingsticas adems de detalles sobre dificultades derivadas de posibles confusiones en los niveles segmental y suprasegmental del habla (fonemas que escucha, los que no escucha, los que confunde, etc). Es altamente recomendable que en el momento previo a cada calibracin, el audilogo realice una Audiometra a Campo Libre a fin de definir con mayor certeza los ajustes a realizar. Junto a cada calibracin, la persona implantada deber asistir a control con el mdico ORL del centro implantador. En paralelo al encendido y calibraciones, especficamente dentro del primer mes luego del encendido, se inicia la etapa de Re/habilitacin y las gestiones locales para la inclusin de la persona implantada en las actividades principales en las que, segn la etapa del ciclo vital, debiese estar participando. Las caractersticas del proceso de Re/habilitacin se determinan segn las necesidades de cada persona. Sin embargo en base a la edad en que se realiz el implante y la edad actual de quien lo posee, se puede sugerir las siguientes modalidades de trabajo:

Habilitacin:
Orientada a personas en las que la HSN SEVERA A PROFUNDA Bilateral se inici en edades previas al desarrollo del lenguaje o durante este. En nias y nios pequeos, su fin es propiciar un adecuado desarrollo del lenguaje oral a travs estimulacin auditiva y verbal mientras que en nias y nios mayores, adolescentes y adultos el objetivo ser la oralizacin. Se sugieren ciertas modificaciones en cuanto a metodologa segn la edad en que comenzaron a escuchar como lo propone Hilda Furmanski: - Implante Coclear entre los 0 a 3 aos: Se pueden utilizar metodologas orientadas al desarrollo del lenguaje oral a travs de la audicin como la Terapia Auditiva Verbal. Los nios que se ubican en este rango etreo estn dentro del llamado perodo crtico de desarrollo del sistema nervioso central por lo tanto estos nios pueden acceder si se cumplen todas las condiciones necesarias a desarrollar un lenguaje oral similar al de un nio normoyente, utilizando el canal auditivo como canal principal para su adquisicin. - Implante Coclear entre los 3 a 6 aos: Los nios ubicados en este rango tienen un desempeo muy heterogneo dependiendo de sus habilidades auditivas, comunicativas, cognitivas y lingsticas. Por lo tanto estos nios requieren de un abordaje sinttico y analtico en sus tratamientos. Muchos de estos menores pueden llegar a desarrollar un muy buen lenguaje oral sin embargo otros van a requerir ms apoyos a su tratamiento. - Implante Coclear en mayores de 6 aos: Los menores ubicados en este rango etreo deben recibir un tratamiento analtico, sistemtico e intensivo para desarrollar habilidades auditivas que complementen la va visual y comunicativa que el nio ya posea, por lo tanto, es recomendable que el menor tenga una va de comunicacin ya establecida previo a recibir un implante coclear. Si se realiza un programa adecuado, muchos de estos nios llegan a beneficiarse enormemente en cuanto a la fluidez en la comunicacin. Mientras

30

ms tarde se realice el Implante coclear, menores posibilidades de desarrollar un lenguaje oral funcional.

Rehabilitacin:
Orientada a personas en las que la HSN Severa a Profunda Bilateral se inici en la etapa post lingstica. Su objetivo principal es restablecer el lenguaje oral mediante la reeducacin de habilidades auditivas disminuidas o alteradas. La rehabilitacin suele contener ejercicios analticos, es decir, centrados en la percepcin de elementos discretos como una determinada slaba, y ejercicios ms globales de comprensin de significados donde la suplencia mental desempea un gran papel. La proporcin relativa de estas dos formas de abordaje vara en funcin de cada persona, tanto por sus respuestas perceptivas como tambin por su estilo de aprendizaje. La terapia debe, por tanto, adaptarse a la individualidad. Cabe destacar que la tarea teraputica en la comunidad pude ser llevado a cabo tanto por un Fonoaudilogo como por un Educador Diferencial con mencin en Trastornos de Audicin y Lenguaje, con conocimientos y experiencia en TAV. Cualquier proceso de Re/habilitacin no estar completo mientras la persona no se inserte de manera activa en las principales actividades en las que debiese participar segn su edad. Es por este motivo que, en esta ltima etapa el contraparte local cumple un rol fundamental gestionando en el lugar de residencia del implantado su inclusin educativa y/o laboral acudiendo a las instancias idneas para ello: Educacin Especial, Programa de Integracin Escolar, OMIL (Oficina Municipal de Intermediacin Laboral), FOSIS (Fondo de Solidaridad e Inversin), FONADIS (Fondo Nacional de la Discapacidad Programa de Intermediacin Laboral). Al tercer ao posterior al Implante y si no existen dificultades mdicas o tcnicas del implante que, segn Informes de Estado de Avance, originen obstrucciones en la re/habilitacin el mdico ORL del equipo IC debe dar el Alta del proceso determinando controles futuros segn necesidades. La re/ habilitacin contina hasta que el terapeuta, en acuerdo con la persona implantada y/o su familia, estime conveniente.

Indicadores de logro etapa V:

- Re/habilitacin iniciada dentro del primer mes post encendido del implante. - Cuatro controles de ORL, calibraciones y estados de avance de re/habilitacin cumplidos el primer ao post Implante Coclear - Dos controles de ORL, calibraciones y estados de avance de re/habilitacin cumplidos el segundo ao post Implante Coclear - Un control de ORL, calibracin y estado de avance de re/habilitacin cumplido el tercer ao post Implante Coclear. - Nmero de altas mdicas del proceso de Implante Coclear al tercer ao post Implante.

31

5. DESARROLLO DE LA GUA
No existen guas previas.

5.1 Grupo de trabajo

Los siguientes profesionales aportaron a la elaboracin de esta gua. El Ministerio de Salud reconoce que algunas de las recomendaciones o la forma en que han sido presentadas pueden ser objeto de discusin, y que stas no representan necesariamente la posicin de cada uno de los integrantes de la lista. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Lic. Marta Arroces. Fonoaudiloga. Representante Colegio de Fonoaudilogos de Chile. Directora Magster en Audiologa, UNAB. Lic. Lus Rodrigo Crdenas. Fonoaudilogo. Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago. Lic. Claudia Delucchi. Educadora Diferencial con mencin en Trastornos de Audicin y Lenguaje. Centro RELMU. Santiago. Dra. Claudia Dentone. Mdico ORL. Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago. Dr. Lus Dentone. Mdico ORL. Hospital J. J. Aguirre, Santiago. Dra. Carolina Der. Mdico ORL. Hospital J. J. Aguirre, Santiago - Hospital Naval Almirante Neff, Via del Mar Clnica Alemana, Santiago. Lic. Nora Gardilcic. Fonoaudiloga. Directora Centro AUDILEN, Santiago. Lic. Cristian Godoy. Fonoaudilogo. Representante Colegio de Fonoaudilogos de Chile. Lic. Pina Panetti. Psicloga. Corporacin Comunica, Santiago. Lic. Esteban Ponce. Fonoaudilogo. Clnica Fonoaudiolgica Universidad Mayor. Lic. Luca Rojas. Educadora Diferencial, especialista en Audicin y Lenguaje. Instituto de la Sordera, Santiago. Dr. Sergio Sanhueza. Mdico ORL. Hospital Naval Almirante Neff, Via del Mar. Sra. Cecilia Reyes. Enfermera. DIGERA. Subsecretaria de Redes Asistenciales. MINSAL Dra. Carolina Garca. Mdico Fisiatra. Unidad de Discapacidad y Rehabilitacin, DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL. Srta. Javiera Vivanco. Fonoaudiloga. Unidad de Discapacidad y Rehabilitacin, DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL. Coordinadora de la Gua. Sr. Hernn Soto. Fonoaudilogo. Jefe Unidad de Discapacidad y Rehabilitacin, DIPRECE. Subsecretara de Salud Pblica. MINSAL. Coordinador de la Gua.

5.2 Declaracin de conflictos de inters

Del grupo de expertos que participaron en la confeccin de esta Gua Clnica, los siguientes podran tener algn conflicto de inters, segn lo declarado: 1. Claudia Delucchi B. Recepcin de honorarios desde JUNAEB por ejecucin de capacitaciones, financiamiento de participacin en congresos por UMCE, recepcin de honorarios desde Instituto de la Sordera por consultoras.

Fuente de financiamiento: El desarrollo y publicacin de la presente gua han sido financiados ntegramente con fondos estatales.

32

5.3 Formulacin de las recomendaciones

La formulacin de las recomendaciones se realiz mediante el consenso de la comisin de expertos convocada para la confeccin de esta Gua. La discusin se bas tanto en la evidencia recolectada en la revisin sistemtica de bibliografa cientfica como en la vasta experiencia que cada uno de los especialistas posee en Implante Coclear.

5.4 Validacin de la gua

Previo a su publicacin, la gua fue sometida adems a revisin por: 2. EFFETA: Corporacin Chilena de Padres y Amigos de las Personas Sordas. 3. Equipo ORL Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago. 4. Lic. Eileen Beckett. Educadora Diferencial con mencin en Trastornos de Audicin y Lenguaje. Corporacin Comunica. Santiago. 5. Lic. Marcelo Friat. Fonoaudilogo. Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago. 6. Dra. Gloria Ribalta. Mdico ORL. Clnica Las Condes, Santiago 7. Dra. Mariela Torrente, Mdico ORL. Hospital San Juan de Dios, Santiago. Hospital Padre Alberto Hurtado, Santiago. 8. Francisca Zubiri. Educadora Diferencial con mencin en Trastornos de Audicin y Lenguaje. Corporacin Comunica. Santiago.

5.5 Vigencia y actualizacin de la gua

Plazo estimado de vigencia: 2 aos desde la fecha de publicacin. Esta gua ser sometida a revisin cada vez que surja evidencia cientfica relevante, y como mnimo, al trmino del plazo estimado de vigencia.

33

34

ANEXO 1:
Los principios tradicionales de la prctica auditiva verbal establecidos por la organizacin Auditory Verbal International (AVI) son: 1. Detectar la deficiencia auditiva lo ms tempranamente posible a travs de programas de screening, idealmente neonatal, y a lo largo de toda la infancia. 2. Ejercer la gestin mdica y audiolgica de forma enrgica e inmediata, incluyendo la seleccin, modificacin y mantenimiento de los audfonos, implantes cocleares u otros dispositivos de ayuda auditiva apropiados. 3. Guiar, aconsejar y apoyar a los padres y cuidadores como los modelos primarios del lenguaje hablado a travs de la audicin y ayudarlos a comprender el impacto de la hipoacusia y la sordera (deficiencia auditiva) en la familia entera. 4. Ayudar a los nios a integrar la audicin en el desarrollo de sus habilidades de comunicacin y sociales. 5. Apoyar el desarrollo Auditivo-Verbal de los nios a travs de la enseanza individual. 6. Ayudar a los nios a monitorear su propia voz y las voces de los dems en funcin de aumentar la inteligibilidad de su lenguaje hablado. 7. Usar patrones del desarrollo de la audicin, lenguaje, habla y cognicin para estimular la comunicacin natural. 8. Considerar y evaluar continuamente el desarrollo de los nios en las reas mencionadas en el punto anterior y, a travs de la intervencin diagnstica, modificar el programa cuando sea necesario. 9. Proporcionar servicios de apoyo para facilitar la inclusin educativa y social de los nios en clases de educacin ordinaria.

(Maggio De Maggi, 2003: 14)

35

ANEXO 2:
FICHA DE DERIVACIN A IMPLANTE COCLEAR
I. ANTECEDENTES PERSONALES
Apellidos C. Identidad F. de Nac. E mail Direccin Ciudad Adulto responsable (caso menor de edad) E - mail Direccin Ciudad Comuna Regin Telfono Comuna Regin Nombre Edad actual S.S. que deriva Telfono

II.

ANTECEDENTES AUDIOLGICOS
Congnita Adq. Pre ling. Adq. Post ling.

Tiempo prdida auditiva Causa Hipoacusia Edad Diagnstico

SI Implementacin audfonos Bilateral Edad implementacin:

NO Unilateral Izquierdo Unilateral Derecho

III.

ANTECEDENTES DEL DIAGNSTICO

OEA Audiom. Tonal PEATC Logoaudiomentra Impedanciomet.

Exmenes realizados DIAGNSTICO AUDIOLGICO Fecha emisin derivacin Nombre Mdico ORL

______________________
FIRMA

36

ANEXO 3:
CONSENTIMIENTO INFORMADO N 1
Evaluacin Multidisciplinaria Implante Coclear
Yo, ..., rut .. Candidato(a) Representante Tutor(a)

de ., rut declaro haber sido informado por el mdico ORL que me recibi sobre lo que, bsicamente, es un Implante Coclear y sobre los pasos involucrados en el proceso. Luego, autorizo al equipo de Implante Coclear de este establecimiento a iniciar la etapa de Seleccin a travs de la evaluacin de las siguientes reas: Imagenologa Psicologa Audiologa Trabajo Social Fonoaudiologa

adems de las evaluaciones que, en mi/este caso, sean especialmente necesarias.

__________________________
Firma candidato / tutor / representante

________________________
Nombre Coordinador Coordinador Equipo Implante Coclear Rut:

Fecha: Ciudad , da de mes de ao

37

ANEXO 4:
CONSENTIMIENTO INFORMADO N 2
Procedimiento Quirrgico Implante Coclear
Yo, ..., rut .. Candidato(a) Representante Tutor(a)

de ., rut declaro haber pasado los procesos de Induccin al Implante Coclear, Inmunizacin y Evaluacin Anestsica y estar plenamente informado respecto a mis derechos y responsabilidades en el proceso general de Implante Coclear. Luego, autorizo al equipo de Implante Coclear de este establecimiento a realizar el ciruga para introduccin del Implante y a realizar los procedimientos intraoperatorios que, en mi/este caso, sean especialmente necesarios.

__________________________
Firma candidato / tutor / representante

________________________
Nombre Coordinador Coordinador Equipo Implante Coclear Rut:

Fecha: Ciudad , da de mes de ao

38

ANEXO 5:
Niveles de evidencia y grados de recomendacin
Se utiliz los criterios propuestos por el Centro para la Medicina Basada en Evidencias de la Universidad de Oxford. (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp) 1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4 5 Revisiones Sistemticas (RS) de Ensayos Clnicos Aleatorizados (EnCAs) con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) EnCAs individuales con Intervalos de Confianza (IC) estrechos Eficacia demostrada por la prctica clnica pero no por la experimentacin RS de estudios de cohortes con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) Estudios de Cohortes individuales o EnCAs de mala calidad (seguimiento menor al 80%). Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos RS de estudios de casos y controles con homogeneidad (que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin) Estudios de casos y controles individuales Series de casos y estudios de cohortes y casos y controles de baja calidad Opiniones de expertos sin valoracin crtica explicita

De acuerdo a lo anterior se originan los siguientes grados de recomendacin: GRADO A = Estudios tipo 1a, 1b, 1c. GRADO B = Estudios tipo 2a, 2b, 2c, 3, 3b. GRADO C = Estudios tipo 4 GRADO D = Estudios tipo 5

39

40

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. C.Morales-Angulo, J. Gallo-Tern, N. Azuara, J. Rama. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004; 55: 351 355. Etiloga de la Hipoacusia Severa/Profunda Prelocutiva en Cantabria. Santander, Espaa. 2. FONADIS INE. Primer Estudio Nacional de la Discapacidad en Chile ENDISC CIF 2004, apartado Deficiencias Auditivas, Trastornos Severos de la Comunicacin. Chile. 3. OMS (2001). Clasificacin Internacional deL Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Ginebra. 4. Nacional Institute en Deafness and Other Communicatios Disorders. 5. Cheng A.A. Otol.Rhinol Laryngol 1999; 108:124 - 8. Meta analysis of pediatric cochlear implant literature. 6. Informe de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias N 37 (Julio de 2003). Implantes Cocleares: Actualizacin y revisin de estudios coste utilidad. Madrid, Espaa. 7. Padilla Romero M. J., Sainz Quevedo M., Roldn Segura C. Acta Otorrinolaringologa Esp. 2004; 55: 457-462. El Implante Coclear en adultos postlocutivos con Hipoacusia progresiva. Granada, Espaa. 8. Manrique M. (revisin). Abril de 2005. Implante Cocleares. Revisin de Expertos. Real Patronato de prevencin y atencin a las personas con minusvala 9. Battmer R., ODonoghue G., Lenarz T. Ear and Hearing 2007; 28; 95S 99S. A Multicenter Study of Device Failure in European Cochlear Implant Centres. USA. 10. Papsin B., Gordon K. The New ECochlear Implants for Chidren with Severe to Profound Hearing Loss 11. Furmanski, H. Implantes Cocleares en nios. (Re) Habilitacin auditiva y terapia auditiva verbal Ed.Nexus, Barcelona, Espaa. 12. Van Naarden K, Decoufl P., Caldwell K.. Pediatrics Vol. 103 No 3, March 1999; 570 575 Prevalence and Characteristics of Children with Serious Hearing Impairment in Metropolitan Atlanta, 1991 1993 13. Maggio de Maggi, Mariana. Terapia Auditivo - Verbal: Ensear a escuchar para aprender a hablar. Revisin Bibliogrfica, Programa Infantil Phonak. Barcelona, Espaa. 14. Miyamoto, Richard and Kirk, Karen, Cochlear implants. In Bailey, Byron (ed). Head and Neck Surgery Otolaryngology, third edition. Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001, pp. 1949-1959. 15. Molina M. Tecnologa y Educacin: Implante Cocleares: Experiencias con Implantes Cocleares en nios sordos. Clnica Universitaria de Navarra, Espaa. 16. Huarte A. (2002). Implantes Cocleares Masson Editorial. 17. Arts A. Otolaryngol Clin N Am 35 2002; 925 943. Cochlear implants in young children 18. Stadistic about Hearing Disorders, Ear Infeccion and Deafness 19. Matti, Monica; Garrido, Marcela; Sandford, Diana (1996).Pautas para la Planificacin de la Rehabilitacin del Paciente Implantado Coclear. Revista Fonoaudiolgica, tomo 42, Buenos Aires, Argentina.

41

20. Furmanski, H. Implantes Cocleares en nios Ed.Nexus 21. Diamante V., Pillares N. (2003). Revista Otarrinolaringol. Cir. Cabeza y Cuello 2003; 197 206. Estado actual y futuro de los Implante Cocleares. 22. Castro A., Lassaletta L., Batsarrica M., Alfonso C., Prim M.P., de Sarri M.J., Gabiln J. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2005; 55: 192 197. Calidad de vida en pacientes con Implante Coclear. Madrid, Espaa. 23. Staller S.J. Journal of the American Academy of Audiology, Volume 1: 1 3 (1990). Perceptual and Production Habilitis in Profoundly Deaf Children with Multichannel Cochlear Implants 24. Manrique M., Ramos A., Moreira C., Censor C., Lavilla M.J., Boleas M.S., Cervera Paz F.J. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2006; 57: 2 23. Evaluacin del Implante Coclear como tcnica de tratamiento de la hipoacusia profunda en pacientes pre y post locutivos. Pamplona, Las Palmas, Valencia, Madrid, Cceres; Espaa. 25. Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (AETS). Junio de 1995. Implantes Coleares. Madrid, Espaa. 26. Goycoolea M. Y grupo latinoamericano e Implante Coclear. Rev. Otorrinol. Cir Cabeza y Cuello 2005; 65: 165 172. Experiencia Latinoamericana con Implante Coclear 27. Mehl A.L., Thomson V. Pediatrics 2002; 109; e7. The Colorado Newborn Hearing Screening Proyect, 1992-1999; On the Threshold of Effective Population - Based Universal Newborn Hearing Screening. 28. Proyecto QESWHIC Carta de Estudio 7. Prctica Auditivo Verbal. Cualificacin de Personal Educativo para nios con trastornos auditivos. 29. Planes T., Zamora J., Asociacin de Implantados Cocleares de Espaa. El Implante Coclear: una tecnologa para una necesidad. Espaa. 30. Parry D., Booth T., Roland P. Otology and Neurology 26(5): 976 982, September 2005. Advantage of Magnetic Resonance Imaging over Computed Tomography in Preoperative Evaluation of Pediatric Cochlear Implant Candidates. 31. Yoshinaga Itano, C. Journal of Deaf Studies and Deaf Education 8:1, 2003. From Screening to Early Identification and Inervention: Discoverig Predictors to Successful Outcomes for Children with Significant Hearing Loss. University of Colorado. 32. Pediatrics Vol. 106 No. 4 October 2000. Year 2000 Position Statement: Principles and Guidelines for Early Hearing Detection and Intervention Program. Joint Committee of Infant Hearing. 33. Ramirez M. (2006) Caracterizacin de pacientes sordo ciegos con Implante Coclear en Cuba. Estudio de un ao. 34. http://www.sinfomed.org.ar/mains/temas/iccorto.htm 35. http://www.spain.cochlear.com 36. http://www.fundaciongarciaibanez.com/implante_coclear.html 37. http://www.implantecoclear.org

42