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SCHWARTZ PRINCIPIOS Of CIRUGIA/CONSIDERACIONES BSICAS

Pacientes con insuficiencia renal aguda

En enfermos con insuficiencia renal aguda existen varias anormalidades de lquidos y electrlitos especficas. Cuando se inicia la insuficiencia renal, es necesario Llevar a cabo una valoracin precisa del estado del volumen. Si existe hiperazoemia prerrenal. es imprescindible corregir el dficit de volumen subyacente. Por otra parte, una vez que se establece la necrosis tubular aguda, deben tomarse medidas para restringir el consumo diario de lquidos a fin de igualar la diuresis y las prdidas insensibles y gastrointestinales. Es necesario vigilar de cerca el potasio srico en la insuficiencia renal oligrica. En el cuadro 2-13 se revisan las medidas temporales para corregir la hiperpoiasemia, las cuales se deben instituir temprano, considerando el uso de dilisis. La hiponatremia es comn en la insuficiencia renal establecida, y se debe al catabolismo de protenas, carbohidratos y grasas, as como al agua libre administrada. La hiponatremia grave requiere dilisis. La insuficiencia renal aguda se acompaa, asimismo. de hipocalcemia, hipermagnesemia e hiperfosfatemia. Es necesario verificar si existe hipocalcemia midiendo el calcio ionizado, ya que muchos pacientes tambin son h ipoaJ bu min micos. Pueden utilizarse fijadores de fosfato a fin de controlar la hiperfosfatemia. pero en casos ms graves quiz se requiera dilisis. Es comn observar acidosis metablica en la insuficiencia renal, va que los riones pierden su capacidad para eliminai' subproductos cidos Se usa bicarbonato. pero se requiere a menudo dilisis. El tratamiento de dilisis puede ser intermitente, o continuo, y si se utiliza en esta ltima forma. a menudo se normaliza el sodio, potasio y bicarbonato.50

Pacientes con cncer

Las anormalidades de lquidos y electrlitos son frecuentes en enfermos con cncer. Es posible que la causa sea comn en todas las poblaciones de enfermos o especfica de pacientes con cncer.SJ Con frecuencia, la hiponatremia es hipovolmica debido a la prdida renal de sodio por diurticos o una nefropatia con prdida de sal. como se observa con ciertos frmacos quimioieraputicos. por ejemplo, el cisplatino. En pacientes con lesiones intracerebralcs podra manifestarse prdida cerebral de sal. Puede haber hiponatremia normo vol- mica asociada con SSIADH en cncer cervical, linfoma y leucemia o a causa de ciertos medicamentos quimioteraputicos. Las causas ms frecuentes de hipematreniia en enfermos de cncer son ingestin deficiente o prdida gastrointestinal de volumen (leo, obstruccin). La Di central tambin puede causar hipernatremia en pacientes con lesiones del sistema nervioso central. Es posible que se presente hipopotasemia debido a prdidas gastrointestinales relacionadas con la diarrea que ocasiona la enteritis por radiacin o quimioterapia, o directamente por tumores, como los adenomas vellosos del colon. El sndrome de lisis tumoral suele precipitar hiperpotasemia grave a causa de la gran destruccin celular. Se observa hipocalcemia despus de extirpar un tumor tiroideo o paratiroideo o luego de una diseccin central de cuello por dao de las glndulas paratiroides. El sndrome de hueso hambriento produce hipocalcemia aguda e intensa despus de la intervencin quirrgica de paratiroides por hiperparaliroidismo secundario o terciario cuando los huesos captan con rapidez el calcio. Los cnceres de prstata y mama incrementan la actividad ostcoblstica que aumenta la formacin de hueso, y, por consiguiente, disminuye el calcio srico. La hipocalcemia aguda se presenta tambin en la hiperfosfatemia, ya que el fsforo forma complejos con calcio. Un efecto secundario del tratamiento con ifosfamida y cisplatino es hipomagnesemia. Se encuentra hipofosfatcmja en el hiperparaliroidismo, ya que disminuye la resorcin de fsforo, en tanto que la osteomalacia oncognica aumenta la excrecin urinaria de fsforo. Otras causas de hipofosfa- temia en pacientes con cncer son disfuncin tubular renal por mie- loma mltiple, protenas de Bence-Jones y cienos medicamentos quimioieraputicos. Es posible que ocurra hipofosfatemia aguda en la leucemia aguda a medida que las clulas malignas que proiiferan con rapidez captan fsforo, o bien, a causa del sndrome de hueso hambriento despus de una paratiroidectoma. El sndrome de lisi1-. tumoral o los bifosfonatos (se utilizan en el tratamiento de la hiper- calceniia) causan tambin hiperfosfatemia. Las alecciones malignas son la causa ms comn de hipercalcetnia en pacientes hospitalizados y se debe a un incremento de la resorcin sea o

una disminucin de la excrecin renal. La destruccin del hueso ocurre por metstasis seas, como se observa en los cnceres de mama o de clulas renales, pero tambin puede ocurrir con el mieloma mltiple. En los linfomas de Hodgkin y no Hodgkin. la hi- percalcemia es el resultado de un incremento en la formacin de cal- citriol. que a su vez aumenta la absorcin de calcio tanto en el tubo gastrointestinal como en hueso. La hipercalcemia humoral de las afecciones malignas es una causa comn de hipercalcemia en pacientes con cncer. A medida que se secreta la protena relacionada con las paratiroides, se une a receptores de estas glndulas y estimula la resorcin sea de calcio y disminuye la excrecin renal del mismo. El tratamiento de la hipercalcemia de las afecciones malignas debe iniciarse con la expansin del volumen utilizando una solucin salina. Este tratamiento slo disminuye la resorcin renal de calcio a medida que se corrige el dficit de volumen concurrente. Una vez que se logra un estado de volumen adecuado, se podra aadir un diurtico de asa. Infortunadamente, estas medidas son slo temporales y es necesario aplicar otras disposiciones. Existen varios medicamentos con tiempos de inicio, duracin de accin y efectos secundarios variables.52 Los bisfosfonatos (etidronato y pamidronato) inhiben la resorcin sea y 1a actividad osteoplstica. Actan lentamente (en el transcurso de 48 horas) pero su accin dura hasta 15 das. La calcitonina tambin es eficaz para inhibirla resorcin sea e incrementar Ja excrecin renal de calcio. Su accin es rpida (en el transcurso de tres a cuatro horas) pero su uso se limita porque ocasiona taquifilaxis. Los cort icos teroi des la pueden atenuar y se pueden utilizar aislados para tratar la hipercalcemia. Los nitratos de galio son inhibidores potentes de la resorcin sea. Tienen una accin prolongada, pero pueden causar nefrotoxicidad. La mitramicina es un antibitico que bloquea la actividad osteoclstica, pero se relaciona con anormalidades hepticas, renales y hematolgicas y. por lo tanto, su uso se limita al tratamiento de la enfermedad de Paget sea Por lo que se refiere a pacientes con hipercalcemia grave y resistente, o que no son capaces de tolerar la expansin de volumen (debido a edema pulmonar o insuficiencia cardiaca congestiva), la dilisis es una opcin. El sndrome de lisis tumoral se presenta cuando la liberacin de metabolitos intrace!ulares es mayor a la capacidad excretoria de los riones. Se presenta una liberacin rpida de cido rico, potasio y fsforo y se acompaa de hipeniricemia, hiperpotasemia, hiperfosfa- teroia e hipocalcemia notables e insuficiencia renal aguda. Se observa casi siempre en linfomas y leucemias mal diferenciados, pero tambin en varias afecciones malignas tumorales slidas. Por lo regular, el sndrome de lisis tumoral se manifiesta despus de la quimioterapia o radioterapia. Una vez que se desarrolla, es necesario expandir el volumen y corregir las anormalidades electrolticas. Se debe dejar sin tratar la hipocalccmia concurrente, a menos que sea sintomtica, para evitar calcificaciones metastsicas. Algunas veces se requiere dilisis para corregir el deterioro de la funcin renal o las anormalidades electrolticas. Referencias
1 BouRjue CW. OI|el SHR: Osmorcceptors in the central nervous systm. Aiwit Kev Phytinl 59:601. 1997, 2. Sticker EM, Huang W, Sved AF: Earjy osmoregulatory SignaK in the control of water ifltake and r.ewoh; fwph} ;eal hormone secretor. Phynnl Behavi/tr 76:415. 200J.