PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA QUE PRESENTA CETOACIDOSIS DIABETICA PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA SOBRE EL TEMA DE CETOACIDOSIS DIABTICA.

SUBSECRETARA DE EDUCACIN MEDIA SUPERIOR 1. JUSTIFICACIN El presente proceso de atencin de enfermera (PAE), se realiza con la finalidad de ampliar conocimientos terico - prcticos, sobre la Cetoacidosis Diabtica; ya que cada vez tiene mayor ndice de morbi - mortalidad en los jvenes de Mxico y poder as brindar atencin integral en los cuidados especficos al paciente. De igual manera se orientara a los familiares del cuidado de la persona ya que estos tambin tienen una gran responsabilidad para su evolucin. Esto es muy importante, ya que esta patologa se da principalmente por la falta de informacin sobre esta enfermedad, que es lo que la causa, como y cules son sus sntomas, y de cmo llevar a cabo un tratamiento adecuado para esta complicacin. Esto se podr lograr por medio del presente trabajo ya que en l se podrn resolver dudas que surjan sobre este tema.

2.- OBJETIVOS 2.1.- OBJETIVO GENERAL Aplicar el proceso de enfermera como una herramienta habitual e indispensable para ofrecer cuidados de calidad y calidez a todo paciente que pierda el equilibrio entre salud y enfermedad. 2.1.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS Valorar el estado de salud del paciente conforme a las 14 necesidades bsicas de Virginia

Henderson. Brindar cuidados holsticos durante la estancia hospitalaria del paciente.

lunes, 22 de febrero de 2010

Proceso de Atencion de Enfermeria en paciente con Cetoacidosis Diabetica

Introduccin: El presente trabajo compila la informacin del un caso del Hopital de Infectologia de Guayaquil, el cual presenta un cuadro clinico de Cetoacidosis Diabetica mas TB cerebral y toxoplamosmis en un paciente VUH+. Se tratata de enfatizar en este trabajo a mas de la historia de enfermeria, mas que nada los frmacos utilizados en este paciente para su recuperacion. La cetoacidosis diabetica representa una de las ms serias complicaciones metablicas agudas de la diabetes mellitus causada por un dficit relativo o absoluto de insulina, y un incremento concomitante de las hormonas contrainsulares. Se caracteriza por un marcado disturbio catablico en el metabolismo de los carbohidratos, las protenas y los lpidos, presentndose clsicamente con la trada: hiperglicemia, cetosis y acidosis El tratamiento bsicamente se basa en reponer los liquidos perdidos mediante la hidratacin parenteral y tambien la administracin de la insulina y tratar de mejor el nivel de glicemia.

Cetoacidosis diabtica La cetoacidosis diabtica (CAD) hace referencia a una descompensacin de la diabetes mellitus que, junto con el estado hiperosmolar y la hipoglucemia, son las tres principales complicaciones agudas de la diabetes mellitus. A diferencia de las complicaciones crnicas, esta complicacin se desarrolla en cuestin de horas y pone en peligro la vida del paciente, por lo que se considera una urgencia mdica. Fisiopatologa El trasfondo esencial de la CAD es la deficiencia parcial o total de la insulina en el organismo. La deficiencia parcial ocurre en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 adultos jvenes o de mediana edad que cuentan an con una reserva pancretica. Tambin sucede en pacientes con diabetes mellitus tipo 1, que utilizan dosis insuficientes de insulina. En estos pacientes la escasa insulina con que disponen no evita que los niveles de glucosa estn por arriba de lo normal, pero basta para evitar la cetosis.

A lo anterior se agrega un factor desencadenante, generalmente un aumento brusco en los requerimientos energticos del organismo. Ejemplos habituales son enfermedades infecciosas particularmente las urinarias y respiratorias, cirugas, periodos de ayuno prolongado, aumento en la actividad fsica o suspensin o disminucin de las dosis de frmacos hipoglucemiantes. Otro factor desencadenante puede ser el aumento sbito de las concentraciones de glucosa sangunea, como resultado de una ingesta calrica extra como puede ser una comida particularmente copiosa o la ingesta de alcohol.

En este punto se desencadena un aumento paulatino de los niveles sanguneos de glucosa, que al rebasar los 180 mg/dL ejerce un efecto osmtico sobre el agua en los tbulos renales, y por consiguiente, aumenta la diuresis (produccin de orina). El efecto osmtico es proporcional al nivel de glucosa sangunea, por lo que mientras ms se eleva el nivel de glucosa, ms lquido se pierde por la diuresis. La prdida de agua es tan intensa que pone en peligro al paciente, al provocar hipovolemia severa, lo que conduce al shock (hipotensin severa e hipoperfusin tisular) y falla cardiovascular (arritmias y asistolia). A esto se aade la prdida de electrlitos como sodio, potasio, cloro y bicarbonato, que conlleva un desequilibrio hidroelectroltico (hiponatremia, acidosis metablica, hipocloremia); agravando los efectos nocivos de la deshidratacin -particularmente los que

afectan al corazn (arritmias)-, adems de afectar al sistema nervioso central, provocando alteraciones de la conciencia (sopor, estupor, coma), desorientacin y convulsiones.

El resultado de estos procesos es agravar la hiperglucemia causada por la ausencia de insulina, as como la acumulacin de cuerpos cetnicos subproductos de la oxidacin de los cidos grasos produciendo acidosis metablica y agravando el estado del paciente. Cuadro clnico Inicialmente los sntomas son los propios de una diabetes mellitus descontrolada: poliuria, polifagia y polidipsia, a los que se le aade malestar general, cefalea, debilidad, astenia y adinamia. Conforme la deshidratacin y la alteracin hidroelectroltica se acentan, se aade desorientacin y sopor (especialmente en pacientes debilitados o ya enfermos), as como nasea, vmito y dolor abdominal.

La exploracin fsica muestra datos tpicos de deshidratacin (boca y conjuntivas secas, ojos hundidos, piel seca, pulso dbil, hipotensin, respiracin superficial), junto con datos de gravedad (hipotensin severa, pulso no detectable, falta de reaccin a estmulos) y algunos ms especficos como la respiracin de Kussmaul (respiracin rpida, profunda, irregular) provocada por la acidosis metablica y el "aliento cetnico" o aliento con olor a frutas cidas, provocado por la salida de acetona a travs del aliento. Datos de laboratorio El elemento ms destacable es la hiperglucemia que, casi invariablemente, se encuentra en niveles por encima de los 250 mg/dL. El grado de acidosis metablica se evala a travs de la medicin del pH sanguneo y la concentracin de bicarbonato. En casos leves el pH flucta entre 7.25 a 7.30, y el bicarbonato entre 15 a 18 mEq/L; sin embargo en casos graves pueden descender hasta <7.00 corregido =" Na">

Tratamiento

El tratamiento es urgente e inmediato, y tiene dos principales objetivos: 1) correcin de la deshidratacin y, 2) correcin de la hiperglucemia.

La correcin de la deshidratacin puede intentarse por va oral, si el paciente se encuentra orientado y consciente. Desafortunadamente la gran mayora de los pacientes tiene algn grado de alteracin en el nivel de alerta (desorientacin, somnolencia, estupor, coma), y en tal caso est formalmente contraindicada la administracin oral de lquidos, debido al riesgo de broncoaspiracin. La reposicin de lquidos se inicia generalmente con una solucin hipotnica de Na al 0.45% de concentracin, con el fin de administrar esencialmente agua "libre", restituyendo el volumen intravascular y corrigiendo la deshidratacin. Paulatinamente y de acuerdo a la mejora del paciente, se pueden alternar soluciones isotnicas con Na al 0.9%, para continuar la hidratacin y reponer el sodio perdido por diuresis, sin provocar un desequilibrio electroltico. La correccin de la hiperglucemia se realiza con la administracin de insulina por va parenteral.

La dosis depende de la va utilizada y el mtodo usado; si se utiliza la va intramuscular (IM) o subcutnea (SC), se deben utilizar 0.4 UIn/kg de peso corporal como dosis inicial, dividida la mitad por va intravenosa (IV) y el otra mitad por la va elegida (IM o SC); si se utiliza la va IV (ms prctica) se da una dosis inicial de 0.15 UIn/kg. En ambos casos se contina el tratamiento con un infusin de insulina a dosis de 0.1 UIn/kg/h. Es esencial recordar que la vigilancia de los niveles sanguneos de glucosa, electrlitos sricos, pH sanguneo y osmolaridad srica deben realizarse estrechamente cada hora, una vez iniciada la terapia, para evitar errores de dosificacin, ajustar las dosis de acuerdo a la evolucin y prevenir trastornos como la hiponatremia dilucional exceso de restitucin hdrica, edema cerebral alteracin de la osmolaridad o hipoglucemia sobredosis de insulina. Adems de lo anterior, debe considerarse la reposicin de potasio si la concentracin es menor de 3.3 mEq/L, y de bicarbonato si el pH es menor de 7.0, aunque ninguna de estas medidas debe ser prioritaria a la restitucin de lquido y el tratamiento de la hiperglucemia.

Historia de Enfermera Nombre: NN Edad: 49 aos

Sexo: masculino APP: Diabetes Mellitus, VIH+ (hace 3 aos) Signos Vitales 6 de Noviembre del 2008 Temperatura: 37C normal Pulso: 75x, pulso casi imperceptible. Frecuencia respiratoria: 15x respiraciones profundas Presion Arterial: 140/90mmhg Valoracin de Enfermera por patrones funcionales 1. Patrn Percepcion-manejo de salud Paciente sexo masculino 49 aos de edad ingresa al hospital de Infectologia por presentar dolor hipogastrico, fiebre nocturna mas sudoracin profusa y disnea de mnimo esfuerzo, se le diagnostica Cetoacidosis diabetica+tb cerebral+toxoplasmosis. Examen fsico: Su apariencia general esta en malas condiciones, intubado con ventilador mecanico. Contextura corporal extremandamente delgada. 2. Patrn Nutricional Metablico Examen fsico: Piel color morena, turgencia disminuida, caliente al tacto presenta descamacin y resequedad en las pantorrillas y orejas. El lecho ungueal es plido y su llenado capilar es lento. La cabeza es normo ceflica, muy mala higiene, cabello grasoso, ausencia de masas y cicatrices a excepcin de las orejas las cuales tambin tienen zonas con descamacin por la cnula de conexin de oxigeno. Las fosas nasales presentan resequedad y lesiones leves causadas por la friccin ejercida por la cnula de oxigeno y la sonda nasogstrica. En los labios observamos lesiones con excoriaciones negruzcas y pliegues. En la cavidad oral se aprecia lengua saburral y con lesiones, costras blanquecinas causadas por los hongos. Parmetro Valor obtenido Valor de referencia Sodio 140 135-145 Potasio 3.4 3.5-5.5 Cloro 112 95-105 Calcio 7.9 8.4-11 Hematocrito 26 37-47 % Leucocitos 9.380 4.500-10.000 mil/mm3 Plaquetas 320.000 250.000-450.000 Glucosa 114 70-110 mg/dl Urea 49 7-20 mg/dl Creatinina 1.0 0.7-1.3 mg/dl Protenas 6.7 6-8.3 g/dl Albmina 3.8 3.4-5.4 g/dl Globulina 2.9 2.0-3.0g/dl 3. Patron Eliminacin Examen fsico: Abdomen plano, simtrico, con la respiracin espontnea ; piel intacta, sin lesiones, blando y depresible. La paciente cuenta con sonda vesical. 4. Patrn Actividad-Ejercicio

Examen fsico: El pulsioximetro indica que la saturacin de Oxigeno de la paciente se encuentra en 96% el cual es un resultado normal. Al mover sus articulaciones estn sumamente rgidas y con mucha resistencia. Tono muscular disminuido. Gasometra Arterial Ph sanguneo 7.37 7.35-7.45 PCO 2 29.9mmhg 35-45mmhg PO2 128.8 mmhg 80-95mmhg HCO3 17.1 meq/l 21-29 meq/l Sat. O2 98.7% 94-98% 5. Patrn Sueo- Descanso Pasa la mayoria del tiempo dormido. 6. Patrn Cognitivo Perceptual Conjuntiva palpebral: plida, hmeda y sin lesiones, Esclera : con tinte amarillo plido y con lagrimeo continuo. 8. Patrn Rol-Relaciones Hijos vienen siempre a visitarla, se queda con una familiar. PATRONES DISFUNCIONALES Paciente inmunodeprimido posee siempre la disfuncionalidad de todos los patrones. Medicacin: 1. DW 5% 1000 cc + gluconato de Ca 10 cc + Sol K 10 cc + 12 UI Insulina rapida IV 2. Omeprazol amp 40 mg IV QD 3. Plasil 1 amp IV Q8H 4. Imipenem 1amp 500mg IV q8h 5. Vancomicina 1 amp 500 mg diluida en DW 5%250 CC IV en 4 horas q 12h 6. Bicarbonato de Sodio 1gr x SNG q8h. 7. Carbonato de clcio 1gr x SNG 8. Tratamiento anfifimico 9. Analgan 1gr x SNG q8h 10. Glucerna 10 medidas +500 cc H2O SNG q12h 11. Fragmin 5000 UI SC qd

Plan de Cuidados paciente con cetoacidosis diabetica Apellidos:_______________________ Nombres: _______________________ Edad: ____ Procedencia: _________________

UNIDAD DE ENFERMERA: ______________________________ CAMA: ______ FECHA: _______________ HORA:_______

Diagnostico de enfermeria Riesgo de deterioro de la integridad cutnea r/c con factores de riesgo como: inmovilizacin (paciente encamada) y prominencias oseas. Meta El paciente no presentar signos de alteracin cutnea durante el estado de perdida de conciencia Intervenciones Mantener la piel limpia,seca e hidratada. Higiene general diaria. Secado minucioso. Cambios posturales/ 3horas. Observacin de puntos de apoyo. Dispositivos para aliviar presin Ropa de cama seca. Proporcionar nutricin adecuada. Deterioro de la integridad tisular; elevado riesgo de ulceracin corneal r/c la prdida del reflejo del parpadeo

Meta: El paciente presentar las crneas intactas mientras dure el estado de inconciencia. Intervenciones Limpieza con s.Fisiolgico/ 8 horas. Realizar oclusiones oculares intermitentes durante el da. Prestar atencin a la aparicin de conjuntivitis, lagrimeo e inicio de lceras corneales.

Deterioro de la integridad tisular:riesgo de ulceracin de la mucosa oral y nasal r/c el dficit

de Autocuidado Meta: El paciente mantendr la mucosa oral y nasal intactas mientras permanezca en el estado de inconciencia

Intervenciones: Limpieza diaria Movilizar SNG y cambiar la fijacin QD Lavados bucales con Antisepticos orales Crema labial hidratante despus de cada lavado. Atencin a la aparicin de signo de ulceracin (enrojecimiento o mal olor)

Bibliografia 1. Diccionario de Especialidades farmaceuticas THOMSON PLM 2008 2. http://es.wikipedia.org/wiki/Cetoacidosis_diabetica 3. www.vademecum.es NDICE: INTRODUCCIN Y DEFINICIN. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO. RECURSOS. TRATAMIENTO Y ACTITUD DE ENFERMERA. OBSERVACIN Y RECOMENDACIONES.

 DEFINICIN DE CETOACIDSIS DIABTICA. Es la ltima etapa del acumulo de cuerpos cetnicos , como consecuencia no solo de la falta de insulina sino , un relativo dficit de la misma ; aparece una lipolisis excesiva de triglicridos que se transforman en cidos grasos libres y glicerol as como un aumento de acetato y acetona.

Los cidos grasos libres se transportan haca el hgado , donde se oxidan ; en la cetoacidosis se sobrepasa la capacidad de oxidacin heptica de estos cidos grasos , lo que provoca un incremento de cuerpos cetnicos , que son los principales responsables de la acidosis que se produce.

Se da en la Diabetes tipo I o DMID. El 50 % se produce por infecciones o bien por embarazo , ciruga o estrs. Tambin puede ser una forma en la que debuta un diabtico no conocido. Esta deficiencia de insulina puede ser secundaria a:

Falta de liberacin de insulina endgena. A la administracin exgena de cantidades insuficientes de insulina en un diabtico conocido . Al antagonismo de la insulina por niveles circulantes elevados de hormonas contrainsulnicas ( glucagn , cortisol , catecolaminas ) , que se han observado en numerosas situaciones de estrs en pacientes diabticos. Al ser los niveles de insulina muy bajos los tejidos que dependen de ella para asimilar la glucosa ahora no pueden utilizarla , por lo que aparece HIPERGLUCEMIA . HIPERGLUCEMIA DIURESIS OSMTICA ( prdida de agua e iones ). MUSCULO aminocidos CATABOLISMO glucognesis PROTICO AMINOCIDOS HGADO GLUCGENO GLUCOSA C. cetnicos AC. GRASOS Glucosuria

ACIDOSIS cetonuria Depleccin hidrosalina TEJIDO ADIPOSO AC.GRASOS CATABOLISMO lipolisis DE GRASAS. TRIGLICRIDO La causa de la mayora de los trastornos son:

hiperglucemia Depleccin del volumen intravenoso . Trastorno del metabolismo de los lpidos.

SNTOMAS Polidipsia y Poliuria , debilidad progresiva , prdida de peso por catabolismo de grasas, anorexia y vmitos , trastornos mentales ( estupor confusin , obnubilacin ) secundarios a la cetsis , dolor abdominal , cetonuria , respiracin de Kussmaul , aliento con olor a acetona. 2. OBJETIVOS Corregir todos los signos y sntomas de la cetoacidsis diabtica :

Hiperglucemia . Deficiencia absoluta o relativa de la insulina . Acidosis ( hiperventilacin , Respiracin de Kuss Maul , dolor abdominal , deterioro del nivel de conciencia , cetonuria ) . Depleccin del volumen intravascular.

3 . RECURSOS .

RECURSOS HUMANOS Enfermera

Auxiliar Mdico RECURSOS MATERIALES Monitor de Frecuencia Cardiaca y respiratoria. Guantes. Oxgeno. Mascarilla. Respirador. Catter Intravenoso . Antisptico. Heparina. Tubos de analtica . Jeringas. Aparato de tensin . Aparato de glucemia. Sonda vesical si procede. Sonda nasogstrica si procede. Bombas de perfusin. Sueros. Aspirador , sondas de aspiracin. Insulina Tira para glucosuria en orina.

4 . TRATAMIENTO Y ACTITUD DE ENFERMERA .

VALORACIN INICIAL CONTROL DE LA VA AREA CONTROL DE LA RESPIRACIN Y ADMINISTRACIN DE OXGENO. MONITORIZACIN DE LA T.A. Y LA TEMPERATURA. CATETERIZACIN DE DOS VAS VENOSAS: - UNA HEPARINIZADA - OTRA PARA FLUIDOTERAPIA E INSULINOTERAPIA. 5. EXPLORACIN NEUROLGICA HORARIA : - SI ESTA EN COMA ----------- PREPARAR MATERIAL PARA INTUBACIN .ASPIRACIN. - NO COMA,VMITOS----------DIETA ABSOLUTA O S.N.G. lavado gstrico con suero salino templado 6. MEDICIN DE DIURESIS Y BALANCES HIDROELECTROLTICOS - SONDAJE VESICAL si fuera preciso. - S.N.G. si coma. 7. CONTROLES BIOQUMICOS. - GLUCEMIA CAPILAR HORARIA. - GASOMETRA PARA VALORAR EQUILIBRIO CIDO - BASE CADA DOS HORAS SI pH *7.10 Y/O BICARBONATO * 5mEq/l . POSTERIORMENTE CADA 4-6 HORAS. - IONOGRAMA A LAS 2 HORAS LUEGO CADA 4-6 HORAS CON OSMOLARIDAD Y UREA . - ORINA MEDIR VOLUMEN Y GLUCOSURIA /CETONURIA EN CADA MICCIN . TRATAMIENTO ESPECFICO

TRATAMIENTO DE LA CAUSA PRECIPITANTE , GENERALMENTE LA INFECCIN. REPOSICIN DE DFICITS HIDROELECTROLITICOS . ADMINISTRACIN DE INSULINA EVITAR COMPLICACIONES COMO HIPOGLUCEMIA Y EDEMA CEREBRAL EDUCACIN AL PACIENTE Y FAMILIA. REGISTRAR TCNICAS Y CUIDADOS.

5. OBSERVACIONES Y RECOMENDACIONES. La insulina utilizada ser de accin rpida mezclada con suero salino , administrada en perfusin continua a pequeas dosis . Ser necesario renovar la perfusin cada seis horas. Cuando se pase a pauta subcutnea no se deber retirar la perfusin de insulina hasta pasados 30 - 60 minutos de la primera dosis . EDUCACIN DEL PACIENTE. 1.- Conocimiento de la utilizacin de insulina , no interrumpir nunca la pauta diaria ya que cualquier alteracin en el estado del paciente como estrs, gripe, G.E.A. etc. puede incluso aumentar los requerimientos de esta. 2.- Control de glucos y cuerpos cetnicos en orina. 3.- Control de glucosa en sangre. 4.- Dieta diaria adecuada . 1racin ------10 gro. De hidratos de Carbono. La dieta anticetsica esta formada por alimentos a base de hidratos de carbono , exenta de grasas y restringida en protenas. Se administra cuando aparecen cuerpos cetnicos en orina en dos controles sucesivos espaciados en 6 horas . No se suspende hasta que la cetonuria es negativa en dos controles consecutivos cada 6 horas. Reposo. REPOSICIN DE LQUIDOS Y ELECTROLTOS

Se evaluar la correccin del volumen midiendo : T.A. pulso , nivel de conciencia , temperatura cutnea , volumen de orina eliminado. ADMINISTRACIN DE INSULINA Se administrar insulina de accin rpida en perfusin continua a pequeas dosis . Renovar la perfusin cada seis horas debido a que disminuye la eficacia de la perfusin . Ventajas de la perfusin continua : Disminucin perceptible de la glucemia plasmtica ( poco a poco ). Menor incidencia de hipoglucemia. Menor incidencia de hipocalcemia. Mtodo sencillo de aplicacin de insulina. UTILIZACIN DE LA BOMBA Y VIGILANCIA Se ha comprobado que la insulina se fija en el vidrio y plstico del sistema de goteo con la alteracin que esto conlleva , aunque su importancia clnica resulta dudosa. Se propone : Hecha la mezcla se deja correr una cantidad por el sistema abundantemente ; as la insulina se fija a la pared formando una fina pelcula que impide que se fije ms cantidad. No retirar la perfusin de insulina hasta pasados 30 o 60 minutos de la primera dosis subcutnea . COMPLICACIONES

Hipoglucemias . Edema cerebral : sospechar en paciente con mejora clnica seguida de alteracin del nivel de conciencia y / o cefalea.

PREVENCIN Evitar rehidratacin rpida y fluidos hipotnicos. Evitar correccin rpida de acidosis. Mantener balances hidroelectrolticos adecuados.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

ACTIVIDADES

 Canalizacin de al menos una va perifrica Reposicin de lquidos y electroltos segun prescripcin por va I.V. 1.Dficit en el volumen de lquidos y electrolitos relacionado con el aumento de glucosa en sangre , manifestado por sequedad de piel y mucosas , polidipsia ,..... Comprobar perfusin horaria. Al final de la estancia del nio en Urgencias habr mejorado su estado de hidratacin. Balance hdrico en cada turno . Comunicar al mdico si es negativo. Comprobar el nivel de hidratacin cada hora durante las 8 primeras horas y cada 2 horas en las 16 siguientes. Mantener al nio a dieta absoluta. Cuidados bucales. DIAGNOSTICO OBJETIVOS ACTIVIDADES Administrar insulina segn prescripcin Valorar constantes vitales ( T.A., F.C. ,F.R. Y T ) cada hora las 8 primeras horas y cada dos horas las siguientes 16. Al finalizar la estancia en Urgencias el nio habr mejorado su acidosis metablica. Controlar glucosuria y cetonuria en cada miccin si no esta sondado Control de glucemia cada hora. Valorar posibles alteraciones en la respiracin (Respiracin de Kussmaul). Valorar dolor abdominal ,

2. Alteracin en el equilibio cido-base , relacionado con el aumento de cuerpos cetnicos en sangre y disminucin de bicarbonato en sangre.

nuseas , vmitos. Monitorizar al nio y detectar arritmias. Valorar signos de edema cerebral : Cefaleas , cambios de nivel de conciencia , midriasis , delirio , incontinencia ,vmitos y bradicardia. Avisar al mdico en caso de aparicin de signos de edema cerebral y /o arritmias. Observar al nio por si aparecen signos y sntomas de hipoglucemia . Si aparecen, realizar control de glucemia y notificar al mdico. OBJETIVOS ACTIVIDADES Revisar con la familia las tcnicas de anlisis en sangre y orina y el material necesario para ello. Revisar la accin de la insulina rpida , as como su empleo en el tratamiento de la cetoacidosis. Revisar la dieta anticetosica y su forma de administracin Comprobar que el nio y los padres conocen que si la glucemia es mayor de 200 , deben analizar la orina en busca de cuerpos cetnicos. Si hay presencia de cuerpos cetnicos:

3. Complicacin potencial : Hipoglucemia .

DIAGNOSTICO

1. El nio y su familia 4. Dficit de conocimientos demostrarn antes del alta , sobre los factores conocer los factores desencadenantes , signos y desencadenantes , signos y sntomas y prevencin de la sntomas para detectar la cetoacidosis diabtica cetoacidosis , as como el modo de actuacin.

Reposo Dieta anticetsica Notificarlo al mdico

Hacer hincapi en la importancia de no suspender el tratamiento y ponerse en contacto con el mdico ante la aparicin de complicaciones ( infeccin , vmitos , ciruga ) Aconsejar a los padres que informen en el colegio sobre el diagnostico y los cuidados que precisa su hijo. Informar a la familia que, ante cualquier duda sobre el tratamiento se ponga en contacto con nuestra unidad. NOMBRE Y APELLIDOS.............................................................CAMA.............................................. Posibles diagnsticos de Enfermera : Alteracin del equilibrio cidobase * Dficit del volumen de lquidos y electroltos * Falta de conocimiento**

Hipoglucemia *

Problemas interdepedendientes Desequilibrio de volumen de lquidos por volumen - Control de lquidos y electrolitos Ver ingesta y eliminacin Alteracin de la nutricin por defecto - Asesoramiento nutricional - Control del peso Diagnsticos enfermeros Afrontamiento inefectivo r/c enfermedad crnica m/p verbalizacin Objetivos. Indicadores Afrontamientos de problemas. Indicadores - Verbalizacin sensacin de control - Verbaliza aceptacin de la situacin - Busca ayuda profesional de forma apropiada - Refiere disminuicin de los sentimientos negativos - Modifica el estilo de vida - Identifica patrones de superacin eficaces Aceptacin estado de salud Indicadores - Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud - Realizacin de tareas de cuidados personales - Se adapta al cambio en el estado de salud - Toma de decisiones relacionadas con la salud Intervenciones. Actividades Aumentar el afrontamiento Actividades:

- Ayudar al paciente a identificar la informacin que mas le interese obtener. - Animar al paciente a desarrollar relaciones. - Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. - Valorar la compresin del paciente sobre el proceso de la enfermedad - Disponer un ambiente de aceptacin - Indagar las razones del paciente para ese afrontamiento inefectivo - Proporcionar informacin objetiva respecto del diagnostico, tratamiento y pronstico. - Fomentar las actividades sociales y comunitarias del paciente. Dficit de conocimientos r/c procedimiento, tratamiento y signos y sntomas de la enfermedad m/p verbalizacin. Objetivos. Indicadores Conocimientos; actividad prescrita Indicadores: - Descripcin de la actividad prescrita - Explicacin del propsito de la actividad - Descripcin de los efectos esperados de la actividad Conocimientos: actividad de la diabetes Indicadores; - Descripcin de la funcin de la insulina - Descripcin del papel de la nutricin en el control de la glucemia - Descripcin del plan de cuidado prescrito - Descripcin del papel del ejercicio en el control de la glucemia - Descripcin de la hiperglucemia y de los sntomas relacionados, a si como de la hipoglucemia - Descripcin de la prevencin de la hiperglucemia e hipoglucemia - Descripcin de los valores lmites de glucemia - Descripcin del impacto de una enfermedad aguda sobre la glucemia - Descripcin del rgimen de insulina prescrito - Descripcin de la tcnica adecuada para preparar y administrar insulina - Descripcin del plan de rotacin de las zonas de puncin - Identificacin del comienzo, pico y duracin de la insulina prescrita - Descripcin de los beneficios de controlar la diabetes Conocimiento: rgimen teraputico Indicadores: - Descripcin del proceso de la enfermedad

Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin

de a justificacin del rgimen teraputico de la dieta prescrita del ejercicio prescrito de la actividad prescrita de los beneficios del tratamiento de la enfermedad

Intervenciones. Indicadores Enseanza: proceso de enfermedad Actividades: - Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y fisiologa - Describir signos y sntomas de la hiperglucemia e hipoglucemia - Describir el proceso de la enfermedad - Proporcionar informacin a la familia acerca de cmo esta el paciente controlando si enfermedad - Comentar los cambios en el estilo de vida para evitar complicaciones y controlar la enfermedad - Ensear al paciente medidas para controlar su diabetes - Explorar recursos o apoyos posibles Enseanza; procedimiento/ tratamiento Actividades: - Explicar el propsito del tratamiento - Describir las actividades del tratamiento - Corregir las expectativas irreales del tratamiento - Reforzar la informacin proporcionada - Dar tiempo al paciente para que practique el tratamiento - Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. Enseanza: dieta prescrita Actividades: - Explicar el propsito de la dieta - Ensear al paciente a llevar un diario de comidas - Instruir al paciente sobre comidas permitidas y prohibidas - Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados - Proporcionar un plan escrito de comidas - Reforzar la informacin transmitida por otros profesionales

- Incluir a la familia

Manejo inefectivo del rgimen teraputico r/c falta de conocimientos, soporte social, recursos y rgimen complejo para la persona m/p dificultad para integrar en la cotidianidad el rgimen Objetivos. Indicadores Conducta de cumplimiento Indicadores: - Solicita la pauta descrita - Comunica seguir la pauta descrita - Modifica la pauta orientada que tiene por la que le sugiere el profesional Conducta teraputica: enfermedad o lesin Indicadores: - Cumple las precauciones recomendadas - Cumple el rgimen teraputico recomendado - Cumple las actividades prescrita - Cumple el tratamiento prescrito - Cumple el rgimen de insulina - Evita conductas que aumenten su patologa - Equilibrio entre tratamiento, ejercicio, trabajo, ocio, descanso y nutricin Conocimiento: rgimen teraputico Indicadores: - Descripcin del proceso de la enfermedad - Descripcin de a justificacin del rgimen teraputico - Descripcin de la dieta prescrita - Descripcin del ejercicio prescrito - Descripcin de la actividad prescrita - Descripcin de los beneficios del tratamiento de la enfermedad Intervenciones. Actividades Modificacin de la conducta Actividades: - Fomentar la sustitucin de hbitos indeseables por hbitos deseables - Animar al paciente a que examine su propia conducta

- Identificar las conductas que han de cambiarse - Establecer un cambio de cambio de conducta Enseanza: proceso de enfermedad Actividades: - Explicar la fisiopatologa de la enfermedad y su relacin con la anatoma y fisiologa - Describir signos y sntomas de la hiperglucemia e hipoglucemia - Describir el proceso de la enfermedad - Proporcionar informacin a la familia acerca de cmo esta el paciente controlando si enfermedad - Comentar los cambios en el estilo de vida para evitar complicaciones y controlar la enfermedad - Ensear al paciente medidas para controlar su diabetes - Explorar recursos o apoyos posibles Enseanza: dieta prescrita Actividades: - Explicar el propsito de la dieta - Ensear al paciente a llevar un diario de comidas - Instruir al paciente sobre comidas permitidas y prohibidas - Ensear al paciente a leer las etiquetas y seleccionar los alimentos adecuados - Proporcionar un plan escrito de comidas - Reforzar la informacin transmitida por otros profesionales - Incluir a la familia Publicado por franciscavalme

Atencin de Enfermera del Paciente Diabtico Paciente con Cetoacidosis

La cetoacidosis diabtica (CAD) es una de las complicaciones graves ms frecuentes de la diabetes mellitus y puede evolucionar rpidamente hasta provocar la muerte debido a que desencadena complicaciones secundarias como neumona, infarto de miocardio, infecciones, etc. Se presenta comnmente en pacientes con diabetes insulinodependientes tipo I y rara vez afecta a pacientes con diabetes tipo II no insulinodependientes. La CAD representa un problema de salud pblica muy importante con un impacto econmico enorme, es motivo de ingreso de un alto porcentaje de pacientes a los servicios de Urgencias de los hospitales. En los Estados Unidos se reportan anualmente entre 45,000 y 130,000 hospitalizaciones en una poblacin de 10 millones de diabticos, de los cuales el 20% se trata de pacientes con diabetes de reciente diagnstico, y el 80% en pacientes con diabetes ya conocida. Los pacientes que la padecen en su mayora son de edad avanzada, con un promedio de 43 aos, con menor frecuencia en adolescentes y jvenes. La tasa de mortalidad se reporta alrededor del 9-10%, y es mayor en mujeres que en hombres. Otro dato estadstico importante refiere que la tasa de mortalidad es 3 veces mayor en individuos de raza no blanca que en individuos de raza blanca. Etiologa Los factores externos que alteren el autocontrol permanente de la diabetes pueden romper el delicado equilibrio entre glucosa e insulina, tales como la suspensin de la administracin de la dosis de insulina, aumento de la ingesta de alimentos o disminucin de la actividad fsica sin un adecuado ajuste de la dosis de insulina. Los cambios fisiolgicos bruscos como procedimientos quirrgicos, infecciones, estrs o traumatismos pueden requerir de un aumento en la dosis de insulina, ya que incrementan las concentraciones de glucosa con la liberacin de adrenalina y/o noradrenalina que a su vez desencadenan un aumento en la secrecin de glucagn. Fisiopatologa La deficiencia en el aporte de insulina en combinacin con el aumento de la concentracin de glucagn y de las hormonas contrarreguladoras (hormona del crecimiento, adrenalina y cortisol) desequilibran el metabolismo de la glucosa, provocan alteracin en los lpidos con elevacin de los cidos libres en hgado y plasma, aumento de la cetognesis, disminucin de la reserva alcalina, aumento en la produccin y disminucin en la captacin de glucosa, aumento en la protelisis con la consecuente liberacin de aminocidos plasmticos, que a nivel heptico favorecen el aumento en la gluconeognesis, conservando y perpetuando as la hiperglucemia. Como consecuencia se presenta diuresis osmtica con prdida importante de electrlitos, deshidratacin celular, deplecin de volumen y estado de acidosis, que

ameritan su correccin de manera inmediata y eficiente, ya que pueden conducir a un estado de depresin del sistema nervioso, coma con cetoacidosis metablica, colapso vascular y muerte en tan slo unas horas. Diagnstico mdico

Presencia de signos y sntomas relacionados sugestivos o determinantes con antecedentes de diabetes. Hiperglucemia superior a 250 mg/dl. Cetonemia y cetonuria. Disminucin del pH sanguneo arterial >7,3. Disminucin del bicarbonato plasmtico >15mEq/l. Osmolaridad srica y urinaria aumentada. Creatinina elevada. Alteraciones en sodio, potasio y otros electrlitos. Biometra hemtica con datos de hemoconcentracin y leucocitosis importante independientemente de la presencia de infeccin.

Si el paciente no es diabtico conocido deben descartarse otras causas de acidosis metablica antes de iniciar el tratamiento. Es importante realizar el diagnstico diferencial con otros padecimientos como: Alcoholismo, ingestin de txicos qumicos, acidosis lctica, uremia, incluido el ayuno prolongado. Tratamiento La CAD requiere de un tratamiento intensivo para prevenir la severidad de la descompensacin, debe enfocarse a: Restaurar el equilibrio entre insulina y glucagn para romper el ciclo cetsico Esto se logra con la administracin de insulina, aunque pueden utilizarse diferentes esquemas, el uso de grandes dosis se ha ido sustituyendo poco a poco por la administracin de pequeas dosis intravenosas. Suele administrarse un bolo inicial de 0.3 U/kg para saturar los receptores celulares de insulina, seguido de dosis bajas de insulina intravenosa 5-10 U/h. La administracin de insulina no debe suspenderse totalmente an cuando la glucemia se encuentre cerca de los lmites normales. Debe apoyarse con la hidratacin y el uso de soluciones glucosadas para restaurar el contenido del lquido intracelular y diluir la concentracin srica de cetonas, urea y glucosa. Corregir la deshidratacin y prevenir el colapso circulatorio El paciente con CAD suele cursar con deshidratacin severa, con dficit hdrico de 3-5 litros. Es recomendable iniciar la reposicin con soluciones salinas fisiolgicas para revertir el dficit intravascular, la hipotensin y la prdida de lquido extracelular. Debe continuar con soluciones bajas en sodio, para disminuir la osmolaridad srica. La velocidad y cantidad depender del volumen urinario, la presencia de otras enfermedades y los factores que precipitaron el cuadro. La infusin posterior de soluciones glucosadas favorece la estabilidad de los niveles de glucosa y previene la presencia de dao cerebral por hipoglucemia sbita.

Reposicin de electrlitos Es importante la vigilancia estrecha de sodio, potasio y fosfatos que ayude a determinar el momento adecuado para su administracin, es frecuente que durante la acidosis se presente hiperpotasemia, sin embargo, la administracin de insulina provoca el retorno del potasio a las clulas habitualmente durante las primeras 4 horas de tratamiento con insulina y es en esta fase cuando se puede presentar la hipopotasemia. El aporte de potasio debe realizarse bajo la determinacin precisa de potasio serio.

Valoracin de enfermera La CAD habitualmente se presenta con signos y sntomas como malestar general, cefalea, poliuria, polidipsia y polifagia. Contina con nusea, vmito, cansancio extremo, dolor abdominal, taquipnea con respiracin acidtica, deshidratacin y prdida de peso. El estado neurolgico vara segn el grado de alteracin del equilibrio hdrico, el paciente puede estar letrgico, estuporoso o inconsciente (coma), asociado a la presencia de edema cerebral. La exploracin fsica arroja signos de deshidratacin, como piel seca y caliente, sequedad de mucosas orales y elasticidad de la piel con mantenimiento de su posicin por ms de tres segundos, La toma de tensin hundimiento de los globos oculares. En situacin extrema de arterial debe deshidratacin se ausculta taquicardia e hipotensin. La realizarse en ambos temperatura puede estar por debajo de lo normal excepto en caso brazos y tres posiciones de infeccin, la cual, si existe, puede ser la causa que origin el diferentes cuadro. Diagnsticos de enfermera Debido a la necesidad urgente de atencin que necesitan los pacientes con CAD, los cuidados de enfermera deben implementarse de manera rpida y eficiente basndose en las prioridades de los diagnsticos enfermeros.

Dficit de volumen de lquidos Relacionado con la diuresis osmtica secundaria a la hiperglucemia. Disminucin del gasto cardiaco Relacionado con disminucin de la precarga secundaria a dficit de volumen de lquidos. Alteracin de la nutricin Por defecto relacionado con la disfuncin orgnica. Ansiedad Relacionada con la prdida de la integridad biolgica, psicolgica y/o social.

Dficit de conocimientos Autocuidado de la diabetes mellitus relacionado con la ausencia de informacin previa a la exposicin. Planeacin e implementacin de los cuidados de enfermera Los cuidados de enfermera para los pacientes de CAD deben planearse basndose en las prioridades de los diagnsticos enfermeros, debido a la necesidad urgente de atencin que amerita este padecimiento Normalizar la glucosa sangunea La vigilancia de la glucosa en sangre debe realizarse cada hora con determinaciones de laboratorio o utilizando un glucmetro capilar durante la etapa de tratamiento con insulina. Deben evaluarse cuidadosamente las alteraciones relacionadas con hiperglucemia e hipoglucemia. La insulinoterapia debe observarse estrictamente en conjunto con las indicaciones mdicas, de acuerdo a la respuesta del paciente. Optimizar el equilibrio hdrico La hidratacin sin sobrecarga circulatoria es un aspecto que debe vigilarse constantemente. Los pacientes con deshidratacin se encuentran taquicrdicos y con cifras bajas de TA, PVC, PAP, GC, por este motivo las enfermeras (os) deben mantener una estrecha vigilancia de estas constantes incluyendo ritmo cardiaco y resto de factores hemodinmicos. La rpida administracin de volumen y su expansin puede provocar sobrecarga circulatoria, especialmente en los pacientes con funcin limtrofe renal, cardiaca o ambas. La aparicin de disnea, la baja saturacin de oxgeno (SaO2), el aumento de la FC y FR, PAP y PVC, acompaadas de ruidos crepitantes pulmonares y distensin de venas yugulares sealan una sobrecarga de lquidos. Esto ameritar una disminucin de la velocidad de infusin de las soluciones intravenosas elevacin de la cabecera de la cama y administracin de O2 hasta que las constantes vitales se normalicen. Vigilancia de la diuresis La cuantificacin horaria del volumen urinario es indispensable para el clculo de las soluciones que se administrarn y para la valoracin de la funcin renal. La determinacin de glucosa, cetonas y densidad urinarias son datos importantes para la vigilancia de la evolucin y respuesta al tratamiento. La colocacin de una sonda vesical debe ser valorada meticulosamente por el mdico tratante por el riesgo que conlleva de agregar infecciones secundarias. Control de electrlitos El paciente con CAD tiene un riesgo muy elevado de presentar hiperpotasemia durante la fase aguda de acidosis; en un monitor de cabecera se observa como ondas T grandes y acuminadas, ondas P planas y ensanchamiento del QRS, puede observarse bradicardia e incluso fibrilacin ventricular. Otras manifestaciones de hiperpotasemia pueden manifestarse con trastornos gastrointestinales como nusea y diarrea o sntomas neuromusculares como debilidad, alteraciones musculares y parlisis flcida. Los datos de hipopotasemia se manifiestan electrocardiogrficamente con aumento del intervalo QT, ondas T aplanadas y depresin del segmento ST, con sntomas clnicos de debilidad

muscular, disminucin de la motilidad intestinal con distensin abdominal, hipotensin y pulso dbil. En estados graves puede producirse paro respiratorio. Conservacin de la higiene oral Es de gran valor la utilizacin de esponjas o gasas hmedas para la higiene e hidratacin de la cavidad oral, acompaadas de cremas labiales para mantener lubricada el rea. Estos cuidados tienen el propsito de eliminar las bacterias que aumentan en la boca ante la dbil defensa de la saliva que disminuye su produccin por la deshidratacin. El cepillado dental y el uso de enjuagues bucales ayuda de manera significativa en este riesgo de infeccin. Mantenimiento de la integridad de la piel La piel es un rgano que puede verse seriamente afectado en los pacientes con CAD, la deshidratacin, la hipovolemia y la fosfatemia alteran el transporte de oxgeno a nivel celular provocando dificultad en la perfusin y lesin tisular. Se recomienda el uso de un colchn neumtico con cambios de posicin al menos cada dos horas para disminuir la presin capilar, as como la proteccin de las prominencias seas y la estimulacin de la circulacin por medio de masajes y lubricacin de la piel, sobre todo en pacientes bajos de peso. Prevencin de infecciones Las infecciones son un riesgo constante en los pacientes con CAD y pueden representar la complicacin agregada ms grave que desencadenen incluso la muerte. Es de suma importancia mantener una asepsia estricta con tcnicas estriles en la instalacin de vas intravenosas y vigilar metdicamente los puntos de insercin en busca de datos de inflamacin, flebitis o infiltracin durante su permanencia. Criterios que deben seguirse ante cualquier procedimiento invasivo incluidos el manejo de la va area y la insercin de sonda vesical. Educacin al paciente y su familia Los pacientes con CAD necesitan tener un alto grado de conocimientos sobre su padecimiento que les permita realizar el autocuidado con seguridad y tener un estilo de vida de la manera ms normal posible. En los pacientes con diabetes de reciente aparicin debe proporcionarse informacin que rena instrucciones completas sobre el proceso fisiopatolgico, los efectos de la farmacologa incluyendo los efectos nocivos, signos de alarma y cuidados especficos. Durante la fase aguda de la CAD debe ponerse mayor nfasis en reducir la ansiedad y el temor del paciente y su familia asociados al medio ambiente de la unidad de cuidados crticos donde suele manejarse este padecimiento. Este aspecto amerita la intervencin del equipo de salud multidisciplinario compuesto por enfermeras (os), educadores especializados en diabetes, nutrilogos psicoterapeutas y mdicos. En los pacientes con enfermedad diabtica ya conocida se debe investigar el grado de conocimiento sobre su enfermedad y la calidad del autocuidado que llevan, para reforzar los puntos dbiles y eliminar las conductas inadecuadas. Evaluacin Se lleva a cabo basndose en los criterios de resultado de acuerdo a los diagnsticos de enfermera identificados:

El paciente muestra cifras de glucemia dentro de los lmites aceptables (100 mg/dl). La acidosis metablica se ha resuelto y las cifras de pH se encuentran en 7.35. La signologa vital muestra datos de estabilidad hemodinmica. Los datos de laboratorio de electrlitos revelan que se encuentran en rangos normales. Se observa un estado de hidratacin aceptable y el gasto urinario se ha modificado hasta alcanzar volmenes normales. Las alteraciones del estado de conciencia han desaparecido y el paciente se encuentra orientado y alerta. El paciente inicia su etapa de convalecencia y rehabilitacin integral. Se observa un nivel de conocimiento, comprensin y aceptacin de la responsabilidad para el autocuidado en su enfermedad, congruente a su situacin y estilo de vida.