DEGLUCION

Daz Germn Federico

La deglucin es una accin motora automtica, en la que actan msculos de la respiracin y del ap. gastrointestinal. El objetivo de la deglucin es el transporte del bolo alimenticio y la limpieza del tracto respiratorio.

1. PRIMER TIEMPO Preparacin bucal 2. SEGUNDO TIEMPO Bucal propiamente dicho 3. TERCER TIEMPO

Farngeo
4. CUARTO TIEMPO Esofgico

1 - PREPARACION BUCAL
1. Apertura de labios y depresin de mandbula.
2. Cierre de los labios (VII) 3. Movimientos rotatorios y laterales del max. Inf. (V) 4. Movimientos rotatorios y laterales de la lengua (XII)

5. Abombamiento del paladar blando hacia delante (X)

6. Contraccin de musc. PG contra cpula lingual (esf posterior.)

Masticacin, insalivacin, formacin del bolo.

Duracin variable. Depende de consistencia y hidratacin, no se interrumpe resp.

Mov. mandibulares: m. depresores (suprahioideos) y m. Elevadores (temporal, masetero y pterigoideo interno)

2 - BUCAL PROPIAMENTE DICHO

1.
2.

Se inicia al moverse la lengua hacia arriba y atrs

Mov. ondulatorio exprime y expulsa el bolo hacia la faringe + contracc del velo del p. contra Pared post.

3.

Cuando el alimento slido o lquido, junto con el dorso de la lengua, toca los pilares anteriores reflejo de deglucin propiamente dicho (por IX ) 4. Fin del t. bucal cuando alimento pasa por itsmo de fauces (retencin hasta pasar PP) T bucal esta sometido a control voluntario.

3 - FARINGEO
1. Cierre velo farngeo (IX y X) 2. Cierre larngeo (X) 3. Peristaltismo farngeo: contraccin que se inicia en NF y progresa hacia hipofaringe. Por delante contribuyen a generar la fuerza, la laringe y la base de la lengua. 4. Elevacin y desplazamiento de la laringe (Hioides) 5. Apertura de la regin cricofaringea o EES: Relajacin del musculo cricofaringeo + elevacin y desplazamiento larngeo que separan el cricoides de la pared farngea posterior (X)

Oclusin esfnter velo farngeo: elevacin de velo de paladar por m.periestaf. interno y F. estaf. Aproximacin de pared lat. Faringe a lnea media y contraccin musc. Contr. Sup. Descenso velo paladar y cierre Esfnter Bucal posterior. Oclusin del esfnter larngeo: Cierre cordal (musc. aductores.) Cierre de Bandas Ventriculares (fibras de T. arit) Elevacin de hioides (contraccin m. suprahioid.y tirohiodeo) con basculacin horizontal de epiglotis. Contraccin de m. aritenoepiglotico (eversin epiglotis sobre aritenoides)

Desplazamiento hioides 20 mm para un bolo de 5 ml en el adulto

Mecanismos de propulsin farngea

Retroceso de base de lengua m. estiloglosos y palatoglosos (golpe de pistn) La epiglotis, dirige bolo alimenticio lateralmente hacia los senos piriformes Onda peristltica farngea (m. constrictores)

PROTECCION DE LA VIA AEREA

1.Inhibicin refleja de la respiracin (IX y X)

2.Cierre del esfnter gltico (NLS)

3. y desplazamiento de laringe hacia adelante (protegida x base de la lengua)

4.Limpieza de material ingerido antes de reanudar la respiracin

EES

Cerrado fuera de deglucin con Tono de reposo: 20 40 cm h20 (10 cm reposo) Inhibicin de tono vagal de cricofaringeo relaja EES, paso a simultaneo a larngeo y onda peristltica farngea. Adherido por delante hioides y por atrs C6 Hioides desplaza hacia adelante y arriba y abre EES ya relajado Abertura mxima de EES hioides en mxima abertura.

4. ESOFAGICO

Transito esofgico gracias a peristaltismo activo de sus fibras musculares de arriba hacia abajo. Control neural INVOLUNTARIO.
Esfnter esofgico inferior.

Duracin
Tiempo buco farngeo: 1 seg. Tiempo esofgico: lquidos 2 seg., slidos 7 a 9 seg.

Control Neurolgico de la Deglucin

-

INERVACION SENSITIVA: Plexo farngeo: V3, VII, IX (of) y X (hipoF y Laringe Amgdala, PP y Base de L: Ramas del IX Velo de paladar: fibras del N. Max superior. INERVACION MOTORA: V (musc. masticadores) VII (labios, mejillas, cara) IX y X (plexo farngeo) XII base de lengua, mov. Verticales y laterales. Velo de paladar X y XI interno, exc. PE (V)

VIAS AFERENTES: zonas reflexgenas farngeas plexo farngeo y NLS fibras del haz solitario NIVEL INTEGRADOR: Centro bulbar de la deglucin: regin dorsal organizadora (ncleo del fascculo solitario) y regin ventral efectora (ncleo ambiguo) VIAS EFERENTES: fibras motoras X- IX, XI int. y V, VII y XII (plexo F. de Haller)

Factores modificadores deglucin

VOLUMEN: a > volumen > retroceso de lengua, hioides, apertura de EES ( enf. neurolgicas.) VISCOSIDAD: a > viscosidad > T. de contacto base de L y Pared post. > Tiempo buco farngeo. (lquidos) TEMPERATURA: a < T > cierre larngeo EDAD: presbifagia: t. bucal, fuerza masticatoria, saliva, elevacin larngea < y tarda, < dist EES, > fuerza perist. Farngea, MEDICAMENTOS: atropinicos y antihistamnicos xerostoma > T. bucal. Barbitricos, BZP, fenitoina,neurolepticos, antidop.

POSICION: - Basculacin ant. de mentn: > prot. VAS - Hiperextensin cervical: > F. Farngea. - Rotacin cervical 90: cierra Seno P. homolat. - Dec. dorsal: < perist. Esof. > contracc. ANESTESICOS LOCALES: < n degluc. INTRUMENTACION: - Intubacin OF: < reflejo de deglucin - SNG: estenosis sg, edema aritenoides. - cnula de traqueostomia: > Secreciones suprabalon, < reflejo larngeo, < ascenso FL

Otros datos..

Lquidos ++ reflejos en vestbulo larngeo (interaritenoideo) Activacin de regiones inervadas por NLS ++ Mec.Protector. Estmulos mecnicos +++ eficaces pilares anteriores. Sust. spidas (sacarosa, etanol, c actico Reflejo Deglut. Estmulos deglutorios pueden desencadenar nuseas o tos segn intensidad

Semiologa Disfagia alta

Disfagia alta trast. 1 etapa Disfagia baja trast. Fase esofgica

Sntomas + comunes: bloqueo alimentario o salival, broncoaspiraciones y regurgitaciones nasales.
Anamnesis, Forma de aparicin y evolucin Obstculo funcional o parietal = Fuerza o n de degluciones = sg organicidad) Constriccin seca durante deglucin que disminuye con alimentos = Globus Ardor o dolor retroesternal = Esofagitis o trast. Motor esofgico Anamnesis enf. Sistmicas ( HTA, endocrinopatas, miopatas, trat. psiquitrico) ++ Tos : broncoaspiraciones

Sntomas
Etapa voluntaria y movilidad lingual Dificultades dentales y masticacin, mov. Masticatorios anormales, restos alimentarios dentarios, babeo
Bloqueo alimentos slidos, restos alimentarios of, broncoaspiraciones de lquidos con tos. Bloqueo de slidos regin cerv. baja., masticacion prolongada, broncoasp. Y tos, voz hmeda, gorgoteo, restos Faringe.

Reflejos deglutorios y propulsin lingual Propulsin Farngea

Mecanismos de proteccin (lquidos) Rergurgit. Nasal , nasalizacin, disartria, asp y tos, bq asp silenciosas, disfona

Sensibilidad de laringofaringe

Broncoasp. silenciosas

EES

- Bloqueo inicial a slidos - Degluciones repetidas mismo bocado , - Broncoasp, restos farngeos, -rumia, -ruidos ha (zenker)

Otros Sntomas
Sg. de adaptacin alimentaria Factores Agravantes

Disfagia (esofagitis o trast. motor)

Modificaciones de textura de alimentos, tiempo de duracin de comida y repercusin social. Traqueotoma, edentacion , sng, reflujo GE, xerostoma.

Signos Fsicos
Depresor lingual: movilidad y sens. de velo de paladar (X), estimulacin de reflejos nauseosos. LI: morfologa FL. NFL permite estudiar: - estudiar reflejos laringeos - Ascenso larngeo durante deglucin - Funcin esfnter bucal posterior - Estasis salival en Base de L o valculas, paredes farngeas, senos piriformes, retrocricoides o vestbulo larngeo. Signo orgnico. Localizacin de estasis = nivel de trast. Y mecanismo alterado.

Observacin de Ingesta
Evaluar pares craneales, postura, abertura bucal, residuos bucales, asalia o hipersialorrea, regurgitacin nasal, tos, calidad de masticacin. Palpacin de borde sup. de tiroides (ascenso de laringe en etapa farngea) Esfuerzos deglutorios mismo bocado, dificultad para sobrepasar alimentos boca esofgica, < F. Farngea.

NFL - Evaluacin deglutoria

Retirar SNG y cnula de Traq. S/ anestesia local para no reflejos. Colocar extremo de fibrosc. en cavum y desp borde inf. Del velo (evaluar motric.) Emisin de fonemas sordos (p,t,k) Ordenar deglucin Flash (etapa farngea). De estar alterada > visibilidad, restos alimentarios o salivales. Observar parte baja de hipofaringe (obstculo farngeo) Restos en subglotis = aspiracin.

Inicio del cierre larngeo (glotis) al llegar el bolo alimenticio. 1. Bolo alimenticio; 2. epiglotis; 3. cuerdas vocales; 4. faringe

Cresta de Passavant (1): contraccin peristltica de las fibras superiores de la faringe al inicio de la deglucin. 2. Epiglotis.

Estudio de Broncoaspiraciones (NFL)

1rias (Antes) alt. esfnter bucal posterior Sincrnicas alt. Sensitiva larngo-farngea o alt. De propulsin lingual. 2rias (despus) desbordamiento de alimentos acumulados antes en F. por < proteccin Larngea y abertura larngea en nuevo ciclo resp, (comn en Div. De zenker)

Sd de Wallenberg: lesin nuclear del X-XI, parlisis neurgena perifrica derecha de la faringe y de la laringe: estasis salival en el seno piriforme derecho. 1. Estasis salival; 2. repliegue aritenoepigtico hipotnico; 3. Cuerda vocal hipotnica

Miopata de Steinert: afectacin farngea e hipotona del esfnter esofgico superior (1): estasis farngea bilateral (2).

Saliva subiendo por regin retrocricoidea posterior a la deglucin (signo de la marea).Div. Zenker.

Videodeglucin (videofluoroscopa)
Visualiza: - fase oral, esf. velo farngeo, esf, F post. - Reflejo y coordinacin deglutoria - Onda peristaltica faringea - Mecanismos protectores - Funcin del EES - Basculacion de la epiglotis. - Ascenso del hueso Hioides. - Broncoaspiraciones (placas tardas)

Postura en extensin, que comprime el esfago entre la columna y el cartlago cricoides durante el trnsito del bolo baritado, por lo que pasa una escasa cantidad del bolo 1. Base de la lengua; 2. bolo baritado; 3. faringe; 4. epiglotis; 5. trquea; 6. esfnter esofgico superior.

Postura en flexin anterior, que mejora la abertura del esfnter esofgico superior en el momento del paso del bolo baritado

Manometra Faringoesofgica
Variaciones de presin de faringe, EES y EEI en reposo y en deglucin. Util sospecha de acalasia. Otras exploraciones: EMG de msculos farngeos, video gammagrafa, transito esofgico (sospecha disfagia alta, anomalas parietales)

Elementos de orientacin diagnostica

Parlisis perifricas = alt en accin voluntaria y refleja; Parlisis Centrales menos alt refleja que voluntaria (Disoc. automaticovoluntaria), traga con alimento pero no saliva con ordenes! Lesiones supranucleares como TEC, ACV (peticin para ++ deglucin) Parlisis unilat. del XII desv. de lengua hacia Lado Af. Parlisis unilateral X : inmovilidad de la CV y abertura de seno p. con estasis salival, prop. farngea LA, trast de sensibilidad del borde y vestbulo Larngeo. Parlisis alta del X: parlisis homolateral del velo y de Faringe: signo del velo y vula contralateral (fonacin o contraccin refleja). Rinolalia abierta, escape liq. Parlisis pura de X: cursa con abolicin reflejo palatino lado alterado. Signo de la cortina: desplazamiento hacia lado sano de Faringe por alt motora unilateral de F y m. constrictores. Parlisis bilateral del X: descenso del velo, inerte, visibilidad de L durante etapa refleja y paralasis larngea. Alt. Sensitivas aisladas inusuales.

Disociacin automtico voluntaria:

Consecuencias
Perdida de peso > 10 % Broncoaspiraciones con neumonas Episodios asfcticos

Dg neurolgicos > 50% (ACV, TEC,enf degenerativa) NFL: + frec. residuos alimentarios posdeglucin (80%) la penetracin larngea y asp. Traqueal. Traqueostoma/retencin de secrec. hipofarngeas > grado de aspiracin.

Tratamiento

Consejo diettico: adecuar las texturas tolerables de acuerdo al mecanismo alt. Texturas semislidas facilitan deglucin Gelificantes (evitar broncoasp con liq.) Bebidas mas espesas Rehabilitacin: precoz!, ambiente favorable para alimentacin, con y sin alimentos. Se refuerza grado de oclusin glotica, colocacin de cabeza, desarrollo de voz y tos eficaz. Ejercicios con alimentos.

Cirugia
Paliativa: Gastrostomas ante broncoasp sin respuesta a rehabilitacin Traqueostomia: Broncoasp mal toleradas a pesar de alimentacin oral. Laringoplastias: con poca respuesta a traqueostomia y cese de alimentacin oral. Funcional: Miotomia de EES: acalasia Inyeccin toxina botulinica Ciruga de diverticulo de zenker: diverticulopexia. Ciruga del babeo: desviacin conductos de G. salivales Medializacion de parlisis larngeas Faringoplastias: insuficiencia velar origen neurolgico o nm.
-

Conclusin

La gravedad de los TD se valora en funcin de PP y estado pulmonar. 1 descartar CA de Hipofaringe y esfago. Distinguir trast. Alimenticios de Globus Exploracin funcional de deglucin. Sospechar enf. Neurolgicas y acalasia en el anciano. TTO: rehabilitacin con y sin alimentos, dieta, y eventualmente quirrgico.

FIN.