Hemograma automatizado

Todos os dias feita a leitura de uma amostra controle. So utilizados 3 nveis:

baixo, normal e alto. Os quais permitem avaliar as eficcia do equipamento em todos os
parmetros detectados e quantificados. Para a realizao do hemograma completo so
utilizados dois aparelhos: Cell Dyn 3700 e Cell Dyn Ruby, Abbott, atravs de leitura de
sangue total, ambos associam os mtodos de deteco ptica e por impedncia, tendo
o primeiro um diferencial no uso de um terceiro mtodo, o espectrofotomtrico.
O anticoagulante utilizado para obteno de sangue total o EDTA (cido
Etileno Diamino Tetra-actico), uma vez que propicia a conservao da morfologia dos
leuccitos, eritrcitos e permite a correta contagem de plaquetas.
Eritrograma
A principal funo dos eritrcitos maduros a oxigenao dos tecidos, realizada
atravs da molcula da hemoglobina. A sua maturao ocorre na medula ssea
passando pelas diferentes fases, desde o proeritroblasto, eritroblasto basoflico,
eritroblasto policromtico, normoblasto, reticulcito e eritrcito. A produo de
eritrcitos eritropoiese estimulada pela eritropoietina que secretada pelos rins.
Existem patologias que interferem com a eritropoiese normal provocando
variaes na forma, contedo em hemoglobina e no tamanho dos eritrcitos.
Variao na forma (poiquilocitose): Os eritrcitos normalmente tm forma de
disco bicncavo, contudo podem apresentar outras formas, sendo que se houver uma
prevalncia de algumas destas formas indicativo de algumas patologias. Esta anlise
feita atravs da observao do esfregao de sangue perifrico.
Contedo em Hemoglobina: O contedo em Hb pode variar em situaes
patolgicas. Assim os eritrcitos com nveis normais de Hb designam-se normocrmicos,
sendo hipocrmicos os que apresentam nveis baixos de Hb e por analogia
hipercrmicos os eritrcitos que apresentam nveis elevados de Hb.
Tamanho dos eritrcitos (anisocitose): Normalmente os eritrcitos
apresentam um tamanho uniforme. Contudo podem aparecer eritrcitos menores
(microcticos) ou maiores (macrocticos) que o normal. Esta variao no tamanho est,
em regra, associada a patologias. Os microcticos podem surgir por exemplo em anemias
por deficincia de ferro ou anemias hemolticas. Os macrocticos aparecem associados
a patologias hepticas, anemias por deficincia de vitamina B12 ou cido flico e
anemias megaloblsticas, entre outras. A interpretao da variao do tamanho dos
eritrcitos deve ter em conta a idade e etnia do indivduo j que os eritrcitos das
crianas so menores do que os dos adultos, enquanto que no recm-nascido
apresentam tamanho superior. J os negros tm eritrcitos menores que os
caucasianos.
Particularidades dos eritrcitos
Os eritrcitos podem apresentar diversas particularidades, dentre elas vale
destacar:
Corpos de Howell-Jolly so fragmentos nucleares redondos de cor azul escura
(colorao de Wright), resultantes de DNA condensado, normalmente removidos pelo
bao. Frequentes em anemias hemolticas severas, pacientes com disfuno do bao ou
aps esplenectomia.
Ponteado Basfilo So agregados de RNA sob a forma de grnulos (prpura)
distribudos pela clula. Podem resultar de exposio a algumas drogas, septicemia,
algumas anemias ou queimaduras graves.
Formao de Rouleaux Ocorre quando os eritrcitos ficam empilhados. Pode
ocorrer pela presena de altas concentraes de globulinas ou fibrinognio no plasma.
Estas formaes de eritrcitos so encontradas em casos de mieloma mltiplo,
macroglobulinemia e podem tambm ser encontradas na gravidez onde h aumento do
fibrinognio. H que ter ateno para no confundir com artefatos que aparecem nos
bordos dos esfregaos.
Aglutinao dos eritrcitos a formao de aglomerados irregulares de
clulas. Pode ocorrer devido formao de cogulos aquando da recolha do sangue.
Pode estar tambm relacionado com anemia hemoltica autoimune em que os
eritrcitos esto revestidos por anticorpos contra eles prprios
Quantificao da Hemoglobina
A hemoglobina, constituinte do eritrcito, responsvel pelo transporte do
oxignio para os pulmes e do dixido de carbono na direo inversa. uma protena
tetramrica composta por 4 cadeias ligadas a um grupo heme. Nos eritrcitos de adultos
normais a HgA constitui cerca de 97% da hemoglobina total, sendo que existe tambm
HgA2 e HgF.
Quando a amostra de sangue chega ao equipamento adicionado um reagente
de lise dos eritrcitos, permitindo assim a libertao da hemoglobina e a sua
estabilizao, sendo quantificada depois espectrofotometricamente a 525nm. A Hg
expressa em grama por decilitro (g/dL) e os valores de referncia variam com o sexo e
idade, sendo mais elevados no sexo masculino.
Hematcrito (HTC)
Corresponde fraco de eritrcitos numa coluna de sangue centrifugada,
expresso em percentagem relativamente coluna total. calculado pelo equipamento
segundo a frmula: HTC =
RBCMCF
1

Hemoglobina Corpuscular Mdia (HCM)
Este parmetro representa a quantidade mdia que cada eritrcito possui de
hemoglobina. calculado atravs da hemoglobina e do nmero de eritrcitos segundo
a seguinte frmula: HCM(pg) =
Hg(g dL )1
RBC(m||hex L)

Valores diminudos de HCM podem encontrar-se em anemias microcticas, e
valores aumentados em anemias macrocticas ou em casos de esferocitose.
Concentrao da Hemoglobina Corpuscular Mdia (CHCM)
A CHCM (g/dL) corresponde razo entre a concentrao de Hb e o HCT.
[CHCM = (HbHCT) 1]. Relaciona o nmero e volume dos eritrcitos com o seu
contedo. Este parmetro til para avaliar a cromia dos eritrcitos.
Volume Corpuscular Mdio (VCM)
Este parmetro avalia o tamanho dos eritrcitos, podendo estes apresentar
tamanho superior ou inferior aos valores de referncia, consoante se tratem de
eritrcitos macrocticos ou microcticos, respectivamente. O VCM expresso em
fentolitros (L).
Variao do tamanho dos eritrcitos (RDW)
uma medida de heterogeneidade da populao eritrocitria, onde
normalmente existe uma variao que pode ir at os 15%. expresso em percentagem
e quanto maior o RDW, maior a variao no tamanho dos eritrcitos (anisocitose).
Reticulcitos
Os reticulcitos so eritrcitos imaturos no nucleados que conservam ainda
restos de RNA, ribossomos e mitocndrias no seu citoplasma, presentes em grandes
quantidades no citoplasma de percursores nucleados de onde derivam.
Os reticulcitos maturam ao fim de 2-3 dias, e passam para a circulao por
diapedese, a maioria j como eritrcito. Pode acontecer, em certos casos patolgicos,
que os reticulcitos entrem em circulao em maior nmero que o normal, constituindo
um ndice para avaliar o grau de regenerao dos eritrcitos na medula ssea.
A percentagem de reticulcitos aumenta na corrente sangunea em vrios tipos
de patologias como anemias hemolticas e sideroblsticas e tambm no caso de
hemorragias crnicas ou agudas. A percentagem de reticulcitos pode diminuir em
casos de anemia aplsica, que representa uma disfuno medular.
Plaquetas
As plaquetas so fragmentos de megacaricitos, caractersticos da medula
ssea no sendo usual a sua observao no sangue perifrico. Aps a migrao da
medula ssea para o sangue perifrico, as plaquetas apresentam um tempo de vida de
cerca de 10 dias. A sua principal funo prende-se com a situao hemorragia aps um
trauma tecidual, leso vascular e reparao do endotlio. As plaquetas tm grnulos
azurfilos que contm fatores de coagulao necessrios ao processo de hemostase.
Assim, plaquetas agranulares no so funcionais.
Uma situao de trombocitose (aumento do nmero de plaquetas) pode surgir
de uma situao reativa, ou estar relacionada com situao de inflamao crnica,
hemorragia, neoplasia ou patologia de plaquetas nomeadamente trombocitopenia
essencial. A trombocitopenia (diminuio do nmero de plaquetas) pode ser devida a
neoplasias medulares, infeces virais, alcoolismo crnico, mas tambm aparece como
consequncia de tratamentos de quimioterapia e radioterapia. Nos casos de
trombocitopenia que no so concordantes com o histrico deve-se verificar a possvel
presena de cogulos e observar esfregao de sangue perifrico para pesquisar a
presena de agregados plaquetrios.
Agregados Plaquetrios A ativao das plaquetas leva libertao dos
grnulos e consequente agregao plaquetaria, o que leva a contagens falsamente
diminudas devendo sempre que se suspeita desta situao observar
microscopicamente esfregao de sangue perifrico. Certos indivduos apresentam
imunoglobulinas, que aps colheita provocam a agregao plaquetaria. Nestes casos a
colheita deve ser executada a quente, para impedir a ao destas imunoglobulinas a
frio.
Satelitismo Plaquetrio Este fenmeno pode ocorrer devido a alteraes
nas imunoglobulinas de superfcie dos neutrfilos provocadas pelo EDTA-K3. ento,
uma condio in vitro, cuja magnitude se relaciona com o tempo de exposio ao
anticoagulante e que se associa exclusivamente ao EDTA-K3. O satelitismo induzido
por um fator plasmtico que leva adeso plaquetar a superfcie dos neutrfilos. No
apresenta significado clnico mas pode originar uma contagem de plaquetas
incorretamente diminuda.
Leucograma
O diferencial leucocitrio efetuado inclui o nmero absoluto e relativo de
neutrfilos, moncitos, eosinfilos, basfilos e clulas linfoides.
O diferencial leucocitrio gerado atravs da anlise de eventos que passam
numa clula de fluxo, utilizando 3 tecnologias distintas. Uma que est relacionada com
o tamanho das clulas ou volume (impedncia volumtrica), outra que se relaciona com
a complexidade da clula (condutividade que utiliza energia eletromagntica) e uma
terceira que relaciona o tamanho da clula com a estrutura (disperso de luz laser).
O resultado destes dados exposto num grfico histograma a trs
dimenses (VCS), e os clusters so identificados como populaes especficas de clulas,
de acordo com o seu tamanho e complexidade.
Em alguns estados patolgicos pode ocorrer um aumento do nmero total de
leuccitos (leucocitose) ou uma diminuio (leucopenia). A frmula leucocitria , por
tanto, muito til para a deteco dos leuccitos que apresentam variabilidade na
contagem. Sempre que existam dvidas em relao ao diferencial feito pelo
equipamento efetuado esfregao de sangue perifrico e observao microscpica com
contagem do diferencial leucocitrio e observao das caractersticas morfolgicas dos
leuccitos, recorrendo a um contador manual, obtendo-se assim o resultado da frmula
em termos de percentagem.
Neutrfilos
Os neutrfilos so os leuccitos que existem em maior nmero no adulto. Tm
um ncleo de cromatina densa e segmentada que se divide em lbulos (3 a 5) unidos
por pontes de cromatina. Uma das suas caractersticas o facto de terem grnulos
citoplasmticos que permitem ao neutrfilo exercer as suas funes, de onde se destaca
a funo fagoctica durante o processo de inflamao.
Uma diminuio do nmero de neutrfilos (neutropenia) pode ser devido ao
uso de drogas, leucemia, anemia aplsica e a sndromes mielodisplsicas. J um
aumento (neutrofilia) pode ter como causa doenas infecciosas e inflamatrias,
estresse, tabagismo, infeces bacterianas e patologias da srie mielide.


Basfilos
So as clulas menos numerosas no sangue perifrico normal, representando
apenas 1% do total dos leuccitos. O ncleo tem normalmente 2 lbulos cobertos pelas
abundantes granulaes que caracterizam os basfilos.
Um aumento de basfilos pode ser um sinal precoce de doena
mieloproliferativa. Est tambm relacionado com leucemias de basfilos e reaes de
hipersensibilidade. Da sua funo faz parte a libertao de histamina no local da
inflamao, originando vasodilatao, o que facilita a migrao dos restantes leuccitos.
Nos tecidos diferenciam-se em mastcitos que se ligam s IgE, quando os alergnicos se
ligam a este complexo ocorre degranulao dos mastcitos conduzindo a reaes de
hipersensibilidade imediata.
Eosinfilos
O eosinfilo tem um ncleo bi ou trilobulado com cromatina densa e sem
nuclolos. O citoplasma apresenta grnulos que aps colorao pelo mtodo de Wright
adquirem cor alaranjada e assim so facilmente identificados por microscopia ptica. Os
eosinfilos participam dos mecanismos de defesa contra corpos estranhos e parasitas.
A maior parte dos eosinfilos est presente nos tecidos, aparecendo em pouca
quantidade no sangue perifrico. As causas mais comuns de eosinofilia so infeces
parasitrias e reaes alrgicas.
Moncitos
a maior clula madura do sangue perifrico. Apresenta um ncleo irregular,
citoplasma cinza com grnulos azurfilos finos. O seu destino os tecidos onde se vo
diferenciar em vrios tipos de macrfagos. As principais funes do moncito e do
macrfago so: a defesa contra microrganismos e clulas tumorais; remoo de clulas
velhas e danificadas bem como de protenas plasmticas; participao no metabolismo
do ferro e processamento de antgenos para apresentar aos linfcitos.
O aumento do nmero de moncitos (monocitose) pode ser devido a vrias
patologias ou estados clnicos como infeces, doenas granulomatosas ou distrbios
mieloproliferativos. A monocitopenia pode ocorrer devido a anemia aplsica, algumas
leucemias ou administrao de glicocorticoides.
Linfcitos
Os linfcitos so clulas mononucleares, com um ncleo regular e um
citoplasma sem grnulos especficos. Existem duas populaes de linfcitos: B e T.
Atuam no sistema imunitrio na resposta s invases por agentes estranhos. Os
linfcitos T completam a sua maturao no timo, onde adquirem a capacidade de
reconhecer os diferentes antgenos e controlar a produo de anticorpos. Ao
reconhecer um antgeno, os linfcitos T estimulam os linfcitos B a produzir anticorpos
especficos para aquele antgeno.
Velocidade de hemossedimentao (VHS)
A VHS um exame rotineiro que, tanto reflete o estado geral de sade como
avalia um possvel processo inflamatrio e/ou infecioso, ou serve de bom prognstico
teraputica. Contudo, pouco sensvel e especfico, no ajudando o clnico na
elaborao do seu diagnstico.
Para a determinao da VHS, o mtodo de referncia a de Westergreen. O
sangue, colhido para um tubo de citrato de sdio, aspirado para uma pipeta retilnea
e graduada, que colocada verticalmente sobre uma estante. A leitura dada pela
altura da coluna de plasma, no limite de separao com as hemcias sedimentadas, ao
fim de uma hora, sendo o resultado expresso em mm/h.
Porm, a velocidade de sedimentao das hemcias no tubo, pode ser
influenciada:
Pela forma do eritrcito que sofreu alteraes morfolgicas celulares,
conferindo-lhe rigidez, baixando-a;
Pelas protenas do plasma (fibrinognio, albumina, globulinas) que
interferem na carga negativa dos eritrcitos ou pela hemodiluio, aumentando-a.
A VHS tambm pode estar aumentada em condies fisiolgicas como a
gravidez e o envelhecimento.
Hemostase
A hemostase pode ser definida como o processo pelo qual o sangue se mantm
sob a forma lquida dentro do sistema vascular. um mecanismo de defesa do
organismo contra qualquer forma de hemorragia, que culmina com a formao
fisiolgica do cogulo da fibrina. regulada por fatores extravasculares que envolvem
os tecidos localizados na periferia dos vasos e que esto ligados estrutura vascular
lesada, onde ocorre um processo de vasoconstrio reflexa e formao de um cogulo
primrio; e intravasculares onde participam fatores plaquetrios, protenas plasmticas,
fosfolipdios e ons clcio que esto envolvidos na coagulao sangunea.
Coagulao Sangunea
O processo de coagulao envolve as plaquetas e os fatores de coagulao, os
quais aps a leso so ativados sequencialmente dando origem quilo a que se designa
de cascata de coagulao". Os inibidores da coagulao, por sua vez, constituem um
sistema de controle ligando o excesso de fatores em circulao prevenindo a formao
de trombos.
A reao central do mecanismo da coagulao consiste na converso da
Protrombina em Trombina (PT). O estudo da coagulao plasmtica in vitro permitiu
definir os mecanismos da via extrnseca e da via intrnseca, ambos implicados na
formao de trombina, responsvel pela converso do fibrinognio em fibrina.
A cascata da coagulao pode ser dividida em duas vias: A via intrnseca, em
que os fatores necessrios a que a coagulao ocorra esto presentes no sangue, sendo
necessria a sua ativao, e a via extrnseca onde substncias (Fator tecidular (FT),
libertado pelos tecidos danificados) normalmente ausentes no sangue so necessrias
para desencadear o incio da cascata. Estas duas vias convergem numa via comum a
partir da ativao do fator X.
Na via extrnseca, o fator VII plasmtico (na presena do seu cofator, o FT ou
tromboplastina) ativa diretamente o fator X. Na via intrnseca, a ativao do fator XII
ocorre quando o sangue entra em contato com uma superfcie, contendo cargas
eltricas negativas (por exemplo, a parede de um tubo de vidro). Tal processo
denominado ativao por contato e requer ainda a presena de outros componentes
do plasma: precalicrena (uma serinoprotease) e cininognio de alto peso molecular (um
cofator no enzimtico). O fator XIIa ativa o fator XI, que, por sua vez, ativa o fator IX. O
fator IXa, na presena de fator VIII, ativa o fator X da coagulao, desencadeando a
formao de trombina e subsequente formao de fibrina.
Estudos Coagulativos
So estudos realizados sobre plasma pobre em plaquetas. Aps colheita de
sangue para tubo com citrato de Na
+
, este deve ser agitado convenientemente por
forma a prevenir a ativao da cascata da coagulao com consequente consumo de
fatores, o que poderia falsear os resultados obtidos. As amostras so ento
centrifugadas 10 minutos a 3000 rpm, por forma a obter plasma pobre em plaquetas,
com o qual se iro executar os diferentes testes. Este plasma contm todos os fatores
de coagulao necessrios formao da rede de fibrina, exceto o Ca
2+
.
O estudo da coagulao tem utilidade prtica no diagnstico de sndromes
hemorrgicas apesar de no ser totalmente fiel coagulao fisiolgica. No entanto,
provas como o PT e o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) permitem
detectar a maior parte das sndromes hemorrgicas devidas a defeitos na coagulao.
Apenas o fator XIII no explorado por estas duas provas.
Tempo de Protrombina
A determinao do PT permite avaliar alteraes da via extrnseca da
coagulao alm de ser til na monitorizao de doentes com teraputica
anticoagulante, nomeadamente anticoagulantes orais.
Este teste mede o tempo que uma amostra de plasma pobre em plaquetas
anticoagulada com citrato de Na
+
, demora a formar a rede de fibrina, colocando a
amostra em contato com uma suspenso de tromboplastina tecidular e fosfolipdios
exgenos, sendo o processo iniciado pela adio de Ca
2+
. O tempo que o plasma demora
a formar um cogulo de fibrina define o tempo de protrombina.
Assim sendo, com este mtodo possvel avaliar funcionalmente, e como um
todo os fatores II, V, VII, X e fibrinognio. O TP apresentar-se- prolongado na deficincia
de qualquer um destes fatores, bem como na presena de inibidores, como seja o
varfine farmacolgico. O TP adequado para:
Controle da terapia anticoagulante oral;
Diagnstico de deficincias congnitas e adquiridas de fatores de
coagulao;
Controle da atividade de sntese heptica, pois estes fatores so
produzidos nos hepatcitos.
Os valores de referncia para o PT variam de laboratrio para laboratrio pois
esto dependentes dos reagentes, dos lotes dos mesmos e do mtodo de leitura.
Os resultados so expressos em segundos, percentagem e ainda como I.N.R.
(Internacional Normalized Ratio), que compara o reagente utilizado em cada laboratrio
com um internacional possibilitando assim a comparao de resultados de diferentes
laboratrios. O valor de INR deve aproximar-se de 1 em situaes normais pois a frmula
que permite calcular o I.N.R a seguinte: INR = (
1P tcstc
1P pooI nomuI
)
ISI
, sendo o ISI o Index
de Sensibilidade Internacional, que varia de reagente para reagente e de lote para lote,
estando indicado em cada bula de reagente. O INR teraputico deve variar entre 2 e 3,
sendo sempre estabelecido pelo clnico. Para valores de INR elevados os pacientes
correm risco de hemorragia, assim como valores de INR abaixo do estabelecido pelo
clnico pode aumentar o risco de AVC.
Tempo de Tromboplastina Parcial ativada
O TTPa um processo de varredura na avaliao das alteraes da via intrnseca
da coagulao e monitorizao de doentes com teraputica anticoagulante,
nomeadamente anticoagulante endovenoso (heparina).
Esta determinao consiste em adicionar ao plasma (com citrato) ativadores de
contato, fosfolipdios e ons clcio em excesso promovendo o incio da cascata de
coagulao e culminando com a formao do cogulo de fibrina. O tempo que o plasma
demorar a formar o cogulo de fibrina ser o tempo de ativao parcial da
tromboplastina.
O TTPa encontra-se prolongado na presena de deficincias nos fatores da via
intrnseca (XII, XI, IX e VIII). tambm sensvel, se bem que em menor grau, ao dfice de
fatores da via comum (X, V, II e fibrinognio).
O TTPa encontra-se alargado quando existem frmacos com atividade inibitria
do fator IIa, de tal forma que o teste de eleio para o controle do tratamento com
estes frmacos. Encontra-se tambm alargado na presena de anticorpos
antifosfolipdicos, nomeadamente anticoagulante lpico. Assim um TTPa alargado
associa-se a um aumento do risco hemorrgico (hemofilias por dfice de fatores VIII, IX,
e XI) e a um aumento do risco trombtico (anticoagulante lpico).
Grupo sanguneo
H vrios grupos sanguneos herdados independentemente entre si. So conhecidos
diversos sistemas de grupo sanguneos. O sistema ABO o de maior importncia na prtica
transfusional por ser o mais antignico, ou seja, por ter maior capacidade de provocar a
produo de anticorpos, seguido pelo sistema Rh. O fator Rh um dos dois grupos de antgenos
eritrocitrios de maior importncia clnica, estando envolvido nas reaes transfusionais
hemolticas e na Doena Hemoltica do Recm-Nascido (DHRN ou Eritroblastose fetal), sua
determinao, juntamente com a dos antgenos pertencentes ao sistema ABO, no procedimento
laboratorial denominado tipagem sangunea (ABO e Rh) ou simplesmente tipagem sangunea
obrigatria antes de qualquer transfuso sangunea.