Evaluacion de Tecnologias de Salud en Ips

GUA PARA LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS DE SALUD (ETS) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)
Direccin General de Calidad
Proyecto: Diseo y/o Adaptacin de Herramientas Innovadoras para Colombia, de Mejores Prcticas Internacionales de Gestin Clnica y/o Administrativa, para que los Hospitales Mejoren su Desempeo Frente a los Estndares del Sistema nico de Acreditacin y el Componente de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud.
GUA EVALUACIN DE TECNOLOGAS DE SALUD (ETS) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)
AREA TEMTICA EVALUACIN DE LAS TECNOLOGAS DE SALUD
LINEA DE TRABAJO Anlisis de Costo Beneficio y Costo Efectividad Previos a la Incorporacin de Nueva Tecnologa en la Prestacin de Servicios de Salud.
GUA PARA LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS DE SALUD (ETS) EN IPS
MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIEGO PALACIO BETANCOURT Ministro de la Proteccin Social CARLOS JORGE RODRGUEZ RESTREPO Viceministro Tcnico CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA Viceministro de Salud y Bienestar RICARDO ANDRS ECHEVERRI LPEZ Viceministro de Relaciones Laborales CLARA ALEXANDRA MNDEZ CUBILLOS Secretaria General
DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

LUIS FERNANDO CORREA SERNA Director General de Calidad de Servicios (E) RODRIGO HERNANDEZ HERNANDEZ Coordinador Grupo de Calidad SANDRA INS ROZO BOLAOS Coordinadora Proyecto de Preparacin de IPS para la Acreditacin FRANCISCO RAL RESTREPO PARRA Consultor Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicio LIZ ADRIANA MORENO MORENO Consultor Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicio MARTHA YOLANDA RUIZ VALDS Consultor Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicio
EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES GESAWORLD S.A

LUIS F GIACOMETTI ROJAS Director Regional Gesaworld SA Director Estratgico del proyecto UT Universidad CES Gesaworld SA FERNANDO ACOSTA RODRGUEZ Coordinador operativo del proyecto. Director de la Unidad de Extensin Universidad CES. DAVID VIVAS CONSUELO Director tcnico del proyecto. UT Universidad CES Gesaworld SA. Director del CIEGS Universidad Politcnica de Valencia (Espaa) ESTHER CANT TORN Licenciada en Administra de Empresas. Investigadora junior del Centro de Investigacin en Economa y Gestin de la Salud. Ciegs. Universidad Politcnica de Valencia ARIEL HABED LPEZ Coordinador tcnico de proyectos, Gesaworld SA. UT Universidad CES Gesaworld SA
Este material fue financiado con recursos del Programa de Reorganizacin, Rediseo y Modernizacin de Redes de Prestacin de Servicios.
RESEA DE AUTOR
PROF. DAVID VIVAS CONSUELO Dr. en Medicina, MBA. Coordinador del Centro de Investigacin en Economa y Gestin de la Salud. CIEGS. Universidad Politcnica de Valencia LIC. ESTHER CANT TORN Licenciada en Administra de Empresas. Investigadora junior del Centro de Investigacin en Economa y Gestin de la Salud. CIEGS. Universidad Politcnica de Valencia
Contenido
Presentacin .....................................................................................................................................8 Gua del Participante ........................................................................................................................9 Gua del Tutor .................................................................................................................................15 Unidades Didcticas.........................................................................................................................19 Simulacin y Mejores Prcticas ......................................................................................................86 Gua de Evaluacin ......................................................................................................................112
Presentacin
Esta gua pedaggica responde a la combinacin de las mejores prcticas identificadas a nivel nacional e internacional, que se constituyen en metodologas innovadoras para su aplicacin en forma generalizada en las clnicas y hospitales del pas. Es resultado de un ejercicio previo de elaboracin del inventario de oferta de conocimiento, a partir de un riguroso ejercicio metodolgico para la bsqueda y revisin sistemtica de literatura, la identificacin y seleccin del conocimiento disponible en el tema que nos ocupa, la organizacin y valoracin del mismo con criterios de evidencia de aplicacin efectiva, la seleccin de las mejores prcticas de gestin clnica y administrativa y el anlisis de conveniencia, de cada una de stas con recomendaciones sobre las herramientas e instrumentos pertinentes, susceptibles de ser aplicados por las Instituciones Prestadoras de servicios de Salud en el pas. Para ampliar sobre los antecedentes de la formulacin de la presente gua, usted puede ingresar en el siguiente link La gua est dirigida a IPS de mediana y alta complejidad que cuentan con planes de inversin para la incorporacin de nuevas tecnologas para los servicios de salud. Con esta gua, se pretende fortalecer el desarrollo de los estndares de Acreditacin del SOGC, en particular de aquellos orientados a promover que las organizaciones prestadoras cuenten con un proceso de anlisis, para que, previo a la introduccin de nuevas tecnologas, se estudien factores, para garantizar la adecuada incorporacin de la misma, tales como el costo beneficio o costo efectividad de la nueva tecnologa, la evidencia de seguridad, etc. En consecuencia con lo anterior, esta gua pretende promover en el personal de salud, los conocimientos necesarios para utilizar la informacin proveniente de estudios de evaluacin de tecnologas de salud en las decisiones de gestin clnica y administracin de los servicios de salud en general. Con ella tambin se aprender a realizar estudios de evaluacin econmica para seleccionar alternativas. Los estudios de evaluacin de tecnologas de salud, son por definicin multidisciplinarios por tanto los destinatarios de esta gua son: responsables de administracin, directores econmico-administrativos y personal de salud en general. Los niveles de utilizacin de la informacin son tambin mltiples: EPS, IPS y Gestin Clnica. La gua se compone una serie de Unidades Didcticas, que constituyen el ncleo central de este manual junto con una seccin dedicada a experiencias prcticas. Como apoyo al participante y al coordinador de calidad de la institucin se adjunta una gua del participante y otra del tutor.
Gua del Participante

1.Identificacin
rea Evaluacin econmica de tecnologas de salud. Lnea Anlisis de costo beneficio y costo efectividad previos a la incorporacin de nueva tecnologa en la prestacin de servicios de salud. Instrumento DISEO DE GUIA PARA EVALUACIN DE TECNOLOGAS DE SALUD (ETS) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD Descripcin Se presenta una gua introductoria a la evaluacin de la tecnologa de salud, dirigida al personal de las Instituciones Prestadoras de Salud, con la finalidad de adquirir los conocimientos bsicos para interpretar estudios de evaluacin de tecnologas de salud y realizar estudios para incorporar nuevas tecnologas en sus instituciones. Esta gua es aplicable al contexto del sector de la Proteccin Social en Colombia y concretamente de los prestadores de servicios de salud en la medida que brinda herramientas y conocimientos al personal tcnico y directivo de las entidades para interpretar de mejor manera los estudios de evaluacin de tecnologas. Esto es relevante conforme en el contexto actual existe una importante presin por incorporar nuevas tecnologas de diagnstico o tratamiento, en muchos casos de elevado costo y en algunos casos de efectividad poco conocida. A quin va dirigida Esta gua est diseada para ser utilizada principalmente por las instituciones prestadoras de salud, para que realicen evaluaciones econmicas de programas y tecnologas y/o interpreten y/o adapten estudios realizados por otros grupos. Se pretende que en cada institucin interesada se conformen grupos inter disciplinarios integrados por:
- Responsables del rea econmica administrativa. - Facultativos de los servicios de imagen mdica y laboratorios biomdicos. - Facultativos especialistas y de atencin primaria. - Otros.
2. Competencias
2.1. Institucionales - Concientizar al profesional en promover la cultura de la evaluacin. - Favorecer el trabajo en equipo. - Estimular la investigacin. - Contribuir a disear estrategias y cultura de la eficiencia. 2.2. Especficas - Conocer los modelos de evaluacin econmica. - Establecer comparaciones entre alternativas del uso de tecnologas. - Conocer los instrumentos diseados para valora la utilidad en trminos de calidad de vida. - Evaluar costos de diferentes alternativas. - Conocer los sistemas de identificacin de tecnologas emergentes. - Aprender a valorar los aspectos ticos en el uso de las tecnologas.
3. Conocimientos Recomendados
La evaluacin econmica de tecnologas comparte conocimientos e instrumentos relacionados con los temas siguientes: - Guas Clnicas. - Sistemas de Informacin. - Anlisis de Costos.
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4. Resultados Esperados del Aprendizaje

Del estudio de estos mdulos de formacin se esperan los siguientes resultados: - Que las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, tomen conciencia de la importancia de utilizar el criterio costo-eficiencia en la toma de decisiones a nivel estratgico y operativo. - Que las instituciones y los profesionales conozcan cules son los modelos e instrumentos de evaluacin econmica de tecnologas. - Que en las instituciones se desarrollen y se involucren en proyectos de ETS.
5. Conocimientos: Unidades Didcticas

Los contenidos docentes se han estructurado en las siguientes unidades didcticas. Introduccin Unidad Didctica 1 La Evaluacin Econmica de Tecnologas de Salud. Unidad Didctica 2 Anlisis de Resultados. Unidad Didctica 3 Anlisis de Costos. Unidad Didctica 4 El Proceso de Evaluacin de Tecnologas de Salud. Unidad 5 La tica en la Evaluacin de Tecnologas de Salud. Unidad 6 Establecimiento de las Fuentes Bsicas y de la Metodologa de Identificacin y Evaluacin de Tecnologas Nuevas y Emergentes. Glosario de Trminos Mejores Prcticas y Simulacin
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6. Metodologa de Enseanza Aprendizaje

La metodologa es un conjunto coherente de tcnicas y acciones lgicamente coordinadas para dirigir el aprendizaje de los alumnos hacia determinados resultados.
ACTIVIDADES DE TRABAJO PRESENCIAL Actividad Trabajo en Grupo Descripcin Sesin supervisada por un tutor donde los participantes trabajan en grupo y reciben asistencia y gua cuando es necesaria. Situaciones en las que el participante debe explorar y trabajar un problema prctico aplicando conocimientos interdisciplinarios. Perodo de instruccin realizado por un tutor con el objeto de revisar y discutir los materiales y temas presentados. ACTIVIDADES DE TRABAJO INDIVIDUAL Estudio Terico Estudio de contenidos. Metodologa basada en el trabajo colaborativo que parte de un espacio virtual diseado por el profesor, en el que se pueden compartir documentos y material multimedia. 30 Horas
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Aprendizaje Basado en Proyectos
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Tutora
Trabajo Virtual en Red
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Las actividades previstas para el estudio de este programa se dividen en trabajo presencial y trabajo individual. El trabajo individual se realizar a travs de una plataforma web donde se podr acceder a: - Unidades Didcticas donde figuran los contenidos tericos. - Presentaciones Multimedia: video y presentaciones animadas. - Documentacin Adicional de Consulta.
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- Blog de Novedades.
TIPO DE ACTIVIDAD 1. Estudio Terico 2. Trabajo Virtual en Red 3. Trabajo en Grupo 4. Aprendizaje Basado en Proyectos 5. Tutoras SUBTOTALES VOLUMEN DE TRABAJO
DISTRIBUCIN HORARIA 15 sesiones de dos horas 5 sesiones de dos horas 6 sesiones de 2 horas 6 sesiones de 3 horas 5 sesiones de una hora
Presencial
No Presencial 30 10
12 18 5 35 75 40
El trabajo presencial consistir en lo siguiente: - Trabajo en grupo donde se revisaran los conceptos fundamentales de la parte terica y se discutir la aplicabilidad prctica a la institucin donde se est trabajando. - Aprendizaje basado en proyectos: se ha diseado una tarea que consiste en que cada institucin participante se forme un grupo de trabajo multidisciplinario que valore en diseo y los resultados un estudio de ETS.
7. Planificacin del Aprendizaje 8. Evaluacin

La evaluacin consistir en: - Una prueba objetiva preguntas tipo test de autoevaluacin. - Proyecto: el grupo de participantes de cada institucin debern realizar un anlisis de un estudio de ETS elegido por ellos mismos.
9. Recursos y Ambiente
Recursos en plataforma Web
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- Unidades Didcticas en soporte electrnico. - Presentaciones Multimedia. - Test de Auto-evaluacin. - Documentacin de Apoyo. - Enlaces con Instituciones Internacionales. Ambiente - Trabajo Individual con Soporte Multimedia on-line. - Trabajos en Aula que Facilita la Institucin.
10. Bibliografa Bsica

DRUMMOND, M. F.; OBRIAN, B. J.; STODDART, G. L.; TORRANCE, G. W. (2001) Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Ediciones Daz de Santos. LZARO Y DE MERCADO, P. (1994) Evaluacin de tecnologa mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones. Cada Unidad Didctica dispone de bibliografa especfica.
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Gua del Tutor

1.Perfil del Tutor
El tutor deber ser un profesor universitario especializado en la materia que nos ocupa o un responsable del equipo directivo de la institucin con formacin econmica.
2. Conocimientos del Tutor

El tutor deber disponer o adquirir previamente a su desempeo como tal, conocimientos sobre: - Anlisis de Costos. - Bsqueda Bibliogrfica de Evidencia. - Evaluacin Econmica.
3. Funciones del Tutor

Este programa formativo est diseado para que se aplique en instituciones especficas y siga una metodologa semi-presencial de investigacin accin. Las funciones del tutor son las siguientes: Facilitador En la creacin y dinmica de los grupos de estudio. Coordinador Del trabajo de los grupos y su aprendizaje. Director Evaluador De la tarea recomendad para los alumnos. De los conocimientos y habilidades de los participantes.
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4. Estrategia Metodolgica
La estrategia metodolgica combina dos tipos de actividades: - Actividades de Formacin on- line con Base en Materiales Multimedia. - Trabajo en Grupos al Interior de la Institucin Donde se Realice la Formacin. Las actividades del tutor de la institucin sern las siguientes: 1. Seleccin de los Participantes de la Institucin O Instituciones. 2. Programacin de las Actividades Docentes: a. Coordinacin de los Tiempos de estudio on-line. b. Coordinacin de las Sesiones Presenciales. 3. Diseo de un Cronograma ad hoc al Perfil y Necesidades de la Institucin. 4. Direccin del Equipo de Participantes.
5. Instrucciones Para la Tarea: Anlisis de Estudios de Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud

Denominacin de la tarea Anlisis de Estudios de Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud. Objetivo General Seleccin y anlisis de un estudio de evaluacin econmica de tecnologas de salud. Especficos 1. Seleccionar un estudio de ETS. 2. Conocer las bases de datos mas importantes en relacin con ETS. 3. Evaluar la calidad del studio. Metodologa Los pasos para la realizacin de esta tarea son los siguientes: 1. Eleccin de la tecnologa a evaluar. 2. Revisin de los trabajos existentes en las bases de datos especificas. 16
3. Eleccin del estudio a valorar. 4. Aplicar la gua de evaluacin que se presenta en la tabla n 1. 5. Redactar las conclusiones. Bases de datos La mayor parte de los estudios de evaluacin econmica de tecnologa mdica, relacionan la efectividad y el costo de varias alternativas ante una situacin clnica determinada. Por tanto, para realizar un inventario de conocimiento de todos los estudios de evaluacin econmica globalmente, sera un trabajo tan amplio que excede los objetivos, los recursos y el tiempo de esta investigacin. Como se ha mencionado, existe ya una base de datos donde estn recogidos todos estos trabajos. Base de datos del Centro para la Diseminacin y Revisin de la Universidad de York en Reino Unido (CRD). http://www.crd.york.ac.uk/CRDWeb/Home.aspx. En ese centro se integran tres bases de datos: - DARE contiene 15,000 resmenes de revisiones sistemticas incluyendo ms de 6.000 revisiones de evaluacin de la calidad y detalles de los revisores de Cochrane y los protocolos. - NHS EED. Health Economic Evaluations Database (HEED)1 : realizada por John Wiley and Sons, contiene resmenes de evaluaciones econmicas tanto parciales como completos. contiene 24,000 resmenes de artculos de economa de la salud incluyendo ms de 7.000 evaluaciones de la calidad de los mimos. - HTA proporciona informacin detallada de ms de 8.000 estudios de evaluacin de tecnologa mdica y de los trabajos que se estn llevando a cabo a nivel mundial. Las bases de datos nicamente contienen registros de evaluaciones econmicas, por tanto en la estrategia de bsqueda slo es necesario incluir trminos relacionados con el tema concreto, no es necesario incluir el sector.
Las estrategias de bsqueda empleadas para la base de datos NHS EED pueden encontrarse en el siguiente link www.crd.york. ac.uk/crdweb/html/help.htm.
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Lista de evaluacin Lista de Comprobacin para Valorar los Estudios de Evaluacin Econmica
Diseo del estudio 1. Hubo una pregunta bien denida que pudiera responderse? 2. Se indic la importancia econmica de la pregunta de investigacin? 3. Se hizo explcito el punto de vista adoptado en el anlisis y se situ el estudio en un contexto concreto de toma de decisiones? 4. Se indicaron las razones o la base para la eleccin de los programas o intervenciones alternativas comparadas? 5. Se aport una descripcin global de las alternativas que competan entre s? 6. Se indic la forma de evaluacin econmica? 7. Se justic la eleccin de la forma de evaluacin econmica en relacin a la pregunta? Recogida de datos 8. Se indicaron las fuentes utilizadas para las estimaciones de la efectividad? 9. Se aportaron detalles sobre el diseo y los resultados del estudio de efectividad (en el caso de que se basara en un solo estudio)? 10. Se aportaron detalles sobre los mtodos de sntesis o meta-anlisis de las estimaciones (en el caso de que se basara en varios estudios de efectividad)? 11. Se establecieron claramente las medidas primarias de los resultados para la evaluacin econmica? 12. Se establecieron los mtodos utilizados para valorar los estados de la salud y otros benecios? 13. Se indicaron los detalles sobre los sujetos de quien se estaban obteniendo las valoraciones? 14. Se inform de los cambios de productividad (en caso de ser incluidos) por separado? 15. Se discuti la relevancia de los cambios de productividad a la pregunta del estudio? 16. Se inform por separado sobre las cantidades de los recursos y sus precios unitarios? 17. Se describieron los mtodos para la estimacin de las cantidades y los precios unitarios? 18. Se recogieron datos sobre los precios y las divisas? 19. Se aportaron detalles sobre los ajustes de precios debidos a la inacin o la conversin de divisas? 20. Se aportaron detalles sobre cualquier modelo utilizado? 21. Se justic la eleccin del modelo utilizado y los parmetros clave en los que se basaba? Anlisis e interpretacin de los resultados 22. Se ajustaron los costos y consecuencias segn la distribucin temporal? 23. Se descontaron los costos y consecuencias que tienen lugar en el futuro para obtener sus valores actuales? 24. Se aport alguna justicacin de la tasa de descuento aplicada? 25. Se aport la justicacin de los costos y consecuencias a los que no se les aplic el descuento? 26. Se expusieron los detalles sobre los anlisis estadsticos y los intervalos de conanza para los datos sobre costos y consecuencias estocsticos? 27. Se describi el enfoque del anlisis de sensibilidad? 28. Se justic la eleccin de las variables para el anlisis de sensibilidad? 29. Se expusieron (para los parmetros clave del estudio) los rangos de los valores? 30. Se compararon alternativas relevantes? (Ejemplo: Se llevaron a cabo las comparaciones apropiadas cuando se efectu el anlisis incremental?) 31. Se efectu un anlisis incremental de los costos y consecuencias de las alternativas? 32. Se presentaron los principales resultados de forma agregada y desagregada? 33. Se respondi a la pregunta del estudio? 34. Se aportaron conclusiones de los datos expuestos? 35. Se incluyeron las advertencias apropiadas en las conclusiones de los resultados? 36. Discuti el estudio la generalizacin de los resultados a otras situaciones o grupos de pacientes/clientes?
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Unidades Didcticas
Glosario de Trminos Introduccin Unidad Didctica 1 Unidad Didctica 2
Anlisis de Resultados. La Evaluacin Econmica de Tecnologa en Salud.
Unidad Didctica 3
Anlisis de Costos.
Unidad Didctica 4 Unidad Didctica 5 Unidad Didctica 6
El Proceso de Evaluacin de Tecnologas en Salud.
La tica en la Evaluacin de Tecnologas en Salud.
Establecimiento de las Fuentes Bsicas y de la Metodologa de Identificacin y Evaluacin de Tecnologas Nuevas y Emergentes.
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GLOSARIO
Anlisis Costo-Beneficio Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas, son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos (unidades monetarias) y los resultados producidos medidos en unidades monetarias.2 Anlisis Costo-Efectividad Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas, son comparadas mediante la relacin entre los costos medidos en unidades monetarias y los resultados producidos en trminos de efectividad. 7 Anlisis Costo-Eficacia Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas, son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos valorados en unidades monetarias y los resultados producidos en trminos de eficacia. 7 Anlisis de Minimizacin de Costos Forma de anlisis econmico, en el que dos o ms alternativas son comparadas solamente mediante sus costos, ya que producen resultados equivalentes.3 Anlisis Costo-Utilidad Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos (unidades monetarias) y la supervivencia ajustada por calidad de vida. 7 Alta Tecnologa de Salud La alta tecnologa mdica o tecnologa de alto costo hace referencia a aquella tecnologa que es compleja y cara, con la consecuencia que tiene disponibilidad restringida, habitualmente a un nmero limitado de lugares donde est bajo el control de especialistas.4 Beneficio Resultado de la aplicacin de una tecnologa mdica o intervencin en salud medido en unidades monetarias.7
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Lzaro P. Evaluacin de Tecnologa Mdica. Tcnicas Avanzadas de Investigacin en Servicios de salud. (TAISS), 2008. Lzaro P. Evaluacin de Tecnologa Mdica. Papeles de Gestin Sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones, 1994.
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Calidad de Vida Bienestar social, fisiolgico, mental, intelectual y general de las personas. 7 Costos Directos Costos que valoran la utilizacin de recursos por o atribuibles a la tecnologa estudiada. 5 Costos Indirectos Costos que evalan el tiempo consumido, tanto remunerado como no remunerado, por la alternativa de salud escogida.10 Costos Intangibles Costos que evalan el sufrimiento o dolor asociados al tratamiento.10 Costo Medio Costo en que se incurre por cada unidad producida como resultado de toda la inversin o actividad.8 Costo Marginal Costo adicional en que se incurre para obtener un beneficio adicional.8 Costo de Oportunidad El costo de oportunidad de un producto A representa el valor de la mejor alternativa que no se puede llevar a cabo por utilizar los recursos en la alternativa A.8 Efectividad Resultado obtenido en la salud cuando la tecnologa es aplicada en condiciones habituales, es decir, en la prctica real del da a da.8 Eficacia Resultado obtenido en la salud cuando la tecnologa es aplicada en condiciones ptimas, ideales, o de laboratorio. 7 Eficiencia Relacin entre los resultados obtenidos y el costo de los recursos consumidos para obtener dichos resultados. El anlisis de la eficiencia se realiza a travs del anlisis costo-eficacia, anlisis costoefectividad, anlisis costo-utilidad y anlisis costo-beneficio.7
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Jennet B. High technology medicine. Benefits and burdens. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1984. Hidalgo Vega, A.; Corugedo De Las Cuevas, I.; Del Llano Searas, J. (2005) Economa de la salud. Madrid: Ediciones Pirmide.
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Evaluacin de Tecnologa de Salud Forma comprensiva de investigacin que examina las consecuencias tcnicas, sociales, econmicas, ticas y legales que se producen a corto y largo plazo derivadas del uso de la tecnologa, tanto directas como indirectas, y tanto sobre los efectos deseados como los no deseados.6 Evaluacin Econmica de Tecnologas de Salud Conjunto de mtodos que proporcionan informacin sobre los costos y consecuencias de servicios y procedimientos mdicos. Se utiliza para saber qu alternativa requiere los mnimos recursos por unidad de produccin o produce los mejores resultados con los recursos disponibles.7 QALY (Quality Adjusted Life Year) Aos de vida corregidos por un valor que mide la relativa calidad de vida experimentada.7 Reevaluacin de Tecnologa Evaluacin de una tecnologa que ya est siendo utilizada, cuya introduccin en la medicina clnica o en la prctica de salud pblica fue precedida por una evaluacin inicial, habitualmente no sistemtica.8 Resultado Consecuencia en la salud producida por aplicar un procedimiento o tecnologa mdica.7 Tasa de Descuento Tasa de inters usada para calcular el valor actual (valor del algo en el momento presente).7 Tecnologa Aplicacin sistemtica del conocimiento organizado, cientfico o de otro tipo, en tareas prcticas.9 Tecnologa de Salud La tecnologa mdica est conformada por los medicamentos, los aparatos, los procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica, as como los sistemas organizativos con los que se presta la atencin sanitaria.10
Office of Technology Assessment. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washingtron, DC.: Government Printing Office, 1978. Publication N OTA-H-75. 7 Pozo F, Ricoy JR, Lzaro P. Una estrategia de investigacin en el sistema nacional de salud: I. La epidemiologa clnica. Med Clin (Barc) 1994; 102:664-669. Luce BR, Elixhauser A. Standards for the socioeconomic evaluation of health care services. Culyer AJ, editor. Berlin: Springer-Verlag, 1990. 8 Banta HD, Thacker SB. The case of reassessment of health care technology. Once is not enough. JAMA 1990; 264:235-240. 9 Galbraith JK. Tyhe new industrial state. New York: New American Library, 1977:31. 10 Office of Technology Assessment. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washingtron, DC.: Government Printing Office, 1978. Publication N OTA-H-75.
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Tecnologa de Salud Nueva Aquella tecnologa que ha sido recientemente introducida en la prctica clnica o que lo va a ser en breve.11 Tecnologa de Salud Emergente Aquella tecnologa que se encuentra en la fase previa de aceptacin o adopcin en el sistema de salud. 16 Utilidad Forma de medir los resultados mediante la cual se ajusta el tiempo de supervivencia por la calidad de vida del paciente. La unidad ms habitual son los Aos de Vida Ajustada por Calidad (QALY). 7
11 Asua, J. Gutirrez Ibarluzea, I. Lpez Argumedo, M. La identificacin de Tecnologas en Salud emergentes. Documento base para el funcionamiento de la red SorTek. Vitoria-Gasteiz. Departamento de sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe n: Osteba D-00-02
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INTRODUCCIN
En este apartado se realizar una breve introduccin a la gua indicando el objetivo que persigue, que lo compone descriptivamente en cuanto a las distintas Unidades Didcticas. La Office of Technology Assessment (OTA) de Estados Unidos, defini la tecnologa de salud como el conjunto de medicamentos, aparatos, procedimientos mdicos y quirrgicos usados en la atencin mdica, as como los sistemas organizativos con los que se presta la atencin de la salud. Segn Lpez et al. (2008), por tecnologa de salud se entiende: cualquier mtodo utilizado para promocionar la salud, prevenir, diagnosticar y tratar enfermedades y mejorar la rehabilitacin o los cuidados de salud a largo plazo. Por lo tanto, la tecnologa de salud no slo son mquinas o medicamentos, sino tambin la prctica clnica y el modo en que sta se organiza. De este modo, una prueba diagnstica, un tratamiento farmacolgico, una intervencin quirrgica o una intervencin preventiva se consideran tecnologas de salud. Generalmente, cuando pensamos en tecnologa de salud pensamos en alta tecnologa pero no hay que confundir ambos trminos. La alta tecnologa mdica o tecnologa de alto costo, segn Jennett (1984), se define como aquella tecnologa que es compleja y cara, con la consecuencia de que tiene disponibilidad restringida, habitualmente a un nmero limitado de lugares donde est bajo el control de especialistas. La alta tecnologa no slo hace referencia a las mquinas o instrumentos sino tambin a los procesos, por lo tanto, los trasplantes de rgano y tcnicas como la resonancia magnticas son considerados alta tecnologa. Es necesario tambin saber diferenciar los conceptos de tecnologa nueva y emergente. Se define tecnologa de salud nueva como aquella tecnologa que ha sido recientemente introducida en la prctica clnica o que lo va a ser en breve; mientras que tecnologa de salud emergente, es aquella tecnologa, que se encuentra en la fase previa de aceptacin o adopcin en el sistema de salud (Asua et al., 2002). Por lo tanto, las tecnologas nuevas y emergentes incluyen aquellas que se encuentran en la fase de investigacin aplicada habiendo pasado la fase de ensayo clnico pero no se ha extendido an su uso, pudiendo incluir tecnologas utilizadas an en pocos centros. El National Institute for Clinical Excellence (NICE), para la valoracin de tecnologas nuevas y establecidas ha determinado la clasificacin siguiente: frmacos y productos farmacuticos, equipamientos mdico (medical devices), tcnicas de diagnstico, procedimientos quirrgicos, otras tecnologas teraputicas y actividades de promocin de la salud. La evaluacin de tecnologa de salud (ETS) es una forma comprensiva de investigacin que examina las consecuencias tcnicas, sociales, econmicas, ticas y legales que se producen a corto y largo plazo derivadas del uso de la tecnologa, tanto directas como indirectas, y tanto sobre los 24
efectos deseados como los no deseados. (OTA). El objetivo de la ETS es producir informacin y conocimiento para contribuir a mejorar la toma de decisiones en la prctica mdica y en poltica de salud (Lzaro P. 1994). La produccin de conocimiento y generacin de evidencia cientfica en relacin a las Tecnologas de Salud se concentra en nodos de mbito regional o nacional, denominadas genricamente Agencias de Evaluacin de Tecnologas de Salud. Estas agencias estn integradas en la International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA). que integran 46 agencias de 26 pases incluyendo Amrica del norte y Latinoamrica, Europa, Australia y Nueva Zelanda. Las cuatro agencias Latinoamericanas son: 1. DECIT-CGATS - Secretaria de Ciencia, Tecnologia e Insumos Estratgicos, Departamento de Ciencia e Tecnologia. BRASIL 2. IECS Instituto de Efectividad Clnica y Sanitaria. ARGENTINA12 3. Unidad de Evaluacin de Tecnologas de Salud (Unidad ETESA), del Departamento de Calidad en la Red dependiente de la Divisin de Planificacin y Presupuesto del Ministerio de Salud. CHILE13 4. CEMETEZ. MXICO Otras instituciones y agencias de inters a nivel internacional son: Asociaciones Internacionales 1. Health Technology Assessment International (HTAi). 2. International Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan). 3. International Society for Quality in Health Care (ISqua). 4. Centro Cochrane Iberoamericano. 5. Proyecto NETS. Red de Comunicacin e Informacin Global de Tecnologa Aplicada a la Salud. 6. G-I-N Guidelines International Network. 7. HEN (Health Evidence Network) WHO-Europe. 8. EUnetHTA. Agencias de mbito Espaol 1. Plataforma AETS/ISCIII - AUnETS-Agencias y Unidades de Evaluacin de Tecnologas en Salud.
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http://www.iecs.org.ar/index.php http://www.redsalud.gov.cl/temas_salud/evaluacion.html
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2. Agencia de Evaluacin de Tecnologa e Investigacin Mdicas de Catalua (Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques de Catalunya - AATRM). 3. Asociacin Espaola de Evaluacin de Tecnologas en Salud (AEETS). 4. Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud (AETS). 5. Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud de Andaluca (AETSA). 6. Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud de Galicia (AVALIA). 7. Instituto Aragons de Ciencias de la Salud (IACS). 8. Agencia Lan Entralgo de la Comunidad Autnoma de Madrid. 9. OSTEBA (Servicio de evaluacin de Tecnologas en Salud del Pas Vasco). 10. Servicio de Evaluacin y Planificacin del Servicio Canario de Salud. Estas agencias proporcionan informacin basada en el conocimiento cientfico y en el anlisis del contexto del sector salud, con el objetivo final de promover que la introduccin, la adopcin, la difusin y la utilizacin de las tecnologas mdicas se haga de acuerdo con criterios de eficacia, seguridad, efectividad y eficiencia demostradas cientficamente, atendiendo a sus efectos sobre los pacientes (supervivencia y calidad de vida), y desde el punto de vista de su impacto clnico, econmico, organizativo, social, tico y legal; para dar apoyo en la toma de decisiones en diferentes niveles de los sistemas de salud. Las metodologas que utilizan estn muy consolidadas y su produccin cientfica est difundida en informes y publicaciones que se recogen principalmente en la base de datos del Centro para la Diseminacin y Revisin de la Universidad de York en Reino Unido (CRD).
rea y lnea de Trabajo

Este tema encuadra en el contexto del proyecto Disear y/o adaptar herramientas innovadoras para Colombia, de mejores prcticas internacionales de gestin clnica y/o administrativa, para que los hospitales mejoren su desempeo frente a los estndares del Sistema nico de Acreditacin y el componente de Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, en concreto en la lnea temtica anlisis de costo beneficio y costo efectividad previos a la incorporacin de nueva tecnologa en la prestacin de servicios de salud.
Alcance y Objetivos
Objetivo General Fortalecimiento de la capacidad de analizar estudios de evaluacin de tecnologas de salud y realizar evaluaciones econmicas en IPS y EPS, para tomar mejores decisiones en el mbito de la gestin estratgica y la prctica clnica.
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Objetivo Especficos 1. Estudiar los conceptos fundamentales de evaluacin de tecnologas de salud. 2. Conocer los diferentes mtodos para evaluar costos y resultados de la utilizacin de tecnologas. 3. Estudiar los modelos de evaluacin econmica de tecnologas de salud. 4. Analizar las repercusiones ticas en el uso de las nuevas tecnologas. 5. Establecimiento de las fuentes bsicas y de la metodologa de identificacin y evaluacin de tecnologas nuevas y emergentes.
Destinatarios
Los destinatarios de esta gua son mltiples: Responsables de las EPS. Responsables de la IPS. Profesionales de mbito de la economa de la salud y la gestin de salud. Facultativos y personal sanitario de diferentes especialidades y niveles asistenciales.
Cuestionario de entrada al proceso

Se ha elaborado un cuestionario con el propsito de que usted realice una autoevaluacin antes de ingresar al desarrollo de esta Gua. Los aspec tos que se miden estn en relacin con los contenidos temticos de la gua, de tal forma que su mayor nivel de dominio se conseguir una vez sean estudiados sus contenidos y desarrollada la gua. El valor de los resultados que se generen con la aplicacin del siguiente pre-test es de carcter diagnstico del nivel de conocimientos y como punto de comparacin con la realizacin de la evaluacin de conocimientos al final de la aplicacin de esta gua. Aspectos Generales. Seleccin Multiple 1. a. b. c. d. a. b. c. d. Cuando hablamos de tecnologa de salud nos referimos a: Una resonancia magntica. Cualquier medicamento. Un procedimiento quirrgico. Todas las anteriores. Entendemos por nueva tecnologa aquella que: Todava no ha pasado la fase de ensayo. Su uso es extendido. Ha sido recientemente introducida en la prctica clnica o que lo va a ser en breve. La respuesta a y c son ciertas.
2.
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Evaluacin econmica de tecnologas sanitarias 3. Usted sabe qu es la evaluacin de tecnologas de salud? En caso afirmativo defina su concepto. 4. Cules condiciones son necesarias para que exista una evaluacin econmica completa?: 5. Identifique los cinco tipos de evaluacin econmica completa de tecnologas de salud: 6. Qu tcnica de anlisis de la eficiencia describe la siguiente afirmacin: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos y los resultados producidos medidos en unidades monetarias?: 7. Cul de los tipos de evaluacin econmica mide los resultados o consecuencias en unidades clnicas habituales?: 8. Considera que es importante el uso de rboles de decisin en la evaluacin econmica de tecnologas de salud? En caso afirmativo explique: Anlisis de resultados. 9. Los resultados de una intervencin pueden ser expresados de cuatro formas, identifquelas: 10. Qu limitaciones encontramos en el anlisis de la eficacia?: 11. Qu trata de medir la efectividad?: 12. Qu miden los QALY?: Anlisis de costos 13. Identifique los diferentes tipos de costos que existen y ponga un ejemplo de cada uno de ellos: 14. Supongamos que disponemos de unos recursos determinados y los podemos utilizar en dos alternativas: Mejorar el programa de dilisis o mejorar el departamento de diagnstico por imagen del hospital. Si elegimos mejorar el programa de dilisis, Cul ser el costo de oportunidad?: a. La satisfaccin de elegir mejorar el programa de dilisis. b. Los diagnsticos por imagen que vamos a dejar de hacer. c. Los costos de realizar el programa de dilisis. d. Ninguna de las anteriores. 15. En cul de los siguientes casos es adecuado realizar un anlisis de sensibilidad?: a. Cuando conocemos con certeza las variables que se van a presentar. b. En las evaluaciones econmicas no es necesario realizar anlisis de sensibilidad. 28
c. Cuando es difcil tomar decisiones al no disponer de datos precisos. d. Ninguna de las anteriores. 16. Cul de las siguientes afirmaciones referentes al factor de descuento es correcta?: a. Se deben descontar los costos y los beneficios a distinta tasa. b. Slo es recomendable que se descuenten los costos. c. La mejor alternativa ser la que presente menor VAN. d. Si el horizonte temporal es superior a un ao se debe proceder a descontar los costos y resultados a travs de una tasa de descuento.
El proceso de evaluacin de tecnologas de salud 17. Identifique los diez pasos a seguir para realizar una correcta evaluacin econmica: 18. Qu determina qu costos y consecuencias deben incluirse en una evaluacin econmica?: a. El tipo de anlisis que se utilice. b. El mtodo de clculo que se utilice. c. La perspectiva desde la cual se realice dicha evaluacin. d. Todas las anteriores. La tica en la evaluacin econmica 19. Por qu es tico ser eficiente?: 20. Cules son los tres principios ticos que resume Pablo Lzaro?: a. Principio de la beneficencia, autonoma y justicia. b. Principio de la beneficencia, autonoma y libertad. c. Principio de la beneficencia, autonoma e igualdad. d. Ninguna de las anteriores. 21. Seale cuales son los tres motivos que llevan a las personas a actuar y ponga un ejemplo de cada uno de ellos: Establecimiento de las fuentes bsicas y de la metodologa de identificacin y evaluacin de tecnologas nuevas y emergentes 22. Cite fuentes de informacin que se puedan utilizar para la identificacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes: 23. Por qu es importante la identificacin y evaluacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes?:
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24. Indique cul de las siguientes afirmaciones referentes a la difusin de los resultados es falsa: a. Es muy importante identificar correctamente el grupo al que va dirigida la informacin sobre los resultados, para difundirla efectivamente. b. Los resultados no pueden ser difundidos al pblico en general. c. La identificacin y evaluacin de nuevas tecnologas debe ir en estrecha relacin con la difusin de los resultados. d. Ninguna de las anteriores
Lecturas de Inters y Bibliografa

ASUA, J. GUTIRREZ, I. LPEZ, M. La identificacin de Tecnologas en Salud emergentes. Documento de base para el funcionamiento de la red SorTek. Vitoria- Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe n: Osteba D-00-02. BENGURIA ARRATE G, GUTIRREZ IBARLUZEA I, LLANOS MNDEZ A, LUENGO MATAS S, POLO DE SANTOS M, VARELA LEMA L, VILLEGAS PORTERO (2006) R. Red estatal de identificacin, priorizacin y evaluacin temprana de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Pas Vasco (Osteba);. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: OSTEBA N 2006/01 CRD. Systematic Reviews CRDs guidance for undertaking reviews in health care Centre for Reviews and Dissemination, University of York, 2008 [consultada en lnea 24 de Julio de 2009].. Incluye dos captulos sobre evaluacin econmica de Tecnologas en Salud muy actualizado y de gran rigor acadmico. CONDE OLASAGASTI, J. L.: Evaluacin de tecnologas mdicas basadas en la evidencia, [en lnea] <http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones_agencia/evaluacion_tecnologias. pdf> [14-09-09] DRUMMOND, M. F.; OBRIAN, B. J.; STODDART, G. L.; TORRANCE, G. W. (2001) Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Ediciones Daz de Santos. LZARO Y DE MERCADO, P. (1994) Evaluacin de tecnologa mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones. LPEZ BASTIDA, J.; OLIVA, J.; ANTOANZAS, F.; GARCA ALTS, A.; GISBERT, R.; MAR, J.; PUIG JUNOY, J. (2008) Propuesta de gua para la evaluacin econmica aplicada a las Tecnologas en Salud. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: SESCS N 2006/22. [en lnea] <http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/132/MemoriaFinal.pdf> [15-09-09]
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OLIVA MORENO, J.; DEL LLANO SEARS, J. E.; SACRISTN DEL CASTILLO, J. A. (2003) La evaluacin econmica de Tecnologas en Salud en Espaa: Situacin actual y utilidad como gua en la asignacin de recursos sanitarios. Revista ICE. Economa de la salud, n 804 EneroFebrero pp 155-167. [en lnea] <http://www.revistasice.info/cmsrevistasICE/pdfs/ICE_804_155168__1996321B09 DAFA1D7335E47E40B5C4E0.pdf > [15-09-09] EUROSCAN. Red Internacional de Informacin en Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes [The International Information Network on New and Emerging Health Technologies (EuroScan)] que tiene como propsito la colaboracin entre las agencias miembro para intercambiar informacin relevante en nuevos frmacos, equipos, procedimientos, programas y recursos sanitarios. VELASCO GARRIDO, MARCIAL; BRLUM KRISTENSEN, FINN, PALMHJ NIELSEN, CAMILLA AND BUSSE, REINHARD (2008) Health Technology Assessment and Health PolicyMaking in Europe Current status, challenges and potential. World Health Organization 2008, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies. 181 pages Available online as PDF file [197p.] at: http://www.euro.who.int/Document/E91922.pdf. En este informe se recoge claramente el estado del arte en este campo en Europa y sus conclusiones son extrapolables a nivel internacional. El informe es el resultado de un proyecto europeo (The EUnetHTA Project) llevado a cabo entre 2006 a 2008 y financiado por la Comisin Europea cuyas recomendaciones son de gran relevancia en relacin con el inventario de mejores prcticas en metodologas de ETS. AGENCIA DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN SALUD (AETS) INSTITUTO DE SALUD CARLOS III - MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (2003) Sistemas de deteccin de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes. El proyecto SINTESIS - nuevas tecnologas. Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III.
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Unidad Didctica 1
Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud

David Vivas, Isabel Barrachina, Esther Cant
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En este captulo se describen conceptos generales sobre la evaluacin econmica de tecnologas de salud en hospitales.
Introduccin
Los recursos para la salud son escasos, ya que no existen suficientes para satisfacer completamente la demanda, por lo que resulta necesaria la existencia de tcnicas analticas que ayuden en el proceso de toma de decisiones cuando hay que hacer elecciones entre varias alternativas. La evaluacin econmica tratar de evaluar la relacin entre los recursos consumidos y los resultados obtenidos para poder elegir la opcin ms eficiente.
Objetivos
Los objetivos de esta unidad didctica son: 1. 2. 3. 4. Entender la necesidad de realizar una evaluacin econmica de las tecnologas de salud. Identificar los tipos de evaluacin econmica completa. Analizar la relevancia del criterio costo-efectividad en la toma de decisiones. Comprender la importancia de los rboles de decisin como herramienta analtica.
1.1. La evaluacin Econmica de Tecnologas de Salud

La evaluacin econmica de tecnologa de salud es aquel conjunto de herramientas que tienen como finalidad examinar las consecuencias que tiene a corto y largo plazo la utilizacin de una tecnologa de salud en los individuos y en la sociedad en su conjunto (Hidalgo et al., 2005). La evaluacin econmica de tecnologas de salud es el conjunto de tcnicas analticas para ayudar en el proceso de toma de decisiones cuando hay que hacer elecciones entre varias alternativas. En esencia, la evaluacin econmica trata de analizar la relacin entre el consumo de recursos (costos) y las consecuencias (resultados) producidas con cada una de las tecnologas alternativas para poder compararlas (Lzaro P. 2008).
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Grfico 1: Anlisis Comparativo de las Acciones Alternativas.
El grfico anterior ilustra como una evaluacin econmica, para que sea completa debe comparar entre dos o ms alternativas y examinar tanto los costos como las consecuencias que se derivan de la eleccin de dichas alternativas. Si no se cumple completamente con dichas condiciones diremos que nos encontramos ante una evaluacin parcial.
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Tabla 1: Clasificacin de los Distintos Tipos de Evaluacin Econmica.
En las celdas 1A, 1B y 2, no se compara entre alternativas, es decir, se evala un nico servicio o programa. En la celda 1A se examinan slo los resultados del servicio o programa, y por ello a esa evaluacin se le denomina descripcin del resultado. En la celda 1B, como slo se examinan los costos, se habla de descripcin del costo. Los estudios describen los costos de la enfermedad para la sociedad, pero al no comparar alternativas, no son evaluaciones econmicas completas. En la celda 2, se analizan los resultados y costos de un nico servicio o programa, con lo que la evaluacin econmica se denomina descripcin costo-resultados. Las celdas 3A y 3B representan situaciones de evaluacin en las que se comparan dos o ms alternativas, pero donde no se examinan simultneamente los costos y resultados de cada una. En la 3A solo se examinan los resultados de las alternativas, llamndola evaluacin de la eficacia o de la efectividad. En la 3B solo se examinan los costos de las alternativas. Tales estudios pueden ser llamados anlisis de costos.
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Obsrvese que ninguna de dichas celdas cumple completamente con las dos condiciones de la evaluacin econmica. Por tal razn se las debe denominar evaluaciones parciales. Ello no quiere decir que los estudios con estas caractersticas carezcan de valor, pues pueden representar etapas intermedias importantes para comprender los costos y resultados de los servicios o programas de servicios de salud. La denominacin, evaluacin parcial, no obstante indica slo que no responden a preguntas sobre eficiencia, ya que al no tener en cuenta simultneamente ambas condiciones, no se podr determinar si la eleccin es o no eficiente. En cambio, una evaluacin completa, como nos muestra la celda 4, si que podr responder a preguntas sobre eficiencia. Es requisito fundamental para que una evaluacin sea eficiente que el consumo de recursos se haga en el mejor uso maximizando a la vez, el impacto sobre la salud con los recursos disponibles. Lo cual se deriva en una mejor atencin individual y un mayor nmero de recursos disponibles para el conjunto de la poblacin. Dependiendo de cmo se midan los resultados, consideraremos ahora cinco tcnicas de anlisis para medir la eficiencia: Anlisis de Minimizacin de Costos: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas, al ser comparadas, presentan los mismos resultados a costos diferentes, lo cual har necesario elegir aquella alternativa que minimice dichos costos. Anlisis Costo-Eficacia: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos (unidades monetarias) y los resultados producidos en trminos de eficacia. Anlisis Costo-Beneficio: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos (unidades monetarias) y los resultados producidos medidos en unidades monetarias. (Lzaro, P, 1994). Anlisis Costo-Efectividad: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los costos (unidades monetarias) y los resultados medidos en trminos de efectividad. Los efectos de las acciones se miden en unidades clnicas habituales (aos de vida ganados, muertes evitadas, disminucin de la glicemia, mm. De hg, etc.). Es el ms utilizado debido a que permite expresar los efectos en las mismas unidades utilizadas en los ensayos clnicos o en la prctica clnica diaria. (Lzaro, P, 1994). Anlisis Costo-Utilidad: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos (unidades monetarias) y la supervivencia ajustada por calidad de vida. (Lzaro, P, 1994). Tras medir los costos y los efectos sobre la salud de cada tecnologa, es necesario elegir qu tipo de evaluacin econmica va a realizarse. Todos los costos son medidos en unidades monetarias, 36
mientras que las consecuencias se pueden medir en distintas unidades. Por ello, la forma en la que se midan los efectos sobre la salud determinar el tipo de anlisis que se deba emplear. A continuacin, se muestra una tabla resumen de los tipos de evaluacin econmica completa y las unidades de medida de los costos y los resultados.
Tabla 2: Tipos de Evaluacin Econmica Completa de Tecnologas en Salud.
Tipo de Estudio Anlisis minimizacin de costos Anlisis costo-eficacia
Medicin de los Costos Unidades monetarias
Identificacin de las Consecuencias Idnticas en todos los aspectos relevantes Efecto nico de inters, comn a las alternativas, pero logrado en grados distintos Efecto nico de inters, comn a las todas alternativas, pero logrado en grados distintos Efecto nico o mltiples, no necesariamente comunes a todas las alternativas Efecto nico o mltiples, no necesariamente comunes a todas las alternativas
Medicin de las Consecuencias
Ninguna
Unidades monetarias
Unidades clnicas habituales
Anlisis costo-efectividad
Unidades monetarias
Unidades clnicas habituales QALYs (Aos de Vida Ajustados por Calidad) Unidades monetarias
Anlisis costo-utilidad
Unidades monetarias
Anlisis costo-beneficio
Unidades monetarias
Fuente: Drummond, OBrian, Stoddart, Torrance (2001)
1.2. Relevancia de Criterio Costo-Efectividad en la Toma de Decisiones

En el informe Prioridades de la Salud publicada por el Banco Mundial en 2006 como un suplemento de Disease Control Priorities in Developing Countries, 2.a edicin (DCP2), volumen sucesor de Disease Control Priorities for Developing Countries (DCP1) se hace una mencin expresa a utilizar
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la metodologa de costo-efectividad en las prioridades de salud. Citamos literalmente la parte del informe que hace referencia al plan detallado de accin. Los pases desarrollados y en desarrollo comparten una buena parte de la carga de las enfermedades no transmisibles, como la elevada carga de las enfermedades cardiovasculares y la diabetes sacarina. Responder a los desafos resultantes, exige la mancomunacin de esfuerzos para aprender las mejores formas de prevenir y tratar dichas enfermedades. Los pases de ingreso bajo y mediano tambin deben prever tendencias que ya han experimentado los pases de ingreso alto, como la mortalidad cada vez mayor por los accidentes de trnsito o los contaminantes del ambiente, y necesitan adoptar medidas costo-efectivas hoy para evitar muertes innecesarias maana. En ltima instancia, la aplicacin desigual de los conocimientos y los recursos da por resultado brechas de salud injustificables entre los ricos y los pobres, ya sea en los pases o entre ellos. Acaso el mayor imperativo de todos sea lograr que los beneficios del progreso cientfico y tcnico sean compartidos rpida y eficazmente a escala mundial. An cuando, la seleccin y el diseo de las intervenciones no es algo que se pueda caracterizar en un plan universal nico, en DCP2 surgen algunos rasgos comunes: - Velar por que las intervenciones costo-efectivas para afrontar las principales cargas de morbilidad sean facilitadas y estn al alcance de todos es la nica forma de cerrar la brecha que separa a los que tienen todo de los que no tienen nada. - Contar con financiamiento pblico suficiente es un ingrediente decisivo para que las intervenciones de salud pblica surtan un buen efecto. - Para cerrar las grandes brechas actuales en materia de salud se necesita una ayuda internacional, tanto econmica como tcnica, mayor y ms eficaz. - El mejoramiento de la salud requiere a menudo la colaboracin con otros sectores, como los de transportes, educacin, agricultura y ganadera, aplicacin de la ley y finanzas. - El fortalecimiento de los sistemas de salud multiplica el efecto de los gastos al hacer que las intervenciones sanitarias sean ms costo-efectivas y permitir una mayor integracin de los servicios. - La generacin de conocimientos en las ciencias bsicas y aplicadas, as como en la gestin, es necesaria para la investigacin y el desarrollo de productos que alimenten el progreso en el futuro.
1.3 rboles de Decisin

Los rboles de decisin son un mtodo que sirve para representar de forma grfica las alternativas clnicas posibles y la secuencia de acciones que surgen de cada una, para poder realizar una evaluacin que nos permita tomar la decisin ms adecuada. Esta herramienta analtica es fundamental para el anlisis de decisin. 38
El primer paso es escribir la decisin que necesitamos tomar en forma de recuadro en la parte izquierda. Desde este recuadro se deben dibujar lneas hacia la derecha para cada posible solucin. Dependiendo de si queremos representar decisiones o resultados inciertos escribiremos o un recuadro o un crculo respectivamente. Desde los crculos se deben dibujar lneas que incorporen las posibles consecuencias que por su incertidumbre debern llevar asociadas probabilidades de ocurrencia. Una vez tengamos representadas tantas consecuencias y decisiones como sean posibles, asociadas a la decisin original, asignaremos a cada lnea unos resultados esperados que se suelen expresar en trminos de costos, efectos, utilidades o beneficios. Por ltimo, representamos por medio de un tringulo los resultados finales esperados, que nos permitirn escoger de entre todas las acciones alternativas disponibles aquella decisin ms racional, es decir, elegiremos aquella alternativa con mejor resultado.
Figura 1.: rbol de Decisin del tratamiento con Atorvastatina 80 mg vs. Pravastatina 40 mg en el Paciente Post Sndrome Coronario Agudo.
Abreviaturas: SCA: sndrome coronario agudo; EC: enfermedad coronaria; IAM: infarto agudo de miocardio; AI: angina inestable. Fuente: Fernndez, J. y Garca, M. (2006)
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Bibliografa
Asua, J. Gutirrez Ibarluzea, I. Lpez Argumedo, M. La identificacin de Tecnologas en Salud emergentes. Documento base para el funcionamiento de la red SorTek. Vitoria-Gasteiz. Departamento de sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe n: Osteba D-00-02 Banta HD, Thacker SB. The case of reassessment of health care technology. Once is not enough. JAMA 1990; 264:235-240. Conde Olasagasti, J. L. (1998) Evaluacin de tecnologas mdicas basadas en la evidencia. Madrid: Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud. Instituto de Salud Carlos III. Disponible en: www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones _agencia/evaluacion_tecnologias.pdf Consultado el 3 de marzo de 2010. Fernndez, J. y Garca, M. (2006) Anlisis costo-efectividad del tratamiento intensivo con atorvastatina 80 mg vs. Pravastatina 40 mg en el sndrome coronario agudo: Una evaluacin econmica basada en el estudio PROVE-IT. Pharmacoeconomics- Spanish Reasearch Articles 3 (1): 19-30. Hidalgo Vega, A.; Corugedo De Las Cuevas, I.; Del Llano Searas, J. (2005) Economa de la salud. Madrid: Ediciones Pirmide. Lzaro y De Mercado, P. (1994) Evaluacin de tecnologa mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones. Lpez J, Oliva J, Antoanzas F, Garca-Alts A, Gisbert R, Mar J, Puig-Junoy J. Propuesta de gua para la evaluacin econmica aplicada a las Tecnologas en Salud. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: SESCS N 2006/22. Disponible en: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/132/MemoriaFinal.pdf. Consultado el 3 de marzo de 2010. NICE. Guide to the Methods of Technology Appraisal. April 2004. London: National Institute for Clinical Excellence. Office of Technology Assessment. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washingtron, DC.: Government Printing Office, 1978. Publication N OTA-H-75.
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Unidad Didctica 2
Anlisis de Resultados
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En este captulo se describe cmo se miden los resultados de una evaluacin econmica de tecnologas de salud.
Introduccin
La evaluacin econmica de tecnologa de salud examina tanto los costos como los resultados de las distintas alternativas seleccionadas. Se define resultado como la consecuencia en la salud producida por aplicar un procedimiento o tecnologa mdica. Los resultados de una intervencin pueden ser expresados de cuatro formas: eficacia, efectividad, utilidad y beneficio. El anlisis de resultados puede ser aplicado a cualquier tipo de Tecnologa en Salud (diagnstica, preventiva, teraputica o rehabilitadora).
Objetivos
Los objetivos de esta unidad didctica son: 1. Identificar las distintas medidas de los resultados en una evaluacin econmica de tecnologas de salud. 2. Estudiar las caractersticas y limitaciones de cada una de estas medidas.
2.1. Medida de Eficacia

La eficacia es la medida de los resultados obtenidos tras la aplicacin de la tecnologa de salud en condiciones ptimas, ideales o de laboratorio, es decir, bajo circunstancias controladas, principalmente en el contexto de ensayos aleatorizados controlados, en los que se administra la tecnologa siguiendo un protocolo estricto a manos de personal clnico-investigador y en los que los pacientes normalmente han sido seleccionados de acuerdo con unos criterios restrictivos (Lpez et al. 2008). Se mide en unidades naturales que representan a la variable u otras medidas como supervivientes, casos evitados o casos resueltos. La tensin arterial, el grado de estenosis coronaria, la obstruccin al flujo areo, la supervivencia a los cinco aos o la presencia de sntomas, entre otras, pueden ser variables a evaluar en las tecnologas teraputicas. En estos casos, las unidades de eficacia respectivamente pueden ser, milmetros de mercurio, porcentaje de estenosis, litros por segundo, probabilidad de sobrevivir y otras unidades naturales intermedias de salud de esta naturaleza. Respecto a las tecnologas diagnsticas, las variables suelen expresarse en trminos de probabilidad o ratios como por ejemplo, sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo o cociente de probabilidades (Pozo F. 1988). El anlisis de la eficacia presenta principalmente dos limitaciones. La primera limitacin es que slo se comparan los efectos comunes de las alternativas. Por lo tanto, cuando los efectos de las 42
tecnologas comparadas no sean comunes se deber describir la probabilidad y magnitud tambin de los efectos no comunes. La otra limitacin, est relacionada con el hecho de que los resultados sean obtenidos en condiciones ptimas o ideales y por lo tanto, su generalizacin parece cuestionable (Lzaro P. 1994). Sin embargo, segn Lpez et al. (2008), aunque los ensayos clnicos aleatorizados ofrezcan datos bajo circunstancias controladas, si el ensayo es de calidad, la validez interna del experimento ser mayor que la resultante de un estudio en la prctica habitual.
2.2. Medida de Efectividad

La efectividad es la medida de los resultados obtenidos mediante la aplicacin de la tecnologa en condiciones reales: empleada por diferentes proveedores con los medios disponibles y aplicada a un grupo heterogneo (no seleccionado) de pacientes menos informados, con menor adherencia al tratamiento, con un diagnstico no siempre correcto y sujetos a comorbilidades y tratamientos no incluidos en el ensayo original (Lpez et al. 2008). Se mide en las mismas unidades que la eficacia. La unidades de efectividad pueden ser casos diagnosticados, vidas salvadas, aos de vida ganados, casos evitados, disminucin media de la tensin arterial y otras unidades intermedias de salud de esa naturaleza (Lzaro P. 1994). Los anlisis de efectividad, al igual que ocurre con los de eficacia, presentan la limitacin de que slo se compara los efectos comunes y por lo tanto tambin es necesario describir los efectos no comunes que se producen con la aplicacin de las tecnologas comparadas. La diferencia entre eficacia y efectividad est en las condiciones en que se aplica la tecnologa. Si los resultados se obtienen en condiciones ideales, se estar analizando la eficacia, mientras que si los efectos son medidos en condiciones habituales, es decir, en la prctica real del da a da, se estar analizando la efectividad. Los decisores desean tener informacin de la efectividad, es decir del impacto real que la intervencin va a tener sobre los pacientes tratados en la prctica habitual. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones puede no existir datos sobre efectividad, bien porque se est decidiendo sobre la idoneidad de incorporar a los servicios de salud la tecnologa evaluada, o bien porque se ha incorporado tan recientemente que an no se han generado estudios de calidad al respecto. En estos casos, se pueden utilizar datos sobre eficacia aunque se recomienda que se expongan con gran precisin los detalles sobre el diseo y los resultados del estudio realizado.
2.3. Medida de Utilidad

El enfoque que mejor se ajusta a la medida del resultado final (mejora de la salud) de una intervencin de salud, es la medida de la calidad de vida obtenida por un paciente tras dicha intervencin.
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Aunque no existen instrumentos que resuelvan el problema completamente, se ha avanzado hasta frmulas parcialmente satisfactorias basadas en la medida de la utilidad. Nos estamos refiriendo a la medida conocida como QALY1 (Quality Adjusted Life-Year). En otras palabras, el QALY es una funcin de los aos de vida esperados (o expectativas de vida) ponderados por la calidad de vida, teniendo tambin en cuenta los costos asociados al tratamiento. Esta tcnica de cuantificacin fue inicialmente estudiada por Williams (1985) en el Reino Unido para determinadas intervenciones sanitarias. El estudio ms conocido es el que analiza el tratamiento del by-pass aorto-coronario comparndolo con el tratamiento mdico en la cardiopata isqumica. La Medida QALY Los QALYs, tal como sealan Culyer y Wagstaff (1992), como medida del output de salud ha supuesto la aparicin de un instrumento para los epidemilogos, responsables de servicios mdicos y gestores, al proveerlos de un algoritmo cuantitativo (aunque incompleto) para evaluar los beneficios que se pueden obtener aplicando tratamientos alternativos adems de ayudar a determinar aquellas decisiones y juicios de mayor importancia. An as, la medida QALY ha sido objeto de crtica. Uno de los motivos sealados es su tendencia a no tener en cuenta las preferencias del consumidor y por tanto suele conducir a la eleccin de opciones que no son las preferidas por el pblico. El ndice utilizado para medir los QALYs es el ndice de Rosser. Este ndice se construye en base a dos variables: el grado de discapacidad y el grado de distrs. Para el grado de discapacidad se consideran ocho niveles mientras que para el grado de distrs se consideran cuatro. De esta forma se pueden obtener 32 combinaciones posibles aunque solamente se han especificado 29 de ellas. El estado de salud correspondiente a cada combinacin se cuantifica por un ndice cuyo valor numrico se puede estimar mediante exmenes mdicos y encuestas a los pacientes. As por ejemplo, a una discapacidad de grado 4 combinada con un estrs de grado 2 corresponde un ndice de Rosser igual a 0,956. Los valores que toma generalmente el ndice de Rosser oscilan entre 0 y 1, aunque tambin hay valores negativos. Si el valor del ndice es igual a 1, significa que el estado de salud es bueno, mientras que los valores prximos a cero significan que el estado de salud es muy insatisfactorio. Cuando la discapacidad junto con el distrs llegan a ser insoportables (peores que la muerte) el ndice se hace negativo. El valor 0 corresponde a un estado vital equiparable a la muerte para el enfermo. El esquema de la matriz de Rosser se puede ver en la Tabla 3 Este esquema contiene las definiciones para cada grado de incapacidad y para cada grado de distrs. En la Tabla 3 se desarrolla una matriz de Rosser con valores numricos: como ya hemos visto cada una de las filas (numeradas desde I a VIII) corresponde a un grado de discapacidad y cada una
Algunos autores traducen la abreviatura QALY como AVAC (Aos de Vida Ajustados por Calidad). Nosotros preferimos utilizar la terminologa internacional. Conceptualmente los QALYs, representan un ndice sinttico que refleja los aos de vida ganados ponderados por un coeficiente que mide la calidad de vida relativa experimentada por un paciente tras un tratamiento determinado.
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de las columnas (numeradas por las letras A, B, C y D) corresponde a un grado de distrs. Supongamos un paciente cuya discapacidad en el 2 ao despus de la intervencin se pueda describir como: "severa incapacidad social y/o leve deterioro de la incapacidad laboral", por consiguiente, este caso se sita en la 3 fila de la matriz en cuanto a la discapacidad. En cuanto al distrs en dicho ao se puede calificar como severo y en consecuencia se sita en la columna D de la matriz. La casilla interseccin de la 3 fila con la 4 columna proporciona el ndice de Rosser para este paciente en su 2 ao despus de la intervencin. Este ndice de Rosser es igual a 0,912.
Tabla 3: Estado de Enfermedad. Clasificacin de Rosser
INCAPACIDAD I. Ninguna incapacidad II. Leve incapacidad social III. Severa incapacidad social y/o leve deterioro del empleo o actividad laboral. Capaz de hacer toda la actividad domstica excepto las tareas muy duras. IV. Severa limitacin para elegir o desempear un empleo. Las amas de casa y las personas ancianas son capaces de trabajo. hacer slo tareas domsticas suaves, pero pueden ir de compras. V. Incapaz de tener empleo remunerado. Incapaz de continuar estudios. Las personas mayores estn recluidas en de casa excepto para cortos paseos acompaados y no pueden ir de compras. Las amas de casa slo pueden realizar unas pocas tareas simples. VI. Permanece sentado o en silla de ruedas, o es capaz de moverse por la casa solamente con la ayuda de otra persona. VII. Encamado. VIII. Inconsciente. DISTRESS A. No B. Leve C. Moderado
D. Severo
Tabla 4. Matriz de Valoracin del ndice de Rosser
GRADO DE INCAPACIDAD I II III IV V VI VII VIII
GRADO DE DISTRESS A B C D 1.000 0.995 0.990 0.967 0.990 0.986 0.973 0.932 0.980 0.972 0.956 0.912 0.694 0.956 0.942 0.780 0.946 0.935 0.900 0.700 0.875 0.845 0.680 0.000 0.677 0.564 0.000 -1.486 -1.028 ----------
Fuente: Kind, Rosser y Williams (1982).
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La Medida EuroQol (EQ-5D) El EuroQol es un instrumento estandarizado para la medicin de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de los pacientes. El EQ-5D es una medida multidimensional de resultado de salud aplicable a una amplia gama de condiciones de salud y tratamientos, que proporciona un perfil descriptivo simple y un valor de ndice nico para el estado de salud. El Grupo EuroQol, un consorcio de investigadores de Europa Occidental desarroll un sistema con seis atributos: movilidad, autocuidados, actividad principal, relaciones sociales, dolor y estado de nimo. Posteriormente fue revisado y actualmente incluye cinco atributos: movilidad, autocuidados, actividad habitual, dolor/malestar y ansiedad/depresin. Cada atributo est compuesto por tres niveles: ningn problema, algunos problemas y problemas mayores definiendo un total de 243 posibles estados de salud. Aadieron dos estados de salud ms inconsciente y muerto, por lo que finalmente hay 245 posibles estados de salud. Las puntuaciones se midieron a travs de la tcnica de la equivalencia temporal. stas estn dentro de la escala de valores desde 0,0 (muerto) a 1,0 (salud perfecta). El EuroQol-5D es un cuestionario donde el paciente selecciona su estado de salud actual marcando la afirmacin ms apropiada para cada uno de los atributos segn su nivel de gravedad. En las tablas 5 y 6 se muestran el sistema de clasificacin EuroQol (atributos y niveles) y la frmula de puntuacin.
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Tabla 5: Sistema de Clasificacin EuroQol
Movilidad 1. Sin problemas para caminar. 2. Algunos problemas para caminar. 3. Confinado/a en la cama. Autocuidados 1. Sin problemas para cuidar de s mismo/a. 2. Algunos problemas para lavarse o vestirse. 3. Incapaz de lavarse o vestirse. Actividades habituales 1. Sin problemas para efectuar actividades habituales (por ejemplo, trabajar, estudiar, labores del hogar, actividades familiares o de ocio). 2. Algunos problemas para efectuar las actividades habituales. 3. Incapaz de efectuar las actividades habituales. Dolor/malestar 1. Ningn dolor o malestar. 2. Dolor o malestar moderado. 3. Dolor o malestar extremo. Ansiedad/ Depresin 1. No ansioso/a ni deprimido/a. 2. Moderadamente ansioso/a o deprimido/a. 3. Extremadamente ansioso/a o deprimido/a. Nota: Cada estado de salud est compuesto por un nmero de cdigo de cinco dgitos relacionado con el nivel relevante de cada dimensin y con las dimensiones, listado siempre en el orden expuesto. Por ejemplo, 11223 significa: 1. Sin problema para caminar. 1. Sin problemas para cuidar de s mismo/a. 2. Algunos problemas para efectuar las actividades habituales. 2. Dolor o malestar moderado. 3. Extremadamente ansioso/a o deprimido/a.
Fuente: Dolan, Gudex, Kind y Williams (1995)

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Tabla 6: Frmula de Puntuacin EuroQol
Coeficientes para tarifas de equivalencia temporal (TTO) Dimensin Constante Movilidad Nivel 2 Nivel 3 Autocuidados Nivel 2 Nivel 3 Actividad habitual Nivel 2 Nivel 3 Dolor/malestar Nivel 2 Nivel 3 Ansiedad/ Depresin Nivel 2 Nivel 3 N3 Coeficiente 0,081 0,069 0,314 0,104 0,214 0,036 0,094 0,123 0,386 0,071 0,236 0,269
Las puntuaciones de la TTTO del EuroQol se calculan sustrayendo los coeficientes relevantes de 1,000. Si hay alguna disfuncin, se usa el trmino constante. Si alguna dimensin est al nivel 3, se usa el trmino N3. El trmino para cada dimensin se selecciona basndose en el nivel de la misma. Siguiendo con el ejemplo, el valor estimado de 11223 se obtendra de la siguiente manera: Salud plena Trmino constante (para cualquier estado disfuncional) Movilidad (nivel 1) Autocuidados (nivel 1) Actividades habituales (nivel 2) Dolor o malestar (nivel 2) Ansiedad o depresin (nivel 3) N3 (se da el nivel 3 al menos en una dimensin) Por tanto, el valor estimado de 11223
Fuente: Dolan, Gudex, Kind y Williams (1995)
=1,000 - 0,081 -0 -0 - 0,036 - 0,123 - 0,236 - 0,269 = 0,255
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2.4 Medida de Beneficio

El beneficio es la medida de los resultados obtenidos tras la aplicacin de tecnologas de salud expresados en unidades monetarias. La limitacin ms importante de este tipo de medida de los efectos sobre la salud es la dificultad, y en muchas ocasiones la imposibilidad, de traducir los resultados de una intervencin en trminos monetarios. La valoracin monetaria de los efectos sobre la salud puede hacerse mediante dos enfoques distintos: Modelo de Capital Humano El uso de un programa de salud puede entenderse como una inversin en el capital humano de una persona. Para medir lo obtenido con tal inversin se cuantifica el valor del tiempo sano producido en trminos de renovacin o incremento de la produccin en el mercado. Para ello, se pondera monetariamente el tiempo sano mediante tasas retributivas de mercado y se valora el programa en trminos del valor presente de las ganancias futuras. El enfoque del capital humano plantea varias dificultades de medicin. En primer lugar, debido a las imperfecciones del mercado laboral y en segundo lugar, porque si se hace la evaluacin desde una perspectiva social tambin se deber considerar el valor del tiempo sano ganado no retribuido. Existen dos mtodos para asignar precios a recursos que no estn en el mercado: el costo de oportunidad y el costo de sustitucin. Supongamos que un ama de casa recibe tratamiento y puede volver ya a sus tareas (cuidar a sus hijos y ocuparse de la casa), las cuales tuvo que dejar de hacer como consecuencia de un problema de salud. En este caso, el enfoque de costo de oportunidad expone que el valor de tal produccin en casa sera, como mnimo, igual a lo que el ama de casa pudiese ganar en el mercado laboral. Por otra parte, el enfoque de costo de sustitucin cuantificara el costo de reemplazar al ama de casa mediante servicios del mercado como por ejemplo de limpieza, de cuidado de nios, etc. Valoracin Contingente El enfoque de valoracin contingente usa mtodos de encuesta para presentar a los entrevistados escenarios hipotticos sobre el problema o programa que se evalan. Este mtodo consiste en que los entrevistados manifiesten cul es la cantidad hipottica que estaran dispuestos a pagar y por tanto, a sacrificar en trminos de otros bienes, por las diferentes modificaciones favorables de la salud que se les sugieren.
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Grfico 2: Tipos de Resultados de la Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud
Fuente: elaboracin propia.
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Bibliografa
Dolan P, Gudex C (1995) Time preference, duration and health state valuations. Revista Health Economics, vol. 4, pp. 289-299. Dolan P, Gudex C, Kind P, William A. (1995) A social tariff for EuroQol: Results from a UK general population survey. Discussion Paper N 138, Centre for Health Economics, Universidad de York. Drummond, M. F.; Obrian, B. J.; Stoddart, G. L.; Torrance, G. W. (2001) Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Ediciones Daz de Santos. Lzaro y De Mercado, P. (1994) Evaluacin de tecnologa mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones. Lpez J, Oliva J, Antoanzas F, Garca-Alts A, Gisbert R, Mar J, Puig-Junoy J. Propuesta de gua para la evaluacin econmica aplicada a las Tecnologas en Salud. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: SESCS N 2006/22. Disponible en: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/132/MemoriaFinal.pdf. Consultado el 3 de marzo de 2010. Pozo Rodrguez, F. (1988) La eficacia de las pruebas diagnsticas (I). Revista Medicina Clnica, vol. 90, pp. 779-785. Pozo Rodrguez, F. (1988) La eficacia de las pruebas diagnsticas (II). Revista Medicina Clnica, vol. 91, pp. 177-183.
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Unidad Didctica 3
Anlisis de Costos
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En esta unidad didctica se estudia los diferentes conceptos de costos asociados a la evaluacin de tecnologas de salud.
Introduccin
La evaluacin econmica de tecnologas de salud compara el impacto sobre el estado de salud de los individuos afectados con el impacto sobre el consumo de recursos de las distintas alternativas a estudiar. La estimacin de los costos atribuibles a cada tecnologa se realiza a travs de la valoracin monetaria de los recursos consumidos. Para poder llevar a cabo una evaluacin econmica vlida es importante medir correctamente los costos de las distintas tecnologas para luego poder compararlos con los resultados.
Objetivos
Los objetivos de esta unidad didctica son: 1. Identificar los distintos costos que se dan en los procesos productivos de salud. 2. Estudiar los costos relevantes en una evaluacin econmica de tecnologa de salud. 3. Entender el concepto de horizonte temporal y conocer como se aplica la tcnica de descuento. 4. Comprender ante que situaciones se debe realizar un anlisis de sensibilidad.
3.1. Clasificacin de los Costos

Gran parte de la literatura existente en evaluacin econmica coincide en que los costos se clasifican en: costos directos, indirectos e intangibles. Estos son los distintos costos que se pueden dar en los procesos productivos de salud y atencin en salud. Costos Directos Son aquellos que valoran la utilizacin de recursos por o atribuibles a la tecnologa estudiada. Por lo tanto, el concepto de costo directo hace referencia a los costos producidos por el empleo de una determinada tecnologa. Dentro de esta categora distinguimos entre costos de servicios de salud y costos no aplicables a los servicios de salud. Los costos de servicios de salud incluyen costos como los medicamentos, las pruebas diagnsticas, el gasto en infraestructuras de salud, los salarios del personal de salud, la inversin en equipos mdicos o los salarios monetarios del personal de salud. Mientras que los costos no aplicables a los servicios de salud, incluyen los gastos producidos por un tratamiento fuera del sistema de salud, como el transporte de los pacientes hasta los centros de atencin en salud, el costo por cuidados informales u otros gastos monetarios a cargo del paciente. Los costos no aplicables a los servicios 53
de salud tambin engloban recursos consumidos por otras instituciones pblicas como los servicios sociales. Los costos directos deben ser valorados segn los precios de mercado. Sin embargo, cuantificarlos resulta bastante complicado, bien por las condiciones del mercado (mercados no competitivos) del producto que se est valorando o por la inexistencia de mercado. Esto provoca que en muchas ocasiones estos costos deban valorarse a precios bsicos o de produccin. Costos Indirectos Estn relacionados con los cambios en la capacidad productiva del paciente. Son aquellos que evalan el tiempo consumido, tanto remunerado como no remunerado, por la alternativa de salud escogida. Este concepto no slo abarca el tiempo consumido del paciente debido a su enfermedad, sino que tambin engloba los costos indirectos generados por los familiares del paciente como consecuencia de la ayuda o compaa que ofrecen al enfermo. Se distinguen tres grupos de costos indirectos. stos incluyen los costos derivados de la reduccin de la productividad remunerada debida a la enfermedad del paciente; los costos derivados de la disminucin de la productividad no remunerada del enfermo y los costos generados por la familia, amigos y/o cuidadores informales como consecuencia de la ayuda o compaa ofrecida tanto en el domicilio como en los centros asistenciales. La valoracin de estos costos en trminos monetarios es difcil, por ello, se evalan en trminos de salarios perdidos o salarios equivalentes. Esto implica que la valoracin del tiempo consumido se realice a travs de la cuantificacin de la prdida de productividad del paciente como consecuencia de un determinado problema de salud. Un ejemplo sera, la prdida de tiempo de trabajo por baja laboral durante el tiempo de recuperacin o convalecencia. La cuantificacin de estos costos se puede realizar a travs de diversos mtodos de medicin. Estas tcnicas se distinguen en funcin de si valoran el tiempo remunerado o no remunerado: Tiempo remunerado (prdida de productividad laboral) Para la valoracin de la prdida de productividad laboral existen dos tipos de enfoques alternativos: el modelo de capital humano y el mtodo de costos friccinales. El modelo de capital humano cuantifica la prdida potencial de productividad debida a la reduccin del tiempo de trabajo remunerado como consecuencia de un problema de salud. Este mtodo emplea los salarios como medida de las prdidas de produccin. Por otra parte, el enfoque de costos de friccin representa un mtodo alternativo al de capital humano que tiene en cuenta que el enfermo que pierde tiempo de trabajo puede ser reemplazado 54
por otra persona, por lo que el tiempo de prdida de productividad se limita al periodo en el que el paciente no ha sido reemplazado o su trabajo cubierto por otros trabajadores. Tiempo No Remunerado Se distinguen varias opciones para la valoracin de la prdida de tiempo no remunerada: los costos de oportunidad, los costos de sustitucin o reemplazo y el modelo de valoracin contingente. El costo de oportunidad mide las ganancias que el paciente deja de obtener por estar sin trabajar como consecuencia de una determinada enfermedad. Los costos de sustitucin o reemplazo, al igual que en el caso de la valoracin de los beneficios, cuantifican el costo de reemplazar a la persona enferma mediante servicios del mercado. Por ejemplo, si se tratara de un ama de casa, los costos de sustitucin seran los costos de reemplazarla mediante servicio de limpieza, de cuidado de nios, etc. El modelo de valoracin contingente trata de valorar el cambio del estado de salud del paciente mediante encuestas con el fin de obtener la disponibilidad a pagar de los enfermos, es decir, la renta que estara dispuestos a renunciar a cambio de una mejora determinada en su salud o a cambio de evitar un empeoramiento de sta. Actualmente no existe consenso sobre cul de estos mtodos se debe utilizar para la valoracin de los costos indirectos. En el caso del tiempo de trabajo remunerado, Lpez et al. (2008), especifica que en algunas guas se recomienda la utilizacin del enfoque de capital humano y en otras el mtodo de costos de friccin. Sin embargo, para la valoracin de los cuidados informales en trminos monetarios no hay preferencia por ningn mtodo en particular. Costos Intangibles Son aquellos que evalan el sufrimiento o dolor asociados al tratamiento, por lo que resulta complicada su cuantificacin en trminos monetarios y no suelen incluirse en los estudios de evaluaciones econmicas. La mayora de estudios de evaluaciones econmicas de tecnologas de salud tienen en cuenta nicamente los costos directos de salud, excluyendo el resto de tipos de costos por su difcil valoracin en unidades monetarias. Sin embargo, en algunos casos la inclusin de estos costos puede ser fundamental en el proceso de toma de decisiones. La perspectiva desde la cual se realice el anlisis determinar qu costos se deben incluir en la evaluacin. Cundo la evaluacin econmica se haga desde una perspectiva social, se debern incluir la totalidad de los costos con independencia de su naturaleza y de quin los soporte. En cambio, si el punto de vista adoptado es el alguno de los agentes (el paciente, el hospital, el asegurador, etc.) slo se incluirn los costos que le afecten a dicho agente. 55
El grfico 3 muestra los conceptos bsicos a tener en cuenta a la hora de clasificar costos en la evaluacin econmica de tecnologas de salud. En la evaluacin econmica, los conceptos de costos relevantes son los costos de oportunidad y los costos marginales.
Grfico 3: Tipos de Costos en la Evaluacin de Econmica de Tecnologas en Salud
Fuente: elaboracin propia.
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Costo de Oportunidad En evaluacin econmica, el concepto relevante de costo es el costo de oportunidad. Se define como el beneficio no obtenido por haber usado los recursos en la actividad decidida en lugar de haber destinado los mismos recursos en el mejor (el ms altamente valorado) de sus usos alternativos, puesto que los recursos consumidos en un proyecto no estarn disponibles para otros proyectos (Lzaro, P. 1994). Por lo tanto, el costo de una determinada eleccin no es nicamente el costo en que se incurre al elegir esa opcin, sino que tambin es necesario incluir el sacrificio que nos supone tal decisin, es decir, el costo de oportunidad. Costo Marginal El costo marginal es el costo adicional en que se incurre para obtener un beneficio adicional. Una caracterstica importante de este tipo de costos es que dependen del nivel de produccin y permiten evaluar, por ejemplo, la conveniencia de expandir o contraer la produccin de un determinado servicio. Por ejemplo, el costo por estancia hospitalaria no es el mismo en un hospital de 100 camas que en uno de 200, ni es el mismo para el segundo da de internamiento que para el sexto. Por lo tanto, dependiendo del proceso productivo especfico que se analice, se puede experimentar las denominadas economas de escala, es decir, que el costo de cada unidad adicional producida es menor que el de la anterior, o experimentar tambin des-economas de escala, lo que evidencia estar a niveles de produccin en los cuales el costo de cada unidad adicional producida es mayor que el costo de la unidad previa. As por ejemplo, si un Programa de Control de la Hipertensin Arterial permite salvar anualmente 15,000 aos de vida, y una estrategia basada en un nuevo antihipertensivo ofrece salvar 20,000 aos de vida, la comparacin correcta no es entre los costos medios que son los costos en que se incurre por cada unidad producida como resultado de toda la inversin o actividad, sino comparar el costo adicional o marginal que representan estos 5,000 aos de vida adicionales que el programa aportara.
3.2. El Factor de Descuento

En la aplicacin de Tecnologas en Salud, en muchos casos, el momento en que se incurre en costos no coincide con el momento en que se producen los beneficios, por lo que los costos y los resultados se deben ajustar en funcin del tiempo (horizonte temporal). El horizonte temporal es el perodo durante el cual la tecnologa de salud evaluada presenta costos y efectos relevantes sobre la salud. Por ejemplo, en una intervencin quirrgica aparte de los costos y efectos que se producen en el momento, el horizonte temporal tambin incluir el periodo de convalecencia, el de rehabilitacin as como el periodo en el que el paciente ha mejorado su calidad de vida como consecuencia de esa intervencin.
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En la evaluacin econmica se deben incluir todos los costos y beneficios tanto presentes como futuros. Esto implica que en ciertas ocasiones el horizonte temporal sea demasiado extenso, por lo que se puede reducir a un cierto nmero de aos por motivos prcticos, siempre y cuando se justifique el horizonte temporal utilizado. Si el horizonte temporal es superior a un ao se debe proceder a descontar los costos y resultados a travs de una tasa de descuento. La tcnica del descuento se basa en el principio de la preferencia temporal, el cual indica que la sociedad prefiere anticipar los beneficios y diferir los costos. Los individuos tienen una tasa marginal de preferencia temporal positiva. Esto significa que los beneficios que se consiguen en el presente son ms valorados que los que se obtienen en el futuro, mientras que en el caso de los costos sucede lo contrario, se prefiere asumir los costos en el futuro en vez de en el presente. En la tcnica del descuento se toma como referencia un ao base y se van actualizando los flujos futuros de costos y resultados al ao elegido como base, mediante la aplicacin de la tasa de descuento. La frmula general utilizada para la actualizacin de cada concepto (costos y resultados) es la siguiente:
N A= (1+r)n
Donde: N = el valor de dentro de n aos A = el valor actual de N r = tasa de inters anual n= nmero de aos El valor presente de todos los costos y beneficios futuros, Valor Actualizado Neto (VAN), se obtendr mediante la siguiente frmula:
Donde: r = tasa de descuento B= beneficios C= costos n= nmero de aos del horizonte temporal i = ao 0, 1, 2, 3n 58
Vi = flujo neto (beneficios menos costos) en el ao i La alternativa que tenga mayor VAN ser la alternativa con ms valor y por lo tanto, la alternativa seleccionada. Existe cierta controversia acerca de si se deben descontar los efectos sobre la salud. Drummond et al. (2001), argumentan que se debera descontar, adems de los costos, tambin los efectos por las siguientes razones, entre otras: 1. Puede demostrarse, mediante ejemplos numricos simples que no descontar los efectos y si los costos, o descontar unos y otros a distintas tasas, puede generar incongruencias de razonamiento. (Ver Weinstein y Stason (1977) para ejemplos y Keeler y Cretin (1983) para el planteamiento terico). 2. No descontar los efectos conduce a conclusiones bastante imposibles. 3. Tratar los proyectos sanitarios diferentemente de los de otros sectores de la economa puede generar inconsistencias de asignacin global de recursos. Adems de tratar los efectos igual que a los costos, tambin se debera descontarlos a la misma tasa. Por otra parte, se recomienda plantear todos los costos y consecuencias en los aos en los que ocurren y presentarlos tambin sin descontar por si se deseara aplicar tasas de descuento distintas. Respecto a la eleccin del valor de la tasa de descuento, ste debera recoger el costo social de oportunidad de renunciar a un consumo presente a cambio de invertir recursos para obtener un rendimiento futuro. Lpez et al. (2008), especifican que tras la revisin de las tasas de descuento de varias agencias pblicas de evaluacin de Tecnologas en Salud, de propuestas de buenas prcticas y de estandarizacin metodolgica seguida en varios pases, las tasas de descuento aplicadas se encuentran entre el 3% y el 5%.
3.3. Anlisis de Sensibilidad

Uno de los aspectos clave a tener en cuenta en la realizacin de evaluaciones econmicas de tecnologas de salud es la incertidumbre, la cual dificulta la toma de decisiones al no disponer de datos precisos, por lo que es necesario hacer suposiciones sobre tales valores. Con el fin de facilitar el proceso de decisin se puede efectuar un anlisis de sensibilidad. Mediante dicho anlisis se introducen cambios en las estimaciones de las variables y se valora cmo afectan estos cambios en los resultados del anlisis. Las variables que habitualmente se incluyen en
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el anlisis de sensibilidad son: los costos ms importantes (por ejemplo, hospitalizacin, medicamentos...), datos de efectividad (utilizando resultados obtenidos de diversas fuentes) o la tasa de descuento.
Bibliografa
Asua, J. Gutirrez Ibarluzea, I. Lpez Argumedo, M. La identificacin de Tecnologas en Salud emergentes. Documento base para el funcionamiento de la red SorTek. Vitoria-Gasteiz. Departamento de sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe n: Osteba D-00-02 Banta HD, Thacker SB. The case of reassessment of health care technology. Once is not enough. JAMA 1990; 264:235-240. Conde Olasagasti, J. L. (1998) Evaluacin de tecnologas mdicas basadas en la evidencia. Madrid: Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud. Instituto de Salud Carlos III. Disponible en: www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones _agencia/evaluacion_tecnologias.pdf Consultado el 3 de marzo de 2010. Hidalgo Vega, A.; Corugedo De Las Cuevas, I.; Del Llano Searas, J. (2005) Economa de la salud. Madrid: Ediciones Pirmide. Jennett B. High technology medicine. Benefits and burdens. London: The Nuffield Provincial Hospital Trust, 1984. Lzaro y De Mercado, P. (1994) Evaluacin de tecnologa mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones. Lpez J, Oliva J, Antoanzas F, Garca-Alts A, Gisbert R, Mar J, Puig-Junoy J. Propuesta de gua para la evaluacin econmica aplicada a las Tecnologas en Salud. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: SESCS N 2006/22. Disponible en: http://aunets.isciii.es/ ficherosproductos/132/MemoriaFinal.pdf. Consultado el 3 de marzo de 2010. NICE. Guide to the Methods of Technology Appraisal. April 2004. London: National Institute for Clinical Excellence. Office of Technology Assessment. Assessing the efficacy and safety of medical technologies. Washingtron, DC.: Government Printing Office, 1978. Publication N OTA-H-75.
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Unidad Didctica 4
El Proceso de Evaluacin de Tecnologas de Salud
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En esta unidad didctica se estudia el proceso seguido para la realizacin de una evaluacin econmica de tecnologa de salud y cmo se valoran este tipo de estudios.
Introduccin
A la hora de realizar una buena evaluacin econmica es fundamental conocer todos los pasos necesarios as como buscar estudios sobre evaluaciones econmicas relacionadas con el tema que se va a tratar. La gua que se presenta en esta unidad didctica para el diseo de evaluaciones econmicas puede servir de referencia tanto para la realizacin de una evaluacin econmica, como para valorar si las evaluaciones econmicas obtenidas en una bsqueda en la literatura se han hecho de forma correcta y por lo tanto, son tiles.
Objetivos
Los objetivos de esta unidad didctica son: 1. Definir los pasos necesarios para disear un buen estudio de evaluacin econmica. 2. Establecer las fuentes de informacin que se pueden utilizar para la bsqueda de evaluaciones econmicas de tecnologas de salud. 3. Identificar cmo se valora la calidad de los estudios de evaluaciones econmicas.
4.1. El Proceso de Evaluacin Econmica de ETS

Los pasos clave para disear un buen estudio de evaluacin econmica son los siguientes: 1) Definicin de la Pregunta de Investigacin El primer paso a la hora de realizar una evaluacin econmica es definir con claridad la pregunta de investigacin a la que trata de responder el estudio. Para ello, se debe concretar el objetivo del anlisis en el inicio del proyecto as como identificar el problema clnico (condicin clnica a la cual se refiere la evaluacin) o cuestin que se plantea. La pregunta de investigacin debe definir con precisin la poblacin objeto de estudio (sus caractersticas clnicas y demogrficas, las comorbilidades o factores de riesgo, el entorno asistencial, la ubicacin geogrfica, las tasas usuales de adherencia o patrones tpicos de tratamiento y los niveles de riesgo dentro de una misma condicin clnica); la intervencin que se va a evaluar as como las intervenciones de comparacin y las medidas de resultado de inters.
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2) Identificacin de la Perspectiva del Anlisis En el estudio se debe especificar desde qu perspectiva se est realizacin la evaluacin, ya que determinar qu costos y consecuencias debern incluirse en dicha evaluacin. Las necesidades de informacin, los criterios, la interpretacin de los resultados y los intereses tambin pueden ser distintos en funcin de la perspectiva utilizada. La perspectiva representa el punto de vista adoptado en la evaluacin. sta puede ser muy general (la de la sociedad), o bien puede estar reducida a un determinado grupo como el de los financiadores de los recursos (gobierno, compaas de seguros), el de los proveedores de asistencia de salud (hospitales, centros de salud, mdicos), o el de los pacientes, entre otros. Se recomienda emplear la perspectiva social porque es la que mayor informacin aporta, y por lo tanto puede ser la de mayor utilidad para la correcta priorizacin de los recursos de salud y sociales. El punto de vista social examina la totalidad de los costos en los que se incurre as como los beneficios obtenidos con independencia de quin deba pagarlos o recibirlos. 3) Consideracin de las Alternativas a Comparar El anlisis de evaluacin econmica es un procedimiento comparativo, es decir, no se estudia nicamente una tecnologa sino que se evala sta en comparacin con otras tecnologas alternativas. La evaluacin econmica ayuda a la toma de decisiones permitiendo identificar la mejor tecnologa a emplear entre las distintas opciones posibles para una cuestin o problema en concreto. Por lo tanto, la eleccin de las alternativas que se comparan resulta crucial para el anlisis. Es fundamental que stas sean relevantes respecto al problema que se va a tratar y por ello es recomendable que se justifique dicha eleccin. La tecnologa debera ser evaluada en comparacin con todas las alternativas disponibles. Sin embargo, a efectos prcticos esto conlleva mayor trabajo y consecuentemente mayor consumo de recursos y tiempo empleado. Como mnimo, la tecnologa analizada se debe comparar con la alternativa que fuera a reemplazar, total o parcialmente, es decir, con la utilizada en la prctica clnica habitual (la ms comnmente empleada en mayor nmero de pacientes). Generalmente, cuando se disea el estudio tambin se debe considerar la opcin de no hacer nada, como alternativa posible. 4) Seleccin del Tipo de Evaluacin Econmica Se distinguen distintos tipos de evaluaciones segn se examinen los costos, las consecuencias o ambos y segn se analice una opcin o se comparen dos o ms alternativas. Para que la evaluacin econmica sea considerada como completa debe analizar tanto los costos como las consecuencias y comparar dos o ms alternativas. Los dems tipos de estudios se consideran evaluaciones parciales o incompletas. 63
Dependiendo de diversos factores como los objetivos planteados, los recursos disponibles para llevar a cabo la evaluacin y su factibilidad se debern seleccionar el tipo de evaluacin ms apropiada para la cuestin planteada justificando claramente el por qu de esta eleccin. Los diferentes tipos de anlisis no deben considerarse como opciones excluyentes ya que pueden proporcionar informacin complementaria. Los tipos de evaluacin econmica completa son: - Anlisis de Minimizacin de Costos Se puede aplicar este tipo de anlisis cuando existe evidencia de que los efectos sobre la salud entre las tecnologas examinadas son idnticos, es decir, cuando las alternativas sean equivalentes respecto a sus consecuencias. - Anlisis de Costo-Efectividad El anlisis de costo-efectividad se caracteriza por emplear como medida de resultado la que se utiliza habitualmente en la prctica clnica. Es recomendable aplicar este tipo de anlisis cuando exista una medida de efectividad clnicamente relevante (mejora de la salud y del bienestar) y no se disponga de informacin suficiente para realizar un anlisis costo-utilidad. Este tipo de anlisis suele ser el ms frecuente debido a la medida de resultado empleada. - Anlisis de Costo-Utilidad El anlisis de costo-utilidad se caracteriza por utilizar una medida de resultado que asocia cantidad y calidad de vida. Habitualmente se emplea como medida los AVAC (Aos de Vida Ajustados por Calidad). Se utiliza este tipo de anlisis, cuando los decisores estn interesados en analizar cmo las tecnologas estudiadas modifican la calidad de vida de los pacientes. Adems, es recomendable que el tipo de anlisis empleado sea ste, siempre que se disponga de la informacin necesaria para su clculo, puesto que permite a los decisores hacer comparaciones ms amplias a la hora de asignar los recursos entre diferentes Tecnologas en Salud. - Anlisis Costo-Beneficio El anlisis de costo-beneficio se caracteriza por cuantificar tanto los costos como los resultados en unidades monetarias. Es un tipo de anlisis que se emplea con menor frecuencia en comparacin con el resto de anlisis debido a la dificultad de valorar los efectos sobre la salud en trminos monetarios aunque tambin es vlido. 5) Identificacin de los Costos y los Beneficios Una vez seleccionado el tipo de anlisis que se va a llevar a cabo, es necesario identificar los costos 64
y beneficios que se van a incluir en el estudio. Como se ha comentado anteriormente, la perspectiva de la evaluacin econmica condicionar la inclusin o exclusin de determinados costos y beneficios. En el caso de realizar la evaluacin econmica desde el punto de vista de un hospital o de un financiador de servicios de salud, los costos derivados de las prdidas de produccin que ocasionan las enfermedades, los costos asociados a los cuidados no remunerados prestados por familiares y amigos (cuidados informales) a los enfermos o la contratacin de servicios privados de ayuda domiciliaria no deben ser incluidos en el anlisis. Independientemente de la perspectiva adoptada, se debern tener en cuenta todos los costos y beneficios presentes y futuros directamente relacionados con las tecnologas evaluadas, aunque se suelen omitir ciertos costos y beneficios por su difcil cuantificacin. 6) Medicin o Estimacin de los Costos y los Beneficios Tras la identificacin de todos los costos y beneficios relevantes para la evaluacin econmica, se puede proceder a la valoracin de los mismos. La cuantificacin de los costos y los beneficios se valoran por su precio de mercado cuando sea posible. Sin embargo, no siempre existe un precio o en otros casos ese precio no refleja el costo, por lo que se podrn emplear estimaciones aunque justificando en qu se basan dichas estimaciones. Otras fuentes de datos que pueden ser utilizadas para el precio son las publicaciones oficiales o la contabilidad analtica de los centros. En las evaluaciones econmicas los costos deben ser valorados por su costo de oportunidad. Es recomendable que se indique por separado las unidades fsicas de los recursos empleados (cantidades) y los precios o costos unitarios. Se debe utilizar la mejor fuente disponible que refleje el costo de oportunidad de los recursos que se consumen. Si se incluyen costos indirectos derivados de la prdida de productividad del paciente y los cuidados informales es recomendable justificar la eleccin del mtodo escogido para su valoracin. En tal caso, tambin ser necesario prestar atencin a la forma de contabilizar dichos costos con el fin de evitar la doble contabilizacin. Por ejemplo, si una persona reduce su jornada laboral para cuidar de un familiar, se podr valorar el tiempo de trabajo perdido o las horas de cuidado pero no ambos. Asimismo, en los casos donde los resultados no se valoren en trminos monetarios se deber definir con claridad las unidades de medicin y explicar el mtodo de clculo utilizado. 7) Distincin entre Costos y Beneficios Medios y Marginales Es importante diferenciar entre costos (o beneficios) medios y marginales y por ello, debe quedar reflejado en el estudio. El costo medio es el costo por unidad de produccin, mientras que el costo marginal es el costo unitario adicional de los recursos necesarios para producir una unidad adicional. 65
En el anlisis costo utilidad y en el anlisis costo efectividad, los resultados deben incluir el anlisis marginal, ya que la informacin verdaderamente relevante no la aportan los ratios costo-efectividad y costo-utilidad medios sino el ratio incremental donde analizamos los costos y efectos sobre la salud en trminos comparativos. 8) Consideracin del Horizonte Temporal de los Costos y los Beneficios La aplicacin de tecnologas de salud puede producir costos y beneficios en diferentes momentos y a distinto plazo en el tiempo, por lo que en la evaluacin econmica se debe tener en cuenta el horizonte temporal. En la evaluacin econmica, como ya se ha comentado, se deben incluir todos los costos y beneficios presentes y futuros. Por lo tanto, el horizonte temporal empleado debe ser lo suficientemente largo para poder captar todas las diferencias significativas en los costos y en los resultados entre el tratamiento y las alternativas. La tcnica habitualmente utilizada a la hora de considerar el factor tiempo es descontar los costos y beneficios futuros a valores presentes. 9) Consideracin de la Incertidumbre en los Costos y en los Beneficios En la realizacin de una evaluacin econmica es importante tener en cuenta la presencia de incertidumbre tanto en los resultados de las distintas alternativas analizadas como en el consumo de recursos. El concepto de incertidumbre hace referencia a que el verdadero valor de los parmetros es desconocido. Esto puede ser debido a que no se conoce con certeza el curso natural de la enfermedad, cmo le afecta la aplicacin de las distintas alternativas (tecnologas) analizadas o los costos en los que se va a incurrir. En algunos casos, se conoce la probabilidad de que se produzca un resultado y en muchos otros, las tecnologas se aplican antes de que exista evidencia sobre sus costos o beneficios. Para tratar la incertidumbre se puede realizar un anlisis de sensibilidad con el fin de analizar el impacto de las variaciones de los parmetros ms importantes en la evaluacin econmica. Es recomendable detallar el mtodo empleado (ej. anlisis multivariante, univariante, etc.) y justificar la eleccin de variables as como el intervalo en el cual varan. 10) Presentacin de Resultados El ltimo paso en la realizacin de una evaluacin econmica de tecnologas de salud es la presentacin de los resultados a los que tiene que tomar decisiones. Los intereses y las perspectivas de los decisores pueden ser distintas, por lo que la presentacin de los informes finales se debe realizar de manera que ayuden a los decisores a quienes van dirigidos. 66
Por otra parte, tambin es necesario que en la presentacin de los resultados se describan todos los pasos del anlisis detallando los costos y beneficios tanto de forma agregada como desagregada, explicando los mtodos de clculo utilizado, las estimaciones realizadas, etc. Segn Lzaro (1994), una buena evaluacin econmica debe considerar los posibles elementos que podran influir en la toma de decisiones y reflejarlos en las recomendaciones.
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Grfico 4: Pasos Clave para la Realizacin de Evaluaciones Econmicas
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4.2. Gua para Valorar los Estudios de Evaluacin de Tecnologas de Salud

En evaluaciones econmicas la bsqueda de literatura puede utilizar las fuentes empleadas normalmente para las revisiones de efectividad (ver captulo 1) y las bases de datos centradas en estudios econmicos: 1. CRDs NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): contiene resmenes crticos de evaluaciones econmicas completas junto con detalles bibliogrficos de evaluaciones parciales. 2. Health Economic Evaluations Database (HEED)15: realizada por John Wiley and Sons, contiene resmenes de evaluaciones econmicas tanto parciales como completas. Las bases de datos nicamente contienen registros de evaluaciones econmicas, por tanto en la estrategia de bsqueda slo es necesario incluir trminos relacionados con el tema concreto, no es necesario incluir el sector. Estas bases de datos deberan contener todas las evaluaciones econmicas en materia de salud. Sin embargo, para conseguir resultados lo ms actuales posibles se realizarn bsquedas adicionales de las actualizaciones ms recientes de MEDLINE y EMBASE. Para ello la estrategia de bsqueda deber contener trminos relacionados con el tema as como trminos econmicos relevantes. En nuestro caso se realizar una meta-bsqueda en ISI Web of Knowledge16. Existen filtros de bsqueda que se piensan utilizar son los siguientes: 1. El Hedges Project de la Universidad McMaster y financiado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (US National Library of Medicine), desarrolla estrategias de bsqueda (hedges) para mejorar la recuperacin de informes de estudio de grandes bases de datos biomdicas bibliogrficas como MEDLINE, EMBASE, y CINAHL (http://hiru.mcmaster.ca/ hiru/HIRU_Hedges_ home.aspx). Hay disponibles una gama de filtros que incluyen filtros econmicos y de costo, junto con papeles de investigacin que proporcionan informacin sobre cmo fueron desarrollados. 2. The InterTASC Information Specialists Subgroup Search filter resource proporciona una fuente comprensiva de filtros, incluyendo una seccin de economa (www.york.ac.uk/inst/crd/intertasc/econ.htm). En la tabla 7 se presenta una lista para evaluar la calidad de los artculos de evaluacin econmica.
15 Las estrategias de bsqueda empleadas para la base de datos NHS EED pueden encontrarse en el siguiente link www.crd.york. ac.uk/crdweb/html/help.htm. 16 ISI Web of Knowledge. Thomson Reuters. http://www.isiwebofknowledge.com/. 17 DRUMMOND, M. F.; OBRIAN, B. J.; STODDART, G. L.; TORRANCE, G. W. (2001) Mtodos para la evaluacin econmica de los programas de asistencia sanitaria. Madrid: Ediciones Daz de Santos.
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Tabla 7: Lista de Comprobacin para Valorar los Estudios de Evaluacin Econmica
Diseo del Estudio

1. Hubo una pregunta bien definida que pudiera responderse? 2. Se indic la importancia econmica de la pregunta de investigacin? 3. Se hizo explcito el punto de vista adoptado en el anlisis y se situ el estudio en un contexto concreto de toma de decisiones? 4. Se indicaron las razones o la base para la eleccin de los programas o intervenciones alternativas comparadas? 5. Se aport una descripcin global de las alternativas que competan entre s? 6. Se indic la forma de evaluacin econmica? 7. Se justific la eleccin de la forma de evaluacin econmica en relacin a la pregunta?
Recopilacin de Datos
8. Se indicaron las fuentes utilizadas para las estimaciones de la efectividad? 9. Se aportaron detalles sobre el diseo y los resultados del estudio de efectividad (en el caso de que se basara en un solo estudio)? 10. Se aportaron detalles sobre los mtodos de sntesis o meta-anlisis de las estimaciones (en el caso de que se basara en varios estudios de efectividad)? 11. Se establecieron claramente las medidas primarias de los resultados para la evaluacin econmica? 12. Se establecieron los mtodos utilizados para valorar los estados de la salud y otros beneficios? 13. Se indicaron los detalles sobre los sujetos de quien se estaban obteniendo las valoraciones? 14. Se inform de los cambios de productividad (en caso de ser incluidos) por separado? 15. Se discuti la relevancia de los cambios de productividad a la pregunta del estudio? 16. Se inform por separado sobre las cantidades de los recursos y sus precios unitarios? 17. Se describieron los mtodos para la estimacin de las cantidades y los precios unitarios? 18. Se recogieron datos sobre los precios y las divisas? 19. Se aportaron detalles sobre los ajustes de precios debidos a la inflacin o la conversin de divisas? 20. Se aportaron detalles sobre cualquier modelo utilizado? 21. Se justific la eleccin del modelo utilizado y los parmetros clave en los que se basaba?
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Anlisis e Interpretacin de los Resultados

22. Se ajustaron los costos y consecuencias segn la distribucin temporal? 23. Se descontaron los costos y consecuencias que tienen lugar en el futuro para obtener sus valores actuales? 24. Se aport alguna justificacin de la tasa de descuento aplicada? 25. Se aport la justificacin de los costos y consecuencias a los que no se les aplic el descuento? 26. Se expusieron los detalles sobre los anlisis estadsticos y los intervalos de confianza para los datos sobre costos y consecuencias estocsticos? 27. Se describi el enfoque del anlisis de sensibilidad? 28. Se justific la eleccin de las variables para el anlisis de sensibilidad? 29. Se expusieron (para los parmetros clave del estudio) los rangos de los valores? 30. Se compararon alternativas relevantes? (Ejemplo: Se llevaron a cabo las comparaciones apropiadas cuando se efectu el anlisis incremental?) 31. Se efectu un anlisis incremental de los costos y consecuencias de las alternativas? 32. Se presentaron los principales resultados de forma agregada y desagregada? 33. Se respondi a la pregunta del estudio? 34. Se aportaron conclusiones de los datos expuestos? 35. Se incluyeron las advertencias apropiadas en las conclusiones de los resultados? 36. Discuti el estudio la generabilidad de los resultados a otras situaciones o grupos de pacientes/clientes?
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Bibliografa
CRD. Systematic Reviews. CRDs guidance for undertaking reviews in health care Centre for Reviews and Dissemination, University of York, 2008. LZARO Y DE MERCADO, P. (1994) Evaluacin de Tecnologa Mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones. LPEZ BASTIDA, J.; OLIVA, J.; ANTOANZAS, F.; GARCA ALTS, A.; GISBERT, R.; MAR, J.; PUIG JUNOY, J. (2008). Propuesta de Gua para la Evaluacin Econmica Aplicada a las Tecnologas en Salud. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin del Servicio Canario de la Salud; 2008. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: SESCS N 2006/22. Disponible en: http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/132/MemoriaFinal.pdf
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Unidad Didctica 5
La tica en la Evaluacin Econmica
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En este captulo se estudia la necesidad de que la evaluacin econmica incluya perspectivas ticas, necesarias para prestar una atencin de salud eficiente.
Introduccin
La tica define que valores deben guiarnos a la hora de tomar decisiones, ya que si evaluamos una tecnologa nicamente desde una perspectiva econmica, podramos fallar en el firme propsito de actuar respetando los valores que sustentan el respeto hacia la vida humana. Por lo que resulta fundamental para los profesionales de la salud conocer el mbito y el discurso de la tica. De esta forma, podremos lograr que el conjunto de los ciudadanos obtenga el mayor grado de bienestar posible a partir de los recursos disponibles.
Objetivos
1. Comprender la interrelacin que debe existir entre la prctica mdica, la economa y la tica. 2. Identificar los principios necesarios a tener en cuenta para actuar ticamente en la prctica mdica. 3. Entender y distinguir los diferentes motivos que llevan a las personas a actuar.
5.1 La tica en la Evaluacin Econmica

Existen dos principios generales bsicos, admitidos en los servicios de salud. El acceso a la provisin de servicios es un derecho de todos los ciudadanos, que no debe depender de su riqueza o salario. El objetivo de los servicios de salud, es maximizar el impacto sobre la salud de la nacin con los recursos que la sociedad pone a disposicin de los servicios de salud. Si por el contrario, nuestro nico objetivo fuera maximizar el estado de salud de la poblacin, la consecuencia lgica de ello es que se debera conceder prioridad a quienes obtengan mayores beneficios de los cuidados de salud. Esta regla, que en principio podra parecer atractiva, es difcilmente sostenible como criterio general de asignacin de recursos, tanto por sus fundamentos como por sus implicaciones. Para demostrarlo basta ver que, segn este criterio, no deberamos prestar cuidados mdicos a enfermos terminales o deberamos discriminar negativamente a los ancianos, etc. Lo implicacin inmediata derivada de la asuncin de estos dos principios bsicos es que es tico ser eficiente y no es tico no ser eficiente. Ser ineficiente significa fracasar en el objetivo tico de maximizar los beneficios de la salud a partir de los recursos disponibles. En cambio, ser eficientes implica mejor atencin para un paciente individual y aumenta la disponibilidad de recursos para mejorar la atencin de la poblacin en su conjunto. Por ejemplo, no es tico mantener una baja calidad asistencial, puesto que de ello depende que una proporcin considerable de pacientes muera innecesariamente. 74
Estos hechos sugieren que en una era de recursos limitados y mltiples opciones es necesario que la evaluacin incluya perspectivas no solo clnicas sino tambin econmicas y ticas. El diccionario Webster define tica profesional como los principios que guan el gobierno de un individuo o grupo. La ciencia est fundamentalmente basada en valores ticos, especialmente en la veracidad y el beneficio para otros, por lo que el conocimiento tcnico es insuficiente para crear a un mdico, se necesita, adems, una gran responsabilidad tica. Pablo Lzaro, resume los principios ticos en tres: 1. Principio de la Beneficencia: La aplicacin de cualquier tecnologa mdica o procedimiento no slo implica unos beneficios para el paciente, sino que conlleva adems cierto riesgo. Si los esperados beneficios son mayores que los probables riesgos, no se plantea conflicto tico. El problema es que antes de aplicar la tecnologa, los riesgos y los beneficios son, en el mejor de los casos, conocidos en trminos probabilsticos. Por lo tanto, en este principio tico, el decisor clave es el mdico, que es quien mejor conoce el balance entre riesgo y beneficio para el paciente. 2. Principio de Autonoma: Indica que hay que informar adecuadamente al paciente y respetar su decisin en cuanto a la aplicacin de la tecnologa. En este principio el decisor es, en teora, el paciente. Aunque, en la prctica, el paciente no suele disponer de informacin suficiente y apropiada que le permita tomar una decisin. En consecuencia, deja la decisin en manos del mdico o bien decide a travs de la informacin y consejos del mismo. 3. Principio de Justicia: Asegurar la igualdad de oportunidades de todos los ciudadanos sin ningn tipo de discriminacin y evitar las interferencias econmicas. En teora, el decisor clave es el poltico o la persona responsable de la asignacin de recursos, aunque en la realidad depende en gran parte del mdico. Un aspecto central al considerar la tica, son los incentivos, en la medida en la que configuran la motivacin de los profesionales, en definitiva, la motivacin es el impulso o los motivos que llevan a las personas a actuar. Podemos distinguir tres motivos que suelen estar presentes en cualquier accin, aunque el peso de cada tipo de motivo es diferente para cada persona, de ah la calidad de la motivacin humana: 1. Motivos Extrnsecos: Es el impulso a actuar buscando las recompensas externas que obtendr al realizar la accin. Por ejemplo, Un mdico que atiende a sus pacientes por cobrar unos honorarios. 2. Motivos Intrnsecos: Es aquel motivo que proviene como consecuencia del resultado de una accin para la misma persona que la realiza. En el caso del mdico, un motivo intrnseco sera el desarrollo de sus competencias profesionales. 3. Motivos Transcendentales: Es el resultado de la accin en las personas distintas de quien la ejecuta. Siguiendo con el ejemplo del mdico, un motivo transcendental sera curar efectivamente alguna dolencia que sufre el paciente. 75
Desde estas perspectivas ticas, se infiere la importancia tanto de la responsabilidad de los que disean o regulan los incentivos, como de la medida en la que los profesionales responden a los incentivos existentes.
Bibliografa
Hidalgo Vega, A.; Corugedo De Las Cuevas, I.; Del Llano Searas, J. (2005) Economa de la salud. Madrid: Ediciones Pirmide. Lzaro y De Mercado, P. (1994) Evaluacin de tecnologa mdica. Papeles de gestin sanitaria. Monografa II. Valencia: M/C/Q Ediciones.
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Unidad Didctica 6
Establecimiento de las Fuentes Bsicas y de la Metodologa de Identificacin y Evaluacin de Tecnologas Nuevas y Emergentes
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En este captulo se describe la importancia y la metodologa de identificacin y evaluacin de tecnologas de salud, nuevas y emergentes.
Introduccin
Contar con informacin a tiempo sobre las nuevas tecnologas de salud resulta fundamental para controlar y racionalizar la introduccin y difusin de nuevas tecnologas en el sistema de salud. Para ello, es necesario seguir un proceso que permita la identificacin temprana de tecnologas de salud nuevas y emergentes, la valoracin de aquellas que son relevantes, la evaluacin de sus efectos y la difusin de los resultados a los responsables sanitarios. La organizacin sistemtica de estos pasos constituye las actividades de los denominados sistemas de deteccin y evaluacin de tecnologas de salud, nuevas y emergentes. Un sistema de deteccin de tecnologas de salud nuevas y emergentes puede ser definido como un mecanismo para la identificacin de tecnologas de salud emergentes relevantes y para la difusin de la informacin con o sin evaluacin de los potenciales efectos y consecuencias de las tecnologas (Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud - Instituto de Salud Carlos III, 2003). Los resultados de los sistemas de deteccin de tecnologas de salud, nuevas y emergentes se dirigen fundamentalmente a planificadores y responsables de los programas y servicios de salud, aunque la informacin tambin se considera de gran inters para mdicos y otros profesionales de la salud.
Objetivos
Los objetivos de esta unidad didctica son: 1. Estudiar los conceptos de tecnologas de salud nueva y emergente. 2. Analizar la importancia de la identificacin y evaluacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes. 3. Identificar la metodologa empleada por los sistemas de deteccin de tecnologas de salud nuevas y emergentes. 4. Establecer las fuentes de informacin para la identificacin y evaluacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes.
6.1. Importancia de la Identificacin y Evaluacin de Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes

El ciclo de vida de una tecnologa se puede dividir en cinco etapas, entre las que se encuentran las tecnologas nuevas y emergentes. Estas etapas son: tecnologa futura (no ha sido todava desarrollada), emergente (antes de su adopcin), nueva (en fase de adopcin), aceptada (de uso general) y obsoleta (debera estar fuera de uso). 78
Se define Tecnologa en Salud nueva como aquella tecnologa que ha sido recientemente introducida en la prctica clnica o que lo va a ser en breve, mientras que tecnologa de salud emergente es aquella tecnologa que se encuentra en la fase previa de aceptacin o adopcin en el sistema de salud (Asua et al., 2002). El objetivo de una nueva tecnologa de salud es mejorar la salud de los pacientes. Sin embargo, no siempre el uso de una nueva tecnologa implica mejoras o un balance razonable entre costos y beneficios, ya que en ocasiones estas tecnologas se difunde rpidamente en un sistema de salud sin haber comprobado previamente su seguridad y efectividad. En otros casos existe infrautilizacin de nuevas Tecnologas en Salud beneficiosas y costo-efectivas. Por ello, es importante la identificacin temprana de tecnologas de salud nuevas y emergentes, antes de que sean autorizadas o lanzadas al mercado as como la evaluacin a tiempo de dichas tecnologas. La evaluacin de tecnologas de salud es una herramienta fundamental para que las decisiones sobre el uso de las tecnologas de salud estn fundamentadas en informacin de calidad. La evaluacin precoz de tecnologas de salud, nuevas y emergentes pretende identificar las caractersticas de stas en trminos de mejora en la prctica clnica, efectos adversos, aspectos ticos y econmicos, permitiendo comparar las ventajas e inconvenientes de estas tecnologas con respecto a otras ya establecidas. Por lo tanto, la evaluacin precoz de tecnologas emergentes permite establecer un sistema de informacin que ayude en la toma de decisiones y en la prevencin de las consecuencias indeseables de la introduccin de nuevas tecnologas de salud que no estn fundamentadas en una informacin lo ms actualizada posible promoviendo as, la adopcin de tecnologas beneficiosas y costo-efectivas.
6.2. Metodologa de Identificacin y Evaluacin de Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes

Las etapas de los sistemas de deteccin de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes son las siguientes: 1) Identificacin de tecnologas de salud, nuevas y emergentes. 2) Seleccin de las tecnologas de salud ms relevantes que deben ser evaluadas. 3) Evaluacin de las tecnologas de salud seleccionadas, usando la metodologa ms adecuada. 4) Difusin e implementacin de los resultados. Etapa 1: Identificacin de Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes La etapa de la identificacin de tecnologas de salud, nuevas y emergentes constituye un proceso fundamental de un sistema de deteccin de nuevas tecnologas. La identificacin debe realizarse en la fase previa a su implantacin, ya que la informacin obtenida debe de estar disponible en el momento en que puede ser necesaria la toma de decisiones. Esto implica que la identificacin de
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tecnologas precisa de una bsqueda activa y continuada. Para ello, es necesario disponer de unos sistemas de informacin adecuados. Las fuentes de informacin que se puede utilizar para la identificacin de nuevas tecnologas de salud son: revistas cientficas, revistas especializadas, compaas farmacuticas y de biotecnologa, registros de patentes, congresos, grupos de expertos, bases de datos especializadas, agrupaciones de pacientes, medios de comunicacin e Internet, entre otras. Dependiendo del grado de desarrollo de la tecnologa que se est interesado en identificar, se emplear una determinada fuente. Se distinguen tres tipos de fuentes: - Primarias: son aquellas fuentes que contienen datos obtenidos de primera mano, servidas por el productor del dispositivo o frmaco. Los fabricantes y los inventores son considerados fuentes primarias. - Secundarias: consisten en resmenes, compilaciones o listados de referencias, preparados en base a fuentes primarias. Se trata de informacin ya procesada. Se consideran fuentes secundarias la literatura, los grupos de expertos, as como la creacin de una Red de Aviso o foro de discusin para la identificacin de tecnologas nuevas y emergentes, formada por un grupo de profesionales (mdicos, personal de enfermera y relacionados con la gestin de salud). - Terciarias: en el nivel terciario se encuentran los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas. Las empresas del sector, como se puede observar en la figura 1, tienen un papel importante dentro del proceso de introduccin e implementacin de nuevas tecnologas en el sistema de salud. Son un productor ms de innovacin y un agente importante en el proceso de identificacin temprana de nuevas tecnologas.
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Figura 2: Personal que Interviene en el Proceso de Introduccin e Implementacin de Nuevas Tecnologas
Fuente: Gabbay J y Walley T. (2006)
La consulta con expertos es uno de los mtodos ms utilizados en la identificacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes, ya que es una fuente de informacin menos costosa en comparacin con otro tipo de fuentes documentales y adems proporciona una rpida recogida de informacin. Por otra parte, el uso de Internet ha ido adquiriendo inters creciente en los ltimos aos, aunque no suele usarse como nica fuente de deteccin de nuevas tecnologas, sino en combinacin con otros mtodos. Adems, Internet puede utilizarse no slo como recurso para identificar nuevas tecnologas, sino tambin para difundir informacin actualizada sobre dichas tecnologas. En el anexo se puede encontrar una relacin de pginas web que pueden resultar de gran utilidad para los profesionales encargados de la deteccin de tecnologas de salud, nuevas y emergentes. Se recomienda la utilizacin de diversas fuentes de informacin con el objetivo de obtener ms informacin y de mayor calidad. Sin embargo, esta bsqueda puede requerir gran cantidad de recursos, por lo que es necesario centrarse en aquellas que se consideren ms eficientes para cada caso concreto. Etapa 2: Seleccin de las Tecnologas de Salud Ms Relevantes Los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas de salud permiten la identificacin de un gran nmero de stas, por lo que es preciso seleccionar las que necesitan evaluacin y priorizar cules deben ser evaluadas en primer lugar.
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Con el fin de seleccionar las tecnologas que mayor impacto se prev que tengan en el sistema de salud se han desarrollado distintos criterios de priorizacin. Estos criterios no son comunes para todos los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas de salud. Los ms frecuentes son: Impacto esperado para la salud (carga de la enfermedad). Eficacia o previsible eficacia de la tecnologa de salud. Desarrollo de la tecnologa (velocidad esperada de difusin). Consecuencias econmicas del uso de la tecnologa. Importancia para el sistema de salud (necesidades de regulacin, investigacin, controversias, problemas ticos).
Por lo tanto, nos interesa seleccionar aquellas tecnologas emergentes que tengan potencial para producir un beneficio de salud, tengan un impacto econmico importante, impliquen una reestructuracin de los servicios de salud o en las que se prevea una difusin fcil y rpida. Etapa 3: Evaluacin de las Tecnologas en Salud Seleccionadas La fase de evaluacin de tecnologa nueva y emergente dispone de un menor volumen de informacin y en general, de menor calidad, que la que existe habitualmente en tecnologas de salud ms conocidas. Es por ello muy importante, optimizar las fuentes de informacin, estableciendo vas para el intercambio gil y eficaz de la informacin disponible, con el fin de disponer de un conocimiento actualizado y continuado de aquellas tecnologas que surgen.
Figura 3: Relacin Entre el Nmero de Documentos Relevantes para la Evaluacin y la Evolucin en la Difusin de una Tecnologa.
Fuente: Asua, J. Gutirrez Ibarluzea (2002).
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Se han descrito una serie de etapas tericas para el manejo de una nueva tecnologa de salud y son las siguientes: 1. Investigacin con datos primarios suficientes para posibilitar la introduccin o autorizacin de una nueva tecnologa. 2. Elaboracin de un informe breve sobre las ventajas y desventajas de la tecnologa y las necesidades de investigacin, lo que aportara informacin temprana sobre dicha tecnologa. 3. Realizacin de una revisin sistemtica ms o menos extensa. 4. Elaboracin de un ensayo clnico para dar respuesta a preguntas concretas en relacin con la tecnologa. El grado en que cada uno de estos pasos ocurre estara en relacin con la importancia de la tecnologa, la velocidad de difusin y los descubrimientos en cada etapa. El informe de evaluacin debe reflejar la calidad de los datos y el grado de incertidumbre sobre los resultados ya que cuanto ms precoz es una Tecnologa en Salud, menos precisa y detallada es la informacin sobre dicha tecnologa. Por lo tanto, resulta complicado evaluar la efectividad y los costos de una tecnologa de salud antes de su introduccin y difusin en el sistema sanitario, y no es fcil determinar, si la tecnologa ser relevante para el sistema sanitario y en qu momento. Las fuentes principales de informacin en el caso de la evaluacin son: Literatura cientfica: bases de datos electrnicas. Bibliografa obtenida a partir de artculos. Literatura gris. Cuestionarios dirigidos a expertos. Informacin procedente de otras agencias de evaluacin de tecnologas. Reuniones cientficas. Informacin de la industria de la salud. Etapa 4: La Difusin e Implementacin de los Resultados La identificacin y evaluacin de nuevas tecnologas de salud debe ir en estrecha relacin con la difusin e implementacin de los resultados. Para que los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas de salud tengan xito es preciso establecer los mecanismos necesarios para que la informacin de inters sobre una nueva Tecnologa en Salud llegue a tiempo a los responsables de la toma de decisiones. Una clara ventaja de estos sistemas es que la identificacin de las nuevas tecnologas y la difusin de la informacin permiten la comunicacin entre los cientficos y expertos en tecnologas, por una parte, y los planificadores y responsables sanitarios, por otra. Para que la difusin se realice de forma efectiva se recomienda identificar el grupo al que va dirigida la informacin, disponer de la estructura y los recursos necesarios para la difusin de los resultados, y enviar informacin que sea de inters para las audiencias seleccionadas. Los grupos a los 83
que se dirigen los resultados de los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas de salud pueden ser mltiples: responsables de salud, organismos reguladores, entidades financiadoras de investigacin, aseguradoras, mdicos, otros profesionales sanitarios, gerentes de centros de atencin en salud, organizaciones de pacientes, el pblico en general y, posiblemente tambin, la industria. Existe poca evidencia cientfica sobre la efectividad de las distintas estrategias de implementacin, aunque se han descrito una serie de recomendaciones que parecen favorecer este proceso: Desarrollar relaciones con grupos clave y audiencias seleccionadas para que el sistema de deteccin de nuevas tecnologas de salud llegue a ser reconocido como una fuente fiable de informacin relevante. Evaluar los distintos factores implicados en la aplicacin de resultados, con objeto de establecer medidas para vencer las barreras e incorporar incentivos que favorezcan el cambio deseado. Enviar los resultados de los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas de salud a aquellos grupos clave que pueden influir en la puesta en marcha de las acciones requeridas, y adaptar el contenido de los mensajes a cada tipo de audiencia. Desarrollar estrategias de implementacin activas para promover la adopcin de las recomendaciones de los sistemas de deteccin de nuevas tecnologas de salud, teniendo en cuenta el nivel de evidencia cientfica sobre la efectividad de las distintas estrategias.
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Lectura recomendada
Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo Sistemas de deteccin de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes. El proyecto SINTESIS - nuevas tecnologas Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Noviembre de 2003. Disponible en: http://www.isciii.es/htdocs/investigacion/publicaciones_ agencia/38Sintesis. pdf
Bibliografa
Agencia de Evaluacin de Tecnologas en Salud (AETS) Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Sanidad y Consumo Sistemas de deteccin de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes. El proyecto SINTESIS - nuevas tecnologas Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Noviembre de 2003. Asua, J. Gutirrez, I. Lpez, M. La identificacin de Tecnologas en Salud emergentes. Documento de base para el funcionamiento de la red SorTek. Vitoria- Gasteiz. Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002. Informe n: Osteba D-00-02. Benguria G, Gutirrez I, Llanos A, Luengo S, Polo M, Varela L, Villegas R. Red estatal de identificacin, priorizacin y evaluacin temprana de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Pas Vasco (Osteba); 2006. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: OSTEBA N 2006/01. Gabbay J, Walley T. Introducing new health interventions. BMJ 2006: 332: 64-5. Simpson S. et al. A toolkit for the identification and assessment of new and emerging health technologies. 2009. EuroScan. Birmingham.
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Mejores Prcticas y Simulacin
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Casos Prcticos de Anlisis de Costo Efectividad y Costo Beneficio de la Tecnologa para la IPS
Para facilitar la comprensin de los contenidos temticos expuestos en la unidades didcticas, se han preparado la descripcin de dos casos. El primer caso prctico, describe el ejercicio de bsqueda y anlisis de evaluaciones econmicas en relacin a medios diagnsticos como los equipos de Resonancia Nuclear Magntica. El segundo caso prctico, consiste en la descripcin de una experiencia de un estudio completo de costo efectividad consistente en Modelos organizativos en la atencin a pacientes con diabetes Mellitus Tipo 2: Evaluacin econmica.
CASO 1
EVALUACIN ECONOMICA DE EQUIPOS DE RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Objetivos Mediante la presentacin de casos prcticos sobre la evaluacin de equipos de resonancia nuclear magntica se pretende: 1. 2. 3. Aportar un ejemplo prctico de bsqueda de revisiones sistemticas en el campo de la ETS. Demostrar que la metodologa propuesta sirve para realizar evaluaciones econmicas de tecnologas de salud de habitual uso en la prctica hospitalaria. Aplicar el cuestionario de evaluacin al caso especfico de esta tecnologa dado su amplia difusin en el medio hospitalario y los altos costos que supone para las instituciones su adecuado uso y mantenimiento.
Metodologa Se ha realizado una bsqueda de trabajos en el mbito de la evaluacin de tecnologas mdicas sobre la utilizacin de la Resonancia Nuclear Magntica. Las bases de datos utilizadas para la bsqueda de evaluaciones econmicas fueron: 1. CRDs NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): contiene resmenes crticos de evaluaciones econmicas completas junto con detalles bibliogrficos de evaluaciones parciales. 2. Health Economic Evaluations Database (HEED)19 : realizada por John Wiley and Sons, contiene resmenes de evaluaciones econmicas tanto parciales como completas.
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3. ISI Web of Knowledge Los criterios de inclusin utilizados en la bsqueda se describieron utilizando el esquema PICOS. Siguiendo este esquema, el protocolo de revisin es el siguiente: Objetivo de la revisin Identificar los estudios de evaluacin econmica relacionadas con la resonancia magntica. Participantes Estudios donde estn incluidos pacientes con cualquier enfermedad. Estos estudios deben comparar el uso de la resonancia magntica para el diagnstico de enfermedades frente a otras tecnologas de diagnstico por imagen. Intervenciones La utilizacin de resonancias magnticas para el diagnstico de enfermedades. Resultados Relacin costo-efectividad /beneficio/utilidad. Diseo del estudio Se incluirn estudios econmicos completos donde se considere la medida de los resultados de la intervencin en trminos de efectividad o utilidad y la medida de los costos. La estrategia de bsqueda, las bases de datos consultadas y la calidad de la evidencia se presentan en la Tabla 8.
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Las estrategias de bsqueda empleadas para la base de datos NHS EED pueden encontrarse en el siguiente link www.crd.york. ac.uk/crdweb/html/help.htm.
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Tabla 8. Resumen de la Estrategia de Bsqueda
rea Temtica:
Estrategia de Bsqueda
Anlisis de costo beneficio y costo efectividad previos a la incorporacin de nueva tecnologa en la prestacin de servicios de salud. Descripcin de la Estrategia de Bsqueda Campo de Bsqueda: Evaluacin de Tecnologa en Salud o Mdica. Identificar los estudios de evaluacin econmica relacionadas con la magnetic resonance Imaging MRI. Descriptores (ingls): General: Magnetic Resonance Imaging MRI Especfica: Criterios de Inclusin: Metodologa CEA Metodologa CUA Metodologa CBA Cost-Effectiveness Analysis (CEA) Cost-Utility Analysis (CUA) Cost-Benefit Analysis (CBA) Technology Planning Technology Management
Bases de Datos NHS EED HEED Bases genricas incluidas en ISI Web of Knowledge Calidad de la Evidencia - Check list para valorar evaluaciones econmicas recomendada por el CRD. Grado de Recomendaciones - Se asignar una puntuacin en funcin de la check list Instituciones de Referencia para Mejores Prcticas Agencias de evaluacin de Tecnologa en Salud IPS para la gestin de equipamiento Fuente: Elaboracin propia
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Resultados Se han identificado 17 estudios de ETS, de ellos 3 indican que la RNM es costo-efectiva en las siguientes patologas: Cncer de Mama. Enfermedad Vascular Perifrica. Accidentes Cerebro-Vasculares. Los estudios identificados encuentran los hallazgos siguientes: Dunfield L, Severn M (2007) hicieron una revisin sistemtica sobre la efectividad de la RM para el cribado de mujeres con alto riesgo de cncer de mama auspiciado por la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Ottawa19. La conclusin principal es que la RM tiene mayor sensibilidad para la deteccin del cncer de mama en comparacin con la mamografa. Los estudios sugieren que la RM podra ser costo efectiva para la deteccin del cncer de mama si est limitado a mujeres con alto riesgo de sufrir esta enfermedad, dependiendo de la disposicin a pagar y el valor atribuido a los AVACs. La Agencia Canadiense de medicamentos y tecnologas de salud (CADTH) ha publicado otro estudio realizado por Murtagh et al. (2006) sobre el costo-efectividad de la TC y la RM en determinadas enfermedades. Slo en el caso de la enfermedad vascular perifrica y los accidentes cerebrovasculares se han podido demostrar de estas tcnicas sean costo-efectivas. En otros casos no se disponen de estudios de calidad que demuestren esta relacin. Hasta el momento, los estudios sugieren que es necesaria una mayor investigacin para ver los beneficios de estas tecnologas en comparacin con las tradicionales. Estos hallazgos estn basados en dos estudios: Foerster V, Murtagh J, Lentle Bc, Wood Rj, Reed Mh, Husereau D, Mensinkai S. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of clinical systematic reviews. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2005. Technology report no. 59. Murtagh J, Warburton Rn, Foerster V, Lentle Bc, Wood Rj, Mensinkai S, Husereau D. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of economic evaluations. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2006. Technology report no. 68 El estudio de Foerster V et al. (2005) evala la efectividad clnica de la RM y TC y el de Murtagh J. et al (2006b) realiza una evaluacin econmica.
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Technology Report No 93. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Pgina web oficial de la CADTH: http://www.cadth.ca/index.php/en/home.
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En la siguiente tabla se muestra una descripcin resumida de los principales hallazgos en relacin a estudios realizados en servicios hospitalarios sobre el costo-efectividad de la RMN en el diagnstico del cncer de mamas. Estos estudios han sido realizados sobre la base de informacin y datos de centros hospitalarios evaluados por la Agencia Canadiense de medicamentos y tecnologas en salud. Los estudios muestran que la aplicacin de la tecnologa de RMN resulta ms costo-efectiva para el diagnstico de cncer de mamas en relacin con otros medios diagnsticos como la mamografa, especialmente en aquellos casos de pacientes con factores de riesgo de padecer cncer de mama.
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Tabla 9: Sntesis de los Estudios Seleccionados

Autor (ao) Pas Institucin
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) Agencia canadiense de medicamentos y tecnologas de salud Ottawa, Canad Enfermedad vascular perifrica, estenosis de la arteria renal, cncer de pulmn, embolia pulmonar, la enfermedad de la arteria cartida, aneurisma cerebral, lesiones en la cabeza y accidentes cerebrovasculares.
Diseo de Estudio
Enfermedades
Bases de datos y periodo de bsqueda

PubMed, Embase, Cinahl, Biosis, CRD database, Cochrane Library, ECRIs HTAIS, EuroScan Publicaciones en ingles. Periodo: 2002- junio 2007
Estudios incluidos
16 estudios: 1 ETS, 2 revisiones sistemticas, 10 estudios observacionales y 4 estudios econmicos (uno de los estudios observacionales tambin incluye estudio econmico).
Resultados
La RM tiene mayor sensibilidad para la deteccin del cncer de mama en comparacin con la mamografa. Los estudios sugieren que la RM podra ser costo efectiva para la deteccin del cncer de mama si est limitado a mujeres con alto riesgo de sufrir esta enfermedad, dependiendo de la disposicin a pagar y el valor atribuido a los AVACs. Se muestra evidencia de que la TC y la RM son costo-efectivas para determinadas enfermedades (como la enfermedad vascular perifrica y los accidentes cerebro-vasculares). Sin embargo, existe una falta de estudios de alta calidad que muestren esta relacin para otras enfermedades. Los estudios sugieren que es necesaria una mayor investigacin para ver los beneficios de estas tecnologas en comparacin con las tradicionales. Los estudios sugieren que la TC y la RM son ms costo efectivas en la investigacin de algunas enfermedades (especialmente en la enfermedad vascular perifrica y los accidentes cerebrovasculares), pero no necesariamente ms efectiva que otras alternativas tradicionales. Para otras situaciones clnicas, como la estenosis de la arteria renal y las lesiones leve de cabeza, hay evidencia de costoefectividad pero sta es limitada. La evidencia de la relacin costo-efectividad de la TC y la RM para el resto de enfermedades incluidas en la revisin no est clara.
Dunfield, L.; Severn, M. 2007 [1]
Revisin Sistemtica
Cncer de mama
Murtagh et al. 2006a [2]
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Agencia canadiense de medicamentos y tecnologas de salud Ottawa, Canad Overview n 22
Resumen basado en dos revisiones sistemticas1
Medline, Embase, Inspec, Biosis Previews, Pascal Databases, Lilacs, Cochrane Library, PubMed databases y Health Economics Evaluations Database (HEED). Periodo: 2000 y noviembre de 2004 para las revisiones sobre efectividad clnica y de 1999 a octubre de 2005 para evaluaciones econmicas.
48 revisiones sistemticas sobre la efectividad clnica y 21 evaluaciones econmicas completas.
Murtagh et al. 2006b [3]
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Agencia canadiense de medicamentos y tecnologas de salud Ottawa, Canad Report n68
Revisin sistemtica Criterios de inclusin: Evaluaciones econmicas completas y los datos recogidos no fueran anteriores a 1998.
Enfermedad vascular perifrica, estenosis de la arteria renal, cncer de pulmn, embolia pulmonar, la enfermedad de la arteria cartida, aneurisma cerebral, lesiones en la cabeza y accidentes cerebrovasculares
Mltiple bases de datos electrnicas, como la Health Economics Evaluations Database (HEED). Periodo: 1999- octubre 2005
21 estudios incluidos
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Foerster V, Murtagh J, Lentle Bc, Wood Rj, Reed Mh, Husereau D, Mensinkai S. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of clinical systematic reviews. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment; 2005. Technology report no. 59. Murtagh J, Warburton Rn, Foerster V, Lentle Bc, Wood Rj, Mensinkai S, Husereau D. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of economic evaluations. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2006. Technology report no. 68
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[1] Dunfield L, Severn M. Effectiveness of magnetic resonance imaging (MRI) screening for women at high risk of breast cancer. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2007. Technology report n93. Disponible en: http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/ search/publication/764 [2] Murtagh J, Foerster V, Warburton RN, Lentle BC, Wood RJ, Mensinkai S, Husereau D. Clinical and cost effectiveness of CT and MRI for selected clinical disorders: results of two systematic reviews. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2006. Technology overview n 22. Disponible en: http://www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/search/publication/637 [3] Murtagh J, Warburton Rn, Foerster V, Lentle Bc, Wood Rj, Mensinkai S, Husereau D. CT and MRI for selected clinical disorders: a systematic review of economic evaluations. Ottawa: Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; 2006. Technology report n 68. Disponible en: http:// www.cadth.ca/index.php/en/hta/reports-publications/search/publication/638.
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CASO 2
Modelos organizativos en la atencin a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Aqu presentamos con detalle los pasos que se siguen para realizar un estudio de evaluacin de tecnologia sanitarias. Para ello hemos toamdo la experiencia del estudio: Modelos organizativos en la atencin a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Evaluacin Econmica 22. Este estudio ha sido realizado en Andaluca y publicado por el Ministerio de Salidad y Politica social de Espaa. Objetivo: Evaluar la relacin coste-utilidad de la atencin especializada (AE) a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en comparacin con la atencin primaria (AP) desde el punto de vista del sistema de salud. El proceso de evaluacin econmica de ETS Definicin de la pregunta de investigacin El primer paso a la hora de realizar una evaluacin econmica es definir con claridad la pregunta de investigacin a la que trata de responder el estudio. Para ello, se debe concretar el objetivo del anlisis en el inicio del proyecto as como identificar el problema clnico (condicin clnica a la cual se refiere la evaluacin) o cuestin que se plantea. El objetivo del estudio es realizar una evaluacin econmica comparativa de la asistencia a pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en trminos de coste-utilidad, desde la perspectiva del Sistema de Salud Pblico. En este estudio se compara el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 por los distintos grupos de proveedores de asistencia de servicios de salud. La poblacin objeto de estudio son pacientes con diabetes mellitus tipo2 de edad media de 64 aos y con una evolucin de enfermedad de, al menos, 10 aos y sin complicaciones. 1) Identificacin de la perspectiva del anlisis En el estudio se debe especificar desde qu perspectiva se est realizacin la evaluacin, ya que determinar qu costos y consecuencias debern incluirse en dicha evaluacin.
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Garca Mochn, L; Vallejo Godoy, S; Olry de Labry Lima, A. Modelos organizativos en la atencin a pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Sevilla: Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca; Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 2009. .http://aunets.isciii.es/ficherosproductos/195/AETSA_2006-32_Org_Diabetes.pdf
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2) Consideracin de las alternativas a comparar La evaluacin econmica ayuda a la toma de decisiones permitiendo identificar la mejor tecnologa a emplear entre las distintas opciones posibles para una cuestin o problema en concreto. Por lo tanto, la eleccin de las alternativas que se comparan resulta crucial para el anlisis. Es fundamental que stas sean relevantes respecto al problema que se va a tratar y por ello es recomendable que se justifique dicha eleccin. Alternativas consideradas Las alternativas que se han considerado para el anlisis son: 1. 2. 3. (AP) Atencin Primaria, donde el control del paciente es llevado a cabo por el mdico de familia. (AE1) Atencin Especializada, considerando que el paciente es atendido por distintos facul tativos especialistas. (AE2) Asistencia Especializada con un nico especialista para el control metablico del pa ciente.
Justificacin Hasta los aos 80 y 90, el tratamiento y seguimiento de los pacientes con diabetes era realizado casi exclusivamente en Atencin Especializada. Sin embargo, en los ltimos, la Atencin Primaria ha ido asumiendo una mayor responsabilidad en el cuidado de las personas con diabetes debido a la creciente prevalencia de la diabetes, la facilidad de acceso, la saturacin de los hospitales, la mejor formacin de los mdicos y enfermeras de atencin primaria, adems de las necesaria descarga de la atencin hospitalaria a favor de la atencin primaria. Los profesionales de la salud de Atencin Primaria son, en la actualidad, los principales proveedores de la asistencia para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Este cambio ha creado gran controversia sobre el adecuado control de estos pacientes en atencin primaria. Adems, varios estudios sugieren que los especialistas consiguen controlar los niveles de hemoglobina glicosilada mejor que los mdicos generales. Por ello, se ha considerado realizar una evaluacin econmica que compare el manejo de estos pacientes por los dos grupos de proveedores de atencin en salud. 3) Seleccin del tipo de evaluacin econmica Para que la evaluacin econmica sea considerada como completa debe analizar tanto los costos como las consecuencias y comparar dos o ms alternativas. Dependiendo de diversos factores como los objetivos planteados, los recursos disponibles para llevar a cabo la evaluacin y su factibilidad se debern seleccionar el tipo de evaluacin ms apropiada para la cuestin planteada 95
justificando claramente el por qu de esta eleccin. Tipo de evaluacin econmica seleccionada Este trabajo de evaluacin econmica se basa en un anlisis costo-utilidad que compara cada alternativa con los resultados en trminos de AVAC (Aos de Vida Ajustados por Calidad). Se considera una evaluacin completa porque compara tanto los costes como los resultados de las tres alternativas escogidas. Justificacin La diabetes es causa de morbilidad elevada y mortalidad prematura, repercutiendo no slo en la duracin, sino tambin, en la calidad de vida de los pacientes. El control metablico es crucial en el cuidado de los pacientes con diabetes mellitus para evitar complicaciones. Adems, las complicaciones asociadas a la diabetes son responsables de una elevada proporcin del gasto total que genera la enfermedad. El anlisis de costo-utilidad se caracteriza por utilizar una medida de resultado que asocia cantidad y calidad de vida. Se utiliza este tipo de anlisis porque los decisores estn interesados en analizar cmo mejora la supervivencia y la calidad de vida de estos pacientes. 4) Identificacin de los costos y los beneficios Una vez seleccionado el tipo de anlisis que se va a llevar a cabo, es necesario identificar los costos y beneficios que se van a incluir en el estudio. La perspectiva de la evaluacin econmica condicionar la inclusin o exclusin de determinados costos y beneficios. Se debern tener en cuenta todos los costos y beneficios presentes y futuros directamente relacionados con las alternativas evaluadas. Costos Dado que el anlisis se realiz desde la perspectiva del sistema de salud pblico, slo se han estimado los costos directos asociados a cada alternativa. Para ello, se han identificado los recursos asociados a la atencin de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, asignando un costo a cada uno de ellos. El estudio tiene en cuenta los costos futuros tambin, estimando el costo promedio por paciente a lo largo de su vida por tipo de atencin de salud (AP, AE1, AE2). Beneficios Los resultados del anlisis se van a valorar en Aos de Vida Ajustados por la Calidad para cada alternativa o estrategia comparada.
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5) Medicin o estimacin de los costos y los beneficios Tras la identificacin de todos los costos y beneficios relevantes para la evaluacin econmica, se puede proceder a la valoracin de los mismos. La cuantificacin de los costos y los beneficios se valoran por su precio de mercado cuando sea posible. Sin embargo, no siempre existe un precio o en otros casos ese precio no refleja el costo, por lo que se podrn emplear estimaciones aunque justificando en qu se basan dichas estimaciones. Costos Se han considerado unos estndares de seguimiento para el control metablico y de complicaciones que debe de seguir un paciente con diabetes mellitus tipo 2, tanto para atencin primaria como especializada. Para determinar estos estndares se ha tomado como referencia el proceso asistencial integrado de este tipo de diabetes implantado en el Sistema de Salud Pblico de Andaluca (SSPA) y las recomendaciones del Grupo de Diabetes de la Asociacin Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria. Posteriormente, para diferenciar el cumplimiento de los estndares de seguimiento entre atencin primaria y especializada, se tomaron los datos publicados por De Berardis et al 23. El clculo del nmero de recursos empleados en cada alternativa de asistencia a comparar se basa en el nmero de pruebas a realizar para el control metablico, las consultas mdicas y el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Tambin se recogen los costos de cada una de las complicaciones derivadas de la enfermedad en el momento de la aparicin y en los aos siguientes (costos anuales de seguimiento). Estos costes se obtuvieron de los precios pblicos de los servicios de salud prestados por centros dependientes del SSPA. Beneficios La medida de resultado considerada, AVAC, se calcula multiplicando el nmero de aos de vida ganados (AVG) por un peso estndar (utilidad) que refleja la calidad de vida relacionada con la salud. Se ha utilizado el clculo de los AVG la informacin aportada por De Berardis et al., mientras que los valores de utilidad utilizados se han obtenido de los artculos de Clarke et al 24 y de Kiberd et al 25 . A partir de estos datos y con la ayuda del software UKPDS Outcomes Model v.1.1 se estimaron los AVAC.
De Berardis, G; Pellegrini F; Franciosi M; Belfiglio M; Di Nardo B; Greenfield S. Quality of care and outcomes in type 2 diabetic patients: a comparison between general practice and diabetes clinics. Diabetes Care. 2004; 27: 398-406. 24 Clarke P; Gray A; Legood R, Briggs A, Holman R. The impact of diabetes-related complications on healthcare costs: results from the United Kingdom Prospective Diabetes Sutdy (UKPDS Study No.65). Diabetes Med. 2003; 20: 442-50. 25 Kiberd BA, Jindal KK. Screening to prevent renal failure in insulin dependent diabetic patients: an economic evaluation BMJ. 1995; 311: 1595-99.
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6) Distincin entre costos y beneficios medios y marginales Es importante diferenciar entre costos (o beneficios) medios y marginales y por ello, debe quedar reflejado en el estudio. El costo marginal es el costo unitario adicional de los recursos necesarios para producir una unidad adicional. En el anlisis costo utilidad los resultados deben incluir el anlisis marginal, ya que el ratio incremental analiza los costos y efectos sobre la salud en trminos comparativos. Se parte de la hiptesis de que las alternativas son mutuamente excluyentes, por lo que el paciente con diabetes mellitus tipo 2 slo puede recibir un tipo nico de atencin de salud. Considerando conjuntamente los AVACs y los costos de un paciente con diabetes mellitus tipo 2 se estim el costo-utilidad incremental (CIU) para cada alternativa considerada (AP, AE1 y AE2), como la diferencia de costos de una alternativa ms cara con la anterior menos cara, dividido por la diferencia en AVAC. Para cada alternativa se calcula el coste incremental, la utilidad incremental en AVAC y el ratio costo por AVAC incremental comparando una alternativa con la que inmediatamente le precede en trminos de costo. 7) Consideracin del horizonte temporal de los costos y los beneficios La aplicacin de tecnologas de salud puede producir costos y beneficios en diferentes momentos y a distinto plazo en el tiempo, por lo que en la evaluacin econmica se debe tener en cuenta el horizonte temporal. La tcnica habitualmente utilizada a la hora de considerar el factor tiempo es descontar los costos y beneficios futuros a valores presentes. El horizonte temporal utilizado ha sido la vida del paciente, y la tasa de descuento utilizada, tanto para los costos como para los resultados en salud, han sido del 3,5%. 8) Consideracin de la incertidumbre en los costos y en los beneficios En la realizacin de una evaluacin econmica es importante tener en cuenta la presencia de incertidumbre. Para ello, se puede realizar un anlisis de sensibilidad con el fin de analizar el impacto de las variaciones de los parmetros ms importantes en la evaluacin econmica. Es recomendable detallar el mtodo empleado y justificar la eleccin de variables as como el intervalo en el cual varan. Para comprobar el grado de estabilidad de los resultados de coste por AVAC incremental, se realizaron tres anlisis de sensibilidad de tipo univariante. Para ello, se disminuyeron los valores de las variables de control metablico y riesgo cardiovascular (tensin arterial y colesterol) a niveles que 98
se consideran estables para la diabetes mellitus. 9) Presentacin de resultados El ltimo paso en la realizacin de una evaluacin econmica de tecnologas de salud es la presentacin de los resultados a los que tiene que tomar decisiones. Los intereses y las perspectivas de los decisores pueden ser distintas, por lo que la presentacin de los informes finales se debe realizar de manera que ayuden a los decisores a quienes van dirigidos. Los resultados obtenidos por el anlisis costo-utilidad llevado a cabo al comparar las tres alternativas asistenciales permiten concluir que: La alternativa de control para los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 de menor costo en la asistencia en Atencin Primaria. En segundo lugar, segn su costo, se encuentra la AE1 y ligeramente ms costosa es la estrategia AE2. La diferencia en utilidad, medida en AVAC, entre las estrategias comparadas es pequea (0,0005 y 0,0027).
Por ello, segn los datos resultantes en el ratio de costo-utilidad incremental el cambio de la asistencia a pacientes diabticos desde AP a AE1 no puede considerarse una alternativa costo-efectiva con los umbrales habitualmente considerados, entre 30.000 y 50.000 euros por AVAC a menos que la disposicin a pagar fuera muy superior a estos valores. Sin embargo, el paso de la alternativa AE1 a AE2 obtiene un costo por AVAC relativamente bajo (2.564,54).
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Aplicacin del cuestionario de evaluacin al CASO 1 Evaluacin de la RMN Adicionalmente a lo ya establecido por los estudios y la calidad de evidencia aportada por los investigadores, a efectos prcticos consideramos de utilidad aplicar a la evaluacin de esta tecnologa, dada su alta difusin en las instituciones hospitalarias a nivel internacional y los altos costos que significa para las IPS su adecuada incorporacin, uso y mantenimiento frente a otras alternativas tecnolgicas existentes de comprobada eficacia. Con este objeto aplicaremos el instrumento de evaluacin paso a paso en lo que respecta la evaluacin de la RNM Paso 1. Contextualizacin con el tema 1. Cuando hablamos de tecnologa de salud nos referimos a: a. b. c. d. Una resonancia magntica. Cualquier medicamento. Un procedimiento quirrgico. Todas las anteriores.
COMENTARIO: Si bien la respuesta sera d o sea Todas las anteriores, dentro de esta categorizacin la RMN hace parte de las llamadas tecnologas duras donde el componente instrumental y tecnolgico es altamente predominante y con la caracterstica especial de que interviene primordialmente en la fase diagnstica ms que en la teraputica. Lo que en cierta forma, podra restarle valor intrnseco desde el punto de vista de su impacto directo en la recuperacin del estado de salud, frente a su elevado costo, ms all de que cuando es bien aplicada evidentemente interviene favorablemente en la acelerar y precisar la asertividad diagnstica del profesional. 2. Entendemos por nueva tecnologa aquella que: a. b. c. d. Todava no ha pasado la fase de ensayo. Su uso es extendido. Ha sido recientemente introducida en la prctica clnica o que lo va a ser en breve. La respuesta a y c son ciertas.
COMENTARIO: Podramos decir que la RNM no es precisamente una nueva tecnologa, dado que no cumple con los criterios bsicos que definen esta categora como son que haya sido recientemente introducida en la prctica clnica o que este por serlo en breve, sea por estar en sus fases finales de validacin experimental o etapa de pre-comercializacin. No obstante lo anterior y como se ha documentado en este trabajo, el hecho de que no lo sea una tecnologa emergente o nueva, no la exime de ser evaluada socioeconmicamente como se ha descrito, en funcin de su verdadero valor de costo efectividad frente a otras alternativas de diagnstico por imagen y de acuerdo a 100
determinadas finalidades clnicas, lo que para los autores citados est an por terminar de demostrarse amplia y suficientemente. Paso 2. Revisin de concentos bsicos de Evaluacin econmica de tecnologas 3. Defina el concepto de evaluacin de tecnologas de salud: 4. Qu dos condiciones son necesarias para que exista una evaluacin econmica completa?: 5. Identifique los cinco tipos de evaluacin econmica completa de tecnologas de salud. COMENTARIO: Respeto a la resolucin de estas preguntas, el caso de la RNM es especialmente ilustrativo. Pues no solamente encaja en la definicin ampliamente difundida de tecnologas en salud donde se incluyen los equipamientos, tcnicas, procedimiento y medicamentos comnmente utilizados en los servicios de salud, sino que especialmente est dada su amplia difusin y comercializacin en los ambientes hospitalarios de media y alta complejidad, significa un importante rengln de gastos para las Instituciones prestadoras de servicios, razn por la cual, se justifica ampliamente el documentas amplia y suficientemente su verdadera eficacia en funcin de los costos que significa adquirirla, utilizarla y reponerla. 6. Qu tcnica de anlisis de la eficiencia describe la siguiente afirmacin: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos y los resultados producidos medidos en unidades monetarias?: a. b. c. d. Anlisis de minimizacin de costos. Anlisis costo-beneficio. Anlisis costo-utilidad. Anlisis costo-efectividad.
COMENTARIO: En el caso de la respuesta literal a la pregunta, la respuesta sera la b. Sin embargo para el caso del ejemplo de la evaluacin de la RMN, la tcnica que ms se ajusta a los resultados encontrados en la revisin de la evidencia documental, es el anlisis de costo efectividad, que para el caso de las tecnologas de esta categora mide la efectividad clnica en funcin de los costos directos e indirectos involucrados en todo el ciclo tecnolgico ya descrito que va desde la compra, instalacin, utilizacin, mantenimiento hasta la reposicin. Esta tcnica permite comparar la efectividad clnica de esta o cualquier otra tecnologa objeto de evaluacin, frente a otras alternativas diagnsticas, frente a un determinado proceso o situacin diagnstica previamente identificada como objeto de anlisis. 7. Cul de los siguientes tipos de evaluacin econmica mide los resultados o consecuencias en unidades clnicas habituales?:
101
a. b. c. d.
Anlisis costo-efectividad. Anlisis costo-utilidad. Anlisis de minimizacin de costos. Anlisis costo-beneficio.
COMENTARIO: Respeto a este interrogante los resultados o consecuencias en condiciones clnicas habituales son medidos por la tcnica de costo efectividad. Lo que coincide con el hecho de que la mayor parte de estudios y evidencias encontradas en la literatura, relacionadas con la evaluacin de la RMN, se inclinan hacia la utilizacin de tcnicas de evaluacin comparativa de este tipo. 8. Por qu es importante el uso de rboles de decisin en la evaluacin econmica de tecnologas de salud?: COMENTARIO: La utilizacin de arboles de decisiones es fundamental para poder identificar claramente la desagregacin de componentes en la decisin clnica soportada en evidencia cientfica, a la cual posteriormente puedan ser imputables otros elementos de decisin como la determinacin de costos asociadas a su utilizacin comparativamente con otras. Los arboles de cisiones son una herramienta indispensable para cualquier tipo de estudio econmico donde la decisin clnica sea el eje del anlisis. Paso 3. Anlisis de resultados 9. Los resultados de una intervencin pueden ser expresados de cuatro formas, identifquelas: 10. Qu dos limitaciones encontramos en el anlisis de la eficacia?: 11. Qu trata de medir la efectividad?: 12. Qu miden los QALY?: 13. En qu se diferencian los dos modelos utilizados para la valoracin monetaria de los efectos sobre la salud (beneficios)?: COMENTARIO: En el ejemplo caso de evaluacin de la RMN, los resultados de la intervencin por parte de los estudios consultados fue la de EFECTIVIDAD. Existen otras tres maneras de expresar dichos resultados como son la EFICACIA, EL BENEFICIO Y LA UTILIDAD. La medida en funcin de la EFICACIA tiene dos limitantes claras, por una parte, que slo se comparan los efectos comunes de las alternativas lo que limita el anlisis al no incluir efectos no comunes, lo que puede ser resuelto a travs de anlisis de probabilidad y magnitud tambin de los efectos no comunes, lo que hace algo ms complejo el estudio. Por otro lado, la segunda limitante est relacionada con el hecho de que los resultados sean obtenidos en condiciones ptimas o ideales y por lo tanto, su generalizacin parece cuestionable segn algunos autores. Para el caso del ejemplo de la RNM la medicin de resultados se hace a travs de la EFECTIVIDAD que mide los resultados en condiciones reales de atencin clnica y de ah su valor al momento de comparar igualmente bajo este criterio frente a otras alternativas diagnsticas. Mientras que los 102
QALYs son unidades me medida que se utilizan en los estudios de UTILIDAD mediante los cuales se intenta determinar la calidad de vida ganada por efecto de la utilizacin y costos de determinada intervencin o tecnologa que se est evaluando, lo que para el ejemplo de la RNM no fue utilizado en los estudios. Paso 4. Anlisis de costos 14. Identifique los diferentes tipos de costos que existen y ponga un ejemplo de cada uno de ellos: COMENTARIO: Los estudios que evaluacin de la Costo Efectividad de la RMN contemplan la determinacin de costos directos, indirectos e intangibles, tal y como se describen en la literatura y en la unidad didctica respectiva del presente trabajo. A efectos prcticos los costos directos son aquellos atribuibles de manera especfica a la tecnologa evaluada (personal, materiales utilizados, medicamentos administrados y relacionados con el uso de la tecnologa como pueden ser medios de contraste o agentes anestsicos, etc.). Los costos indirectos son aquellos que se atribuyen a los efectos indirectos que resultan del uso de tecnologa de que es objeto de estudio (ausentismo laboral, costos por desplazamiento, manutencin y cuidados por personal auxiliar o familiares), y los costos intangibles que son difciles de cuantificar con exactitud toda vez que son atribuibles a las condiciones mismas de la enfermedad en trminos de dolor, disfuncionalidad y/o deterioro de calidad de vida. 15. Supongamos que disponemos de unos recursos determinados y los podemos utilizar en dos alternativas: Mejorar el programa de dilisis o mejorar el departamento de diagnstico por imagen del hospital. Si elegimos mejorar el programa de dilisis, Cul ser el costo de oportunidad?: a. b. c. d. La satisfaccin de elegir mejorar el programa de dilisis. Los diagnsticos por imagen que vamos a dejar de hacer. Los costos de realizar el programa de dilisis. Ninguna de las anteriores.
COMENTARIO: Sin duda alguna la respuesta es b. pues estos costos de oportunidad surgen de dejar de realizar una opcin B por la seleccin de una opcin A. Lo que en condiciones ideales para sean aceptables deben ser menores que el beneficio obtenido por esta ltima. En la literatura revisada en la evaluacin de costo efectividad de la RMN, no hay suficiente evidencia que oriente a determinar el costo de oportunidad de esta seleccin teraputica frente al de otras alternativas de diagnstico por imagen. 16. En cul de los siguientes casos es adecuado realizar un anlisis de sensibilidad?: a. b. c. d. Cuando conocemos con certeza las variables que se van a presentar. En las evaluaciones econmicas no es necesario realizar anlisis de sensibilidad. Cuando es difcil tomar decisiones al no disponer de datos precisos. Ninguna de las anteriores.
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COMENTARIO: La respuesta de la c. En toda evaluacin econmica, la realizacin de anlisis de sensibilidad, permite afinar la predictibilidad del anlisis, en la medida que minimiza el riesgo de tomar decisiones cuando los datos no son totalmente precisos o confiables. 17. Cul de las siguientes afirmaciones referentes al factor de descuento es correcta?: a. b. c. d. Se deben descontar los costos y los beneficios a distinta tasa. Slo es recomendable que se descuenten los costos. La mejor alternativa ser la que presente menor VAN. Si el horizonte temporal es superior a un ao se debe proceder a descontar los costos y resultados a travs de una tasa de descuento.
COMENTARIO: La afirmacin correcta es la d. El uso de tasas de descuento es ideal cuando el escenario temporal del estudio es superior a un ao. Esto es especialmente til en el caso de ciertas tecnologas teraputicas (medicamentos por ejemplo) donde el mismo curso clnico del proceso patolgico debe ser evaluado en el tiempo pudiendo ser modificado por este y por ende con un efecto directo en sus costos. Paso 5. El proceso de evaluacin de tecnologas de salud 18. Identifique los diez pasos a seguir para realizar una correcta evaluacin econmica: COMENTARIO: Los diez pasos son: a) Formulacin de la pregunta de investigacin; b) Identificacin de la perspectiva de anlisis; c) Consideracin de alternativas a evaluar; d) Seleccin del tipo de evaluacin a realizar; e) Identificacin de costos y beneficios; f) Medicin de estos costos y beneficios; g) Distincin entre costos y beneficios medios y marginales; h) Consideracin del horizonte temporal de costos y beneficios; i) Consideracin del nivel de incertidumbre; y j) Presentacin de resultados. En los estudios seleccionados como parte del caso de la RMN se tomaron en consideracin las distintas etapas de este proceso. 19. Qu determina qu costos y consecuencias deben incluirse en una evaluacin econmica?: a. b. c. d. El tipo de anlisis que se utilice. El mtodo de clculo que se utilice. La perspectiva desde la cual se realice dicha evaluacin. Todas las anteriores.
COMENTARIO: La mejor respuesta es la c pues dependiendo de la perspectiva desde la cual se realice dicha evaluacin ser la escogencia del mejor tipo de evaluacin (costo beneficio, costo efectividad, costo utilidad, etc.) y por ende la determinacin d elos costos y consecuencias a medir por el mtodo seleccionado.
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Paso 6. Incluir la perspectiva tica en la evaluacin econmica 20. Por qu es tico ser eficiente? COMENTARIO: Ser eficiente implica optimizar la utilizacin de los recursos y con ello mejorar la atencin para la poblacin en su conjunto. Por ejemplo, no es tico mantener una baja calidad asistencial, puesto que de ello depende que una proporcin considerable de pacientes muera innecesariamente. Estos hechos sugieren que en una era de recursos limitados y mltiples opciones es necesario que la evaluacin incluya perspectivas no solo clnicas sino tambin econmicas y ticas. De ah que en la evaluacin de tecnologas altamente costosas como es el caso de la RMN u otras de arraigado uso hospitalario, se deba extremar el cuidado al momento de hacer recomendaciones que involucren la utilizacin de importantes recursos pblicos o privados en desmedro de otro tipo de atenciones igualmente efectivas a nivel clnico y tal vez de menor costo. 21. Cules son los tres principios ticos que resume Pablo Lzaro?: a. b. c. d. Principio de la beneficencia, autonoma y justicia. Principio de la beneficencia, autonoma y libertad. Principio de la beneficencia, autonoma e igualdad. Ninguna de las anteriores.
COMENTARIO: La respuesta correcta es la a. El profesor Pablo Lzaro enfatiza en estos tres criterios a partir de los cuales los preceptos ticos deben acompaar todo proceso de evaluacin de tecnologas. Lo que es especialmente aplicable a todo tipo de evaluaciones, pero en especial hacia aquellas que se orientan principalmente a medir comparativamente los efectos o potenciales beneficios de alternativas diagnsticas ms que teraputicas en la atencin en salud. 22. Seale cuales son los tres motivos que llevan a las personas a actuar y ponga un ejemplo de cada uno de ellos COMENTARIO: Se reconocen tres tipos de motivaciones a este nivel; a) Intrnsecas, b) Extrnsecas y c) Trascendentales. En el primer caso encontramos los efectos de la satisfaccin personal por la mayor formacin profesional y el hacer las cosas bien, tangibilizadas en materia de prestigio profesional, buen nombre, reconocimiento, etc. En el segundo caso, podemos ver un enorme conjunto de incentivos generados por el mercado que puede en un determinado momento a motivar o motivar menos determinadas tendencias o decisiones por parte de los profesionales (incentivos monetarios, no monetarios, beneficios materiales por participar en proyectos de investigacin, subvenciones, etc.). En el tercer caso, es el incentivo personal que genera el beneficio recibido por las personas atendidas y a las cuales se les resuelve su situacin de salud, lo que motiva atender a muchas mas personas.
105
Paso 7. Estableciendo fuentes bsicas, metodologa de identificacin y evaluacin de tecnologas nuevas y emergentes 23. Cite fuentes de informacin que se puedan utilizar para la identificacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes. COMENTARIO: Las principales fuentes de informacin para detectar nuevas tecnologas y por tanto oportunidades para realizar procesos de evaluacin econmica de las mismas suelen ser primarias, secundarias o terciarias. En general las primarias hacen alusin a las publicaciones de fabricantes, estudios de mercado con proveedores y las bases de datos electrnicas especializadas. Las fuentes secundarias hacen alusin a informacin obtenida por otros estudios, memorias de congresos o reuniones mdicas, foros de discusin y las consultas con expertos principalmente. Las fuentes terciarias, hacen alusin a aquellos datos obtenidos a travs de motores de bsqueda o fuentes de informacin electrnica especializadas en la deteccin de nuevas tecnologas. Todas ellas son fuentes de valiosa informacin que permita detectar tecnologas emergentes, previa a su incorporacin al mercado y a la oferta tecnolgica disponible para los hospitales del sistema. 24. Por qu es importante la identificacin y evaluacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes?: COMENTARIO: Es importante la deteccin de estas tecnologas emergentes por el potencial impacto que esto genera para los sistemas de salud y para la salud de las personas, toda vez la tendencia muy arraigada en nuestro medio de incorporar casi sin ningn criterio ms all del gusto e inters del profesional, nuevas tecnologas y prcticas que no necesariamente estn respaldadas por evidencias irrefutables en cuanto a su beneficio, utilidad y efectividad clnica. 25. Indique cul de las siguientes afirmaciones referentes a la difusin de los resultados es falsa: a. b. c. d. Es muy importante identificar correctamente el grupo al que va dirigida la informacin sobre los resultados, para difundirla efectivamente. Los resultados no pueden ser difundidos al pblico en general. La identificacin y evaluacin de nuevas tecnologas debe ir en estrecha relacin con la difusin de los resultados. Ninguna de las anteriores.
COMENTARIO: Sin duda alguna la respuesta correcta es la b. Contrario a la afirmacin del enunciado, el pblico en general y los profesionales de la salud en particular, debe ser debidamente informado de los resultados de estas evaluaciones, toda vez que los beneficios o riesgos potenciales a los que est expuesta la poblacin por la utilizacin de vigentes o emergentes tecnologas de uso hospitalario, recaen directamente sobre el paciente, su bienestar y calidad de vida. As como sobre 106
los profesionales y decisores institucionales en cuanto a las consecuencias o riesgos del debido o no uso de los escasos recursos destinados a la atencin en salud.
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Anexos
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Anexo 1: Pginas web de Consulta para la Identificacin de Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes21
Benguria G, Gutirrez I, Llanos A, Luengo S, Polo M, Varela L, Villegas R. Red estatal de identificacin, priorizacin y evaluacin temprana de Tecnologas en Salud nuevas y emergentes. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Servicio de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Pas Vasco (Osteba); 2006. Informes de Evaluacin de Tecnologas en Salud: OSTEBA N 2006/01.
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Gua de Evaluacin
Test: Evaluacin de Tecnologas de Salud Introduccin 1. Cuando hablamos de tecnologa de salud nos referimos a: a. b. c. d. Una resonancia magntica. Cualquier medicamento. Un procedimiento quirrgico. Todas las anteriores.
2. Entendemos por nueva tecnologa aquella que: a. b. c. d. Todava no ha pasado la fase de ensayo. Su uso es extendido. Ha sido recientemente introducida en la prctica clnica o que lo va a ser en breve. La respuesta a y c son ciertas.
Unidad didctica 1: Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud 3. Defina el concepto de evaluacin de tecnologas de salud:
4. Cules son las dos condiciones son necesarias para que exista una evaluacin econmica completa?:
5. Identifique los cinco tipos de evaluacin econmica completa de tecnologas de salud:
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6. Qu tcnica de anlisis de la eficiencia describe la siguiente afirmacin: Forma de evaluacin de la eficiencia en la que dos o ms alternativas son comparadas mediante la relacin entre los recursos consumidos y los resultados producidos medidos en unidades monetarias?: a. b. c. d. Anlisis de minimizacin de costos. Anlisis costo-beneficio. Anlisis costo-utilidad. Anlisis costo-efectividad.
7. Cul de los siguientes tipos de evaluacin econmica mide los resultados o consecuencias en unidades clnicas habituales?: a. b. c. d. Anlisis costo-eficacia. Anlisis costo-utilidad. Anlisis de minimizacin de costos. Anlisis costo-beneficio.
8. Por qu es importante el uso de rboles de decisin en la evaluacin econmica de tecnologas de salud?:
Unidad didctica 2: Anlisis de Resultados 9. Los resultados de una intervencin pueden ser expresados de cuatro formas, identifquelas:
10. Cules son las dos limitaciones encontramos en el anlisis de la eficacia?:
11. Qu trata de medir la efectividad?:
113
12. Qu miden los QALY?:
13. En qu se diferencian los dos modelos utilizados para la valoracin monetaria de los efectos sobre la salud (beneficios)?:
Unidad didctica 3: Anlisis de Costos 14. Identifique los diferentes tipos de costos que existen y ponga un ejemplo de cada uno de ellos:
15. Supongamos que disponemos de unos recursos determinados y los podemos utilizar en dos alternativas: Mejorar el programa de dilisis o mejorar el departamento de diagnstico por imagen del hospital. Si elegimos mejorar el programa de dilisis, Cul ser el costo de oportunidad?: a. b. c. d. La satisfaccin de elegir mejorar el programa de dilisis. Los diagnsticos por imagen que vamos a dejar de hacer. Los costos de realizar el programa de dilisis. Ninguna de las anteriores.
16. En cul de los siguientes casos es adecuado realizar un anlisis de sensibilidad?: a. b. c. d. Cuando conocemos con certeza las variables que se van a presentar. En las evaluaciones econmicas no es necesario realizar anlisis de sensibilidad. Cuando es difcil tomar decisiones al no disponer de datos precisos. Ninguna de las anteriores.
17. Cul de las siguientes afirmaciones referentes al factor de descuento es correcta?: a. b. c. d. 114 Se deben descontar los costos y los beneficios a distinta tasa. Slo es recomendable que se descuenten los costos. La mejor alternativa ser la que presente menor VAN. Si el horizonte temporal es superior a un ao se debe proceder a descontar los costos y resultados a travs de una tasa de descuento.
Unidad didctica 4: El Proceso de Evaluacin de Tecnologas de Salud 18. Identifique los diez pasos a seguir para realizar una correcta evaluacin econmica:
19. Qu determina los costos y consecuencias que deben incluirse en una evaluacin econmica?: a. b. c. d. El tipo de anlisis que se utilice. El mtodo de clculo que se utilice. La perspectiva desde la cual se realice dicha evaluacin. Todas las anteriores.
Unidad didctica 5: La tica en la Evaluacin Econmica 20. Por qu es tico ser eficiente?:
21. Cules son los tres principios ticos que resume Pablo Lzaro?: a. b. c. d. Principio de la beneficencia, autonoma y justicia. Principio de la beneficencia, autonoma y libertad. Principio de la beneficencia, autonoma e igualdad. Ninguna de las anteriores.
22. Seale cules son los tres motivos que llevan a las personas a actuar y ponga un ejemplo de cada uno de ellos:
Unidad didctica 6: Establecimiento de las Fuentes Bsicas y de la Metodologa de Identificacin y Evaluacin de Tecnologas Nuevas y Emergentes 23. Cite fuentes de informacin que se puedan utilizar para la identificacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes:
115
24. Por qu es importante la identificacin y evaluacin de tecnologas de salud nuevas y emergentes?:
25. Indique cul de las siguientes afirmaciones referentes a la difusin de los resultados es falsa: a. b. c. d. Es muy importante identificar correctamente el grupo al que va dirigida la informacin sobre los resultados, para difundirla efectivamente. Los resultados no pueden ser difundidos al pblico en general. La identificacin y evaluacin de nuevas tecnologas debe ir en estrecha relacin con la difusin de los resultados. Ninguna de las anteriores.
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Soluciones a las Preguntas Tipo Test

1- d 2- c 6- b 7- a 15- b 16- c 17- d 19- c 21- a 25- b
117

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GUA PARA LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS DE SALUD (ETS) EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD (IPS)

Direccin General de Calidad

AREA TEMTICA EVALUACIN DE LAS TECNOLOGAS DE SALUD

GUA PARA LA EVALUACIN DE TECNOLOGAS DE SALUD (ETS) EN IPS

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

DIRECCIN GENERAL DE CALIDAD DE SERVICIOS

EQUIPO UT UNIVERSIDAD CES GESAWORLD S.A

Gua del Participante

4. Resultados Esperados del Aprendizaje

5. Conocimientos: Unidades Didcticas

6. Metodologa de Enseanza Aprendizaje

Aprendizaje Basado en Proyectos

Trabajo Virtual en Red

7. Planificacin del Aprendizaje 8. Evaluacin

10. Bibliografa Bsica

Gua del Tutor

2. Conocimientos del Tutor

3. Funciones del Tutor

5. Instrucciones Para la Tarea: Anlisis de Estudios de Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud

Unidad Didctica 4 Unidad Didctica 5 Unidad Didctica 6

El Proceso de Evaluacin de Tecnologas en Salud.

La tica en la Evaluacin de Tecnologas en Salud.

rea y lnea de Trabajo

Cuestionario de entrada al proceso

Lecturas de Inters y Bibliografa

Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud

1.1. La evaluacin Econmica de Tecnologas de Salud

Grfico 1: Anlisis Comparativo de las Acciones Alternativas.

Tabla 1: Clasificacin de los Distintos Tipos de Evaluacin Econmica.

Tipo de Estudio Anlisis minimizacin de costos Anlisis costo-eficacia

Medicin de los Costos Unidades monetarias

Medicin de las Consecuencias

Unidades clnicas habituales

Fuente: Drummond, OBrian, Stoddart, Torrance (2001)

1.2. Relevancia de Criterio Costo-Efectividad en la Toma de Decisiones

1.3 rboles de Decisin

2.1. Medida de Eficacia

2.2. Medida de Efectividad

2.3. Medida de Utilidad

Tabla 4. Matriz de Valoracin del ndice de Rosser

GRADO DE INCAPACIDAD I II III IV V VI VII VIII

Fuente: Kind, Rosser y Williams (1982).

Tabla 5: Sistema de Clasificacin EuroQol

Fuente: Dolan, Gudex, Kind y Williams (1995)

Tabla 6: Frmula de Puntuacin EuroQol

=1,000 - 0,081 -0 -0 - 0,036 - 0,123 - 0,236 - 0,269 = 0,255

2.4 Medida de Beneficio

Grfico 2: Tipos de Resultados de la Evaluacin Econmica de Tecnologas en Salud

Fuente: elaboracin propia.

3.1. Clasificacin de los Costos

Fuente: elaboracin propia.

3.2. El Factor de Descuento

3.3. Anlisis de Sensibilidad

4.1. El Proceso de Evaluacin Econmica de ETS

Grfico 4: Pasos Clave para la Realizacin de Evaluaciones Econmicas

4.2. Gua para Valorar los Estudios de Evaluacin de Tecnologas de Salud

Tabla 7: Lista de Comprobacin para Valorar los Estudios de Evaluacin Econmica

Diseo del Estudio

Anlisis e Interpretacin de los Resultados

5.1 La tica en la Evaluacin Econmica

6.1. Importancia de la Identificacin y Evaluacin de Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes

6.2. Metodologa de Identificacin y Evaluacin de Tecnologas en Salud Nuevas y Emergentes

Figura 2: Personal que Interviene en el Proceso de Introduccin e Implementacin de Nuevas Tecnologas

Fuente: Gabbay J y Walley T. (2006)