Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa

HISTORIA CLINICA Pamela Vanessa Prez

UNIVERSIDAD CRISTIANA LATINOAMERICANA CATEDRA DE SEMIOLOGIA I DR. OSWALDO ESPINOSA HISTORIA CLINICA TEMA: CRISIS ASMATICA (ASMA BRONQUIAL) NOMBRE: Pamela Vanessa Prez Cotacachi

08 de Julio 2011

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MARCO TEORICO

ASMA
El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa caracterizada por tos, dificultad para respirar y sibilancias (sonido del pecho como silbido). Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas situadas dentro de los pulmones. La caracterstica que define al asma es la inflamacin de los bronquios, lo cual conduce a que se hagan ms gruesos y de luz ms estrecha, produzcan ms moco y sus fibras musculares se contraigan con ms facilidad. Los bronquios inflamados son excesivamente irritables y muy sensibles al contacto con distintas sustancias inhalantes y ante determinadas situaciones, estmulos que en conjunto se llaman agentes desencadenantes.

La consecuencia de la inflamacin de los bronquios y de la disminucin de su calibre es que el paso de la corriente o flujo del aire a su travs es ms difcil, y ello causa en ltima instancia los sntomas de la enfermedad. En el asma, el estrechamiento de los bronquios puede modificarse en un corto perodo de tiempo, por lo que los sntomas son caractersticamente muy variables, agravndose o alivindose segn sea ms o menos intenso el obstculo al paso del aire. Sntomas del Asma:

Tos Sibilancias Opresin Torcica Disnea o fatiga

Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa Seales de un ataque de Asma - Una sensacin de constriccin en el pecho. - Respiracin forzada. - Tos sibilante. - Toser cuando no se tiene gripa. - Impaciencia al descansar o insomnio - Falta de aire en los pulmones. FACTORES DE RIESGO PARA PROVOCAR ASMA 1. Infecciones respiratorias tales como cuadros gripales.

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2. Los denominados alrgenos de los cuales los ms comunes son el polvo, los caros del polvo (pequeos animales microscpicos que se encuentran en el polvo casero), la saliva y la caspa de los animales y los hongos de los ambientes hmedos. 3. El ejercicio intenso. 4. Los contaminantes del medio ambiente: humo de cigarrillo o de lmparas de queroseno o de chimeneas, olor de pinturas y de desinfectantes

Caso Clnico
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Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa ANAMAMESIS HC: 591899 Institucin: Hospital Eugenio Espejo Fecha: 05-07-2011 Hora: 9:30

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Datos de Filiacin
Nombre: Jorge Vicente Guerrero Edad: 17 aos Sexo: masculino Raza: mestiza Estado civil: ninguno Instruccin: Secundaria Profesin: ninguna Ocupacin: Estudiante Nacido: Quito Residencia habitual: Quito Residencia ocasional: Ibarra Direccin y telfono: Ros N 44 y Elzalde 02319409 Religin: Catlica Lateralidad: Surdo Grupo sanguneo: O+ En caso de emergencia a quien avisar: Andrs Guerrero (parentesco) Padre. Fuente de informacin: Padre

Motivo de consulta:
Tos

Enfermedad Actual
El paciente refiere que hace aproximadamente 3 das presenta tos, sin conocer causa aparente y de comienzo brusco; con presencia de secreciones de color blanquecinas con aspecto viscoso de consistencia espesa presentndose en mayor cantidad en la noche, a diferencia del da, teniendo como sntomas acompaantes alza trmica no cuantificada, disnea por lo cual el paciente ingiere Ibuprofeno 1 tableta de 200 mg 1 cada 8 horas con lo que empeora el cuadro. Al momento los sntomas se presentan con ms fuerza, motivo por el cual acude a consulta en esta casa de salud donde se decide su ingreso.

Antecedentes personales patolgicos:

Asma diagnosticada a los 6 meses

Antecedentes personales quirrgicos:

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No refiere

Antecedentes Patolgicos Familiares:

Abuela materna fallecida: Diabetes Abuelo Paterno fallecido: Cncer de estomago

Antecedentes socioeconmicos:
El paciente refiere que vive en casa arrendada con de 1 piso de construccin mixta. El piso consta de cocina, sala, comedor, y cuatro dormitorios. Vive con sus padres y un hermano. La casa cuenta con todos los servicios bsicos y su ingreso econmico es aproximadamente de $ 200 mensuales, que es aportado por sus padres para a la manutencin del hogar. Tiene una buena relacin tanto familiar como con sus compaeros de clase.

Hbitos
o o o o o o o o Tabaquismo: 4 a 5 cigarrillos al da, todos los das desde hace 2 aos. Alcohol: no ingiere. Alimentario: 3 veces por da poco balanceada y poco equilibrada. Miccional: 4 veces al da (tres por el da y 1 por la noche) Cantidad de 2000 ml diarios, color ligeramente amarillento turbio, olor suigeneris. Defecacin: 1 vez al da por la maana (heces de color caf de consistencia dura y pastosa). Sueo: 7-8 horas en decbito dorsal, con trastornos del sueo.Insomnio Uso de drogas: Niega Medicamentoso: Salbutamol 5 cc cada 8 horas. Nombre genrico y su concentracin, va oral 4 veces al da.

Alergias: polen, lana y polvo. Inmunizaciones: completa durante su infancia y a sus doce aos recibi
dosis de vacuna para hepatitis B.

Revisin de Aparatos y Sistemas:

General: El paciente se encuentra en decbito supino consciente en tiempo y espacio, febril, angustiado, ansioso con ligero signo de insomnio, mantiene un apetito moderado y con trnsito intestinal de caractersticas normales. Ojo: Sin presencia de ardor ocular y lagrimeo, con acuidad visual sin alteracin. No presenta escotomas, visin de colores o nictalopas.

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Odo: No presenta alteracin en audicin, zumbidos, vrtigo, otorrea, Otorraga. Nariz: No presenta obstruccin, ni epistaxis ni alteraciones en la olfaccin. Sin presencia de secreciones en la nariz. Faringe: Con respiracin bucal y con presencia de ardor. Laringe: No refiere cambio de su voz (disfona) pero tiene dificultad para hablar (carraspeo). Aparato respiratorio: Con presencia de disnea, cianosis, tos, expectoracin, esputo .No presenta hemoptisis o vmica. Aparato cardiovascular: Refiere palpitaciones, disnea de esfuerzos o paroxstica nocturna. Sin presencia de ascitis, ortopnea, dolor precordial, o sincopes. Tampoco lipotimias, palidez, rubicundez segmentaria y edema. Aparato gastrointestinal: Boca: no presenta trastornos en la masticacin ni en la salivacin, ni halitosis Esfago: No existe regurgitacin leve y agruras y disfagia, No odinofagia ni pirosis Estomago y duodeno: No presenta acidismo, sin presencia de nauseas, vomito, sin aerofagia, eructos e hipo, No hay hematemesis, distencin abdominal. Yeyuno, leon y colon: no indica diarrea, estreimiento, melenas, ni meteorismo Sigma, recto y ano: no refiere tenesmo, dolor anorrectal, prurito, o hemorragia Hgado y vas biliares: No presenta acolia, coluria ni ictericia Bazo: Sin molestia en el hipocondrio izquierdo Aparato genitourinario masculino: Urinario: El volumen, ritmo y frecuencia normal no presenta poliuria, disuria, nicturia oliguria ni poliaquiuria, no enuresis, el chorro es acorde a la ingesta de color amarillo cristalino que no deja sedimento con olor suigeneris. Genital: Actividad sexual activa su libido normal, la potencia refiere normalidad, eyaculacin normal y ningn trastorno durante el acto sexual. Tiene cuatro parejas sexuales, su vida sexual la empez a los 15 aos.

Musculo esqueltico: No Indica calambres en los miembros inferiores de manera espontanea en algunas ocasiones. No presenta disminucin de la fuerza muscular, mialgias, atrofia muscular, amiotrofia, miotona muscular, miositis, o miastenia. 6

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Msculo locomotor: No hay tumefaccin articular, ni ruidos articulares y sin presencia de dolor. Sistema endocrino: No hay cambios en el aspecto de la cara o cuerpo ni cambio en el color de la piel o las mucosas sin cambio del pelo o vellos del cuerpo, la sudoracin es moderada si hay percepcin de la temperatura ambiental no hay temblores en ninguna parte de su cuerpo y su sed es moderada, come de forma poco balanceada. Sistema hemolinftico: No hay presencia de anemias, ni adenopatas o esplenomegalias u otra afeccin de la sangre Sistema nervioso: No indica cefaleas sin patologa asociada aparentemente, sin presencia de paresias y parestesias en miembros inferiores. No indica presentar disestesias, convulsiones, parlisis, trastorno de la conciencia, memoria, carcter o temperamento.

Examen fsico
Signos vitales: TA: 120/80 mm Hg tomado de arteria humeral del brazo derecho paciente sentado, tomada por tres ocasiones, una al iniciar la entrevista, la segunda al inicio del examen fsico y la tercera al final de la entrevista con ruidos de Korotkoff conservados Pulso: 86 x min tomada en la arteria radial del brazo izquierdo con caractersticas: de ritmo irregular, frecuencia, forma y amplitud alterados. FR: 32 x min PESO: 52 kg TALLA: 1.65 m IMC: 19.11 consistencia; con leve indicio de bajo peso TEMPERATURA BUCAL: 38.5 C febril Inspeccin General El paciente se encuentra sentado, orientado en tiempo, espacio y persona, angustiado y ansioso, de peso aparentemente bajo en relacin con su talla, hidratado, fascie lgica y febril biotipo astnico. Piel De color blanco, con elasticidad conservada, con temperatura elevada, sin lesiones cutneas visibles primarias o secundarias, con sudoracin normal, semihumeda. Anexos de la piel: uas cortas de color moradas 7

Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa Cabeza

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Normoceflica, cuero cabelludo y cabello de implantacin normal acorde al sexo, en buena cantidad, de color negro. Cara simtrica, con movimientos adecuados, sin ictericia o equimosis. Frente de tamao normal para el crneo, con lneas de expresin ligeramente marcadas, cejas pobladas con implantacin normal Ojos Pestaas completas de implantacin normal, sin patologa aparente Parpados en relacin con la cara , sin anormalidad alguna, con parpadeo de 2 a 4 por minuto Conjuntivas lisas, hmedas, claras , sin alteraciones Globo ocular tensin ocular conservada, sin molestias; localizacin ocular en relacin a la cavidad ocular con movimientos oculares conservados, acuidad visual sin alteraciones. Cornea lisa , brillante , redondeada y sin deformaciones Pupilas isocricas , reactivas a la luz y acomodacin , campos visuales y distincin de colores conservados Escleras anictericas Iris de color negro, sin alteraciones Fondo de ojo no se realiza por falta de condiciones adecuadas Nariz: Mucosas rosadas, vascularizacin conservada, tabique alineado, fosas nasales permeables, sin presencia de alteraciones de la olfacin (percibe bien los olores). Senos paranasales: Sin presencia de dolor a la digito presin y no congestivos a la trasiluminacin Odos: Numero, tamao, aspecto en implantacin acorde al cuerpo y cara bilateral, pabelln auricular de forma, y tamao conservado bilateral , sin presencia de secreciones, conducto auditivo externo permeable bilateral, con cantidad de cerumen adecuada en ambos odos, membranas timpnicas, no se realizo por falta de material, la audicin es conservada para todo tipo de sonidos. Boca: Labios simtricos, lengua hmeda de color rosado algo plida, con higiene adecuada, mucosa de carrillos y encas lisas, rosadas, sin queilitis o halitosis. 8

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Piezas dentales aparentemente completas, con calzas en algunos molares ligeramente gastada. Paladar seo y blando conservado, con salivacin normal. Faringe: Con respiracin bucal, mucosa eritematosa, congestiva y mucopurulenta. Laringe: Alteracin para la deglucin Cuello: Simtrico, con movimientos conservados, sin ingurgitacin venosa, glndula tiroides 0A, sin presencia de ndulos o inflamacin en cartlagos, no hay la presencia de danza arterial. Trax Mamas Glndulas mamarias sin presencia de secresiones, ni ndulos.

Pulmonar Inspeccin: normosomico, color de la piel en relacin con el resto del cuerpo, sin cicatrices, edema o atrofia. Presencia de tiraje o retraccin subcostal; aplanamiento costal. Palpacin: expansin de bases sostenida, disminucin de la elasticidad, sensibilidad y frmito disminuido Percusin: hipersonoridad Auscultacin: presencia de roncus y estertores sibilantes en ambos campos

Corazn Inspeccin: no hay signos de musset , ingurgitacin yugular, danza arterial, reflejo hepatoyugular o retraccin sistlica Palpacin: no presenta alteraciones en la base o punta Auscultacin: Presencia de palpitaciones, aumento de latido cardiaco; ligera taquicardia, sin presencia de ruidos sobre aadidos o patolgicos.

Abdomen Inspeccin: simtrico, sin anomalas en piel o vello, no hay circulacin colateral , sin signo de Cullen o grey Tunner 9

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Palpacin : suave, depresible, sin dolor a la palpacin profunda y superficial, signos de Blumberg, Psoas, Murphy y mc burney ausentes , no hay visceromegalias palpables o visibles Percusin : sin patologa aparente Auscultacin : ruidos hidroaereos presentes y conservados en tono y timbre

Regin inguino-genital Implantacin del vello pubiano acorde al sexo, pene de caractersticas normales, prepucio limpio, retraccin normal, glande de coloracin rosada sin secreciones patolgicas, meato urinario presente y sin obstruccin; escroto de color caf oscuro, de textura gruesa, con testculos presentes y asimtricos, anillo inguinal normal Miembros superiores e inferiores Color, forma, tamao y posicin de acuerdo al cuerpo. Movilidad y fuerza conservada, simtricos, sin presencia de edema, con pulsos presentes.

SIGNOS Y SINTOMAS
Tos Secrecin blanquecina Fiebre Disnea Peso bajo Insomnio Alergias (polen, polvo, lana) Ansiedad Angustia Respiracin bucal Ardor farngeo Carraspeo Cianosis Esputo Palpitaciones Hipertensin Taquicardia Faringe eritematosa Odinofaga Tiraje o retraccin subcostal Hipersonoridad Roncus 10

Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa Estertores sibilantes

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SNDROMES
Sndrome Alrgico Alergia (polvo, polen y lana) Disnea Fiebre Angustia Respiracin bucal Carraspeo Secrecin blanquecina Taquicardia Taquipnea Cianosis Sndrome Faringo-amigdalino Respiracin bucal ardor fiebre odinofaga secrecin blanquecina Sndrome respiratorio secrecin blanquecina tos fiebre esputo disnea expectoracin taquicardia taquipnea odinofaga insomnio Sndrome gripal tos secrecin blanquecina fiebre disnea respiracin bucal carraspeo taquicardia 11

Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa taquipnea Sndrome infeccioso secrecin blanquecina fiebre taquicardia taquipnea cianosis disnea peso bajo hipertensin Sndrome de condensacin pulmonar carraspeo tos expectoracin secrecin blanquecina disnea estertores Sndrome Bronquial tos fiebre disnea esputo roncus estertores sibilantes tirajes o retraccin subcostal hipersonoridad cianosis angustia ansiedad taquicardia taquipnea Sndrome neurolgico fiebre insomnio baja de peso angustia ansiedad taquicardia taquipnea Sndrome febril 12

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Universidad Cristiana latinoamericana Ctedra Semiologa fiebre taquicardia taquipnea baja de peso hipertensin angustia ansiedad

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INPRESIN DIAGNOSTICA Crisis Asmtica (Asma Bronquial)

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