Skenario D Blok 15 Tahun 2012 Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pungung bawah yang

persisten setelah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu. Pasien dalam keadaan sehat seperti biasa hingga kira-kira 4 bulan yang lalu dia merasakan gejala yang akut nyeri pungung bawah.Pasien sedang mengangkat beban berat dengan mebungkuk ke depan ketika tiba-tiba ia merasakan nyeri yang tajam,seperti terbakar dan menyebar di punggung bagian bawah dan kaki kanan.Upaya pengobatan awal seperti penggunaan analgetik,kompres panas dan pijatan hanya sedikit manfaatnya.Sejak saat itu,pasien mengkonsumsi asetaminofen oral dan menggunakan krim analgesik topikal secara rutin.Nyeri dirasakan didaerah punggung bagian bawah dan sebagian dari kaki,punggul dan bokong kanan dan terkadang disertai ras lemah di tungkai bawah sebelah kanan.Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti duduk,membungkuk ke depan,berjalan dan bersin.Keluhan-keluhan tersebut menyebabkan hambatan bagi kehidupan rutinya yang aktif.Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila ia berdiri,berbaring lurus dan setelah istirahat beberapa saat.pasien menyangkal akan adanya riwayat cedera punggung,sesak nafas,palpitasi,nyeri dada,penurunan berat badan abnormal,penyakit lain atau tindakan pembedahan masa lalu. Tambahan Informasi pasien Daftar obat yang sedang digunakan : Asetaminofen,krim analgesik topikal,tidak ada riwayat penggunaan antiepilepsi,kortikosteroid,obat-obat asma atau obat lain,tidak mengonsumsi suplemen kalsium,besi atau vitamin. Aktivitas dan olahraga : bermain tenis secara teratur sejak remaja,berolahraga dipusat kebugaran secara teratur dan melakukanlatihan beban setidaknya dua kali seminggu. Riwayat pekerjaan : eksekutif bisnis,sering berpergian .

Pemeriksaan Fisik Vital Sign : Nadi : 80 x/menit.RR : 20 x/menit,suhu : 36.70 C,TD : 130/80 mmHg. Pemeriksaan Neurologis Ekstremitas Tidak ada deformitas atau nyeri tekan,tidak ada varises edem kaki bilaterl Lasseques sign ( + ) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45 derajat. Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal Range of movement ( ROM ) penuh di semua sendi,

Otot-otot bilateral simestris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot,tidak ada penurunan ukuran otot

Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah bilateral Sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan/tusukan jarum diseluruh dermatom Cara berjalan : normal

Pemeriksaan Penunjang Lab : darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN : 100 mg/dl,BSPP : 160 mg/dl,hsCRP < 0,1 mg/dl Foto X-ray vetebra lumbalis/sakralis ( AP/lateral) : berkurangnya ketebalan diskus intervertebralis dan adnya osteofit di lapisan vetebra lumbosakral.Penonjolan isi diskus nonfokal yang minimal,broad-based,simetris dab sirkumferensial pada ketinggian L4L5,tidak terlihat adanya ekstrusi. MRI vetebra lumbosakral : herniasi dan degenerasi diskus lumbalis CT-scan vetebra lumbosakral : herniasi diskus setinggi L4-L5

I.

Klarifikasi Istilah : : nyeri yang terjadi < dari 6 bulan Sumber (IT dr. HHD) : Obat penghilang rasa nyeri :Analgesik dan antipiretik yang empunyai efek serupa dengan aspirin , tetapi efek anti randangnya lemah Sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

Nyeri punggung bawah persisten Nyeri akut analgesik Asetaminofen

lasseque's Sign

: Pada sciatika , fleksi sendi panggul bersifat nyeri bila lutut di ekstensikan tetapi tidak nyeri bila lutuk fleksi sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

Palpitasi Osteofit

: Perasaan berdebar-debar atau bunyi jantung tidak teratur (dorlan) : Tonjolan tulang sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

Ekstrusi broad-based sirkumferensial Herniasi

: nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinal posterior : herniasi yang melibatkan 25%-50% lingkaran : lingkaran diskus invertebralis : Penonjolan organ atau struktur lainnya melalui cacat atau lubang alamiah dalam selaput pembungkus, membran, otot, atau tulang sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)

Dermatom

: daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf aferen dengan 1

cornu posterior sumsum tulang belakang

II. Identifikasi masalah berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu. 2. 4 bulan yang lalu: - nyeri akut punggung bawah - saat mengangkat beban berat dengan membungkuk ke depan merasakan nyeri yang tajam seperti terbakar dan menyebar ke punggung bagian bawah dan kaki kanan. - upaya pengobatan awal dengan analgesik, kompres panas, dan pijat hanya sedikit manfaat. - nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dan sebagian daari kaki, punggung dan bokong kanan dan terkadang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan. - nyeri bertambah buruk dengan aktifitas seperti duduk, membungkuk kedepan, berjalan, dan bersin. - nyeri berkurang bila ia berdiri, berbaring, lurus dan setelah istirahat beberapa saat. 3. Informasi tambahan 4. pemeriksaan fisik 5. pemeriksaan tambahan III. Analisis Masalah Jawab : Anatomi Columna Vertebralis Permukaan poeterior truncus dimulai dari cranium sampai ujung-ujung coccygis. Pilar utama tubuh yaitu columna vertebralis yang berfungsi menyanggah cranium, gelang bahu, extremitas superior dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan berat badan ke extremitas inferior. Di dalam rongganya terdapat :

1. Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang persisten setelah

1. Bagaimana neuroanatomi Columna Vertebralis dan pinggang bawah ?

1. Medulla spinalis 2. Radix nervi spinalis 3. Lapisan penutup meningen Komposisinya : terdiri dari 33 vertebrae yaitu : 1. 7 vertebra cervicalis 2. 12 vertebra thoracicus 3. 5 vertebra lumbalis 4. 5 vertebra sakralis ( bersatu membentuk os sacrum ) 5. 4 vertebra coccygis ( 3 dibawah umumnya bersatu ) Columna vertebralis bersifat fleksibel karena bersegmen-segmen dan tersusun dari : 1. Vertebra 2. Sendi-sendi 3. Bantalan fibrocartilago Ciri-ciri vertebra Lumbalis Tipikal 1. Corpus besar dan berbentuk ginjal 2. Pediculus kuat & mengarah ke belakang 3. Lamina tebal 4. Foramina vertebrae berbentuk segitiga 5. Processus spinossus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke belakang. 6. Processus transversus panjang dan langsing 7. Facies articularis processus articularis superior menghadap medial dan facies articularis processus articularis inferior menghadap lateral. Catatan : Vertebra lumbaris tidak punya facies articilaris untuk bersendi dengan costae dan tidak ada foramina pada processus transversus. Discus Invertebralis o o o o Menyusun seperempat panjang columna vertebralis Tebal pada daerah cervic dan lumbal, tempat banyaknya terjadi gerakan. Dapat dianggap ductus semielastis, yang terletak antara corpus vertebrae yang berdekatan dan bersifat kaku. Karena ciri fisiknya tersebut maka fungsinya sebagai peredam benturan bila beban pada columna vertebralis mendadak bertambah. Kelenturannya memungkinkan vertebrae yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Namun seiring bertambahnya usia, daya pegas ini berangsur menghilang. Ketiganya membentuk diskus invertebratalis, yang membentuk panjang columna

Setiap discus terdiri dari : Bagian pinggir Anulus fibrosus, merupakan jaringan fibrocartilago yang di dalamnya terdapat ssusunan serabut-serabut kolagen. Bagian tengah, nucleus pulposus.

Prolapsed Nucleus Pulposus o o o Nucleus pulposus berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir posterior daripada pinggir anterior discus. Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada discus diliputi cartilago hyalin yang tipis Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah bentuk dan vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke belakang di atas yang lain, seperti pada gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis. o Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan nucleus pulposis yang semicair ini menjadi gepeng. Dukungan keluar dari nucleus dapat ditahan oleh daya pegas anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang dorongan keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga menjadi robek dan nucleus pulposus keluar dan menonjol ke dalam canalis vertebralis, tempat nucleus ini dapat menekan radix nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medula spinalis. Peristiwa ini disebur Prolapsed Nucleus Pulposus. o Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dan digantikan oleh fibrocartilago. Serabut-serabut kolagen anulus berdegenerasi dan sebagai akibatnya anulus tidak lagi berada dalam tekanan. Anatomi Otot Belakang 6 otot besar di punggung : trapezius, aksi meluruskan skifosis bagian torakal columna vertebralis. teres major, aksi adduksi, ekstensi, dan rotasi lengan ke medial. Psoas, aksi fleksi femur atau badan. latissimus dorsi, aksi menarik scapula dan lengan ke medial dan ke bawah. quadratus lumborum, aksi fleksi tubuh ke lateral sacrospinalis

Musculus pada dorsum Musculus pada dorsum dapat dibagi 3 yaitu : 1. Musculus superfisial yang berhubungan dangan cingulum membri superior. M. trapezius, fungsi untuk meluruskan skifosis bagian torakal columna vertebralis.

 M. latissimus dorsi, fungsi untuk menarik scapula dan lengan ke medial dan ke bawah. M. levator scapulae, fungsi untuk ekstensi bagian cervikal columna vertebralis kalau bahu difiksasi. M. rhomboideus major dan minor, menarik scapula ke medial dan ke atas, bersamasama dengan m. serratus anterior menfiksasi scapula pada badan. 2. Musculus intermedia yang berhubungan dengan respirasi. M. serratus posterior superior, untuk mengangkat iga 1-4 ( inspirasi ). M. serratus posterior inferior, untuk menarik iga 9-12 ke bawah (ekspirasi) M.levatores costarum, untuk mengangkat iga, fleksi lateral dan rotasi columna vertebralis. 3. Musculus profunda ( postvertebralis) dimiliki oleh columna vertebralis. Klasifikasi musculus dorsum 1. Musculus superfisial yang berjalan vertikal (M. erector spinae) M. illiocostalis, fungsi untuk persarafan unilateral, fleksi lateral dan persarafan bilateral, ekstensi. M. longissimus, fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi M. Spinalis, fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi 2. Musculus intermediate yang berjalan miring ( M. transversospinalis ) M. semispinalis, fungsi untuk rotasi columna vertebralis dan kepala ke arah kontralateral dan ekstensi. M. multifidus, fungsi untuk fleksi lateral segmental, rotasi, dan ekstensi segmental. Mm. rotatores, fungsi untuk fleksi lateral segmental, rotasi, dan ekstensi segmental. 3. Musculus profunda Mm. Interspinalis, fungsi untuk ekstensi segmental. Mm. Intertransversarii ( cercic, thorax, dan lumbar ), fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi. 4. Musculus splenius, fleksi lateral, rotasi bagian servikal columna vertebralis dan kepala ke arah ipsilateral, ekstensi bagian servikal columna vertebralis. M. splenius cavitis. M. splenius cervicis

ANATOMI DAN FISIOLOGI PINGGANG BAWAH Tulang belakang (vertebra) merupakan bangunan yang kompleks dan dapat dibagi dalam 2 bagian. Bagian ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh diskus intervertebralis dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinalis anterior dan posterior.

Sedangkan bagian dorsal tidak begitu kokoh dan masing-masing terdiri atas arkus vertebra dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligamen, di antaranya ligamen interspinalis, ligamen intertransversa, dan ligamen flavum. Pada prosesus spinosus dan transversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolumna vertebralis. Seluruh bangunan kolumna vertebralis dan sekitarnya mendapat persarafan dari cabang-cabang nervus spinalis yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis vertebralis melalui foramen intervertebralis dan sebagian dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebralis dan nukleus pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel, meskipun berbatasan langsung dengan ligamen longitudinalis yang mengandung serabut-serabut sensibel. Pada pergerakan normal, biasanya terjadi rangkaian harmonisasi gerak antara otot dan ligamen. Bagian lumbal merupakan bagian yang mempunyai kebebasan gerak terbesar sehingga mempunyai kemungkinan cedera yang lebih besar, biarpun tulag-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang lebih. Pada tulang belakang, 75% pergerakan, khususnya fleksi berasal dari daerah lumbosakral, dan 20--25% berasal dari segmen L4-5 . Walaupun demikian, fleksi di daerah ini saja tidak memungkinkan fleksi penuh dalam gerakan meraih. Kira-kira 50% dari gerakan semacam ini juga berasal dari rotasi panggul (pelvis). Pergerakan ini disebut irama lumbo-pelvis, yaitu fleksi Cermin Dunia Kedokteran No. 54, 1989 29di daerah lumbal yang diikuti dengan fleksi pelvis. Hal yang sebaliknya akan terjadi pada pergerakan dari membungkuk ke posisi tegak; akan terjadi rotasi pelvis ke depan yang diikuti dengan ekstensi tulang belakang. Pada keadaan fleksi tulang belakang, beban pergerakan dari fleksi 90 ke 45 akan ditanggung oleh ligamen, sedangkan beban dari fleksi 45 ke posisi tegak akan ditanggung oleh otot .Tekanan intradiskus di daerah lumbal pada posisi tidur terlentang: 20 kg, tidur miring: 75 kg, duduk tegak: 175 kg, duduk membungkuk: 190 kg, berdiri tegak: 100 kg, berdiri sambil membungkuk: 150 kg. Jadi tekanan intradiskus pada posisi berdiri tegak lebih rendah daripada posisi duduk, dan tekanan intradiskus yang terkecil adalah pada posisi berbaring. Persarafan Punggung Kulit dan otot-otot punggung doprsarafi secara segmental oleh rami posteriores 31 pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, 6, 7, dan 8 serta L4 dan 5 mempersarafi otot punggung profunda, tetapi tidak mempersarafi kulitnya. Ramus posterior C2 (n. occipitalis major) berjalan ke atas melalui tengkuk dan mensarafi kulit kepala. Rami posteriores berjalan kebawah dan lateral dan mempersarafi sebagian kulit, sedikit di bawah tempat keluarnya dari foramen intervertebralis. Persarafan kulit yang tumpang tindih menyebabkan pmotongan satu saraf mengakibatkan berkurangnya sensasi kulit, tetapi tidak

menghilangkan secara total. Setiap ramus posterior terbagi menjadi dua, yaitu cabang medial dan lateral.

Medulla Spinalis Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula pada medula oblongata, menjulur kearah kaudal melalui foramen magnum dan berakhir di antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Disini medulla spinalis meruncing sebagai konus medularis, dan kemudian sebuah sambungan tipis dari pia meter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong dura meter, bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar 45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh sebuah fissura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh sebuah fissura anterior yang dalam, sementara bagian belakang dibelah oleh sebuah fisua sempit. Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, yaitu penebalan servikal dan penebalan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota badan atas dan bawah; dan plexus daerah torax membentuk saraf-saraf interkostalis. Seraput irisan melintang pada sumsum tulang belakang memperlihatkan susunan substansi kelabu yang membentuk huruf H. kanalis sinalis berikut isinya yaitu cairan serebrospinal, melintas persis di tengah-tengah huruf H tersebut. Kauda Equina. Disebut demikian karena kemiripannya dengan ekor kuda; Kauda = ekor, dan Equina = kuda. Kauda equine ini merupakan berkas yang terdiri dari akar-akar saraf spinalis yang bergerak turun dari tempat kaitannya pada sumsum tulang belakang, melalui kanalis spinalis, untuk kemudian muncul melalui foramina intervertebrales.

Jalur saraf motorik. Impuls berjalan dari kortex serebri menuju sumsum tulang belakang, melalui jalur-jalur menurun yang disebut traktus serebrospinalis atau traktus piramidalis. Neuron pertama, yaitu neuron motorik atas, memiliki badan-badan sel dalam daerah pre-Ronaldi pada kortex serebridan serabut-serabutnya berpadu erat pada saat mereka melintas antara nucleus-kaudatus lentiformis dalam kapsula interna. Neuron motorik bawah, yang bermula sebagai badan sel dala kornu anterior sumsum tulang belakang. Keluar, lantas masuk akar anterior saraf spinalis, lalu didistribusikan ke periferi, dan berakhir pada organ motorik, misalnya otot. Jalur saraf sensorik. Impuls saraf sensorik bergerak melintasi traktus yang terdiri dari tiga neuron. Yang pertama, atau neuron yang paling tepi, memiliki badan sel dalam ganglion sensorik, pada akar posterior sebuah saraf spinalis; lantas dendron, yang merupakan sebuah cabangnya, bergerak menuju periferi dan berakhir dalam satu organ sensorik, misalnya kulit. Sementara itu Axon, yang merupakan cabangnya yang lain, masuk kdalam sumsum tulang belakang, lantas naik menuju kolumna posterior dan berakhir pada sekeliling sebuah nukleus dalam medulla oblongata. Sel neuron yang kedua timbul dalam nukleus tersebut, kemudian melintasi garis tengah dalam cara yang sama seperti jalur motorik desendens untuk membentuk dekusasio sensorik, naik melalui pons dan diensafalon guna mencapai thalamus. Neuron yang ketiga dan terakhir, bermula dalam thalamus, bergerak melalui kapsula interna untuk mencapai daerah sensorik kortex serebri. Traktus menaik ini menghantarkan impuls sentuhan, kedudukan sendi-sendi dan getaran; sementara yang lainnya mengahantarkan impuls sentuhan, rasa sakit dan suhu. Anatomi dan Brances Plexus-Plexus Serabut primer anterior pada saraf spinalis, kecuali yang timbul pada daerah torokal dan membentuk saraf-saraf interkostal, tersusun dalam empat plexus (jalinan) utama. Plexus Servikalis dibentuk oleh keempat saraf servikal pertama. Letaknya dalam leher dibawah otot-otot sterno-mastoid. Dari plexus servikais ini timbul banyak cabang yang berfungsi untuk melayani beberapa otot leher. Saraf frenikus yang melayani diafraghma muncul dari plexus ini. Plexus Brakialis dibentuk oleh empat saraf servikal yang lebih rendah dengan saraf torakal pertama. Letaknya dalam segitiga posterior leher, di belakang klapikula dan di dalam axila. Mula-mula terbentuk tiga batang, yang kemudian membelah dan lantas bergabung lagi guna membentuk tiga urat yaitu, lateral, medial, dan posterior. Dari tiga urat ini muncul lima saraf utama yang melayani lengan dan beberapa otot leher dan dada.

10

Plexus Lumbo-Sakralis menyalurkan saraf-saraf yang utam untuk anggota bawah Plexus Lumbalis yang berasal dari keempat akar saraf lumbal yang pertama, terletak dalam otot psoas. Plexus lumbalis melayani otot itu bercabang dua yaitu, nervus femoralis yang bergerak dibawah ligamentum inguinale menuju segitiga Scarpa untuk melayani otot-otot sebelah depan pahadan nervus obturatorius yang masuk paha melaui foramen obturator guna melayani otot disebelah dalamnya. Plexus Sakralis terdiri dari saraf lumbal ke-empat dank ke-lima dan saraf-saraf sakralis yang bergabung untuk membentuk nervus iskhiarikus yang besar, dan masuk ke dalam paha melaui celah sakrum yang lebar guna melayani otot paha. Kemudian nervus iskhiarikus ini bercabang menjadi nervus popliteus medialis dan lateralis yang melayani otot sebelah belakang dan depan di bawah lutut. Radix Nervus Spinalis Disepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix anterior dan motorik, dan radix posterior atau sensorik. Masing-masing radix melekat pada medulla spinalis melalui sederetan radices (radix kecil), yang terdapat disepanjang segmen medulla spinalis yang sesuai. Setiap radix mempunyai sebuah ganglion radix posterior, yang axon selselnya memberikan serabut-serabut saraf perifer dan pusat. Radix nervus spinalis berjalan dari masing-masing segmen medulla spinalis ke foramn intervertebralis yang sesuai, tempat keduanya menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini serabut-serabut motorik dan sensorik bercampur, sehingga setiap saraf spinal terdiri atas campuran serabut motorik dan sensorik. Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis tidak sebanding dengan pertumbuhan medulla spinalis, panjang radix n. spinalis bertambah panjang dari atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervus spinalis pendek dan berjalan hampir horizontal, tetapi dibawah ujung medulla (pada orang dewasa setinggi pinggir bawah vertebra L1) membentuk seberkas saraf vertical di sekitar filum terminale. Berkas saraf vertical ini disebut cauda equine. Sumber: Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC. 2. Apa saja macam-macam nyeri ? Jawab: Berdasarkan waktunya : Perbedaan Pengalaman Sumber Nyeri Akut Satu kejadian Sebab eksternal atau peyakit dari Nyeri Kronik Atu situasi, status eksistensi Tidak diketahui atau pengobatan

11

Waktu Pernyataan Nyeri Gejala-gejala klinis Pola Perjalanan

dalam Sampai

bulan

yang terlalu lama timbul Lebih dari 6 bulan bahkan bertahun-tahun Daerah nyeri sulit ditentukan

mendadak Daerah nyeri tidak diketahui

sehingga sulit dievaluasi Pola respon yang khas dengan Pola respon yang bervariasi gejala yang lebih khas Terbatas Berkurang beberapa saat bila beristirahat dengan sedikit gejala Berlangsung terus menerus dan dapat bervariasi Nyeri meningkat beberapa saat setelah

Jenis-jenis nyeri : 1. Nyeri nosiseptik / nyeri inflamasi Nyeri yang timbul dari berbagai stimuli dan mengakibatkan kerusakan jaringan. Contohnya adalah nyeri sendi pada OA, nyeri karena inflamasi, nyeri akibat fraktura. 2. Nyeri neuropatik Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf. Contohnya postherpatic nuralgia, trigeminal neuralgia, diabetic peripheral neuropathy. 3. Nyeri psikogenik Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan atau patofisiologik sebagai penyebab. 4. Nyari campuran Nyari yang merupakan gabungan dari nyeri nosiseptik dan nyeri neuropati. Contohnya low back pain dengan radiculopathy, nyeri kanker, carpal tunnel syndrome. Sumber : Snell, Richard S.2007.neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 5. Jakarta:EGC.

3. Bagaimana farmakokinetik dari asetaminofen oral? Jawab: Asetaminofen

12

Asetaminofen, adalah salah satu obat yang terpenting untuk pengobatan nyeri ringan sampai sedang, bila efek antiinflamasi tidak diperlukan. Fenasetin, suatu prodrug yang dimetabolisme menjadi asetaminofen, lebih toksik daripada metabolit aktifnya dan tidak mempunyai indikasi yang rasional. Asetaminofen adalah metabolit fenasetin yang bertanggung jawab atas efek analgesiknya. Obat ini adalah penghambat prostaglandin yang lemah pada jaringan perifer dan tidak memiliki efek antiinflamasi yang bermakna. Farmakokinetik Asetaminofen diberikan per oral. Absorpsi terganting pada kecepatan pengosongan lambung, dan kadar puncak di dalam darah biasanya tercapai dalam waktu 30-60 menit. Asetaminofen sedikit terikat dengan protein plasma dan sebagian dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati dan diubah menjadi asetaminofen sulfat dan glukuronida, yang secara farmakologi tidak aktif. Kurang dari 5% diekskresikan dalam bentuk tidak berubah. Suatu metabolit minor tetapi sangat aktif (N-asetil- paminobenzokuinon), penting pada dosis besar, karena toksisitasnya terhadap hati dan ginjal. Waktu paruh asetaminofen 2-3 jam dan relatif tidak dipengaruhi oleh fungsi ginjal. Pada jumlah toksik atau adanya penyakit hati, waktu paruhnya bisa meningkat dua kali lipat atau lebih. Indikasi Walaupun efek analgesik dan antipiretiknya setara dengan aspirin (Styrt, 1990), asetaminofen berbeda karena tidak adanya efek antiinflamasi. Obat ini tidak mempengaruhi kasdar asam urat dan tidak mempunyai sifat menghambat trombosit. Obat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang seperti nyeri kepala, mialgia, nyeri pascapersalinan, dan keadaan lain, di mana aspirin efektif sebagai analgesik. Asetaminofen sendiri tidak adekuat untuk terapi keadaan peradangan seperti artritis rematoid, walaupun dapat digunakan sebagai analgesik tambahan pada terapi antiinflamasi. Untuk analgesia ringan, asetaminofen merupakan obat yang lebih disukai pada penderita yang alergi dengan aspirin atau jika salisilat tidak dapat ditoleransi. Obat ini lebih disukai daripada aspirin untuk penderita hemofilia atau dengan riwayat tukak lambung dan pada penderita yang mendapat bronkospasme yang dicetuskan oleh aspirin. Tidak seperti aspirin, asetaminofen tidak mengantagonis efek obat urikosurik; dapat diberikan bersama dengan probenesid pada pengobatan gout. Pada anak-anak, aspirin lebih disukai pada infeksi virus. Efek Samping Pada dosis terapi, kadang-kadang timbul peningkatan ringan enzim hati tanpa ikterus; keadaan ini reversibel bila obat dihentikan. Pada dosis yang lebih besar, dapat timbul pusing, mudah terangsang, dan disorientasi. Pemakaian 15 gram asetaminofen bisa berakibat fatal; kematian disebabkan oleh

13

hepatotoksisitas yang berat dengan nekrosis lobulus sentral, kadang-kadang berhubungan dengan nekrosis tubulus ginjal akut. Gejala dini kerusakan hati meliputi mual, muntah, diare, dan nyeri abdomen. Pengobatan sangat tidak memuaskan dibandingkan terapi kelebihan dosis aspirin. Di samping terapi suportid, tindakan yang terbukti menggembirakan adalah sifat gugusan sulfhidril yang dapat menetralisasi metabolit toksik. Untuk tujuan ini digunakan asetilsistein. Fenasetin yang dilaporkan dapat menimbulkan anemia hemolitik dan metemoglobinemia, jarang ditemukan pada asetaminofen. Nefritis interstisialis dan nekrosis papiler, yang merupakan komplikasi berat fenasetin tidak terjadi, walaupun diantisipasi dengan pemakaian asetaminofen yang luas dan menahun, meskipun kenyataannya 80% fenasetin cepat dimetabolisme menjadi asetaminofen. Tidak terjadi perdarahan saluran cerna. Harus hati-hati pada penderita penyakit hati. Dosis Nyeri akut dan demam dapat ditanggulangi dengan 325-500 mg 4 kali sehari dan untuk anak-anak dalam dosis lebih kecil yang sebanding. Kadar mantap dalam darah dicapai dalam satu hari. Sumber: Katzung BG. 1994. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi 6. Terjemahan oleh: Staf Dosen Farmakologi Universitas Sriwijaya. EGC, Jakarta, Indonesia.

4. Bagaimana fisiologi nyeri? Jawab : Nyeri dibedakan menjadi dua jenis yaitu tipe cepat dan lambat. Nyeri tipe cepat dirasakan dalam waktu sekitar 0.1 detik setelah stimulus sedangkan tipe lambat dirasakan 1 detik atau lebih setelah stimulasi. Nyeri cepat dideskripsikan sebagai nyeri tajam, nyeri akut, atau nyeri seperti ditusuk jarum dan terbatas pada kulit. Nyeri lambat dideskripsikan seperti rasa terbakar, nyeri menyakitkan, nyeri yang berdenyut, dan terjadi bila terdapat destruki jaringan. Nyeri cepat dihantarkan di dalam saraf-saraf tepi dengan akson delta A dengan kecepatan 6-30 m/detik. Nyeri tipe lambat di hantarkan oleh serabut saraf C dengan kecepatan 0,5-2 m /detik. Hantaran nyeri di susunan saraf pusat di mulai pada saat serabut aferen nyeri masuk ke medulla spinalis dan berakhir di lapisan superisial cornu grisea posterior. Neurotransmitter eksitasi utama yang dilepaskan serabut saraf A dan C adalah asam amino glutamat, serta substansi P yang merupakan neuropeptida dari serabut saraf C juga dilepaskan secara lambat dan meluas di cornu posterior dan dapat mempengaruhi banyak neuron. Nyeri awal yang dirasakan tajam, menusuk, dan bekerja cepat merangsang neuron tingkat kedua tractus spinothalamicus lateralis dan akan segera menyilang ke sisi kontralateral di

14

medulla spnalis dan naik ke talamus lalu diteruskan ke gyrus sensorik postcentralis. Nyeri seperti terbakar bekerja lambat dan menstimulus neuron tingkat kedua tractus spinothalamicus lateralis di cornu grisea posterior medulla spinalis dan naik bersama akson serabut nyeri yang bekerja cepat. Namun, diduga sebagian serabut saraf yang menuju ke medula spinalis memberikan impuls tambahan pada beberapa neuron di cornu posterior sebelum naik di dalam medulla spinalis. Sumber: Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002. 5. Mengapa nyeri bertambah berat saat aktifitas dan berkurang saat berdiri , berbaring lurus dan istirahat ? Jawab: Pengaruh dari aktivitas TN.X (sering olahraga dan latihan mengangkat beban) serta pengaruh umur (40 tahun) nukleus pulposus mengalami bulging ke luar (nukleus pulposus mengadung asam hialuronat dan kolagen tipe II serta air. Dengan semain bertambahnya umur nuleus pulposus menjadi lebih keras atau tidak elastis lagi) terjadilah herniasi dari nukleus pulposus menekan saraf ipsilateral dimana tempat keluarnya saraf-saraf dari kantong durameter yaitu L4 dan L5 gejala radikuler dimana penjalaran persarafan tersebut nyeri sampai kaki kanan bawah (sesuai jaras dermatomnya). 6. Mengapa nyeri dirasakan di daerah punggung bawah, sebagian kaki, punggung dan kebokong kanan? Jawab:

15

Terdapat nyeri yang sifatnya menjalar dari paha bagian belakang, lutut sampai tungkai kanan bagian dalam. Hal ini menjadi sifat khas nyeri radikular yang penjalaran nyeri sesuai dengan daerah yang di persarafi. Dimungkinkan nyeri akibat tertekannya radiks dorsalis pada lumbal bawah (L-L). Pada daerah lumbal tersebut terdapat pleksus lumbalis (T -L) dan pleksus sacralis (L-S). Sedangkan daerah kemungkinan lesi terletak pada L -L yang merupakan letak persarafan nervus femoralis (L-L) dan nervus ischiadikus (L-S). Nervus iskhiadikus biasanya mengenai salah satu sisi tubuh. Nyeri biasanya tajam, rasa terbakar dan kesemutan atau diikuti dengan kejutan nyeri intemitten mulai dari bokong ke belakang atau samping paha/kaki. Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah, dan tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus pulposus di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian pada extremitas inferior.

16

Penjalaran nyeri pada L5

Penjalaran nyeri pada L4

17

Sumber: Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC. 7. Bagaimana cara pemeriksaan lasseques sign? Jawab:

Pemeriksaan Lasegue dilakukan dengan cara berikut: pasien yang sedang berbaring diluruskan (ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi. Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapai 70 derajat, maka disebut tanda Lasegue positif. Namun demikian, pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60 derajat. Tanda Lasegue positif dijumpai pada kelainan berikut: rangsang selaput otak, ischialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral (misalnya pada hernia nukleus pulposus lumbalis). (Sumber: Lumbantobing SM. 2011. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia.) 8. Apa Intepretasi pemeriksaan fisik dan neurologis? Jawab: Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik Nadi RR Suhu TD Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Interpretasi Hasil 80 X per menit 20 X per menit 36,7C 130/80 mmHg Nilai Normal 60-100 X per menit 16-24 X per menit 36,5-37,2C 120/80mmHg Interpretasi Normal Normal Normal Normal

18

Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada varisedem kaki bilateral Lasseques sign (+) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45 derajat Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal Rangge of movement (ROM) penuh di semua sendi Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot, tidak ada penurunan ukuran otot Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah bilateral Sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan/tuukan jarum di seluruh dermatom Cara berjalan : normal

Normal Tidak normal terjadi gangguan pada saraf Normal Normal pasien pasien hanya dapat menahan sebagian tahanan Normal Normal Normal

9. Apa intepretasi pemeriksaan penunjang ? Jawab : Pasien BSN BSPP hs-CRP 100 mg/dl 160 mg/dl <0,1 mg/dl Normal <160 mg/dl <200 mg/dl <0,1 mg/dl Keterangan Normal Normal Normal

Foto X-ray MRI CT-scan

19

Gambaran X-ray

MRI L4-L5

10. Apa saja DD pada kasus ini? Jawab:

20

Gejala DD

40 thn

Setelah

Nyeri

Nyeri duduk, berdiri/ jalan + + + -

Sensoris Reflex sisi lateral Achilles ext bawah, kaki,3 lateral jari

mengangk bokong at barang menjalar berat posterolateral extr. Bawah

Herniasi Pulposus

Nukleus

+ + + +

+ -

+ + + +

+ -

+ -

Spondilolisis Spondilolistesis Meralgia Paresthetica

11. Adakah dan sebutkan (jika ada) pemeriksaan tambahan yg lain (selain pada kasus) ? Jawab: Pemeriksaan tambahan yang bisa dilakukan selain dari pemeriksaan yang telah disebutkan pada kasus antara lain a. Elektromiografi (EMG) bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati c. Mielografi Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis dengan memakai kontras. 12. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis pada kasus ini? Jawab: Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan. Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.

21

Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan keterlibatan radiks saraf.Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.

Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.

Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi, misalnya spondilitis. Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif mungkin tumor. Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid, penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak. Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik. Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis. Posisi berdiri:

2. Pemeriksaan Fisik umum

Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya. Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis, lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.

Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot. Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin). Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka, dan lain-lain. Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.

Posisi duduk:

Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya. Perhatikan bagian belakang tubuhnya. Posisi berbaring :

Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.

22

Pengukuran panjang ekstremitas inferior. Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.

3. Pemeriksaan neurologik, a. Pemeriksaan sensorik b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot c. Pemeriksaan tendon d. Pemeriksaan yang sering dilakukan Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard) Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava) Tes Patrick dan Tes Contra Patrick Tes Distraksi dan Tes Kompresi

4. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG) Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP) Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati c. Myelogram Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer. d. MRI tulang belakang Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. e. Pemeriksaan Radiologi Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata dan pembentukan osteofit. mengevaluasi

23

f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP

g. pemeriksaan Laboratorium klinik h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi, zygapophyseal joint block (melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang menuju ke sana).

24

Diagnosis : HNP 13. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus ini? Jawab : ETIOLOGI Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut : Degenerasi diskus intervertebralis Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi Trauma berat atau terjatuh Mengangkat atau menarik benda berat

FAKTOR RISIKO Faktor risiko yang tidak dapat dirubah : 1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi 2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita 3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya Faktor risiko yang dapat dirubah : 1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barangbarang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.

25

2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan yang berat dalam jangka waktu yang lama. 3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah. 4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat menyebabkan strain pada punggung bawah. 5. Batuk lama dan berulang Sumber : Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 14. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini? Jawab : 1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5. 2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. 3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf. 4. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan umur setelah 20 tahun. 5. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosakral sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10% (Ratih astarida, 2009). 15. Bagaimana patofisiologi pada kasus? Jawab: Mengankat barang berat dan proses degenerative protusi/ruptur nucleus lebih dari 90%

26

kehilangan protein polisakarida menurunnya kadar air pada nucleus pulposus trauma diskus invertebralis sobeknya anulus fibrosus bersifat sirkumferensial (adanya gaya traumatik ) nucleus keluar menonjol mencapai korpus tulang belakang menekan kanalis spinal HNP 16. Apa saja manifestasi pada kasus ini? Jawab : Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena (pada kasus ini). Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina. Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya. Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah : Nyeri punggung bawah. Nyeri daerah bokong. Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah. Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

27

17. Bagaimana dan apa tatalaksana pada kasus ini? Jawab: a. Obat Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (MIS : fentanyl) Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak teratasi oleh

28

NSAIDS). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa bulan. Dan disertai program terapi rutin. Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir selalu secara iv. D-tubokurarin klorida Metokurin yodida Galamin trietyodida Suksinilkolin klorida Dekametonium

Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus Transkuilizer b. Fisioterapi Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact), sel bisa kembali ke tempat semula. Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer. Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri. Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi. Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur dengan alas keras atau landasan papan. Fleksi lumbal Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan. Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih dan pasien diobati sebagai kasus ringan.

29

c. Operasi Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang harus diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali. Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi. Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang keluar dari kanalis vertebralis. Diskectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan pada hari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah. Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).

30

Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis. Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif disectomy pada kasus-kasus tertentu. Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh memulai latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.

18. Apa saja komplikasi pada kasus ini? Jawab: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal 19. Apa prognosis pada akasus ini? Jawab: Quo at vitam Quo at fungsionam Quo at sanationam : bonam : dubia at bonam :(kekambuhan) dubia at bonam Trauma Paralis Kelemahan serabut / Kehilangan dan syaraf kontrol dan otot ketidakmampuan atropi jaringan otot lain sphinter pergerakan Perdarahan

31

20. Bagaimana prefentif pada kasus ini? Jawab: PENCEGAHAN (Yulvitrawasih, 2011) Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya herniasi nucleus pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia. Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan untuk mengalami herniasi nukleus pulposus. Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :

Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot tulang belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.

Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan. Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :

Pegangan harus tepat. Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus. Punggung harus diluruskan. Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan gerakan. Dengan mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar.

Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat. Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh. Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:

32

Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.

Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan perimbangan.

Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat gravitasi tubuh. Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.

33

K 21. Apa KDU pada kasus ini? Jawab : 3A IV. lalu. V. KERANGKA KONSEP HIPOTESIS

Seorang laki-laki 40 tahun mengeluhkan nyeri punggung sampai tungkai kanan karena HNP sejak 4 bulan yang

Laki-laki 40 tahun

Mengangkat beban berat

Hernia dan degranulasi di sakus lumbalis

Radiks lumbalis tertekan 34

nyeri

aktifitas

SINTESIS

HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

35

Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup : 1. Medikamentosa Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik, antiinflamasi, OAINS, dan penenang. 2. Rehabilitasi Medik a. High frequency current ( HFC CFM) Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain : Mempercepat resolusi inflamasi kronik Mengurangi nyeri Mengurangi spasme Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous

b. Traksi Mekanik Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh. Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah : Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi Peregangan terhadap diskus intervertebralis 36

Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus artikularis. Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupan

c. Bugnet Exercises dan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar. Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini: Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak mudah lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan. Mengurangi nyeri

Double knee-to-chest stretch Pelvic tilt exercise

Pelvic tilt exercise

Curl-up exercise

37

Lower trunk rotation stretch Curl-up exercise

Alternate arm-leg extension exercise

Alternate leg extension

Trunk flexion stretch Alternate arm-leg extension exercise

Prone Lumbar Extension Alternate leg extension 38

Hamstring stretch while standing

1. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf. Pencegahan Latihan Punggung Setiap Hari 39

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah beberapa kali. 2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali. 3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai. Lakukan beberapa kali. Berhati-Hatilah Saat Mengangkat 1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya. 2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah 3. Peganglah benda dekat perut dan dada 4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda 5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri 1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama 2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan. 3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic. 4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang. 5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat 1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah 2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah untuk mencegah konstipasi. 3. Tidurlah di kasur yang nyaman. 4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma. 40

PROGNOSIS Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif. Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi. Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5%. PROGRAM REHABILITASI MEDIK 1. Fisioterapi. Evaluasi: Nyeri punggung bawah Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral Spasme otot bagian punggung Micro Wave Diatermi (regio lumbal) Back exercise Proper back mechanism Vibrator message punggung bawah 2. Okupasi terapi. Evaluasi: Gangguan AKS. Program: Proper back mechanism 3. Psikologis. Evaluasi: Kontak, komunikasi dan pengertian penderita baik. Program: Saat ini belum diperlukan. 4. Terapi wicara. Evaluasi: Tidak ada gangguan dalam berbicara Program: Saat ini belum diperlukan 5. Ortotik prostetik. Evaluasi: Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari meskipun tidak sama seperti sebelum mendapat nyeri punggung bawah. Penderita masih dapat berjalan tanpa alat bantu Program: Saat ini belum diperlukan. 6. Sosial medik. Evaluasi: 41

Program:

Penderita bekerja sebagai pensiunan Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES. 7. Edukasi

Program: Saat ini belum diperlukan. Menghindari mengangkat beban yang berat Back exercise Tempat tidur alas keras Proper back mechanism

REFLEK FISIOLOGI DAN PATOLOGI A. Pemeriksaan reflek Reflek motorik merupakan kontraksi yang tidak disadari dari respon otot atau kelompok otot yang meregang tiba-tiba dekat daerah otot yang di ransang. Tendon terpengaruh langsung dengan palu reflek atau secara tidak langsung melalui benturan pada ibu jari penguji yang ditempatkan rekat pada tendon. Uji reflek ini memungkinkan orang yang menguji dapat mengkaji lengkung reflek yang tidak disadari, yang bergantung pada adanya reseptor bagian aferen, sinap spinal, serabut eferen motorik dan adanya beberapa pengaruh perubahan yang bervariasi pada tingkat yang lebih tinggi. Biasanya reflek yang dapat diuji mencakup reflek bideps, brakhioradialis triseps, patela, dan pergelangan kaki (atau Achiles). B. Tehnik reflek Palu reflek digunakan untuk menimbalkan reflek tendon profunda (RTP). Batang palu dipegang longgar antara ibu jari dan jari telunjuk, yang memberikan getaran. Gerakan pergerakan tangan sama seperti pada saat digunakan selama perkusi. Ekstremitas diposisikan sehingga tendon sedikit meregang. Hal ini membutuhkan pengetahuan tentang lokasi otot, dan tendong yang melengkapinya. Tendon yang bergerak cepat yang berhubungan dengan reflek dibandingkan dengam sisi yang berlawanan. C. Derajat reflek Hilangnya reflek adalah sangat lah berarti, walaupun sentakanpergelangan kaki (reflek Achilles) yang tidak ada, terutama pada lansia. Respon reflek sering dikelaskan antara 0 sampai 4. 4+-hiperaktif dengan klonus terus-menerus 3+-hiperaktif 2+-normal 1+-hipoaktif 0+-tidak ada reflek

42

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC. Sumber: Lumbantobing SM. 2011. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia. 3. Katzung BG. 1994. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi 6. Terjemahan oleh: Staf Dosen Farmakologi Universitas Sriwijaya. EGC, Jakarta, Indonesia. 4. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002 5. nell, Richard S.2007.neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 5. Jakarta:EGC. 6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III, Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 7. Smeltzer, C.S., Bare, G.B., (2001). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner &Suddarth, Edisi 8, Volume 3, Penerbit EGC: Jakarta.

43