Programa Nacional de Actualizacin Peditrica

MDULO N 1
Enfermedad celaca Lactancia materna en situaciones especiales Dficit de talla
Con auspicio de: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Ministerio de Salud de la Nacin. Declarado de inters por el Honorable Senado de la Nacin. Buenos Aires, 2004.

Comisin Directiva SAP

Presidente: Dr. Daniel Beltramino Vicepresidente 1: Dr. Mario Grenoville Vicepresidente 2: Dr. Jess M. Rey Secretaria General: Dra. Margarita D. Ramonet Tesorero: Dr. Gerardo Vaucheret Pro-Tesorero: Dr. Jos Luis Cervetto Secretaria de Educacin Continua: Dra. Nlida Valdata Secretaria de Actas y Reglamentos: Dra. Lilia Garibotto Secretario de Relaciones Institucionales: Dr. Ernesto Alda Secretario de Regiones, Filiales y Delegaciones: Dr. Juan Bautista Ursomarso Secretaria de Subcomisiones, Comits y Grupos de Trabajo: Dra. Angela Gentile Secretario de Medios y Relaciones Comunitarias: Dr. Diego Gustavo Faingold Vocal 1: Dra. Andrs Gomila Vocal 2: Dr. Roberto Nazr Vocal 3: Dr. Gustavo Cardigni Coordinacin Tcnica: Dr. F. Alejandro Mohr

Secretara de Educacin Continua

Presidente: Dra. Nlida Valdata Vocales: Dra. Silvia Castrilln Dr. Fernando Ferrero Dra. Isabel Maza Dra. Fabiana Ossorio Dr. Luis Urrutia Dra. Lucrecia Arpi Dr. Hctor Daniel Vzquez Dra. Angela Nakab Asesoras Pedaggicas: Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro Directora: Dra. Mara Luisa Ageitos Coordinacin Editorial: Dr. Teodoro F. Puga Asistente: Dra. Virginia Orazi Secretarias Administrativas: Fabiana Cahaud Mara Laura Boria Olga Daletto

Consejo Asesor del PRONAP

Directores de Regin: Regin Metropolitana: Dra. Beatriz Burbinski Regin Litoral: Dr. Enrique Ariel Mare Regin Pampeana Norte: Dr. Alfredo Morbelli Regin Pampeana Sur: Dra. Natalia Dido Regin Centro-Cuyo: Dra. Adriana Psleman Regin Noreste Argentino (NEA): Dra. Mara Amalia Slobayen Regin Noroeste Argentino (NOA): Dr. Ricardo Jarma Regin Patagnica Atlntica: Dra. Edith Scaiola Regin Patagnica Andina: Dr. Alejandro Ferrari

Equipo de apoyo profesional: Nstor Albizuri, Hilda Auferil,

Miriam Bonadeo, Silvia Castrilln, Luis Armando Cima, Cristina Ciriaci, Leopoldo Coarasa, Marta Eugenia Del Cao, Susana Factorovich, Claudia Ferrario, Carlos Figueroa, Edgardo Flamenco, Gabriela Giannini, Nelly Insfran, Walter Joaquin, Roxana Martinitto, Isabel Maza, Angela Nakab, Mnica Ohse, Adriana Peralta, Gladys Pernas, Lilia Rabinovitz, Josefa Rodriguez, Susana San Miguel, Norma Schenone, Mabel Schinder, Ana Mara Soria, Liliana Tarico, Luis Urrutia, Nlida Valdata, Guillermo Venara, Ricardo Vicentino, Miguel Angel Yohena, Horacio Yulitta.
Cueto Rua, Eduardo PRONAP 2004 : Programa nacional de actualizacin peditrica : mdulo 1 / Eduardo Cueto, Vera May y Virginia Fano. 1a. ed. Buenos Aires: Fundasap, 2004. 136 p.; 28x20 cm. ISBN 987-9051-50-5 1. Pediatra-Educacin I. May, Vera II. Fano, Virginia III. Ttulo CDD 618.9

Publicacin de la Sociedad Argentina de Pediatra. Programa Nacional de Actualizacin Peditrica (PRONAP). Av. Coronel Daz 1971 (1425) Buenos Aires. Tel: (011) 4821-2318/2319/5033/8612 internos: 130/131/132/145 Fax directo las 24 horas: interno 132. E.mail: pronap@sap.org.ar Internet: http://www.sap.org.ar Horario de atencin: lunes a viernes de 10 a 20 horas.

Sociedad Argentina de Pediatra, 2004. ISBN: 987-9051-50-5 Hecho el depsito que marca la ley 11.723.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatra. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatra. Produccin Grfica Integral: Diseo Editorial: Martn Sesini Tte. Gral.J. D. Pern 935 (C1038AAS) Ciudad de Buenos Aires Telefax: 4327-1172

PRONAP informa
Informacin importante para Usted
Bienvenidos al PRONAP 2004!!
Estamos muy contentos de comenzar un ao ms el Curso PRONAP y el ltimo ao del ciclo Verde. Les comentamos que otra vez! somos una inmensa cantidad de pediatras que, a pesar de todo sostienen el esfuerzo de actualizarse para contribuir a que nuestros nios tengan el futuro que se merecen. Este ao se han inscripto 6.420 pediatras y tenemos alumnos en Venezuela, Bolivia, Paraguay, Canad, Espaa e Italia. Como todos los aos, nuestra expectativa en relacin a la respuesta a este Programa nos ha superado. Gracias, nuevamente por la fidelidad y compaa de nuestros alumnos de siempre! Tambin estamos realmente muy contentos de recibir nuevos alumnos en el Curso, gracias a ellos tambin!

Temas 2004
Arritmias cardacas Dficit de talla Desnutricin Enfermedad celaca Estilos de crianza Fibrosis qustica Lactancia materna en situaciones especiales Medicacin Otitis Psiquiatra: signos de alarma Prpuras Transmisin vertical VIH

Con auspicio de: Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). Organizacin Panamericana de la Salud (OPS). Ministerio de Salud de la Nacin. Declarado de inters por el Honorable Senado de la Nacin.

Seleccin de los temas

La seleccin de los temas se realiza en funcin de los siguientes criterios: Actualizacin en diagnstico y tratamiento. Problemas de salud frecuentes.

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Nueva morbilidad. Patologas regionales. Promocin de la salud del nio y su familia. Incremento de las competencias profesionales. Los temas surgen del anlisis de los intereses de los inscriptos, las sugerencias de los Directores de Regin y Presidentes de Filiales de la SAP, los criterios de la Secretara de Educacin Continua y son aprobados finalmente por la Comisin Directiva de la SAP.

de todas las novedades sobre el Programa. Aparecen las "novedades importantes" como fechas y sedes de los Encuentros Presenciales, fechas de envo de encuesta y trabajo prctico, dificultades observadas, modificaciones que se realizarn, Fe de erratas, etc.
Es muy importante que usted lea el PRONAP Informa al recibir el Mdulo para enterarse de lo que necesitamos comunicarle.

Tambin utilizamos esta seccin para publicar aportes de los inscriptos.

Materiales impresos
Los mdulos, materiales impresos y va web, son un recurso indispensable para este programa de educacin a distancia.

Opiniones de alumnos:
"El trabajo en terreno a m me result muy til, pues es un tema que antes de leer el mdulo de Discapacidades no le daba la importancia que se merece por ignorancia. Antes yo les deca a las mams: "Averige como puede conseguir una pensin" y ahora despus del trabajo, les digo todos los pasos a seguir en mi comunidad, porque fui personalmente a la Municipalidad y s quienes son con nombre y apellido las personas encargadas del trmite de pensiones y pase de libre transporte. Adems tengo muchas ideas que aunque no sea Trabajo en terreno voy a tratar de hacerlas. PRONAP, gracias por el tema". Tania Para el trabajo en terreno estamos trabajando con la cooperadora del centro de salud, la trabajadora social, taller protegido y la biblioteca popular. Desde la biblioteca popular organizamos un concurso de dibujos con la consigna: "Cmo puedo ayudar a un discapacitado"... para luego pintar el mural en la pared exterior de la biblioteca.

Cada uno de los mdulos incluye:

PRONAP Informa. Tres captulos especialmente escritos por destacados especialistas para el Programa y procesados didcticamente. Anexo con claves de correccin de los ejercicios del mdulo. Algunos mdulos tienen anexos con informacin ampliada sobre los temas trabajados en los diferentes captulos. Con algunos temas enviaremos folletos para padres, psters, cartillas y material informativo para que usted pueda archivar en una carpeta cuyos separadores enviamos en este Mdulo. Dilogos con expertos y Testimonio de experiencias.

PRONAP Informa:
Es una seccin de comunicacin con usted mediante la cual se puede enterar

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Adems organizamos un encuentro comunitario del sector salud (Centro de Salud) con la comunidad para reflexionar sobre nuestra poblacin con necesidades especiales, estamos todos muy motivados. ...espero poder armarlo pero ms all del examen del PRONAP, fue algo muy movilizador, carios. Gracias. Cristina El PRONAP nos tiene acostumbrados a un estilo que se mantuvo por nueve aos, NO estoy de acuerdo con que se cambien las reglas de juego durante el desarrollo del dcimo. Y al decir, reglas de juego me refiero al estilo del trabajo de terreno. Si las reglas se han de modificar, se debe informar previo a la inscripcin para que quien se inscriba sepa con qu se va a encontrar. Yolanda Me incorporo al listado de los que estn en desacuerdo con la modalidad para el trabajo en terreno que se ha implementado este ao. En lo personal, no conozco tanto del tema como para poder dar una charla, no me gusta guitarrear, no me gusta la modalidad impuesta, bueno, no me gusta absolutamente nada relacionado a este trabajo en terreno. He recibido tambin la ficha de inscripcin para el PRONAP 2004, les solicito me informen por este medio como ser la modalidad del trabajo en terreno. Tengan la seguridad de que no me inscribir si se mantiene la modalidad de este ao, y tambin pertenezco al grupo que recibi el diploma por los 10 aos, saludos. Mario El cambio de modalidad en el trabajo en terreno no fue producto de un capricho. S hemos optado por esta modalidad, previo largo proceso de consenso con el equipo pedaggico es por que no fue posible armar otro trabajo til para los alumnos.

Si su postura sigue siendo intransigente, lo siento. Sobre todo por Ud. Se perder una oportunidad de aprendizaje diferente y flexible. La eleccin es suya. Jams se pens desde el programa, ni en descuentos de puntos!! ni en voluntariado!! Est claro y sigue claro en el/los folletos de 10 aos del Programa y en la pagina web de SAP que es obligatorio para certificar. No para actualizarse. Atte. Mara Luisa Ageitos Quiero compartir algunas reflexiones... No termino de comprender muy bien la resistencia al Trabajo de campo y la sugerencia de "modificacin de reglas" e "imposicin". El T de C fue obligatorio desde el inicio del PRONAP (esta regla no fue modificada). En este trabajo, como en ningn otro, hay absoluta libertad para encarar una tarea, no como en otros aos "entrevistar a un adolescente"; o a "una madre de un recin nacido de tanto tiempo de vida", "relevar equipamiento de una sala de parto". Creo que la nica modificacin es que la consigna no es cerrada, sino abierta, ya que siempre, a lo largo de los aos, se ha pedido la realizacin de alguna tarea. Claudia Quisiera saber si es obligatorio realizar el trabajo de terreno para aprobar el examen, si es as no estoy de acuerdo, ya que cuando nos inscribimos y pagamos no estaba propuesto y adems muchos de nosotros no tenemos suficiente tiempo, por lo menos es mi caso particular, gracias. Claudio Antes de que finalice la inscripcin, podran informar acerca de la modalidad del trabajo de terreno? Mara Laura Creo que la gente de PRONAP decidi esta modalidad de trabajo para sacarnos un poco de la monotona de siempre. Creo que de vez en cuando hay que ser un poco creativo, sobre todo en cuanto a docencia se refiere. Un saludo. Adriana

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..."fui a ver un partido de torball (deporte especial para ciegos) y te digo me result fantstico. Si no hubiera sido por este trabajo lo hubiera ignorado por completo sin embargo para m era de muy fcil acceso. Un cario". Clara "Rotundo 10 por generar conductas de accin!". Rita, Julio e Ignacio Quera comentar lo que me pas con el trabajo en terreno. Como mi experiencia en el tema es poca, me pareci una falta de tica ponerme a dar una charla o ir a un programa de radio. Fue as que de acuerdo con el administrador del nodo de Internet de mi comunidad (Gral. La Madrid - 10.000 hab. ) le envi un mail con los Derechos de los discapacitados y los alcances de la Ley 24901 a todas las casillas de correo electrnico. Les cuento que esto fue hace 3 das y ya llevo dos agradecimientos por la informacin, refirindome estas personas que les fue de mucha utilidad. Disculpen si esto les parece una tontera pero quera compartirlo porque no lo esperaba. Hctor Gracias por el certificado de los 10 aos!!!! es un reconocimiento no solo a quienes los acompaamos desde entonces, sino a todos los que colaboraron en la confeccin de los PRONAP. Jorge Llegu de viaje y me encontr con esta grata sorpresa que enviaron por los 10 aos de PRONAP, un gran agradecimiento por todo lo que han hecho para poder acercarnos siempre algo ms para nuestra prctica diaria. Muchas Gracias, y por muchos aos ms. Patricia PRONAP ES UNA IDEA GENIAL!!! Maria Ines

"Diez aos NO ES "PAVADA": es un enorme esfuerzo de muy alto nivel, sobre todo para quienes han compaginado y redactado, pensando para hacer pensar, y luego de ardua bsqueda y seleccin, producir todos los conocimientos que fuimos adquiriendo. Con alrededor de 4.000 (!) pginas de datos y enseanzas, se ha formado nada menos que una enciclopedia viva, no solo por la permanente actualizacin de conocimientos, sino de actitudes hacia los pacientes, es decir en nuestro diario ejercicio profesional. Gracias diez, mil, infinitas veces, por haber podido compartir el PRONAP". Toms "Es indescriptible la emocin que me embarg al recibir el diploma por los 10 aos de mi permanencia en el PRONAP. Hermossimo el diseo, los colores, todo".... Sonia "Agradezco a los encargados del PRONAP, por el diploma recibido por los 10 aos, pequeas cosas hacen sentirse muy bien". Ubaldo "Recibir el diploma, que por otra parte es muy simptico, fue una emocin. Es muy lindo haber compartido estos 10 aos con Uds. El curso se ha convertido en referencia peditrica de gran jerarqua... y vamos por otros 10 aos ms!!! Adelante PRONAP!!!" Norberto Con el mismo entusiasmo de siempre abr el sobre de PRONAP y sorpresa!, un hermoso recuerdo por los diez aos compartidos. Muchsimas gracias por la atencin y seguiremos juntos. Pedro Simplemente, gracias. Delicadeza, buen gusto y estmulo. Por el certificado recibido por estudiar 10 aos en el PRONAP. Las buenas ideas nunca le faltan a los diseadores del programa. Vamos por 10 ms!!!! Algo sencillo, pero que reconforta. Alfredo

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Captulos:
En cada captulo usted encontrar los temas con la siguiente estructura: Objetivos: Enunciado como los resultados esperados de su aprendizaje. Esquema de contenidos: Estructuracin de temas y subtemas incluidos en cada captulo con la especificacin de las relaciones ms importantes. Contenidos: Informacin especialmente escrita por expertos que est procesada didctica y grficamente para favorecer su comprensin. Bibliografa recomendada: En cada captulo encontrar 4 5 citas bibliogrficas ofrecidas como lecturas recomendadas. Estas citas son las que los especialistas seleccionaron a la pregunta: "Si nuestros alumnos quieren profundizar este tema: qu es lo que no pueden dejar de leer considerando su poco tiempo y su ejercicio profesional?". Si los expertos las recomiendan, encontrar tambin algunas referencias a pginas web.

entre lo que usted haya respondido y lo que figura en la clave lo orientar sobre aquellos aspectos que deber releer. Algunas veces los autores utilizan el espacio de las claves de respuesta para ampliar algn concepto o aportar datos relacionados con las situaciones planteadas. Los ejercicios son para usted, NO debe enviarlos. Pueden ser una oportunidad para reunirse y discutirlos con sus colegas.

Trabajo Prctico
Sobre alguno de los 12 temas del ao usted encontrar un trabajo prctico, (de relevamiento, en terreno, de campo). El propsito del trabajo prctico es la aplicacin de manera integrada de los conocimientos, la oportunidad de relevar en la prctica concreta y cotidiana de cada uno de ustedes la informacin propuesta de manera general en el mdulo. El trabajo de campo puede ser una oportunidad para reflexionar sobre prcticas y/o condiciones en las que se trabaja, que muchas veces por estar "acostumbrados" no se nos aparecen tan claramente. Otras veces puede constituirse en una herramienta pautada de interaccin con los pacientes o sus familias. En sntesis, el trabajo de campo constituye otra instancia ms en el aprendizaje, la tabulacin posible sale publicada en un corto resumen en Archivos Argentinos de Pediatra. No son para uso personal de nadie. Su formato depende de la posibilidad que brinden los artculos del ao. Tendr las consignas claramente especificadas y una vez resuelto, S lo deber enviar a SAP (Entidad Matriz). Le informaremos sobre este tema en el PRONAP Informa correspondiente.
La devolucin en fecha del Trabajo Prctico es obligatoria para ser considerado alumno regular.

Actividades:
El PRONAP promueve diferentes tipos de actividades: 1. Trabajo individual de lectura y resolucin de los ejercicios incluidos en cada captulo. El propsito de los ejercicios es mltiple, formulamos algunos ejercicios para motivar la lectura del tema, otras veces el objetivo es promover, facilitar y reforzar su aprendizaje. Los ejercicios tienen una clave de correccin para que usted pueda realizar su autoevaluacin. La clave de respuesta aparece al final de cada captulo. Le proponemos que responda los ejercicios en el momento que aparecen en el captulo y recin despus chequee sus respuestas con la clave. La observacin de las respuestas debe ser un paso posterior a la lectura y la reflexin sobre el tema. La discrepancia

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2. Encuentros Presenciales: son reuniones coordinadas por pediatras clnicos especialmente entrenados para esa tarea. El encuentro consiste en una jornada de trabajo taller en la que se discuten situaciones clnicas preparadas por los coordinadores teniendo como referencia los diferentes contenidos desarrollados en los materiales impresos. Los coordinadores son pediatras de las distintas Regiones de la SAP, seleccionados por los Sres. Directores de Regin, que mantienen a lo largo de todo el ao reuniones de discusin de los temas del PRONAP, encuentros con los autores de los captulos, talleres para la elaboracin de los casos clnicos que se utilizarn en el Presencial. Los Encuentros Presenciales se realizan en los ltimos meses del ao. Las fechas, sedes y horarios se publican en el PRONAP Informa del Mdulo 2. La asistencia a los mismos es optativa. Los profesionales que asistan a los Encuentros recibirn un plus de 30 horas en su certificacin anual. Para obtener la certificacin acumulada trienal es obligatorio concurrir al menos a un Encuentro Presencial en el ciclo.

Para suscribir a la lista debe enviar un mensaje a: pronap@sap.org.ar Asunto: subscribe pronap Nombre y apellido: DNI: Direccin e-mail: Una vez confirmada su inscripcin al PRONAP, comenzar a formar parte de la lista y podr comunicarse con sus compaeros del curso.

Encuesta de opinin
Junto con el Mdulo 4 usted recibir una encuesta, su opinin es muy importante para evaluar la calidad del Programa. A partir de la informacin que brindan las encuestas podemos corregir y ajustar el programa a las necesidades de los alumnos. Es por esto que nos interesa saber en qu medida, para usted, ha resultado interesante, til, etc.
La devolucin en fecha del Encuesta de Opinin es obligatoria para ser considerado alumno regular.

Considere la posibilidad de asistir. Es una oportunidad de anlisis e intercambio entre colegas. NO ES una evaluacin.

Examen final
Junto con el Mdulo 4 recibir un examen estructurado de 80 preguntas. El porcentaje de aprobacin es del 60%. Podr estudiar solo y/o en grupo para responderlo. Es una oportunidad para que revise y relea nuevamente todo el material. Cuanto ms estudie mejor ser su aprovechamiento del curso. Las preguntas del examen final son elaboradas por un grupo de pediatras clnicos con 7 a 10 aos de experiencia y entrenamiento en el tema. A partir de los materiales del programa y reuniones

3. Grupo de trabajo de alumnos por correo electrnico: La lista de inters es un nexo entre los profesionales inscriptos al curso. Sirve tambin como grupo de estudio. El grupo de trabajo es supervisado por 3 coordinadores: Dra. Mara Luisa Ageitos (Ciudad de Buenos Aires), Amelia S. de Vainman (Goya, Corrientes) y Mara Ins Taleb (Diamante, Entre Ros).

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peridicas durante todo el ao logran su formato definitivo.

Diploma por
840 hs

Requisitos
Exmenes aprobados: 02, 03 y 04 Asistencia a 3 (tres) Encuentros Presenciales (en tres aos diferentes) Exmenes aprobados: 02, 03 y 04 Asistencia a 2 (dos) Encuentros Presenciales (en dos aos diferentes) Exmenes aprobados: 02, 03 y 04 Asistencia a 1 (un) Encuentro Presencial por lo menos Dos Exmenes aprobados: 02 y 03, 02 y 04, 03 y 04 Asistencia a 2 (dos) Encuentros Presenciales (en dos aos diferentes) Dos Exmenes aprobados: 02 y 03, 02 y 04, 03 y 04 Asistencia a 1 (un) Encuentro Presencial por lo menos

La decisin de la direccin del programa y sus asesores es que las preguntas NO sean elaboradas por los expertos autores de contenido ya que la mayora de nuestros destinatarios (los alumnos del PRONAP) no son subespecialistas. Por lo tanto el grado de dificultad de las mismas debe ser acorde a las prcticas profesionales de nuestros inscriptos, es decir, situaciones posibles de ser encontradas y resueltas en las consultas peditricas habituales. En casos excepcionales se consulta al autor.

810 hs

780 hs

560 hs

530 hs

Crditos para la Recertificacin:

La Sociedad Argentina de Pediatra, a travs del Consejo de Evaluacin Profesional y la Comisin de Educacin Continua, est trabajando con el Sistema de Recertificacin o Mantenimiento de la Certificacin para todos aquellos pediatras ya Certificados. Se ha decidido que, a partir de este ao, el PRONAP adjudique 18 crditos anuales a los alumnos que aprueben el Curso.

Certificacin
Para obtener el diploma por 250 hs. correspondiente al ao 2004, usted debe: Entregar a trmino la Encuesta de Opinin. Entregar a trmino el Trabajo Prctico. Entregar a trmino y aprobar el Examen Final. Su examen NO SER corregido si no se recibieron la Encuesta de Opinin y el Trabajo Prctico. Si usted concurre al Encuentro Presencial su diploma ser por 280 hs. Este "Ciclo Verde" ofrece la posibilidad de certificacin acumulada una vez finalizado el mismo 2002-2004. La certificacin acumulada posibilita a los alumnos unificar sus acreditaciones del siguiente modo:

Informacin importante para nuestros alumnos del ao pasado (2003):

La certificacin del PRONAP 03, comenzaremos a enviarla desde el mes de Agosto. Si no recibi su certificado hasta el 30 de agosto de este ao, podr realizar el reclamo hasta el 30 de diciembre. Recuerde que aceptamos reclamos slo hasta esa fecha.
Le pedimos que si ha cambiado el domicilio nos avise lo ms pronto posible por telfono, mail o carta.

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PRONAP INFORMA

Cuotas Societarias
Recuerde que para acceder al curso PRONAP con arancel de socio, sus cuotas deben estar al da. Si tuviera alguna duda o desea informarse de su estado societario debe comunicarse con su filial correspondiente. Para Entidad Matriz debe comunicarse con los internos 130 132.

011-4821-8612/2318/2319 y pedir PRONAP o marcar internos: 130/131/ 132/145. Nuestro fax directo: 011-4821-2319 interno 132. De 20 a 10 horas, utilice cualquier telfono para enviar fax (coloque arriba, grande: PRONAP)

Vas de comunicacin
Para reclamos o consultas administrativas se puede comunicar con nosotros a nuestro e-mail: pronap@sap.org.ar

Felicitaciones, Ud. se ha enterado de todas las novedades importantes, ya que ley todo el PRONAP Informa. Se lo agradecemos mucho! Deseamos, sinceramente, un buen ao para todos.

Recuerde
Cada vez que deba enviar su correspondencia a la SAP Entidad Matriz identifquela: PRONAP 2004 Coronel Daz 1971 (1425) Ciudad de Buenos Aires De 10 a 20 horas puede llamar al : Con este Mdulo usted est recibiendo: 3 separadores de cartulina para comenzar a armar su carpeta. Hoja suelta de Enfermedad celaca. Hoja suelta de Dficit de talla. Hoja suelta de Lactancia materna.

Programa Nacional de Actualizacin Peditrica

Enfermedad celaca
Dr. Eduardo Cueto Rua

Lactancia materna en situaciones especiales

Dra. Vera May

Dficit de talla
Dra. Virginia Fano

Procesamiento Didctico: Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro

captulo 1

Enfermedad celaca

Introduccin
La Enfermedad celaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden gentico ms frecuente de la especie humana.

Su tratamiento consiste en eliminar "el pan nuestro de cada da" y todos aquellos alimentos que puedan contener lcita o ilcitamente gluten de Trigo, Avena, Cebada y Centeno (TACC). La EC tradicional se caracteriza por presentar un cuadro clnico rico en signos y sntomas que constituyen el llamado Sndrome de malabsorcin (SMA). Este cuadro ocurre por la disminucin real del rea absortiva, caracterizada por: dao de los enterocitos evidenciable tanto en la microscopa ptica como electrnica (rea final de la digestoabsorcin), seguido de un proceso inflamatorio inespecfico linfoplasmocitario muy evidente en la lmina propia, secundariamente se produce una atrofia vellositaria progresiva, con aplanamiento total (o sub total) de la mucosa yeyunal (rea de absorcin) y consecuentemente se genera una hipertrofia compensadora (y simultnea) de las criptas (rea generatriz). La EC produce una malabsorcin de nutrientes calrico-proteicos, de vitaminas, minerales y oligoelementos y mayor consumo energtico por el proceso inflamatorio. Su cuadro clnico est condicionado a este fenmeno.

Dr. Eduardo Cueto Rua

Mdico egresado de la Facultad de Medicina de la UNLP. Especialista Jerarquizado en Gastroenterologa Infantil. Jefe de Servicio de Gastroenterologa del Hospital Sor Maria Ludovica de La Plata. Profesor Adjunto de la Ctedra "A" de Pediatra de la Facultad de Medicina de la UNLP. Fundador de la Asociacin Celaca Argentina. Presidente de la Fundacin Argentina de Salud Cultura y Medio Ambiente. Ex Secretario Nacional del Comit de Gastroenterologia de la SAP.

Es muy importante saber que una rpida sospecha, un diagnstico oportuno y una dieta estricta sin TACC, acompaada de "sabidura familiar" y buenas pautas culturales, convierten lo que puede ser una grave (y aun mortal) enfermedad en algo que ms se parece a "un modo de ser".

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- Mdulo 1

ENFERMEDAD CELACA

captulo 1

El rgano de choque de esta particularidad es (preferentemente) el intestino delgado. Para padecer la celiaqua se requieren ineludiblemente tres protagonistas: 1) La condicin gentica (constante absoluta - identidad) 2) La ingestin del gluten (variable absoluta - cultura) 3) La respuesta inmune (constante o variable relativa) La celiaqua reconoce al menos cuatro hechos que han cambiado su historia: 1) En 1888, Samuel Gee hizo una descripcin minuciosa de la enfermedad, que hoy, con mnimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisin, vigencia y utilidad. 2) En 1950, Dicke y Van de Kamer demostraron que el alimento causante de este cuadro era el trigo. Mas tarde demostraron que tambin estaban involucrados la avena, la cebada y el centeno. Estos investigadores cambiaron la historia natural de la enfermedad celaca y permitieron por primera vez un tratamiento eficaz de la misma.

3) Las Asociaciones de pacientes celacos , quienes en la bsqueda y/o construccin de "un mundo mejor" para ellos o sus hijos, cambiaron la concepcin del problema, el modo de ver la celiaqua y facilitaron el tratamiento diettico. Estos grupos se iniciaron en Inglaterra como Sociedad Celaca en el ao 1968. En La Plata a fines de 1978 se fund el primer grupo argentino como Club de Madres de Nios Celacos, que fuera poco tiempo mas adelante la Asociacin Celaca Argentina. 4) Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento permiti la sospecha diagnstica, el seguimiento y pesquisa de EC. En esta rea, nuestro grupo1 public la primera serie en el mundo de casos positivizados durante el desafo, trabajo realizado en el ao 1985 y el primer estudio de determinaciones al diagnstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares asintomticos, realizado en 1986.

Servicio de Gastroenterologa del Hospital Sor Mara Ludovica. La Plata.

ENFERMEDAD CELACA

Mdulo 1 -

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Objetivos
Esperamos que al finalizar el trabajo con este captulo Ud. sea capaz de:

Recordar la epidemiologa de la enfermedad celaca

(EC). Explicar la etiopatogenia y la fisiopatologa de la EC. Reconocer las formas clnicas ms frecuentes. Describir las estrategias diagnsticas a utilizar frente a la sospecha de EC. Valorar los diferentes signos y sntomas en funcin de criterios para la indicacin de biopsia de intestino delgado (mayores, incluyentes, menores, extradigestivos y exclusivos). Interpretar histopatolgicamente los datos obtenidos de la biopsia en funcin de la relacin vellosidad/ cripta. Indicar el tratamiento.

Esquema de Contenidos
ENFERMEDAD CELACA (EC) Epidemiologa y gentica Etiopatogenia y fisiopatologa Formas clnicas Sindromtica o florida Silente Latente Potencial

Estrategias diagnsticas

Laboratorio Absorcin Criterios de indicacin de biopsia de intestino delgado Autoanticuerpos Mayores Incluyentes Menores Menores extra digestivos Exclusivos

Tratamiento

captulo 1

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- Mdulo 1

ENFERMEDAD CELACA

Epidemiologa y gentica
Afecta ligeramente ms a mujeres, es comn a todas las culturas pero se ve con mayor prevalencia en aquellos pueblos que hicieron su vida cultivando el trigo, vale decir, afecta a los pueblos de Europa y a los territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales. Es menos frecuente en los pueblos asiticos que cultivaron el arroz, as como en la Amrica precolombina que consumi por milenios papa, mandioca y maz hasta la conquista territorial y cultural.
La incidencia actual estimada para la EC es 1 en 200.

captulo 1

cuerpos como los antigliadina (AgA) pueden tambin ser utilizados, pero el futuro del diagnstico de la EC est en la determinacin, anlisis, interpretacin e investigacin de los autoanticuepos con mayor sensibilidad y especificidad, vale decir EmA y tTG.

Celiaqua: Enfermedad hereditaria o gentica?

Dijimos al inicio que "la EC es la intolerancia alimentaria de orden gentico ms frecuente de la especie humana". La aparicin cercana de 1 cada 200 en la poblacin general y la existencia de un 10 a 12% de celacos en familiares del caso ndice, hablan de un componente gentico indiscutible. Lo confirma adems la existencia de un patrn caracterstico de los antgenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 se observan con mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre una cadena alfa y otra cadena beta de los alelos DQ asociados a determinados alelos DR por desequilibrio de ligamento dara lugar a los distintos fenotipos presentes en los celacos. Tambin se han observado que las enfermedades autoinmunes se dan con mayor frecuencia en la poblacin celaca que en la poblacin general y en aquellos se detectan mayor nmero de casos en adultos que en nios, 19 y 11% respectivamente.

La incidencia observada por nosotros en un estudio nacional multicntrico de la dcada pasada fue del orden de 1 cada 840. Estudios posteriores fueron mostrando una incidencia mayor en todo el mundo estimando en 1 cada 200 habitantes. En La Plata, Gmez J.C. y col. han demostrado que la misma est en el orden de 1 cada 167 habitantes. El incremento del nmero de diagnsticos en la actualidad, se debe especialmente a la gran difusin de la celiaqua por todos los medios, a la sospecha precoz en poblaciones con riesgo gentico (familiares de celacos y en quienes presentan enfermedades autoinmunes) facilitado por la determinacin de autoanticuerpos de muy alta sensibilidad y especificidad tales como anticuerpos antiendomisio (EmA) y anticuerpos anti transglutaminasa tisular (tTG). Otros anti-

Etiopatogenia y fisiopatologa
Se acepta universalmente a la alfa gliadina del gluten del trigo como la causante inicial de este proceso, (dem secalina centeno, hordena - cebada y cuestionada avenina - avena) no obstante la patogenia no est debidamente aclarada. La existencia de toxicidad propia de esta molcula (ambiente) en un individuo predispuesto (gentica), as como la deficiencia de una enzima celular (o tisular)

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y/o una respuesta inmune anmala (o inevitable) son las hiptesis que se debaten para develar la patogenia e intimidad de las lesiones producidas, que reconoce todos los pasos de las enfermedades autoinmunes, pero que a diferencia de ellas, retrograda absolutamente, cuando se retira el elemento desencadenante. La fraccin txica se encuentra en el gluten del trigo, avena (en revisin), cebada y centeno. Este polipptido, rico en glutaminas, sera capaz de unirse a una enzima como la transglutaminasa tisular (tTG) conformando un hapteno capaz de desencadenar una respuesta txico-inflamatoria mediada por linfocitos T, inicindose as el proceso de destruccin y muerte del enterocito. Se ha demostrado que la tTG desamina los pptidos inmungenos de la gliadina, condicionando la aparicin de eptopos con mayor afinidad por los antgenos de histocompatibilidad DQ2 y DQ8. La unin de estos pptidos desaminados por la tTG con linfocitos T CD4 producen cantidades significativas de citoquinas como interfern gama e interleuquina 10, que sola o con otros mediadores, como el factor de necrosis tumoral alfa, resulta citotxico para las clulas epiteliales, pudiendo as contribuir a la inmunopatologa de la EC, condicionando necrosis, inflamacin y recuperacin del epitelio. La enorme cantidad de clulas plasmticas secretoras de IgA observables en la lmina propia de la mucosa del celaco en perodo de estado y la gran produccin de anticuerpos (antigliadina) y autoanticuerpos (endomisio y transglutaminasa tisular), dar cabida luego a la determinacin de estos anticuerpos para la pesquisa de la enfermedad que nos ocupa. Las lesiones producidas en este epitelio se caracterizan por una importante respuesta inflamatoria linfoplasmocitaria inespecfica y un incremento de los linfo-

Recordemos que la superficie absortiva del yeyuno se estima para un adulto en aproximadamente 800 m2, y que se ve sensiblemente reducida por su aplanamiento y genera mala absorcin de hidratos de carbono, protenas, lpidos, oligoelementos y vitaminas. Lo prolongado de esta situacin caracterizar lo florido del sndrome.

Funciones del enterocito

Para entender debidamente la fisiopatologa, recordemos que el epitelio del intestino delgado constituido por enterocitos cumple funciones finales digestivas (disacridos y poliptidos) y absortivas (cidos grasos, monoglicridos, monosacridos, aminocidos y dipptidos, adems de vitaminas minerales y oligoelementos). Los aminocidos, a diferencia de los hidratos de carbono y lpidos, se absorben tanto en el yeyuno como en el leon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente 100 g de clulas/ da, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera que esto ocurra. La materia prima del cuerpo humano (protenas), se absorben plenamente y el excedente metabolizado se pierde casi exclusivamente por orina. La primeras porciones del duodeno y del yeyuno son adems los sintetizadores y disparadores de las hormonas digestivas

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citos gama (g) y delta (d), singularmente aumentados en la EC. Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva atrofia y posterior desaparicin con aplanamiento total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una (inevitable) hipertrofia crptica compensatoria del dao ocurrido. Este fenmeno es crneo caudal y ms intenso cuanto ms proximal, describindose clsicamente como universal.

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(colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables de la induccin, sntesis y secrecin enzimtico-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo, una atrofia vellositaria con destruccin de los enterocitos alterara el fenmeno hormonal-enzimtico, agregndose ahora un fenmeno de mala digestin, a un proceso inicialmente slo malabsortivo. Este fenmeno comunicado por algunos autores, no ha podido ser corroborado por nuestro grupo. Un dato clnico observado e investigado por nosotros en los celacos, es que los alimentos ingeridos (por ejemplo, granos de choclo o tomate), se observan

en materia fecal aproximadamente a las 48 a 72 hs. Atribuimos este fenmeno de lentitud del trnsito, a un mecanismo neurohormonal que procurara ofrecer al intestino un mayor tiempo de exposicin de los nutrientes como un modo de optimizar la absorcin de un epitelio daado. Esto predispondra la fetidez de la materia fecal y de las flatulencias y la matidez del abdomen inferior, dato este ltimo que por su regularidad y aceptable sensibilidad y especificidad, lo hemos incorporado como un criterio mayor. Exactamente lo contrario ocurre en paciente con giardiasis, en los que la velocidad del transito suele ser inferior a 24 hs.

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Formas clnicas
En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentacin: 1. Sindromtica o Florida. 2. Silente. 3. Latente. 4. Potencial. 1. Sindromtica o Florida En sus cuatro formas clsicas, tres floridas y una oligosintomtica. Del estudio sistemtico del SMA con Biopsia de Intestino Delgado (BID) (4.600 biopsias de yeyuno), dato del Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Sup Sor Mara Ludovica de La Plata, del uso sistemtico de los Criterios y de la experiencia (1.600 pacientes celacos diagnosticados) hemos precisado las siguientes formas de presentacin clnica, (que no son excluyentes y pueden an ser complementarias): Florida: SMA Agudo, caracterizado por las 3 "D": Diarrea, Distensin, Desnutricin, observable preferentemente en nios de primera infancia (media 2 aos). Representan de nuestra serie el 78%. Es digno destacar que una alimentacin natural prolongada no evita, pero atempera esta forma clnica de presentacin. Florida: SMA Crnico, se caracteriza por presentar lo que podramos definir como un "nio frgil, donde se destaca la Baja Talla Comparativa (BTC) con hermanos y/o padres. Este nio no satisface la altura esperada en funcin del mensaje gentico y suele contar con la presencia de signos carenciales en piel, mucosas y faneras. Estos signos son fcilmente observables. En la boca vemos la llamada lengua depapilada (que permite ver las papilas caliciformes como consecuencia de la desaparicin de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada queilitis angular.

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En faneras se destacan el pelo seco, decolorido y quebradizo, uas fragmentadas. La piel se percibe "plida" y/o spera, seca y fina. Estos signos carenciales se observan especialmente en nios de segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5 aos). Fue especialmente difundido por nuestro grupo, se realizaron campaas de informacin por los medios de difusin pblica promocionando la consulta "del primer alumno de la fila escolar", "el petiso del grado" ms aun cuando sus hermanos estaban en la zona media de la fila. Representan en nuestra serie el 10%. Florida: Enfermedad celaca y enfermedades asociadas Este grupo especial y cada vez ms numeroso ha sido estudiado por inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colgeno, Diabetes tipo I, Sndrome de Down, Enfermedad de Duhring, Hipotiroidismo, Sjgren, Hepatitis crnica autoinmune, Artritis Crnica Juvenil, Epilepsias. Vnculos genticos e inmunolgicos determinan estas asociaciones. La media de edad de los cuadros clnicos tpicos es de 2 aos, y la asociada a enfermedades autoinmunes es de 7 aos. Las primeras se buscan en la casa o en el Jardn, y las segundas en la escuela. Los Servicios de Endocrinologa, Inmunologa, Reumatologa, Hematologa, Nefrologa y Gentica que atienden estos pacientes remiten a Gastroenterologa estos nios con determinacin previa de autoanticuerpos. Llama la atencin que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crnicos de malabsorcin, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolucin de una enfermedad primaria (inicial?) o secundaria (y agravada) que padece. Nuestro grupo los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia mltiples endoscpicas, "de este modo podemos seleccionar el

rea adecuadamente o destacar mediante la cromoendoscopa el sitio ideal de la toma". Este grupo de pacientes representa en nuestra serie el 11%. Mono u oligosintomticas. Frecuentemente observada en adolescentes mayores o adultos jvenes y en hermanos de celacos pesquisados por serologa. Suelen ser parientes (en primer o segundo grado) de celacos que concurren a la consulta por haberse "familiarizado" con la enfermedad y presentar signos o sntomas de poco impacto en la vida cotidiana, pero de carcter crnico tales como dolor abdominal recurrente, anemia, pelo ralo, sueo alterado, dolor articular, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento, astenia, etc. Representan en nuestra serie slo el 1%. 2. Silente. Asintomticos. Familiares directos y hallazgos de screening. 3. Latente. Haber sido celaco confirmado mediante biopsias, pruebas teraputicas y desafos y no presentar en la actualidad atrofia vellositaria con la ingesta regular de gluten, manteniendo integridad del epitelio intestinal y buen estado general. 4. Potencial. Tener todos los marcadores genticos, el ambiente para desarrollarla y no padecerla. La enfermedad celaca en los adultos (padres, tos y abuelos del paciente) En el adulto de la cuarta dcada de la vida se presenta nuevamente al igual que en pediatra con su nueva forma florida. Aproximadamente slo el 50% de pacientes tienen una diarrea clnica significativa. La anemia por deficiencia de hierro es ahora la presentacin clnica ms comn en los adultos celacos. Otras anormalidades del laboratorio incluyen la anemia

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macroctica debido a dficit de absorcin de folatos (o, raramente, vitamina B12). Coagulopatas que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones reconocidas incluyen la existencia de abortos espontneos, infertilidad, fracturas, sndromes psiquitricos, autismo, as

como variados cuadros neurolgicos como neuropata perifrica y ataxia. Nos han consultado excepcionalmente adultos slo en cuatro oportunidades. Una paciente por abortos reiterados, otra por signos carenciales en piel y mucosas y antecedentes de abortos espontneos, una por adelgazamiento y diarrea crnica, y la ltima, tratada hasta la consulta con nosotros por anorexia nerviosa-bulimia.

Estrategias diagnsticas
Pruebas clsicas que demuestran malabsorcin y digestin Laboratorio de absorcin
El laboratorio de absorcin ha sido clsicamente la determinacin de grasas en materia fecal, por mtodos cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5 g por 24 hs) y Esteatocrito (VN: < de 3%) o cualitativos (qumico funcional) como la observacin directa de glbulos de grasa en el examen microscpico de materia fecal o puestos en evidencia con Sudan IV. Otra determinacin clsica del laboratorio de absorcin ha sido la DXilosa (VN: > de 30 mg 1 y 2 horas), pero esta prueba ha quedado en la actualidad rezagada o slo utilizada para documentar la absorcin de hidratos de carbono en los trabajos de investigacin clnica. El clearance de alfa 1 antitripsina es una prueba tambin muy utilizada. Se trata de la determinacin de una protena circulante que se excreta por el intestino daado indicando la existencia de una enteropata perdedora de protenas; esta molcula es muy estable y resiste la degradacin enzimtica y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24 hs). Otros marcadores (indirectos) de malabsorcin (aporte o sntesis) son la determinacin de Hb que con valores < 10 g/l debe hacernos sospechar tanto una carencia del aporte como una malabsorcin del mismo. Finalmente y similar interpretacinapuede hacerse con la albmina srica, cuyo valor inferior a 2,5 g/l debe ser siempre un signo de "alarma nutricional". Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicacin de Biopsia de intestino delgado (BID) denominado "Laboratorio de absorcin alterado". Uno solo de los estudios mencionados precedentemente alcanza y es suficiente como prueba fisicoqumica de malabsorcin para ser considerado criterio mayor. A lo largo y ancho del pas hay laboratorios que han desarrollado muy bien slo alguna de estas tcnicas para demostrar esteatorrea, por lo cual puede usarse cualquiera de ellas. Queda por destacar la determinacin de IgA e IgG antigliadina, cuya muy buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la celiaqua. Es tambin considerada por nosotros un "criterio mayor". Recordemos que los AgA son anticuerpos

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Solicitud de autoanticuerpos para sospechar la enfermedad celaca Laboratorio autoanticuerpos

Dijimos al iniciar el trabajo que los autoanticuerpos constituyen el 4 hito de la historia de la EC y as es. Esta determinacin, en la actualidad casi restringida a la IgA (e IgG) EmA y tTG, ha cambiado la historia de la celiaqua y puede que nos estn mostrando el camino de la etiopatogenia de esta enfermedad.

Los resultados positivos del EmA o los ttulos altos del tTG (VN < 23 U) tienen

Criterios de indicacin de biopsia de intestino delgado (BID)

Desde los inicios de nuestra capacitacin junto al maestro Dr. Horacio Toccalino, procuramos identificar todos los signos y sntomas posibles de hallar en la enfermedad celaca. Nuestra tarea fue ordenarlos en signos, sntomas, pruebas de laboratorio y situaciones especiales "propias de" o "indicativas de celiaqua". Del uso de aquella "hoja gua" qued en la actualidad una que llamamos Criterios de indicacin de BID y que hemos ordenado: Mayores (signos clnicos objetivos). Incluyentes (Situaciones especiales que hacen suponer la sospecha). Menores (sntomas clnicos y signos de otros aparatos o sistemas). Exclusivos (determinaciones o enfermedades fuertemente asociadas a la EC). Criterios Mayores: Signos digestivos, datos objetivos, valen 4 puntos c/u. Dentro de estos criterios se encuentra la diarrea crnica, recordemos que nos referimos a ella cuando la diarrea se prolonga por ms de tres semanas. Otro de los tem es desnutricin e incluimos aqu

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alimentarios no autoanticuerpos, no tienen que ver con la etiopatogenia de la enfermedad, sino con la absorcin de macromolculas de un epitelio daado. Como veremos a continuacin, los anticuerpos EmA y tTG son criterios exclusivos, con ese solo dato positivo se habilitara la realizacin de una biopsia de intestino sin ms.

el valor de indicar per se una BID. Son consideradas por nosotros "criterio exclusivo" (con 8 puntos).

Los autoanticuerpos EmA y tTG han facilitado el diagnstico en parientes aparentemente sanos, y en pacientes con enfermedades inmunes y autoinmunes, han permitido el seguimiento (serolgico) de los pacientes y hemos podido precisar el adecuado cumplimiento de la dieta. Estas pruebas tienen una sola limitante, que es la deficiencia de IgA srica, lo que impide su expresin, en este caso la determinacin que se solicita es la IgG anti EmA o anti tTG. Por esta razn recomendamos hacer siempre y de rutina la determinacin IgA srica para una correcta interpretacin de los resultados de los anticuerpos. Los autoanticuerpos nos han permitido, adems, dudar de la calidad de los componentes de alimentos naturalmente considerados "insospechables" cuando esta prueba daba positiva en pacientes que rigurosa y meticulosamente daban cumplimiento de la dieta sin TACC.

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la de primero, segundo o tercer grado, peso estacionario o prdida de peso. Con respecto a los Autoanticuerpos ARA (Ac anti reticulina) y el Ac ASMA (msculo liso), tienen menor sensibilidad y especificidad que los AgA EmA y tTG, pero pueden ser de utilidad para la indicacin de BID. Criterios Incluyentes: Situaciones especiales de riesgo, valen 4 puntos c/u. Son las enfermedades inmunes detalladas en los criterios. Criterios Menores: Sntomas generales subjetivos y signos extra-digestivos, valen 3 puntos c/u. Criterios Exclusivos: Otros diagnsticos o pruebas de fuerte asociacin con la EC, valen 8 puntos c/u. Como ejemplo de Criterios Exclusivos, est la Enfermedad de Duhring, tambin conocida como dermatitis herpetiforme, que es una lesin en piel pruriginosa, ampollar simtrica usualmente en las nalgas, codos, hombros y rodillas, a veces en la cara, cuero cabelludo y orejas. Es prevalente en los hombres 2:1 y si bien es ms frecuente entre los 20 y 55 aos de edad, se la puede ver en la infancia. Otro criterio exclusivo es "sospecha de linfoma". Este criterio est ms dirigido a la presentacin clnica de adultos, en ellos el adelgazamiento (y la sospecha) podra ser indicacin de una biopsia de yeyuno. Ponderacin En nuestra experiencia, el porcentaje de "aciertos" (BID atrfica) y "errores" (BID normal) est fuertemente ligado al puntaje final con los siguientes % de aciertos: - con slo 8 puntos: 9% de atrofias severas, - entre 9 y 15 puntos: 20%, - entre 16 y 23 puntos: 40%, - entre 24 y 31 puntos: 50% y - con ms de 32 puntos: 80%.
Queda claro que con mayor puntaje, mayor % de aciertos, pero tambin

queda claro que si hay mayor puntaje, hubo ms prdida de tiempo y mayor gravedad clnica.

Criterios para indicacin de BID. (Ver Cuadro 1)

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La suma de los puntos de cada uno de los criterios encontrados en la evaluacin de cada paciente, brinda un puntaje que a medida que aumenta, tambin aumenta la posibilidad de ser celaco. No obstante hay pacientes SILENTES con enfermedad celaca y cuadros muy floridos que no lo son y que la biopsia permiti el diagnstico de otras causas.

Nuestra tarea fue y es transmitir nuestra experiencia y difundir los Criterios que hemos utilizado durante dcadas, por lo que indicamos BID y las formas de hacer las pesquisas en los grupos de riesgo, que nos ha permitido tener una de las series ms importantes de la Repblica Argentina de Enfermedad celaca y arribar al diagnstico de otras enfermedades de similar cuadro clnico como linfangiectasia intestinal, strongiloidiosis, giardiasis, abetalipoproteinemia, enfermedad de Wipple, dficit de poblacin de plasmocitos marcados para IgA, enteritis eosinofilica, hiperplasia nodular linfoide entre otras, por el mismo mtodo de la biopsia per-oral o endoscpica de yeyuno. Como dijimos, los cuadros clnicos de la enfermedad celaca no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente, vale decir puede tener SMA agudo, con caractersticas crnica y estar adems con una enfermedad asociada. Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos nios entre 1 y 2 aos de edad que presenten el SMA Agudo de las tres "D" (Diarrea,

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Cuadro 1: CRITERIOS PARA INDICACIN DE BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO SE REQUIERE PARA INDICAR BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO OCHO (8) PUNTOS IRREDUCTIBLES CONSTITUIDOS AL MENOS POR: 2 CRITERIOS MAYORES; 1 MAYOR Y 2 MENORES O 1 CRITERIO EXCLUSIVO CRITERIOS MAYORES 4 Puntos (signos digestivos). 1- DIARREA CRNICA 2- DESNUTRICIN 3- DISTENSION ABDOMINAL 4- BAJA TALLA COMPARATIVA 5- SIGNOS CARENCIALES 6- ABDOMEN INFERIOR MATE (Agudo y Crnico) 7- LABORATORIO DE ABSORCION ALTERADO 8- AUTOANTICUERPOS ARA o ASMA 9- ANTICUERPOS (+)IgA (IgG) AgA, Anti-gliadina 10- PROLAPSO RECTAL 11- ALTERACIN DEL ESMALTE DENTAL 12- EDAD OSEA < DE 2 AOS DE LA CRONOLGICA 13- EDEMAS

[] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] [] []

SMA AGUDO (Sumatoria) 12 puntos

SMA CRNICO (Sumatoria) 8 puntos

CRITERIOS INCLUYENTES 4 Puntos (situaciones especiales) 1- ENFERMEDADES INMUNES [ ] Detallar..................................... 2- DIABETES TIPO I [] 3- SINDROME DE DOWN [] 4- COLAGENOPATIAS [] 5- HEPATITIS AUTOINMUNE [] 6- TIROIDITIS [] 7- NEFROPATIA DEPOSITOS de IgA [] 8- PARIENTE CELACO EN PRIMER GRADO [] 9- HERMANOS EUTRFICOS!! [] CRITERIOS MENORES 3 Puntos (sntomas) 1- FLATOS FTIDOS 2- NAUSEAS-VMITOS 3- DOLOR ABDOMINAL 4- ASTENIA-PLENITUD 5- DIARREA INTERMITENTE 6- IRRITABILIDAD (Trastornos de conducta - Autismo) CRITERIOS MENORES EXTRADIGESTIVOS 1- ABORTOS REITERADOS 2- ARTRO-MIALGIAS 3- SUEO ALTERADO 4- RETRASO PUBERAL 5- MENARCA TARDA 6- CONVULSIONES 7- IMPOTENCIA SEXUAL [] [] [] [] [] []

3 Puntos (signos) [] [] [] [] [] [] []

CRITERIOS EXCLUSIVOS 8 Puntos (enfermedades o marcadores fuertemente asociados a EC) 1- EmA (+) Anticuerpo Anti endomisio [] 2- tTG (+) Anticuerpo Anti transglutaminasa tisular [] 3- CALCIFICACIONES CEREBRALES [] 4- ENFERMEDAD DE DUHRING [] 5- SOSPECHA DE LINFOMA [] PUNTAJE FINAL TOTAL [ ]

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Desnutricin, Distensin abdominal). Esta sospecha debe incrementarse si el cuadro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativa (sin residuos) y adems haber sido tratado con una droga que tenga efectos bactericidas y parasiticida (furazolidona o metronidazol). En reas de mayor riesgo social se puede intentar con la primera propuesta o apelar la doble terapia (mebendazoltinidazol). De continuar este cuadro y ser irreductible el puntaje, nuestra postura es apelar al sondeo duodenal y la BID. Este conjunto de signos clnicos (y otros ms) lo presentaron como dijimos el 78% de los nios de nuestra serie. El peso de estos nios est en una media de

percentilo 3 y una longitud corporal en percentilo 15.

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Esta enfermedad debe sospecharse especial y sistemticamente cuando nuestro paciente es el "nico miembro desnutrido" de su familia que presenta esta sintomatologa, independientemente de las condiciones sociales.

Este dato anexo, "hemanos eutrficos", por su importancia estratgica lo hemos considerado tambin un criterio incluyente de valor similar al de tener, un familiar celaco.

Diagnstico de un paciente celaco por biopsia

Histopatologa
La evaluacin de la muestra de biopsia debe ser realizada con procedimientos correctos. En lo posible el material debe ser obtenido con cpsula de Watson o similar, (75% de nuestras biopsias son tomadas de este modo) orientado sobre un papel de filtro con la cara cruenta hacia el mismo, fijado y procesado de forma tal de obtener cortes histolgicos perpendiculares a la superficie de la mucosa. Esto permite evaluar la relacin vellosidad/cripta midiendo una zona de la muestra en la que se reconozcan al menos tres criptas en toda su longitud. Las biopsias tomadas por va endoscpica (representan el 25% restante) pueden no ser adecuadamente orientables y generar dificultades en la interpretacin final, aunque el incremento de casos as estudiados ltimamente ha mejorado la experiencia de las partes (gastroenterlogo-asistente y preparador-patlogo) para obtener un diagnstico tan fiable como el que nos brinda la cpsula de Watson. Nuestro grupo utiliza la clasificacin acordada en funcin de la relacin vellosidad/cripta de 0 a 4 grados, convenida por el grupo de patlogos en una Reunin Nacional de Intestino 1986 y la sostiene enfticamente por su practicidad y la aplicabilidad universal. (Ver Tabla 1 y Figura 1)

Tabla 1: Clasificacin segun relacin vellosidad/cripta Normal Relacin vellosidad/ cripta Grado I Grado II Grado III Grado IV

> de 2,5 : 1

< 2,5 : 1

<2:1

<1:1

< 0,5 : 1

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Figura 1: Clasificacin segun relacin vellosidad/cripta

Son considerados celacos por nuestro grupo, aquellos pacientes que tengan una enteropata grado III o IV o bien una enteropata grado II, acompaada de autoanticuerpos positivos y epidemiologa de celiaqua.

Tratamiento
El tratamiento que tiene la celiaqua es una dieta estricta y permanente libre de gluten de trigo, avena, cebada y centeno es decir dieta "sin TACC". Hemos dicho que en "siete segundos" se indica una dieta que debe hacerse "setenta aos", y dice as: "Su hijo es celaco, no debe comer nunca ms alimentos naturales o industrializados que puedan contener lcita o ilcitamente gluten de trigo, avena, cebada y centeno. Si hace esta dieta ser un nio/a sano/a, lindo/a y fuerte". Expresada esta frase con la certeza que nos brinda el cuadro clnico, la serologa y la BID, slo resta hacer correctamente "70 aos" de dieta. Para esto ltimo es necesario el apoyo logstico que brindan los grupos solidarios en reuniones peridicas. Las dificultades en el cumplimiento estn generadas casi siempre por errores en el modo de transmitir (y aceptar) la enfermedad. El paciente (los padres) recuerda siempre las palabras del mdico cuando dijo "su hijo es celaco". Estas palabras, con sus gestos, miradas actitudes, sentencias y temores, dejaran una impronta en el paciente (los padres) .... y a veces es esta impronta la que convierte la celiaqua en una enfermedad difcil de llevar... Finalmente podemos agregar un slogan del grupo de padres de nios celacos del Chaco, que dice as: "Si Ud. CREE que es celaco, consulte a su mdico, si Ud. SABE que es celaco, concurra a las reuniones de la Asociacin Celaca Argentina".

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Responda las siguientes consignas

Ejercicio

1. Defina "Enfermedad celaca". .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 2. Mencione qu nutrientes son malabsorbidos en el perodo de estado de la enfermedad celaca. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

Identifique Verdadero o Falso en los siguientes enunciados. 3. La enfermedad celaca es ms frecuente en poblaciones con enfermedades autoinmunes. uV Fu

4. La forma mas frecuente de presentacin de la enfermedad celaca en menores de dos aos, es el SMA agudo. uV Fu

5. Los pacientes celacos con enfermedades asociadas presentan SMA agudo o crnico. uV Fu

6. El HLA DQw2 se encuentra en casi el 100% de los pacientes celacos. uV Fu

7. La positividad de la tTG confirma el diagnstico. uV Fu

8. Los resultados positivos del EmA o los ttulos altos del tTG son un criterio exclusivo para indicar una BID. uV Fu

9. El tratamiento de la celiaqua consiste en realizar una dieta estricta y permanente libre de gluten de trigo, avena, cebada y centeno. uV Fu

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Marque la respuesta que elija como correcta. 10. Cul de las siguientes es el rea del tracto digestivo que ms se afecta por la Enfermedad celaca? a) Estmago. b) Duodeno y yeyuno. c) leon. d) Colon. 11. Identifique cul es la incidencia que tiene la celiaqua en los parientes en primer grado. a) 2%. b) 10%. c) 34%. d) 40%. 12. Identifique cul de estas situaciones NO es compatible con EC. a) Enteropata grado III y Autoanticuerpos (+) positivos. b) Enteropata grado II y Autoanticuerpos (+) positivos. c) Enteropata grado IV y Autoanticuerpos (-) negativos. d) Enteropata grado II y Autoanticuerpos (-) negativos. 13. Paciente de 5 aos de edad, asintomtico, hermano con Diabetes tipo 1. Se solicita tTG que es positiva. La biopsia practicada informa Enteropata grado III. Qu forma clnica de EC presenta? a) Latente. b) Silente. c) Monosintomtica. d) Potencial. 14. Ante la sospecha clnica de EC, y la disponibilidad de todos los medios, Ud. solicitara: a) AgA Ig A, AgA Ig G y esteatocrito. b) D xilosa y esteatocrito. c) Ig A srica, AgA Ig A, AgA Ig G, tTG y EmA. d) Van de Kamer y alfa 1 antitripsina.

Ejercicio

Analice y resuelva las siguientes situaciones clnicas. 15. Usted es el pediatra de una familia que tiene 3 hijos varones de 9, 7 y 5 aos. La madre de los nios lo consulta ya que a su sobrino, hijo de su

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Ejercicio

hermano, se le ha diagnosticado recientemente enfermedad celaca. La madre le pregunta qu estudios se deben realizar sus hijos. Explique la respuesta que se le debe dar. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 16. Usted es el pediatra de un paciente en el que sospecha EC. En qu momento considera la derivacin al especialista? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 17. Ante la sospecha de sndrome de malabsorcin en un paciente de 2 aos que consulta por diarrea, que ha presentado cuatro episodios en los ltimos 6 meses, con peso estacionario en ese perodo y mal medio socioeconmico: a. Cules son las enfermedades que producen ms frecuentemente SMA? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... b. En que enfermedades adems de EC debe pensar? Cmo podra diferenciar, sin estudios, una de otra? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... c. Qu estudios solicita para confirmar o descartar el diagnstico? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... d. Qu manifestaciones extraintestinales de EC buscara? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

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Futuro
Queda para el futuro inmediato poner en marcha (y en gran escala) la pesquisa de la celiaqua en la edad preescolar (y prenupcial), esto, hasta ayer casi impensable, ha sido desarrollado por mdicos investigadores cubanos, y sus resultados son altamente alentadores tanto para la medicina como para la comunidad de pacientes celacos. Contamos ahora con un mtodo simple, rpido, poco invasivo y esperamos que sea accesible para poder dar cumplimiento cabal a la "Rpida sospecha, diagnstico oportuno, tratamiento adecuado y casi "un modo de ser".

9. Grupo de Patlogos Pediatras Argentinos. Clasificacin en grados en funcin de la relacin vellosidad/cripta. I Jornada de Intestino Delgado, Noviembre 2 de 1985. Arch Arg Pediatr1986; 84; 1. 10. Polanco Allue I. y col. Enfermedad celaca. Estudios Sanitarios, Ministerio de Sanidad y Consumo. Apndice II, Las Asociaciones de Celacos, 99-100. Madrid 1991. 11. Rostami K, Kerckhaert J, Tiemessen R, von Blomberg BM, Meijer JW, Mulder CJ. Sensitivity of antiendomysium and antigliadin antibodies in untreated celiac disease: disappointing in clinical practice. Am J Gastroenterol 1999; 94:888-894. 12. Sorell L, Garrote JA, Acebedo B, Arranz E, One step inmunochromatographic assay for screening of coelicac disease. Lancet 2002; 359: 945-46 13. Cueto Rua E, Nanfito G. Enfermedad Celaca. Temas de Residencia en Pediatra. Nestl. Ao 2 N 2, Octubre 2002.

Bibliografa Recomendada
1. Asociacion Celaca Argentina. http://www.celiaco.org.ar/ar.asp 2. Auricchio S, Casaca G, Tosi R, Visakorpi J, Maki M, Polanco I. Coeliac disease as a familial condiion: identification of asintomtico coeliac patients within family groups. Gastroenterology international 1988, 1: 25-31. 3. Catassi C, Fabiani E. The spectrum of coeliac disease in children. Baillieres Clin Gastroenterol 1997;11:485-507. 4. Cueto Rua E y Pecotche G. El nio celiaco en edad escolar. Comunicacin Cientfica N 4 Nestl 1983 y publicado en Acta Gastroent Latinoamer 14, 3; 235-242. 1984. 5. Dieterich W, Ehnis T, Bauer M, et al. Identification of tissue transglutaminase as the autoantigen of celiac disease. Nat Med 1997; 3:797-801. 6. Drut R, Cueto Ra E. The histopathology of pediatric celiac disease: order must prevel out of chaos. International Journal of Surgical Pathology. 9 (4): 261-64.2001. 7. Garca Martn M. La enfermedad celaca hoy. Vox Paediatrica. 2003: 11, 1: 37-42. 8. Gmez J C, Selvaggio G S, y col. Prevalence of celaca disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area. The American Journal of Gastroenterology 2001; 96; 9:2700-4.

Clave de respuesta
EJERCICIO 1
1. La Enfermedad Celaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden gentico ms frecuente de la especie humana. 2. Protenas. Carbohidratos. Lpidos. Minerales. Vitaminas. En la enfermedad celaca en perodo de estado el proceso del malabsorcin involucra todos los nutrientes en un modo no especfico. De ah los cuadros clnicos floridos de desnutricin. 3. Verdadero. La enfermedad celaca ha sido hallada asociada a enfermedades autoinmunes como la diabetes tipo 1, las tiroiditis y la hepatitis autoinmune, etc. 4. Verdadero. 5. Falso. Estos pacientes pueden no presentar signos agudos o crnicos de malabsorcin. 6. Verdadero. 7. Falso. La enfermedad celaca se confirma o descarta con Biopsia de intestino. Los autoanticuerpos, si bien son de alta

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sensibilidad y especificidad, su valor no es absoluto como el de la biopsia de intestino. 8. Verdadero. 9. Verdadero. 10. b) Es ah donde se observa la atrofia vellositaria, la hipertrofia de las criptas y el importante infiltrado linfoplamocitario. 11. b) Todos los grupos que han investigado familiares en primer grado han encontrado esa incidencia. 12. d) Una enteropata grado II es inespecfica y los autoanticuerpos negativos deben hacer que se continen con nuevos estudios para buscar otras causas. 13. b) El paciente se describi como "asintomtico", esta corresponde a la forma silente. Se solicit los anticuerpos porque el hermano presenta una enfermedad autoinmune asociada a formas silentes de EC. 14. c) Es correcta. La presencia de IgA srica, asegurara una respuesta en los marcadores autoinmunes que son todos de alta sensibilidad y especificidad.

15. Habindose diagnosticado un celaco, es recomendable hacer auto anticuerpos en (padres) hermanos y primos para pesquisar formas oligosintomticas o silentes. 16. Cuando cualquiera de los estudios de autoanticuepos tanto IgA como IgG sean positivos se debe derivar al especialista. 17. a. La contaminacin intestinal parasitaria, el sobredesarrollo bacteriano y la enfermedad celaca. b. Con medidas higinico dietticas tales como: agua segura, rgimen hipofermentativos y desparasitacin en reas endmicas o de riesgo. La falta de una buena respuesta a estas medidas nos debe hacer sospechar la posibilidad de estar frente a un EC. c. Puede haber una prueba de laboratorio como glbulos de grasa en MF, un esteatocrito o bien solicitar anticuerpos AgA, tTG y/o EmA (si fuera posible). d. Signos carenciales en piel y mucosas. Piel seca, pelo quebradizo, queilitis angular, lengua depapilada, anemia, edemas, tetania, irritabilidad, artromialgias, etc.

captulo 1

Anexo
ACELA
Es una entidad sin fines de lucro formada por Padres y Pacientes Celacos que unen esfuerzos para tratar de solucionar la vida comunitaria del enfermo celaco, y su familia, mejorando su calidad de vida. Para ello se realizan reuniones peridicamente en todo el pas para difundir todos los aspectos de la enfermedad; se analizan alimentos y se publican mensualmente los autorizados; se presiona sobre el gobierno para el logro de leyes en beneficio de los celacos, y se coordinan esfuerzos con las empresas alimenticias para lograr la identificacin de los alimentos con el smbolo internacional de producto sin gluten. Telfonos: 4292-6373 / 4811-4197 Fax: 4292-6373 Direccin postal: Casilla de Correo 5555, Correo Central, Buenos Aires, Argentina. Internet: www.acela.org.ar Correo electrnico: acela@ciudad.com.ar

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Filiales de todo el pas

Una vez al mes se realiza una reunin a fin de comentar y analizar los diversos aspectos de esta enfermedad, evacuar consultas e informar las modificaciones mensuales a la lista de productos libres de gluten. Ciudad de Buenos Aires: Central: J.L. de Cabrera 4646 1er. mircoles de cada mes de 14:00 a 17:00 horas. Secretaras: Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan Sector de Gastroenterologa Av. Brasil y Pichincha, Buenos Aires 1er. y 3er. lunes de cada mes de 9:00 a 12:00 horas Hospital de Nios Dr. Ricardo Gutirrez Sector de Gastroenterologa Paraguay y Snchez de Bustamante, 2do. piso, Buenos Aires 2do. y 4to. jueves de cada mes de 13:00 horas. a 15:00 horas. Hospital de Pediatra Dr. Pedro Elizalde (ex Casa Cuna) Sector de Gastroenterologa Montes de Oca 40, 1er. piso, Buenos Aires 2do. viernes de cada mes de 9:00 horas. a 11:30 horas. Hospital de Gastroenterologa Dr. Bonorino Udaondo Av. Caseros 2061, 3er. piso, Buenos Aires 2do y 4to mircoles de cada mes de 10:00 a 16:00 horas. Zona Oeste: Haedo: Coordinadora: Sra. Consuelo de Nemec, Tel.: 4568-7805 Hospital Prof. Alejandro Posadas 2do. lunes de cada mes a las 9 horas.

Junn: Coordinadora: Sra. Cecilia Wouthier, Tel.: 02354-420134 Clnica La Pequea Familia, Ruta 188 y Alberdi 3er. sbado de cada mes a las 14:00 horas.

Lujn: Coordinadora: Sra. Mercedes Zuchi, Tel.: 02323-425147 Hospital Ntra. Seora de Lujn 3er. sbado de cada mes a las 16:00 horas. Moreno: Coordinadora: Sra. Nora Origlia, Tel.: 0237-462-6934 Hospital Mariano y Luciano de la Vega, (Hospital nuevo) 2do. sbado de cada mes a las 16:00 horas. San Justo: Coordinadora: Sra. Mara del Carmen Marina, Tel.: 4487-1808 Hospital de Nios de San Justo 2do. viernes de cada mes a las 9:00horas. Zona Norte: Campana: Coordinadora: Sra. lida Ramrez, Tel.: 03489-432914 Coordinadora: Sra. Mara Isabel Silva, Tel.: 03489-427794 Direccin de Accin Social 2do. jueves de cada mes a las 14:30 horas.

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Las Flores: Coordinadora: Sra. Fabiana Fernndez, Tel.: 02244-450275 Coordinadora: Sra. Marcela Melo, Tel.: 02244-454139 Hogar Amparo Materno 2do. sbado de cada mes a las 16:00 horas.

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Jos C. Paz: Coordinadora: Sra. Liliana Snchez, Tel.: 02320-463083 Hospital Dr. Mercante 3er. lunes de cada mes a las 10:00 horas. San Isidro: Coordinadora: Sra. Nora Caldelas, Tel.: 4790-1400 Hospital de Nios de San Isidro 2do. sbado de cada mes a las 9:00 horas. San Nicols: Coordinadora: Sra. Patricia Turchi, Tel.: 03461-428942 3er. sbado de cada mes a las 9:00 horas San Martn: Coordinadora: Sra. Mnica Ilesa, Tel.: 4757-1861 Hospital Dr. P. Thompson, Avellaneda 33 4to. sbado de cada mes a las 9:00 horas. San Pedro: Coordinadora: Sra. Matilde Martoccia, Tel.: 03329-424246 Casa del Diabtico y Celaco 3er. sbado de cada mes a las 10:00 horas. Zona Sur: Alejandro Korn: Coordinadora: Sra. Amalia Bouche, Tel.: 02225-424074 Asociacin Mutual Unin Vecinal de Alejandro Korn 3er. martes de cada mes a las 17:00 horas. Avellaneda: Coordinadora: Sra. Ana Geraci, Tel.: 4201-5780 Hospital Dr. Pedro Fiorito, Aula Magna 3er. sbado de cada mes a las 9:00 horas.

Baha Blanca: Coordinadora: Sra. Isabel Bendaa, Tel.: 0291-481-3627 Jardn Maternal Pacfico 1er. sbado de cada mes desde las 15:30 a 18:30 horas. Cauelas: Coordinadora: Sra. Rita Aparicio, Tel.: 02226-431521 Hospital Gral. Mitre 2do. sbado de cada mes a las 8:30 horas. Banfield: Coordinadora: Sra. Elsa Santilln, Tel.: 4202-9549 Delegacin Municipal de Banfield 2do. y 4to. viernes de cada mes a las 15:00 horas. Lomas de Zamora: Coordinadora: Sra. Elsa Santilln, Tel.: 4202-9549 Hospital Luisa C. de Gandulfo 2do. sbado de cada mes a las 9:00 horas. Lans: Coordinadora: Sra. Mara Ramrez, Tel.: 4276-1527 Hospital de Agudos Eva Pern (Ro de Janeiro 1910) 3er. sbado de cada mes a las 9:00 horas. Monte Grande: Coordinadora: Sra. Ana Rojas, Tel.: 4296-0425 Consultorio Externo Sofa Santamarina (C. Pellegrini y M. Acosta) 2do. sbado de cada mes a las 14:00 horas. Filial Chaco: Machagay: Coordinadora: Sra. Marta Cabral, Tel.: 03734-470106 Sala de primeros auxilios Madre Consuelo 2do. jueves de cada mes a las 14:00 horas.

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Pte. Roque Senz Pea: Coordinador: Sr. Antonio Ros, Tel.: 03732-425846 Coordinadora: Sra. Mara A. de Lpez Daz, Tel.: 03732-497165 Hospital 4 de Junio (sala de conferencias) 2do. sbado de cada mes a las 16:30 horas. Resistencia: Coordinadora: Sra. Rosa Aida Gmez, Tel.: 03722-459788 Coordinador: Sr. Adrin Aguirre, Tel.:03722-15539048 Hospital Peditrico Dr. Avelino Casteln 1er. jueves de cada mes a las 16:00 horas. Filial Chubut: Comodoro Rivadavia: Coordinadora: Sra. Nelly Carcamo, Tel.: 02974-475507 Hospital Regional, Aula 1er. piso 2do. mircoles de cada mes a las 14:00 horas. Puerto Madryn: Coordinador: Sra. Patricia Mndez, Tel.: 02965-450478 (de 8:00 a 16:00 horas) Tel.: 02965-451387 Hospital Dr. Isola (Pabelln Possi) 2do. sbado de cada mes a las 10:00 horas. Filial Crdoba: Crdoba: Coordinadoras: Sra. Paola Torn, Tel.: 03514-220082 Sra. Ana Mara Geverti, Tel.: 03514-786799 Hospital de Nios Santsima Trinidad 2do. sbado de cada mes a las 10:00 hs. Marcos Jurez: Coordinadora: Sra. Cristina Zaratiegui, Tel.: 03472-428956 Centro de Salud Nro. 2, Gral. Roca 117 2do. sbado de cada mes a las 15:00 hs

Filial Corrientes: Corrientes: Coordinadora: Sra. Susana V. de Marti Tel.: 03783-456240 Hospital Escuela 2do. sbado de cada mes a las 9:00 horas.

Concordia: Coordinadora: Sra. Rosala Calabrese, Tel.: 0345-4215012 Facultad de Ciencias de la Alimentacin, Monsr. Tavella 1450 1er. jueves de cada mes Gualeguaych: Coordinadora: Sr. Jos Morn, Tel.: 03446-426345 / 426115 / 430625 Facultad de Bromatologa, 25 de Mayo 709 Martes y Viernes La Paz: Coordinadora: Sra. Belqui Ballini, Tel.: 03437-421268 Belgrano 645 Filial La Pampa: Santa Rosa: Coordinadora: Sra. Silvia Nazer, Tel.: 02954-432678 Casa de la Salud 2do. sbado de cada mes a las 15:30 horas Filial Neuqun: Neuqun: Coordinadora: Sra. Amanda Madoery, Tel.: 02994-442-56791 Dir. Gral. de Deportes, Sarmiento y Don Bosco, Parque Central 2do. mircoles de cada mes a las 14:00 horas. Internet: www.geocities.com/acelanqn

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Filial Entre Ros: Concepcin del Uruguay: Coordinadora: Sra. Zulma Parada, Tel.: 03442-441578 APINTA 2do. jueves de cada mes a las 15:30 horas.

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ENFERMEDAD CELACA

Filial San Juan: San Juan: Coordinadora: Sra. Eveline Meglioli, Tel.: 0264-422-4946 Hospital de Nios 1er. sbado de cada mes a las 10:00 horas.

Los Juries: Coordinadora: Sra. Mirta Susana V. de Cejas, Tel.: 0385-447-1037 Santiago del Estero: Coordinadora: Sra. Marta Chazarreta, Tel.: 0385-434-0470 Delegacin Sanitaria Federal, Belgrano Sud 2180 1er. mircoles de cada mes a las 9:00 horas. Filial Tierra del Fuego: Ro Grande: Coordinadora: Sr. Manuel Vargas, Tel.: 02964-443-1493 Hospital Regional, 2do. martes de cada mes a las 20:00 horas. Filial Tucumn: San Miguel de Tucumn: Coordinadora: Sra. Silvia M. de Cceres, Tel.: 0381-423-8189 Hospital del Nio Jess 2do. viernes de cada mes a las 14:30 horas.

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Filial Santa Fe: Rosario: Coordinadora: Sra. Elvira Alvarez, Tel.: 0341-4573585 Sociedad de Pediatra 2do. sbado de cada mes a las 9:30 horas Tostado: Coordinadora: Sra. Mara A. Ferrero de Lasarraga, Tel.: 03491-470247 Saln Parroquial, 12 de Octubre entre Sarmiento y Av. Rivadavia Filial Santiago del Estero: Aatuya: Coordinadora: Sra. Mnica B. Coria, Sarmiento s/n Referente: Lic. Lilian M. Ibarra, Tel.: 0384-442-1241 Bio Polo Norte La Banda: Coordinadora: Sr. Walter de La Silva, Tel.: 03854-437-0658 Direccin de Deportes Municipal de La Banda, 1er. sbado de cada mes a las 17:00 horas.

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Lactancia materna en situaciones especiales

Introduccin
La lactancia materna (LM) es ampliamente reconocida por el equipo de salud y la poblacin en general, como el medio nutricional y vincular por excelencia para el lactante y el nio pequeo. Numerosas investigaciones realizadas en las ltimas dcadas han confirmado el alto valor de la leche humana como inmunomodulador y por lo tanto como factor protector y preventivo de gran nmero de enfermedades, incluso algunas de aparicin tarda en infancia o adolescencia (linfomas, diabetes Tipo I, etc.). Est demostrado en numerosas investigaciones el mayor riesgo al que estn expuestos los lactantes no amamantados de contraer enfermedades infecciosas (gastroenterales, respiratorias, urinarias, etc.) y de otra etiologa. Existen en la leche humana mltiples factores generales y especficos contra organismos potencialmente agresores: factores antivirales, antiparasitarios, antibacterianos especficos, adems de sustancias con diversas propiedades inmunomoduladoras, y 4.000 clulas/mm3 especialmente linfocitos, neutrfilos y macrfagos. Existe adems menor exposicin a grmenes y a alergenos en el lactante amamantado. Los estudios de Vitora en Brasil, y de Kenneth Brown en Centroamrica, demostraron que un beb NO amamantado presenta: 18 veces ms riesgo de padecer diarrea; 4 veces ms riesgo de morir por neumona; 3 veces ms riesgo de padecer OMA, en caso de prematurez 20 veces ms riesgo de padecer enterocolitis necrotizante, 4 a 16 veces ms riesgo de padecer meningitis por Haemophilus influenzae; ms riesgo de contraer enfermedades como asma, alergias, enfermedades autoinmunes; diabetes tipo I; 8% de los nios no amamantados son alrgicos a leche de vaca y de ellos 50% los son tambin a la leche de soja; pueden padecer ms: leucemia, linfomas, celiaqua, Enfermedad de Crohn, rechazo a transplantes, sndrome de muerte sbita del lactante. En trminos de neurodesarrollo y de capacidades cognitivas del nio, especialmente en recin nacidos prematuros, se ha demostrado que se logran mejores niveles de desarrollo si los bebs son alimentados con lactancia materna exclusiva (LME). Se siguen descubriendo componentes de leche materna que, al igual que los ya conocidos, cumplen ms de una funcin y actan en forma sinrgica, conformando un verdadero sistema o tejido vivo. Por otra parte, en trminos de salud actual y futura de la mujer, se ha confirmado el gran aporte que constituye el ama-

Dra. Vera May

Mdica Pediatra. Consultora Internacional en Lactancia Materna, IBCLC. Secretaria de la Subcomisin de Lactancia Materna SAP Entidad Matriz. Dedicada a Atencin Primaria de la Salud. Consultorio de Lactancia Materna del Instituto de Maternidad Santa Rosa del Municipio de Vicente Lpez.

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LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

mantar (menor anemia puerperal, menor depresin puerperal, menos osteoporosis en la edad adulta, menor incidencia de cncer de ovario y de mamas).

No existen estadsticas nacionales de prevalencia de lactancia materna, los ltimos datos disponibles son del 2001 y corresponden a la informacin brindada por once provincias. (Ver Cuadro 1A, 1B y 2)

Cuadro 1 A: Situacin comparativa de la Lactancia Materna 1998 / 2001 Lactancia Materna en Argentina 1998 - 2001 1998 Lactancia Exclusiva 4 mes 6 mes 16,11% 3,65% 2001 4 mes 6 mes 37,80% 11,50% 15,50% 21,70% 84,50% 79,30% Destete 22,01% 28,80% Lactancia Total 77,97% 71,82%

Fuente: Direccin Nacional Materno Infantil. MInisterio Salud Nacin, 2003. Datos de 11 provincias, facilitado por Programa Materno Infantil.

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Cuadro 1 B: Categoras de Lactancia Materna (por sugerencia de OMS) LACTANCIA MATERNA Exclusiva (LME) El nio es alimentado slo con leche materna (tambin leche materna extrada). Puede recibir vitaminas, medicacin y Sales de Rehidratacin Oral.

Predominante (LMP) El nio es alimentado con leche materna. Pueden recibir aguas, ts y jugos, (lquidos no nutritivos) adems de vitaminas, medicacin y Sales de Rehidratacin Oral. Completa (LMC) Parcial (LMP) Destete Se trata de la suma de las dos categoras anteriores, es una categora epidemiolgica. El nio recibe leche materna y otras leches u otros alimentos. Nios sin lactancia materna.

Cuadro 2: Situacin de la Lactancia Materna en Argentina (1998) Edad meses 4 6 Lactancia Exclusiva 16,1% 3,6% Lactancia Predominante 9,1% 3,0% Lactancia Completa 25,2% 6,7% Lactancia Parcial 52,6% 65,0% Lactancia Total 77,9% 71,8% Destete 22,0% 28,8%

Fuente: Datos de 11 provincias, facilitado por Programas Materno Infantiles; consolidado: Direccin Materno Infanto Juvenil.

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Al analizar las categoras de los datos de prevalencia (R.A. 1998) se puede observar que existe una gran diferencia entre lactancia exclusiva y predominante, que se debe al aporte de lquidos no nutritivos al beb, prctica que ha sido demostrada no slo como innecesaria sino perjudicial para el nio, aumentando en gran medida los riesgos de contaminacin y de infecciones gastrointestinales.

logrado un gran avance en la recuperacin de la lactancia materna. En la actualidad se ha elaborado la Iniciativa Centro de Salud Amigo de la Madre y del Nio con el propsito de promover la lactancia desde el embarazo y durante todo el perodo de control de crecimiento y desarrollo.

El pediatra y la promocin de la lactancia materna

Puede afirmarse que, en nuestra sociedad, la mayora de las madres tienen expectativas de amamantar (forma parte del proyecto gestacional) e inician la lactancia materna. En muchos casos el curso de la lactancia no ofrece mayores inconvenientes y su evolucin requiere pocas intervenciones por parte del profesional. En los casos o situaciones en los que la lactancia se complica, se requiere una evaluacin ms exhaustiva y una intervencin especfica. En la prctica se observa una brecha entre las necesidades y demandas de las madres y la capacidad de los profesionales para brindar asesoramiento. Sera conveniente que la habilidad para consejera en lactancia fuera enseada en las carreras de grado de las profesiones de la salud. Consejera Asesoramiento; modo de trabajar con la gente comprendiendo sus sentimientos y ayudando a que adquieran confianza en s mismas pudiendo tomar sus propias decisiones. Consejera en LM, Manual de capacitacin, OMS, OPS, UNICEF 1998. Hoy se presentan situaciones complejas en lactancia materna porque las madres se han incorporado al mercado de trabajo y realizan mltiples tareas adems de la crianza de sus nios; y tambin porque existen nios que sobreviven a enferme-

La lactancia exclusiva desciende mucho del 4 al 6 mes, en gran medida debido a la incorporacin temprana e inadecuada de semislidos o de otras leches.

Muchas prcticas asistenciales en relacin con la atencin del parto y del recin nacido fueron responsables de obstaculizar la LM durante dcadas pasadas, algunas de ellas an persisten. La Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Nio es una estrategia mundial impulsada por OMS y UNICEF que promueve la implementacin, en las instituciones maternoinfantiles, de determinadas normas y prcticas para favorecer la lactancia materna. En nuestro pas ya son 45 los establecimientos pblicos y privados que han sido evaluados y reevaluados y que han recibido la acreditacin de Hospital Amigo. El esfuerzo de equipos profesionales, comisiones de lactancia materna y ONGs en todo el pas, ha

captulo 2

Las cifras de prevalencia de LME evidencian un gran incremento en los ltimos aos, pero an distan de cumplir con la Norma: Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses, luego incorporacin de alimentacin complementaria oportuna y continuacin de la lactancia hasta los dos aos o ms (Ministerio de Salud de la Nacin; OMS; UNICEF; SAP, APA).

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LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

dades, a veces con graves secuelas, que se beneficiaran al mantener la lactancia natural. Estos casos requieren tiempo, dedicacin en la consulta, y recitaciones frecuentes, a veces consulta con grupos especializados y conviccin para poder sustentar la decisin de una familia de amamantar a pesar de las dificultades. A veces la lactancia se interrumpe por consejo de un familiar o porque es necesario medicar a la madre: la consecuencia del destete es una alimentacin subptima para el lactante y adems, resulta una experiencia negativa o insatisfactoria para la madre, genera sensacin de tristeza, frustracin, e incapacidad que tendr impacto vincular con el beb y probablemente afecte la lactancia de futuros hijos.

El apoyo y orientacin profesional es determinante para mantener la lactancia.

captulo 2

El pediatra ocupa una posicin privilegiada para la deteccin temprana de trastornos de la alimentacin del beb. Uno de los objetivos primordiales de su prctica profesional es el monitoreo del crecimiento y desarrollo del nio. La deteccin precoz de alteraciones en la lactancia del nio, puede orientar un diagnstico de patologas ms complejas (transitorias o definitivas) y favorecer intervenciones oportunas. Todas las Situaciones especiales requieren reconocimiento, diagnstico y

tratamiento especfico; responden a diversas causas: Circunstancias vitales que complican la crianza (trabajo materno, lactancia de mellizos). Alteraciones temporarias o definitivas del estado de salud del nio o de la madre. Caractersticas especficas del nio al alimentarse. La evaluacin cuidadosa de cada caso debe tener en cuenta la unicidad de cada situacin familiar, lo que facilitar la elaboracin de un diagnstico correcto y de intervenciones posibles. En ningn caso puede considerarse la lactancia natural como una imposicin para la madre pero, al mismo tiempo, hay que tener presente que constituye un derecho del nio (Convencin de los Derechos del Nio, art. 24). La lactancia materna debe basarse en una eleccin informada y para ello las mujeres necesitan informacin y asesoramiento especfico. En este captulo se presentan slo algunas de las situaciones especiales que se presentan en la prctica clnica, y que suelen alterar el curso normal de la lactancia. No se han considerado la lactancia normal ni las situaciones especiales generadas por problemas en la anatoma de las mamas ni otras complicaciones maternas posibles. Tampoco se trata la lactancia en recin nacidos o bebs prematuros, que constituye otro captulo.

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Objetivos
Esperamos que al finalizar el trabajo con este captulo Ud. sea capaz de:

Describir el mecanismo de la succin. Enumerar los factores que intervienen en la regulacin

de la secrecin lctea. Realizar la semiologa de la lactancia materna. Realizar una evaluacin de la funcin motora oral para identificar alteraciones en la alimentacin del lactante. Orientar, en materia de lactancia, a la madre de mellizos. Evaluar correctamente el crecimiento de bebs alimentados con lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida. Diferenciar los problemas de escasa produccin de leche de los problemas de mala tcnica de extraccin y decidir las intervenciones adecuadas en cada caso. Decidir las conductas adecuadas para sostener la lactancia materna en nios aguda y/o crnicamente enfermos. Prevenir el destete en el momento que la madre se reincorpora al trabajo. Preservar la lactancia en caso de medicacin de la madre. Explicar a las mujeres de qu forma la ciruga mamaria afecta la capacidad para amamantar.

Fisiologa
Mecanismo de succin Regulacin de la secrecin lctea

Semiologa
Observacin de una sesin de lactancia Examen fsico Evaluacin motora oral

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Lactantes con dificultades para mamar

Sospecha de retardo de crecimiento

Condiciones del nio

Condiciones de la madre

Mellizos Trillizos

Enfermedades agudas y crnicas

Trabajo

Enfermedad mastitis medicacin

Ciruga

captulo 2

Esquema de Contenidos

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LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Fisiologa
Mecanismo de succin
La succin es observada en la vida intrauterina desde las 24 semanas, su realizacin depende principalmente de los pares craneanos: V, VII, IX, y XI (trigmino, facial, glosofarngeo y espinal); es precedida por la deglucin refleja de lquido amnitico desde la 11 semana de vida intrauterina. La succin se coordina con la deglucin desde la semana 32 y ambas con la respiracin desde la 34 semana. Sin embargo estudios recientes demuestran que colocando precozmente al beb prematuro en contacto piel con piel con su madre, se observa esta coordinacin desde un tiempo antes. la con la lengua contra el paladar. La areola se elonga, continuando al pezn erecto, quedando la mitad de la lengua por debajo de los senos lactferos que, presionados por ella, son exprimidos hacia la concavidad lingual. (Ver Figuras 1 y 2)
Fuente: Stillen, Goth - Gumbreger, M; Hormann, E. Ed. Gu 2001.

Figura 1: Esquema sagital de un lactante prendido correctamente

captulo 2

La habilidad para succionar puede no estar en todos los nios plenamente desarrollada al nacer y puede estar condicionada por drogas recibidas por la madre durante el parto y/o por condiciones del mismo.

Generalmente despus de varios intentos el nio se prende al pecho y comienza a succionar vigorosamente. Estas primeras mamadas son crticas ya que grabaran la impronta del patrn de succin que tiende a ser repetido por el nio en succiones posteriores. Por ello es de tanta importancia el contacto temprano y la puesta al pecho durante la primera hora postparto (como seala la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Nio). La boca del beb se adapta al pezn y areola conformando juntos una unidad que trabaja simultnea y sinrgicamente. Facilitado por el reflejo de hociqueo y de bsqueda, al acercarse al pezn el beb protruye su lengua por sobre el borde de su enca inferior, y adquiriendo forma cncava, rodea la areola, comprimindo-

Figura 2: Esquema sagital de un lactante prendido incorrectamente al pecho

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Regulacin de la secrecin lctea

Numerosas hormonas y factores son responsables del crecimiento y desarrollo del tejido mamario y del comienzo de la secrecin lctea durante el embarazo y postparto (estrgenos, progesterona, prolactina, hormona luteinizante, corticoides, hormona tiroidea, etc.). Los niveles de prolactina y ocitocina, principales responsables de la produccin y eyeccin lctea, son pasibles de modificarse por variados estmulos. Sin embargo, una vez instalada la lactancia, la regulacin de la produccin lctea se basa principalmente en la demanda del nio, (succin adecuada y frecuente del nio) y en el vaciamiento de la mama.

La secrecin de ocitocina por la neurohipfisis es estimulada por la visin, el olfato y el contacto directo con el beb y es inhibida por el dolor, el cansancio o el stress.

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Los movimientos peristlticos de la lengua, junto a los movimientos de descenso mandibular del beb, imprimen ritmo de presin-descompresin, en salvas de succin. Estas son muy frecuentes 4-5/segundo al comenzar la mamada, y al producirse el reflejo de eyeccin lctea, cambia el ritmo a 12/segundo. Este cambio de ritmo es apreciable as como se puede or la espiracin forzada del beb mientras traga con un sonido carcterstico: ee. El nio alterna las salvas de succin nutritiva, con otros momentos de descanso o de succin no nutritiva (aleteo), observadas como temblores de su mentn. El tiempo requerido para completar una mamada o quedar saciado, es completamente variable en cada nio. La madre puede concomitantemente sentir signos de bajada de leche, cosquilleo, pinchazos, o turgencia o goteo del otro pecho. Puede haber ms de una bajada de leche. Frecuentemente la madre no advierte los sntomas de bajada de leche hasta que le advierten cuales son y la conveniencia de reconocerlos.

Si no hubiera remocin lctea, la secrecin cesa y la composicin de la leche se modifica (se vuelve ms transparente, con ms concentracin de cloro y sodio). Recientemente se describi como responsable de esta reaccin a una sustancia proteica (FIL: factor inhibiting lactation) que se encuentra en leche residual y que posee un efecto inhibidor sobre la produccin de leche. Factores como la nutricin materna, la edad de la madre, su contextura fsica o su paricin, no parecen ser determinantes en la secrecin lctea. El ritmo circadiano de produccin de prolactina persiste durante toda la lactancia, con niveles superiores durante la noche. La prolactina es estimulada por el tacto sobre pezn y areola (especialmente por succin) y no parece responder al efecto psicolgico de la cercana del nio, a diferencia de la ocitocina. La succin simultnea de ambos pezones o la extraccin de leche de ambos pechos (manual o por bomba doble), activan la secrecin de prolactina y el volumen de leche producida, aunque no se ha demostrado fehacientemente la interrelacin entre estos dos factores. La respuesta a estmulos sobre el pezn puede ser inhibida por medicacin especialmente anestsicos locales o interposicin de pezoneras entre la boca del beb y pezn. La ocitocina es la responsable de la contraccin de clulas mioepiteliales alrededor de los acinos glandulares y los conductillos proximales con el consiguiente vaciado de la leche a la luz de los conductos lcteos.

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Se sugiere no indicar horarios rgidos a la madre que la confunden y suscitan errores de interpretacin. Es aconsejable sugerir la lactancia segn mutuo requerimiento o sea cuando el beb reclama ser alimentado o la madre siente turgencia y requiere vaciamiento de los pechos. Es orientador sugerir un perodo entre 2 y 4 horas entre mamadas, en bebs del primer trimestre de vida, aclarndole a la familia la caracterstica irregularidad y variabilidad de estos perodos, durante los primeros meses.

Existe polmica acerca de la necesidad de vaciar uno o ambos pechos en cada mamada. Para mantener la produccin lctea es conveniente que se vacen los dos pechos, en cada oportunidad; pero si el nio se durmi profundamente luego del primero, es aceptable que tome un pecho por vez alternadamente, y la madre complete el vaciamiento con extraccin manual o mecnica. El corto descanso con que los bebs suelen terminar la succin del primer pecho, es frecuentemente interpretado por las madres como fin de la mamada. En realidad el beb necesita retomar la succin luego de unos minutos.

Semiologa de la Lactancia Materna

Observacin de la lactancia
Es conveniente que la observacin de una mamada este siempre precedida por la confeccin de una historia clnica completa, que incluya motivo de consulta, antecedentes de lactancias anteriores, antecedentes mamarios personales, ambiente familiar favorable o no a la lactancia materna, necesidad de volver a trabajar, expectativas e informacin de la madre acerca de lactancia materna. La semiologa de la lactancia materna se basa en la observacin completa del beb mamando y se complementa con la evaluacin motora oral y con el examen de las mamas. Durante el seguimiento de un beb amamantado es aconsejable: observar una sesin de lactancia completa registrar lo observado repetir la observacin en caso de consultas por aparente produccin insuficiente de leche o alteraciones en la conducta alimentaria del nio. En todos los casos conviene prestar atencin a los siguientes detalles: Actitud de la madre (segura, insegura; activa, pasiva; imperativa, atenta al beb). Posicin de la madre: (sentada, en decbito lateral, o decbito supino, otras posiciones). Actitud del beb (responde a actitud materna). Posicin del beb (sostenido en: posicin tradicional o de acunar; posicin invertida; posicin de transicin; posicin sedente a caballito; en decbito; en decbito invertido). Iniciativa (Quin comienza la mamada?). Prensin o agarre del pezn (abarca toda la areola, evierte labio inferior, se observa lengua entre labio y areola). Ritmo de succin: relacin succin/ deglucin: se modific de 4/1 a 2 /1. Deglucin audible sin ruidos de succin patolgica (chasquidos). Interaccin (se establece mutuamente, adaptndose, o no).

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Quin termina la mamada? Parece satisfecho el beb? Tipo de beb al mamar (hambriento, prolijo, degustador, lento; atolondrado, irritable). Entorno o medio ambiente (institucional o familiar). (Ver Cuadro 3). Existen varas guas para sistematizar la observacin. En el Anexo encontrar un ejemplo.

En caso de verificar seales de succin insuficiente, conviene investigar y actuar sobre las posible causas, segn la hiptesis diagnstica. En la mayora de estos casos conviene, recomendar a la madre que facilite la mamada con masajes iniciales; intensifique el tiempo de succin insistiendo al nio, despertndolo si se duerme, prendindolo nuevamente luego de su corto descanso, y verificar al finalizar la mamada que haya succionado (nio con seales de saciedad, pechos menos turgente y llenos al finalizar la mamada).

Cuadro 3: Guas SEALES DE UNA LACTANCIA ADECUADA (aplicable a los primeros dos meses de vida) Hace 8 a 12 mamadas por da. Duracin de las mamadas entre 30 y 45 minutos. Moja 5-6 paales descartables por da y 7-8 de tela (30 cc. aprox.). Termina la mamada satisfecho, rubicundo y somnoliento. Duerme tranquilo entre mamadas. Presenta 2 a 5 deposiciones diaria. La madre siente los pechos menos turgentes despus de cada toma. Se pueden presentar todos o alguno de los siguientes sntomas o situaciones: - Mamadas cortas y muy frecuentes - Se duerme al mamar - No quiere que lo alejen del pecho - Se impacienta porque el flujo es insuficiente - Madre no siente bajada de leche ( pinchazos, calor, cosquilleo o goteo) Al mamar: se escucha chasquido se observa hoyuelo en mejilla (signos de mala colocacin de la lengua) hay salvas de succiones rpidas no modifica ritmo de succin no se oye deglutir Consecuencias posibles no queda satisfecho escaso aumento de peso duerme poco e intranquilo escasa diuresis deposiciones escasas, poco frecuentes

SEALES DE SUCCIN INADECUADA

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Es conveniente observar un tiempo suficiente antes de indicar correcciones o de emitir una opinin diagnstica. Siempre es aconsejable reafirmar la autoestima materna y ponderar el esfuerzo realizado, tomando en cuenta la sensibilidad puesta en juego en la situacin de puerperio y lactancia. Una parte importante del trabajo de prevencin, promocin y sostn de la L.M. consiste en mostrar a los padres la tcnica adecuada e informar acerca de las seales de la vida cotidiana del nio que les permitan deducir que la alimentacin de su beb es adecuada. Se sugiere indagar acerca de estos signos en las consultas peditrica, ya que son valiosos en la orientacin diagnstica. El incremento de peso constituye un dato ms y no el definitivo. Los mitos familiares son relevantes ya que tendrn peso en la crianza del hijo y son especialmente influyentes cuando la madre se siente muy insegura, conviene conocerlos.

estimulando el reflejo de bsqueda. Para valorar avidez y fuerza de succin se puede observar directamente la mamada u ofrecer el dedo ndice del examinador (enfundado en un dedil a modo de pezn), evaluando reflejos de orientacin y bsqueda, e inducir al nio que lo incorpore en su boca y lo succione. Conviene ofrecer el pulpejo hacia arriba y hacerlo por un tiempo corto, para evitar lesionar al nio o defraudar su deseo de succionar. La correcta deglucin tambin debe ser evaluada (deglucin audible, no derrama leche al tragar, sin remanente lcteo en la boca luego de deglutir).

Las alteraciones de prensin bocapezn o de succin pueden ser indicadores tempranos de alteraciones neurolgicas generalizadas (transitorias o definitivas), de disfunciones estomatognticas (relativas a las estructuras responsables de la succin, respiracin, fonacin, deglucin, masticacin).

Evaluacin motora oral

Esta evaluacin es muy importante y constituye un aspecto fundamental del examen peditrico habitual. Permite diagnosticar patologas orales y causas de alteracin de la succin, que determinan una ingesta insuficiente de leche y reviste mayor importancia si se estn pesquisando posibles problemas en la alimentacin del nio. Antes de hacer la evaluacin motora oral se debe observar el comportamiento neuromotor corporal del beb en posicin de reposo y luego suspendido; se evaluarn su tono muscular, su reactividad y sus reflejos. Es conveniente realizar ambas evaluaciones con el beb despierto, tranquilo y sin hambre. Se recomienda realizar la evaluacin oral con el beb en brazos de su madre, La segunda fase consiste en examinar exhaustivamente la boca del nio y todos sus componentes, para descartar lesiones o alteraciones en las estructuras de la misma. Se pueden encontrar: Fisura labio alveolo palatina (FLAP). Anquiloglosia: Frenillo sublingual corto, puede dificultar la lactancia si no permite protrusin de la lengua y que esta rodee pezn y areola. Se sugiere intentar con cambio de posiciones y de tcnicas mejorar la efectividad de la succin del nio. Solamente se indica su seccin quirrgica (anquilorafia) cuando la lengua no puede sobrepasar la enca inferior y se altera en gran medida la lactancia provocando gran dolor a la madre o succin insuficiente).

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Sndrome de Pierre Robin: se puede presentar solo como micrognatia (falta de desarrollo de mandbula) o acompaado de microglosia o fisura palatina posterior. En estos ltimos casos la lengua se mantiene retrada tapando la fisura velar y presenta dificultades respiratorias. No es factible la lactancia salvo en caso de Pierre Robin leve, cuando existe aceptable protrusin lingual se puede estimular la misma con la posicin de mano de bailarina (ver S. de Down). Macrostoma, microstoma, paladar ojival, premaxila protruda, encasa fusionadas, tumor en boca o de encas, hipoplasia o anquilosis temporomandibular, son condiciones que requieren adaptaciones especiales para poder amamantar. Mucosa oral: lesiones provocadas por sondas, aspiraciones u otros procedimientos, vesculas de origen infeccioso o traumtico, pueden producir dolor. Cndida (muguet), puede contagiar al pezn y areola maternos provocndole dolor y complicacin de probables lesiones traumticas (grietas). Debe por lo tanto tratarse y controlar su evolucin. Lengua: en ocasiones se observa una lengua muy rellena, compacta, que se mantiene en tercio posterior de la boca o pegada contra el paladar, y ante el estmulo no se aplana ni toma la necesaria forma acanalada. Corresponde en general a un bajo tono neuromotrz generalizado y debe ser enfocado en forma global (consultorio de neurodesarrollo, estimulacin temprana, etc.). Algunas de estas alteraciones pueden revelar lesiones ms complejas o generalizadas y pueden generar dolor en el nio, o una dificultad mecnica para efectuar una correcta succin y deglucin, lo que podra generar lesiones (grietas) en pezones y areolas y dolor a la madre.

Se observa succin disminuda o ausente en los siguientes cuadros: anestesia o analgesia maternas, anoxia o hipoxia neonatal, prematurez, trisoma 21, trisoma 13-15, hipotiroidismo, infecciones de SNC, afecciones neuromusculares (distrofia neuromuscular congnita, Werding-Hoffman) y otras. Los diagnsticos posibles al efectuar evaluacin motora oral son: Disfuncin motora oral primaria. Causada por inmadurez o alteraciones neurolgicas transitorias o definitivas. Se trata de un beb que nunca succion correctamente. Puede ser provocada por las patologas arriba descriptas. Disfuncin motora oral secundaria. Por empleo de chupetes, pezoneras, biberones: modifica su patrn de succin original. La boca se abre insuficientemente y la lengua no rodea al pezn ni lo comprime contra el paladar para extraer leche, sino que opone la punta de la lengua al pezn para controlar el flujo, como lo hara con un bibern, lesionando el pezn. Suele diagnosticarse como sndrome de confusin de pezones. En ocasiones se manifiesta como falta de prendida o suelta el pezn rpidamente. La frecuente e innecesaria indicacin de pezoneras siliconadas, son causa habitual de esta disfuncin.

Si a un nio con dificultades para alimentarse, se le indica un bibern, stas slo se agravarn, y si no las presenta para qu indicar el bibern. Ruth Lawrence

Examen de mamas
La madre puede espontneamente referir sntomas (ingurgitacin, ardor o dolor en pezones, grietas, retencin lctea, etc.) o ante el interrogatorio pueden surgir datos que la mujer consideraba

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normales (ardor, dolor exquisito). En muchas ocasiones stos son el primer signo de disfuncin del beb al succionar o mala prendida. A su vez, una micosis de pezn y areola, pueden ser causa o consecuencia de candidiasis oral del nio. La mujer debe ser interrogada y sus mamas examinadas por inspeccin. La palpacin se realizar en situaciones que lo requieran. En todos los casos de dolor

debe considerarse la medicacin analgsica de la madre. Muchos profesionales pueden sentirse incmodos o no estar preparados para revisar las mamas, en cuyo caso se sugiere interconsultar con colegas o derivar a la madre. Quin se har cargo del examen de mamas de la madre que amamanta, depender de las posibilidades de cada profesional y las caractersticas del servicio, pero alguien debe ejercer esa funcin.

Lactante con dificultades para mamar

Los padres al concurrir a la consulta suelen expresar dificultades tales como: - El beb se niega a acercarse al pecho. - Beb irritable (fussy baby) - El beb no se prende al pecho, o no permanece prendido. - El beb no succiona. - El beb rechaza uno o ambos pechos. Las situaciones planteadas, corresponden a la terminologa con la que los padres plantean la consulta, y de este modo aparecen en los textos especficos de lactancia. No existe una causalidad identificable en cada caso, y en ocasiones no se logra arribar a un diagnstico certero, pero es conveniente encarar todos estos casos con el mismo proceso ordenado de diagnstico explicitado en semiologa de la lactancia. En estos casos conviene ampliar la anamnesis y prestar especial atencin a lo que refieren los padres e indagar qu pudo haber motivado esta situacin?, cunto tiempo hace que sucede?, qu sucedi pocos das antes?, cmo resolvieron situaciones similares? Adems habr que detenerse en la observacin de una sesin de lactancia, en el examen fsico, en el examen de las mamas y en la evaluacin oral motora.
La presencia de los siguientes signos dan cuenta de dificultad con la tcnica de lactancia: Pezones dolorosos. Ingurgitacin severa . Irritabilidad generalizada. Mastitis reiterada. Grietas persistentes. Tipo de deposicin, escasa diuresis.

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- Beb que se niega a acercarse: al acercarlo al pecho llora a gritos; no comienza a mamar, cuanto ms insisten, se empeora la situacin. Causas probables: Injuria de parto; fractura de clavcula; medicacin materna; le dieron chupete; manipuleo excesivo al amamantar; la posicin le despierta dolor por vacunas, injurias previas; estado psquico materno (generalmente de gran ambivalencia o inseguridad). Como tratamiento se sugiere: buena posicin y sostn; colocarlo pocos minutos al pecho por vez; retirarlo si llora y no insistir; contacto piel a piel en ambiente tranquilo; no sostenerlo en lugares dolorosos (vacunas); no colocarlo en posicin de amamantar para procedimientos mdicos; no usar chupetes ni biberones; ofrecer leche extrada con mtodos alternativos.

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- Beb irritable: se trata del beb intranquilo, movedizo, lloroso, que no puede encarar una sesin de lactancia con la dedicacin necesaria para que resulte efectiva. Las causas pueden variar segn edad de comienzo del sntoma y momento de la mamada en que aparece. (Ver Cuadros 4 y 5). - Rechazo unilateral del pecho: existen casos registrados de rechazo unilateral de un pecho, de manera sbita. Causas posible: siente dolor en esa posicin, un pecho tiene pezn o flujo de leche

distinto que el otro, un pecho est ms turgente o congestionado. Soluciones posibles. Ofrecer el pecho rechazado luego de haber succionado del otro, siempre en situaciones tranquilas, agradables, vaciarse el pecho si el beb no se prendiera, facilitar la succin no nutritiva de ese pecho. Luego de las medidas implementadas, si persiste el sntoma derivar a una consulta ginecolgica a la madre, existen casos descriptos de rechazo unilateral de pecho, sin diagnstico y con posterior diagnstico de carcinoma mamario.

Cuadro 4: Dificultades para mamar Edad de comienzo del sntoma Desde el nacimiento Posibles causas intervenciones obsttricas (traumas, injuria, medicacin, etc.) y/o por pobre posicin o prendida inadecuada. ingurgitacin mamaria, reflejo de eyeccin muy potente, reflejo de eyeccin inhibido o demorado. candidiasis, OMA, confusin de pezones, cambio de temperamento a las 2 o 3 semanas. Pezones planos o invertidos. Disconfort al mamar.

Del 2 al 4 da de vida

De 1 a 4 semana

Cuadro 5: Dificultades para mamar Momento en el que aparece Al comenzar (antes del reflejo eyeccin) Al promediar Posibles causas reflejo inhibido o retrasado al comenzar. reflejo eyeccin tardo; o reflejo eyeccin potente, beb se ahoga, le cuesta coordinar. aerofagia se torna ms molesto al progresar la mamada, o debe realizar deposicin.

Avanzada la mamada

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En todos los casos referidos, se sugiere suprimir o disminur en lo posible la causa desencadenante (si pudo ser identificada), no forzar la lactancia, y mientras persista el problema ofrecer leche extrada con mtodos alternativos de succin. En momentos de crisis de lactancia, la incorporacin del bibern agrava la resolucin del conflicto.

por profesionales, ya que se incrementa o disminuye el complemento segn evolucin y estado del nio. Es frecuentemente empleada en Unidades de cuidados intensivos neonatales, y tambin en casos de adopcin. (Ver Figura 3) Mtodo del vasito o taza: til para alimentar al nio, sin ofrecer mtodos alternativos de succin que pudieran confundirlo como el bibern. Se trata de ofrecer leche materna al beb en un vasito pequeo (tamao pocillo de caf). Para ello se los sostiene en posicin semisentado, reforzando su cabeza y nuca con la mano del adulto que lo tiene sobre su regazo. Se acerca el vasito al labio inferior, inclinndolo hasta que el contenido del mismo contacte la mucosa labial, y se sostiene en esa posicin. El beb lamer con su lengua, el contenido lcteo, lenta pero eficientemente. No es esperable que succione o sorba del vaso. Mtodo del gotero: se gotea leche sobre la mama de la que el beb est prendido, incentivando una succin ms eficaz y aumentando la oferta lctea a modo de complemento. Es aconsejable realizarlo con leche materna extrada.

Mtodos alternativos de alimentacin del lactante amamantado

Relactacin: se trata de un proceso por el cual la lactancia materna puede ser iniciada o reanudada aunque hayan transcurrido varios meses sin amamantar. Tambin es til para reforzar la lactancia con complemento, sin ofrecer otros mtodos de succin como tetinas, biberones, etc. La succin frecuente del nio constituye el principal estmulo para la madre (haya tenido gestacin o lactancias anteriores o no), y la secrecin de leche tarda entre un par de das hasta dos semanas en recuperarse. Mientras tanto el beb recibe complemento de leche materna (previamente extrada) o de frmula por medio de una fina sonda externa adosada al pezn. El proceso debe ser conducido y evaluado
Figura 3: Relactor industrial

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Fuente: Stillen, Goth - Gumbreger, M; Hormann, E. Ed. Gu 2001.

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Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa. 1. La OMS, Unicef, el Ministerio de Salud de la Nacin y la SAP han establecido como norma que los nios deben ser alimentados con lactancia materna exclusiva hasta los cuatro meses de vida. uV Fu

Ejercicio

2. Los bebs menores de 6 meses de vida que reciben jugos y ts tienen mayor riesgo de infecciones gastrointestinales. uV Fu

3. La lactancia materna exclusiva es definida como la alimentacin con leche materna que admite la incorporacin de otros lquidos (agua, ts, jugos). uV Fu

4. Los bebs que no son amamantados tienen 4 veces ms riesgo de morir por neumona. uV Fu

5. En Argentina, en el ao 2001, slo el 25% de los nios menores de 6 meses eran alimentados segn la norma de OMS, Unicef, Ministerio y SAP. uV Fu

6. La Consejera en Lactancia Materna es una actividad de asesoramiento orientada a que las familias tomen decisiones informadas en relacin a la alimentacin de los bebs. uV Fu

Observe las imgenes 1 y 2 y establezca las diferencias. En el cuadro que sigue, marque con una cruz las afirmaciones que correspondan a cada una de las imgenes.
N 1 N 2

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Afirmaciones

N 1

N 2

Ejercicio

1. La boca del beb se adapta al pezn y areola conformando juntos una unidad que trabaja simultnea y sinrgicamente 2. La boca del beb rodea la areola comprimindola con la lengua contra el paladar 3. La mitad de la lengua queda por debajo de los senos lactferos 4. Abarca toda la areola, evierte labio inferior 5. El pecho materno ocupa slo el tercio anterior de la boca del beb 6. La lengua del beb apenas contacta con pezn y areola 7. Toma pezn con encas y labios

Identifique las "seales" de una lactancia adecuada y las de una lactancia inadecuada. Marque con una cruz el casillero que corresponda. "seales" 1.hace 8-12 mamadas por da 2.se duerme al mamar, mamadas cortas 3.diuresis escasa 4.succin arrtimica, salvas de succiones rpidas 5.moja 5-6 paales descartables por da (30 cc/d) 6.la lengua se aplana y toma forma acanalada 7.menos de 8 mamadas por da 8.orina plida, diluda 9.entre 2-5 deposiciones por da 10. no modifica ritmo de succin 11. la madre no siente la "bajada de leche" 12. deglucin audible 13. cuando succiona se observa hoyuelo en la mejilla 14. las mamadas duran entre 30-45 minutos 15. derrama leche al tragar Adecuada Inadecuada

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Sospecha de retraso de crecimiento en lactantes amamantados

El retraso del crecimiento obliga a un plan de estudios para arribar a un diagnstico. Sus causas fueron asociadas con disfuncin orgnica de diversos tipos y tambin con factores nutricionales, ambientales, sociales y psicolgicos. Frecuentemente esta preocupacin surge al evaluar el crecimiento de los primeros 6 meses en un nio alimentado con LME, con los grficos de peso y longitud corporal habitualmente empleados. Los grficos utilizados para la evaluacin del crecimiento, fueron construidos con datos de peso y longitud corporal de nios/as que fueron alimentados predominantemente con leche artificial o mixta, de modo que sus valores difieren respecto de bebs con lactancia materna exclusiva. Cundo se debe hablar de Retraso de Crecimiento? Segn Fomon debera ser aplicado a un lactante cuyo aumento de peso o longitud es inferior a 2 desvos standard por debajo de la media para su edad y sexo, durante un intervalo de al menos 56 das en lactantes menores de 5 meses o un intervalo de al menos 3 meses en el lactante mayor. Fomon tambin sugiere que podra plantearse, Sospecha de Retraso de Crecimiento en aquellos lactantes cuyo aumento de peso o longitud corporal est por debajo del percentilo 10. En cambio Lawrence define Retraso de Crecimiento como un recin nacido que sigue perdiendo peso ms all del 10 da; no recuper el peso de nacimiento a la 3 semana de vida, o aquel que gana peso por debajo del percentilo 10 de incremento de peso despus de un mes de edad.

No hay datos de incidencia ni estudios prospectivos sobre retraso de crecimiento en nios amamantados en forma exclusiva.

Existen estudios que evaluaron el crecimiento de bebs exclusivamente amamantados en poblaciones acotadas (Estudio CLACYD de Crdoba, Pelotas de Brasil, Darling de EEUU) que demostraron un desarrollo normal en estos nios y un crecimiento diferente al compararlo con las curvas existentes.

El profesional que no est advertido del crecimiento normal que presentan los nios con LME durante los primeros 6 meses y observe la curva que presentan algunos de ellos al percentilar los datos en los grficos nacionales probablemente alertar a los padres acerca del crecimiento insufi-

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Mltiples investigaciones realizadas en poblaciones de diferentes pases han demostrado que los bebs sanos alimentados con lactancia materna exclusiva, presentan mayor velocidad en progreso de peso durante los primeros tres meses de vida, si los comparamos con las curvas actuales. En los meses siguientes presentan una disminucin de la velocidad de crecimiento manifestndose con un descenso de centilos al construir las curvas en los grficos de peso/edad y peso/talla, y menos evidente en los grficos de talla/edad.

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ciente del nio e indicar complemento o destete precoz.

La OMS ha impulsado la construccin de nuevos grficos de crecimiento de nios alimentados con lactancia materna exclusiva. Se estn realizando en base a 10.000 nios, en ocho pases y su finalizacin est planificada para el ao 2005. Con estos grficos sern evaluados todos los nios, independientemente del tipo de alimentacin que reciban, considerando normal el crecimiento de los nios amamantados en forma exclusiva hasta los 6 meses y alimentados con semislidos y lactancia materna a partir de esa edad (Academia Americana de Pediatra).

mento, ste se puede indicar con relactador u otro sistema alternativo (ante la sospecha de confusin de pezones) intentando volver a lactancia materna exclusiva una vez superada la situacin crtica. El diagnstico de Retraso de Crecimiento requiere un proceso ordenado, en el caso de un lactante amamantado se sugiere seguir la siguiente secuencia. (Ver Cuadro 7) Historia clnica completa incluyendo los detalles de: antecedentes maternos en lactancias anteriores, motivos de destete y/o complementacin (si los hubo); antecedentes perinatolgicos, caractersticas de la primera interaccin madre-hijo, si hubo contacto prolongado durante la 1 hora de vida, primera alimentacin, existencia en los pecho de congestin lctea muy sintomtica, grietas, mastitis o micosis. Relato de un da de alimentacin y actividades realizadas con el lactante. Examen fsico completo del nio: evaluando el estado de hidratacin, nutricin, vitalidad, desarrollo, etc. Evaluacin motora oral del nio. Examen de los pechos maternos: se pueden observar cicatrices de grietas, pezn aplanado por la presin que ejerce el nio al mamar, pezn invertido o umbilicado, signos de taponamiento de conductos, de retencin lctea o de mastitis; restos cicatrizales de una ciruga mamaria, o hipoplasia de tejido glandular (muy infrecuente) de causa traumtica: quemaduras profundas previo al desarrollo mamario; traumatismos o anomalas torcicas. Algunos signos permiten deducir falla en la tcnica de succin por parte del beb. Muchos pediatras no creen que inspeccionar los pechos les corresponde, sin embargo es aconsejable realizarlo siempre y especialmente en estos casos.

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Hasta contar con los nuevos grficos, se sugiere realizar una exhaustiva evaluacin clnica y cotejar el aumento de peso de los bebs con sospecha de retraso de crecimiento, con los datos de incremento g/da existentes para el primer ao de vida.

Son muy frecuentes las consultas por hambre del nio o percepcin de escasa produccin de leche por parte de la madre. Es fundamental realizar el diagnstico diferencial entre baja produccin de leche e incorrecta tcnica de amamantamiento o succin insuficiente. La baja produccin de leche obedece a diversas causas maternas, del beb, de la interaccin o del entorno. Existen muchas y variadas medias de intervencin que pueden incrementar la produccin de leche materna o mejorar la ingesta por parte del nio. La recitacin frecuente del nio se impone, debiendo reevaluarlo clnica y antropomtricamente. La madre referir peridicamente dificultades en la aplicacin de lo sugerido, o modificaciones apreciadas. En caso de requerir comple-

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Observacin de una sesin completa de lactancia. Exmenes complementarios relativos a la lactancia. (Recuento de clulas en leche lactocrito o de grasas crematocrito, eventual ecografa mamaria o mamografa. Son de escaso empleo en estos casos en la actualidad).

Es importante conocer las diferencias entre el nio sano que gana peso lentamente y aquel que presenta retraso de crecimiento (ver Cuadro 6). Este diagnstico diferencial es aconsejable realizarlo en un seguimiento longitudinal, y con recitaciones frecuentes del nio, para valorar su evolucin.

Al observar una sesin de lactancia se pueden comprobar seales de una succin adecuada o por el contrario signos de produccin insuficiente. En algunas ocasiones, la ganancia lenta de peso o retraso de crecimiento se asocia a excesiva ingesta de lactosa resultante del gran consumo de leche inicial de cada mamada, con menor contenido graso y bajo valor calrico. Puede manifestarse con deposiciones persistentemente acuosas, explosivas y verdosas. Los clicos son frecuentes, y esta sintomatologa puede deberse a escaso tiempo de succin en cada pecho, o rotacin frecuente de pecho. Se puede recomendar que el nio mame exhaustivamente de un solo pecho cada vez, recomendando a la madre vaciar el otro pecho.

Cuadro 6: Aspectos clnicos del nio con: Ganancia lenta de peso Retraso de crecimiento

Aspecto saludable y alerta Buen tono muscular Piel turgente Diuresis: 6 o ms paales/da Orina plida, diluda Deposiciones frecuentes, blandas 8 ms mamadas/da, aproximadamente de 15-20 minutos Reflejo eyeccin lcteo bien establecido Ganancia de peso consistente pero lenta

Aptico o lloroso Hipotona muscular Turgencia de piel disminuida Diuresis escasa Orina concentrada Deposiciones escasas, poco frecuentes Menos de 8 mamadas por da, cortas

No hay signos de reflejo de eyeccin lcteo Curva peso errtica, meseta o puede perder peso

Fuente: Lawrence, Ruth A.; Lawrence, Robert M. Breastfeeding, a guide for the medical profession; cap. 12, p. 404, table 12-4; 1999; Mosby Editors.

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LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Teniendo presente lo desarrollado con respecto a retraso de crecimiento en lactantes amamantados y las dificultades que

se presentan en la prctica clnica diaria, se ha construido un algoritmo como gua para orientar el proceso diagnstico.

Cuadro 7: Algoritmo, frente a un nio con sospecha de incremento deficitario de peso

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Fuente: Elaborado por consenso de Comits de Nutricin, de Crecimiento y Desarrollo y Subcomisin de Lactancia Materna, SAP. Curso Precongreso: Lactancia materna, Nutricin y Crecimiento y Desarrollo; 32 CONARPE, Salta, 2001.

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Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa. 1. La leche inicial se caracteriza por menor contenido graso y bajo valor calrico. uV Fu

Ejercicio

2. La ganancia lenta de peso y/o retraso de crecimiento se puede asociar a una excesiva ingesta de lactosa por consumo predominante de leche inicial en cada mamada. uV Fu 3. Los clicos se pueden asociar a succin breve de cada pecho y/o a la rotacin frecuente de pecho. uV Fu 4. El retraso de crecimiento es un sntoma que se asocia, en todos los casos, con alguna disfuncin orgnica. uV Fu

5. Segn Fomon, en lactantes menores de 5 meses, se identifica Retardo de Crecimiento cuando, en un lapso de 56 das, se advierte un aumento de peso o longuitud inferior a 2DS por debajo de la media para edad y sexo. uV Fu

6. Segn Lawrence se define Retardo de Crecimiento si un recin nacido sigue perdiendo peso ms all de los 10 das de vida. uV Fu

7. Segn Lawrence, se define Retardo de Crecimiento si un recin nacido, a la tercera semana de vida, no ha recuperado su peso al nacer. uV Fu

8. Algunos estudios parecen indicar que los nios alimentados con lactancia materna exclusiva tienen un patrn de crecimiento diferente del registrado como "normal"en las tablas y grficos existentes. uV Fu

9. Durante los primeros tres meses de vida, los bebs alimentados con leche materna exclusiva, presentan mayor velocidad en progreso de peso que lo sealado en las curvas de crecimiento actuales. uV Fu

10. En los bebs alimentados con lactancia materna exclusiva, a partir del tercer mes de vida se puede observar una disminucin de la velocidad de crecimiento. uV Fu

11. Durante el primer ao de vida, el crecimiento de los nios alimentados con lactancia materna exclusiva en los que se sospecha retardo de crecimiento, debe ser monitoreado con los datos de incremento gramo/da disponibles. uV Fu

12. En todos los casos, una vez superado el problema de baja produccin y/o de succin insuficiente que motiv la alimentacin con complemento, es recomendable mantener una lactancia parcial. uV Fu

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Ejercicio

13. Complete el siguiente cuadro con las caractersticas que marcan la diferencia entre el retraso de crecimiento y la ganancia lenta de peso
RETRASO DE CRECIMIENTO Hipotona muscular Moja 6 o ms paales por da Orina plida, diluda Deposiciones poco frecuentes 8 o ms mamadas por da de 15-20 minutos cada una No hay signos de reflejo de eyeccin lcteo Ganancia de peso lenta pero consistente GANANCIA LENTA DE PESO Aspecto saludable, actitud alerta

14. Lea la siguiente situacin clnica y responda el cuestionario Toms es un beb de 5 meses, primer hijo de matrimonio estable, alimentado con lactancia materna exclusiva, pesa: 6.700 g. La madre refiere que ultimamente no est mamando bien porque se distrae mucho, con cualquier estmulo. Tambin hace dos meses que la seora nota que se le llenan los pechos al momento de mamar y que el nio mama menos tiempo por vez. La madre est preocupada porque Toms ya no aumenta 1kg. por mes y las abuelas insisten en darle un buen bibern nocturno. Antecedentes: Nacido de parto eutcico, peso al nacer 3.100 g, sin antecedentes perinatolgicos de importancia. Fue puesto en contacto prolongado durante la primera hora despus del parto, prendindose al pecho en sala de partos no ofreciendo dificultades posteriores en la lactancia. Siempre se lo observa vivaz, con buen estado clnico. Su diuresis y deposiciones son frecuentes y de caractersticas normales. Progresin de peso: Al alta neonatal (30 hs de vida) pes: 2.900 g. En la consulta a los diez das pes 3.200 g y al mes 3.900 g. A los dos meses pesaba 4.900 g. A los tres meses present un peso de 6.100 g. A los cuatro meses su peso fue 6.900 g. A los cinco meses pesaba 7.400 g. 1. Teniendo en cuenta que Toms es un nio alimentado con lactancia materna exclusiva el crecimiento de Toms es normal? .................................................................................... 2. Qu informacin le brindara a la madre? ....................................................................................

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Condiciones del nio que afectan la lactancia

Mellizos y trillizos
Datos histricos informan que una madre puede proveer nutricin adecuada para ms de un nio. En el siglo XVI en Francia, a las nodrizas o amas de leche les estaba permitido amamantar hasta seis nios al mismo tiempo. Los orfanatos eran provistos de una nodriza para nutrir de tres a seis lactantes. Numerosos relatos de casos actuales informan que es posible para una madre amamantar mellizos y hasta trillizos. Muchas estrategias fueron sugeridas, especialmente por madres con experiencia personal en el tema. La clave para llevar a cabo el amamantamiento de mellizos no consiste en el volumen de produccin de leche sino en el tiempo disponible que tiene la madre. Es de mucha importancia que ambos padres reciban informacin y puedan prever desde el embarazo (si es conocida por ellos la situacin de parto mltiple) la complejidad de la situacin que debern enfrentar. Esta accin preventiva puede realizarse durante entrevistas prenatales, en talleres para embarazadas y a travs de informacin escrita. Facilitar el contacto con otros padres de mellizos, les permitir aprovechar consejos, en base a la experiencia de otros. Existen redes y asociaciones de padres de mellizos o de nacimientos mltiples. Estas acciones preventivas tambin tienen por objetivo conocer la situacin de cada familia, su composicin, su disponibilidad y expectativas. Cuando la madre consigue amamantar a los dos nios a la vez, el tiempo necesario para alimentarlos se reduce. Esta sugerencia puede ocasionar rechazo inicial por parte de la madre, que desea dedicarle tiempo individual a alimentar a cada nio, pero es aceptada al ponerla en prctica. Diversas combinaciones de posiciones son posibles y efectivas. Generalmente un nio es ms activo y presenta succin ms enrgica que el otro, al alimentarlos simultneamente el ms lento aprovecha el reflejo de succin que su hermano despierta en la madre (ver Figuras 4 y 5). Cuando los nios se hacen ms grandes y activos, es ms complicado amamantarlos al mismo tiempo, sin embargo mellizos acostumbrados a esta prctica desde el nacimiento, podrn continuar por ms tiempo. El primer ao de vida de mellizos es un perodo muy intenso, ms an si el proyecto es amamantarlos. Para la madre que consigue ayuda en las tareas del hogar, y en el cuidado de otros hijos, ser ms sencillo, y podr lograr su objetivo. Necesitar tiempo para descansar y proveerse una nutricin adecuada. La lactancia materna exclusiva requiere menos tiempo que la preparacin de biberones y su administracin. El factor econmico, costo de frmula, as como la morbilidad evitable, deben ser evaluado a la hora de elegir una estrategia nutricional con estos padres.
Los partos mltiples frecuentemente son prematuros de modo que los bebs se benefician especialmente con lactancia materna exclusiva.

En muchas ocasiones dejan de amamantar o de hacerlo en forma exclusiva por creer que la produccin lctea es insuficiente o por falta de confianza en poder hacerlo. Es importante reforzar su autoestima y recordarles que con mayor estmulo de succin el cuerpo materno est capacitado para proveer alimento para sus dos hijos en forma completa.
El organismo materno responde a la mayor demanda de succin duplicando y hasta triplicando el volumen de leche producida, y contrariamente a lo que se sostena antes, no existe un valor lmite a esta produccin.

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La lactancia de cada beb deber ser evaluada en forma completa y la alimentacin complementaria ser aconsejada a partir del sexto mes, al igual que con otros bebs y de acuerdo con la maduracin psicomotriz de los nios.

Al decidir el momento del destete, es conveniente que sea gradual y tomando en cuenta las necesidades de ambos bebs as como las posibilidades y deseos de la madre.

Figura 4: Mellizos en dos posiciones: tradicional e invertida

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Figura 5: Mellizos: ambos en posicin invertida

Fuente: Stillen, Goth - Gumbreger, M; Hormann, E. Ed. Gu 2001.

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Nios aguda o crnicamente enfermos

Los nios con enfermedades agudas autolimitadas tienen mejor evolucin si se sostiene la LM. La menor concentracin de solutos de la leche materna, es ms adecuada para mantener la hidratacin del nio en caso de fiebre o gastroenteritis. Si el beb est disneico le ser ms dificultoso alimentarse con bibern que directamente del pecho. Los lactantes menores de un ao, durante el perodo agudo de enfermedad o dolor, frecuentemente slo aceptan pecho como alimento, rechazando los otros componentes habituales de su dieta. Para el nio enfermo el bienestar depende de la cercana de su madre. En la dcada del 50 el Dr. Florencio Escard comprendi este fenmeno autorizando a madres a compartir la estada hospitalaria de sus hijos enfermos y continuar amamantndolos. En caso de facilitar la estada conjunta de su madre conviene
Figura 6: Circuito entero y bronco mamario

Fuente: Lawrence, R. Lactancia materna, una gua para la profesin mdica. 1995.

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lograr para ella condiciones de confort, y facilidades para la lactancia materna. Se debe tener en cuenta que al compartir el habitat con el nio, la madre fabrica anticuerpos especficos (Ig A secretoria) en respuesta a los grmenes locales. Varias investigaciones han demostrado la existencia de respuesta inmunolgica celular y humoral en leche materna. Se ha sugerido un sistema por el cual los grmenes al tomar contacto con la mucosa bronquial o gastrointestinal de la madre producen una respuesta a nivel de los ganglios linfticos locales, cuyos linfocitos B migran hacia los linfticos mamarios (homing), secretando la porcin s de la IgA secretoria, que es transferida al nio por leche materna 24 a 36 horas despus de la exposicin (sistema B.A.L.T bronchio associated lymphoid tissue y G.A.L.T, gut associated lymphoid tissue). Esta coloniza las mucosas digestiva, respiratoria, y urinaria del lactante, ejerciendo una verdadera barrera defensiva. (Ver Figura 6)

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En ocasiones sucede el destete a causa de la internacin, agregndose as, el trauma psicolgico al causado por la enfermedad. Reponer la lactancia materna es una opcin a considerar. Los integrantes del equipo de salud deben saber cundo y cmo intervenir sin discontinuar la lactancia materna cuando un nio debe ser hospitalizado. Una medida especialmente importante es que la madre disponga de un lugar cmodo para descansar y de un espacio apropiado para extraerse leche, si el nio no pudiera alimentarse por va oral. Enfermedades respiratorias: al alimentarse al pecho el lactante tiene un patrn de respiraciones regulares y cortas, mientras que el nio alimentado con bibern presenta una respiracin entrecortada (grasping pattern) y en salvas. La otitis media aguda (OMA) ocurre menos frecuentemente en nios amamantados y los cuadros de otitis recidivante se asocian frecuentemente a la alimentacin con bibern. En contraste, la lactancia materna tiene efecto protector que va ms all de los tres aos de vida del nio. En un estudio de cohorte de ms de 5.000 nios, donde se investigaron episodios infecciosos durante el primer ao de vida, la lactancia materna tena un factor protector respecto a otitis media, mientras que tener hermanos, concurrir a jardn maternal, o padres fumadores tena el efecto opuesto. Los nios que son alimentados con bibern tienen OMA ms frecuentemente por varias razones: - factores mecnicos, incluso disfuncin tubaria causada por la alteracin de las presiones en las estructuras orofarngeas, - mayor exposicin a alergenos y grmenes, - posibilidad de ingreso de leche de vaca en trompa, provocando irritacin de la

mucosa, (especialmente con biberones nocturnos administrados en decbito del nio), - menor proteccin inmunolgica. La lactancia materna presenta mecanismos nicos y sinrgicos entre s que defienden de variados microorganismos entre ellos el VSR. El calostro y la leche madura tienen gran concentracin de Ig. A especfica para Virus Sincicial Respiratorio (VSR). En las secreciones nasales de nios amamantados se ha encontrado un factor especfico contra el VSR.
Si un nio amamantado se enferma de VSR tendr episodios de menor gravedad.

Malformaciones congnitas: los padres de un nio con malformacin congnita, necesitan efectuar un gran ajuste psicolgico, para aceptar la diferencia entre el beb esperado y el hijo que naci, y para enfrentar el impacto familiar y social que la situacin acarrea. Adems, para una madre que proyectaba amamantar a su hijo tal vez se agregue la frustracin al considerar que no va a ser posible o que lo har con grandes dificultades. Empata y comprensin, as como un seguimiento sostenido por parte del equipo profesional interdisciplinario son importantes en la atencin de estos pacientes. Es deseable que el pediatra de cabecera acompae la evolucin del nio y que coordine la accin de los especialistas. La verdadera posibilidad de amamantar a un nio con defecto congnito depender de algunas variables: El tipo y grado de patologa y su impacto en la dificultad para la alimentacin a corto y largo plazo. La motivacin y perseverancia de la madre para hacerlo.

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La ayuda y sostn que reciba la madre, de su familia y del equipo profesional. La ciruga en muchos casos se plantea con el objetivo de corregir el defecto congnito y mejorar la calidad de vida, y la lactancia materna facilita la alimentacin en el perodo pre y postquirrgico. Fisura labio alveolo palatina (FLAP): se trata de una fusin incompleta de los procesos centrales de maxilar superior y labios. La fisura puede ser uni o bilateral, involucrar labios, encas, paladar blando, duro, o una combinacin de los mismos. La ingesta de leche materna es muy importante en estos nios, ya que disminuye la incidencia de complicaciones infecciosas de tracto respiratorio, especialmente otitis y genera menores complicaciones, en caso de aspiracin. Los nios con fisura palatina deben ser contactados rpidamente con un servicio especializado donde el odontlogo peditrico les confecciona y coloca una placa obturadora. En caso de defecto slo en labio, el beb tendr mayores posibilidades de amamantar, en cambio si tiene comunicacin de orificio bucal y nasal, o si la lesin es bilateral, tendr problemas en la prensin, en deglutir y en coordinar con la respiracin. Es aconsejable que la madre pruebe qu posicin le resulta ms efectiva. En todos los casos es aconsejable que el pecho mismo obture el defecto labial del nio, a veces ayudado por la colocacin de un dedo de la madre, para colaborar con la formacin del sello boca pecho, necesario para efectuar la succin (la plaquita obturadora colabora con la posibilidad de succionar del beb). La alimentacin con bibern tambin es complicada, en ocasiones el nio recibe aporte de leche por varios mtodos (existen elementos especialmente diseados). Siempre que pueda recibir leche

materna se beneficiar por los motivos ya expuestos. Una vez efectuada la primera intervencin quirrgica que cierra el defecto labial, el nio puede amamantar mejor, y adems presenta una apariencia menos defectuosa lo cual favorece la aceptacin e interaccin con l. La secuencia de intervenciones al nio, y otras caractersticas del tratamiento varan entre diversos equipos tratantes. En nuestro pas se conform una Red Nacional de Servicios e instituciones (con base en el Hospital R. Gutirrez) para la atencin de estos nios. La promocin y apoyo de la lactancia por el pediatra constituyen un aporte valioso, desde el punto de vista funcional (colabora con el crecimiento de las estructuras orales y maxilofaciales); inmunolgico y vincular. Fisura palatina submucosa: la mucosa se encuentra ntegra, pero la falta de fusin del paladar suprayacente, es visible a la inspeccin ocular por el cambio de coloracin en la mucosa palatina; frecuentemente no se diagnostica y puede generar complicaciones posteriores. Recomendaciones a la madre para optimizar la lactancia materna del nio con fisura labio alveolo palatina 1. Estimular por medio de masajes la produccin lctea, y extraccin manual o por bomba. 2. Sostener al nio en posicin erecta, enfrentando directamente el pecho materno, (a caballito, con una pierna deslizada de cada lado del regazo materno) y la cabeza ligeramente volcada hacia atrs. 3. Masajear el pecho para favorecer la bajada de leche (al estimular pezones, se favorece el reflejo eyecto lcteo). 4. Introducir el pecho muy profundamente dentro de la boca del nio, de modo que el tejido mamario colabore en el sello sobre el defecto o foramen.

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Lawrence, R

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5. Estimular movimientos de succin, enmarcando la mandbula del nio con la mano materna y suavemente moviendo la misma de abajo hacia arriba. 6. El nio puede sentirse estimulado y comenzar sus propios movimientos de succin, cada vez con mayor energa.
Fuente: Riordan, J. y Auerbach, K. Breastfeeding and Human Lactation, 1998, Ed. Jones and Bartlett Publishers.

(Ver Figuras 7 y 8).

Figura 7: Posicin invertida

Sndromes genticos o cromosmicos. Sindrome de Down: patologa congnita de origen cromosmico, que generalmente se asocia con retraso neuromadurativo, cardiopata congnita, laxitud articular e hipotona muscular generalizada. La lactancia materna puede resultar dificultosa, pero posible y muy beneficiosa para el beb y su entorno. El contacto precoz y la lactancia en el perodo neonatal disminuyen el impacto negativo que el diagnstico puede tener sobre sus padres. El sostn y el abrazo al amamantarlo le otorgan al beb un estmulo tnico, tctil y muscular que sumados a la mirada y la interaccin con su madre surten un efecto poderoso en la necesaria estimulacin del beb. La boca frecuentemente hipotnica y entreabierta con protrusin lingual logra en muchos casos mejorar su tono y un cierre perfecto por el esfuerzo repetido de la succin; y puede ser estabilizada la mandbula del nio con la posicin de mano de bailarina as como estimulada la succin con toquecitos del ndice hacia arriba favoreciendo la repeticin del movimiento de succin.(Ver Figura 9). En un estudio de 59 nios con Sndrome de Down, la mitad no tuvo ninguna dificultad en establecer inicialmente la lactancia; 8 tardaron una semana en hacerlo y a 16 nios les llev ms de una semana.
Figura 9: Mano de bailarina

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Figura 8: Posicin a caballito

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Enfermedades gastrointestinales: la leche humana es una solucin fisiolgica que generalmente no causa deshidratacin ni hipernatremia. Los episodios de diarrea, si ocurren, son benignos, autolimitados y siempre que el aporte oral sea posible, se debe continuar con la lactancia, ya que es parte del tratamiento. La alergia a leche humana o sus componentes es extremadamente rara y se requiere evidencia cientfica para sostener ese diagnstico. Intolerancia a la lactosa: lactosa es el carbohidrato de la leche humana de mayor concentracin. Hidrolizada por

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Cardiopata congnita: los bebs con cardiopata que son amamantados, en comparacin con los alimentados con bibern, tienen mejor progreso de peso, presentan perodos ms largos de alimentacin, con menor gasto calrico y mejor rendimiento en su oxigenacin. Por otro lado, conviene recordar que la concentracin de sales, especialmente de sodio, es menor en la leche humana que en cualquier otra leche o frmula. La mejor oxigenacin tisular durante la alimentacin pueden tener un efecto poderoso en la ganancia de peso. La severidad del defecto cardaco no constituye un elemento predictivo de la habilidad del nio para amamantar. Parecen ser ms influyentes la decisin materna y el apoyo del equipo. En caso de cardiopatas congnitas sintomticas (con cianosis, taquicardia, etc.), el nio tambin puede amamantar. La administracin de leche materna beneficia mucho al paciente que deber ser sometido a ciruga, por sus aportes nutritivos, inmunolgicos y por el mejor progreso de peso que les permitir someterse ms rpidamente a la intervencin requerida.

la lactasa deshidrogenasa, una enzima del intestino delgado, tiene un rol fundamental en la nutricin de la cra de los mamferos. La deficiencia congnita de lactasa presente desde el nacimiento es extremadamente rara, y se hereda como un gen autosmico recesivo. La mayora de los mamferos adultos incluso algunos adultos humanos, no ingieren leche ya que les provoca indigestin y gastroenteritis causada por su incapacidad de digerir la lactosa. Una declinacin en la actividad especfica de la lactasa ocurre al destete en la mayora de las especies de mamferos. En humanos puede surgir entre los 3 y los 5 aos. Los lactantes que se recuperan de diarreas severas pueden presentar intolerancia transitoria a la lactosa. El tratamiento consiste en dieta libre de lactosa transitoriamente. Acrodermatitis enteroptica: enfermedad poco frecuente, hereditaria, autosmica recesiva, la continuidad de la lactancia puede salvar la vida del lactante. Caracterizada por un rash peribucal, genital y en la zona perifrica de las extremidades. La erupcin aguda se complica frecuentemente con cndida albicans, presentando lesiones vesculobullosas. Fue asociada al destete, puede ser diagnosticada a la tercer semana de vida o mucho ms adelante. Se presenta con prdida del cabello, retraso del crecimiento, irritabilidad, diarrea crnica de difcil resolucin. Asociada con niveles bajos de zinc plasmtico, los sntomas remiten con administracin oral de gluconato o sulfato de zinc. Se recomienda lactancia materna porque si bien en leche humana la concentracin de zinc es baja, su absorcin esta muy facilitada. La presencia del complejo zinc-prostaglandinas en la leche, facilitan su absorcin. La relactacin o lactancia tarda se debe considerar en estos casos.

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Enfermedad de Crohn y enfermedad celaca: algunas enfermedades crnicas tienen mejor evolucin si el nio es amamantado. Los sntomas frecuentemente se agravan con el destete, y la relactacin es una opcin valedera. Se realiza con la ayuda de un suplementador de LM (relactador) y supervisin de un profesional experimentado en el tema. En dcadas recientes se ha incrementado la incidencia de la enfermedad de Crohn. Investigadores estudiaron la asociacin entre LM y enfermedad de Crohn, y encontraron que su incidencia parece estar en relacin inversamente proporcional a la duracin de la LME. La explicacin estara relacionada al desarrollo de la inmunidad local de la mucosa intestinal estimulada por la leche materna. Segn algunos autores la enfermedad celaca est en disminucin en el mundo, a causa de la recuperacin progresiva de la Lactancia Materna y tambin por la disminucin de la alimentacin del lactante con leche de vaca entera y la introduccin tarda del glten en la dieta. Tambin tiene importancia introducir el glten mientras el nio an se alimenta con leche materna. En nios amamantados se observ un debut ms tardo y cuadros de menor gravedad. Una investigacin realizada le atribuye riesgo 4 veces mayor a nios alimentados con frmula o amamantados por un perodo menor a un mes. Diversos estudios intentaron definir cul es la relacin entre lactancia materna y enfermedad celaca y establecer si la lactancia constituye un factor protector como parece postularse, pero an no existen evidencias fehacientes del mecanismo de proteccin. La lactancia materna como factor protector de enfermedad celaca no pudo an ser demostrada. El pasaje de pequeas cantidades de gliadina por leche materna, segn algunos

autores, es fundamental para el desarrollo de respuesta inmune especfica. Estimular la lactancia materna sera muy apropiado para familias con historia de celiaqua. Enfermedades metablicas. Galactosemia: el nio no es capaz de metabolizar galactosa, monosacrido que se encuentra en alta concentracin en la lactosa de la leche humana (glucosa ms galactosa) por deficiencia de una enzima especfica: galactosa 1 fosfato uridyl transferasa. El diagnstico precoz, permite que el nio sea destetado y reciba una dieta libre de galactosa o sea una frmula especial. Las formas graves de galactosemia pueden ser fatales.

La galactosemia constituye una contraindicacin absoluta para la lactancia materna.

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Fenilcetonuria: es la ms frecuente de las enfermedades metablicas congnitas; en nios amamantados presenta debut ms tardo; la lactancia materna esta parcialmente contraindicada. La leche humana tiene menores concentraciones de fenilalanina que las frmulas lcteas, por lo que el nio puede recibir leche humana junto con la administracin de frmulas especficas carentes de fenilalanina. Se puede encontrar en cada caso un balance nutricional que permita el ptimo crecimiento, y se aconseja realizar monitoreos a nivel plasmtico de este aminocido.

Los estudios realizados revelan mejor evolucin si el lactante recibi leche materna inicialmente y cuanto ms temprano se haya realizado el diagnstico y tratamiento.

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Fibrosis qustica: la LM est permitida con el agregado de enzimas y frmulas nutricionales enriquecidas. Hay diversas recomendaciones no coincidentes respecto al tratamiento: lactancia materna exclusiva; o LM ms enzimas hidrolizadas; o LM ms enzimas, ms frmula enriquecida (algunos centros especializados sugieren lactancia de 3 a 6 meses). Los nios pueden presentar retraso de crecimiento como primer sntoma. Con el destete el cuadro se agravar y el nio no se alimentar bien. No es recomendable la alimentacin exclusiva con frmula. Alteraciones neurolgicas: cualquier dficit neurolgico que afecte la funcin neuromuscular acarrear dificultades para alimentarse. La alimentacin se ver comprometida frecuentemente, ya sea con lactancia materna o con bibern. La succin arrtmica se presenta en los nios con alteraciones del tono, ya sea hiper o hipotnicos.Tienen dificultad en sostener el pezn en la boca, gran aerofagia, pueden pedir con mayor frecuencia y presentar mamadas cortas e ineficientes. Observar progreso de peso, de ser necesario se puede administrar leche del final con mayor tenor graso. Es conveniente citar frecuentemente para brindar sosten a los padres, evaluar y adaptar las indicaciones impartidas. Parte del tratamiento se basa en consultas de lactancia frecuentes, no programadas, consideradas como urgencia, considerando posibles cambios a las indicaciones adaptndolos a la modalidad del beb y su madre. Replantear el diagnstico, consultando con otros especialistas. En todos estos casos el apoyo a la madre es fundamental y es muy tranqui-

lizante para los padres que se les advierta que la situacin es complicada, y que muy posiblemente se logren mejoras progresivas.

No se han demostrado evidencias sobre los beneficios de no amamantar a un nio con dficit neurolgico. Aunque puede resultar una tarea compleja, a veces agobiante, tambin lo es alimentarlo con bibern, y al reemplazar la lactancia materna, las dificultades en la estimulacin, y en el vnculo con su madre se pueden profundizar . Sarah Coulter Danner

Lactante hipotnico: nio que se derrama al ser ubicado para amamantar. Puede resultar difcil sostener su cabeza para succionar, es frecuente que el pezn se salga seguido de su boca. No logra formar el sello alrededor de pezn y areola, y su lengua arqueada en el tercio posterior de la boca, no se adapta ni es protruda hacia delante por el beb para comenzar la succin. La succin es dbil o agotable. En ocasiones la posicin invertida o de transicin son tiles En otras se aconseja fajar al nio, y ubicarlo de frente al pecho, en posicin semierecta. La madre debe conseguir un buen sostn, ayudada por almohadones en un buen silln. La mano de la madre en posicin de bailarn sostiene en un mismo plano el pecho y la mandbula del beb, manteniendo a esta ltima en posicin por medio de un arco ofrecido por los dedos pulgar e ndice. Estimular la succin por medio de goteros o jeringas que vierten gotas de leche sobre el pecho puede resultar til (Mtodo del gotero). El tratamiento debe ser integral, y la esti-

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mulacin temprana y especfica est indicada. Lactante hipertnico: leves estmulos pueden despertar reacciones motrices bruscas, hiperextensin u opisttonos. La prendida puede ser muy tnica y provocar dolor en la madre, siendo adems disfuncional porque muerden el pezn, y no succionan. Se observa el pezn comprimido y plido (isqumico) al salir de la boca del nio. La succin suele ser incoordinada, presenta muecas, reflejo de nusea muy potente y regurgitaciones frecuentes. A menudo el beb presenta fuertes clicos y llanto de irritacin. En ocasiones estos bebs se alimentan mejor cuando estn adormilados, como en mamadas nocturnas. No mejorarn su alimentacin con bibern, por lo que el destete o complemento no son indicados. La madre requiere mucho apoyo por parte del profesional, y arribar a un diagnstico no es tarea simple. La aclaracin que el nio es difcil y no se trata de inexperiencia de los padres suele ser muy tranquilizadora. Se debe interrogar acerca de excitantes en dieta materna (caf, mate, t, chocolate y algunas gaseosas), que deberan ser reducidos. Mejorando las respuestas de succin y nutricin de un nio con dficit neurolgico: Ambiente tranquilo y confortable, iluminacin tenue y apoyos confortables.

Alentar a la madre que adopte una posicin de confort para s y que intente la mejor posicin para el nio. Mostrarle el conveniente sostn del pecho, imprimindole un suave ngulo hacia arriba (pezn orientado hacia el techo). Ensear y verificar la posicin de mano de bailarn, para lograr estabilidad de la mandbula del nio. Pulgar e ndice sostienen la barbilla e imprimen una suave presin a las mejillas del nio, que se halla sentado. Deglucin facilitada por la gravedad y por la posicin erecta del nio que favorecen el pasaje de alimento. Estimular que la madre se exprima unas gotas de leche en la boca del nio, estimulando labio inferior para favorecer el reflejo de bsqueda. Expresin manual de leche despus de la mamada para extraer la leche del final ms rica en grasas, til en caso de complementar. Alimentar al nio frecuentemente. Considerar el empleo de suplementador de lactancia (relactador) para facilitar la oferta de mayor leche con menor esfuerzo. Fuente: Riordan, J. y Auerbach, K. Breatsfeeding and Human Lactation, 1998, Ed. Jones and Bartlett Publishers pg. 645.

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A continuacin se describen algunas situaciones Qu informacin le parece importante ofrecer durante la consulta? Escriba dos o tres frases muy breves. A. Una pareja consulta con mellizos, y desean alimentarlos con lactancia materna exclusiva. .................................................................................... .................................................................................... B. Un beb que es alimentado con lactancia materna exclusiva es internado por una afeccin aguda. .................................................................................... .................................................................................... C. Un beb con cardiopata congnita que se alimenta con lactancia materna exclusiva, ser intervenido quirrgicamente. .................................................................................... .................................................................................... D. Una pareja cuyo beb recin nacido presenta Sndrome de Down, desea saber cmo alimentarlo. .................................................................................... .................................................................................... Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa. 1. La anquiloglosia (frenillo sublingual corto) puede determinar succin ineficiente con ganancia lenta de peso. uV Fu

Ejercicio

2. Un nio con fisura labio alveolo palatina nunca puede amamantar por razones mecnicas. uV Fu

3. La alergia a leche humana es muy poco frecuente y debe contarse con evidencias cientficas para diagnosticarla. uV Fu

4. La evaluacin de una sesin de lactancia puede realizarse en cualquier momento, no importando el estado en que se encuentra el nio. uV Fu

5. Observar una sesin de lactancia tiene como objetivo evaluar la semiologa de la lactancia y la efectividad de la succin. uV Fu

6. Un nio internado que permanece con su madre y contina con lactancia materna, tiene mayores probabilidades de evolucionar favorablemente y de un alta ms temprana. uV Fu

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Ejercicio

7. Un nio con alteraciones neurolgicas se alimentar mejor con bibern que con lactancia materna. uV Fu

Lea cada una de las preguntas y marque la respuesta correcta. 1. Cul de las siguientes situaciones es contraindicacin absoluta de lactancia materna? a) Fenilcetonuria. b)Enfermedad fibroqustica. c) Galactosemia. d)Acrodermatits enteroptica. 2. Qu beneficios representa la lactancia materna para un nio con cardiopata congnita? a) Menor gasto calrico al amamantar. b) Leche con menor concentracin de sodio. c) Mejor coordinacin succin deglucin respiracin. d) Todas las anteriores. 3. La Ig As aportada por leche materna prolifera en mucosas de: a) Tracto respiratorio. b) Tracto digestivo. c) Vas urinarias. d) Todas las anteriores. 4. Cul de las siguientes es la conducta a seguir en caso de gastroenterocolitis de un beb amamantado? a) Sales de rehidratacin oral, sin ningn aporte de leche. b) Continuar con lactancia materna, siempre que tolere aporte oral. c) Suspender lactancia y recomenzar con frmula, ya que es ms fcil medir lo que recibe. d) Suspender leche humana por riesgo a intolerancia o alergia. 5. La otitis media aguda es menos frecuente en nios amamantados por la: a) Presencia de presiones dentro de oro y nasofaringe que ejercen un factor protector. b) Menor exposicin a grmenes y presencia de proteccin inmunolgica para combatirlos. c) Mayor inocuidad si existe pasaje de leche hacia trompa. d) Todas las anteriores. 6. Un nio con hipertona neuromuscular, al mamar puede presentar: a) Mordida hipertnica y disfuncional. b) Arqueo excesivo del cuerpo e hiperextensin. c) Reflejo de nusea y vmito muy acentuados. d) Todas las anteriores.

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Condiciones de la madre que afectan la lactancia

Madre que trabaja
En numerosas investigaciones se ha demostrado que la madre que trabaja y amamanta presenta menos ausentismo laboral (menor incidencia de enfermedad del nio) trabaja con mejor nimo adquiere un vnculo muy favorable con sus empleadores cuando le facilitan las condiciones para amamantar. Es conveniente interrogar durante el embarazo acerca del trabajo materno, ya que constituye un factor de riesgo de destete precoz, si no se brinda la informacin adecuada sobre los recursos posibles para madres que trabajan y amamantan. Toda madre que trabaja debe conocer las leyes que la protegen, las licencias disponibles (hora para amamantar, ley de excedencia, incluidas en la Ley de Contrato de Trabajo) y hacer uso de ellas de acuerdo a las caractersticas del trabajo que realiza. El pediatra puede estimular a la familia a que se informen de sus derechos segn la jurisdiccin en que trabaje y segn el tipo de actividad que desempee. Una posibilidad es llevar el nio al trabajo, esta opcin debe ser explorada por la madre conversando con su empleador/a. Muchas madres descartan esa posibilidad an antes de averiguar si sera posible. Conviene que la madre planifique su reincorporacin al trabajo y la separacin de su beb no ms de 15 das antes, ya que el pensar en ello generalmente trae angustia, nerviosismo y como consecuencia hipogalactia. Los jardines maternales son recursos valiosos, ms an si se encuentran cercanos al lugar de trabajo. Tanto el personal de los mismos como otros cuidadores familiares o contratados deben apoyar y no obstaculizar la continuidad de la lactancia materna. La capacitacin en lactancia materna, de las profesionales o equipo que cuida a los nios en el jardn es fundamental. La cantidad de horas que la madre trabaja, las caractersticas del trabajo que realiza y la disponibilidad de ayuda para las tareas del hogar, influyen especialmente en su cansancio y en la posibilidad de sostener la lactancia.

La extraccin frecuente de leche durante las horas de trabajo, facilitan el nivel de produccin de leche, por el vaciamiento de las mamas, y por la secrecin frecuente de prolactina.

La madre puede aportar su leche extrada al lugar donde cuidan a su nio. El transporte puede hacerse con leche congelada, en envases conservando fro (congeladores), o si los trayectos son cortos a temperatura ambiente. Siempre es posible y valioso continuar con LM al regresar del trabajo, en horario nocturno y fines de semana. Ambos, beb y mam se benefician de la continuidad de la lactancia.

Extraccin y conservacin adecuada de la leche humana

El lugar ptimo para la extraccin de leche, es un ambiente ntimo, limpio,

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con un lavabo provisto de agua corriente y una heladera. No debera realizarse esta tarea en el bao por el peligro de contaminacin. Algunas empresas tienen un ambiente especial para este fin, y en otras este constituye un reclamo de las empleadas. Debe realizarse la extraccin con las manos bien lavadas con jabn, y los pechos enjuagados slo con agua. En caso de trabajo con sustancias irritantes o partculas, es aconsejable que la madre se saque las ropa de trabajo. Existen varias tcnicas de extraccin de leche: manual; con bomba manual, electrica, a batera. Es aconsejable que toda madre sepa realizarlo manualmente, aunque elija el empleo de tecnologa. Unos masajes manuales previos, en redondo, facilitan la irrigacin y movilizacin de las mamas congestionadas.
Figura 10: Extraccin manual

La extraccin manual se realiza con dos dedos oponindose (ndice y pulgar) apoyados sobre el lmite de areola con piel, desde donde (sin estirar ni tironear ) se debe ejercer presin hacia el trax y luego aproximar los dedos entre s, con el tejido mamario interpuesto. Los dedos oprimirn los senos lactferos, sacando al comienzo gotas de leche y luego chorritos. (Ver Figura 10) En caso de usar bomba manual o elctrica, los pasos de higiene y masajes tambin deben ser realizados. La bomba se aplicar sobre la areola, cubrindola totalmente y se comenzar con presin suave, hasta lograr un buen efecto extractor, que resulte indoloro. Los accesorios deben lavarse con agua abundante, unas

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Fuente: Lactancia materna, contenidos tcnicos para profesionales de la salud. Valdez, Schellhorn, Unicef. Ministerio de Salud. Chile, 1995.

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gotas de detergente y enjuagarse bien, luego de cada sesin de extraccin.

La perita de goma no debe usarse en ningn caso, no permite la higiene adecuada y su efecto es traumtico sobre los pezones.

No se recomienda calentar a fuego directo, para evitar destruccin de componentes inmunolgicos; ni el empleo de horno a microondas, ya que no se considera seguro para este fin. Puede suceder que exista algn cambio en la coloracin u olor de la leche al descongelarla debido a procesos qumicos de las grasas que la componen, que no reviste peligro.

Es aconsejable no trasvasar ni manipular la leche extrada por el riesgo de contaminacin, aunque la leche extrada tiene poder de autocontrol de crecimiento bacteriano durante las primeras ocho horas. La leche extrada se conservar en fro, en un envase con tapa (heladera sin contaminar o conservador de hielo); puede acumularse leche de extracciones sucesivas, congelndola al final del da.

Cuidado de la madre que trabaja y amamanta

La alimentacin de la embarazada y la madre lactante deberan ser de especial atencin por parte del equipo de salud, dado que garantizan condiciones de salud para la madre y el nio. El costo energtico de la lactancia es de 500-700 kcal/da; se obtienen de la dieta y 200 kcal/da del propio tejido adiposo. Se puede reducir 4 kg de peso aumentados durante el embarazo en los primeros 6 meses de LME. 90-95% es la tasa de conversin de la energa de la dieta materna en energa lctea (eficiencia metablica incrementada). Cuando la ingesta calrica es limitada, hay mecanismos de ahorro energtico en el organismo materno. La nutricin materna afecta el estado de cansancio o agotamiento materno, no influye directamente sobre la cantidad de leche producida; sin embargo las dietas muy restringidas en caloras comenzadas bruscamente podran producir una reduccin del volumen de leche. Algunos estudios demostraron leves diferencias en el perfil de grasas de la leche segn el tipo de nutricin materna. En todos los casos de lactancia materna no es conveniente exagerar acerca de la cantidad de lquido que debe ingerir la madre, ella debe guiarse segn su propia sed y no por un volumen fijo. El cansancio y el estado anmico de la madre pueden influir en la produccin de

Descongelar a temperatura ambiente.

Los envases aconsejables para la conservacin de la leche son de vidrio o plstico rgido porque presentan menos adherencia de elementos celulares y grasas en sus paredes. La leche humana puede conservarse1 - A temperatura ambiente: entre 5 C y 15 C de 4 a 24 hs. No debe conservarse en climas trridos. - En heladera: entre 24 y 48 hs. - En congelador: hasta 14 das. - En Freezer: hasta 60 das. - En fro profundo (-20 C): 6 a 12 meses. Se sugiere descongelar a temperatura ambiente, y en caso de necesitar entibiarla, hacerlo en recipiente con agua caliente (bao Mara, no al fuego).

Existen diferencias segn los textos consultados.

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leche y lo que es ms importante influir en su bienestar y capacidad de disfrutar de una buena interaccin con su beb.

racin, en un rea con bordes geomtricos del pecho asociado con fiebre de 38,5 C o ms, escalofros, decaimiento similar a sndrome gripal y compromiso generalizado por parte del paciente.

El descanso de la madre debe adquirir la categora de indicacin mdica y ser explicitado a otros miembros de la familia.

Enfermedad materna
En general el beb que se amamanta debe permanecer cerca de su madre y continuar con la lactancia. A su vez la madre debe recibir el cuidado que su situacin requiera. Probablemente la madre necesite ayuda para atender al nio, pero puede continuar amamantndolo. Si se trata de enfermedades contagiosas, el nio ya estuvo expuesto al perodo de contagio y recibir en la leche materna los anticuerpos e inmunoglobulinas especficos elaborados por su madre. Pocas situaciones requieren separacin madrehijo o contraindican la lactancia. Si la madre tuviera fiebre, al estar prximo a ella el beb se acostumbra al incremento de temperatura corporal. Esta consideracin es vlida para afecciones de las mamas como para otras enfermedades.

Mastitis: constituye una de las causas ms frecuentes de produccin de leche insuficiente, rechazo unilateral de un pecho, introduccin de complemento y de destete.

(Ver Cuadro 8) No se efectan habitualmente determinaciones de laboratorio, nicamente en caso de falta de respuesta positiva a los antibiticos en 48hs; de mastitis recurrente; mastitis intrahospitalaria o si el caso impresiona grave o severo. Si se efectuara cultivo de leche, debe ser con leche materna extrada a mano, de chorro medio, en envase de urocultivo, y con higiene de pezn previa para evitar contaminacin de la muestra. (Ver Cuadro 9) La mejora es generalmente rpida y radical. Si no hubiera resolucin sintomtica luego de varios das de tratamiento, incluyendo la antibioticoterapia, se deben establecer los diagnsticos diferenciales: presencia de bacterias con resistencia al tratamiento, formacin de abscesos o existencia de un carcinoma o una masa tumoral subyacentes. Son frecuentes el destete, los abscesos la sobreinfeccin candidisica posterior al tratamiento antibitico.

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Mastitis
La mastitis es una complicacin frecuente durante todo el curso de una lactancia. Aunque la mayora de los casos ocurren durante las primeras 6 semanas y durante los primeros 6 meses, su prevalencia es del 20%. Literalmente significa inflamacin del tejido mamario aunque puede no involucrar una infeccin bacteriana. Los sntomas descriptos tambin pueden estar presentes en caso de taponamiento de conducto o stasis lcteo. Sus sntomas y signos son: sensibilidad progresiva y dolor, calor, edema o tumo-

Prevencin: Adecuada tcnica de lactancia, consulta y tratamiento al comenzar los signos de complicaciones de la lactancia (congestin mamaria, grietas o dolor).

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Cuadro 8: Mastitis Factores predisponentes Mamadas infrecuentes o fijas (segn horario) Mamadas faltantes o salteadas Prensin del beb (al pezn-areola) inadecuada, con la consiguiente escasa extraccin de leche Pezn daado o agrietado, especialmente si se sobreinfect con estafilococo aureus Enfermedad de la madre o del beb Excesiva produccin de leche Destete brusco Presin excesiva sobre el pecho (corpio o cinturn de seguridad del auto demasiado ajustados) Punto blanco de pezn, o conducto obstruido Fatiga, stress o angustia Anemia o desnutricin materna - Menor produccin - Composicin alterada de la leche (ms sodio, y mayor concentracin celular): gusto raro - Rechazo unilateral del pecho - Candidiasis posterior al tratamiento antibitico - Falta de confianza materna - Miedo de la madre a la repeticin del cuadro

Consecuencias

Cuadro 9: Tratamiento de la mastitis 1.Remocin efectiva de leche: (constituye la medida ms importante) - Debe asegurarse una remocin frecuente y eficaz de la leche. La madres deben ser estimuladas a amamantar frecuentemente, comenzando por el pecho daado. Si el dolor fuera importante, e inhibiera el reflejo eyectolcteo es conveniente comenzar por el pecho sano y al ocurrir el reflejo de bajada de leche alternar los pechos. Al colocar al beb es conveniente que su mentn o nariz apunten hacia la zona afectada. Algo de calor previo a la remocin (apsitos tibios, ducha, etc.) facilita la extraccin y paos fros al terminar reducen la inflamacin. - Masajear suavemente el pecho (con ayuda de un aceite comestible o crema no txica) puede ser de mayor alivio. Los masajes siempre se deben comenzar por la zona perifrica y dirigirse hacia los pezones. - Una vez terminada la mamada debe extraerse a mano o con bomba la leche para acelerar el proceso de curacin. No existe evidencia cientfica acerca del riesgo del lactante de continuar con la lactancia, solamente en caso de drenaje purulento por pezn o cercano a la boca del nio se sugiere amamantarlo del otro pecho y continuar con extraccin de leche hasta la curacin. Reposo, nutricin e hidratacin adecuadas y delegar las tareas habituales constituyen las medidas esenciales. En caso de internacin, es fundamental respetar la internacin conjunta para favorecer las mamadas frecuentes. Puede considerarse necesaria la internacin de la madre en caso de no contar ella con ninguna posibilidad de ayuda o sostn personal.
Contina en la pgina siguiente

2.Medidas de sostn

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Viene de la pgina anterior

3.Manejo farmacolgico

Debe considerarse en todos los casos, a pesar de la reticencia de las madres a recibir medicacin. Analgesia: para reducir el malestar de la madre y favorecer el reflejo de eyeccin lcteo. Un antiinflamatorio del tipo ibuprofeno (compatible con la lactancia) puede ser ms efectivo que un analgsico de tipo paracetamol o acetaminofen. Antibioticoterapia: Si el tratamiento conservador con medidas de sostn no resultara eficiente o la madre estuviera con gran compromiso general, es conveniente comenzar con tratamiento antibitico considerando que los grmenes responsables ms frecuentes son: estafilococo aureus penicilinasa resistente, estreptococo, y E. Coli. Algunos autores sugieren 10 a 14 das de tratamiento aunque no hay evidencia cientfica suficiente para sustentarlo.

Medicacin materna y lactancia

En los casos que sea necesario administrar alguna medicacin a una madre lactante se deben considerar los siguientes conceptos: Proteger al lactante de probables efectos nocivos de medicacin materna. Evitar suspensiones innecesarias de la lactancia. Permitir tratamientos los farmacolgicos necesarios en madres lactantes. La mayora de las drogas pasan a leche materna. Su concentracin all es pequea. Pocas drogas estn contraindicadas para mujeres que amamantan. El conocimiento sobre el pasaje de drogas a travs de leche materna y los efectos posibles en el beb amamantado es cada da ms amplio. La informacin disponible por lo general es ofrecida por los laboratorios productores que temen el efecto teratognico de drogas, homologando la situacin de embarazo y placenta a la de lactancia. Se debe tener en cuenta, sin embargo, que las mamas actan a modo de barrera impermeable y la droga puede ser destruida en el tracto

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gastrointestinal del nio. Existe tanta preocupacin por las repercusiones legales de cada situacin mdica que la balanza frecuentemente se inclina hacia la precaucin excesiva, siendo perjudicados la madre en su deseo de amamantar y su beb privado de la lactancia materna.

Un mdico debera recomendar destete solamente cuando pueda fundamentarlo en la evidencia cientfica.

La cantidad de droga presente en leche humana depende de varias caractersticas: el peso molecular de la droga el grado de ligadura a las protenas del plasma y de la leche la solubilidad en lpidos y en agua la proporcin de fraccin ionizada vs. no ionizada el pH de la droga la vida media de la droga la relacin de concentracin leche/plasma.

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Antes de prescribir medicacin a una mujer lactante se debera reflexionar sobre los siguientes puntos: 1. Es realmente necesario en este momento, o el tratamiento puede ser postergado unos meses? La interconsulta entre el pediatra y el mdico de la madre podran ser muy tiles para tomar la mejor determinacin. 2. Cul es la droga ms segura para lograr el efecto deseado? (por ejemplo, acetoaminofen en lugar de cido acetilsaliclico para producir efecto analgsico). 3. Puede reducirse la exposicin del lactante a la droga? Puede reducirse si la madre toma la medicacin justo antes de amamantar o antes de un perodo prolongado de sueo del lactante. 4. Se puede mantener la produccin de leche para reanudar la lactancia materna una vez finalizada la medicacin? La madre podra extraerse leche y descartarla, reanudando la lactancia apenas la droga ya no tuviera efecto nocivo. El beb ser alimentado con leche materna extrada previamente o con sucedneos de la leche materna (frmula). Las determinaciones de droga en sangre y sus posible efectos nocivos (por ejemplo: radioistopos u otros tratamientos txicos para el beb)) estn siendo perfeccionadas da a da de modo que el pediatra se debe actualizar frecuentemente sobre drogas en madres lactantes. 5. Se han elaborado listas de consulta que clasifican segn el riesgo potencial para el lactante y es recomendable basar la conducta en esta bibliografa. American Academy of Pediatrics. Comit de medicamentos. Paso de medicamentos y otros productos

qumicos a la leche materna. Pediatrics, 2001; 108: 776-789. Hale T. Medications and mothers Milk. A Manual of Lactational Pharmacology. Amarillo, Texas: 10 edicin. Pharmasoft Publishing; 2002. http://www.e-lactancia.org/inicio.htm

El profesional que descubra efectos adversos de medicacin materna en lactantes deber informarlo inmediatamente al ANMAT.

Ciruga mamaria o mamoplastia

La modificacin del volumen mamario constituye un procedimiento quirrgico, realizado cada vez ms frecuentemente y a edades ms tempranas. El aumento de volumen de la mama es una prctica que obedece a intereses estticos, en cambio la reduccin mamaria es en ocasiones realizada para reducir la tensin o el dolor cervical o dorsal. En todos los casos la mujer debe ser informada acerca de las complicaciones que podran surgir al intentar amamantar. Esta informacin no es habitual y frecuentemente existe una gran reaccin de sorpresa y decepcin de las purperas al momento de querer amamantar a su hijo. Es aconsejable que la embarazada realice una entrevista prenatal donde se le examinen las mamas, se le brinde informacin sobre lactancia y sobre las complicaciones que pudieran ocurrir as como dnde acudir en caso de dificultades.

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Una explicacin de las tcnicas quirrgicas empleadas actualmente, permitir comprender mejor su efecto sobre la LM. Reduccin mamaria: si el 4 nervio intercostal y sus ramas mamarias (hacia mama y areola) son dejados intactos, habr ms oportunidad de amamantar. En ciruga reductora se emplean dos tcnicas actualmente: a. la del pedculo: es ms respetuosa de la anatoma y fisiologa de la mama b. de areola libre: se efecta la desinsercin completa de pezn y areola que son vueltos a suturar una vez lograda la forma deseada. Se entorpece mucho la lactancia por la lesin de las estructuras mencionadas. Colocacin de implantes: Las tcnicas influyen en distinta medida: se practican las incisiones submamaria; periareolar, transareolar y subaxilar. Pocas dificultades iniciales se observan en caso de implantes, a pesar de sentir mayor tensin mamaria. Se ha comprobado actualmente que las siliconas implantadas no revisten mayor peligro. La Academia Americana de Pediatra no contraindica la lactancia materna en caso de implantes, tampoco los vademcum especializados en lactancia materna.

Sin embargo las madres con ciruga mamaria previa presentan 3 veces ms riesgo de tener insuficiente produccin lctea, y aquellas con incisin periareolar presentan 4 veces mayor riesgo. La presin intramamaria constante y prolongada puede producir dao en los conductos con lesiones en sus paredes y atrofia alveolar. La posibilidad de amamantar luego de estas cirugas, (incluso las de origen teraputico) depender del tipo de tcnica empleada, del dao ocasionado sobre vas nerviosas o conductos lcteos y de la cantidad de tejido glandular resecado. En trminos generales la paciente con implantes mamarios puede amamantar si se lo propone; en cambio aquella con ciruga reductora hallar la lactancia materna exclusiva ms dificultosa y requerir complementar, en la mayora de los casos.

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El antecedente de ciruga debe ser especialmente indagado en caso de consulta por produccin insuficiente o por progreso inadecuado de peso.

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Lea cada una de las siguientes afirmaciones y marque V si considera que es verdadero y F si es falsa. 1. El hallazgo de grietas persistentes y dolorosas en pezones de una madre lactante indica una deficiente tcnica de "prendida". uV Fu

Ejercicio

2. Las drogas se concentran ms en leche que en plasma. uV Fu

3. Cualquier medicacin est contraindicada para una madre que amamanta. uV Fu

4. La mayora de las drogas son filtradas por la barrera de la lactancia o luego inactivadas por el Ph gstrico del nio. uV Fu

5. Si la medicacin de la madre fuera irremplazable, se puede aconsejar extraer leche, descartarla y reanudar la lactancia pasada la presencia de la droga en sangre materna. uV Fu

6. En la mastitis, la analgesia est contraindicada. uV Fu

7. La mastitis es una de las causas mas frecuentes de insuficiente produccin de leche. uV Fu

8. El destete brusco es un factor predisponente para mastitis. uV Fu

9. Como consecuencia de la mastitis se altera la composicin de la leche. uV Fu

10. Una adecuada tcnica de lactancia es una forma de prevenir la mastitis. uV Fu

11. El tratamiento de la mastitis se basa fundamentalmente en el espaciamiento de las mamadas. uV Fu

12. La ciruga reductora de mamas generalmente es incompatible con lactancia materna exclusiva. uV Fu

13. La presin intramamaria constante y prolongada puede ocasionar dao tisular en los alvolos y conductos mamarios. uV Fu

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14. Cualquier tipo de ciruga mamaria permite una lactancia materna exclusiva.

Ejercicio

uV

Fu

15. Los implantes mamarios hacen imposible el amamantamiento. uV Fu

16. Las actividades de promocin de la lactancia materna debe incluir informacin sobre ciruga mamaria y lactancia. uV Fu

17. Las madres con ciruga mamaria previa tienen 3 veces ms riesgo de tener insuficiente produccin lctea. uV Fu

18. A continuacin se describen algunas situaciones, qu conducta asume? Escriba dos o tres frases muy breves. A. Lo consulta un colega: debe medicar por infeccin urinaria a una madre que amamanta, y le pregunta acerca del destete. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... B. Una abuela cuida a su nieto de 3 meses durante el horario de trabajo materno, consulta porque ya no pueden comprar frmula, por sus costos. Cmo debe alimentar al nio? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... C. Una madre que est amamantando debe realizarse un tratamiento odontolgico. Qu orientaciones le dara a esta madre? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... D. Un beb alimentado con lactancia exclusiva presenta un cuadro respiratorio obstructivo. La madre desea saber cmo alimentarlo. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... E. Un beb de 4 meses aument 300 g desde la ltima consulta, hace 20 das. Qu preguntas hara y qu conducta clnica tomara? .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

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Conclusiones
Las cosas que consideramos importantes se hacen visibles en las conductas de todos los das. Cada pediatra debera reflexionar sobre su prctica profesional para descubrir en qu medida es realmente un profesional amigo de la Lactancia Materna2. Algunas preguntas para orientar la reflexin: Soy un profesional amigo de la Lactancia Materna? 1. Tengo una clara actitud de promocin de la Lactancia Materna? 2. Ultimamente me form, capacit y actualic en prcticas, tcnicas e investigacin de la lactancia materna? 3. Informo a las familias de mis pacientes sobre la importancia del contacto precoz y la temprana puesta al pecho postparto y ayudo para que estos sean posibles? 4. Recomiendo especialmente la internacin conjunta a mis pacientes informando acerca de sus beneficios y desalentando la internacin en instituciones que no la favorecen? Lo difundo entre otros colegas? 5. Enseo a las madres tcnicas de lactancia materna, si es necesario, y cmo mantenerla an cuando deban separarse de sus hijos, explicndole tambin extraccin y conservacin de leche? 6. Indico que mis pacientes sean alimentados a mutuo requerimiento (madre-beb), sin horarios ni intervalos fijos? 7. Indico alimentar exclusivamente con leche materna hasta los seis meses a
Dra. Vera May: Elaborado en 1992, Presentado en VI Simposio de Pediatra Social y III Simposio de Lactancia Materna, S.A.P; Salta 1996; modificado en 2003.
2

mia pacientes, y luego continuar con lactancia materna y alimentacin complementaria oportuna hasta el segundo ao de vida, salvo diagnstico especfico que justifique no hacerlo? (existe listado especfico). 8. Desaliento el empleo de tetinas, chupetes u otros objetos de succin artificial a mis pacientes pequeos que son amamantados? 9. Recomiendo a las madres de mis pacientes ponerse en contacto con grupos de apoyo, o con alternativas de seguimiento de la lactancia? 10. Conozco el Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la leche materna y lo respeto en todos sus alcances, tanto en el mbito institucional como en el desempeo personal?

Bibliografa Recomendada
1. Lawrence RA. La lactancia materna. MosbyDoyma. Madrid. 1996. 2. OMS. Divisin Salud y Desarrollo del Nio. Pruebas cientficas de los diez pasos hacia una feliz lactancia natural. Ginebra. 1998. 3. Propuesta Normativa Perinatal. Tomo III. Promocin, proteccin y apoyo de la lactancia materna. Ministerio de Salud y Accin Social de la Nacin. Buenos Aires. 1996.

Sitios de consulta en Internet: www.ibfan-alc.org www.lalecheleague.org www.unicef.org/argentina www.sap.org.ar www.e-lactancia.org/inicio.htm

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Clave de respuesta
EJERCICIO 2
1. Falso: la lactancia materna exclusiva debe ser hasta los 6 meses. 2. Verdadero. 3. Falso: en la lactancia materna exclusiva el nio es alimentado slo con leche materna, eventualmente puede recibir vitaminas y/o sales de rehidratacin y/o medicacin en caso de enfermedad. 4. Verdadero. 5. Falso: slo el 11% de los menores de 6 meses era alimentado con lactancia materna exclusiva. 6. Verdadero. Afirmaciones 1. Imagen 1. 2. Imagen 1. 3. Imagen 2. 4. Imagen 1. 5. Imagen 2. 6. Imagen 2. 7. Imagen 2. Seales 1. Adecuada. 2. Inadecuada. 3. Inadecuada. 4. Inadecuada. 5. Adecuada. 6. Adecuada. 7. Inadecuada. 8. Adecuada. 9. Adecuada. 10. Inadecuada. 11. Inadecuada. 12. Adecuada. 13. Inadecuada. 14. Adecuada. 15. Inadecuada.

EJERCICIO 3
1. Verdadero. 2. Verdadero. 3. Verdadero. 4. Falso: tambin se asocia con factores ambientales, sociales y/o psicolgicos. 5. Verdadero. 6. Verdadero. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Verdadero. 10. Verdadero. 11. Verdadero. 12. Falso: es recomendable reinstalar la lactancia materna exclusiva. 13. RETRASO DE CRECIMIENTO Aptico, lloroso. Hipotona muscular. Diuresis escasa. Orina concentrada. Deposiciones poco frecuentes. Menos de 8 mamadas por da. No hay signos de reflejo de eyeccin lcteo. Curva de peso errtica. GANANCIA LENTA DE PESO Aspecto saludable, actitud alerta. Buen tono muscular. Moja 6 o ms paales por da. Orina plida, diluda. Deposiciones frecuentes y abundantes. 8 o ms mamadas por da de 15-20 min. cada una Reflejo de eyeccin lcteo bien establecido. Ganancia de peso lenta pero consistente. 14. Situacin clnica: Toms 1. Toms, desde el 2 mes de vida ha crecido en percentilo 50 y actualmente se ubica en percentilo 25. Recordar que los nios con lactancia materna exclusiva tienen un patrn de crecimiento diferente del registrado como "normal" en las tablas y grficos existentes.

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2. Que el crecimiento, aumento de peso por mes, vara segn la edad del nio; que ahora el nio hace mamadas ms cortas porque su succin es ms eficiente; que la secrecin lctea est sincronizada con la demanda del nio y con el vaciamiento de los pechos.

1. Verdadero. 2. Falso: puede mamar si logra una buena adhesin ayudado por el mismo pecho y/o dedo de la madre. 3. Verdadero. 4. Falso: el beb tiene que estar mamando con avidez, con ganas, alerta y tranquilo. 5. Verdadero. 6. Verdadero. 7. Falso: con bibern tiene mas riesgo de ahogarse o aspirarse; pierde el estmulo neuromuscular que representa la succin. Respuestas correctas 1: C; 2: D; 3: D; 4: D; 5: D; 6: D.

EJERCICIO 4
A. Posibilidad de producir leche suficiente Necesidad de ayuda a la madre, y descanso materno. Posibilidad de amamantarlos simultneamente. Posiciones posibles para mejorar la extraccin de leche y comodidad de lactancia simultnea. B. Necesidad de presencia materna durante la internacin. Necesidad de continuar con lactancia y/o con extraccin frecuente de leche materna. Adaptacin de la lactancia a las caracte rsticas del tratamiento indicado al nio. Facilidades para la comodidad de la estada materna. C. Ayuno prequirrgico menos prolongado. Mejor progreso de peso con lactancia. Mejor tolerancia a alimentacin a pesar de sntomas. Alimentacin con leche humana ms precoz en el perodo posquirrgico.

EJERCICIO 5
1. Verdadero. 2. Falso: en general se concentan ms en plasma. 3. Falso: puede medicarse eligiendo la droga menos nociva para el beb. 4. Verdadero. 5. Verdadero. 6. Falso: se debe indicar analgesia para reducir el malestar de la madre y favorecer el reflejo de eyeccin lcteo. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Verdadero - Ms sodio. 10. Verdadero. 11. Falso: la medida ms importante es la remocin frecuente y eficaz de la leche, se deben estimular las mamadas frecuentes. 12. Verdadero. 13. Verdadero. 14. Falso: la posibilidad de amamantar depender de la tcnica quirrgica empleada. 15. Falso: la posibilidad de amamantar depender de la tcnica quirrgica empleada. 16. Verdadero. 17. Verdadero.

D. Estimular al beb para que se prenda al pecho y succione. Adoptar posiciones y sostn que colaboren con succin facilitada para el beb. Gran necesidad de apoyo familiar y profesional, contacto con otros padres de bebs con Sndrome de Down. Contacto precoz e internacin conjunta son convenientes, alimentacin al pecho con ayuda si sta es necesaria.

captulo 2

8218.

- Mdulo 1

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

A. Preguntar al colega qu medicacin elige administrar. Si esta fuera inconveniente para el beb sugerirle usar una alternativa mas inocua. Desaconsejar el destete y aclarar los conceptos al colega para futura intervencin similar. B. Averiguar cuntas horas se ausenta la madre, qu posibilidades existen de acercarle al beb o que ella interrumpa la jornada laboral y venga a amamantarlo. Explicar extraccin de leche, almacenamiento y administracin. Explicar continuidad de la lactancia fuera de horarios de trabajo y necesidad de apoyo efectivo en tareas a la madre que trabaja. Si hiciera falta administrar complemento, darlo con sistema alternativo, para evitar confusin de pezones. C. Que le advierta al odontlogo que est amamantando; que consulte nueva-

mente antes de tomar medicacin indicada. D. Si esta en condiciones de alimentarse, que mame, evaluando su tolerancia y agitacin. Observar una sesin de lactancia. Posicin semisentada del beb; ofrecerle mamadas ms frecuentes y de duracin ms corta para evitar distensin gstrica que provoca ms disnea. E. Preguntas sobre frecuencia de mamadas, caractersticas, diuresis, intercurrencias febriles u otras del beb; indagar qu ocurri a nivel familiar o personal en ese lapso. Observar una sesin de lactancia, realizar semiologa completa del beb, evaluacin motora oral. Elaborar una hiptesis diagnstica, descartando posible patologa orgnica del nio. Recitar en 24 o 48 hs. Dar pautas de alarma a la madre sobre "seales"de una succin inadecuada.

captulo 2

LACTANCIA MATERNA EN SITUACIONES ESPECIALES

Mdulo 1 -

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Anexo Ficha de observacin de la mamadas

captulo 2

captulo 3

Dficit de talla
Introduccin
La estatura de un nio es el resultado de su potencial gentico de crecimiento y de las condiciones medioambientales de crianza y, como tal, es un indicador sensible del estado de nutricin y salud.

El dficit de estatura y la velocidad de crecimiento lenta pueden ser los nicos signos de un problema de salud. El retardo de crecimiento se confunde frecuentemente con la baja estatura. Por definicin, el retardo de crecimiento es siempre patolgico, siendo la baja estatura en la mayora de los casos normal. Se define baja estatura o dficit de talla cuando comparamos la estatura de un nio con los estndares nacionales y la misma es inferior a menos 2 Desvos Estndar (DE) del centilo 50 para la edad y sexo. Comprende aproximadamente el 2,3% de la poblacin normal; sin embargo, el nmero de nios afectados en el mundo es mayor en relacin a las condiciones de pobreza y falta de acceso a la salud. Existen pocos datos estadsticos y la mayora de ellos provienen de centros especializados en problemas de crecimiento: Vimpani (1977) public datos de 449 nios referidos por estatura menor de menos 2,5 DE de los cuales: el 41% tena una variante de la normalidad, el 24% enfermedad crnica, el 7,4 % secuela de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCI), el 8% endocrinopatas y otras causas. En Latinoamrica, Battaglini (2000) muestra porcentajes similares: 53% como variante de la normalidad y comunica que en el 24,9 % de su serie la causa es desnutricin crnica. Finalmente, segn las estadsticas del Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Garrahan, de las consultas por baja talla: el 58 % de los pacientes tenan una talla dentro de las variantes de la normalidad, el 11% RCI, el 15% enfermedades congnitas y el 16 % otras enfermedades crnicas (Breitman F, Lejarraga H, Lorda M). En este captulo se realizar un enfoque diagnstico y teraputico de la baja estatura y la descripcin de las causas ms frecuentes.

Dra. Virginia Fano

Mdica Pediatra. Titular SAP desde 1986. Mdica Principal en el Servicio de Crecimiento y Desarrollo del Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Ex Secretaria del Comit Nacional de Crecimiento y Desarrollo y actual miembro del Comit.

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- Mdulo 1

DFICIT DE TALLA

Objetivos
Esperamos que al finalizar el trabajo con este captulo Ud. sea capaz de:

Definir baja estatura o baja talla (BT). Realizar una correcta evaluacin diagnstica a travs de la historia clnica, el examen fsico y la evaluacin antropomtrica. Familiarizarse con herramientas de diagnstico: evaluacin de proporciones corporales, clculo del puntaje z, velocidad de crecimiento. Describir las causas ms frecuentes de baja talla. Organizar un plan de estudios adecuado para confirmar o descartar la sospecha diagnstica.

Esquema de Contenidos

DFICIT DE TALLA Definicin de baja talla

Causas frecuentes

Pasos para el diagnstico

Historia Clnica

Examen fsico

Evaluacin antropomtrica

Pasos en la evaluacin auxolgica

captulo 3

Qu hacer?

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Mdulo 1 -

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Algunas consideraciones del crecimiento normal

El tamao del nio en las diferentes edades expresa la interaccin entre el potencial gentico de crecimiento y las condiciones medioambientales-nutricionales en que se desarrolla.

Un modelo terico (ver Figura 1) que permite una mejor interpretacin de la curva de crecimiento, la divide en tres perodos sucesivos y superpuestos, que estn determinados por diferentes factores del crecimiento. Estos perodos o fases son: los primeros aos, la niez y la pubertad. (ICP Model. Infancy-ChilhoodPuberty). El primer perodo o Infancia temprana contina la alta velocidad de creFigura 1: Modelo de crecimiento

cimiento de la etapa intrauterina, con una deceleracin en los primeros 2 aos. Est determinada por las condiciones intrauterinas (tamao uterino, acceso de nutrientes y oxgeno) y la nutricin postnatal. Los moduladores del crecimiento en este periodo son la insulina y el Factor de crecimiento insulina smil tipo 1 (IGF1) o Somatomedina. En la etapa post natal inmediata, los factores nutricionales, el aporte adecuado, su absorcin y digestin normales, son determinantes del patrn de crecimiento. Recordemos que el crecimiento de los nios alimentados a pecho en forma exclusiva, y la incorporacin de semislidos oportuna (a los 6 meses) y nutricionalmen-

Fuente: Karlberg J. y col 1987. Adapatado de Brook 2001.

captulo 3

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DFICIT DE TALLA

te adecuada, establecern un modelo normativo para evaluar el crecimiento y la salud. Es importante conocer que si comparamos el progreso de peso de estos lactantes alimentados a pecho exclusivo, veremos que muestran un incremento de peso menor a partir de los 4 meses de vida, con respecto a las curvas de referencia. Actualmente se estn realizando curvas internacionales de peso y longitud corporal de nios alimentados con lactancia materna exclusiva que sern de utilidad para la valoracin del crecimiento de este perodo. La relacin del tamao del nio con la talla de sus padres es muy baja en el momento de nacimiento y aumenta progresivamente siendo estable a partir de los 2-3 aos. Los factores hereditarios que regulan el crecimiento son polignicos, no se expresan completamente en el momento de nacimiento, toman el control en la vida postnatal.
Nios con potencial gentico grande y madres pequeas pueden cambiar a

centilos mayores y viceversa. A este fenmeno se lo denomina recanalizacin gentica, que ocurre a partir de los 6 meses y hasta los 3 aos.

La segunda fase, Niez, se superpone con la anterior. Comienza entre la segunda mitad del primer ao y los 18 meses. Determina un crecimiento paralelo a los centilos y una velocidad a partir de los 4 aos de 4 a 6 cm por ao hasta el comienzo de la pubertad. En esta etapa el crecimiento est modulado fundamentalmente por la Hormona de crecimiento. En la tercera fase o Pubertad se suman a los factores anteriores las hormonas sexuales responsables de la aparicin de caractersticas puberales y del aumento de la velocidad de crecimiento. La pubertad tiene una cronologa diferente en mujeres y varones, y esto determina la diferencia somtica entre los sexos y en la estatura adulta. En las nias (ver Figura 2) el primer signo puberal es el botn mamario (M2) que ocurre a la edad promedio de 10,8 aos con un rango de variacin entre 8,3 y 13,3 aos, en la Argentina.

Figura 2: Secuencia de eventos puberales Mujeres

captulo 3

Fuente: Guas para la Evaluacin del Crecimiento. SAP 2da. Edicin 2001.

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Posteriormente existe progresin del vello pubiano y axilar. El pico de empuje puberal (PEP) ocurre a los 12 aos en promedio, siendo normal entre los 10 y 14 aos. En el momento de mxima desaceleracin del crecimiento se produce la primera menstruacin o menarca (Edad promedio 12,5 aos con un rango de ms/menos 2,2 aos). La edad de la primer menstruacin se relaciona mejor con la Edad sea que con la edad cronolgica. Despus de la menarca el crecimiento remanente es de 3 a 7 cm. En los varones, los eventos empiezan ms tardamente, en promedio a los 11 aos, con el aumento del tamao testicular. La evaluacin del tamao testicular (ver Figura 3) se realiza por la comparacin con el orquidmetro o por medicin de la longitud del dimetro mayor. El tamao del testculo que indica el comienzo de la pubertad es de 4 ml con el orquidmetro o 2,5 cm de longitud. El estadio de Tanner Genitales 2 (G2) ocurre a una edad promedio 11,8 aos

Figura 3: Orquidometro de Prader

entre 9 y 14,7 aos y el pico de empuje puberal en los varones ocurre a los 14 aos (entre 12 y 16 aos) y tiene una magnitud de 8 a 12 cm por ao. (Ver Figura 4) El estirn puberal en los nios es de mayor magnitud que en las mujeres, comienza dos aos ms tarde y dura ms tiempo. Esto determina una estatura final mayor en los varones argentinos de 12,5 cm en relacin a las mujeres.

Figura 4: Secuencia de eventos puberales Varones

Fuente: Guas para la Evaluacin del Crecimiento. SAP 2da. Edicin 2001.

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DFICIT DE TALLA

Los varones experimentan el estirn puberal despus del aumento del tamao testicular con valores entre 12-15 ml y la mayora de las nias despus del estadio de Tanner mamas 2 (M2). La ausencia del componente puberal determina una velocidad de crecimiento menor y baja estatura, como en la pubertad retrasada y en el hipogonadismo. Las diferencias individuales en la maduracin se expresan durante la

pubertad y determinan diferentes patrones de crecimiento. Hay edades en las cuales la velocidad de crecimiento es alta con grandes demandas de energa y, por lo tanto, son sensibles a los factores adversos como enfermedad y la desnutricin. Estos perodos sensibles son: la etapa pre y postnatal y la pubertad.

Definicin de baja estatura

Se define como un dficit mayor de menos 2 desvos estndar del centilo 50 de estatura para la edad y sexo. En la prctica peditrica se utiliza menor al centilo 3 (exactamente corresponde al centilo 2,28). Esta diferencia tiene poca importancia en la evaluacin individual pero interesa conocer estos puntos de corte cuando se quiere comparar con otras poblaciones o la bibliografa (ver Figura 5). Las curvas de referencia en la Argentina son las elaborados por Lejarraga y col., avaladas por SAP y por el Ministerio de Salud. Para la evaluacin individual, esta definicin es incompleta porque hay nios en centilo 10 con padres altos y, por lo tanto, tienen baja estatura para padres. Ms adelante se evaluar el ajuste de la estatura para padres.

Figura 5: Puntos de corte en una curva de distribucin Gaussiana

captulo 3

DE

DE

DE Media

DE

DE

DE

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Esta definicin se aplica a todas las edades pero en la evaluacin de nios menores de 2 aos requiere un enfoque multifactorial. Para el diagnstico en menores de 2 aos debemos considerar todos los eventos perinatales como el tamao de nacimiento, antecedentes de RCI, de crecimiento compensatorio o no. Es fundamental considerar todo lo relacionado a la alimentacin (tipo, calidad,cantidad) y el momento de la misma. Tambin tiene importancia evaluar el desarrollo global del nio por la asociacin frecuente entre la falla de crecimiento temprano y retardo de la adquisicin de las pautas de desarrollo en espe-

cial las del rea oromotor. Por estas razones entre otras, el enfoque diagnstico es completamente diferente y sugiero como bibliografa remitirse al Mdulo 2 del PRONAP 1993, Problemas de crecimiento en el primer ao de vida.
Se reserva el trmino RETRASO DE CRECIMIENTO a la velocidad de crecimiento patolgica, que se detecta por cruce de centilos mayores, en una curva de distancia y por velocidad menor al centilo 3 en perodos mayores de 4 meses y cercanos al ao en la curva de velocidad de estatura.

Pasos para el diagnstico

Historia Clnica
Se debe realizar una recoleccin de datos detallados. En este punto enumeraremos los relevantes para este diagnstico. Datos de crecimiento previos: interesa especialmente, la edad gestacional y el tamao al nacimiento (peso, longitud corporal y permetro ceflico) y de los primeros aos. Eventos perinatales: aumento de peso materno, talla, peso preconcepcional, infecciones, administracin de drogas durante la gesta. Va del parto (vaginal o cesrea). Apgar, tipo de presentacin. Historia alimentaria: alimentacin a pecho, edad de incorporacin de semislidos y especialmente del gluten. Hbitos de alimentacin. Antecedentes de enfermedad gastrointestinal: diarrea, malabsorcin, vmitos. Enfermedad pulmonar: asma y medicacin con corticoides (va de administracin y duracin). Oxigenodependencia. Signos de compromiso de SNC: cefaleas, vmitos matinales, alteraciones visuales. Retardo madurativo. Poliuria, polidipsia, infecciones urinarias a repeticin, uropatas. Constipacin, intolerancia al fro. Antecedentes familiares: estatura de padres, hermanos, abuelos. Edad de menarca de la madre y del estirn puberal del padre. Antecedentes de enfermedades hereditarias. Medicacin, especialmente corticoides orales o inhalados. Problemas sociales y familiares, riesgo social. Actividad fsica: evaluar deportes que exigen control de peso. Investigar defectos visuales especialmente por su relacin con los tumores de Sistema Nervioso Central. Antecedentes del desarrollo. Escolaridad.

Examen fsico
Caractersticas de la piel: alteraciones pigmentarias. Composicin corporal: tono y trofismo de las masas musculares. Distribucin de la grasa.

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DFICIT DE TALLA

Alteraciones faciales: de lnea media, hendidura labial, fisura palatina. Otras alteraciones como implantacin auricular baja, manos y pies pequeos, polidactilia. Compromiso sistmico: aparato respiratorio, distensin abdominal, visceromegalias, sistema cardaco. Alteracin de las proporciones corporales. Palpacin de tiroides. Evaluacin de la pubertad.

- Baja talla con velocidad de crecimiento normal. - Baja talla con velocidad de crecimiento patolgica o retaso de crecimiento.

Pasos en la evaluacin auxolgica

1. Medir la estatura, estatura sentada, peso, y permetro ceflico. Estatura de pie a partir de los 4 aos. (Ver Figura 6) Es importante la calidad de las mediciones. Hay que considerar los instrumentos de medicin y la tcnica. Aqu referimos a las Guas para la Evaluacin del Crecimiento de la SAP. Solamente marcar la necesidad de instrumentos de medicin confiables: estadimetro (barra fija de material inextensible colocada en la pared y una superficie plana vertical mvil en el extremo superior), y la necesidad de practicar la tcnica de medicin. Muchos errores en la prctica surgen por no tener datos de crecimiento confiables. 2. Graficar en las tablas correspondientes a sexo y edad (Lejarraga H y Orfila). 3. Evaluar las proporciones corporales. Clnicamente en circunstancias normales (en el nio de corta edad), la yema del dedo medio en decbito lateral, llega a un punto intermedio entre la cresta ilaca y el tercio superior del muslo. Si la punta de los dedos queda por encima de la espina ilaca tiene miembros cortos. Cuando clnicamente no es evidente, hay que recurrir a mediciones especficas como la estatura sentada. La medicin de la estatura sentada es la forma ms precisa. Se realiza con un banco con respaldo firme y una escala de medicin adosada. (Ver Figura 7)

Evaluacin antropomtrica
Hacer un correcto diagnstico, auxolgico o de crecimiento, nos permite delimitar los causas del dficit de talla y orientar el plan de estudios.

Antes de someter al nio a estudios complejos es conveniente revisar todos los datos de crecimiento previo, graficar atentamente en la curva y comparar con la estatura de los padres.

El clculo de la velocidad de crecimiento es una herramienta til y sensible para detectar el retardo de crecimiento, pero slo se puede realizar con datos de mediciones confiables. El enfoque auxolgico inicial limita los problemas que requieren un plan de estudios inmediato a aquellos nios que tienen baja estatura para padres sin causa clara y aquellos con retardo de crecimiento. Los diagnsticos auxolgicos o de crecimiento en el dficit de talla son (ver Grfico 1): - Baja talla para la poblacin. - Baja talla para padres.

captulo 3

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Grfico 1: Modelos de crecimiento. Normal y patolgico

P RG M

P talla del Padre

M talla de la Madre

RG rango gentico

Diagnstico Auxolgico: A Baja talla para la poblacin dentro del rango gentico, con crecimiento normal. B Baja Talla para la poblacin y para los padres. C Talla normal para la poblacin y los padres con retardo de crecimiento. D Estatura normal para la poblacin y por arriba del rango gentico familiar.

captulo 3

Figura 6: Medicin con estadimetro. Tcnica correcta de pie

Figura 7: Tcnica de medicin de la estatura sentada

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DFICIT DE TALLA

Las tablas que se utilizan como referencia son las que relacionan estatura de pie con estatura sentada. De esta evaluacin surge si el dficit es tronco corto o miembros cortos. Por ejemplo: se grafica en la curva Estatura sentada/estatura (ver Grfico 2) los datos de un nio cuya estatura es de 140 cm y su estatura sentada es de 70 cm (ver punto A en Grfico 2). Las proporciones corporales muestran una estatura sentada por debajo de los centilos mostrando un componente de tronco corto. Si para esa misma altura la estatura sentada fuera de 80 cm (ver punto B en Grfico 2) el compromiso predominante sera de miembros cortos. Proporcin segmento superior-inferior (S / I): es otra forma de evaluacin tambin citada en la bibliografa. La longitud del segmento superior (S), se obtiene por la resta de la longitud del segmento inferior a la estatura de acuerdo a las siguientes especificaciones: S= Medicin segmento superior= estatura segmento inferior. I= Segmento inferior= longitud desde la snfisis pubiana hasta el suelo. Valores normales S / I: Niez = 1, 7 7 a 10 aos = 1 Adultez = 0, 95
Clculo del blanco gentico

4. Comparar con la estatura de los padres. Realizar la medicin de los padres (no confiar en las estaturas referidas) y graficar en la curva de distancia. Clculo del blanco y rango gentico: este clculo permite obtener un valor promedio de la estatura de ambos padres, y los lmites de este promedio se denomina rango gentico. La diferencia de la estatura entre los sexos a la edad adulta es de 12,5 cm, y este valor se usa como factor de correccin.

El clculo del blanco gentico permite delimitar el rea que le corresponde a un nio en la curva de distancia de la poblacin.

(Ver la frmula al pie de pgina) Si la estatura se encuentra dentro del rango gentico de los padres, la posibilidad de patologa es menor siempre que la estatura de los padres sea normal. Esta ltima consideracin es de importancia cuando se sospecha una condicin no diagnosticada en alguno de los padres (enfermedad celaca, sndromes genticos) o padres no biolgicos.

En el caso de una nia es =

Estatura materna (EM) + Estatura Paterna (EP) - 12,5 cm 2

captulo 3

En el caso de un varn es =

EP + EM + 12,5 cm 2

Clculo del rango gentico = Blanco gentico 8,5 cm

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Grafico 2: Estatura sentada/estatura nios

Miembros cortos B

A Tronco corto

Fuente: Tanner JM. Physical Development, en: Forfar, Arneill. Textbook of Pediatrics. Londres: Churchill, Livingstone, 1973. En: Guas para la Evaluacin del Crecimiento. SAP 2da. Edicin 2001.

Recuerde: Para graficar la talla de los padres en la curva de distancia de estatura, se realiza de la siguiente forma: En la grfica de nias, la talla de la madre igual y a la talla del padre se le restan 12,5 cm. En la grfica de varones, la talla del padre igual y a la talla de la madre se le

suma 12,5 cm, y luego se grafica. (Ver Grfico 1) 5. Evaluar la magnitud del dficit de talla.
Los nios con baja estatura sin causa patolgica tendrn un dficit de talla

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cercano al centilo 3 y en la medida que se alejen de este punto la posibilidad de normalidad disminuye.

PZ =

130 - 125,9 5,40

= +0,75

Si para el diagnstico de baja talla definimos como punto de corte menor de menos 2 desvos estndares, cuanto ms lejos est la estatura del nio de este valor, menor es la probabilidad de ser un dficit de talla como variante normal. Puntaje Z Se utiliza para evaluar cuan lejos se encuentra la estatura con respecto a la mediana o centilo 50 de una poblacin. El puntaje Z significa la transformacin del valor numrico en unidades de desvo estndar. Clculo del puntaje Z (PZ) Para el clculo se utiliza la siguiente frmula. PZ = Estatura del paciente - centilo 50 o mediana a igual edad y sexo /el desvo estndar para edad y sexo.
X-X Puntaje Z = DE X = Estatura del paciente. X = Estatura del centilo 50 para igual sexo y edad. DE = Desvo estndar para sexo y edad.

Correlacin de los valores de puntaje Z con los centilos Valores del puntaje Z - 3 DE - 2 DE - 1 DE Centilo 0,13 2,28 15,87

6. Evaluar el estado nutricional. El diagnstico de desnutricin se basa en signos clnicos, bioqumicos, alimentarios y antropomtricos. El enfoque y los criterios diagnsticos son diferentes si se utilizan para el diagnstico individual o poblacional. Aqu describiremos los criterios antropomtricos para el diagnstico individual. Son indicadores tiles la relacin: Peso / edad: el peso representa la totalidad de la masa corporal y es muy dependiente de las variaciones diarias, refiere la masa alcanzada a cada edad. Peso / talla: relaciona el peso del nio con la estatura del centilo 50 para la edad. Se considera una relacin P/T adecuada porcentajes entre 90-110%. Mayores de 110% indican sobrepeso y obesidad. Se clasifica un dficit leve del 80 - 89% y moderado de 70 - 79%. Hay que considerar que la mayora de los nios con antecedentes de retardo de crecimiento intrauterino tiene a todas las edades dficit de peso para la talla leve, sin tener otros signos de desnutricin sino como secuela de disminucin de la grasa corporal. ndice de masa corporal IMC = Peso / estatura 2 Es un buen indicador de obesidad y sobrepeso. Se ha utilizado poco para el diagnstico de desnutricin. Siendo su

captulo 3

Los resultados con valores negativos indicarn una ubicacin en la hemidistribucin inferior de la curva de distancia por debajo del centilo 50 y los positivos por arriba del centilo 50.
Ejemplo Clculo del PZ de un varn de 8 aos. - Estatura 130 cm - Centilo 50 de estatura para edad y sexo = 125,9 - Desvo estndar = 5,40

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uso restringido a mayores de 1 ao y hasta la pubertad. Pliegues cutneos Son de mucha utilidad la medicin de los pliegues cutneos que valoran la grasa corporal pero generalmente son poco accesibles al pediatra. 7. Calcular la velocidad de crecimiento. Nuevamente hago referencia que los indicadores dinmicos como la velocidad de peso, de crecimiento y el incremento de gramos por da son indicadores sensibles y especficos para descartar enfermedad o desnutricin actual.

te inferior normal es aproximadamente de 4 cm. por ao. Es patolgica la velocidad cuando es menor al centilo 3 en perodos no menores de 4 a 6 meses o cercano al ao, y cuando es menor al centilo 10 en perodos de 2 aos consecutivos. La persistencia en centilos bajos de velocidad debe hacer sospechar un problema de crecimiento. Para calcular la velocidad de crecimiento es necesario transformar la edad del nio en edad decimal, el ao se divide en 10 partes y no en 12 y se asigna un nmero a cada da segn podemos observar en la Tabla 1. La edad decimal del da de la medicin surge de la resta del ao, y del nmero correspondiente al da de la toma (se obtiene de la Tabla 1) menos el ao y da de nacimiento.
Ejemplo:
Clculo de la edad decimal Fecha de medicin 3/05/04 Fecha de nacimiento 18/12/00 2004,334* 2000,962**

El clculo de la velocidad de estatura es el mtodo ms til para determinar la normalidad del crecimiento.

El crecimiento cuando es evaluado en perodos largos de tiempo, es un proceso continuo y se expresa con una lnea paralela a los centilos. Los cruces de centilos deben hacer sospechar una patologa. Existen variaciones estacionales, con un menor crecimiento en los meses de otoo e invierno. En la pubertad hay que relacionarla con los estadios puberales y utilizar el rea izquierda sombreada de la curva de velocidad en los maduradores rpidos y el rea derecha en los maduradores lentos. El error del clculo de la velocidad de crecimiento aumenta cuando se evala en periodos cortos de tiempo. El intervalo de tiempo adecuado entre dos mediciones para evaluar la velocidad de estatura es de 4 a 6 meses y cercano al ao. Valores normales de velocidad se consideran cuando se encuentran cercanos al centilo 50 en la grfica de velocidad. Entre los 5 y 10 aos, el lmi-

Edad decimal es = 2004,334 - 2000,962 = 3,37

* Nmero que corresponde al 3 de mayo de la Tabla 1. ** Nmero que corresponde al 18 de diciembre de la Tabla 1 (ver Tabla 1).

E2 E1 cm Velocidad de crecimiento = = Edad2 Edad1 ao E2 = Estatura 2 medicin E1 = Estatura 1 medicin Edad2 = Edad decimal 2 medicin Edad1 = Edad decimal 1 medicin

captulo 3

El clculo de la velocidad de crecimiento en un perodo determinado se realiza con la siguiente formula:

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DFICIT DE TALLA

Tabla 1: Tabla de edad decimal

8. Evaluar la maduracin. La edad en que cada individuo alcanza la madurez biolgica es diferente y se relaciona con el sexo, las caractersticas familiares y las condiciones medioambientales. La maduracin fsica se estima por la evaluacin de los estadios puberales y la edad sea.

Evaluacin de la pubertad: - Hay que utilizar los estadios de Tanner en nias y varones. Ver Figuras 8, 9 y 10 - Para evaluar el tamao testicular se utiliza el orquidmetro de Prader. (Ver Figura 3)

- Edad sea: es un mtodo que evala la madurez esqueltica por la edad de aparicin y las caractersticas de los ncleos epifisarios. Evala el potencial de crecimiento futuro, permite controlar los tratamientos y es de ayuda para el diagnstico. Se utiliza la radiografa de mano y mueca izquierda con foco en el tercer metacarpiano, en mayores de 2 aos de edad. Los mtodos de lectura son: Grewlich y Pyle (G y P) o el de Tanner-Whitehouse II (RUS) (TWII). Una misma radiografa evaluada por el mtodo de G y P tendr 1 ao menos que las evaluadas por TW II.

captulo 3

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Figura 8: Estadios de Tanner. Desarrollo de mamas - grados.

Fuente: Growth at adolescence. J M Tanner, 1962.

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DFICIT DE TALLA

Figura 9: Estadios de Tanner. Desarrollo de vello pubiano mujeres grados.

Fuente: Growth at adolescence. J M Tanner, 1962

Figura 10: Estadios de Tanner. Desarrollo de genitales varones grados.

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Fuente: Growth at adolescence. J M Tanner, 1962.

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Se consideran normales diferencias entre la Edad sea y la Edad cronlogica de hasta ms/menos 2 aos,

en los mayores de 4 aos. La velocidad de edad sea es de 1 ao por ao, con variaciones individuales.

Descripcin de las causas ms frecuentes de Baja Estatura

No es exagerado enunciar que la mayora de las enfermedades de importancia en la infancia cursan con retardo de crecimiento y pueden determinar baja estatura. En la siguiente tabla se enumeran las principales causas. ES IMPORTANTE DESTACAR:
Existen condiciones que deben estudiarse en forma inmediata:
Tabla 2: Causas de baja estatura No patolgica Retardo constitucional o madurador lento Baja talla familiar Baja talla familiar ms madurador lento

- Los dficit de estatura mayores a menos 3 DE del centilo 50. - El retardo de crecimiento, o velocidad de crecimiento patolgica. - La presencia de sntomas y signos de enfermedad. Existen perodos sensibles para el retardo de crecimiento, en los cuales la interaccin de la enfermedad y desnutricin pueden dejar secuelas en la estatura final.

Baja talla patolgica Nutricional Endocrino Hipoaporte Malabsorcin Hipotiroidismo Hipogonadismo hipogonadotrfico Hipogonadismo hipergonadotrfico Exceso de corticoides Pubertad precoz Dficit de Hormona de Crecimiento Alteraciones cromosmicas Sndromes Displasias esquelticas

Causas genticas

Enfermedades crnicas

Cardiacas: cardiopatas congnitas cianticas Renales: Insuficiencia renal crnica, tubulopatas Hepticas: Hepatitis crnica, insuficiencia heptica Respiratorias: asma, EPOC, hipoxia crnica Infecciones crnicas Diabetes mal controlada Secuela de radioterapia

captulo 3

Secuela de retardo de crecimiento temprano Errores congnitos del metabolismo Metablicas Raquitismo

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DFICIT DE TALLA

Orientacin para el diagnstico Para el enfoque diagnstico inicial propongo un algoritmo (ver Algoritmo 1), donde se separa en primer trmino a los nios bajos para la poblacin, pero dentro de la estatura familiar.
Este algoritmo se aplica en nios/nias mayores de 2 aos.

En ausencia de signos de compromiso general, la velocidad de crecimiento es una herramienta muy til para diferenciar entre variaciones de la normalidad y secuelas de retardo de crecimiento previo y un retardo de crecimiento actual.
La posibilidad de una enfermedad activa con velocidad de crecimiento normal, es muy infrecuente.

En los nios que presentan un dficit de talla para los padres y para la poblacin, se considerar el aspecto clnico general; si ste es normal hay que investigar en detalle los antecedentes de crecimiento en los periodos sensibles (Retardo de crecimiento fetal, secuela de desnutricin temprana). Si se sospecha el dficit de talla como secuela se controlar con velocidad de crecimiento cada 4-6 meses.

La presencia de baja estatura y signos como malformaciones congnitas, retardo mental, altercacin de las proporciones esquelticas u otras dismorfias, indica una probable causa gentica o polimalformativa. El pediatra puede recurrir a los atlas dismorfolgicos para la orientacin inicial y consultar al genetista clnico para la confirmacin del diagnstico.

Algoritmo 1: Baja Estatura: Algoritmo diagnstico Para mayores de 2 aos.

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Fuente: Adaptado de Brook, 2001.

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En este captulo, nos referiremos a algunas de las causas ms frecuentes: Baja talla familiar. Retardo constitucional o madurador lento. Baja estatura como secuela. Causas genticas. Enfermedades crnicas. Causas endocrinas.

Las ms frecuente son la Hipocondroplasia y la Discondrosteosis.

Recuerde baja talla familiar: Dficit de estatura entre centilo 3 y menos 3 DE del centilo 50, dentro del rango de los padres. Examen fsico normal sin alteracin de las proporciones corporales. Ausencia de signos y sntomas de enfermedad. Peso para talla normal. Edad sea acorde a la cronolgica. Velocidad de crecimiento normal. Prediccin de la estatura adulta dentro del rango de los padres.

Variaciones de la normalidad Baja talla familiar

Generalmente, los padres expresan su preocupacin por el crecimiento, pero reconocen esta caractersticas en la familia. Es importante poder evaluar en la consulta a ambos padres, no slo para constatar la estatura sino tambin para evaluar condiciones o enfermedades no diagnosticadas en la familia. En la primer consulta es necesario graficar los datos de crecimiento previo, estatura de los padres y calcular el blanco y rango gentico. El diagnstico auxolgico mostrar un dficit de estatura entre el centilo 3 y no mayor de 3 desvos estndar del centilo 50 en coincidencia con el blanco gentico. El examen fsico es siempre normal, no existen signos o sntomas de enfermedad y la edad sea (EO) es adecuada a la edad cronolgica. No se necesitan realizar exmenes de laboratorio y se confirma con una velocidad de crecimiento normal. Existen familias con baja estatura en varios de sus miembros, en las cuales pequeas alteraciones hacen sospechar una condicin o displasia esqueltica.

Maduracin lenta/Retardo constitucional

Este trmino hace referencia a nios con edad sea retrasada y /o retraso del estirn puberal, con respecto a la edad promedio. A este ltimo grupo tambin se lo nombra retraso puberal simple o retraso constitucional. En la prctica, se define retraso puberal a la ausencia de signos de comienzo puberal en nias de ms de 13 aos y varones de ms de 14 aos. Estas edades son convencionales y corresponden a la edad en que la mayora de los nios y nias comienzan la pubertad (si revisamos las edades lmites de la normalidad veremos que stos son a edades un poco mayores: el botn mamario a los 13,3 aos en las nias y genitales 2 (G2) a los 14,7 aos en los varones). En la Figura 11 se observan tres nias y tres nios con diferentes estadios de desarrollo puberal de Tanner. A igual edad cronolgica se observan diferentes momentos de maduracin.

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Figura 11: Maduracin normal (media y rangos)

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Fuente: Adaptado de Foetus into man. J. M. Tanner, 1978. Open Books.

El dficit de talla es el resultado de un retraso en la maduracin fsica en comparacin con los pares, y ausencia del empuje puberal.

El retraso constitucional o maduracin lenta tiene antecedentes familiares y ambos padres contribuyen a esta caracterstica. Es frecuente que las madres pre-

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senten menarca ms tarda que el promedio. El antecedente en los padres es ms difcil de investigar. Es ms frecuente en varones y el diagnstico en las nias slo debe hacerse despus de descartar otras causas. La curva de crecimiento muestra un enlentecimiento entre los 10 y 16 aos. La velocidad de crecimiento permite diferenciar entre las variantes de lo normal y las patologas, pero en la prctica puede presentar dificultades de interpretacin con velocidades lmites. Durante el ao previo al estirn, la velocidad puede ser tan lenta como 3-4 cm/ao de estatura y se grafica en el rea sombreada de la derecha de la curva de velocidad. La asociacin de baja talla familiar y madurador lento es frecuente en la prctica. El seguimiento requiere la evaluacin de la velocidad de crecimiento, control del momento y caracterstica de la progresin de los signos puberales, y de la edad sea. El diagnstico diferencial debe incluir las otras causas de retraso puberal. Al ser una condicin ms frecuente en los varones (53% varones y 30% mujeres), en toda nia con baja estatura sin causa clara, deben descartarse causas patolgicas. Hay que considerar las enfermedades crnicas, desnutricin, anorexia y ejercicio intenso. Otros diagnsticos diferenciales son con las causas endocrinas: - Hipogonadismo hipogonadotrfico funcional o permanente (falla del eje hipotlamo hipofisario) o - Hipogonadismo hipergonadotrfico (falla gonadal).

El Hipogonadismo hipogonadotrfico que se presenta con un espectro clnico amplio, desde ausencia de todo signo puberal o alteracin de la progresin de los estadios de Tanner. Pueden existir antecedentes de compromiso del SNC cuando se asocian a otros signos clnicos como cefaleas, alteraciones visuales y olfativas. El plan de estudios incluye el dosaje de gonadotrofinas Hormona Luteinizante (LH) y Hormona Folculo Estimulante (FSH), neuroimgenes (RMN), examen neurolgico y visual, y la consulta al endocrinlogo infantil. Las causas genticas de retraso puberal incluyen el Sndrome de Noonan (caractersticas clnicas de sndrome de Turner, con cariotipo normal), Sndrome de Kallman (hipoanosmia, hipogonadismo hipogonadotrfico), Sndrome de Turner y los defectos de la lnea media.

Recuerde Retraso constitucional del crecimiento o madurador lento: Retraso de la aparicin de eventos puberales nias mayores de 13 aos, varones mayores de 14 aos. Edad sea retrasada ms de 2 aos. Estatura normal para Edad sea. Sin signos ni sntomas de enfermedad. Ms frecuente en varones. Antecedentes familiares. Velocidad de crecimiento normal. Prediccin de estatura adulta, dentro del rango gentico familiar. Edad mayor de 8 aos. El peso para la talla es generalmente normal o ligeramente bajo. Suelen presentar tendencia de tronco corto.

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Tratamiento En la consulta, el pediatra debe lograr una comunicacin con el adolescente, para conocer sus padecimientos y temores. Generalmente, la explicacin de la normalidad y las diferencias individuales son suficientes para disminuir la ansiedad del nio y esta comunicacin es por s misma teraputica. En los casos extremos y cuando el componente emocional es un factor importante, se recomienda la consulta con un endocrinlogo infantil para evaluar el tratamiento de estimulacin del inicio de la pubertad. Usualmente se utilizan andrgenos durante 4 a 6 meses. Este tratamiento no modifica la estatura final. Cundo sospechar que no es una variante de la normalidad - Ausencia de M2 a los 13,3 aos en las nias o de G2 a los 14,7 aos en los varones. - Ausencia de empuje puberal a los 16 aos. - Ausencia de progresin puberal por 18 meses. - Ausencia de menarca a los 5 aos de inicio de la pubertad. - Prdida de la armona entre los estadios puberales, la maduracin esqueltica y el crecimiento. - Presencia de otros signos o sntomas de enfermedad. En estos casos, consultar al endocrinlogo infantil.

Deben descartarse enfermedades crnicas, sndromes genticos, y los estudios de laboratorio son normales. Recientemente se describe que en el 1% de las bajas tallas idiopticas se detectan mutaciones del Shox (Short Stature Homeobox).

Baja talla como secuela de una injuria pre o postnatal temprana

La mayora de los nios con antecedentes de RCI experimentan una aceleracin de la velocidad de crecimiento los primeros 2 o 3 aos y terminan con una estatura adulta normal. Aproximadamente el 10% no lo hace, y este riesgo es mayor si el retardo de crecimiento fetal tambin compromete la estatura. La diferencia en la estatura adulta es entre 5 y 7 cm con respecto a la poblacin. El 60% tiene crecimiento compensatorio antes de los 3 aos de vida y stos tienen mejor pronstico para lograr la estatura adulta dentro de las posibilidades genticas. Recientemente se ha demostrado la asociacin del antecedente de bajo peso de nacimiento y un mayor riesgo de presentar enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. Existe confusin en la nomenclatura para definir el tamao del Recin Nacido. El retardo de crecimiento fetal incluye: - Nios con bajo peso para edad gestacional BPEG. En la evaluacin individual se elige el centilo 3 y para seleccionar grupo de riesgo el centilo 10. - Nios con bajo peso de nacimiento (menor 2.500 g). Es el indicador de uso en estudios de poblacin por las dificultades para encontrar registros confiables en la edad gestacional.

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Baja estatura idioptica

Se reserva el nombre de baja estatura idioptica para aquellos nios con dficit de estatura importante sin causas conocida. Los criterios clnicos son peso de nacimiento normal, proporciones corporales normales y sin evidencias de enfermedad crnica, hereditaria o endocrina.

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La evaluacin al nacer se realiza por la comparacin de peso, longitud corporal y permetro ceflico con tablas post concepcionales. Lejarraga H. y Fustiana C. 1986. El embarazo se mide por semanas completas a partir del primer da de la ltima menstruacin, y se define trmino entre las 37 y 41 semanas. Causas de retraso de crecimiento fetal Causas fetales : infecciosas, txicas (sndrome de alcohol fetal, tabaquismo materno), y enfermedades cromosmicas o sndromes malformativos. En este ltimo grupo es de importancia reconocer los nios con sndrome Silver Russel. Causas maternas: HTA en el embarazo, madres adolescentes, baja talla materna, embarazos mltiples, enfermedades crnicas. Causas placentarias: anomalas vasculares e infecciosas. Tratamiento: Es importante asegurar un adecuado aporte nutricional que cubra las necesidades basales y las del crecimiento compensatorio, considerando el tratamiento de la anemia y la prevencin de la osteopenia del prematuro durante los primeros aos. Actualmente, varios trabajos proponen el tratamiento con Hormona de Crecimiento en dosis mayores que las de reemplazo, en nios sin crecimiento compensatorio a partir de los 4 aos, sin otra patologa agregada y descartados los sndromes genticos, con la finalidad de mejorar la estatura final. Se requiere ms informacin a largo plazo con evaluacin de resultados en la estatura final y sobre la posibilidad de efectos adversos alejados.

Desnutricin Crnica o retardo de crecimiento lineal

Retardo de crecimiento lineal (stunting growth) describe la falla de alcanzar el potencial gentico de la estatura como resultado de factores subptimos de salud y nutricin. El ndice usado es talla / edad menor de 2 DE de la mediana o centilo 50 y severo cuando es mayor de 3 DE. La prevalencia en el mundo de retardo de crecimiento lineal es variable y es la principal causa de baja talla en reas en desarrollo. As, en frica es de 35%, Asia 38% y Sudamrica 9%. Existen varios estudios poblacionales en la Argentina que muestran un patrn comn: bajos ndices de desnutricin aguda, retardo de crecimiento lineal mayor a lo esperado en todas las reas, tendencia en aumento de sobrepeso. En la encuesta de poblacin bajo programa materno infantil (ver Grfico 3), la frecuencia encontrada fue muy amplia como de 4,7% en Tierra del Fuego y de 22,4% en Tucumn. Los datos actualizados al ao 2002 (Presentados en el CONARPE, por la Dra. E Calvo), muestran 10,86% de talla/edad (< 2 DE) en 7 provincias argentinas (Buenos Aires, Capital Federal, Santa Fe, Chaco, Mendoza, Santa Cruz y Tierra del Fuego).
En la desnutricin crnica el peso para talla suele no estar afectado.

La desnutricin comienza en el tero, y se perpeta en la adolescencia y la adultez. La prevalencia de bajo peso de nacimiento en Sudamrica es alta y se asocia otros factores concurrentes como alimentacin a pecho por perodos muy cortos, intercurrencias infecciosas los primeros aos y dietas pobres en micronutrientes.

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Grfico 3: Prevalencia de baja talla/edad y bajo peso/edad

Fuente: Estudios antropomtricos en la poblacin Infanto-Juvenil, 1993-1996. Repblica Argentina. Direccin de Salud Materno Infantil Ministerio de Salud y Accin Social. Editora Dra. Elvira Calvo.

El resultado es una curva deficiente en crecimiento a todas las edades a partir del segundo semestre postnatal, y baja estatura en la edad escolar. El perodo de 6 a 24 meses es crtico y determina acortamiento de la longitud corporal a los 2 aos. Las posibilidades de crecimiento compensatorio son escasas despus de los 2 aos de edad si no se modifican las condiciones de pobreza. Algunos estudios muestran recuperacin de la estatura entre los 2 y 8 aos cuando el peso de nacimiento era normal. La desnutricin crnica tiene consecuencias en los adultos, aumento de la morbimortalidad, disminucin del rendimiento laboral, con aumento de los problemas de salud reproductiva y mayor incidencia de bajo peso de nacimiento. Los mayores esfuerzos deben centrarse en la prevencin y en la recuperacin de la salud y nutricin en los primeros aos

y en la mejora de las condiciones generales de salud.

Causas genticas ms frecuentes en la consulta por baja estatura

La mayora de los sndromes malformativos y alteraciones cromosmicas se acompaan con baja estatura, pero en alguno de ellos es predominante el dficit de talla. La frecuencia estimada por RN de las siguientes condiciones son: Sndrome de Turner: 1/1.500-2.500. Silver Russell:1/3.000. Displasias esquelticas: 1/5.000. Acondroplasia: 1/10.000. Sndrome de Turner Los signos principales son baja estatura, disgenesia gonadal y la presencia

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variable de otros signos clnicos. Este sndrome tiene una amplia variabilidad de expresin y debe sospecharse en cualquier nia con baja estatura de causa no clara. Aproximadamente 1/3 de las nias con Sndrome de Turner son diagnosticadas en el nacimiento, 1/3 durante la niez y el resto a mayor edad ante la falta de progresin de los signos puberales o infertilidad. Las alteraciones cromosmicas son en aproximadamente el 50% de las nias la presencia de un solo cromosoma X (45,X); 30-40% alteraciones en Mosaico, en donde coexisten dos lneas celulares (45X /46XX, 45X/46XY) y el resto Isocromosomas del X. El crecimiento muestra poca afectacin del tamao de nacimiento: longitud corporal 47 cm, peso de nacimiento 2.930 g en promedio. En la mayora de las nias el crecimiento es normal los primeros 2 aos y posteriormente se produce un alejamiento de los centilos que se refuerza a los 10 aos de edad sea, como consecuencia de la ausencia del estirn puberal. El dficit de talla est presente en el 80% de las nias, an en ausencia de otros signos. La estatura final es, en las nias argentinas, de 138 cm. Existen curvas nacionales para evaluar el crecimiento. (Ver Grfico 4) Los signos clnicos ms frecuentes son: cuello corto, el trax es ancho en escudo, con aumento de la distancia inter mamilar, linfedema de manos y pies al nacimiento, uas hiperconvexas y nevos hiperpigmentados. Otitis media a repeticin que puede conducir a dficit auditivos. Las alteraciones cardiovasculares: tienen una frecuencia estimada de 20%, siendo las ms frecuentes aorta bicspide, coarta-

cin de aorta, prolapso de la vlvula mitral. La coartacin de la aorta causa hipertensin cuando no ha sido corregida. Las alteraciones renales frecuentes son mal rotacin renal y rin en herradura. Las alteraciones esquelticas ms frecuentes son cbito valgo, cuarto metacarpiano corto y costillas cervicales. Actualmente, la mayora de las lesiones esquelticas son atribuidas a alteraciones del gen homeobox, llamado SHOX. El 50% de las nias afectadas tienen signos de osteoporosis. La edad sea se encuentra retrasada en 2 o 3 aos. La amenorrea primaria y la infertilidad es comn. Se han descrito en forma muy infrecuente pubertad espontnea (1015%) y fertilidad (2-4%). Las nias con Sndrome de Turner tienen ms riesgo de padecer tumores como gonadoblastomas en aquellos con presencia de material del cromosoma Y remanente. Tambin se describen enfermedades autoinmunes, tales como hipotiroidismo y diabetes mellitus. La confirmacin diagnstica se realiza por estudio de bandeo cromosmico y se requiere contar ms de 30 clulas para evitar los errores de diagnstico en las formas en mosaico. El uso de la cromatina sexual actualmente ha cado en desuso por ser un mtodo que puede dar un resultado normal y sin embargo tener la paciente un defecto estructural del cromosoma X o, en otros casos, no detectar la presencia de cromosoma Y que puede, incluso, tener alteraciones. Cuidados y tratamientos En el momento del diagnstico se sugiere: Ecografa renal, evaluacin cardiolgica ECG y Ecocardiograma, toma de la tensin arterial, evaluacin de la audicin, dosaje de hormonas tiroideas.

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Grfico 4: Sndrome de Turner estatura en nias argentinas.

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Fuente: Guas para la evaluacin del crecimiento. SAP 2001.

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La consulta al genetista es til para la confirmacin del diagnstico y para el asesoramiento. En el seguimiento: el pediatra y el endocrinlogo decidirn el mejor momento para comenzar la teraputica de estrgeno como reemplazo. Se seguirn a travs del cardilogo las anormalidades. Anualmente se recomiendan exmenes de urea, creatinina, dosaje de hormonas tiroideas, glucemia y perfil lipdico. Para prevenir la osteoporosis es necesario recomendar aumento de la actividad fsica e ingesta de calcio. Tratamiento con Hormona de Crecimiento: Si bien la causa del retraso de crecimiento no se debe a dficit de esta hormona, desde hace algunos aos, se ha comenzado la administracin a dosis mayores que las de reemplazo, con la finalidad de mejorar la estatura adulta. Las revisiones actuales muestran que la administracin de Hormona de Crecimiento aumenta la velocidad de crecimiento, en promedio, 3 cm por ao el primer ao, 2 cm el segundo. La estatura final mejora en 5 cm en promedio, con respecto a las nias no tratadas. Aunque esta indicacin es frecuente, faltan an ms estudios para confirmar los beneficios del uso de Hormona de Crecimiento por varios aos, a alto costo y la posibilidad de efectos adversos alejados en el metabolismo glucdico. Silver Russel Se caracteriza por retardo de crecimiento prenatal y falta de progreso de peso los primeros aos. Los signos clnicos son facies triangular, frente prominente, asimetra de longitud de miembros, alteraciones pigmentarias y clinodactilia del 5 dedo. La mayora de los casos son espordicos y en un pequeo porcentaje se ha encon-

trado disoma uniparental materna del cromosoma 7. El peso de nacimiento bajo es una constante (PN medio de 2.200 g), y tambin est acortada la longitud corporal (44 cm +/- 2,5 cm). La estatura es baja en todo el crecimiento con una estatura final media de 149,5 cm en varones y 138 cm en mujeres. El bajo peso para la edad es una constante en todas las etapas del crecimiento. Se asocia a inapetencia y falta de progreso de peso los primeros aos. El permetro ceflico es normal pero existe macrocefalia relativa a la baja estatura. Es ms frecuente la pubertad precoz, lo que empeora el pronstico de talla final. Otros signos que pueden estar presentes son: retraso del cierre de fontanela, mancha caf con leche, hipospadias, hipoglucemias en el perodo neonatal. El diagnstico diferencial ms importante es con otras causas de retardo de crecimiento intrauterino. Displasias esquelticas Las displasias esquelticas son un grupo de enfermedades hereditarias con alteracin en la estructura del hueso o cartlago. Son ms 200 entidades y no todas se acompaan de baja estaturas. Existen distintas clasificaciones de acuerdo al sitio predominante de afectacin radiolgicas, por la edad de deteccin y por el defecto molecular causante.

El pediatra debe sospechar una causa esqueltica del dficit de talla cuando existen antecedentes: - de fracturas a repeticin, - alteraciones en la marcha, - en la alineacin de los miembros y - antecedentes de dolores seos crnicos, entre otros signos.

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Son importantes los antecedentes familiares de baja talla y de problemas seos no bien identificados. Clnicamente, la alteracin del crecimiento puede comprometer ms un segmento que otro. Los miembros pueden estar acortados en su segmento proximal, acortamiento rizomlico, en el segmento medio, se denomina mesomlico, y si la afectacin es predominantemente de las manos y pies, acromlico. Existen displasias que se diagnostican en el perodo neonatal y otras que cursan sin diagnstico hasta la pubertad. Hipocondroplasia: es una displasia de la familia de la acondroplasia, pero con expresin clnica y radiolgica menor. La curva de crecimiento puede ser normal los primeros aos, y posteriormente se detecta por retardo de crecimiento y miembros cortos. Clnicamente tiene una facies normal, discreta frente ancha y macrocefalia relativa. Los miembros son cortos y predomina el acortamiento del segmento proximal. Los hallazgos radiolgicos mas importantes son ensanchamiento metafisario, huesos tubulares cortos y anchos. En la columna lumbar cuerpos vertebrales altos. Existe una amplia variabilidad clnica, desde formas severas muy semejantes a la acondroplasia y formas leves de difcil diagnstico. Actualmente slo en 60% de los casos se han detectado mutaciones en el mismo gen de la Acondroplasia, pero en otras no se detecta la mutacin.

Cuando se sospecha este diagnstico, se recomienda el parto por cesrea para evitar las alteraciones por la desproporcin materno fetal. Discondrosteosis o Leri-Weill Se caracteriza por baja estatura y miembros cortos y el mayor compromiso es en los antebrazos. Clnicamente, se caracterizan por tener limitacin de la prono supinacin del codo y muecas. En la radiografa se observa luxacin distal de la cabeza del radio y deformacin del carpo (se denomina deformacin de Madelung la triangulacin del carpo, con aumento de la distancia entre radio y cbito, acortamiento distal del cbito). El defecto molecular es la mutacin o delecin gen del SHOX (Short Stature Homeo Box).

Enfermedades crnicas

Acondroplasia: el dficit de talla es severo, siendo el promedio en la vida adulta entre 125-135 cm. El diagnstico puede sospecharse en la vida intrauterina por desproporcin entre la edad gestacional, el tamao de los huesos largos y la macrocefalia.

Son causa de retardo de crecimiento por diferentes mecanismos, donde predominan la disminucin de la ingesta calrica proteica, y/o el aumento del consumo de energa. Los mecanismos que estn relacionados a la desnutricin son defectos en la absorcin de los nutrientes, disminucin de los volmenes de la ingesta y anorexia. As en la enfermedad celaca predomina el defecto en la absorcin y la anorexia acompaa a la mayora de los procesos crnicos. Es necesario realizar un enfoque multifactorial, ya que un solo factor no suele explicar el retraso de crecimiento. En algunos casos predomina la hipoxia, en otro la acidosis o el componente nutricional. Generalmente, se acompaan de disminucin del peso para la talla y de los pliegues cutneos, coexistiendo con signos de desnutricin. Son ejemplo: Insuficiencia renal crnica, enfermedad celaca, asma severo, acidosis tubular, hipoxemia crni-

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ca, cardiopatas cianticas y raquitismo hipofosfatmico, entre otras.

Causas endocrinas

Hay que considerar los efectos negativos que sobre el crecimiento tienen algunos tratamientos. Por ejemplo corticoides por tiempo prolongados, inmunosupresores y los efectos de la radioterapia.

El control del crecimiento es complejo e involucra muchos componentes hormonales y no hormonales . Muchas de las hormonas son controladas por la va hipotlamo hipofisaria: Como la secrecin de la hormona de crecimiento, hormonas tiroideas, hormonas sexuales y corticoides.

Asma Clsicamente se refiere al Asma como causa de retraso de crecimiento, pero la mayora de los nios con asma leve o moderado no presentan baja talla. En las formas de asma grave o moderado, inapetencia y tratamientos con corticoides prolongados se ha descrito retraso de crecimiento y de la edad sea sin afectacin de la estatura final. El tratamiento con corticoides sistmicos por perodos largos se relaciona con retardo de crecimiento y existe menor informacin por el uso por va inhalatoria. La bibliografa refiere retardo de crecimiento con dosis mayores de 400 mcg/da de Beclometasona (disminucin de la velocidad de crecimiento de 1,5 cm. por ao) y menos importante con Budesonide. La Fluticasona no se relaciona con el retardo de crecimiento en dosis teraputicas de 200 mcg/da. Ningn corticoide inhalado parece tener efecto sobre la estatura final adulta.

Aproximadamente el 5% de los nios con baja talla tienen una causa endocrinolgica.

Las causas ms frecuentes son el retraso de crecimiento asociado al hipotiroidismo adquirido, el exceso de corticoides por administracin teraputica y el dficit de hormona de crecimiento. Dficit de Hormona de Crecimiento El dficit de Hormona de Crecimiento es infrecuente, las estadsticas son muy variables, ya que no existe coincidencia en los criterios diagnsticos. La frecuencia estimada vara entre de 1/2.000 a 1/10.000 RN. Las edades ms frecuentes de diagnstico son: en el perodo neonatal en asociacin con malformaciones de lnea media y/o hipoglucemia, al ingreso escolar por baja talla y en la pubertad por retardo de crecimiento. La forma clsica de dficit de hormona de crecimiento se acompaa baja velocidad de crecimiento, niveles bajos de hormona de crecimiento y IGF1. Dentro de las causas se describen primarias aisladas o combinadas y secundarias (traumatismos severos, irradiacin craneoespinal, cirugas de SNC). Tambin se han descripto varias causas genticas. El diagnstico se basa en criterios clnicos, auxolgicos y de laboratorio y se

La recomendacin es utilizar la menor dosis de corticoides inhalados necesaria para controlar los sntomas, e incluir dentro de la evaluacin peridica el control de la velocidad de crecimiento cada 6 meses para detectar el eventual retardo de crecimiento.

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plantea despus de excluir las causas comunes de retardo de crecimiento. Los antecedentes de importancia son tipo de parto, traumatismos severos, infecciones de SNC, entre otros. Los criterios auxolgicos: velocidad de crecimiento lenta (menor de centilo 3 en 1 ao). La estatura es menor al centilo 3. Los criterios de laboratorio: los valores bajos de IGF1 (somatomedina) y IGFBP 3/protena transportadora de IGF1 sugieren un dficit pero no son concluyentes. Se requiere dosaje de Hormona de Crecimiento bajo pruebas de estmulo. Estas pruebas son complejas y requieren de la evaluacin con un endocrinlo-

go infantil. Se sugiere completar con RMN para descartar las causas tumorales y malformativas . El tratamiento sustitutivo con Hormona de Crecimiento es la indicacin, se utiliza en dosis de 0,5 UI/Kg/semana por va subcutnea se recomienda el seguimiento por un endocrinlogo infantil. La estatura final es mejor a menor edad de comienzo de tratamiento Existen formas no clsicas de dficit de hormona de crecimiento como los dficit parciales e insensibilidad a la hormona, que requieren de una evaluacin cuidadosa para su diagnstico.

Qu hacer?
En el Algoritmo 2 se refuerza la caracterizacin antropomtrica y clnica.
Los estudios complementarios generalmente se utilizan para confirmar la sospecha clnica.

La organizacin de los estudios en Fase 1 y 2 (ver Tabla 3) est en relacin con la complejidad de los mismos. El pediatra organizar el plan de estudios de acuerdo a la prevalencia local y al lugar donde ejerza su trabajo: en efecto, es probable suponer que en la mayora

de los consultorios el primer diagnstico sea el de baja talla familiar o variaciones de la pubertad; en los centros de atencin primaria, la desnutricin crnica; y en un hospital de referencia, los cuadros polimalformativos y las alteraciones hormonales. En la fase 1 se busca anemia, insuficiencia renal, raquitismo, enfermedad celaca, uropatas, desnutricin, parasitosis en reas endmicas, etc. La fase 2 se orienta a lo menos prevalente. Se incluyen radiografas esqueleto completo, dosajes hormonales, estado cido base, etc.

Tabla 3: Investigaciones sugeridas para diagnstico de baja talla

Fase 1
Hemograma Urea - creatinina Orina completa Anticuerpos antigliadina, antiendomisio Glucemia Rx silla turca Calcio, fsforo, fosfatasa alcalina Rx de mano y mueca izquierda Eritrosedimentacin

Fase 2
Estudio citogentico c/bandeo (S. Turner) Dosaje T3 -T4 TSH, T4 libre Anticuerpos / antitiroideos Estado cido base Ionograma Ecografia Renal Radiografas de esqueleto

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Algoritmo 2: Qu hacer en baja talla?

Menor de -3 DE

Fuente: Adaptado de Brook, 2001.

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Defina los siguientes conceptos

Ejercicio

1. Baja estatura .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 2. Retraso de crecimiento .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 3. Baja estatura familiar .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 4. Recanalizacin gentica .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 5. Enumere por lo menos 4 indicadores antropomtricos tiles para evaluar el estado nutricional en un paciente que consulta por baja talla. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... Identifique verdadero o falso en los siguientes enunciados 6. El tamao del recin nacido tiene poca relacin con la estatura de los padres y esta se expresa completamente en la vida extrauterina. uV Fu

7. El error de clculo de la velocidad de crecimiento aumenta cuando se utilizan perodos largos entre una y otra medicin. uV Fu

8. La mayora de las enfermedades de importancia en la infancia cursan con retardo de crecimiento y pueden determinar baja talla. uV Fu

Analice y resuelva las siguientes situaciones 9. Calcule el blanco gentico para la hija mujer y el hijo varn de una pareja sabiendo que la madre mide 160 cm y el padre 172,5 cm. .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

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10. Joaqun naci en el Gran Buenos Aires. Sus padres consultan porque el nio presenta inapetencia. ANTECEDENTES Quinto hijo de padres jvenes no consanguneos. Embarazo no controlado. Peso de nacimiento: 2.200 g. Edad gestacional: 40 semanas. Tom pecho exclusivo hasta los 2 meses. A los 5 meses primera internacin por diarrea y neumona. Los datos de esta etapa son muy poco precisos, pero la madre refiere falta de progreso de peso y varias internaciones. A los 16 meses: nueva internacin por diarrea, ascaridiasis y neumona. A los 20 meses: diarrea e infeccin respiratoria. DATOS ANTROPOMTRICOS PREVIOS Y DEL SEGUIMIENTO
EDAD Nacimiento 3 meses 9 meses 12 meses 20 meses 3a 3m (1 consulta) 7a 7a 11m 8a 6m 9a 4m 10a 6m 13a 5m 3,27 7,00 7,94 8,57 9,35 10,53 13,49 EDAD DECIMAL PESO g 2.200 3.800 6.000 6.500 9.050 11.000 17.500 18.600 19.500 21.700 26.400 33.500 73 83 104,3 108,6 111,9 115 120,7 135,4 VP 2 VA 1 G3 Tamao testicular 08 10 EO: 8 aos 47,5 47,8 TALLA cm 50 PC cm Maduracin y D. Puberal

Ejercicio

DATOS DE LA HISTORIA FAMILIAR MADRE: 24 aos. Talla 150 cm. PADRE: 36 aos. Talla 170 cm. a) Tiene Joaqun un tamao normal a los 3 aos y 3 meses para la poblacin y para los padres? Grafique los datos en la curva de distancia y responda. (Utilizar las grficas en el Anexo al final del Captulo). Calcule el blanco y rango gentico. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

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DFICIT DE TALLA

Ejercicio

b) Tiene un crecimiento normal? Para responder calcule la velocidad de estatura entre las edades de 7a y 7a 11m y entre 9a 4m y 10a 6m. Recuerde utilizar edad decimal. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... c) Cmo es el dficit de la talla a los 20m? y a los 10a 6m? Calcule el puntaje Z conociendo que la mediana de estatura a los 20 meses es de 82,7 cm y el desvo estndar es de 3,3; y a los 10 aos y 6 meses, la mediana de estatura es de 138,0 cm y el desvo estndar es de 6,45 cm. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... d) Cul es el plan de estudio a los 3 aos y 3 meses? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... e) Cul es el diagnstico final probable, en este paciente? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... 11. Juan tiene 12 aos y 8 meses en la primera consulta. Procedencia: Buenos Aires. Motivo de la consulta: Baja talla ANTECEDENTES Hijo de pareja sana, 2 hijo. Embarazo normal. Parto eutcico. Edad gestacional: 40 semanas. PN: 3.100 g. nico antecedente a destacar: operado de hernia inguinal a los 7 meses de vida. Varias consultas previas por baja talla. Siempre fue el ms bajo de la clase. Actualmente, est preocupado por la diferencia con los compaeros de clase. No quiere ir al club. DATOS DE LA HISTORIA FAMILIAR MADRE: Sana. Menarca: 15 aos. Talla: 165 cm. PADRE: Fallecido por infarto de miocardio. Talla por referencia materna: 160 cm.

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Grafique los siguientes datos en las curvas. (Utilizar las grficas en el Anexo al final del Captulo) DATOS ANTROPOMTRICOS PREVIOS Y DE SEGUIMIENTO EDAD 9a 10m 11a 12a 8m (1 consulta) 14a 1m 15a 4m 16a 3m 17a 2m 19a 12,67 14,07 15,39 16,22 17,10 EDAD DECIMAL PESO g 20,0 22,0 26,0 27,5 31,7 38,7 TALLA cm 120,0 125,0 131,2 137,4 141,3 148,6 155,0 164,0 12,7 15,6 9,0 VP1 - VA1 - G1 Tam. Testic. 02 02 VP2 - VA1 - G2 Tam. Testic. 04 04 E.O. VP VA G

Ejercicio

EXAMEN FSICO a los 12 aos 8 meses. Datos relevantes. Nio sano, delgado, prepuberal. No presenta signos clnicos de desnutricin. Proporciones corporales normales. No dismorfas. a) Tiene un tamao normal para la poblacin y padres a los 12 aos y 8 meses, siendo la mediana de 149,2 cm y el desvi estndar de 8,30? Calcule el puntaje Z el blanco y rango gentico. Qu plan de estudios realizara? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... b) Cmo es la velocidad de crecimiento entre los 12 aos y 8 meses y los 14 aos y 1 mes? Recuerde utilizar edad decimal. .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... c) Cul es su hiptesis diagnstica? Qu plan de estudios realizara? .................................................................................... .................................................................................... .................................................................................... ....................................................................................

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DFICIT DE TALLA

Conclusin
El retraso de crecimiento en los nios por largos perodos de tiempo, determina dficit de talla en la adultez. La mayora de los nios con baja talla son normales y por lo tanto, el enfoque peditrico debe ser equilibrado entre no hacer estudios innecesarios ni subestimar el problema. La evaluacin auxolgica inicial y la historia permitirn al pediatra organizar un plan de estudios acorde a cada nio.
Es fundamental en los casos de baja estatura extrema el rol del pediatra en el acompaamiento de cada etapa del desarrollo y en mejorar la calidad de vida.

7. Cave CB, Bryne J, Milner R. Recombinant growth hormone in children and adolescent with Turner Syndrome. Cochrane Database System Rev; (3): CD 003887, 2003. 8. Sharek PJ, Bergman DA. Beclometasona para el asma en nios: efecto sobre el crecimiento lineal. Cochrane Review Issue 1, 2004 Oxford. 9. Garcia Rudaz C, Martinez AC, Heinrch J, Lejarraga H, Kesselman A, Laspiur M, Bregada C. Growth of argntinean girls with Turners Syndrome. Ann Hum Biol 1995, 22 (5) 533-544. 10. Brook Ch, Hindmarsh P. Clinical pediatric Endocrinology 2001. Fourth Edition, Blackwell Science Oxford.

Clave de respuesta
EJERCICIO 6
1. Baja estatura. Se define como un dficit mayor de menos 2 desvos estndar del centilo 50 de estatura para la edad y sexo. Esto coincide con el centilo 2,28 y como tal el 2,28% de los nios normales tiene una estatura menor a 2 DE. En la prctica peditrica se utiliza menor al centilo 3, siendo esta diferencia poco significativa. 2. Se reserva el trmino retraso de crecimiento a la velocidad de crecimiento patolgica, que se detecta por cruce de centilos mayores o por velocidad de estatura menor al centilo 3 en perodos mayores de 4 a 6 meses y cercanos al ao. 3. Se reserva el nombre de baja estatura familiar para aquellos nios con estatura dentro del rango familiar, edad sea acorde a la cronolgica, velocidad de crecimiento normal, en ausencia de signos y sntomas clnicos de enfermedad. 4. Los factores hereditarios que regulan el crecimiento son polignicos, no se expresan completamente en el momento de nacimiento, toman el control en la vida postnatal. Nios con potencial gentico grande y madres pequeas pueden cambiar a centilos mayores y viceversa. A este fen-

Bibliografa Recomendada
1. Lejarraga H, Anigstein C, Di Candia A, Heinrich J, Krupitzky S, Machado O, Moreno H, Fano V, Orazi V, Hirsch G, Di Ciancia A, Carusso L. Guas para la evaluacin del crecimiento. Primera y Segunda edicin 1986- 2001, SAP. 2. Lejarraga H, Breitman F, Fano V, Del Pino M. Normas y tcnicas antropomtricas, Estndares para la evaluacin del crecimiento, Baja talla, Maduracin lenta, Criterios de atencin. Hospital de Pediatra Profesor Dr. J P Garrahan 2000, Vol 2, 215-257. 3. Lejarraga H, Orfila G. Estndares de peso y estatura para nias y nios argentinos desde el nacimiento hasta la madurez. Arch Arg Ped 1992, 90:239. 4. Lejarraga H, Armellini P. Problemas de crecimiento en el primer ao de vida. PRONAP 1993. 5. Lejarraga H, Fano V. Las Displasias Esquelticas. Rev Arg End Met 1999, 36, (2), 104126. 6. Health supervision for children with Turner Syndrome. American Academy of Paediatrics Committee on Genetics. Paediatrics 1995; dec, 96 (6):1166-73.

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meno se lo denomina recanalizacin gentica, y ocurre a partir de los 6 meses y hasta los 3 aos. 5. Relacin Peso/Talla; Relacin Peso/Edad; IMC; Velocidad de crecimiento. 6. Verdadero. 7. Falso. Para disminuir el error de clculo, los perodos entre mediciones no deben ser menores a 4 o 6 meses. 8. Verdadero. 9. Blanco gentico. Hija mujer: (160 cm + 172,5 cm 12,5 cm)/2 = 160 cm. Hijo varn: (172,5 cm + 160 cm + 12,5 cm)/2 = 172,5 cm. 10. Joaqun a) Clculo del Blanco gentico = (150 + 12,5 + 170) / 2= 166,2. Clculo del rango gentico= Mnimo= 166,2 8,5= 157,7. Mximo= 166,2 + 8,5= 174,7. El nio presenta Baja Talla para la poblacin y para los padres. (El PZ del lmite inferior del rango gentico es de menos 2,2 DE). b) Clculo de la velocidad de crecimiento Velocidad= cm/ao = = (108,6 104,3) / (7,94 7) = = 4,3 / 0,94 = 4,5 cm / ao. = (120,7 115) / (10,53 9,35) = 5,7 / 1,18 = 4,8 cm / ao. Entre los 7a y 7a 11m la velocidad de crecimiento es de 4,5 cm/ao. Es una velocidad normal, se encuentra en el centilo 10.

Entre los 9a 4m y 10a 6m la velocidad de crecimiento es 4,8 cm/ao. Es una velocidad normal, se encuentra entre el centilo 25-50. c) Clculo del Puntaje Z a los: 20 meses: Puntaje Z= (73,0 - 82,7) / 4,09 = -2,9 10 aos y 6 meses: Puntaje Z= (120,7 138,0) / 6,45 = -2,68 El dficit de estatura evaluado por el PZ a los 20m y 10a 6m es igual. Se consideran cambios significativos en PZ cuando son mayores de 0,5. d) Plan de estudio fases 1 y 2. e) Baja talla secuela de retardo de crecimiento los primeros aos. RCI y post natal. 11. Juan a) Clculo del Puntaje Z= (131,2 149,2) / 8,41 = -2,16 DE. Blanco gentico = (160 + 165 + 12,5) / 2 = 168,7. Rango gentico = Mnimo 168,75 8,5= 160,2. Mximo 168,75 + 8,5= 177,2. A los 12a 8m tiene baja talla para la poblacin y para el rango gentico. Plan de estudio fase 1, evaluar la velocidad de crecimiento. b) Velocidad de Crecimiento = (137,4 131,2) / (14,07 12,67) = 6,2 / 1,4 = 4,4 cm / ao Crecimiento Normal en el rea sombreada de la curva. c) La hiptesis diagnstica es maduracin lenta. El plan es seguimiento con control de crecimiento y progresin puberal. Observe que la ltima estatura a los 19 aos se encuentra dentro del rango gentico. Esto confirma el diagnstico.

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DFICIT DE TALLA

Anexo Grficos NIOS PESO

Nacimiento - 19 aos

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NIOS ESTATURA
Nacimiento - 19 aos

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DFICIT DE TALLA

NIOS PERMETRO CEFLICO

Nacimiento - 18 aos

captulo 3

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NIOS VELOCIDAD DE ESTATURA

Nacimiento - 19 aos

captulo 3

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Dilogos
Pediatra basada en las evidencias
Dra. Dolores Montes Varela
Mdica Pediatra, Docente Adscripta de Pediatra de la Facultad de Medicina de Buenos Aires (UBA). Coordinadora del Comit de Epidemiologa y Medicina Basada en las Evidencias del Hospital Prof. A. Posadas. Ex becaria del curso de Medicina Basada en las Evidencias, Oxford Inglaterra. Curso de Programa de efectividad clnica, Hospital Italiano, Universidad de Harvard.

medad, ir a un libro de texto y buscar la informacin, o consultar a un experto en el tema para conocer su opinin. Y esto est mal? No es ese el punto, de si est bien o mal sino que este principio asume que las autoridades en cuestin tienen un conocimiento cientfico amplio y suficiente como para emitir opiniones fundadas y acertadas. Sin embargo, desgraciadamente, esto no siempre es as. La Medicina basada en la evidencia (MBE) disminuye la importancia de la intuicin, de la experiencia clnica y de los principios fisiopatolgicos como bases para tomar las decisiones asistenciales, mientras que resalta la importancia de examinar las evidencias que surgen de la investigacin clnica. Cualquier mdico, independientemente de su especialidad y formacin puede hacer MBE? Este enfoque requiere que el mdico adquiera nuevas habilidades, incluyendo la capacidad para buscar en la literatura y la aplicacin de conocimientos bsicos de estadstica y metodologa de la investigacin para evaluar la calidad de los estudios publicados. Existe alguna definicin consensuada y aceptada sobre MBE? La medicina basada en las evidencias, es la manera de abordar los problemas

Dra. Nos gustara que nos comente algunas cuestiones relacionadas con la Medicina Basada en la Evidencia. (MBE) Qu es? Cmo surge? Antes de la MBE, qu pasaba ...? Desde hace muchos aos, los mdicos hemos enseado y ejercido la medicina basndonos en el principio de autoridad, que utiliza a las observaciones obtenidas a partir de la experiencia clnica como una forma vlida de establecer y mantener nuestro conocimiento sobre el pronstico del paciente, el valor de los mtodos diagnsticos y la eficacia de los tratamientos. Adems segn este principio, el estudio y comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos de la enfermedad seran una gua suficiente para la prctica clnica; y la experiencia, base suficiente para generar guas vlidas para el ejercicio da a da de la medicina. De acuerdo con este principio los clnicos pueden elegir entre numerosas opciones para resolver los problemas durante la asistencia de cada paciente. Se pueden basar en su experiencia clnica, en las bases fisiopatolgicas de la enfer-

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DILOGOS

clnicos, utilizando para solucionar stos los resultados originados en la investigacin cientfica. En palabras de sus precursores "es la utilizacin conciente, juiciosa y explcita de las mejores pruebas disponibles, en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes". (Sackett). Por qu surge esta "nueva prctica"? Bsicamente para disminuir las variaciones existentes que hay en las conductas tomadas durante la prctica clnica diaria y ante la falta de comprobacin cientfica de la efectividad de la mayora de las intervenciones en medicina. En un estudio publicado en British Medical Journal se analizaron las diferentes intervenciones en la prctica mdica diaria concluyndose que slo el 15% se encuentra sustentado por evidencia cientfica slida. En la prctica mdica habitual aun se utilizan medidas introducidas de modo emprico y que se aceptan sin crtica aparente. Lo que pretende la medicina basada en evidencias, es que la prctica mdica se adecue a la investigacin clnica disponible de modo que, una vez localizada y evaluada por el mdico, sea aplicada para mejorar el cuidado de sus pacientes. Como se utiliza la Medicina basada en la evidencia (MBE)? La prctica de la MBE requiere de 4 no tan sencillos pasos: - Formulacin de una pregunta a partir del problema clnico que presenta el paciente.

- Bsqueda de la literatura. - Apreciacin crtica de la literatura. - Aplicacin de las conclusiones. Empecemos por el primero. 1. Formulacin de una pregunta a partir del problema clnico que presenta el paciente: Este es el paso ms complejo. Durante la prctica diaria nos hacen y hacemos cientos de preguntas, pero formular una pregunta simple y directa que nos permita luego encontrar los artculos que la respondan y de esta forma aplicarlo sobre nuestro paciente, no es tarea fcil. Ejemplo: Cul es el mejor tratamiento para la crisis asmtica en la poblacin peditrica? A partir de esta pregunta podemos encontrar los artculos que evalen diferentes intervenciones para las crisis asmticas en una poblacin determinada. Para responder este tipo de preguntas se deben encontrar artculos con diseo tipo Ensayo Clinico Controlado Aleatorizado ECCA o Metanlisis. Es un diseo de investigacin clnica experimental. Se lo designa de esta manera dado que se ejerce una intervencin (tratamiento, intervencin quirrgica, etc.). Cules son los factores de riesgo que se asocian con las crisis asmticas en la poblacin peditrica? En este caso queremos conocer cul es la causa de las crisis asmticas en una poblacin determinada, aqu no

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estamos evaluando una intervencin, para contestar este tipo de pregunta debo buscar artculos con diseos de tipo Caso - Control o Cohorte. 2. Bsqueda de la literatura: Despus de formular la pregunta, se realiza una bsqueda en bases de datos bibliogrficos, de las cuales la ms utilizada y conocida es MEDLINE. Cmo se accede a MEDLINE? Hoy en da es fcil acceder a esta base de datos a travs de Internet, la recuperacin de artculos relevantes sobre tratamiento, pronstico, etiologa y diagnstico en esta base de datos, es relativamente rpida y sencilla. Ud. dijo que es la ms utilizada, Cules son las otras disponibles? Otras fuentes como las revistas online nos permiten acceder en algunos casos a los artculos completos. La Colaboracin Cochrane publica una base de datos de revisiones sistemticas, sobre muchos aspectos de la prctica mdica. Asimismo se estn desarrollando en varios pases guas de prctica clnica, rigurosas y basadas en pruebas, y a algunas de ellas se puede acceder a travs de Internet. Tambin se pueden encontrar muy buenas revisiones en castellano a travs de la Biblioteca de Salud reproductiva que es realizada por la OMS y distribuida gratuitamente a los interesados en formato CD - rom.

3. Apreciacin crtica de la literatura: El tercer paso es evaluar los documentos encontrados para determinar su validez (cercana a la realidad) y utilidad (aplicabilidad clnica). A pesar de la gran proliferacin de la literatura mdica, pocos son los artculos relevantes o que presentan una metodologa rigurosa. Estimar crticamente la validez y utilidad de los resultados descritos, es una tarea que debe realizarse cuando se los quiere aplicar a la prctica. Le reitero una pregunta anterior, cualquier mdico est capacitado para realizar este anlisis? Aunque los conocimientos necesarios para esta valoracin no son parte habitual de la formacin del mdico, se pueden adquirir a travs de cursos y seminarios, sin necesidad de un gran conocimiento en epidemiologa o estadstica. Aunque se tiende a clasificar la investigacin segn su calidad, situando en primer lugar los ensayos clnicos aleatorizados y a los metaanlisis, stos no estn siempre disponibles, por otro lado y dependiendo de nuestra demanda, el diseo del estudio requerido puede ser diferente y as tambin el mtodo utilizado para evaluar los resultados encontrados vara segn el tipo de pregunta y diseo (prueba diagnstica, pronstico, tratamiento, riesgo, etc.).

4. Aplicacin de las conclusiones: Si los resultados son clnicamente importantes y son aplicables al paciente o a la poblacin, se deben

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PRONAP INFORMA

incorporar armnicamente al conocimiento y a los tratamientos ya existentes frente al mismo problema clnico. Este ejercicio debe ir acompaado de la experiencia clnica necesaria para poder contrapesar los riesgos y los beneficios, as como contemplar las expectativas y preferencias del paciente. Cmo se conjuga la medicina basada en la experiencia de los clnicos y en el principio de autoridad con el enfoque de MBE? La aplicacin de la MBE en pediatra as como en cualquier especialidad no tiene como objetivo reemplazar la experiencia clnica individual. Al contrario, es importante aprender de los clnicos excepcionales que tienen el don del diagnstico intuitivo, del talento de la observacin precisa, y de un juicio claro para adoptar decisiones clnicas difciles. Sin la experiencia y la capacidad diagnstica del clnico, la mejor evidencia puede ser maltratada y utilizada de forma inadecuada, por no decir peligrosa, y de esta forma la prctica puede verse "tiranizada" por las evidencias. El pediatra debe integrar en la asistencia a sus pacientes tanto la experiencia clnica individual como la mejor evidencia clnica externa que existe en las investigaciones realizadas de forma sistemtica. La OMS menciona que debe brindarse el mejor consejo sobre las mejores prcticas para alcanzar la equidad y la calidad; utilizando las mejores evidencias cientficas disponibles para ser aplicados en nuestros pacientes.

Qu bibliografa o pginas web nos recomendara para consultas?

1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992; 268:2420-5. 2. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an approach to clinical problemsolving. BMJ 1995; 310:1122-6. 3. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996; 312:71-2. 4. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. Evidence-based Medicine. How to practice & teach EBM. New York: Churchill Livingstone; 1997. Recensin bibliogrfica Desde finales de Junio del 97 est disponible en castellano. 5. Bonfill X. La Colaboracin Cochrane. Jano 1997; 52(1204):63-5. 6. Oxman AD, Sackett DL and Guyatt GH. Users' guides to the medical literature. I. How to get started. JAMA 1993; 270: 20932095. 7. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, et al. Clinical Epidemiology. A basic science for clinical medicine. 2nd ed. Boston: Little, Brown and Company; 1991. 8. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc) 1996; 107: 377-82. 9. Sweeney K. How can evidence-based medicine help patients in general practice? Fam Pract 1996; 13: 489-90.

LINKS
http://www.infodoctor.org/pbe http://www.lancet.com http://www.enlacesmedicos.com/mbe.htm

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La informacin mdica, cmo separar la paja del trigo?

Los profesionales de la salud estamos expuestos a muchsima informacin mdica. Los canales por los que llega son variados: revistas cientficas, cursos, congresos, propaganda mdica, informacin en internet, artculos de divulgacin cientfica, entre otros tantos. Ante toda esta oferta de informacin, cmo discrimar lo que realmente vale la pena considerar? Si nos referimos a las revistas cientficas revisadas por pares, como lo es Archivos Argentinos de Pediatra, sabremos que los trabajos publicados pasan por la evaluacin crtica de varias instancias, que avala de qu manera se selecciona el material que se publica. De todas formas, esto no certifica que todos los trabajos publicados tengan un nivel de evidencia suficiente, que permita la aplicacin de las conclusiones de dichos trabajos a la toma de decisiones con los pacientes. Queda claro que no toda la evidencia cientfica tiene el mismo peso1, pero que muchas veces, trabajos con bajo grado de evidencia, como la descripcin de series de pacientes, son los peldaos necesarios para transitar hasta llegar a estudios con mayor nivel de evidencia. Lo importante es acompaar al lector en la evaluacin crtica de lo que lee. Desde los comits editoriales, los investigadores y las sociedades cientficas se siguen elaborando estrategias, no slo para mejorar la calidad del material que se publica, sino tambin para el desarrollo de guas que le permitan a los lectores evaluar los sesgos potenciales en las publicaciones, como por ejemplo, la iniciativa STARD.2 La medicina basada en la evidencia es una herramienta til y accesible para el mdico, en su labor asistencial1, basta remitirnos a su definicin. ".. la utilizacin conciente y juiciosa de la mejor evidencia disponible de la investigacin clnica en el manejo del paciente individual".3 Dres. Carlos G. Wahren y Carmen L. De Cunto Editores Archivos Argentinos de Pediatra

Bibliografa
1. Dermirdjian G. Medicina basada en la evidencia. Arch.argent.pediatr 2001; 99: 366-371. 2. Boussuyt P, Reitsma J, Bruns D, Gatsonis C, Glaszious P, Irwig L et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. BMJ 2003; 326: 41-44. 3. Sackett D, Rosemberg W, Muir Gray J, Haynes R, Richardson W. Evidence based medicine: what it is and what it isnt. BMJ 1996; 312:71-72.

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Testimonios
Palabras de un alumno que curs los 10 aos del PRONAP.
19 de diciembre de 2003

10 aos del PRONAP

"Bienvenidos al programa. Gracias por su confianza. Manos a la obra". As, la Dra. Ageitos, el Dr. Blanco y el Dr. Lejarraga, concluan su Prlogo al Primer Mdulo de nuestro PRONAP. Del PRONAP de todos, con todos, para todos. Tarea de muchos. Valdra la pena repasar sus conceptos inaugurales, aunque solo los remito a su lectura. Agradezco profundamente esta invitacin y los medios que permitieron sea efectiva. Convocatoria que se materializa en un marco de naturalidad: en la confianza de quienes amablemente me contactaron y en la sensacin de responder a ello sin el relativo anonimato a que la distancia y el nmero nos sumergen. Vivo en nuestra Patagonia Andina. El Bolsn, Ro Negro. Trabajo en el Hospital local y constituimos con mi esposa, docente, una familia numerosa. As es que puedo alternar los verbos con la singularidad de mi experiencia personal, pero compartiendo seguramente con gran parte de mis colegas un camino comn de formacin, sin arrogarme por ello su representacin. Compartimos las motivaciones de la iniciativa de la SAP, que realmente interpret una necesidad permanente en nuestra prctica: la formacin continua.

Pero no solo en el desarrollo de sus actualizados contenidos, en el "estado de arte" de cada tema abordado, sino en su principal virtud comunicativa: un mtodo didctico-pedaggico adaptado a la geografa y a la vida cotidiana de los miles de pediatras y no pediatras que se fueron sumando en todos estos aos. Soy uno de ellos. Porque al proponer herramientas novedosas, modernas, con lgicas exigencias, el PRONAP no nos hace cautivos de un norma o una lectura informativa, sino que hace de las evidencias expresadas en cada Mdulo, una presentacin sistematizada y coherente de conocimientos para su adopcin en la prctica habitual, diferente en cada rincn de nuestra amplia y variada geografa. El PRONAP incide positivamente en el desarrollo de nuestra vida particular, familiar, laboral, social. En el manejo autnomo y responsable de nuestros tiempos. En la reflexin oportuna de nuestra tarea diaria en los mbitos diversos de su expresin. A promover nuevas formas de resolucin a los problemas de la salud de nuestros nios, luchando muchas veces de manera desigual frente a limitaciones, recursos exiguos, redes inexistentes o deterioradas. No es la panacea, pero no es mucho menos. Cuando uno decide mudarse o establecerse en su pas resigna o posterga otras posibilidades. Es una eleccin. Otra es la gimnasia cotidiana, los vnculos, los

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TESTIMONIOS

cdigos. Se valora, sin duda la proximidad a los eventos formativos con todos lo que ello significa. Mucho se ha modificado en los ltimos aos. Es as que cobran relevancia los estmulos diversos que se proponen y acercan a cada lugar, en tiempos que se carece de ellos. All el PRONAP se distingue. Aunque muchas administraciones de salud no ponderen suficientemente su importancia, la capacidad evaluadora y calificadora de su propio recurso profesional. El PRONAP fue y es pionero en su mtodo, sumando ya decenas de temas, anexos valiosos, amplias bibliografas, interesantes trabajos de terreno, encuentros presenciales, evaluaciones. Muchos otras propuestas surgieron posteriormente, no siempre reuniendo criterios de calidad necesarios. Mas bien buscando un rdito mercantilista, lucrativo, de dudoso respaldo legal y aprovechando cierto vaco en la materia, cautivando a su alumnaje con certificaciones a demanda, que no pocos sistemas administrativos avalan sin pudor. La diferencia es abismal. Sin duda que nuevas formas de comunicacin y acceso a la informacin tienen su soporte en el inconmensurable desarrollo informtico. Inversamente propor-

cional es el desarrollo de Internet y el tiempo para su aprovechamiento. Hay mayores herramientas de comunicacin, pero faltan nuevos argumentos que la enriquezcan. El PRONAP ha adecuado el manejo de los tiempos y ha permitido la reflexin, ha dado espacios de opinin, de propuestas nuevas, tambin de intercambio y conocimiento interpersonal, al menos, de sus integrantes ms prximos. Ha crecido y tiene 10 aos. Habr que preparar la fiesta de los 15. Ser mayor de edad y seguramente parir descendencia. Proyecto real. Propuesta que a decir de aquel Prlogo inaugural, se transform en un producto final elaborado a travs de cada uno de sus participantes. Ayudar a nuestros nios. Siempre. As lo predicaba nuestro maestro Carlos A. Giannantonio. Sigue siendo nuestro compromiso. Sigue siendo nuestra responsabilidad en la formacin continua. El PRONAP nos ayuda. Ayudemos al PRONAP. Muchas gracias. Dr. Juan Carlos Mereb El Bolsn. Ro Negro Alumno desde 1993

NDICE

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Indice
PRONAP Informa
......................................

Pg. 3

Captulo 1 Enfermedad celaca. Dr. Eduardo Cueto Rua

.................................

Pg. 13

Captulo 2 Lactancia materna en situaciones especiales. Dra. Vera May . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Captulo 3 Dficit de talla. Dra. Virginia Fano

Pg. 35

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Pg. 85

Dilogos Pediatra basada en las evidencias. Dra. Dolores Montes Varela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg. 127 Testimonios Palabras de un alumno que curs los 10 aos del PRONAP. 19 de diciembre de 2003. Dr. Juan Carlos Mereb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pg. 133

Este libro, con una tirada de 6.800 ejemplares, se termin de imprimir en el mes de Julio de 2004 en

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