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5.1 Definicin, clasificacin e incidencia

A travs de los aos se ha propuesto una gran variedad de definiciones para el trmino "ambliopa", que se considera por lo general una prdida inespecfica de AV. El trmino es relativamente fcil de ilustrar, pero difcil de definir. Se puede dar una definicin tan descriptiva como la propuesta por Von Graefe en 1888: Ambliopa es la condicin en la que el observador no ve nada y el paciente muy poco. O pasar a las ms ampliamente aceptadas durante los ltimos tiempos, como la propuesta por Burian en 1956: Disminucin de la visin unilateral o bilateral, sin que puedan detectarse causas fsicas en el examen del ojo, y que en ciertos casos puede corregirse mediante mtodos teraputicos. O la sugerida por Schapero en 1971: Ambliopa puede definirse como una visin central reducida, no corregible mediante medios refractivos, que no puede atribuirse a anomalas obvias estructurales o patolgicas del ojo. La reduccin de visin que debe darse para que se considere la existencia de ambliopa vara segn los diversos autores. Puede considerarse que una agudeza de 20/30, o inferior, o una diferencia de AV entre ambos ojos de dos lneas o ms es suficiente para poder referirse a una ambliopa. Es necesario aadir a las definiciones anteriores el concepto de que la ambliopa se desarrolla tan slo en nios hasta la edad de 6 a 8 aos, aunque puede persistir durante toda la vida. Pacientes mayores permanecen inmunes a las condiciones ambliognicas. As mismo, en 19911 Ciuffreda propone que debe darse una o ms de las siguientes condiciones de aparicin en la edad de plasticidad visual del nio: (1) anisometropa ambliognica; (2) endotropia o exotropia constante unilateral; (3) isoametropa bilateral ambliognica; (4) astigmatismo ambliognico unilatral o bilateral; o (5) degradacin de la imagen. Estas causas etiolgicas permiten la clasificacin actual de la ambliopa en: 1. Estrbica 2. Anisimetrpica 3. Isoametrpica 4. Por degradacin de la imagen

los autores, 1998; Edicions UPC, 1998. Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorizacin escrita de los titulares del "copyright", bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografa y el tratamiento informtico, y la distribucin de ejemplares de ella mediante alquiler o prstamo pblicos, as como la exportacin e importacin de ejemplares para su distribucin y venta fuera del mbito de la Unin Europea.

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5.1.1 Amblipa estrbica La ambliopa est asociada o aparece como consecuencia de un estrabismo que se manifiesta en edades inferiores a los 7 aos. Suele aceptarse que la ambliopa es consecuencia de la supresin o inhibicin cortical constante de las imgenes provenientes del ojo desviado. No obstante, no todo estrabismo justifica la existencia de una ambliopa, sino que debe atenderse a la constancia del estrabismo. En la figura 5.1 pueden verse los distintos tipos de estrabismo y su posible relacin con una ambliopa.

Fig. 5.1 Tipos de estrabismo primario y presencia o ausencia de ambliopa. (de Ciuffreda y col. 1991)

Cuando no se encuentra una relacin entre la desviacin y la ambliopa, puede existir una causa orgnica de base.

5.1.2 Ambliopa anisometrpica En esta condicin existe un defecto refractivo significativo en un ojo que, provoca una diferencia de nitidez de las imgenes retinianas, quea su vez dificulta el correcto desarrollo de la agudeza del ojo con mayor ametropa. Es necesario sealar que la correcta compensacin ptica del defecto refractivo, incluso en edades muy tempranas, no garantiza que no se desarrolle una ambliopa, ya que cuando el paciente lleva la correccin puede provocarse una diferencia importante en el tamao de las imgenes retinianas, lo que tambin dificultar la fusin y facilitar la instauracin de la ambliopa. Ahora bien, no toda anisometropa es susceptible de crear una ambliopa. As, la anisometropa es un factor ambliognico diferente para miopas e hipermetropas. Cuando existe una anisometropa hipermetrpica, la respuesta acomodativa siempre es controlada por el ojo menos hipermtrope (tanto

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en visin lejana como en visin prxima), por tanto el otro ojo no recibe nunca las imgenes ntidamente. Por el contrario, cuando existe una anisometropa mipica, el paciente puede utilizar ambos ojos: el menos miope para visin lejana y el ms miope para visin prxima; esto har que la visin monocular de ambos ojos puedan desarrollarse de forma adecuada. No obstante, esto es posible dentro de un cierto grado de anisometropa. Segn estudios de Tanlamai y Goss2 (1979), pueden extraerse distintos criterios de anisometropa amblipica que pueden verse en la figura 5.2.

Fig. 5.2 Relacin entre diferentes criterios para anisometropa y ambliopa anisometrpica (de Tanlamai y Goss, 1979)

Cuando no se encuentra una relacin entre la cuanta de la anisometropa y la ambliopa, puede existir una causa rgnica de base.

5.1.3 Ambliopa isoametrpica Cuando existe un error refractivo bilateral y de correccin tarda, puede parecer una ambliopa bilateral. Es caracterstico que la correccin adecuada no resulte de forma inmediata en la normalizacin de la agudeza visual, que tan slo mejora tras la utilizacin de la refraccin durante un tiempo prudencial de 3 a 6 meses. Raramente aparece un estrabismo secundario a la ambliopa, dado el carcter bilateral de la condicin. No existen estudios que determinen el valor del error refractivo bilateral que puede originar una ambliopa isoametrpica; no obstante, suele ser frecuente en hipermetropas elevadas, superiores a las 3 4 dioptras, en astigmatismos significativos, superiores a 1,5 2 dioptras, y en ciertos casos de miopa elevada. En pacientes miopes y astigmticos, se recomienda la total compensacin con gafas o lentes de contacto. En casos de hipermtropes, siempre que no se acompae de un estrabismo secundario a la hipermetropa, la mejor visin se alcanza con hipocorrecciones significativas.

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5.1.4 Ambliopa por degradacin de la imagen En este punto se hace referencia a la ambliopa que aparece de forma secundaria a una falta de transparencia de los distintos medios oculares. Cuando estos obstculos aparecen en la poca de mxima plasticidad visual, impiden la formacin de imgenes ntidas en la retina y el correcto desarrollo de la fvea. Las causas ms frecuentes para este tipo de ambliopa son: 1. Cataratas congnitas 2. Distrofias corneales El pronstico del caso est directamente relacionado con la edad de aparicin, la localizacin y la edad de inicio del tratamiento mdico.

5.1.5 Epidemiologa e incidencia A pesar de que la ambliopa es un problema relativamente frecuente, es difcil determinar su incidencia de forma precisa dentro de la poblacin. Se han hecho muchos estudios al respecto, en grupos muy diversos de poblacin, pero todos ellos tienen diferencias en los criterios diagnsticos aplicados. Sin embargo, no parece errado cifrar la incidencia en la poblacin espaola alrededor del 2% al 4%. La incidencia de la ambliopa es significativa y ms importante es an su deteccin precoz, dado que es una condicin en muchos casos evitable y casi siempre fcil de tratar si se detecta en los primeros aos de vida. No se justifica que en pases desarrollados, con las posibilidades y medios de que se dispone, haya nios que lleguen a la adolescencia con ambliopas no tratadas ni diagnosticadas con anterioridad. De ah se desprende la importancia y la utilidad que tienen en la actualidad las revisiones (screening) en edad preescolar, que para ser realmente eficaces deben ser llevadas a cabo por personal especializado. En estudios epidemiolgicos realizados por Sachsenweger en 1968, se determin que, durante los primeros 45 aos de vida, la ambliopa es la primera causa de prdida de visin (en una proporcin de 10:1) y que provoca ms casos de baja agudeza que todas las enfermedades y traumas oculares simultneamente3. Se han realizado numerosos estudios que relacionan la epidemiologa de la ambliopa y sus causas etiolgicas. En uno de los trabajos ms recientes sobre 544 amblopes y examinando la fijacin en todos ellos, Flynn y Cassady en 19784 encontraron: 48% estrbicos; 32% estrbicos y anisomtropes y 20% anisomtropes. En cada uno de estos grupos, la ambliopa tiene unas caractersticas. As, la prdida de agudeza visual es ms leve en los casos de anisometropa, pudindose encontrar agudezas visuales que oscilan entre

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el 0,3 y el 0,7. Cuando existe un estrabismo la visin suele estar ms reducida, y mucho ms cuando conviven ambas condiciones de estrabismo y anisometropa, ya que se puede llegar a agudezas visuales inferiores a 0,1.

Fig. 5.3 Estrabismo y anisometropa como etiologa de la ambliopa.

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Tanto en casos de ambliopa por estrabismo como por anisometropa, existe una supresin o inhibicin constante de la porcin de visin central de un ojo, como mnimo. En condiciones de ambos ojos abiertos, esta parte de visin central de un ojo es eliminada de la binocularidad, aunque puede mantenerse un remanente de fusin perifrica. Este mecanismo de supresin es ligeramente diferente en ambliopas estrbicas y en las anisometrpicas (Fig. 5.3). Parece ser que, cuanto antes comience la inhibicin, ms profunda ser la ambliopa.

5.2 Disfunciones caractersticas del ojo amblope

Cuando se ha definido el trmino "ambliopa", se ha omitido voluntariamente el concepto "disminucin de la agudeza visual", hablndose en su lugar de una "disminucin de la visin central", ya que como fruto de los mltiples estudios realizados en la dcada de los aos 80 sobre la visin del ojo amblope, se sabe que la disminucin de la agudeza visual no es ms que "la punta del iceberg" del conjunto de problemas o anomalas sensoriales y oculomotoras que conlleva asociadas. A continuacin se exponen algunas de las disfunciones caractersticas que pueden en mayor o menor grado afectar al ojo amblope.

5.2.1 Interaccin de contornos y fenmeno de amontonamiento Los optotipos que habitualmente se utilizan para determinar la agudeza visual desde 1982 (Snellen y similares) son igualmente vlidos para detectar la existencia de ambliopa, pero cuando se necesita determinar la agudeza visual de forma precisa, por ejemplo, para valorar las mejoras y controlar la evolucin del tratamiento, son de utilidad restringida. Ello es debido a la interaccin de los contornos, que es responsable del fnomeno de amontonamiento (crowding phenomenon). Existe una interaccin entre la letra que se pretende fijar y los contornos que la rodean que hace que, caractersticamente, las letras que se encuentran en los extremos de los optotipos sean ms fciles de identificar, mientras que las letras interiores presenten mayor dificultad en su interpretacin. Esta interaccin de contornos sucede siempre que el interespaciado entre letras es menor que el tamao de una de ellas, incluso en el ojo visualmente normal. Dado que en el amblope existe una baja agudeza visual, esta interaccin adquiere una gran relevancia, ya que la separacin entre letras o smbolos en los niveles de agudeza entre 0,1 y 0,5, para los optotipos tradicionales, raramente es superior al tamao de una de las letras (Fig. 5.4). En consecuencia se produce el fenmeno de amontonamiento y es difcil la determinacin exacta de la agudeza visual. Para agudezas superiores a 0,5, generalmente existe la suficiente separacin entre las letras de cada lnea como para que la interaccin de los contornos no se manifieste.

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Fig. 5.4 Optotipo tradicional para la determinacin de la AV. Obsrvese la falta de constancia en el interespaciado entre letras.

Para evitar este problema y conseguir una mayor precisin en la determinacin de la agudeza visual, se han ideado dos soluciones: 1. Determinar la agudeza con letras o smbolos aislados; as se elimina la interaccin del contorno de otras letras o smbolos prximos. 2. Diseo de optotipos especficos, como los de Flom (Fig. 5.5), que tienen presente dicha limitacin; la separacin entre letras de la misma fila y entre las filas siempre es igual al tamao de una letra.

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Se considera que el fenmeno de amontonamiento no slo incluye la interaccin de los contornos, sino que puede verse agravado por anomalas espaciales y movimientos anmalos de fijacin5.

Fig. 5.5 Optotipo de Flom. Obsrvese que el interespaciado entre letras es constante

5.2.2 Baja sensibilidad al contraste La sensibilidad al contraste se encuentra disminuida. Generalmente est disminuida en las altas frecuencias tal y como era de esperar, ya que se corresponde con la baja agudeza visual. Ms sorprendente es que muchos amblopes tambin muestren disminucin de la sensibilidad al contraste en bajas frecuencias. Segn un estudio de London (1987-88) mediante oclusin y terapia se puede normalizar la sensibilidad al contraste tanto en frecuencias elevadas como bajas.

5.2.3 Anomalas oculomotoras Normalmente el sistema oculomotor de ambos ojos se activa de forma conjunta para fijar, buscar y seguir los objetos durante las actividades diarias. No obstante, si un ojo tiene o ha tenido un perodo de experiencia visual anmala, tal y como una ambliopa funcional provocada por una imagen constantemente desenfocada o que se suprime, puede verse afectado el proceso sensorial y de control motor de los movimientos oculares.

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Antes de exponer las disfunciones de las habilidades de la motilidad ocular que pueden afectar al ojo amblope, deben recordarse las cualidades de los movimientos oculares en el ojo visualmente normal (Tabla 5.1).

Tabla 5.1 Caractersticas generales de los movimientos oculares

Movimientos

Componentes Microsacdicos

Caractersticas Amplitud media 5' 1-3 mov./s Relacin entre AO Amplitud media 5' Baja frecuencia No relacin entre AO Amplitud media 17,5" No relacin entre AO Mov. muy rpidos Vel. de hasta 1.000/s Vel. mx. 30-45/s

FIJACIN

Fluctuaciones

Tremor SACDICOS SEGUIMIENTOS

Movimientos de fijacin del ojo normal (Fig. 5.6): Es sabido que, cuando un ojo mantiene la fijacin monocular sobre un objeto no est totalmente quieto, sino que se mueve en una pequea zona del espacio, que suele ser inferior a 10' de arco. Existen tres tipos de movimientos de fijacin. Todos ellos colaboran en mantener la posicin del ojo y previenen una saturacin de los fotorreceptores retinianos, lo que provocara el desvanecimiento de la imagen retiniana. Estos tres tipos de movimientos de fijacin son: microsacdicos, fluctuaciones y tremores; todos ellos de gran velocidad y muy baja amplitud. Movimientos sacdicos del ojo normal: Son movimientos muy rpidos en su ejecucin (20-45 ms), y pueden llegar a alcanzar grandes velocidades de hasta 1.000/s. Son los movimientos utilizados para fijar un objeto de inters que entra dentro del campo visual durante la lectura y el barrido visual de escenas. Movimientos de seguimiento del ojo normal: Estos movimientos permiten mantener la fijacin sobre un objeto que se mueve, siempre a velocidades inferiores a 30/s - 45/s, aunque en atletas olmpicos se han registrado movimientos de seguimiento de hasta 100/s. Cunado la velocidad del objeto

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sobrepasa este lmite, la persecucin visual del objeto se realiza mediante una combinacin de seguimientos y sacdicos.

Movimientos de fijacin del ojo amblope Cuando el ojo amblope mantiene la fijacin monocular, existe un aumento de la amplitud y la velocidad de las fluctuaciones. sta es una anomala especfica de la ambliopa.

Fig. 5.6 Movimientos de fijacin de un ojo normal (A) y uno amblope (B) (de Hayasi, 1961)

Aparecen intrusiones sacdicas: movimientos sacdicos que desplazan el eje visual fuera del objeto fijado, seguido unos 200 ms ms tarde por un movimiento sacdico de retorno. Suelen tener una frecuencia de uno a cuatro por segundo. Estas alteraciones de los microsacdicos tambin se han detectado en problemas neurolgicos, dificultad de lectura, ansia, etc. Puede verse la comparacin entre los movimimientos de fijacin de un ojo visualmente normal y otro amblope en la figura 5.6.

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Parece ser que con terapia visual mejoran estas habilidades incluso en amblopes adultos, pero faltan estudios para determinar la eficacia de estos tratamientos a largo plazo. Movimientos sacdicos del ojo amblope En los ojos amblopes podemos encontrar un aumento en el tiempo de latencia (aproximadamente en 100 ms), es decir, el tiempo que pasa entre el cambio de estmulo y la iniciacin del movimiento sacdico. Se ha sugerido que esta anomala es ms de naturaleza sensorial que motora, entre otras cosas porque est relacionada con la presencia de ambliopa, pero no de estrabismo y, adems, est correlacionada con la agudeza visual6. Cada vez que el ojo amblope quiere fijar un objeto de inters, utiliza una serie de sacdicos grandes y pequeos para afinar. Esta alteracin tambin parece estar ms relacionada con una anomala sensorial que con factores motores, ya que amplitud, duracin y velocidad punta de los movimientos sacdicos son normales. Estudios realizados al respecto confirman que con terapia visual pueden mejorar las habilidades sacdicas, aunque no se consigue disminuir el tiempo de latencia.

Movimientos de seguimiento del ojo amblope En el ojo amblope se ha encontrado una reduccin de la velocidad crtica para la que el movimiento de seguimiento se ayuda de un sacdico o se sustituye por l. Puede existir una asimetra del movimiento en direcciones opuestas nasal-temporal. Esta anomala se encuentra principalmente en casos de estrabismo con fijacin excntrica7. Cuando el ojo amblope desea efectuar un movimiento "fino" de seguimiento, para movimiento de amplitud inferior a 2, la primera respuesta es la realizacin de movimientos sacdicos de amplitud entre dos y cuatro veces mayor que el movimiento del objeto. Se ha encontrado que esta anomala es caracterstica del amblope, pero no del estrbico. Al ser un movimiento muy pequeo, se cree que es consecuencia de la anomala sensorial ms que de la motora. Existe poca documentacin con respecto al efecto de la terapia visual, pero parece ser que la ltima anomala descrita no consigue mejorarse.

5.2.4 Anomalas de acomodacin Las habilidades de acomodacin tambin pueden encontrarse reducidas, en mayor o menor grado, en el ojo amblope. Para su mejor comprensin, recurdense las caractersticas de la funcin acomodativa en el ojo visualmente normal (Tabla 5.2). La acomodacin en un paciente visualmente normal se caracteriza por: 1. La amplitud de acomodacin, que se mide monocularmente, es igual en ambos ojos salvo diferencias de 0,25 D.

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2. La respuesta acomodativa suele ser ligeramente inferior al estmulo de acomodacin (Fig. 5.7), para valores entre 1,5 y 5 D. Esta diferencia entre el valor diptrico del estmulo que se presenta y el de la respuesta acomodativa que se provoca se denomina retraso acomodativo, que frecuentemente toma un valor de 0,50 D.

Fig. 5.7 Relacin estmulo-respuesta acomodativa (de Ciuffreda, 1991)

3. El ojo visualmente normal es preciso en su respuesta acomodativa, ya que cuando adicionamos lentes positivas o negativas, variando el estmulo acomodativo, se produce una respuesta casi idntica en la acomodacin del paciente.

Tabla 5.2 : Caractersticas generales de las habilidades de acomodacin

Habilidad Amplitud Retraso Lente +/-

Caracterstica Igual en AO Respuesta ligeramente inferior al estmulo (0,50 D aprox.) Cambio acomodativo preciso

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En el ojo amblope existen unas disfunciones acomodativas caractersticas: 1. La amplitud de acomodacin es desigual en ambos ojos ya que con frecuencia se encuentra reducida en el ojo amblope8; esta diferencia ser tanto ms significativa cuanto antes se haya iniciado la experiencia visual anmala. 2. La relacin estmulo-respuesta es anormal. A niveles de estmulos habituales de visin prxima, entre 1,5 y 5 D, la respuesta acomodativa es significativamente menor9, es decir, existe un mayor retraso acomodativo. 3. La acomodacin es imprecisa, ya que si se adicionan lentes positivas o negativas variando el valor del estmulo, la acomodacin no responde en la misma medida. Resultados similares se han encontrado en pacientes con patologa de mcula o de nervio ptico. Esta similitud puede ser por la falta de informacin de los conos de la retina central para iniciar el control de la acomodacin. La terapia visual de acomodacin es altamente positiva y con ella se obtienen resultados espectaculares en las anomalas de acomodacin del ojo amblope, logra aumentar su amplitud de acomodacin hasta los valores fisiolgicamente normales que corresponden a la edad del paciente, y tambin normaliza el valor del retraso de la acomodacin. Adems, los exmenes de acomodacin son tiles para controlar las mejoras y regresiones del ojo amblope durante o tras el tratamiento. Se ha comprobado que mejoras en las habilidades de acomodacin pueden preceder a mejoras en la agudeza visual y, lo que puede an ser ms importante, que las regresiones en la amplitud de acomodacin suelen preceder a regresiones en la agudeza visual.

5.3 Examen clnico

Tomando como basea lo expuesto hasta el momento sobre ambliopa, puede concluirse que el examen clnico del paciente amblope es mucho ms que una determinacion de la agudeza visual y del estado refractivo. En general, dos son los objetivos que se persiguen en el exmen clnico del paciente amblope: 1. Realizar un diagnstico correcto, determinando la causa etiolgica de la condicin. Ello permitir detectar cundo se trata de un paciente con ambliopa funcional susceptible de un tratamiento optomtrico, y cundo es necesario referir al paciente a otro especialista por sospecha de causa orgnica o patolgica de la prdida de agudeza visual. 2. Realizar un pronstico correcto, que oriente sobre la conveniencia o no de inciar un tratamiento optomtrico y del tipo de tratamiento ms adecuado para cada caso. Un exmen clnico completo que permita llegar a un diagnstico correcto debe incidir en una serie de puntos (Tabla 5.3).

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Tabla 5.3 Exmen clnico del paciente amblope

Examen Anamnesis Agudeza visual

Observaciones Edad de comienzo Tratamiento previo Posible etiologa Con las limitaciones por el fenmeno de amontonamiento Etiologa estrbica Etiologa refractiva Fijacin central Fijacin excntrica Descartar patologa Ayuda a determinar la pauta de oclusin Determinar disfunciones Determinar disfunciones

Cover test Refraccin Estudio de la fijacin Salud ocular Binocularidad Motilidad ocular Acomodacin

5.3.1 Anamnesis La informacin que se obtiene de la entrevista incial con el paciente y con sus padres cuando se trata de nios puede ser muy importante. Bsicamente debe ser una anamnesis tradicional (Cap. 1), pero con incidencia especial en algunos puntos: - Cundo comenz o se detect por primera vez la anomala visual? Desgraciadamente esta pregunta puede ser muy difcil de responder, pero es ms fcil en casos de estrabismos que de anisometropas. La informacin que puedan aportar los padres al respecto es muy importante, puesto que la edad de aparicin de la condicin puede orientar sobre las anomalas sensoriales que pueden encontrarse asociadas y el pronstico de la recuperacin visual. - Ha existido con anterioridad algn tratamiento previo? Cundo? En qu consisti? Por qu se abandon? Debe indagarse sobre tratamientos previos

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recibidos por el paciente, sean gafas, oclusin o terapia; as, por ejemplo, en un nio al que hace un par de aos se le detect una ambliopa y se le prescribieron unas gafas que nunca ha llegado ha utilizar, hay nuevos factores que hagan suponer que ahora el cumplimiento va a ser mayor? Tambin es necesario preguntar sobre el cumplimiento en caso de existir una accin teraputica previa, y por qu se abandon: por falta de xito, porque tras el xito del tratamiento hubo una regresin en las mejoras alcanzadas, o por falta de cumplimiento del tratamiento. - Hay problemas emocionales, familiares o estrs que justifiquen una ambliopa histrica?

5.3.2 Agudeza visual El exmen de agudeza visual debe ser tan minucioso como sea posible, recordando las limitaciones que el fenmeno de amontonamiento puede provocar y que han sido mencionadas en este mismo captulo. Cuando el paciente es un nio, su determinacin requiere de optotipos adecuados para la edad del mismo(Cap. 9). Filtro de densidad neutra: En 1921 Ammann determin, en un grupo de pacientes visualmente normales, la agudeza visual en condiciones habituales y a travs de un filtro oscuro de densidad suficiente como para disminuir la agudeza en algunas lneas. El resultado mostr que de forma caracterstica la agudeza visual se vea reducida en una proporcin constante de 1:0,4. Es decir:
Visin sin filtro 1 ' Visin con filtro 0,4

Pero tambin encontr que otro grupo de pacientes con ambliopa funcional no mostraba reduccin en la agudeza visual al mirar a travs del filtro. Adems, un tercer grupo de pacientes con disminucin de la visin por causas orgnicas (lesiones en la retina central y glaucoma) mostr una dramtica disminucin de la agudeza con el mismo filtro. En la tabla 5.4 pueden verse los resultados del estudio. Clnicamente puede utilizarse esta prueba del filtro de densidad neutra cuando se trata de un paciente con agudeza visual disminuida, patologa no observable y ausencia de factores ambliognicos. Si la visin a travs del filtro disminuye espectacularmente, puede sospecharse de una patologa no observable y se recomiendan pruebas de electrodiagnstico. No obstante, hay que ser prudente al extraer conclusiones precipitadas basadas tan slo en esta prueba; hay evidencias10 de que amblopes anisomtropes tambin pueden manifestar disminuciones de agudeza con el filtro.

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Tabla 5.4 Efecto de un filtro de densidad neutra sobre la agudeza visual

Problema visual Ninguno Ambliopa funcional Problema orgnico

Variacin en AV (sin filtro:con filtro) 1:0,4 1:0,95 1:0,24

5.3.3 Cover test El examen del cover test es insustituible y debe realizarse tanto en visin lejana como en prxima y en las distintas posiciones de mirada. Su resultado ayudar a determinar si existe un estrabismo que pueda considerarse origen de la ambliopa del paciente. Hay que tener muy en cuenta las limitaciones de esta prueba, ya que la existencia de fijacin excntrica, por ejemplo, pueden llevar a una interpretacin errnea del exmen (Cap. 1). La prueba del cover test se realiza a travs de la correccin habitual del paciente y tambin a travs del resultado del examen de la refraccin, con objeto de determinar cmo podra afectar un cambio de la prescripcin a la posicin de los ejes visuales del paciente.

5.3.4 Examen de la refraccin Un paciente amblope siempre precisa de la determinacin objetiva de la refraccin y, cuando sea posible, de la subjetiva. El examen refractivo no tiene unas caractersticas diferenciadoras en pacientes adultos. En caso de nios, suele ser precisa la refraccin bajo cicloplegia para eliminar totalmente la acomodacin.

5.3.5 Estudio de la fijacin Dado que el tipo de fijacin tiene una gran importancia, tanto para decidir el pronstico como el plan de tratamiento y el xito del mismo, es importante su valoracin detallada. En lo posible hay que determinar: 1. Tipo de fijacin: central o excntrica. 2. Magnitud de la fijacin excntrica: grados de excentricidad.

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3. Calidad de la fijacin: estable o inestable. 4. Direccin de la fijacin excntrica: nasal, temporal, inferior o superior. 5. Localizacin subjetiva de la direccin visual primaria. Teniendo en cuenta que la fijacin excntrica es un fenmeno asociado a un gran nmero de ambliopas, es necesario conocer cmo vara la agudeza visual en funcin de la excentricidad retiniana. En la tabla 5.5 se resumen los resultados de Schapero (1971) al respecto11.

Tabla 5.5 Excentricidad de la fijacin y agudeza visual correspondiente

Excentricidad en grados 1 2 3 4 5 10 20

Agudeza visual 20/30 20/40 a 20/50 20/50 a 20/60 20/60 a 20/70 20/70 a 20/100 20/100 a 20/160 20/180 a 20/300

En general, existen tres factores que pueden limitar la agudeza visual del ojo amblope: (1) Excentricidad retiniana de la fijacin; (2) prdida sensorial; e (3) inestabilidad de la fijacin. Si se conoce la mxima agudeza visual potencial que le corresponde al punto de fijacin excntrica, automaticamente se conoce el porcentaje de ambliopa que existe como consecuencia de los otros dos factores. Las caractersticas de la fijacin del paciente servirn de orientacin sobre el tratamiento ms adecuado del caso.

5.3.6 Salud ocular Con objeto de no realizar un diagnstico errneo de ambliopa funcional, con el grave perjuicio que ello podra suponer para el paciente, es necesario realizar un estudio completo de la salud ocular. Existen un sinfn de anomalas o patologas que se caracterizan por una prdida, brusca o progresiva,

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de la agudeza visual, y en muchos casos son monoculares. Va ms all de los objetivos de este libro extenderse en un estudio de dichas causas patolgicas, pero basta recordar que son muy variadas y que su localizacin puede ser diversa: 1. Crnea: distrofias corneales, queratocono, crnea gutata, cambios inducidos por las lentes de contacto, etc. 2. Iris. 3. Cristalino: la catarata es la ms frecuente. 4. Vtreo. 5. Retina y coroides: miopa degenerativa, degeneraciones maculares, retinosis pigmentaria, albinismo ocular, edema de mcula, maculopatas txicas, etc. 6. Nervio ptico: isquemia anterior, neuritis retrobulbar, papilitis, etc. Por ello que es imprescindible un examen exhaustivo de la salud ocular del paciente y remitirlo al oftalmlogo ante la menor sospecha de patologa.

5.3.7 Binocularidad La presencia de una ambliopa no supone la total ausencia de binocularidad del paciente. As, puede existir una ambliopa anisometrpica sin estrabismo asociado y con binocularidad. Esta binocularidad tal vez no sea excelente, pues la constante percepcin de una imagen borrosa no permitir buenos niveles de estereoagudeza, pero es necesario determinar su existencia para orientarnos sobre la estrategia de tratamiento ms adecuada y la pauta de oclusin ms conveniente. Cuando existe un estrabismo, no puede suponerse tampoco la ausencia total de binocularidad, pues en algunos casos pueden existir ciertos grados de fusin perifrica o una correspondencia sensorial anmala. El exmen de binocularidad puede incluir desde una determinacin de estereoagudeza a una medida de forias y reservas. Una explicacin ms detallada sobre el examen visual en pacientes estrbicos se encuentra en el captulo 7.

5.3.8 Habilidades de motilidad ocular y acomodacin Ya se ha comentado en este mismo captulo que el ojo amblope puede tener afectadas ciertas habilidades de motilidad ocular y acomodacin. Su valoracin es pertinente, cuando sea posible, con objeto de proponer un tratamiento optomtrico personalizado para cada paciente. Algunas de estas

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habilidades son susceptibles de mejora mediante terapia especfica, y con frecuencia su normalizacin previene regresiones de la condicin amblipica del paciente.

5.4 Tratamiento optomtrico

El tratamiento convencional de la ambliopa incluye: (1) Compensacin adecuada de la ametropa existente; (2) oclusin; y (3) terapia visual activa. El rgimen de oclusin especfico se determina basndose en la edad del paciente, la binocularidad, el nivel de agudeza visual y las necesidades visuales. El xito del tratamiento depende de varios factores, pero entre ellos el ms importante es que el paciente lo cumpla. El objetivo final del tratamiento de la ambliopa es conseguir la mxima agudeza visual con fijacin central e involucrar al ojo amblope en la binocularidad, siempre que esto sea posible. 5.4.1 Refraccin y prescripcin Ya ha sido comentada la importancia de la refraccin objetiva en pacientes amblopes. Como regla general, se debe proporcionar la mejor correccin ptica posible al amblope antes de iniciar cualquier otro tratamiento. Normalmente esto incluye la total correccin del astigmatismo y de la anisometropa. Si esta compensacin total es impracticable en una primera vez, la prescripcin inicial puede modificarse de forma anloga en ambos ojos. Con la prescripcin de la refraccin se persigue una imagen lo ms ntida posible en el ojo amblope, pero en los casos de anisometropa, provocar un tamao de imgenes retinianas muy diferentes en ambos ojos, lo que dificultar la fusin. En estos pacientes se recomienda el uso de lentes de contacto siempre que sea posible. 5.4.2 Oclusin La oclusin como tcnica de tratamiento de la ambliopa fue sugerida por vez primera por Buffon en 1743. Actualmente est aceptada como la principal opcin de tratamiento, pero se plantean diversas cuestiones al respecto: 1. Qu ojo debe taparse? 2. Cul es la mejor forma de oclusin a utilizar? 3. Cunto tiempo se ha de llevar el ojo ocluido? Oclusin directa e inversa Se entiende por oclusin directa la oclusin del ojo dominante, de forma que se estimule la visin del ojo amblope. Es una forma de "obligar a ver" al ojo amblope. Es la forma tradicional de oclusin

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y la ms ampliamente utilizada, pero surge una cuestin importante: si este tipo de oclusin se aplica a un paciente con fijacin excntrica, cabe pensar que la oclusin del ojo dominante puede afianzar an ms la fijacin excntrica. Basndose en esta posibilidad, aparece el concepto de la oclusin inversa, que consiste en la oclusin del ojo amblope con fijacin excntrica durante un perodo variable de tiempo, 1 2 meses, y despus, una vez conseguida la fijacin central o en todo caso una gran inestabilidad en la fijacin excntrica previamente existente, se pasa a una oclusin directa. Sobre la necesidad o no de la oclusin inversa se han realizado diversos estudios. Von Norden acaba concluyendo que la oclusin inversa no suele ser necesaria en nios de menos de 6 7 aos, a pese a existir fijacin excntrica, ya que con la oclusin directa suelen recuperarse totalmente las ambliopas que se tratan hasta esas edades. En todo caso, se recomienda utilizar la oclusin inversa slo para casos rebeldes donde haya fallado todo intento con la oclusin directa.

Penalizacin, oclusin y obturacin La penalizacin persigue estimular la visin del ojo amblope mediante diversas tcnicas que dificultan o penalizan la visin del ojo dominante. Esta penalizacin puede ser ptica, farmacolgica o por deterioro de la imagen. En la tabla 5.6 puede observarse diferentes formas de penalizacin.

Tabla 5.6 Formas de penalizacin

Penalizacin TOTAL

Ojo dominante Adicin de -4 a -12 D ms atropina Laca, barniz, filtros, esmeril

Ojo amblope Rx exacta Rx exacta Rx exacta o hipercorreccin de +3 D Rx exacta

DE CERCA DE LEJOS

Rx exacta ms atropina Hipercorreccin de +3 D ms atropina

Hoy en da se considera la penalizacin como una herramienta ms que se ha de utilizar de forma adecuada y para los casos en que puede ser recomendable. El simple hecho de empeorar la imagen del ojo dominante no garantiza el uso del ojo amblope, ya que todo el proceso de inhibicin permanece activo.

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Por lo general, puede utilizarse la penalizacin dentro de una terapia global de ambliopa. Una vez superada una primera fase de oclusin, y cuando ya se ha conseguido alcanzar una agudeza visual del orden de 0,6 0,7, puede iniciarse la penalizacin del ojo dominante; se entrara en una etapa biocular que exigira el uso del ojo amblope en condiciones de ambos ojos abiertos. Sobre la localizacin del oclusor se reconocen dos opciones: la oclusin propiamente dicha, en la que el paciente lleva un oclusor adhesivo sobre el ojo, conocido por parche, y la obturacin, en la que el paciente lleva el oclusor sobre la cara interna de la gafa. En la actualidad est ampliamente aceptada la necesidad de una oclusin sobre el ojo del paciente, ya que es ms fcil de controlar. Cuando se procede a una obturacin, el nio puede no ponerse las gafas o, cuando la lleva, mirar por puntos externos al oclusor.

Rgimen de oclusin Puede decirse que desde el punto de vista terico el mtodo ms eficaz para eliminar una ambliopa es la oclusin constante del ojo dominante12. Este tipo de oclusin tendra los mejores resultados en el menor plazo de tiempo, pero no siempre es posible ni adecuado. El rgimen de oclusin no puede generalizarse y se disea especficamente para cada paciente atendiendo a su edad, binocularidad, nivel de agudeza visual y necesidades visuales. De forma orientativa, a continuacin se dan unas lneas generales que deben ser adaptadas para cada caso. Edad: en los nios pequeos, cuando se est en la poca de mxima plasticidad del sistema visual, la oclusin constante de un ojo puede tener efectos dramticos sobre su agudeza visual. No puede realizarse una oclusin constante del ojo dominante, ya que se corre el riesgo de provocar una "ambliopa por oclusin" del ojo que con anterioridad no tena ningn problema. El rgimen de oclusin que se instaure en un nio de hasta seis aos debe ser prudente y evitar en todo caso esa ambliopa secundaria. El rgimen de oclusin es en estos casos alternante o incluso, cuando el nio es muy pequeo, intermitente. Un programa de oclusin para nios podra consistir en un da de oclusin directa total por cada ao del nio, alternado con un da de oclusin inversa y repitiendo nuevamente este proceso13 (Tabla 5.7). Binocularidad: la oclusin puede ser constante, todo el da, o intermitente, unas cuantas horas al da. Por lo general, se recomienda la oclusin constante en casos de ausencia total de binocularidad, es decir, para casos de estrabismo. Cuando existe cierto grado de binocularidad, es ms adecuada la oclusin intermitente, ya que no es recomendable mejorar la agudeza visual a expensas de la binocularidad del paciente. As, se ha de evitar la oclusin constante en pacientes con ambliopa anisometrpica, en casos de estrabismo intermitente o si el estrabismo es de ngulo pequeo con fusin perifrica que disminuye, pero no elimina, toda la desviacin12.

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Una oclusin intermitente, o tambin denominada parcial, no ha de ser inferior a 2 3 horas diarias; lo ms recomendable son entre 4 y 6 horas diarias y ha de ir acompaada de terapia visual activa.

Tabla 5.7 Rgimen de mxima oclusin en nios en funcin de la edad

Edad 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos

Ojo dominante 1 da 2 das 3 das 4 das 5 das 6 das

Ojo amblope 1 da 1 da 1 da 1da 1da 1 da

Nivel de agudeza visual y necesidades del paciente: un factor a tener en cuenta cuando se considera el rgimen de oclusin es la agudeza visual del paciente y las tareas que debe desarrollar. Por ejemplo, un nio en edad preescolar con una agudeza de 0,2 puede manejarse con la visin del ojo amblope. Por el contrario, un escolar con el mismo nivel de agudeza tiene dificultades para realizar los trabajos escolares, y la oclusin puede interferir en el proceso normal de aprendizaje e incluso en la prctica de ciertos deportes.

5.4.3 Terapia visual activa La tendencia en el tratamiento optomtrico de la ambliopa es combinar la prescripcin de gafas y la oclusin, que se considera terapia pasiva, con terapia activa. En general, la terapia para la ambliopa se disea para remediar las deficiencias en cuatro reas: 1. Control oculomotor y fijacin. 2. Percepcin del espacio. 3. Eficacia acomodativa. 4. Funcin binocular. El objetivo de la terapia visual es la normalizacin o mejora considerable de las deficiencias que puedan existir en las reas enumeradas, con la subsiguiente igualacin de las habilidades monoculares de ambos ojos, para conseguir la integracin final del ojo amblope en la funcin binocular. Segn Cotter12, se puede orientar la terapia visual activa de la forma que se describe a continuacin.

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Habilidades oculomotoras En los ojos amblopes se encuentra con frecuencia una fijacin inestable y/o excntrica y las habilidades de seguimientos y sacdicos se hallan disminuidas. Las tcnicas que utilizan el fenmeno entptico, tales como el haz de Haidinger o la mancha de Maxwell, estn diseadas para normalizar la fijacin del paciente (Cap. 7). Con el fin de mejorar las habilidades de seguimientos y sacdicos, se recomiendan actividades de terapia visual como las descritas en el captulo 4.

Percepcin espacial De forma rutinaria se prescriben actividades de coordinacin ojo-mano. Son actividades motoras manuales que exigen un control visual (Tabla 5.8) y que se utilizan para mejorar la fijacin y la agudeza visual del ojo amblope, realizndose en condiciones monoculares.
Tabla 5.8 Ejercicios recomendados para entrenar la percepcin espacial del ojo amblope (de Cotter, 1991)

- Colorear, recortar, moldear, dibujar, puzzles,... - Ensartar cuentas, cereales o botines - Juegos de ordenador y videojuegos - Rellenar letras "O" del peridico - Pintar o colorear por nmeros - Tareas de lectura y discriminacin visual - Etc.

Habilidades de acomodacin Una herramienta efectiva en la terapia de ambliopa son las tcnicas tradicionales diseadas para aumentar la amplitud y flexibilidad de acomodacin. No obstante, suelen ser ms efectivos los ejercicios que utilizan cambios en la potencia de las lentes que los que utilizan cambios en la distancia de fijacin. Al igual que las tcnicas de terapia de motilidad ocular y de coordinacin ojo-mano, estos procedimientos acomodativos se realizan en condiciones de fijacin monocular del ojo amblope.

Funcin binocular En pacientes con ambliopa anisometrpica y en ciertos casos de ambliopa estrbica, se recomienda la realizacin de procedimientos antisupresivos. Estas tcnicas requieren que el ojo amblope se active

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bajo condiciones de binocularidad, luchando contra la inhibicin provocada por el ojo dominante. Una vez eliminada la supresin, se entra en una etapa de terapia binocular, aumentando las habilidades de convergencia-divergencia y acomodativas en condiciones de ambos ojos abiertos, mediante tcnicas como las descritas en el captulo 4. Es importante sealar que, en casos de estrabismo de ngulo medio, puede existir el riesgo de que no se alcance la alineacin de los ejes visuales y se provoque diplopia al paciente. Por ello se recomienda ser prudente con la terapia de antisupresin, reservndola para ambliopas anisometrpicas o para los casos de ambliopa estrbica en que, tras la recuperacin de la agudeza visual, se va a someter al paciente a una operacin quirrgica de alineamiento de los ejes visuales. En conclusin, el tratamiento de la ambliopa pasa por la correccin ptica del error refractivo, oclusin del ojo dominante y terapia visual. Mientras que la oclusin constante y total puede ser la forma ms efectiva de oclusin, tambin debe considerarse la edad del paciente, el nivel de agudeza inicial y las necesidades visuales. En muchos casos puede que un rgimen de oclusin parcial sea no slo el ms apropiado, sino tambin el ms conveniente para el paciente. La edad no es un factor restrictivo del tratamiento de la ambliopa; no obstante, se recomienda un tratamiento lo ms temprano posible12.

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