CAPTULO 2 HISTORIA Y EVOLUCIN DE LA SALUD PBLICA

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2.1.

HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN EL ENTORNO ESPAOL Y EUROPEO

La salud pblica se ha gestado y conformado en paralelo a los avances en la medicina y conocimiento cientfico (en especial al de las enfermedades infecciosas y sus mecanismos de transmisin y control), adems del desarrollo histrico, poltico, social y cultural de cada poca; cobrando cada vez un mayor peso especfico las enfermedades crnicas y los factores de riesgo. Las medidas implementadas desde la misma, se han recibido por la poblacin a veces como medidas sancionadoras ligadas a la figura de la autoridad sanitaria (castigo), y en ocasiones como grandes logros tras hacer frente a algunas de las crisis acontecidas La historia de la SP es ejemplo de la integracin de conocimientos desde las ciencias biolgicas, mdicas, ambientales, sociales, etc., y su aplicacin mediante la prctica administrativa y poltica en un ejemplo de ciencia y pragmatismo. Las modernas explicaciones del proceso salud-enfermedad arrancan en el siglo XVIII, al constatar la desigual distribucin de enfermedad y muerte y su relacin con la pobreza. Es el origen del moderno pensamiento salubrista y del Estado del Bienestar. En la Medicina Hipocrtica, domina una concepcin de sumisin a la naturaleza. Se concibe la enfermedad como un castigo, social y religioso, que comporta un desorden physiologico, siendo su control a travs de normas de conducta individuales orientadas al equilibrio. Fuera de esta dimensin individual, slo se aplica el aislamiento frente a la enfermedad contagiosa. Ser durante la Ilustracin, cuando la responsabilidad de la enfermedad corresponde a los individuos y no a la naturaleza, o a Dios. Rousseau identifica la contradiccin entre progreso y dao con dos expresiones: a) como problema de conducta individual: las enfermedades se dividen en naturales y de culpa. Esta concepcin es continuidad del pensamiento hipocrtico, con los valores ticos cristianos de Galeno. b) como resultado de una conducta colectiva: la evidencia entre pobreza y enfermedad desplaza su explicacin a las condiciones de vida de los pobres y, en consecuencia, a la sociedad y al Estado. La personalidad ms relevante de este pensamiento es Johann Peter Frank. La moderna formulacin del Estado posibilit la aparicin de la actual SP. En este marco poltico de monarqua absoluta, Johan Peter Frank la define como la ciencia de la poltica en general, es el arte de la prevencin, una doctrina mediante la cual los seres humanos y sus animales pueden ser protegidos de las consecuencia del hacinamiento: es en especial un arte que alienta el bienestar corporal []. Esta paradigmtica formulacin se completa en su Tratado en el que aborda el contenido de la Polica Sanitaria, con actividades dirigidas, fundamentalmente, a: control de epidemias, inspeccin ambiental y alimenticia, ordenacin de la profesin sanitaria y a la prestacin de asistencia mdica a la poblacin indigente, etc. Tras el Concilio de Trento, los registros parroquiales y el inters por la demografa, posibilitaron el uso de la informacin sobre los fenmenos vitales dando lugar a la aparicin de la Aritmtica Poltica en lo que represent el nacimiento de las estadsticas vitales. La Revolucin Industrial significa un cambio de las condiciones de trabajo y de vida, pero simultneamente aparecen nuevos riesgos. Las nuevas formulaciones van desde el debate anclado en la confrontacin social, con ms radicalismo en el Continente Europeo

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que en el Reino Unido, donde el reformismo de Betham dio lugar al Movimiento Salubrista base de la moderna salud pblica a travs de la obra de Chadwick, Farr, Show Morris, a finales de los aos 60, formul un modelo explicativo de la enfermedad basado en los estilos y modos de vida weberianos. La interrelacin entre ambiente (fsico y social), comportamiento individual (estilo y modo de vida) y constitucin gentica determinan la respuesta fenotpica en forma de enfermedad. Esta nueva concepcin, hoy dominante, posibilit la aparicin de la promocin de la salud. A partir de los aos 80 se hizo patente la importancia del individuo como responsable de su salud; as la salud pblica se subordina a las polticas asistenciales reduciendo su eficacia. Las razones de esta valoracin del individuo como objeto de la intervencin en salud pblica son varias, entre ellas: 1. La mejora de las condiciones generales de vida. 2. La disminucin de la mortalidad por enfermedades infecciosas, desplaz el inters hacia las enfermedades no transmisibles. 3. La capacidad de prevencin de las enfermedades y del acceso a los servicios de salud. 4. El derecho a la salud. 5. Las formulacin de nuevas polticas de salud: Salud para Todos en el ao 2000, formulada por la OMS; los Campos de Salud de Lalonde, en Canad, la Nueva Salud Pblica o la Salud de la Nacin, del Reino Unido, estn basadas en la participacin del individuo. En su conjunto, la formulacin, a partir de los aos 80 de la Promocin de la Salud, descansa sobre una concepcin individual de la enfermedad. 6. El Estado del Bienestar signific la organizacin de servicios sociales y mdicos asistenciales, con baja intervencin sobre la poblacin. El desarrollo de la Atencin Primaria, a partir de la Conferencia de Alma Ata, se transform en elemento estratgico de los nuevos servicios de salud, lo que implic una progresiva medicalizacin de las estrategias de intervencin. En 1986, en la Carta de Ottawa, la OMS defini la promocin de la salud como: el proceso que permite que las personas ejerzan control sobre los determinantes de salud, mejorando as su salud considerando como elementos necesarios para su desarrollo: 1. la promocin de la salud como proceso de mejorar la calidad de vida. 2. la participacin activa de las personas En este proceso se redefini la nueva poltica sanitaria del Estado como un compromiso con la poblacin basado en estrategias como: creacin de una poltica pblica saludable, creacin de entornos que apoyen la salud, fortalecimiento de la accin comunitaria, desarrollo de habilidades individuales, y reorientacin de los servicios sanitarios. As llegamos a las modernas formulaciones de la salud pblica basadas en la promocin de la salud. De ellas, quizs una definicin sencilla y clara de salud pblica es: un esfuerzo organizado por la sociedad para proteger, promover y restaurar la salud de la poblacin19

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Last, JM Diccionario de Epidemiologa. 1983

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La Salud Pblica en Espaa En la salud pblica de nuestro pas ha dominado el mbito de la accin al mbito del conocimiento, donde las aportaciones han sido escasas. No quiere esto significar que no ha habido aportacin al conocimiento (la relacin entre carencia nutricional y pelagra de Casal es un ejemplo), sino que ha dominado la accin, cuya mxima expresin es la expedicin de Balmis para la difusin de la vacuna de la viruela en los territorios ultramarinos de la Corona de Espaa. La SP espaola se organiza de forma moderna entre los aos 1920 a 1936. A principios del siglo XX, durante el "Regeneracionismo, se afront la modernizacin de la Administracin Pblica y, consecuentemente, la Sanitaria. El resultado fue el inicio de las reformas de los servicios sanitarios, del control de las enfermedades transmisibles y de otros problemas como la mortalidad materna, infantil, las enfermedades carenciales y las situaciones endmicas.20 La reorganizacin de los servicios sanitarios se inici, formalmente, en 1904, con la Instruccin General de Sanidad Pblica21, donde se mantiene la organizacin consultiva a travs del Real Consejo de Sanidad; de las Juntas Provinciales, cuya Comisin Permanente se dotar de un Laboratorio de Higiene22. Y, por ltimo, por las Juntas Municipales de Sanidad que tienen la misma estructura, con un laboratorio municipal. Este proceso de reformas, se caracteriz, al igual que en pases prximos como Francia e Italia, por ser una organizacin con tres niveles: consultivo (comisiones asesoras); ejecutivo (poltico administrativo), y tcnico (funcionario). Como organismo tcnico se desarrollaron las Inspecciones de Sanidad23. Entre sus funciones estaba el control de las epidemias y de los enfermos contagiosos, a travs del Consejo, de las Juntas y de los Laboratorio de Higiene y de los Institutos de Vacunacin24. Un sentido similar tuvo la creacin de la Direccin General de Sanidad, en 1922, que continu su labor sanitaria basada en tres ejes: 1. acoplar la organizacin mdica tradicional a la organizacin "societaria"25,26 2. promocionar la higiene rural y urbana27 3. continuar la lucha contra las enfermedades infecciosas desde una concepcin defensiva de la accin sanitaria (declaracin, aislamiento y desinfeccin), como
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Murillo. La obra sanitaria en Espaa durante los aos 1910 a 1912. Ministerio de la Gobernacin, 1914. 21 Annimo. La reorganizacin sanitaria en Espaa, 1908-09 (p.5-6). Ministerio de la Gobernacin. Madrid, 1909 22 Instruccin General de Sanidad Pblica, 1904, art. 21 23 Instruccin General de Sanidad Pblica, 1904, art. 50
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Instruccin General de Sanidad pblica, 1904, art. 54

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Real Decreto-Ley de 28 de febrero de 1922 creando la Direccin General de Sanidad del Reino. Exposicin de motivos.

Real Decreto de 28 de febrero de 1922 creando la Direccin General de Sanidad del Reino. Exposicin de motivos. 27 Real Decreto de 28 de febrero de 1922 creando la Direccin General de Sanidad del reino. Exposicin de motivos

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reflejan las normas de control de las enfermedades transmisibles de 1901, 1909, 1919 y 194528,29, 30,31 La tutela del Estado hacia las Corporaciones locales se manifest en la creacin de unidades de intervencin centralizada, como la Brigada Sanitaria Central (posteriormente Servicio Epidemiolgico Central). O por la imposicin de mantener servicios tcnicos, como los Institutos provinciales de Higiene. 32. En 1925, los Reglamentos de Sanidad provincial y municipal33 permitieron la transferencia de actividades sanitarias, normalmente relacionadas con el nivel local (saneamiento bsico, control enfermos infecciosos)
Tabla 2. 1. Organizacin de la Salud Pblica por niveles, servicios y programas

Local: Intermedio: Provincial: Servicios:

Centros primarios de Higiene Centros secundarios de Higiene Institutos Provinciales de Higiene Inspeccin provincial de Sanidad estadstica y epidemiologa; laboratorio de salud Pblica; servicios especializados: oftalmologa, dermatologa, puericultura, maternologa, higiene escolar; ingeniera sanitaria. lepra, paludismo, tracoma, tuberculosis, higiene materno-infantil y escolar

Programas:

A nivel subprovincial, se crearon en 1935, los Centros Secundarios de Higiene rural34. El director era un mdico de Sanidad Nacional, cuerpo de especialistas en salud pblica que se cre en 1927 (Real Decreto-ley de 29 de marzo), por la fusin, en un solo cuerpo de funcionarios, de los inspectores de sanidad exterior, sanidad interior e instituciones sanitarias.
Real Decreto de 31 de octubre de 1901 sobre Lucha y Declaracin de las Enfermedades Infecciosas, art. 9
29 28

Instruccin General de Sanidad Pblica, 1904, arts. 124 a 132

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Decreto de 10 de enero de 1919 sobre Disposiciones generales sobre prevencin de las Enfermedades Infecciosas, art.3a.

Reglamento para la lucha contra las Enfermedades infecciosas, desinfeccin y desinsectacin, 1945, Cap.II Real Decreto-Ley de 20 de octubre de 1925 sobre Reglamento de Sanidad Provincial, art.13.
33 32

31

Real Decreto-Ley de 9 de febrero de 1925 sobre el Reglamento de Sanidad Municipal, 1925, prembulo

Reglamento tcnico, de personal y administrativo de los Institutos provinciales de Higiene, en el decreto de 19 de junio de 1935 sobre reforma de las Mancomunidades sanitarias, arts. 19 -24

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La guerra signific la ruptura del proceso de construccin de la salud pblica espaola, y la posguerra la necesidad de resolver los problemas derivados, que produjeron entre 1936 a 1945 el segundo periodo de sobremortalidad del siglo.
Figura 2.1. Re-emergencia de enfermedades infecciosas. Espaa 1936 -50

4500 4000 3500

defunciones

difteria

3000 2500 2000 1500 1000 500 0 1936 1938 1940 1942 1944 1946 1948 1950

tifus exantemtico viruela paludismo

En la Dictadura, la poltica sanitaria se centr en los problemas rurales35,36. La Sanidad franquista fue continuidad de los aos 30, aunque en el proceso de reconstruccin utilizase nuevas formas. El Consejo Nacional de Sanidad37, como rgano consultivo y asesor, en la prctica se redujo a asuntos administrativos, si bien redact dos proyectos de Ley: la de Sanidad y la Constitutiva del Patronato Nacional Antituberculoso. La Ley de Bases de Sanidad (1944) recogi la mayor parte de los contenidos de la Sanidad de los aos 20 y 30, como la organizacin de los servicios sanitarios, las Mancomunidades Sanitarias dependientes de las Diputaciones provinciales.38 Este sistema entrar en crisis partir de 1944 con el Seguro Obligatorio de Enfermedad. La poltica sanitaria mantuvo las grandes luchas antiinfecciosas, pero se apreciaba un inters creciente hacia otros problemas, como la lucha antialcohlica, la prevencin del

Prez Gonzlez B: Discurso del seor Ministro de la Gobernacin pronunciado en la sesin de clausura de la Primera reunin del Cuerpo Mdico de Sanidad Nacional.
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Prez Gonzlez B: Discurso pronunciado por el Sr. ministro de la Gobernacin, Excmo. Sr. D. Blas Prez Gonzlez, el 22 de noviembre de 1944, con motivo de la presentacin al pleno de las Cortes de la nueva Ley de Sanidad Nacional.

El Consejo Nacional de Sanidad fue creado en 1943 y celebr su primera sesin el 5 de febrero de dicho ao. La Ley de Bases de Sanidad, de 1944, lo recoge en su base segunda. Marset Campos, P.; Sez Gmez J.M.; Martnez Navarro, F.: La Salud Pblica durante el franquismo. Dynamis.Acta Hisp. Med. Sci. Hist. Illus., 15, 1995, 211 -250
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cncer, de la fiebre reumtica, destacando la lucha contra la tuberculosis y, en conjunto, de las enfermedades cardiovasculares. (tabla 2.2)

Tabla 2.2. Fechas de introduccin de los Programas sanitarios

Enfermedades transmisibles: Lepra (1948); Malaria (1940); Tuberculosis (1940); Enfermedades de transmisin sexual Mortalidad Infantil y Materna (1941) Programas de Vacunacin: Polio (1958, Salk; 1963, Sabin); Difteria-tosferinaTtanos (1965) Higiene Mental: Alcoholismo (1957) Enfermedades Crnicas: cncer de cuello de tero (1965); fiebre reumtica (1959) Higiene del trabajo: uso de plaguicidas en los trabajadores agrcolas (1965) Contaminacin del aire (1965) Higiene de los alimentos (1963) Control del agua de consumo: en zonas tursticas (1963),en todo el pas (1969)

El uso que hizo el Gobierno de la Administracin Sanitaria, limitada en este caso a la Direccin General de Sanidad, fueron en parte subsidiarias a necesidades de la poltica econmica, industrial y turstica, como la Ley de Contaminacin Atmosfrica, la reforma de las Comisin de Servicios Tcnicos y el Programa de Vigilancia de las Aguas de Consumo en las zonas tursticas. Por ltimo, se incorpor, como actividad estrictamente sanitaria, las Campaas de Vacunacin. A partir de 1960 se abri un periodo de transformacin econmico y social, como la reforma educativa, la reforma de la Seguridad Social, etc. que gener cambios en el patrn epidemiolgico consolidando su modernizacin -reduccin de la mortalidad y morbilidad infecciosa, aumento de la esperanza de vida y de los procesos no transmisibles-, pero no evit el agravamiento de problemas como las epidemias de infeccin meningoccica, brucelosis y clera, o el incremento de la morbi-mortalidad por causas externas, la mortalidad en jvenes y la aparicin de riesgos nuevos de tipo industrial con impactos en la salud de la poblacin. A partir de 1967, las unidades provinciales perdieron autonoma al suprimirse las Mancomunidades Sanitarias y los Institutos provinciales de Sanidad, observndose una creciente centralizacin. En 1977, tras la creacin del Ministerio de Sanidad, las Jefaturas Provinciales de Sanidad fueron sustituidas por las Direcciones de Salud. Por ltimo, la transferencia de las competencias sanitarias a las Comunidades Autonmicas, que se inicia en 1980, marca el final de este proceso. Todo este sistema entr en crisis con la epidemia del aceite txico. A partir de este momento los acontecimientos se aceleran: el final del franquismo (1975), la Constitucin Espaola (1978), el estado de las autonomas, la Ley General de Sanidad (1986), constituyen nuevos marcos polticos y, consecuentemente, nuevas formas de hacer SP.

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La poltica de Salud Pblica en la Unin Europea La competencia comunitaria en el mbito de la salud se ha ido desarrollando de forma paralela a la propia evolucin de la Comunidad Europea (CE). En el Tratado de la Comunidad Econmica Europea o de Roma39 (1957) la proteccin de la salud no apareca como objetivo comunitario y se aluda nicamente a la mejora de las condiciones de vida y de trabajo de sus pobres y a un aumento del nivel de vida. Otras disposiciones sobre salud y seguridad de los Tratados EURATOM40 (1957) y CECA41 (1951) y en el Acta nica Europea42 (1986), reflejaron ciertas consideraciones en relacin con el mercado interior, ya que la libre circulacin de personas y mercancas exiga coordinacin en materia de SP. Pese a la falta de un marco jurdico claro, la poltica de SP tuvo adems algn desarrollo en los mbitos de investigacin, libre circulacin de productos farmacuticos, prevencin de riesgos laborales y asistencia mutua en caso de catstrofes y enfermedades extremadamente graves.43 Con el tiempo, la creciente movilidad de pacientes y profesionales sanitarios dentro de la CE y graves problemas como las toxicomanas, el cncer y el sida, fueron despertando en la CE un inters creciente por la salud y se desarrollaron programas como el de Europa contra el cncer (1987) y Europa contra el SIDA (1991). As mismo, el Consejo de Ministros de Sanidad adopt algunas resoluciones no vinculantes, pero de gran importancia, en materia de poltica sanitaria, salud y medio ambiente y control y seguimiento de enfermedades transmisibles.44 El Tratado de Maastricht o de la Unin Europea45 de 1992 convirti por primera vez la salud pblica en una competencia oficial de la misma (artculo 3), aunque sujeta a ciertas consideraciones de subsidiariedad. El objetivo era complementar las polticas sanitarias nacionales de los Estados miembros, concentrando los recursos en aquello que pueda proporcionar un valor aadido real y evitando la duplicacin de funciones. En la Comunicacin de 24 de noviembre de 199346 sobre el marco de actuacin en el mbito de salud pblica se definieron ocho programas comunitarios vigentes hasta el ao 2002: 1. 2. 3. 4.
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promocin, informacin, educacin y formacin en materia de salud (1996-2002)47 vigilancia de la salud (1997-2002)48 lucha contra el cncer (1996-2002)49 sida y las enfermedades transmisibles (1996-2002)50

Tratado constitutivo de la Comunidad Europea. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc05.htm 40 Tratado constitutivo de la Comunidad Europea de la energa atmica. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc38.htm 41 Tratado constitutivo de la Comunidad Europea del carbn y del acero. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc29.htm 42 Acta nica Europea. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc113.htm 43 La poltica de salud en la UE. Disponible en: http://www.idt-ue.com/psalut.htm 44 Parlamento Europeo: fichas tcnicas. Salud pblica. Disponible en: http://www.europarl.eu.int/factsheets/4_10_3_es.htm 45 Tratado de la Unin Europea. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/treaties/es/estoc01.htm 46 COM (93) 559 final 47 DO L 95 de 16.4.1996, p.1; Decisin cuya ltima modificacin la constituye la Decisin n 521/2001/CE (DO L 79 de 17.3.2001, p.1) 48 DO L 193 de 22.7.1997, p.1; Decisin modificada por la Decisin n 521/2001/CE. 49 DO L 95 de 16.4.1996, p.9; Decisin cuya ltima modificacin la constituye la Decisin n 521/2001/CE

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5. 6. 7. 8.

toxicomanas (1996-2000)51 enfermedades poco comunes (1999-2003)52 enfermedades relacionadas con la contaminacin (1999-2002)53 prevencin de lesiones (1999-2003)54

Adems se aprob la Decisin n 2119/98/CE55 por la que se creaba la red de vigilancia epidemiolgica y de control de las enfermedades transmisibles en la Comunidad. En virtud de esta Decisin se aprob ms tarde, el 22 de diciembre de 1999, una relativa al sistema de alerta precoz y respuesta para la vigilancia y control de las enfermedades transmisibles56. En 1997, y a raz de la crisis de la enfermedad de las vacas locas5, se firm una revisin del Tratado en msterdam57, en el que su artculo 152 (antiguo 129) establece que en la definicin de cualquier poltica y accin comunitaria se garantizar un alto nivel de proteccin de la salud humana. En una nueva Comunicacin58, la Comisin defendi un programa de SP global con una duracin mnima de cinco aos. Fruto de estas indicaciones y de la Comunicacin sobre la estrategia sanitaria de la Comunidad Europea 2001-200659, ha publicado su Decisin N 1786/2002/CE 60 relativa a la adopcin de un programa de accin comunitario en el mbito de la SP, y que se aplicar desde enero de 2003 hasta diciembre de 2008, con tres objetivos prioritarios: mejorar la informacin y los conocimientos a fin de fomentar la salud pblica; aumentar la capacidad de reaccionar rpida y coordinadamente ante los riesgos sanitarios; fomentar la salud y prevenir las enfermedades actuando sobre los factores determinantes de la salud en todas las polticas y actividades.

La nueva estrategia sanitaria general est basada en tres principios bsicos: integracin, sostenibilidad y concentracin en los aspectos fundamentales.61 Tambin destacan la propuesta de creacin de un centro europeo para la prevencin y el control de las enfermedades destinado al desarrollo de la cooperacin transfronteriza entre los distintos sistemas sanitarios y la consideracin de los factores determinantes de la salud utilizando todos los medios de la U.E. A la poltica especfica de SP se aaden otras estrategias de la U.E. que influyen en los sistemas de salud europeos. Se han encontrado hasta 233 normativas de distinto rango con un posible efecto en el mbito de la salud62. Esta legislacin tiene su origen mayoritariamente en la regulacin del mercado
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DO L 95 de 16.4.1996, p.16; Decisin cuya ltima modificacin la constituye la Decisin n 521/2001/CE DO L 19 de 22.1.1997, p.25; Decisin modificada por la Decisin n 521/2001/CE 52 DO L 155 de 22.6.1999, p.1 53 DO L 155 de 22.6.1999, p.7; Decisin modificada por la Decisin n 521/2001/CE 54 DO L 46 de 20.2.1999, p.1 55 DO L 268 de 3.10.1998, p.1 56 DO L 21 de 26.1.2000, p.32 57 Tratado de msterdam. Disponible en: http://europa.eu.int/abc/obj/amst/es/ 58 COM (1998) 230 final 59 COM (2000) 285 final 60 DO L 271 de 9.10.2002, p.1 61 La Comisin Europea. Salud pblica. Perspectiva de la poltica sanitaria. Estrategia sanitaria. Disponible en: http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/strategy/health_strategy_es.htm 62 European Commission. Health & Consumer Protection Directorate-General. The Internal Market and Health Services. Report of the High Level Committee on Health. 17.12.2001. Disponible en

http://europa.eu.int/comm/health/ph_overview/Documents/key06_en.pdf 41

interior y en la definicin de la poltica social. Afectan esencialmente a la libre circulacin de profesionales sanitarios, pacientes, mercancas y servicios. En el mbito de la higiene de los alimentos, la incorporacin al mercado nico ha posibilitado una ampliacin del mercado condicionada al cumplimiento de normativas europeas en materia de seguridad alimentaria. Esto ha originado la incorporacin de nuevas tecnologas y la adopcin de sistemas de autocontrol que han redundado en una mejora sustancial de la higiene y la seguridad de los alimentos. En materia de sanidad ambiental, la entrada en la Unin Europea ha supuesto la aplicacin de normativas especficas en materias escasamente regladas hasta entonces como la calidad de aguas de consumo, la comercializacin de sustancias, preparados peligrosos y productos biocidas y la prevencin de accidentes mayores. Como objetivos prioritarios de la implantacin de una poltica en medio ambiente y salud se perfila la consecucin de un desarrollo ecolgicamente sostenible, la prevencin y el control efectivo de los riesgos ambientales para la salud y el acceso equitativo a un medio ambiente saludable. Como herramientas para la consecucin de estos objetivos destacan la creacin de redes europeas de vigilancia de riesgos ambientales, la utilizacin de metodologas de evaluacin del riesgo para la clasificacin toxicolgica de sustancia qumicas y la reduccin progresiva de los niveles admisibles de contaminantes en los diferentes compartimentos ambientales. Actualmente, la Direccin General de Sanidad y Proteccin de los Consumidores, integrada en la Comisin de Medio Ambiente, Salud Pblica y Proteccin de los Consumidores, es la responsable de la poltica comunitaria de salud pblica, que propone diferentes medidas en los mbitos de la salud pblica, consumo y seguridad alimentaria63. La evolucin de la poltica de la U.E. en materia de SP depende, entre otros factores, de la delimitacin de competencias compartidas64. Los Estados miembros pueden legislar en los mbitos donde no haya normas comunitarias previas y la Unin tiene que actuar observando los principios de subsidiariedad y proporcionalidad en sus intervenciones, ambos utilizados por los Estados para defender su soberana. Por ltimo, est elaborando un nuevo Tratado que instituira una Constitucin Europea, donde la salud est recibiendo un tratamiento ms detallado, sobre todo en relacin a las diferencias entre los actuales pases de la U.E. y sus futuros miembros65. Se habla tambin de potenciar una democracia europea participativa y de proximidad, con la apertura de varios foros de discusin, uno exclusivo de salud66, para fomentar la transparencia de las intervenciones.

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Direccin General de Sanidad y Proteccin de los Consumidores. Disponible en: http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/general_info/mission_es.html 64 Convencin europea. Secretara. Descripcin del sistema actual de delimitacin de competencias entre la Unin europea y los Estados miembros. Bruselas, 28 de marzo 2002. Disponible en

http://register.consilium.eu.int/pdf/en/02/cv00/00017en2.pdf
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David BYRNE European Commissioner for Health and Consumer Protection Widening the Europe of Health Conference of the Irish Nurses Organisation Dublin, 4 April 2003. Disponible en: http://europa.eu.int/rapid/start/cgi/guesten.ksh?p_action.gettxt=gt&doc=SPEECH/03/183|0|RAPID&lg=EN &display=
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Ver pgina web: http://forum.europa.eu.int/Public/irc/sanco/Home/main?index

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2.2.- EVOLUCIN Y CONFORMACIN DE LA SALUD PBLICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID 2.2.1.- HISTORIA DE LA SALUD PBLICA EN LA ADMINISTRACIN AUTONMICA DE LA COMUNIDAD DE MADRID: 1984-2003
En la tabla 2.3 anexa hemos intentado resumir las principales caractersticas de la evolucin de la administracin autonmica de Salud Pblica durante el periodo 19842003, en los aspectos de organizacin institucional, mbito profesional, principales desarrollos en servicios centrales y perifricos, iniciativas ms destacadas en las diferentes reas de trabajo, iniciativas legislativas y principales alertas y crisis a las que se ha tenido que enfrentar. Esta tabla slo hay que interpretarla como el intento de aportar un grano de arena a la reconstruccin de la memoria histrica de la SP madrilea a partir de la memoria personal de los redactores que han vivido ese periodo histrico, ms que basndose en los escasos datos objetivos disponibles. Seguramente estarn mas resaltadas las acciones en las que han estado ms implicados e ignoradas las que han conocido ms de lejos. Los datos y sucesos seguramente habrn sido interpretados en funcin del lugar que ocuparon en la institucin en ese periodo y de cmo le atravesaron los sucesos. Por ello, esta tabla y el texto de este subcaptulo debern ser completados y/o revisados por otras personas con otras versiones y acercamientos. En resumen, hemos preferido equivocarnos al hacer emerger y compartir nuestra subjetividad, que optar por el silencio y la memoria privatizada, compartimentalizada y oculta. I Legislatura 1983-1987: el nacimiento La recin creada Comunidad de Madrid recibe las competencias de salud pblica desde el estado merced al decreto de transferencias de 198467. Junto con las competencias y funciones se reciben los recursos de la Jefatura Provincial de Sanidad, que tiene su sede en el palacete de la calle General Ora. El grueso de estos recursos lo constituyen los sanitarios locales (mdicos, practicantes, matronas, veterinarios y farmacuticos titulares) organizados en partidos sanitarios y que compatibilizan funciones de salud pblica con otras de otra ndole (asistencia sanitaria, control ganadero, clnica animal, oficina de farmacia, espectculos taurinos, etc.). A nivel central la Jefatura Provincial tiene una organizacin separada ms por profesiones que por reas de intervencin: inspeccin mdica, inspeccin veterinaria e inspeccin farmacutica. Entre 1984 y 1988 la salud pblica se organiza junto con servicios asistenciales (fundamentalmente de Atencin Primaria y Salud Mental) alrededor de un departamento de Programas de Salud, encuadrado en el Servicio Regional de Salud. Desde aqu, se gestionan tambin los recursos transferidos desde la Diputacin Provincial de Madrid y a los que se suman posteriormente los procedentes del AISN (Administracin Institucional de la Sanidad Nacional). La gestin de esta red de hospitales, el gran esfuerzo en la reforma psiquitrica con la creacin de una red de centros de salud mental y la construccin de centros de salud rurales, centrarn las prioridades de esta primera legislatura y buena parte de la siguiente. Las tareas de estos aos se centran, por una parte, en el diagnstico de la situacin y en la reorganizacin de los servicios perifricos, es decir, de los sanitarios locales. Se
Real Decreto 1359/1984, de 20 de junio, sobre transferencias de funciones y servicios de la Administracin del Estado a la Comunidad de Madrid en materia de sanidad
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organizan cursos para stos y se inicia la programacin y protocolizacin de algunas de sus actividades. Se reforman los sistemas de vigilancia bsicos, se estudian las necesidades de infraestructura y equipamientos y los cambios legislativos necesarios. Se empiezan a utilizar nuevos paradigmas y referentes tcnicos basados, entre otros, en la salud comunitaria, en el trabajo en equipo y en la organizacin por programas. II Legislatura 1987-1991: los pilares Esta legislatura est marcada, entre otros eventos de salud pblica, por la creacin de un Departamento de Salud Pblica (separado del Departamento de Programas Asistenciales), por la legislacin para la reestructuracin de los sanitarios locales y por el inicio de su aplicacin. Finalizar con la definicin de un modelo de territorializacin basado en los Servicios de Salud de las reas (SSA) que se desarrollar en la siguiente legislatura. Entre 1989 y 1990 salen los decretos de reestructuracin de farmacuticos y veterinarios titulares68, que optan por situar a estos profesionales en el nivel de distrito (se les pasa a llamar farmacuticos y veterinarios de distrito), encuadrados en equipos monoprofesionales (equipo de farmacuticos y equipo de veterinarios), coordinados en el caso de los veterinarios por un coordinador veterinario de distrito y con una gran preocupacin en diferenciar y definir sus funciones hasta un nivel muy detallado, que se inspira en la herencia del reglamento de sanitarios locales de 1953. En el caso de los mdicos, practicantes y matronas titulares, mediante una acuerdo entre INSALUD- CM69 se ofrece la integracin voluntaria de los mdicos, practicantes y matronas titulares en los EAP, que se hace efectivo en enero de 1990, o bien la dedicacin exclusiva a tareas de salud pblica. La constitucin de tres equipos de rea, formados inicialmente por un mdico jefe de servicio y una enfermera, permite iniciar la andadura de la futura aventura de los SSPA. Con el imprescindible papel de los coordinadores mdicos de distrito, se inicia la bsqueda de locales y de equipamiento para estos servicios y se establecen relaciones de los jefes de rea con los ayuntamientos. III Legislatura 1991-1995: el desarrollo Con el cambio de legislatura de 1991, empieza un nuevo periodo para la salud pblica, que se caracteriza por la elevacin de rango organizativo de la salud pblica, crendose la Direccin General de Prevencin y Promocin de la Salud, diferenciada de la Direccin General de Salud, y por un importante impulso de los programas e iniciativas de la salud pblica, adems de una revisin de los esquemas organizativos hasta entonces al uso. A nivel perifrico, se pone en marcha un total de 9 Servicios de Salud Pblica de rea, desarrollando el modelo definido en la legislatura anterior: tres Secciones (de
Decreto 83/1989 de 27 de julio para los farmacuticos y Decreto 89/1990 de 11 de octubre para los veterinarios 69 Acuerdo 1988 de desarrollo de la atencin primaria de salud en Madrid (INSALUD-Consejera de salud). Orden 389/1989 de 13 de noviembre, por la que se dispone la incorporacin en los EAP de los titulares de los Cuerpos de Sanitarios Locales. Poco antes sale el importante trabajo de normativizacin del decreto 98/ 1988 de 3 de abril sobre Normas Bsicas de funcionamiento de los equipos de Atencin Primaria de la CM.
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Epidemiologa, de Prevencin y Promocin de la Salud y de Salud Ambiental e Higiene Alimentaria) y una unidad administrativa, que en los prximos aos irn dotndose progresivamente. Los centros de distrito con sus veterinarios y farmacuticos se vinculan organizativa y jerrquicamente a estos Servicios de rea. En los centros de rea y distrito se introducen registros, se protocolizan las actividades, entre ellas las inspecciones y las causas de propuesta de sancin. Se introduce el trabajo por programas, la evaluacin peridica de los mismos, el control de actividades y horarios y la dedicacin exclusiva a tareas de salud pblica. El nivel central tambin vive un proceso de expansin que da lugar a una organizacin compleja. Adems se introduce un nuevo modelo de organizacin matricial, que pretende compatibilizar la organizacin vertical jerrquica con una organizacin horizontal basada en programas e integrar la estructura central con la perifrica.

IV Legislatura 1995-1999: la consolidacin

En 1995 se inicia una nueva legislatura, con un Gobierno de diferente partido poltico. A pesar de que por ello, se esperaba un importante cambio organizativo y de orientacin en la salud pblica, se consolida en lo bsico el modelo organizativo anterior. La Direccin General de Prevencin y Promocin de la Salud pasa a denominarse Direccin General de Salud Pblica (DGSP), y los SSA pasan a llamarse oficialmente Servicios de Salud Pblica de rea (SSPA) y a depender orgnicamente de la DGSP. Durante este periodo la organizacin se enfrenta a una serie de brotes y alertas, algunos de los cuales generan una gran alarma de la poblacin, junto con otros que apenas llegan a ser conocidos por la opinin pblica. En todas estas crisis la salud pblica madrilea pone a prueba su capacidad de respuesta ante situaciones crticas, su habilidad en la relacin con los medios de comunicacin, los lmites en la autonoma de la toma de decisiones y su crdito frente a la opinin pblica. V Legislatura 1999-2003: la reestructuracin Esta nueva legislatura se va a caracterizar, al contrario de la anterior, por la reforma de la estructura organizativa de salud pblica vigente, aprovechando la necesidad de reorganizar la Consejera de Sanidad por la transferencia de la estructura asistencial y administrativa del INSALUD. Dentro de la nueva Ley de Ordenacin Sanitaria de la CM (LOSCAM), aprobada a finales de 2001, se introduce una apuesta por separar servicios y funciones llamados de autoridad sanitaria de los relacionados con la produccin cientfico-tcnica. En virtud de ello, se divide la organizacin en dos estructuras: Direccin General de Salud Pblica e Instituto de Salud Pblica. El ISP se crea adems como un ente de derecho pblico que puede administrarse por el derecho privado. Esta separacin de funciones ha llevado consigo un proceso de redefinicin de los roles y de las tareas de los mismos tras el proceso de separacin y la necesidad de coordinacin de las dos estructuras.

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Tabla 2.3. Creacin del sistema autonmico de Salud Pblica

RASGO DEFINITORIO ORGANIZACIN INSTITUCIONAL 1 LEGISLATURA 1983-1987 NACIMIENTO Nacimiento del Sistema de Salud Pblica y diagnostico de la herencia Creacin inicial del Servicio Regional de Salud con un Departamento de Programas de Salud, en el que conviven servicios comunitarios con asistenciales (AP rural y Salud Mental), con organizacin interna separada por profesiones ms que por mbito de intervencin: herencia de la inspeccin mdica, insp. Veterinaria e insp. Farmacutica Creacin inicial del Departamento a partir de los sanitarios locales (mdicos, practicantes, matronas, veterinarios y farmacuticos) y de nuevos contratados con otra cultura profesional. Creacin en 1986 del Cuerpo de Tcnicos Superiores de Salud Pblica 2 LEGISLATURA 1987-1991 PILARES Creacin del modelo de territorializacin Creacin y desarrollo del Departamento de Programas de SP (separado del Departamento de Programas Asistenciales) 3 LEGISLATURA 1991-1995 DESARROLLO Creacin de la D. General y desarrollo del modelo de territorializacin Creacin de la Direccin General de Prevencin y Promocin de la Salud. 4 LEGISLATURA 1995-1999 CONSOLIDACIN Consolidacin de la DGSP y gestin de grandes alertas de SP (legionella, meningitis, etc) La D.G. de P. y Promocin pasa a denominarse D. General de Salud Pblica. Y los SSA pasan a llamarse oficialmente Servicios de Salud Pblica de rea (SSPA) y a depender orgnicamente de la DGSP 5 LEGISLATURA 1999-2003 REESTRUCTURACIN Reestructuracin y transferencias del INSALUD Reestructuracin del Sistema de S. Pblica con la aprobacin de la LOSCAM (2001) y la separacin entre la D. General de S. Pblica (autoridad Sanitaria) y el Instituto Madrileo de Salud Pblica (produccin cientfico-tcnica). Transferencias a la Comunidad de Madrid del INSALUD abriendo la posibilidad de una mayor integracin del conjunto de la red sanitaria. El ejercicio de las funciones de autoridad se desliga del puesto de trabajo ocupado.

MBITO PROFESIONAL

Reestructuracin sanitarios locales en equipos monoprofesionales a nivel de distrito en paralelo al modelo de territorializacin de la SP en reas. Integracin de la mayora de los mdicos, practicantes y matronas titulares en los Equipos de Atencin Primaria, gestionados por INSALUD Servicios Centrales: . Servicio de Prevencin y de Proteccin de la Salud. . Servicio de Epidemiologa. . Servicio de Salud Ambiental e Higiene Alimentaria. . Servicio de Promocin de la Salud. . Laboratorio Regional SP Servicios Perifricos: . Modelo de territorializacin basado en los Servicios de Salud de las reas (SSA) de mbitos rurales y metropolitanos (excluyendo municipio de Madrid quien gestiona directamente la SP) . Creacin paralela de los centros de distrito de veterinarios y farmac.

. Inicio del trabajo en equipo. . Primer director general que no es mdico . Se sacan a concurso-oposicin las plazas ocupadas desde hace aos por los exsanitarios locales. . Apertura del cuerpo de TSSP a una nueva escala: ciencias experimentales (bilogos, qumicos) Servicios Centrales y Perifricos: . Nuevo modelo de organizacin matricial para compatibilizar la organizacin vertical con el trabajo por programas. . Creacin de las Comisiones de Programas. . Creacin Mesa de Direccin con todos los jefes de servicio (centrales y de reas). . reforzamiento de la evaluacin peridica de programas Servicios Perifricos: . Creacin de 9 servicios de rea con 3 secciones (Epidemiologa, Prevencin y Promocin, Salud Ambiental e Higiene Alimentaria) y una unidad administrativa. . Vinculacin a estos Servicios de rea de los anteriores centros de distrito de veterinarios y farmacuticos. . Creacin de una red de centros de SP (en convenio con los Ayuntamientos). . Red de laboratorios municipales de SP . Registros y protocolo de actividades . Control de presencia y dedicacin exclusiva . Sistema de informacin y vigilancia de factores de riesgo (SIVFRENT). . Registro Regional de Tuberculosis. . Consolidacin Registro Sida. . II Encuesta Serovigilancia . I Encuesta de tuberculina

Contratacin de profesionales de otras disciplinas (matemticos, bilogos, trabajadores sociales) y del cuerpo de facultativos (socilogos)

SERVICIOS CENTRALES Y PERIFRICOS

Servicios Centrales: . Servicio Atencin Primaria y Promocin de la Salud (mdicos y enfermeras). . Unidad Vigilancia Epidemiolgica (mdicos y enfermeras) . Servicio de Salud Ambiental e Higiene Alimentaria. (farmacuticos y veterinarios) . Taller de Educacin Sanitaria (otras profesiones). Servicios Perifricos: . Reorganizacin de los sanitarios locales. . Establecimiento de tres niveles de organizacin territorial, adems del municipal: . Zona bsica de Salud. .Distrito sanitario. . rea de Salud.

Servicios Centrales: . Refuerzo de los servicios existentes con la creacin de un Servicio de Salud Ambiental. Servicios Perifricos: . Consolidacin de los Servicios Perifricos.

. Proceso de reestructuracin de los Servicios. . Proceso de redefinicin de los roles y de las tareas de los mismos tras el proceso de separacin. . Necesidad de coordinacin de las dos nuestras estructuras. . Creacin de Servicio Salud Laboral. . Creacin de servicios de Gestin de Alertas de SP y de Anlisis e Intervencin en SP fuera del Servicio de Epidemiologa.

INICIATIVAS

Epidemiologa

. Reforma y revisin de los sistemas de vigilancia bsicos: (EDOS, etc)

. 1 Encuesta de Serovigilancia . Creacin Red Mdicos Centinelas. . Inicio de la vigilancia de enfermedades no transmisibles . Explotacin del registro de mortalidad

. el diseo y protocolizacin de un mecanismo de hospitalizacin teraputica obligatoria . el Plan de erradicacin de la Polio . estudios de clusters de cncer . inicio de estudios de trastornos del comportamiento alimentario

. Plan de eliminacin del sarampin, . III encuesta de serovigilancia

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Sanidad Ambiental

. Reforma y revisin de los sistemas de vigilancia bsicos: vigilancia de las aguas de los abastecimientos . diagnsticos de salud ambiental del medio rural, . Decreto sobre condiciones sanitarias de las piscinas pblicas. . inicio de la reforma del sistema de interventores sanitarios (inspectores) de industrias alimentarias . Plan de mataderos de la Comunidad de Madrid. . programa de control de la hidatidosis

. Plan de Potabilizacin Abstecimientos Municipales.

. Gran desarrollo de las inspecciones y anlisis de aguas a las piscinas pblicas y cumplimiento de legislacin. . Reforzamiento de la vigilancia de los sistemas de abastecimiento de agua . creacin de la red palinolgica de la CM

Higiene Alimentaria y Zoonosis

. Gran desarrollo de las inspecciones de higiene alimentaria . Protocolizacin y agilizacin de los instrumentos de intervencin (sancin, decomisos y cierre cautelar) . Inicio de informatizacin de las actividades de inspeccin con vocacin de Sistema de Informacin de Higiene Alimentaria (SIHA) . reforzamiento del anlisis de residuos en alimentos . promocin de los sistemas de autocontrol en la industria alimentaria. mejora del control veterinario en mataderos . Inicio de los estudios cualitativos y creacin Sist. de Indic. Socio Culturales. . Creacin del Centro Regional de Documentacin y Publicaciones en EpS Y promocin de la salud . Mesas de salud Escolar en reas . inicio de lneas de investigacin en nutricin . Creacin del registro de grupos de ayuda mutua con vocacin de red. . Reforzamiento de las subvenciones a ayuntamientos y asociaciones por proyectos de EpS. . control y normativizacin de la distribucin de vacunas . Creacin CUSP. . Consolidacin Laboratorio Regional Salud Pblica. . creacin del primer Sistema de Alertas de Salud Pblica . Creacin de la Oficina Regional de SIDA y de la Oficina Regional de Coordinacin Oncolgica

. Programa de vigilancia de la legionella, incluyendo las inspecciones a torres de refrigeracin y la legislacin a aplicar - participacin en estudios multicentricos de contaminacin atmosfrica . estudio de asbesto en aguas subterrneas . mayor presencia en Comisiones Regionales (Accidentes mayores, etc.) - Reforzamiento de la colaboracin y dialogo con las asociaciones gremiales y empresariales de la industria y comercio alimentario

. Delegacin de la formacin de manipuladores de alimentos en centros acreditados . Creacin del consejo asesor de seguridad e higiene alimentaria . medidas de control y vigilancia frente a la encefalopatas espongiformes de transmisin humana (EETH)

Educacin para la Salud (EpS), Promocin de la Salud

. Fondo documental y de recursos materiales de EpS - Coordinacin con la Consejeria de Educacin para avanzar en el desarrollo curricular de la EpS en la escuela . definicin de estrategias de prevencin frente al VIH/SIDA con asociaciones ciudadanas

Programa de Normalizacin del uso del preservativo

Prevencin

. Programa de control de la Hepatitis B. . programa de deteccin precoz de metabolopatias congnitas,

. Modificaciones del calendario de inmunizaciones sistemticas por la introduccin de nuevas vacunas disponibles Plan Vallecas

Otros

INICIATIVAS LEGISLATIVAS

.Decreto de Transferencias 1359/ 1984 . Decreto 137/1984 del 11 de Enero sobre Estructuras Bsicas de Salud. . Ley 7/1985 de 2 Abril de Ley Bases de Rgimen Local. . Ley 14/1986 de 25 de Abril. Ley General de Sanidad. . Decreto 106/1985 de 25 de octubre de zonificacin de salud de la CM

CRISIS Y ALERTAS

. Decreto 83/1989 de 27 de julio de reestructuracin de servicios farmacuticos y . Decreto 89/1990 de 11 de octubre de reestructuracin de servicios veterinarios . Orden 389/1989 de 13 de noviembre, por la que se dispone la incorporacin en los EAP de los titulares de los Cuerpos de Sanitarios Locales. Epidemia de VIH/SIDA

. Orden 1187/1998 de 11 de junio de prevencin de legionelosis . Orden 2286/1996 de 16 de octubre y Orden 1241/1998 de 12 de julio, de modificacin del calendario vacunal

LOSCAM Decreto ISP Decreto estructura DG Resolucin 14 de abril delegacin de funciones de autoridad en el ISP. Orden de condiciones higinicas de granjas-escuelas Antenas de telefona mvil y clusters de cncer (2001) Alerta por los pollos con dioxina (2000) Crisis de las vacas locas (2001) Sndrome agudo respiratorio severo-SARS (2003)

Intoxicacin por Clembuterol (1994)

Brote de Legionelosis de Alcal de Henares (1996) Epidemia de Enfermedad Meningoccia serogrupo C (1997) Brotes escolares por parotiditis y vacuna Rubini (1998-99) Incineradora de Valdemingmez

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2.2.2.- LA EVOLUCIN DE LA SALUD PBLICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID: ORIENTACIONES, REALIZACIONES Y DFICITS

Este captulo pretende ser una revisin de la historia de la salud pblica en la Comunidad de Madrid, reflexionando sobre los que consideramos como pilares bsicos del trabajo en salud pblica: -El posicionamiento en la sociedad -El desarrollo territorial -Los sistemas de informacin -La sanidad ambiental -La nutricin y la higiene de los alimentos -La promocin de la salud -La proteccin de la salud -Las polticas de inspeccin -La participacin ciudadana -La profesionalizacin de la salud pblica -Los ausentes Cada uno de los epgrafes estn tratados con mayor profundidad en otros captulos del libro, en ste intentamos hacer una reflexin en trminos de evolucin, de lo que han sido las orientaciones que han guiado su desarrollo, las principales realizaciones y los dficit o retos que nos plantea su desarrollo futuro. El posicionamiento en la sociedad En lo que se refiere al posicionamiento en la sociedad, la salud pblica ha ido ganando terreno en los ltimos 20 aos. Ampliando su objeto de trabajo desde las competencias clsicas de higiene y control de la infeccin, hacia una concepcin ms inclusiva, estrechamente vinculada a la definicin de salud formulada por la OMS, como completo estado de bienestar. Adems, ha aumentado su presencia en los medios de comunicacin, segn el informe Quiral61, entre 1997 y 2000 se dobl el nmero de noticias relacionadas con salud y medicina, pasando de 5.984 a 11.945. Los ciudadanos identifican y valoran algunas funciones de la salud pblica, como son las vacunas, el control de alimentos etc. Y parece existir una nueva sensibilidad de la poblacin que hace que se contemple cada vez ms la vertiente de salud pblica de ciertos acontecimientos que frecuentemente se traducen en crisis de salud pblica (Prestige, incineradoras, telefona mvil,...). Le queda a la salud pblica conquistar su espacio social como la disciplina que estudia los problemas de salud y sus determinantes e informa a la sociedad en su conjunto de estos y de las estrategias que deben ponerse en marcha para solucionarlos. Los problemas de salud, como problemas sociales que son, y por lo tanto polticos, deben ser abordados desde mltiples sectores de la sociedad en un clima de corresponsabilidad. Un ejemplo podra ser el de una industria contaminante. Es misin de la salud pblica investigar el posible riesgo para la salud de estas industrias, cuantificar el posible dao si existe y proponer medidas de actuacin. Pero es la sociedad en su conjunto, y no solo la salud pblica, quien debe tomar la decisin valorando y ponderando muchos otros criterios: econmicos, laborales, etc.
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Proyecto Quiral. http://www.quiral.org/informequiral.htm

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Parece como si la salud pblica, acostumbrada como est a que los ciudadanos le pidan soluciones, no se atreviera a plantear nuevos problemas, considerando (en una especie de sueo omnipotente) que todos los problemas de salud deben ser abordados desde los rganos de salud pblica, por lo que esa fantasa de omnipotencia puede llevar a la impotencia y la paralizacin. Queda pendiente, por lo tanto, que la salud pblica encuentre su lugar de defensor de derecho a salud en un contexto democrtico en el que este derecho a la salud debe ser articulado con otros derechos (al trabajo, a elegir libremente...), que en algunos momentos aparecen como contrapuestos con aquel. El desarrollo territorial En la Comunidad de Madrid se ha optado por un modelo de fuerte implantacin territorial, con integracin de todas las reas de trabajo (epidemiolgica, sanidad ambiental, higiene de los alimentos y promocin de salud) en los Servicios de Salud Pblica de rea. Esto ha permitido que los profesionales puedan tener una concepcin amplia de la salud pblica. Aunque no se haya conseguido una integracin real de las reas de trabajo, el hecho de trabajar juntos en el mismo centro hace que cada uno sepa que lo que hace su compaero, an no conocindolo muy en detalle, tambin es salud pblica. Por otra parte, ha permitido tambin un detallado conocimiento del territorio, el desarrollo de una amplia gama de relaciones a nivel local y una mayor proximidad al ciudadano. A pesar de estos logros quedan pendientes dos cuestiones de gran importancia y complejidad: 1. Conseguir una integracin real de todos los profesionales que trabajan en el nivel de rea, en el abordaje de los problemas. La mayora de los problemas de salud pblica deben ser considerados por las diferentes disciplinas, sin embargo en muy pocas ocasiones hemos pasado del manejo simultneo desde los diferentes sectores al abordaje integral comn. La dificultad para poner en marcha estrategias de trabajo en equipo no es especfica de la salud pblica, pero quiz en nuestro caso esto se ha visto agravado por nuestra historia, que hace que desde un inicio se hayan identificado las diferentes reas de actividad con los profesionales que mayoritariamente se dedican a ellos (se superpone sanidad ambiental con farmacutico, higiene de los alimentos con veterinario o farmacutico y epidemiologa y prevencin con mdico...) lo cual constituye un obstculo a la constitucin de equipos de trabajo y a la visualizacin de un objetivo comn. 2. Realizar una definicin clara y explcita de las funciones de los servicios centrales y de los servicios de salud pblica de rea. En el debate que se ha realizado durante estos aos sobre la coordinacin de reas-centrales a veces parece como si los servicios centrales y las reas fueran dos instituciones con fines diferentes y hubiera que encontrar la forma adecuada de coordinacin, para evitar los conflictos. Queda pendiente una reflexin en profundidad sobre nuestra organizacin, sus objetivos y las actividades que deben realizar en cada uno de sus niveles para la obtencin de los mismos.

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Los sistemas de informacin Hemos conseguido pasar de un modelo de vigilancia epidemiolgica basado en la declaracin de enfermedades a una concepcin ms amplia de sistemas de vigilancia de salud pblica o de sistemas de informacin, pasando de la vigilancia de la enfermedad a la inclusin de otros factores: estado vacunal, factores de riesgo, etc., ampliando el objeto de la vigilancia a las enfermedades no transmisibles e incorporando nuevas metodologas, como las tcnicas de investigacin cualitativa. Esto ha supuesto el desarrollo de nuevos sistemas de informacin que son descritos ms ampliamente en el captulo correspondiente. Nos queda pendiente trabajar en los aspectos de integracin de la informacin para generar conocimiento y sobre todo la difusin de la informacin. Parece como si en estos aos hubiramos aprendido lo necesario para recoger buenos datos, pero necesitamos desarrollar los procesos para convertir estos datos en informacin til para la toma de decisiones y sobre todo conseguir hacrselo llegar a la sociedad (a todos nuestros interlocutores). La sanidad ambiental Se ha caracterizado en la Comunidad de Madrid por un desarrollo propio (inicialmente ligado a la Higiene Alimentaria y finalmente separado de ella) integrado dentro de la salud pblica y con despliegue en el territorio. En estos aos se han incorporado nuevas reas de trabajo: control de productos qumicos, control de las torres de refrigeracin, desarrollo de protocolos de actuacin en alertas de tipo ambiental, vigilancia de la contaminacin atmosfrica, incluyendo la vigilancia de los niveles de polen. Se ha realizado un importante esfuerzo de formacin y se ha iniciado aunque tmidamente la integracin de otras profesiones, a la vez que se ha participado en proyectos de investigacin multicntricos, tanto nacionales como europeos. Nos queda pendiente realizar una incorporacin real de otras profesiones al trabajo en sanidad ambiental que, aunque es necesaria para todo el trabajo en salud pblica, resulta imprescindible en sanidad ambiental, dada la complejidad tcnica que supone la evaluacin del impacto ambiental en la salud en una sociedad como la nuestra con un alto desarrollo tecnolgico y con una dinmica social muy cambiante. Es necesario generar informacin y opinin para que el impacto en salud sea tenido en cuenta en las decisiones ambientales y fomentar una participacin real de la salud pblica en los rganos intersectoriales de toma de decisiones sobre el medio ambiente. La nutricin y la higiene de los alimentos Si tenemos en cuenta la dedicacin en recursos humanos, quiz este sea el terreno en que la salud pblica ha realizado un mayor esfuerzo en estos aos. Se ha realizado un importante trabajo en el control de las industrias alimentarias, a travs de la gestin descentralizada del registro sanitario de alimentos. Se ha implantado la metodologa de Anlisis de Peligros y Control de Puntos Crticos (APPCC) y se ha desplegado una amplia red de intervencin ante alertas de tipo alimentario.

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Desde el punto de vista de la nutricin, se realiz una encuesta de nutricin (1992-93), se vigilan los hbitos alimentarios a travs del SIVFRENT y se ha priorizado el anlisis de la calidad nutricional de los mens escolares, fomentando lneas de intervencin y asesora para mejorar la calidad de los mismos. La nutricin ha supuesto adems una parte muy importante del trabajo de los programas de promocin de salud, orientados fundamentalmente a la correccin de pautas alimentarias incorrectas, que son factores de riesgo de las principales enfermedades crnicas que afectan a la poblacin madrilea. El punto dbil es que se ha producido un desarrollo paralelo sin una estrategia global que d cobertura a todas estas iniciativas, sin duda todas ellas de gran inters. Es necesario definir una poltica integral de abordaje de la alimentacin desde la salud pblica, integrando la seguridad alimentaria con la nutricin y la produccin sostenible de alimentos. El inervencin sobre la alimentacin y sus riesgos debe ser global, contemplando todos los aspectos que influyen en las pautas alimentarias (produccin de alimentos, circuitos de comercializacin, formas de vida, publicidad, aspectos ambientales, sociolgicos, econmicos...). La promocin y la educacin para la salud Durante estos aos, hemos asistido a un hacer en Promocin de la Salud, que ha evolucionado desde una orientacin ligada a la Educacin Sanitaria clsica, que centraba la intervencin en las personas, en las conductas y en los comportamientos individuales frente a los factores de riesgo, poniendo el acento en las estrategias de comunicacin, cualesquiera que fueran los mbitos de intervencin elegidos: escuela, servicios sanitarios, asociaciones ciudadanas, a un modelo de trabajo orientado al conocimiento y la comprensin de la realidad de los sujetos para poder transformarla, identificando y analizando los factores socioculturales asociados a los procesos de salud, adems de la bsqueda de alianzas institucionales y sociales para vehiculizar las acciones de Promocin de la Salud. El captulo de investigacin sociocultural aplicada a los programas de educacin y promocin de la salud, puede decirse que supera las pruebas con una nota ms que aceptable. Desde finales de los aos 80, las instituciones de salud pblica regionales han desarrollado de forma sistemtica y continuada acciones de este tipo en diferentes vertientes, unas incidiendo en el anlisis transversal de los diferentes biosocioestratos (nios, mujeres, adultos, personas mayores), otras analizando de forma especfica problemas y temas de salud pblica (sida, anorexia, diabetes, accidentes, violencia contra la mujer) y una tercera, quizs menos desarrollada, pero con mucho potencial e inters, que analiza cuestiones de tipo organizativo e institucional (sistema de vigilancia epidemiolgica, procesos de inspeccin, diagnsticos de salud poblacionales, gestin de publicaciones, anlisis de las estrategias de subvencin, etc.) Vinculado a este tipo de trabajos, el Centro Universitario de Salud Pblica ha llevado a cabo durante este periodo mltiples acciones formativas sobre la aplicacin de la investigacin sociocultural a la salud pblica. Es necesario seguir profundizando en esta perspectiva de trabajo, complementario al que llevan a cabo los tradicionales sistemas de informacin de tipo epidemiolgico, dado que proporcionan elementos indispensables para la adecuada planificacin y orientacin de las intervenciones en salud pblica.

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Respecto al captulo de acciones de apoyo de divulgacin y comunicacin social, resear la existencia de un programa de publicaciones divulgativas de mbito regional que ha tratado de atender en cada momento las demandas expresadas por los programas existentes. En la actualidad se dispone de un catlogo muy amplio y de variada temtica, muy til para todas las instituciones implicadas, habindose mejorado recientemente los procesos de gestin y distribucin, pero existiendo an ciertas lagunas en los contenidos y en los procesos de planificacin y evaluacin. En otro orden de cosas, la colaboracin con medios de comunicacin social, adolece de falta de continuidad y sistematizacin. Destaca la existencia de una importante red de medios de mbito local probablemente ms interesados que los de mbito regional, en colaborar con los dispositivos territoriales de salud pblica. En relacin a la formacin sobre metodologa de la intervencin en promocin y educacin para la salud, resaltar que ha sido un aspecto presente en las estrategias y acciones de docencia llevadas a cabo desde las instituciones de formacin de mbito regional (CUSP, INSALUD,), habindose ofertado a la red sanitaria cursos cortos de formacin continuada, mdulos de duracin intermedia y diplomaturas especficas de promocin y educacin para la salud. Es necesario seguir con estas dinmicas, pero tratando de vincular ms la formacin con los contextos asistenciales y de atencin primaria. La cooperacin interinstitucional en estas materias es, desde cualquier punto de vista, imprescindible. Han sido a lo largo de estos aos muchos los puntos de colaboracin con las instituciones de Educacin, de Juventud, con INSALUD, con Ayuntamientos, con ciertas Sociedades Cientficas, etc., pero adolecen estas relaciones de continuidad, sistematizacin y planificacin. Es preciso por ello avanzar en la formacin de espacios estables de coordinacin tanto a nivel regional como a nivel local y muy especialmente en el mbito educativo y asistencial. Con las ONG y Grupos de Ayuda Mutua se ha mantenido una creciente relacin y cooperacin, que en buena medida pasa por la existencia de diferentes tipos de convocatorias de subvenciones a proyectos de promocin y educacin para la salud. En relacin a este ltimo apartado, significar que es necesario revisar los actuales procedimientos administrativos de gestin, tratando de que sean ms sencillos y sobre todo sean compatibles con el cronograma de trabajo habitual de los programas de salud pblica. Es preciso en todo caso valorar otro tipo de frmulas de cooperacin complementarias a las tradicionales subvenciones.

Los recursos humanos especializados en Promocin y Educacin para la Salud son an escasos en ciertas estructuras territoriales de la salud pblica. Pese a ello, hemos venido siendo partcipes del desarrollo de importantes dinmicas de trabajo en las reas de Salud ligadas a las necesidades locales. Dada la importancia de esos dispositivos de rea para el desarrollo local de programas, es preciso priorizar all la inversin en recursos humanos, que puedan atender y dinamizar las demandas y necesidades de la poblacin de una forma cercana y ajustada a las diferentes realidades que tiene la Comunidad de Madrid.
Respecto al contenido y poblacin diana de los Programas de Promocin de la Salud, resaltar que en este tiempo se han abordado multitud de temticas dirigidas a la totalidad de los grupos de poblacin. Existen an muchas lagunas que atender en lo concerniente a metodologa de la programacin, temas que se deben priorizar, poblacin diana, intensidad de la intervencin. La mejora en la coordinacin interinstitucional conllevar tambin una mejora del proceso de diseo y evaluacin de los programas.

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Nuestros esfuerzos en Promocin de la Salud se han dirigido fundamentalmente a la definicin de acciones dirigidas a estructuras sociales e institucionales que quedan fuera del Sistema Sanitario. Cabe preguntarse acerca de lo que subyace a este posicionamiento y analizar en profundidad el papel de la Promocin de la Salud en el terreno asistencial. La proteccin de la salud El compromiso hacia la promocin y mejora de la salud, la prevencin de las enfermedades y el atajo de las amenazas potenciales de la salud, son tres aspectos fundamentales de la proteccin de la salud, que ha seguido un camino discontinuo debido a que su abordaje ha necesitado y necesita el desarrollo de medidas intersectoriales. Podemos medir el grado de compromiso con la proteccin de la salud a travs de los programas y planes de accin que se han aplicado o estn en marcha en el mbito de la salud pblica. En este sentido se ha observado un esfuerzo manifiesto al ir incorporando de forma paulatina acciones comunitarias de promocin en materia de salud pblica, programas de prevencin contra el SIDA y otras enfermedades transmisibles, de lucha contra el cncer, de prevencin de toxicomanas, de enfermedades por contaminantes, de enfermedades poco comunes, programas de vigilancia de la salud, etc. Entre los retos a los que se enfrenta la proteccin de la salud se podra destacar el desarrollo de la capacidad necesaria para abordar toda la complejidad de los determinantes de la salud y la enfermedad, la necesidad y dificultad de incorporar el conocimiento cientfico en continuo y acelerado desarrollo, y la rapidez de respuesta en un mundo globalizado. Las polticas de inspeccin Durante estos aos, se ha producido una evolucin desde el trabajo aislado de los sanitarios locales a un trabajo realizado desde los equipos de salud pblica de las reas, que han incorporado aspectos como la protocolizacin de la inspeccin, el censo y la categorizacin de los establecimientos, adems de introducir una cierta cultura de negociacin con los sectores empresariales, que se sita entre dos extremos, el del inspector concebido como aquel que impone las sanciones por incumplimiento y aquel que es un asesor que identifica problemas y propone soluciones. Se ha desarrollado un Sistema de Informacin (SISAHA) que permite obtener una informacin global sobre la actividad inspectora. Queda pendiente que sea utilizado como un sistema de informacin sobre riesgos, que permita evaluar los programas de salud basados en la actividad inspectora. La nueva estructura de salud pblica nacida con la LOSCAM incorpora actividades de supervisin que deben servir para definir el proceso de inspeccin, implantando criterios de calidad y de homogeneidad para asegurar la misma actividad inspectora en todo el territorio de nuestra comunidad. Haciendo explcitos y transparentes los procesos de toma de decisin para la aplicacin de sanciones y garantizando una presin inspectora proporcional al riesgo.

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Es necesario dar a conocer a la sociedad la funcin de inspeccin, como una funcin indispensable para asegurar la salud pblica y por lo tanto como un aliado de la ciudadana.

La apertura de un proceso de participacin ciudadana Este ha sido un terreno con muchas dificultades en estos aos, en general la participacin ciudadana ha sido vivida por los profesionales como una imposicin poltica y en muchos casos como una dificultad. Sin embargo, una vez superado el cuestionamiento del quehacer profesional que supone la presencia de los ciudadanos en el desarrollo de las tareas de salud pblica, las experiencias de participacin (Plan Vallecas, movimiento de Ayuda Mutua, consejos de salud de reas), son vividas por los profesionales de forma muy satisfactoria. No es solo una cuestin de devolucin de informacin, sino de aceptar que el conocimiento tcnico debe complementarse con otros conocimientos tambin relevantes. Es necesario incorporar mecanismos de participacin a la salud pblica, planteando la cercana del control ciudadano sobre las decisiones y el trabajo de los profesionales y considerando el dilogo con la poblacin como principal gua de nuestro trabajo, ya que la salud pblica no tienen razn de ser si no es entendida por los ciudadanos. La profesionalizacin de la salud pblica En estos aos se ha hecho una definicin clara de cuerpos y escalas administrativas, especficamente orientadas al trabajo en salud pblica y un esfuerzo importante de formacin de los profesionales, que ha conseguido paliar el dficit de profesionales formados especficamente que se produjo en los primeros aos de expansin de la salud pblica. Esta definicin ha quedado limitada a las profesiones ms clsicas: mdicos, farmacuticos, veterinarios y diplomados de salud pblica. Ante la necesidad de incorporar otras profesiones, planteada con crudeza por la prctica cotidiana, se ha comenzado de forma muy paulatina, utilizando vas alternativas diversas (becas, contratos laborales, etc.). Es necesario facilitar y definir el acceso al trabajo en salud pblica de otros profesionales que tradicionalmente han estado ms alejados de ella (socilogos, psiclogos, fsicos, qumicos, matemticos, ingenieros y un largo etctera). Queda pendiente la definicin de una carrera profesional de salud pblica que, adems de sus ventajas como instrumento de gestin de recursos humanos, permitira una discusin en profundidad sobre los conocimientos y habilidades necesarios para desarrollar el trabajo de salud pblica. Los ausentes en salud pblica Finalmente mencionemos que en nuestro desarrollo histrico, han quedado campos fundamentales de la salud pblica fuera de la estructura, entre ellos, citemos la salud laboral que, afortunadamente, se ha incorporado recientemente, y la prevencin y la promocin de la salud en el campo de la salud mental, es decir, la psicohigiene, que sigue siendo una tarea pendiente para la salud pblica.

54

2.2.3. LA SALUD PBLICA Y LOS AYUNTAMIENTOS

En el propio espacio de las Administraciones Pblicas, la llegada de los primeros Ayuntamientos democrticos en 1979, supuso la creacin en los grandes municipios de nuestra comunidad, es decir Madrid y su rea metropolitana, de nuevos servicios municipales de salud, que intentaron cubrir los huecos ms urgentes del sistema sanitario y que bebieron de las fuentes ideolgicas de la salud comunitaria, la atencin primaria de salud (Alma Ata), la promocin de la salud (Ottawa) e incluso el feminismo. As se abrieron a principios de los 80 centros de salud con mltiples servicios como: planificacin familiar, salud escolar y atencin materno infantil, prevencin del cncer genital femenino, enfermedades de transmisin sexual, atencin psicolgica a la mujer y la familia, preparacin al parto y control e higiene de los alimentos, las aguas y el medio-ambiente. En definitiva se pretenda mejorar el nivel de salud de la poblacin, con medidas de prevencin y promocin y desde un modelo integrador y multidisciplinar. Fue necesaria una visin de la salud que abarcara, tanto al individuo como al grupo social, la comunidad, completando los dispositivos asistenciales con dispositivos preventivos. Las posteriores reformas de la atencin sanitaria de la seguridad social y de los servicios de salud pblica, supusieron la desaparicin de una parte de estos servicios como pudieron ser la mayora de los programas de planificacin familiar y de atencin a la mujer que se desmontaron (y los centros se cerraron) en la segunda mitad de los 80. En esta misma lnea, los laboratorios municipales que tambin se haban creado a lo largo de la dcada de los 80, pasaron a dar cobertura a los nuevos SSPA a partir de principios de los 90. La excepcin a todo ello la significa el Ayuntamiento de Madrid que mantuvo y mantiene distintos servicios de promocin y de prevencin de la salud y algunos municipios del corredor del Henares. Sin embargo, posteriormente, los Ayuntamientos reiniciaron y en muchos casos mantuvieron y potenciaron algunas actividades en el mbito de la Salud Pblica, bajo la creencia de que La Administracin Local posee una serie de ventajas innegables sobre Administraciones de rango superior, que han de dirigir sus acciones a un volumen de poblacin ms amplio: La Administracin Local y las Entidades Municipales tienen una mayor cercana al ciudadano. Poseen un conocimiento ms prctico y real de los problemas especficos de los habitantes. El mbito municipal como entorno humano, y la Administracin Local como Institucin, son marcos idneos para unir eficazmente los resultados de la inspeccin sanitaria con proyectos prcticos de mejora ambiental y con programas de informacin y educacin para la salud. La promocin para la salud en este marco, crea entre el ciudadana y el Gobierno Municipal un flujo de relacin e intercambio de ideas, sugerencias y soluciones de los problemas de salud y posee una rentabilidad poltica inherente.62

62

Educacin para la Salud: conceptos y evolucin. Ayuntamiento de Alcobendas 2003

55

2.2.4. OTROS ACTORES EN EL MBITO DE LA SALUD PBLICA

Uno de los rasgos ms destacados de la evolucin de la salud pblica en Madrid es la presencia de una multiplicidad de actores pblicos y privados en este campo. Frente a la situacin ms tradicional en la que las Administraciones Pblicas eran las nicas entidades que abordaban el trabajo en el mbito de la Salud Pblica, los ltimos aos han visto aparecer un conjunto mucho ms variado, rico y plural de actores en este terreno. La democracia ha vivido una explosin de actores no gubernamentales en los ms diversos mbitos de la intervencin de la Salud Pblica. De una forma muy resumida podramos decir que dichos actores podran clasificarse en varios rubros: Actores sociales. Actores cientficos y acadmicos. Actores empresariales.

Actores sociales
Entre los actores sociales, cabra sealar la presencia de los siguientes tipos de movimientos y asociaciones: Movimientos y asociaciones ms especficos y especializados en algn tipo de problema de salud pblica, como pueda ser el complejo tejido asociativo y empresarial que existe en el terreno de las drogodependencias o en el terreno de la medicina del trabajo o sin llegar a estos niveles de complejidad, profesionalizacin y empresarializacin el conjunto de movimientos y asociaciones en el terreno de la salud que han encontrado en el fomento del denominado movimiento de autoayuda una de sus expresiones ms fecundas y frtiles. Los propios movimientos vecinales representados principalmente por las Asociaciones de vecinos, pero no slo por ellas se han ido erigiendo con el paso del tiempo en uno de los actores ms presentes en el terreno de la Salud Pblica y en especial en todo lo que se refiere a las dimensiones ms urbanas y medioambientales de la misma. Polucin, ruidos, contaminacin, calidad de vida y salud, etc., que tambin encuentra en los movimientos ecologistas a otro de los actores referenciales y ms activos en el terreno de la opinin pblica. Movimientos vecinales que con algunas asociaciones de consumidores y los propios sindicatos acaban de firmar un Pacto por la Movilidad que cuenta entre sus objetivos el conseguir una ciudad ms saludable63. Cabe destacar tambin la creacin de comits ciudadanos para la lucha por la construccin de equipamientos sanitarios (hospitales, centros de especialidades, etc.). Los Sindicatos constituyen, por su parte, un actor esencial no ya en el terreno ms tradicional de la salud laboral, sino que, poco a poco, extienden sus preocupaciones, reflexiones y propuestas a los ms diversos terrenos, como

El Pacto Ciudadano por la Movilidad Sostenible para Madrid es un acuerdo, firmado el 30 de Enero de 2003, por las siguientes asociaciones: A PIE, Amigos de la Tierra, Asociacin Cicloturista Pedalibre de usuarios de la Bicicleta, CC.OO., Club de Debates Urbanos, Colectivo de Mujeres Urbanistas, Coordinadora de Minusvlidos Fsicos de la Comunidad de Madrid, Ecologistas en accin, Federacin Regional de Asociaciones de Vecinos de Madrid, Madrid camina, Plataforma Salvemos la Casa de Campo, UGT.

63

56

pueda ser un ejemplo el citado Pacto por la Movilidad. Su presencia como agente social en mltiples espacios institucionales de participacin (sanidad, consumo, educacin, medioambiente, etc.), su capacidad de analizar y estudiar la realidad social a partir de recursos tcnicos propios y, sobre todo, de su conexin con la poblacin y sus demandas, especialmente la de los trabajadores, hacen que sea un actor fundamental en el campo de la salud pblica. Las asociaciones de consumidores, a su vez, se estn erigiendo en un interlocutor privilegiado en el terreno de la alimentacin en todas sus dimensiones y, en especial, en el terreno de la higiene y la seguridad alimentaria. Las distintas ONG ms clsicas como Critas o Cruz Roja o ms recientes como puedan ser Mdicos del Mundo, Mdicos sin Fronteras, Carib o muchas otras, cumplen una funcin esencial en el abordaje de algunos de los problemas de salud de algunos de los colectivos y sectores marginales y/o excluidos de Madrid. Algo similar cabe decir de las mltiples asociaciones que intervienen en el terreno de los Mayores, de los discapacitados, de los gitanos, etc.

Conjunto de asociaciones y de actores sociales que, en algn caso, cuentan con ms recursos profesionales y financieros que la intervencin que puede suponer la accin pblica a este respecto. A ttulo de ejemplo, vase el texto de Elena Roldan sobre la utilizacin de las subvenciones asociadas al 0,52% del IRPF en la Comunidad de Madrid64, sobre el que volveremos en el capitulo 4.1.

Actores cientficos y acadmicos

En el terreno de los actores cientficos y acadmicos, cabra sealar la importante presencia de prcticamente la totalidad de las Asociaciones Cientficas que tienen en Madrid su sede central as como el importante conjunto de Universidades presentes en nuestra Comunidad Autnoma que cuentan con estudios de medicina, de enfermera y de salud pblica, destacando el Centro Universitario de Salud Pblica (CUSP), dependiente de la Universidad Autnoma, que desarrollan distintos planes y programas de investigacin en el mbito de la Salud Pblica y que realizan, en ms de un caso, importantes funciones de formacin en este terreno.

Actores empresariales
En el terreno de los actores empresariales, el hecho de que Madrid sea actualmente el principal centro econmico de nuestro pas se traduce en la presencia en nuestra Comunidad de una importantsima red de actores empresariales, cuyas actividades inciden directamente en el terreno de la salud pblica. Pueden ser tanto empresas alimentarias y de distribucin, como empresas farmacuticas (que suponen, tras Catalua, una de las ms importantes concentraciones en nuestro pas), como empresas qumicas (ms directamente relacionadas con aspectos muy directamente vinculados a la salud pblica) u otros tipos de empresas con vinculaciones ms indirectas con la misma.

64

E.Roldan. (2001). Hacia un Sistema Mixto de Bienestar Social? La evolucin de los Servicios Sociales en Espaa. Ed. Complutense. Madrid,

57

Por ltimo, en el propio terreno de la salud, nuestra Comunidad evidencia el desarrollo cada da ms importante de un sector sanitario privado, cuya accin tambin incide en el mbito de la salud pblica. La presencia de esta multiplicidad de actores en el terreno de la salud pblica significa, en lo fundamental, un enriquecimiento de las posibilidades de desarrollar una poltica ms ambiciosa en nuestra Comunidad, pero tambin significa un importante reto de coordinacin y de esfuerzo por parte de la Autoridad Sanitaria para que la salud pblica y, en general, la proteccin de la salud de los ciudadanos no se vea interferida, en negativo, por la accin u omisin de algunos de estos actores y para que la mejora de la salud de la poblacin, en positivo, sea uno de los objetivos centrales de las acciones de dichos actores.

2.2.5. LA COORDINACIN ENTRE LOS DIVERSOS ACTORES DE LA SALUD PBLICA

En cierto modo, la citada pluralidad de actores constituye un nuevo espacio publico en el rea de la Salud Pblica, conforman una nueva gora democrtica en la que la Autoridad Sanitaria nicamente podr desarrollar su funcin a condicin de ejercer y de reforzar continuamente un nuevo tipo de liderazgo democrtico en este terreno de la Salud Pblica, tal como desarrollaremos ms adelante. Pluralidad de actores en el mbito de la Salud Pblica que marca como una de las prioridades de desarrollo hacia el futuro la necesidad de la coordinacin con los mismos. En este terreno de la coordinacin con otros actores pblicos conviene sealar la importancia de varios de ellos:

Coordinacin en el terreno regional

Es clave el llegar a acuerdos de coordinacin con la Federacin Madrilea de Municipios, con el IMS, Educacin y los Servicios Sociales. En este terreno se hace necesario un marco ms claro de coordinacin interinstitucional en el nivel central regional que tambin apoye y aclare la coordinacin por la base, en el terreno de las distintas reas de salud.

Coordinacin en el terreno del trabajo de las reas de salud

Con el tiempo de desarrollo de la salud pblica a nivel territorial, es decir, de los Servicios de Salud Pblica de rea (SSPA), se ha visto la creciente necesidad de crear espacios de coordinacin de rea en el que estn presentes junto a los SSPA, el sistema sanitario asistencial (con sus dos niveles de atencin primaria y especializada), los Ayuntamientos y, en algunos casos y temas, otros sectores de la administracin con presencia territorial, como es la Consejera de Educacin. Existen interesantes experiencias en algunas reas, pero todava son acciones aisladas e insuficientemente apadrinadas y reconocidas por el nivel central. Algunos ejemplos son las Mesas de Salud Escolar o los Equipos de Coordinacin de reas del programa de la tuberculosis. En las relaciones con el nivel local tambin se sita la coordinacin con los servicios sociales, cuya enorme potencialidad para la salud pblica mediante un trabajo conjunto est todava por aprovechar. Adems de los servicios sociales de los Ayuntamientos, estn los de la Consejera de Servicios Sociales, con una zonificacin

58

propia no siempre coincidente con la sanitaria, y los de los servicios asistenciales (trabajadores sociales de los centros de salud y hospitales). En los grupos de discusin para la elaboracin de este Libro Blanco, los responsables de los SSPA eran muy conscientes de la importancia de trabajar lo sociosanitario (envejecimiento de la poblacin, necesidades bsicas de los ancianos, Alzheimer, necesidad de ayuda domiciliaria, papel creciente de la inmigracin, mediacin con la marginalidad, problemtica de la juventud, etc.) y de la creciente trascendencia social de estos temas. Sin embargo, al situarse el trabajo sociosanitario en el plano de la coordinacin con los Ayuntamientos, se considera complicado y dificultoso (dificultad de tener un interlocutor nico en cada Ayuntamiento, falta de protocolos de coordinacin, etc.). Conjunto de consideraciones que implica la necesidad de hacer un esfuerzo especial en estos terrenos del trabajo local de coordinacin y de desarrollo de las polticas ms generales en salud pblica. Adems, en los SSPA no se dispone de profesionales (trabajadores sociales, socilogos, etc.) que puedan manejar el lenguaje sociosanitario, por lo que, en muchas ocasiones, solo es asumido o por el jefe de servicio de rea que tenga una especial vocacin sociosanitaria o por los profesionales de promocin de la salud, normalmente mdicos. Lo sociosanitario as es prcticamente excluido del enfoque de los programas y actividades de las otras dos secciones de los SSPA: Epidemiologa y Sanidad Ambiental e Higiene Alimentaria (SAHA). Sin embargo, como dijimos antes, en algunos programas de epidemiologa, especialmente aquellos ms relacionados con la marginalidad, como tuberculosis o SIDA, los epidemilogos de rea han comprobado y sufrido en muchas ocasiones las ineficacias e ineficiencias de su accin por disponer de dbiles oportunidades de colaboracin y coordinacin sociosanitaria. Los SSPA tambin sitan en el nivel local la relacin con los vecinos y el lugar de escucha de sus demandas. Estas llegan a travs de tres vas: las denuncias de particulares; las reuniones de los jefes de SSPA con los concejales que recogen las demandas y necesidades vecinales; y finalmente, algunas experiencias de participacin en los Consejos Municipales de Salud. La primera va es atendida generalmente por los profesionales de SAHA, es decir, menos implicados en lo sociosanitario, y las otras dos por el Jefe de Servicio. En cmo se viven desde los SSPA las relaciones directas con los vecinos, por ejemplo, en las reuniones de los Consejos Locales de Salud, hay una cierta ambigedad. Por una parte, a veces son consideradas como molestas, porque los vecinos, al plantear sus demandas o quejas, parecen tener problemas para discriminar adecuadamente los problemas que corresponden ser atendidos por los SSPA de los que debe hacerse cargo el sistema asistencial. Es decir, habra que hacer una cierta labor pedaggica con la poblacin para canalizar estas demandas. Pero una vez superada esta confusin inicial de los vecinos sobre qu temas se pueden plantear a los responsables de salud pblica del rea, parece que las experiencias son enriquecedoras e incluso sirven para diluir cierta crisis de identidad de la salud pblica a nivel territorial. El problema surge cuando se intenta dar respuesta desde los programas de salud pblica a las necesidades recogidas en estos espacios de participacin. Esta confrontacin entre lo demandado desde el nivel local y lo que se hace desde la salud pblica pone en cuestin las prioridades establecidas desde la estructura de salud pblica. Desde aqu surge el frecuente reproche de los servicios de las reas a los servicios centrales de que estos al programar, ordenar e invertir no bajan al terreno y por lo tanto no se enteran adecuadamente de las necesidades reales. En las discusiones de los grupos surge repetidamente la supuesta dicotoma de s es ms

59

rentable invertir en los servicios centrales o en las reas. Si no se trabaja mas y mejor lo sociosanitario desde el territorio. Es un problema de recursos, es un problema de prioridades y/o es un problema de esquemas referenciales y modelos de intervencin en salud pblica? Probablemente ni lo uno, ni lo otro, o todo junto. Finalmente, destaquemos que desde los SSPA se ha constatado que algunos Ayuntamientos estn volviendo a hacer programas y actividades, principalmente de promocin de la salud. Este hecho plantea la necesidad de encontrar un encuadre de trabajo conjunto entre la Administracin Autonmica y la Local que permita la colaboracin y la convergencia de acciones y evite la competencia e, incluso, que algunas de estas iniciativas, de uno u otro nivel, pueden sentirse como obstaculizadoras de los propios programas, dando mensajes contradictorios a la poblacin. El nuevo marco normativo abierto por la LOSCAM en relacin a la acreditacin de programas, podra aprovecharse en parte para esta tarea de coordinacin. Sin embargo, son necesarios espacios de coordinacin, tanto a nivel central como de reas, que mediante el conocimiento mutuo centrado en la tarea, favorezcan un espritu de colaboracin y de reconocimiento mutuo del valor del otro nivel.

Coordinacin con los otros actores

En el terreno de los movimientos sociales sera importante fomentar la participacin de los mismos tanto en los Consejos de Salud, tanto a nivel regional como en las distintas reas de salud. Asimismo, sera conveniente estudiar la posibilidad de establecer acuerdos marcos de participacin de los mismos en algunas de los mbitos ms particulares de desarrollo de la salud pblica en la que unos y otros movimientos sociales estn ms interesados. En el terreno de la coordinacin con los actores cientficos y acadmicos es importante sealar la necesidad de establecer acuerdos y convenios de colaboracin que fomenten la investigacin y la formacin de los profesionales que trabajan en el mbito de la Salud Pblica. En el terreno de los actores empresariales y sindicales, la coordinacin con las distintas asociaciones empresariales y sindicales aparece como una pieza maestra del desarrollo de la Salud Pblica en la Comunidad de Madrid, en particular en todas las actividades referidas a la Higiene y Seguridad Alimentaria y a la Sanidad Medioambiental. Se debe hacer un esfuerzo por convertir nuevos espacios formales de asesora, como el Consejo Asesor de Seguridad e Higiene Alimentaria, en activos espacios de participacin e intercambio simtrico de opiniones y visiones desde lugares con intereses a veces convergentes, pero frecuentemente contrapuestos entre s y en conflicto con los intereses colectivos. Actividades de coordinacin que deben tener capacidad de superar las presiones que, en ciertos casos, pueden realizar los lobbys empresariales en defensa de sus intereses que, a veces, no tienen por qu coincidir con los intereses de la autoridad sanitaria en su poltica de defensa de los derechos de la proteccin a la salud. En este sentido, como desarrollaremos en el captulo de la seguridad alimentaria se hace necesario llegar a acuerdos precisos que posibiliten el desarrollo de las distintas medidas de proteccin del derecho a la salud que no supongan un detrimento de los intereses empresariales teniendo en cuenta, en todo caso, que en caso de conflicto deben primar el derecho a la salud.

60

2.2.6. LA OPININ DE LA POBLACIN SOBRE LOS SERVICIOS DE SALUD PBLICA Se conocen mejor las actividades de salud pblica que los servicios y profesionales que las proporcionan. Ms del 90% de la poblacin no conoce ningn centro de salud pblica en su zona de residencia y ms del 40% desconoce que existan profesionales de la salud pblica Las actividades de salud pblica ms valoradas son las campaas de vacunacin y las menos valoradas, a pesar de la importante actividad desplegada, la inspeccin de establecimientos alimentarios
Estos datos han sido obtenidos del Barmetro Sanitario de la Consejera de Sanidad, a partir de una encuesta a una muestra de 1100 personas mayores de 18 aos estratificada segn lugar de residencia (Madrid municipio, corona metropolitana y resto de municipios) y realizadas entre el 25 de noviembre y el 3 de diciembre de 2002. La encuesta se repiti en febrero de 2003, obtenindose datos muy similares, por lo que no han sido reflejados aqu. Valoracin de las actividades de Salud Pblica De las diferentes actividades de Salud Pblica, son las campaas de vacunacin las ms valoradas (5,9 en escala de 1 a 7). El resto se mantiene en valores en torno a 5 en la escala, excepto la vigilancia y control de establecimientos e industrias de elaboracin, distribucin y venta de alimentos (4,5), que resulta ser la actividad menos valorada.
Figura 2.2. Valoracin de las actividades de Salud Pblica Fuente: Barmetro Sanitario de la Consejera de Sanidad. 2002 Noviembre/ diciembre

VALORACIN ACTIVIDADES DE SALUD PBLICA. Escala de 1 (totalmente insatisfactorio) a 7 (totalmente satisfactorio)

1. Control y prevencin riesgos derivados de los alimentos 2. Vigilancia enf. infecciosas 3. Actuacin ante epidemias, brotes o situaciones de riesgo para la salud 4. Campaas de vacunacin 5. Educacin sanitaria y promocin hbitos de vida saludables 6. Vigilancia/control establecimientos e industrias de alimentacin 7. Vigilancia/control piscinas, parques acuticos, zonas de bao, ... 8. Vigilancia/control granjas/escuela y actividades relacionadas con stas
1 2 3 4

4,9 5,1 5 5,9 5 4,5 4,7 4,8

5 6 7

39

61

La valoracin de estas actividades es, en general, mejor entre mujeres que entre hombres, en el grupo de edad de mayores de 60 aos y en los residentes en el municipio de Madrid (incluida la vigilancia de piscinas), excepto en el control de riesgos derivados de los alimentos y en la educacin sanitaria, que son ligeramente mejor valorados en la corona metropolitana y las campaas de vacunacin, que reciben la mejor valoracin en la zona rural. Temas de Salud Pblica que ms preocupan Entre las preocupaciones de la poblacin por diferentes temas de salud pblica, la seguridad de las aguas de consumo (un 61,6%), la contaminacin atmosfrica (60,6%), la seguridad de los alimentos para el consumo (56,6%) son los aspectos ms relevantes. Tambin la exposicin al humo del tabaco en lugares cerrados y las torres de refrigeracin son cuestiones para las que manifiesta preocupacin al menos la mitad de la poblacin madrilea.
Figura 2.3. Temas de Salud Pblica que ms preocupan Fuente: Barmetro Sanitario de la Consejera de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002.

GRADO DE PREOCUPACIN DIFERENTES TEMAS DE SALUD PBLICA

1. Seguridad alimentos para el consumo 2. Alimentos transgnicos 3. Campos electromagnticos 4. Contaminacin atmosfrica 5. Torres de refrigeracin 6. Seguridad aguas consumo 7. Seguridad aguas recreativas 8. Control granjas escuela y actividades relacionadas con ellas 9. Exposicin humo tabaco en lugares cerrados
0%

56,6 39,3 41,5 60,6 50,5 61,6 39,5 34 51,2

25% 50%

33,1 28,3 28,2 31,4 31,6 28 37,3 29,4 25,9

75%

9,4 0,8 24,9 27,6 7,6 2,7 6,8 1,2 15,6 9 19,7 2,3 1,5 3,5 12,3 21,6 1,3
100%

24,3

Mucha

Bastante

Poca/ninguna

Ns/Nc
40

Las mujeres muestran ms preocupacin que los hombres por todos los temas de salud pblica, siendo la diferencia ms importante en los temas de torres de refrigeracin-legionelosis (13,7% de diferencia), seguridad de las aguas recreativas (12,1% de diferencia) y campos electromagnticos-antenas de telefona mvil (10,7% de diferencia). Los niveles de preocupacin por temas de salud pblica generalmente se incrementan en el grupo de edad de mayores de 60 aos, excepto en los temas de seguridad de las

62

aguas de consumo y alimentos, donde las preocupaciones son mayores en el grupo de 45 a 59 aos, y en los temas relacionados con nuevos riesgos potenciales intangibles, como los alimentos transgnicos y la exposicin a campos electromagnticos, en los que la poblacin en el grupo de edad entre 33 y 44 aos es la ms preocupada. Cuando hacemos el anlisis por estratos geogrficos, parece que las preocupaciones no corresponden a veces a la exposicin de riesgos. As, los mayores niveles de preocupacin en casi todos los temas de salud pblica se dan en el medio rural, incluida la contaminacin atmosfrica (66,1% de preocupados) y la exposicin a humos de tabaco en espacios cerrados (59,1%). Sin embargo, la preocupacin por la seguridad de los alimentos para el consumo (57,4%) y por las torres de refrigeracin (51,3%) es algo mayor en el municipio de Madrid que en el resto de la Comunidad de Madrid. La preocupacin por los campos electromagnticos es mayor en la corona metropolitana (43,6%) que en el municipio de Madrid o en la zona rural.

Competencias en Salud Pblica La atribucin de competencias en materia de Salud Pblica que hace la poblacin entre las administraciones Central, Autonmica y Local no se corresponde exactamente con el actual marco legal, por lo que puede haber una falsa atribucin de responsabilidades y mritos. La mayor atribucin se hace a la Consejera de Sanidad (72,6% de la poblacin entrevistada), aunque sin diferencias importantes respecto al Ministerio de Sanidad y Consumo (66,8%). Un 46,6% atribuye competencias a los Ayuntamientos.
Figura 2.4. Atribucin administrativa de competencias en Salud Pblica Fuente: Barmetro Sanitario de la Consejera de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002.

OPININ SOBRE ORGANISMOS CON COMPETENCIAS EN SALUD PBLICA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Ayun tam ie ntos

4 6,6

3 3,9

1 9,5

C ons eje ra d e S anidad

72 ,6

8 ,8

18 ,6

Min iste rio d e Sanidad

0% 20%

66 ,8

1 5,6

17,5

40 %

6 0%

80 %

1 00%

No

N o sabe
42

63

Conocimiento de profesionales y centros de Salud Pblica La poblacin que dice conocer o haber odo hablar de los profesionales de salud pblica es mayora (55,7%), aunque nicamente el 9,9% dice conocer algn centro de salud pblica en su zona de residencia, donde estos profesionales realizan su trabajo.
Figura 2.5. Conocimiento de los profesionales y Centros de Salud Pblica Fuente: Barmetro Sanitario de la Consejera de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002

Tiene conocimiento o ha odo hablar de los profesionales que se dedican a vigilar el control de los alimentos, la calidad del agua y aire, realizar campaas de educacin sanitaria, as como el control de alertas o epidemias?

No 40,9%

Ns/Nc 3,4%
% conocimiento segn zona geogrfica

S 55,7%

60 50 40 30 20 10 0

59,2

54 40,2

Madrid munic. Corona metr.

Resto
44

Conoce Vd. algn centro de salud pblica de su zona de residencia dnde estos profesionales realizan su trabajo?

No 82,4% S 9,9% Ns/Nc 7,7%

% conocimiento segn zona geogrfica
14 12 10 8 6 4 2 0 Madrid munic. Corona metr. Resto 8 6,2 14

45

64

Los centros de salud pblica parecen conocerse ms en la corona metropolitana, aunque siempre dentro de unos niveles de notoriedad bastante reducidos (14%). El conocimiento de estos centros es ligeramente mayor en el grupo de edad de 30 a 44 aos (12,5%), tal vez en relacin a las actividades que se realizan en ellos en contacto con la poblacin (cursos de manipuladores de alimentos, trmites administrativos relacionados con las inspecciones, denuncias, etc.)

Conocimiento de las campaas e iniciativas de prevencin y hbitos saludables de la Consejera de Sanidad y Consumo El conocimiento de las campaas e iniciativas de la Consejera de Sanidad relacionadas con la prevencin de la salud o hbitos saludables es bastante elevado. La campaa sobre el uso del preservativo en la poblacin joven dice conocerla el 88,5% (alcanzando del 92 al 93% en los grupos de edad entre 18 y 44 aos). Un 76,3% conoce los documentos informativos del calendario de vacunaciones (entre las mujeres los conocen el 80,3% y en el grupo de edad de 30 a 44 aos el 82,2%) y, ya con menor notoriedad, un 50,7% conoce o ha odo hablar del material educativo sobre promocin de la salud o prevencin de enfermedades. El conocimiento de este material educativo es mayor entre las mujeres (53,1%), en el grupo de edad de 45 a 59 aos (53,4%) y en la zona rural (54,1%)

Figura 2.6. Conocimiento de las campaas de la Consejera de Sanidad Fuente: Barmetro Sanitario de la Consejera de Sanidad. Noviembre/ diciembre 2002
CONOCIMIENTO CAMPAAS E INICIATIVAS DE LA CONSEJERA DE SANIDAD PARA LA DIFUSIN DE MENSAJES RELACIONADOS CON LA SALUD
Base: Total

% CONOCE

Documentos (folletos, carteles) donde se informa del calendario de vacunaciones

76,3

Campaa sobre el uso del preservativo en la poblacin joven

88,5

Material educativo sobre promocin de la salud o prevencin de enfermedades

0 10 20 30 40 50

50,7

60

70

80

90

46

65