Nutricin del prematuro

N u t r i c i n d e l p r e m a t u r o

Hernando M. Baquero L., MD

Presidente Asociacin Colombiana de Neonatologa Coordinador Especializacin en Neonatologa Universidad del Norte Barranquilla (Colombia)

Lorena Velandia, MD
Pediatra Fellow neonatologa Universidad del Norte Barranquilla (Colombia)

Durante los primeros das de vida, el prematuro enfermo es generalmente mantenido al borde de la inanicin debido a que el aporte nutricional es considerado engorroso y no necesario. Sin embargo, la ausencia de efectos obvios inmediatos de esta inanicin no descarta la existencia de efectos adversos a corto plazo o secuelas a largo plazo. Ekhard E. Ziegler, 1991.

posnatal similar al que se esperara si su vida intrauterina hubiese continuado. Como meta secundaria, se debe estar muy atento para evitar deficiencias o sobrecargas nutricionales especficas. Un caso especial son aquellos recin nacidos prematuros con restriccin del crecimiento intrauterino en los cuales, por factores maternos, placentarios, o enfermedades propias del feto, su crecimiento es menor a lo esperado para su edad gestacional. El nacer con bajo peso necesariamente implica algn grado de desnutricin, lo cual, unido a situaciones que aumentan sus necesidades energticas (actividad motora, termorregulacin, enfermedades secundarias a su inmadurez, uso de medicamentos, estrs generado por procedimientos invasivos mltiples), convierte a esta poblacin de recin nacidos (RN) en un grupo muy vulnerable para la ahora llamada restriccin del crecimiento posnatal. Adicional a la desnutricin posnatal, estos nios pueden presentar alteraciones por exceso o por defecto de agua, que terminan influyendo en la evolucin de las alteraciones clnicas propias de la prematurez y que estn directamente relacionadas con la capacidad de lograr en ellos una adecuada y pronta recuperacin

Introduccin
Los avances en la atencin del recin nacido pretrmino (RNPT) han llevado a un aumento en la supervivencia de esta poblacin. Este grupo de pacientes presenta caractersticas especiales en todos los sistemas de su organismo, entre ellos el gastrointestinal. Si las peculiaridades anotadas no se conocen, necesariamente terminarn impactando la nutricin del pequeo paciente. Las reservas disminuidas de nutrientes y la marcada inmadurez de los rganos y sistemas responsables de los procesos asociados a la nutricin son tal vez las dos caractersticas que ms pesan a la hora de valorar la debilidad nutricional del pretrmino. El grado de limitantes nutricionales es inversamente propocional a la edad gestacional con que se nace. La principal meta nutricional en los RNPT debe ser alcanzar un crecimiento y desarrollo

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nutricional (ductus arterioso, enterocolitis necrosante, edema pulmonar, etc.). Es importante conocer que en el RNPT estn bien marcados tres perodos de crecimiento, que son:

El depsito de grasa es el componente del peso ganado que se ve ms afectado por las variaciones importantes de ganancia de peso durante la segunda mitad del embarazo. El recin nacido a trmino tiene suficiente glucgeno y grasa para enfrentar las demandas energticas en el perodo de ayuno relativo al que se ve expuesto en los primeros das de vida; estas reservas no existen o estn muy disminuidas en los recin nacidos prematuros, especialmente en aquellos que tienen restriccin del crecimiento intrauterino, donde el limitado aporte de oxgeno y nutrientes es utilizado para la supervivencia y mantenimiento de las funciones bsicas, pero no para afrontar los requerimientos del crecimiento.

Transicin: desde el nacimiento hasta los siete das de edad. Aqu el objetivo principal debe ser el de prevenir la aparicin de deficiencias nutricionales y el catabolismo de sustratos. Crecimiento estable: desde la estabilizacin hasta el alta. El crecimiento y la retencin de nutrientes es semejante a los que se alcanzan in tero (+ 15 g/kg/da). Posalta: el aporte nutricional debe ser adecuado para que el crecimiento recuperacional se logre (catch-up growth); esto es, alcanzar el mismo crecimiento que un nio nacido a trmino (RNAT).

Existen unos puntos bsicos que se deben tener en cuenta durante la nutricin de un RNPT; algunos de ellos son:

Desarrollo del tubo digestivo: el desarrollo estructural, que comprende la formacin del intestino primitivo, la rotacin intestinal, el desarrollo de vellosidades y la aparicin de enzimas digestivas culmina antes de las 22 a 24 semanas de gestacin. En un recin nacido a trmino, se estima que la longitud total del tubo digestivo es de 240 cm (5 veces que la talla del recin nacido). El crecimiento en extensin del intestino delgado en el segundo trimestre del embarazo es muy rpido (la longitud del yeyuno, leon y colon se duplica en la ltima parte de la gestacin, por lo que el nacimiento antes del trmino puede impactar su potencial de crecimiento); al acercarse el final de la gestacin, esta velocidad disminuye, para mantenerse de forma continua hasta los 3 a 4 aos de edad.

Ganancia de peso esperada por da: para aquellos recin nacidos con edad gestacional entre las 24 y las 39 semanas, la ganancia de peso diaria es de aproximadamente 15 g/kg, segn las curvas de Usher y McLean, y Lubchenco. Composicin qumica del peso ganado: la composicin corporal, en particular el depsito de grasa y glucgeno, depende de la edad gestacional y del peso al nacer. Este porcentaje aumenta progresivamente durante toda la gestacin, y es as como el porcentaje de grasa en el peso ganado entre las semanas 24 a 30 es mucho menor que el de la semana 40. Cuanto ms pretrmino sea el nacimiento del feto, ms limitada es su reserva endgena de nutrientes (glucgeno heptico y depsitos grasos), por lo tanto, mayor riesgo de hipoglicemia y catabolismo.

Motilidad: hay trnsito intestinal a partir de la semana 28 de gestacin, sin embargo, se ha observado que la actividad peristltica coordinada del intestino delgado es poco probable que est presente antes de la semana 32, momento en el que tambin se desarrolla la coordinacin refleja succin-deglucin (32 a 34 semanas).
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El vaciamiento gstrico del recin nacido inmaduro es lento, por lo que siempre podemos suponer la presencia de residuo gstrico. El vaciamiento mejora cuando se suministra leche materna como alimento y al recin nacido se le coloca en posicin prono. La duracin del trnsito desde el estmago hasta el recto es significativamente mayor en el RNPT que en el RNAT.

Requerimientos nutricionales
La determinacin de los requerimientos nutricionales necesarios para el RNPT se basa en una aproximacin matemtica que consiste en aadir a la cantidad de nutriente especfico depositado intratero por kilogramo de peso por da la cantidad estimada de prdida por piel y orina. En los RNAT, la leche materna es el patrn de referencia para inferir sus necesidades especficas de nutrientes. En los RNPT, la leche materna no puede ser usada con este fin, pues se corre el riesgo de dar bajos aportes que terminen produciendo un crecimiento inadecuado y deficiencias nutricionales. La leche materna facilita una adaptacin segura al medio extrauterino. La ingestin de ella se convierte, para el recin nacido, en un mtodo efectivo de proteccin ante patgenos (esta es una de las ms significativas omisiones de las leches de frmula, ya que carecen de factores antiinfecciosos); adicionalmente, provee factores reguladores del crecimiento en forma de hormonas. Las ventajas de este alimento pueden observarse incluso ms all del perodo neonatal, siendo, por ejemplo, ahora, evidente su papel protector en la aparicin de factores de riesgo para las enfermedades cardiovasculares y del neurodesarrollo. Finalmente, las madres que suministraron leche materna a sus hijos prematuros lo describen como una contribucin esencial que ellas pudieron hacer para la mejora de sus bebs. Por todo esto, si se dispone de ella, la leche materna debe ser el alimento de eleccin para el RNPT; siempre teniendo en cuenta que, por carecer de algunos nutrientes esenciales para este grupo de pacientes, debe suplementarse con protenas, calcio, fosforo, sodio y vitaminas, con la idea de lograr un crecimiento ptimo en el prematuro. Estudios han estimado las necesidades proteicas y energticas del feto que garantizan

Digestin y absorcin de nutrientes: la actividad pptica disminuida (hasta los tres meses de edad posnatal) hace que la digestin proteica en los prematuros sea mnima. La lipasa lingual, la gstrica y la de la leche materna activada por sales biliares reemplazan la deficiencia de la lipasa pancretica presente en el prematuro. La actividad de las disacaridasas, en especial de la lactasa, ya es muy buena entre la semana 24 y la 28 de gestacin; en consecuencia, la malabsorcin clnica es muy poco frecuente en el nacido pretrmino. Los niveles sricos aumentados de lactoglobulinas en recin nacidos de menos de 33 semanas de gestacin sugieren una mayor permeabilidad de la mucosa intestinal.

Vascularizacin y flujo sanguneo intestinal: el ser RNPT es el factor de riesgo ms importante para la alteracin de la motilidad gastrointestinal y la aparicin de enterocolitis necrosante. La respuesta vascular normal ante la alimentacin enteral es el aumento del flujo sanguneo al tracto gastrointestinal. Este flujo no est relacionado con la edad posconcepcional ni con la edad posnatal, por lo que se asume que tambin existe en recin nacidos menores de 1.000 g.

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un adecuado crecimiento y permiten su ptima utilizacin. Esto, porque, dentro del clculo de las necesidades calricas, se debe tener en cuenta el gasto que genera su uso y almacenamiento. El recin nacido de bajo peso (menos de 2.500 g) tiene un gasto energtico en reposo de aproximadamente 70 kcal/kg/da; el costo energtico de la sntesis de nuevo tejido es de 4,9 kcal por gramo de peso ganado. Entonces, su requerimiento energtico total equivale a cerca de 120 a 143 kcal/kg/da. La carga renal de solutos est condicionada por su presencia en la dieta, concretamente por el contenido de nitrgeno y electrolitos en ella. El RNPT tiene una menor capacidad renal para el manejo de los solutos, por lo que la carga renal de solutos aportados por las frmulas no puede superar su capacidad (28 a 30 mosm/100 kcal).

Protenas: para un crecimiento fetal adecuado, el aporte proteico debe estar entre 3,5 y 4 g/kg/da (consumo energtico mnimo de 110 kcal/kg/da). La relacin protenas/ energa debe ser de 2,5 a 3,6 g/100 kcal. Con estos aportes, adems, se logra hacer el catch-up de crecimiento; aportes superiores a 4,3 g/kg/da representan pocos beneficios y, por el contrario, pueden producir potenciales efectos adversos. Las protenas recomendadas en las frmulas para prematuros son las sricas, con lo que se busca que el aminograma en estos pacientes sea igual que en los que son alimentados con leche materna. La relacin casena/seroprotena ms comn es de 40/60. Los hidrolizados de protenas han sido propuestos para disminuir el riesgo de sensibilizacin a las protenas de vaca en nios prematuros, sin embargo, a la fecha no existe una recomendacin concluyente para su uso. Para los RNPT, se aconsejan las mismas cantidades de aminocidos esenciales que aportan las frmulas que se usan para los recin nacidos a trmino. Las cantidades deben ser ajustadas de acuerdo con las diferentes ingestas proteicas recomendadas. Por la limitacin que los RNPT tienen para sintetizar taurina, estas frmulas lcteas deben ser suplementadas con ella, a razn de 5 a 12 mg/100 kcal. La carnitina se debe aadir en cantidades similares a las de la leche materna. No hay claras recomendaciones acerca de los niveles de nucletidos apropiados en las frmulas para prematuros; por ello, se considera que la inclusin de nucletidos en estas frmulas es opcional y dentro de los rangos establecidos para las frmulas de los nios a trmino (mximo 5 mg/100 kcal/da).

Carbohidratos: constituyen la fuente de energa que completa el aporte calrico entregado por las protenas y las grasas. Existe un aporte mnimo necesario para el cerebro y otros rganos dependientes de glucosa. Esa cantidad mnima recomendada para cubrir las necesidades de estos rganos es de 11,5 g/kg/da. El lmite mximo se calcula a partir del total de energa recomendada menos el aporte calrico procedente de las recomendaciones mnimas de protenas y grasas. En forma general, equivale a 12,5 g/100 kcal. El mnimo aporte del total de la ingesta calrica de hidratos de carbono debe ser del 40%. La lactasa es la ltima enzima de las disacaridasas en alcanzar los niveles de madurez durante el desarrollo fetal. Sin embargo, esta menor actividad no se expresa como intolerancia a la lactosa cuando estos RNPT son alimentados con leche materna, por lo que la lactosa debe ser el principal carbohidrato de las frmulas usadas.

Grasas: constituyen alrededor del 50% del aporte energtico no proteico en la leche humana; la cantidad en el prematuro est
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determinada por sus necesidades de energa, lmite de carbohidratos y protenas que puede ingerir y volumen que puede recibir. Las recomendaciones se basan en el contenido de grasa de la leche humana, de tal manera se asegura una ingesta de energa adecuada para el crecimiento, as como para una ptima utilizacin de la protena de la dieta. Se incorporan triglicridos de cadena media por su completa absorcin, de preferencia a nivel gstrico, y rpida oxidacin; constituyen del 8 al 10% de los cidos grasos de la leche materna. El contenido de cidos grasos esenciales de la leche materna depende en gran parte de la dieta de la madre (linoleico, alfa-linolenico); con la adicin a las frmulas de los prematuros de metabolitos activos como cido araquidnico (AA/concentracin mxima 0,6% del total de cidos grasos) y docosahexaenoico (DHA/0,35% del total de cidos grasos), se busca, entre otros, agregar ventajas para el desarrollo neurolgico y de la agudeza visual.

suplementacin de hierro despus de la cuarta semana (2 a 3 mg/kg/da). La cantidad recomendada de hierro enteral es de alrededor 2 mg/kg/da; las frmulas para prematuros pueden contener 1,3 mg/100 ml. As, se aseguran los 2 mg/kg cuando se aporta un volumen de 150 cc/kg; por debajo de este nivel es necesario un suplemento de hierro. Calcio y fsforo: durante el ltimo trimestre del embarazo se deposita cerca del 80% del calcio, fsforo y magnesio de las reservas que tiene un recin nacido a trmino. La leche materna no aporta el suficiente calcio y fsforo para cubrir las necesidades de crecimiento del prematuro, por lo que, para poder lograr una adecuada mineralizacin sea, es necesario suplementar la leche materna con calcio y fsforo, as como garantizar que el contenido de las frmulas para prematuros de estos minerales sea el adecuado. El aporte diettico de calcio debe estar entre 123 y 185 mg/100 kcal. La relacin calcio/fsforo en la dieta es un determinante importante para la retencin del calcio aportado (1,7/1 a 2/1). Hay una cantidad crtica mnima de fsforo que se debe aportar, la cual es de 82 a 109 mg/100 kcal.

Hierro: la actividad eritropoytica (produccin de glbulos rojos) es muy baja hasta la quinta a sptima semana de vida posnatal. Si bien la anemia durante los primeros dos meses de vida de los RNPT es multifactorial, solo se recomienda la

Tabla 1. Ingesta estimada de nutrientes para conseguir el aumento de peso fetal Peso corporal (g) Aumento de peso fetal (g/da) g/kg/da Protenas (g) (N x 6,25) Prdida insensible Crecimiento Ingesta necesaria Parenteral Enteral
Fuente: Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. 2002.

500-700 13 21

700-900 16 20

900-1.200 20 19

1.200-1.500 24 18

1.500-1.800 26 16

1,0 2,5

1,0 2,5

1,0 2,5

1,0 2,4

1,0 2,2

3,5 4,0

3,5 4,0

3,5 4,0

3,4 3,9

3,2 3,6

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Tabla 2. Requerimientos energticos del RN de bajo peso en crecimiento kcal/kg/da Necesidades de mantenimiento Gasto energtico en reposo Actividad intermitente mnima Estrs Crecimiento Prdida fetal de energa Total
Fuente: Quero J. 2001.

Algunos estudios han valorado el efecto de la suplementacin de retinol en la evolucin de la displasia broncopulmonar sin obtener resultados concluyentes. Las recomendaciones actuales sugieren un aporte mnimo de 204 mgRE/100 kcal y mximo de 380 mgRE/100 kcal.

61 47 4 10 45-67 15 121-143

Vitamina D: como consecuencia de la menor masa muscular y de tejido graso (sitios de almacenamiento de esta vitamina), los depsitos de vitamina D en los RNPT son ms bajos que en los RNAT. El mximo aporte recomendado es de 240 a 270 UI/100 kcal, basado en la cantidad proporcionada por la leche humana fortificada sin producir toxicidad.

Zinc: las necesidades del RNPT de zinc son mayores que las del nio a trmino, entre otras por: inmadurez del aparato gastrointestinal, menor depsito de zinc en el hgado y disminucin de su biodisponibilidad por otros constituyentes de las frmulas para prematuros. El contenido de zinc de la leche humana no puede considerarse como patrn de referencia para las necesidades del RNPT. Se recomienda un aporte de 1,0 a 1,5 mg/100 kcal. Cobre: la leche humana aporta niveles adecuados para los RNPT, sin embargo, suplementaciones de hierro y zinc grandes pueden reducir la absorcin del cobre. Vitaminas hidrosolubles: el contenido de vitaminas hidrosolubles en la leche materna puede variar de acuerdo con el consumo de estos nutrientes en la dieta de la madre (frutas y vegetales). Vitamina A: esta vitamina es esencial para la diferenciacin y desarrollo del epitelio pulmonar. Los RNPT absorben menos la vitamina A, por lo que sus depsitos hepticos y sus niveles de retinol plasmtico estn disminuidos.

Yodo: es necesario para un ptimo desarrollo cerebral y para la produccin de las hormonas tiroideas. Sus niveles en el RN dependen de los niveles maternos. La alimentacin temprana con leche materna suple los requerimientos de yodo.

Lactancia materna en el recin nacido pretrmino

La Academia Americana de Pediatra desde 1997 recomienda ofrecer leche materna para el cuidado y desarrollo de los RNPT. Entre sus beneficios se listan:

Favorece las defensas del recin nacido. Facilita la absorcin y digestin de nutrientes. Mejora los resultados finales en el desarrollo neurocognitivo. Fortalece el vnculo madre-hijo.

La leche materna es el alimento mejor tolerado por el RNPT. El vaciamiento gstrico en los RNPT alimentados con leche materna es ms rpido, por lo que hay menor probabilidad de que dejen residuo que cuando se alimentan con leches de frmula.
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La leche materna no proporciona todas las cantidades necesarias de nutrientes para asegurar el crecimiento y la acumulacin de ellos en el RNPT. La utilizacin de fortificadores para la leche materna ha demostrado que consigue un incremento de peso, talla y permetro ceflico, adems de alcanzar un contenido mineral seo adecuado similar al obtenido intratero. Despus del alta hospitalaria, en el RNPT, que tenga un crecimiento ptimo y no presente alteraciones bioqumicas que sugieran desnutricin, se debe mantener la lactancia materna exclusiva, prolongando su uso en la bsqueda de un mejor desarrollo cognitivo. En estos casos, es importante recordar que siempre se debe suplementar al lactante con hierro y multivitaminas. Si, tras el egreso hospitalario, el recin nacido presenta crecimiento subptimo o parmetros bioqumicos de malnutricin, se pueden aadir fortificadores a la leche materna. Si el volumen de leche producido en las 24 horas del da resulta insuficiente, el RNPT debe poder recibir 2 3 tomas de frmula para prematuros que garanticen, al menos, un aporte calrico de 80 kcal/kg/da en 24 horas. Las siguientes recomendaciones deben ser de obligatorio cumplimiento en los protocolos de alimentacin enteral de los RNPT:

Nutricin enteral mnima

Tambin conocida por algunos como alimentacin hipocalrica, alimentacin trfica o estimulacin enteral precoz. Se define como la administracin de volmenes pequeos de leche (12 a 24 cc/kg/da) fraccionados en varias tomas diarias y que se administran de forma intragstrica en los primeros das despus del nacimiento sin aumentar el volumen de la alimentacin durante la primera semana posnatal. El aporte precoz de leche facilita la aparicin de patrones de motilidad ms ordenados, mayor presencia de actividad motora migratoria y menor duracin del trnsito intestinal. No se ha observado ningn efecto del suero glucosado, el agua o la leche muy diluida (dilucin al tercio) sobre la maduracin de la motilidad intestinal. El uso de alimentacin enteral en la primera semana de vida se relaciona con una mejor evolucin de crecimiento, tolerancia alimentaria, menos das de fototerapia y de hospitalizacin, episodios de sepsis confirmada, y no ha aumentado significativamente los riesgos potenciales, ya sea de enterocolitis necrosante, aspiracin pulmonar o complicaciones respiratorias. La recomendacin actual es la de iniciar lo ms precozmente posible la alimentacin enteral mnima. En el prematuro, sin mayores alteraciones perinatales y relativamente sano, independientemente de su peso, se puede empezar desde el primer da. En el prematuro enfermo, debe primero estabilizarse su situacin hemodinmica y metablica. Una vez la oxigenacin, la presin arterial y el estado cido-base estn normales, se puede dar inicio al aporte enteral mnimo. En el prematuro con restriccin del crecimiento intrauterino, el comienzo de la alimentacin enteral se difiere hasta tener una mayor

Fomentar uso de leche humana fresca y de la propia madre. Fortificar la leche materna mientras el prematuro no tome directo del pecho. Iniciar fortificacin cuando tolere la mitad del aporte por va enteral. Incrementar volmenes hasta 180 a 200 cc/kg/da. Favorecer eI contacto piel a piel (mtodo canguro). Realizar un monitoreo nutricional estricto: antropometra, laboratorio.

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estabilidad hemodinmica. Esto, basado en el riesgo potencial mayor de desarrollar enterocolitis necrosante en estos pacientes. Sin embargo, no se ha evaluado cunto tiempo debe mantenerse esta medida, que usualmente vara entre 48 horas y 5 a 6 das. El aporte enteral mnimo se administra por sonda oro o nasogstrica en bolos; estudios realizados han demostrado que la sonda nasogstrica es segura, fcil y favorece la succin del alimento; si bien puede interferir con la respiracin en nios menores de 2 kg, al disminuir la ventilacin minuto y aumentar la resistencia pulmonar, no se contraindica su uso en nios con peso mayor a 2 kg; la sonda orogstrica (ms usada y recomendada), aunque tiene menos efectos en el sistema respiratorio, interfiere con los movimientos de la lengua durante la succin para la alimentacin oral. La prctica de alimentar cada hora al prematuro extremo no est evaluada experimentalmente, requiere mayor recurso humano y el beneficio real no se ha documentado. El residuo es frecuente en la alimentacin muy fraccionada, ya que el tiempo medio de vaciamiento gstrico es de 35 minutos para la leche materna y hasta de 70 para las frmulas lcteas, siendo la primera fase del vaciamiento ms rpida que la segunda. Varios estudios han concluido que no hay ventajas en usar la alimentacin continua en contra de la alimentacin en bolo, para el inicio del aporte enteral del prematuro extremo. La alimentacin continua requiere de mayores recursos fsicos y aumenta el costo. En el caso de fracasar el aporte en bolos, se puede estimular la respuesta motora intestinal con una infusin lenta en 1 a 2 horas, puesto que se ha documentado una motilidad ms madura con esta infusin que cuando la alimentacin es en bolo rpido. Si bien la alimentacin continua no se justifica para el inicio de la alimentacin del

prematuro, est indicada en el paciente crnico con displasia broncopulmonar o en cardiopatas con insuficiencia cardaca, en las que permite disminuir el gasto energtico y minimizar los problemas respiratorios, y en nios con patologas gastrointestinales especficas.

Frmulas infantiles
Se definen como todo sucedneo de la leche materna preparado industrialmente para satisfacer las necesidades nutricionales de lactantes normales y, en algunos casos, las demandas fisiolgicas particulares (RNPT). Las principales caractersticas de las frmulas para prematuros, que las hacen diferentes a las usadas en los neonatos a trmino, son: una mayor densidad energtica (20% ms alta), una menor cantidad de lactosa, una mayor cantidad de protenas, calcio, fsforo, hierro y otros minerales. Con el objeto de garantizar una mejor absorcin, parte de la lactosa ha sido sustituida por polmeros de glucosa o maltosa dextrina; la composicin lipdica incluye el agregado de triglicridos de cadena media (hasta un 40% de los lpidos de la frmula) de fcil absorcin y mayor oxidacin. El empleo de cidos grasos de cadena larga poliinsaturados de origen vegetal (maz) tambin facilita la absorcin y aporta una adecuada cantidad de cidos grasos esenciales. Existen frmulas en el mercado que aportan cidos grasos poliinsaturados de cadena larga en cantidades semejantes a la leche humana: la Sociedad Europea de Gastroenterologa Hepatologa y Nutricin Peditrica (ESPGHAN) recomienda, en el tema de los cidos grasos, el uso no solo del cido linolnico, sino tambin del cido araquidnico y el docosahexaenoico. En el neonato que nace en forma extremadamente prematura, los depsitos de estos cidos grasos son muy escasos. Tales
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cidos se depositan en forma significativa en la retina y en ciertas estructuras cerebrales durante el ltimo trimestre del embarazo. Su concentracin es muy estable en la leche materna, tanto en recin nacidos prematuros como a trmino. Estas frmulas deben contener carnitina, sustancia fundamental para permitir el paso de cidos grasos de cadena larga desde el citosol al interior de la mitocondria, para su posterior betaoxidacin. Proceso metablico que tambin se describe como un sistema de lanzadera de los cidos grasos de cadena corta y, en menor proporcin, para los cidos grasos de cadena media. La esencialidad de la carnitina en el RNPT radica en la inmadurez de la enzima gammabutirobetaina, que la sintetiza a partir de los aminocidos lisina y metionina. Por su rpido crecimiento, los prematuros tienen altos requerimientos proteicos. Las frmulas contienen casena/lactoalbmina, en una relacin que vara entre 30 a 70 y 40 a 60, taurina, colina, inositol y carnitina, para semejar el contenido de nitrgeno no proteico de la leche materna; de igual modo, el aporte de minerales, especialmente sodio, calcio y fsforo tambin se ha aumentado en las diferentes frmulas para cubrir las recomendaciones de minerales de los nios de muy bajo peso, pero, aun as, pueden no ser suficientes para algunos nios con diferencias en su velocidad de crecimiento y morbilidad asociada. No existen criterios rgidos de hasta cundo prolongar el uso de frmulas de leche para prematuros, pero, de modo general, no se debe renunciar de manera absoluta al empleo de leche materna en algn otro momento, a pesar de los inconvenientes que exigieron el uso de la leche artificial. La recomendacin ms usada es la de continuar las frmulas para prematuros, al igual que la fortificacin de la leche materna, hasta que el paciente alcance un peso aproximado de 3.500

gramos y/o hasta una edad posconcepcional de 40 semanas. Otros autores recomiendan que, en los nios de menor peso al nacer y en los que no han tenido una buena evolucin posnatal, la alimentacin con leche de frmula para prematuros se debe prolongar hasta al menos los dos meses de edad posnatal, y para aquellos con severo retardo del crecimiento intrauterino y prematuridad, la necesidad de fortificar o suplementar la leche materna para no tener raquitismo hipofosfmico se puede extender hasta ms all de los seis meses posnatales. Estas frmulas a dilucin completa aportan por onza una cantidad mayor de caloras que las frmulas tradicionales. La elaboracin de un plan nutricional de forma individualizada debe considerar:

Medidas antropomtricas (valoracin de percentiles o Z-score). Monitorizacin de parmetros bioqumicos de malnutricin (calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, BUN, prealbmina). Ingesta de nutrientes. Morbilidad preexistente (displasia broncopulmonar, parlisis cerebral).

El volumen debe ser a demanda; muchos prematuros sanos toman ms de 200 cc/kg/da de leche y consiguen un aumento adecuado de peso. La restriccin de lquidos puede estar indicada en nios con displasia broncopulmonar que requieran oxgeno a domicilio y en los nios cardipatas con riesgo de insuficiencia cardaca. Se recomienda introducir la alimentacin complementaria a partir de los seis meses de edad posnatal corregida, cuando el nio sea capaz de sentarse y coordinar la deglucin de alimentos no lquidos.

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Fortificadores de la leche humana

En 1984, se comenzaron los estudios para incrementar las concentraciones de protenas, lpidos, vitaminas, minerales y elementos trazas en la leche humana. Estos dieron como resultado la creacin del primer fortificador. Uno de los componentes inicialmente estudiados fueron las protenas; exista particular preocupacin por su suplemento, y se consider el extracto de protena de leche humana como el preferido para este fin. Sin embargo, la escasez de la fuente y las consideraciones ticas por deprivacin a otros infantes motivaron el uso de leche bovina como una alternativa. Una inquietud similar surgi para los requerimientos de calcio y fsforo, con lo que se crearon opciones como la sal glicerolfosfato de calcio y algunos compuestos orgnicos que exhiben completa solubilidad, aun a altas concentraciones. As, progresivamente, se logr perfeccionar la integracin de macro y micronutrientes hasta obtener fortificadores de alta calidad, con la capacidad de resolver las carencias esperadas por historia natural en los prematuros, de lo que surgi el complemento perfecto para la leche materna durante el proceso de recuperacin nutricional. Paradjicamente y aun con la importancia para la salud pbica (disminucin de costos) que reviste la disponibilidad comercial de ellos, no siempre son de fcil acceso, especialmente en los pases en vas de desarrollo como el nuestro. En un estudio realizado por Kuschel, se analiz la alimentacin exclusiva con leche humana no fortificada en RNPT con peso inferior a 1.500 g y se hall asociacin con pobre rata de crecimiento y dficit nutricional durante y ms all del perodo hospitalario. Con la suplementacin es posible asumir una tasa de crecimiento de 15 mg/kg/da, que es ideal, pero ligada a un costo

energtico de crecimiento estimado en 5-6 kcal por gramo de peso ganado, lo cual es posible manejar por medio de la fortificacin. Un metaanlisis publicado por Cochrane, que incluy 10 estudios controlados randomizados (ms de 600 RN con peso al nacer menor de 1.850 g), seal que la fortificacin con multicomponentes de la leche materna, comparada con leche humana carente de ella, se asociaba a una ventaja estadsticamente significativa a corto plazo en la ganancia de peso (+ 2,33 g/kg/d; 95% CI 1,73; 2,93), crecimiento lineal (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,18) y crecimiento ceflico (+ 0,12 cm/semana; 95% CI 0,07; 0,16). No se hallaron eventos adversos significativos, incluyendo la enterocolitis necrosante. Por lo tanto, los autores concluyen que la fortificacin de leche humana con multinutrientes en prematuros es una estrategia apropiada en la prctica comn en la unidad de cuidados intensivos neonatal. El dficit de nutrientes que se produce con la alimentacin con leche humana no fortificada puede ser corregido a travs de su fortificacin. La eficacia de esta medida a corto plazo es medible por medio de la evaluacin de los ndices antropomtricos, el estado proteico nutricional y el balance nitrogenado. En la actualidad, la industria farmacutica ofrece varias opciones de fortificadores, con composicin muy semejante, aunque pueden existir algunas variaciones entre ellos. Los fortificadores los podemos encontrar en forma de polvo y lquida; esta ltima presentacin se mezcla en proporcin uno por uno con la leche materna, incrementando 2 kcal/30 ml. En el caso de la presentacin en polvo, la mezcla es a razn de 1 sobre 25 cc de leche materna, lo que aumenta la concentracin calrica en 12 a 15 kcal/dl. Un sobre de fortificador proporciona 1 g de grasas, 1,1 g de protenas y 0,4 g de carbohidratos; algunos, como el caso del fortificador de leche humana
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de Similac (polvo), no amerita suplementacin de minerales ni vitaminas. Cuando se decide utilizar un fortificador, debe evaluarse la edad y condicin clnica del nio, y la composicin de los nutrientes que lo integran.

Lderes mundiales en el tema de nutricin, como la European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Committee on Nutrition, recomiendan el uso de la leche humana fortificada en RNPT como prctica estndar.

Lecturas recomendadas
1. Martin CR, Brown YF, Ehrenkranz RA, OShea TM, Allred EN, et al.; Extremely Low Gestational Age Newborns Study Investigators. Nutritional practices and growth velocity in the first month of life in extremely premature infants. Pediatrics 2009;124(2):649-57. 2. Agostoni C, Buonocore G, Carnielli VP , De Curtis M, Darmaun D, Decsi T, et al. Enteral nutrient supply for preterm infants: commentary from the European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010;50(1):85-91. 3. Fanaro S, Ballardini E, Vigi V. Different pre-term formulas for different pre-term infants. Early Hum Dev 2010;86 Suppl 1:27-31. 4. Quero J. Alimentacin del recin nacido de bajo peso. En: Hernndez M, editor. Alimentacin infantil. Madrid: Ed. Daz de Santos; 2001. p. 131-53. 5. Uauy DR, Mena NP . Nutricin enteral del recin nacido de alto riego. En: Sola A, Rogido M. Cuidados especiales del feto y el recin nacido. Vol. I. Buenos Aires: Editorial Cientfica Interamericana; 2001. p. 341-59. 6. Daz AV, Corria RJ, Porto RAS. Recuperacin nutricional del recin nacido de muy bajo peso durante el primer ao de vida. Rev Cubana Pediatr 2003;75(2):31-3. 7. Thureen PJ. Nutricin temprana y agresiva para el recin nacido. Pediatrics in Review 2002;23(7):262-75. 8. Llanos A, Mena P , Uauy R. Tendencias actuales en la nutricin del recin nacido prematuro. Rev Chil Pediatr [revista en la internet] 2004 [citado 2010 Jun 27];75(2):107-21. Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_ arttext&pid=S0370-41062004000200002&lng=es. doi: 10.4067/S0370-41062004000200002>. 9. Kuzma-OReilly B, Duenas ML, Greecher C, Kimberlin L, Mujsce D, Miller D, et al. Evaluation, development, and implementation of potentially better practices in neonatal intensive care nutrition. Pediatrics 2003;111:461-70.

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