Investigacin original / Original research

Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH: un diagnstico para Amrica Latina y el Caribe
Lisa M. DeMaria,1 Omar Galrraga,1 Lourdes Campero1 y Dilys M. Walker1

Forma de citar

DeMaria LM, Galrraga O, Campero L, Walker DM. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH: un diagnstico para Amrica Latina y el Caribe. Rev Panam Salud Publica. 2009;26(6):48593.

RESUMEN

Objetivo. Mostrar, a travs de un diagnstico en Amrica Latina y el Caribe, el panorama legislativo y curricular sobre sexualidad y prevencin contra el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en el mbito escolar, contrastndolo con los comportamientos sexuales reportados en encuestas demogrficas y de salud. Mtodos. En mayo de 2008 se realiz, con el apoyo del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), una encuesta a informantes clave en 34 pases de la Regin. El cuestionario autoaplicado solicit informacin sustantiva de agentes de las diferentes partes interesadas, como ministerios de educacin y de salud, sobre los programas de prevencin contra el VIH/ Sida que se estn aplicando en las escuelas. Resultados. Respondieron a la encuesta 27 pases que representan 95,5% de la poblacin objetivo (6 a 18 aos de edad). La mayora de los pases inform tener al menos un libro de texto o un captulo especfico para ensear los temas de educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH. En la escuela secundaria se cubren la mayor parte de los temas pertinentes relevantes para la educacin sobre sexualidad, pero no todos. Por ejemplo, el problema de la discriminacin por orientacin o preferencia sexual no se incluye en los programas escolares. Conclusiones. El material educativo sobre sexualidad debe ser revisado y actualizado peridicamente de modo que refleje los avances en los temas y en la forma de tratar los contenidos. En cada pas el currculo debe abordar el tema del respeto a la diversidad sobre orientacin, preferencia e identidad sexuales, y en particular el manejo apropiado de la educacin para prevenir infecciones de transmisin sexual (ITS) en hombres que tienen sexo con hombres. Los esfuerzos de evaluacin de la efectividad de los programas deben contemplar desenlaces tales como marcadores biolgicos (incidencia y prevalencia de ITS y embarazo) y no nicamente indicadores de conocimiento y comportamiento sexual auto-reportado. Educacin en salud; educacin sexual; embarazo; ITS; legislacin en salud; salud del adolescente; sexualidad; SIDA; VIH; Amrica Latina; Caribe.

Palabras clave

La prevencin contra el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) a travs

1

Instituto Nacional de Salud Pblica, Cuernavaca, Mxico. La correspondencia debe dirigirse a Omar Galrraga, Instituto Nacional de Salud Pblica, Av. Universidad 655, Cuernavaca, Morelos, CP: 62508, Mxico. Correo electrnico: ogalarraga@ insp.mx ogalarra@jhsph.edu

de la educacin en el mbito escolar es una opcin cuyo potencial todava no ha sido aprovechado completamente en Amrica Latina y el Caribe (1, 2). Tal esfuerzo implica reconocer, replantear y consolidar el papel fundamental del sector educativo para promover la reduccin de los comportamientos individua-

les de riesgo y los valores colectivos de solidaridad. La experiencia internacional en educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH con programas escolares es amplia, aunque tambin controvertida. Las revisiones de la literatura sobre el tema para los pases en desarrollo (37) sugieren

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

485

Investigacin original

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

CUADRO 1. Resultados de encuestas nacionales de demografa y salud de jvenes de 15 a 19 aos

Ha escuchado acerca del VIH (%)a Pas Bolivia (2000) Bolivia (2003) Brasil (1996) Colombia (2000) Colombia (2005) El Salvador (1993) Guyana (2000) Hait (2000) Hait (20052006) Honduras (20052006) Jamaica (19992000) Nicaragua (2001) Per (2000) Repblica Dominicana (2000) Repblica Dominicana (2002) Trinidad y Tabago (2000) Mujer 76 81 99 97 98 98 96 97 ... 96 98 91 88 99 99 96 Hombre ... 88 98 ... ... ... ... 95 ... ... 98 ... ... ... 99 ... Conocimientos correctos sobre el VIH (%)b Mujer 20 13 ... ... ... ... 36 12 ... 28 ... 20 ... 31 ... 32 Hombre ... 16 ... ... ... ... ... 23 ... ... ... ... ... ... ... ... Sexo de riesgo en el ltimo ao (%) Mujer ... 52 54 59 65 ... ... 72 ... 93 ... 18 43 ... 34 ... Hombre ... 89 95 ... ... ... ... 99 ... ... ... ... ... ... 95 ... Uso de condn en ltima relacin sexual de ms alto riesgo (%)c Mujer ... 21 34 32 38 ... ... 20 ... 8 ... 10 15 ... 29 ... Hombre ... 37 60 ... ... ... ... 33 ... ... ... ... ... ... 51 ... Uso de condn durante relaciones sexuales premaritales (%) Mujer ... 23 35 33 40 ... ... 25 ... 20 ... 13 16 ... 32 ... Hombre ... 37 61 ... ... ... ... 31 ... ... ... ... ... ... 50 ... Bsqueda de atencin para ITS (%)a Mujer ... ... 62 ... 62 ... ... 47 ... 6 ... 0 36 ... 64 ... Hombre ... ... 28 ... ... ... ... 61 ... ... ... ... ... ... ... ...

Fuente: Trabajo de los autores basado en Measure DHS, Macro International. Demographic and Health Surveys (Encuestas Demogrficas y de Salud). a VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; ITS: Infecciones de transmisin sexual; los datos no disponibles se indican con . . .. b Conocer al menos dos formas de prevenir el contagio y rechazar tres ideas falsas sobre VIH. c La relacin con una persona sin un vnculo estable, como el matrimonio o la unin libre.

que los programas a nivel escolar pueden tener un impacto positivo en las actitudes y el conocimiento del VIH/Sida as como de otras infecciones de transmisin sexual (ITS). Se afirma que la eficacia y xito de las intervenciones educativas dependen de varios factores, que incluyen el ambiente y el respaldo poltico-legislativo, el contexto sociocultural y familiar donde se desarrollan y, en la propia escuela, de los planes de estudio, contenidos, formatos de presentacin, tiempo de exposicin, frecuencia con que se repite la informacin y conocimiento del tema por parte de los docentes. Los programas ms eficaces utilizan una variedad de mtodos, como por ejemplo la educacin presencial, la dramatizacin y los medios audiovisuales (3). En el caso particular de la Regin, las evaluaciones de programas de educacin sexual y prevencin de ITS/VIH a nivel escolar (810) han arrojado resultados diversos. Por un lado, indican que las intervenciones a nivel escolar pueden aumentar el conocimiento sobre el VIH (11) y la anticoncepcin (10), as como de temas vinculados a la comunicacin con la pareja y los padres, y aspectos biolgicos y emocionales tpicos de la adolescencia (12). Por el otro, los resultados de intervenciones a nivel escolar han sido

ambiguos en metas relacionadas con la modificacin de comportamientos de riesgo, como posponer el inicio de la vida sexual o reducir el nmero de parejas sexuales y la incidencia de embarazos no deseados (10, 13). Asimismo, la mayora de los programas de educacin sexual en el mbito escolar que han sido evaluados consisten en intervenciones discretas, puntuales y aisladas, sin encarar el tema de la sexualidad integral dentro del contexto socio-poltico y cultural del pas donde se lleva a cabo. Los resultados de diversas encuestas realizadas a jvenes de la Regin confirman que las intervenciones sobre educacin sexual han logrado solamente efectos parciales. Un ejemplo son las encuestas nacionales de demografa y salud (14), disponibles en 12 pases, que muestran que si bien un alto porcentaje de jvenes (alrededor de 90%, con la excepcin de Bolivia) han escuchado sobre el riesgo de contraer VIH/Sida, la gran mayora no posee conocimientos slidos sobre cmo protegerse de la infeccin (cuadro 1). Otro hallazgo es el bajo uso de condones en relaciones sexuales de riesgo, definidas en las encuestas como sexo con una pareja con la cual la persona encuestada no est casada ni en unin libre, dato preocupante porque segn esta definicin la mayora de las

relaciones sexuales entre adolescentes son de riesgo.2 Se seala asimismo una diferencia sustancial en el grado de proteccin sexual entre hombres y mujeres, siendo las mujeres quienes notifican menos uso de condn en su ltima relacin sexual de riesgo (1340%, frente a 3161% de los hombres). Las encuestas registran adems un alto porcentaje de jvenes que sealan haber buscado atencin para tratarse una ITS (664%). Un anlisis reciente de las encuestas nacionales de demografa y salud para 38 pases en desarrollo informa tambin sobre el importante desfase entre los conocimientos y los comportamientos de los jvenes en relacin con el VIH/Sida. Destaca el hecho de que las adolescentes en Amrica Latina tienen la segunda tasa ms alta de embarazo en relacin con otras regiones en el mundo (2). Finalmente, aunque no siempre los datos entre estudios no estandarizados son comparables, ya que las formas de preguntar varan de uno a otro, otras encuestas de jvenes a nivel nacional y sub-

La literatura sobre la sexualidad y las relaciones sexuales en adolescentes se beneficiara de una tipologa ms precisa para poder destacar los diferentes niveles y aspectos de relacin de riesgo en este grupo de edad.

486

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

Investigacin original

nacional muestran resultados similares (15, 16). Los efectos no siempre satisfactorios conseguidos mediante intervenciones educativas sobre VIH/Sida, aunados a los resultados de encuestas sobre comportamientos de riesgo por parte de jvenes de la Regin, resaltan la necesidad de un mayor trabajo de investigacin y seguimiento para evaluar programas especficos de prevencin contra esta infeccin en jvenes adolescentes, as como para documentar ms exhaustivamente el impacto de las polticas de educacin y salud que influyen en los programas de prevencin a nivel escolar. Como un primer paso, se requiere generar y recoger ms informacin regional y por pases acerca de tipos de legislacin, contenidos curriculares y programas que se implementan en las escuelas para prevenir la infeccin por VIH/Sida. En el marco de la Primera Reunin de Ministros de Salud y Educacin para detener el VIH en Amrica Latina y el Caribe, realizada en la Ciudad de Mxico en agosto de 2008, se consider indispensable elaborar un diagnstico sobre legislacin y programas de educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH a nivel regional (17). En este trabajo se presentan los resultados ms importantes de dicho diagnstico con la intencin de contextualizar la situacin actual en la Regin y contribuir al establecimiento de estrategias y programas de prevencin contra el VIH/Sida, tanto en los pases individualmente como en la Regin en su conjunto.

tantiva sobre los programas de prevencin contra el VIH/Sida que se estn aplicando en las escuelas. El formulario de la encuesta fue distribuido por correo electrnico en formato Microsoft Word 2003 con campos predeterminados para las respuestas cerradas. El levantamiento de datos se llev a cabo en mayo de 2008. La informacin recogida se refiri a nivel de cada pas en general y al sistema de educacin en su conjunto. El cuestionario fue llenado por agentes de las diferentes partes interesadas, como por ejemplo ministerios de educacin y de salud, y organizaciones no gubernamentales relacionadas con el tema. Sus componentes incluyeron: Seccin A. Preguntas puntuales sobre los temas centrales de la encuesta. Seccin B. Preguntas ms exhaustivas, discriminadas por nivel escolar, dirigidas a obtener datos ms explicativos sobre los temas de la encuesta. Tema 1: Legislacin sobre educacin de la sexualidad y prevencin del VIH. Tema 2: Aspectos especficos del programa o currculo para cada nivel escolar sobre programas de educacin de la sexualidad y prevencin del VIH. Tema 3: Materiales oficiales de apoyo para impartir contenidos sobre educacin de la sexualidad y prevencin del VIH por nivel escolar. Tema 4: Responsables del desarrollo curricular en las escuelas por nivel escolar. Tema 5: Responsable oficial de transmitir los contenidos sobre educacin de la sexualidad y prevencin del VIH por nivel escolar. Tema 6: Capacitacin de maestros en las escuelas por nivel escolar. Tema 7: Integracin al sistema educativo del nio que vive con el VIH. Tema 8. Evaluacin y procesos de integracin de educacin de la sexualidad y prevencin del VIH en el mbito escolar. De los 34 pases en los cuales fue aplicada la encuesta, respondieron 27, los cuales representan 95,5% de la poblacin entre 6 y 18 aos de edad en la Regin. No se pudo obtener respuestas de Belice, Cuba, Granada, Guatemala, Puerto Rico, San Cristbal y Nieves y San Vicente y las Granadinas. En los casos de los pases

que entregaron ms de un cuestionario y donde no exista un cuestionario final consensuado, se utiliz el siguiente algoritmo para cuando haba desacuerdos: Revisin de consistencia con otras partes del cuestionario. Revisin de consistencia con documentos anexos. Consulta y aclaracin directamente con los informantes clave. Consulta y/o aclaracin con el punto focal responsable del VIH/ Sida del UNFPA. Reunin de equipo de expertos para revisar dudas particulares y llegar a un acuerdo general. Se dio preferencia a las respuestas provenientes del Ministerio de Educacin cuando existan. Cuando las respuestas en el cuestionario estaban en blanco para el nivel de preparatoria o equivalente (de 15 a 17 aos), y no era claro si esto se deba a que no haba un programa especfico o a que el Ministerio de Educacin no tena jurisdiccin oficial sobre ese nivel de estudios, se enviaron correos electrnicos o se contact telefnicamente a los responsables del llenado para aclarar la situacin. En cuanto al tema de legislacin, se construy un ndice para comparar resultados entre pases. En particular, a fin de resumir el proceso de desarrollo legislativo sobre la educacin sexual en las escuelas en cada pas, se construy un ndice con los promedios de las siete respuestas pertinentes. Las respuestas a las preguntas individuales y el ndice final tienen una escala de 0 a 2. Para las preguntas individuales la codificacin fue la siguiente: 0 = ningn apoyo legislativo; 1 = legislacin en proceso de ser promulgada; 2 = legislacin existente. Para este ndice de legislacin se agruparon las respuestas pertinentes a las siete preguntas y se utiliz la misma escala de 0 a 2, donde 0 = ningn apoyo legislativo y 2 = amplio apoyo legislativo para la educacin sexual y de la prevencin de VIH.

MATERIALES Y MTODOS
Se aplic una encuesta desarrollada por un grupo de consulta en el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, con la participacin de expertos de varias organizaciones especializadas de las Naciones Unidas. La encuesta semiestructurada de autoaplicacin se levant con informantes clave de 34 pases de la Regin3 para recoger informacin sus-

RESULTADOS
Se obtuvieron resultados correspondientes a siete temas considerados como los ms importantes sobre los datos obtenidos en el diagnstico regional: entorno legislativo; entorno poltico; personal a cargo del diseo de programas;

Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Dominica, Ecuador, El Salvador, Granada, Guatemala, Guyana, Hait, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicaragua, Panam, Paraguay, Per, Puerto Rico, Repblica Dominicana, San Vicente y Granadinas, San Cristbal y Nieves, Santa Luca, Suriname, Trinidad y Tabago, Uruguay y Venezuela.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

487

Investigacin original

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

capacitacin de docentes; textos disponibles para apoyar la educacin de la sexualidad; componentes especficos del currculo para cada nivel escolar, y evaluacin de programas.

Entorno legislativo
Se indag por separado acerca de la existencia de legislacin sobre educacin en sexualidad y prevencin del VIH, tanto a nivel nacional como estatal/provincial, con respuestas que denotan una amplia diversidad entre los 27 pases estudiados (cuadro 2). Per se destaca por ser el nico pas donde la legislacin que gua la educacin sobre sexualidad existe solamente a nivel esta-

tal/provincial. Cuatro pases que notifican tener legislacin nacional sobre educacin en sexualidad, tambin la tienen a nivel estatal/provincial. Los pases con una legislacin ms avanzada (Argentina, Brasil y Costa Rica) han logrado legislar sobre los contenidos obligatorios que se deben ofrecer segn el nivel escolar y la edad mnima en que se debe iniciar la educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH en las escuelas. Con el conjunto de respuestas se construy un ndice que permitiera resumir el proceso de desarrollo legislativo sobre educacin de la sexualidad en las escuelas en cada pas. La obtencin de una calificacin ms alta, en relacin a las respuestas otorgadas, implica una legis-

lacin ms global con respecto a la educacin sobre sexualidad en las escuelas. Se puede observar que apenas tres pases (Argentina, Brasil y Costa Rica) alcanzaron un nivel alto en relacin con la existencia de legislacin especfica sobre educacin de la sexualidad en las escuelas, mientras que la mayora (Bolivia, Chile, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, Nicaragua, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela) slo alcanzan un nivel medio. Hait, Mxico y Panam estn ubicados en un nivel bajo, donde adems se encuentran los pases con un ndice de valor cero, es decir los que informaron que no existe legislacin relativa a la educacin sobre sexualidad Antigua y Barbuda, Bahamas, Barba-

CUADRO 2. Respuestas de los pases acerca de legislacin sobre educacin sexual y prevencin contra el VIH a
Existe legislacin particular a nivel estatal y/o por provincia y/o distrito, con respecto a la educacin sexual en escuelas? ... Existe legislacin particular a nivel estatal y/o por provincia y/o distrito, con respecto a la prevencin de VIH en escuelas? ... La legislacin que existe con respecto a la educacin sexual y prevencin de VIH aplica para todas las escuelas, incluidas las pblicas? ... ... ... ... ... ... ... La legislacin es explcita en relacin al contenido que en las escuelas se debe ofrecer a los estudiantes de los diferentes niveles con respecto a la educacin sexual y prevencin de VIH? ... ... ... ... ... La legislacin es explcita en relacin a la edad mnima en que se debe iniciar la educacin sexual y la prevencin de VIH en las escuelas? ... ... ... ... ...

Pas Antigua y Barbuda Argentina Bahamas Barbados Bolivia Brasil Colombia Costa Rica Chile Dominica Ecuador El Salvador Guyana Hait Honduras Jamaica Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Venezuela Repblica Dominicana Santa Luca Suriname Trinidad y Tabago Uruguay

La legislacin con respecto a la educacin sexual en escuelas, es nacional? c c

c

La legislacin con respecto a la educacin sobre prevencin de VIH en escuelas, es nacional?

Calificacin del nivel de legislacin b 0 2 0 0 1,3 1,7 1,4 1,6 0,9 0 1,3 0,9 0 0,1 0,9 0 0,9 1,1 0,7 0 1,4 0,8 1,1 0 0 0 1

Fuente: Trabajo de los autores basado en encuesta recolectada por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, UNFPA y UNESCO (2008). a VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana. b La escala para calificar el nivel de legislacin va de 0 a 2, donde 0 = ningn apoyo legislativo, 1 = apoyo legislativo parcial, y 2 = legislacin completa y comprehensiva. c S; En proceso; No. Los datos no disponibles se indican con . . ..

488

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

Investigacin original

dos, Guyana, Jamaica, Paraguay, Santa Luca, Suriname, y Trinidad y Tabago.

mente los tienen para algunos estados/ provincias.

Entorno poltico
En la mayora de pases de Amrica Latina y el Caribe la responsabilidad sobre las polticas de educacin en sexualidad recae fundamentalmente en las instituciones nacionales, con excepcin de Argentina, Brasil y Santa Luca, donde son establecidas desde niveles ms descentralizados. En general el organismo rector de estas polticas a nivel oficial es el Ministerio de Educacin. Hay excepciones, sin embargo, como los casos de Hait, donde la responsabilidad corresponde al Ministerio de Salud; Paraguay, que seala a la sociedad civil como responsable primordial, y Santa Luca y Suriname, donde segn se informa la educacin sobre sexualidad es impartida particularmente por la familia.

Textos disponibles
Todos los pases informaron que contaban con un texto oficial libro o captulo sobre prevencin del VIH para al menos uno de los tres niveles de escolaridad, ya sea elaborado o avalado por el gobierno. Diez notificaron que dichos textos tienen distribucin nacional, mientras que en 11 pases estn disponibles nicamente en algunos estados o provincias. Se pregunt acerca de la disponibilidad de textos oficiales para educacin sobre sexualidad en los distintos niveles

escolares (primaria, secundaria y preparatoria). Si bien la mayora de los pases seal tener algn texto, Ecuador y Trinidad y Tabago respondieron que no cuentan con un texto oficial para impartir esos contenidos en la escuela secundaria (17). A nivel de preparatoria se observa que Ecuador, Hait, Paraguay, Per y Trinidad y Tabago no cuentan con ningn tipo de texto para la educacin de la sexualidad y prevencin del VIH (cuadro 3). Al momento de la encuesta, sin embargo, Ecuador se encontraba en un proceso de legislacin, experimentacin y preparacin de textos oficiales de educacin sobre sexualidad para los 12 grados de educacin para estudiantes de 6 a 18 aos.

CUADRO 3. Aspectos especficos de los programas oficiales en materia de educacin sexual y prevencin contra el VIH a
Primaria Pas Antigua y Barbuda Argentina Bahamas Barbados Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Dominica Ecuador El Salvador Guyana Hait Honduras Jamaica Mxico Nicaragua Panam Paraguay Per Repblica Dominicana Santa Luca Suriname Trinidad y Tabago Uruguay Venezuela Materias oficiales b NRa S S S No S S S S NR No No S S S S S S S No S No S S S S S % de temas c 17 67 83 83 67 50 67 83 50 83 67 50 100 67 50 100 100 67 83 67 83 83 50 83 100 100 83 Secundaria Materias oficiales b S S S S S S S S S NR No S S S S S S S S S S S S S No S S % de temasd 100 86 93 93 57 93 71 57 79 93 93 64 71 79 43 64 86 86 57 57 100 71 64 71 86 93 79 Preparatoria Materias oficiales b S S S S S S S S S NR No S S No S S S S S No No S S S No S S % de temas d 100 86 100 86 57 93 29 57 79 100 100 86 71 93 71 100 57 86 57 57 7 79 14 36 86 93 79

Personal a cargo del diseo de programas

En prcticamente toda la Regin los temas del currculo de educacin sobre sexualidad o prevencin del VIH a nivel escolar son desarrollados principalmente por docentes, siclogos y mdicos. Santa Luca fue el nico en informar que, adems de los profesionales ya mencionados, tambin participa un especialista de algn organismo internacional, mientras que la Repblica Dominicana tambin incluye a un profesional de enfermera.

Capacitacin de docentes
Los docentes que imparten educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH asisten a cursos de capacitacin continua sobre el tema, aunque no necesariamente durante su formacin inicial o durante la licenciatura, sino mediante clases ad hoc. Las excepciones son Argentina y Mxico, donde los cursos de capacitacin para ensear temas de educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH estn integrados en los estudios de licenciatura en educacin. Los pases que notificaron contar en todo el territorio con programas gubernamentales de capacitacin continua para maestros sobre prevencin del VIH son Costa Rica, Chile, Dominica, Mxico, Nicaragua, Per, Venezuela, Repblica Dominicana, Santa Luca y Uruguay. Los dems pases sola-

Fuente: Trabajo de los autores basado en encuesta recolectada por el Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico, UNFPA y UNESCO (2008). a VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana; NR = No hubo respuesta b Se consideran oficiales las materias que incluyen un libro o captulo de un libro de texto sobre educacin sexual y prevencin de VIH. c Los temas comprendidos son: aspectos biolgicos de la reproduccin humana; autoestima; estigma y discriminacin; igualdad entre los sexos (roles de gnero); infecciones de transmisin sexual; y anticoncepcin. Para la cuantificacin realizada, la suma de estos temas representa el 100%. d Los temas comprendidos son: aspectos biolgicos de la reproduccin humana; autoestima; estigma y discriminacin; igualdad entre los sexos (roles de gnero); infecciones de transmisin sexual; anticoncepcin; forma correcta de usar un condn; abstinencia y uso de condn como formas de prevencin; cmo negociar con la pareja el uso de condn; cmo tomar la decisin de tener sexo; cmo decir no al sexo cuando no se quiere; resistir la presin de los pares para tener relaciones sexuales; dnde buscar orientacin si se requiere; y dnde buscar servicios de salud. Para la cuantificacin realizada, la suma de estos temas representa el 100%.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

489

Investigacin original

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

Componentes del currculo oficial

Las preguntas del cuestionario incluyeron 42 componentes considerados prioritarios en el currculo, considerando las particularidades para cada nivel escolar, a partir de algunos de los puntos que sealan Kirby et al. (3, 4) y de opiniones proporcionadas por un grupo de expertos consultados para este estudio. De acuerdo a cada nivel escolar, se consideraron los temas bsicos y se cuantificaron sus porcentajes de cobertura (cuadro 3). A nivel de escuela primaria (estudiantes de entre 6 y 11 aos de edad) los temas ms pertinentes comprendieron: Aspectos biolgicos de la reproduccin humana Autoestima Estigma y discriminacin Igualdad entre los sexos (roles de gnero) Infecciones de transmisin sexual Anticoncepcin Se propusieron estos temas como prioritarios para nivel de primaria con el entendimiento que el contenido y los propios temas se deben adaptar a cada grado escolar. De este modo, las clases sobre infecciones de transmisin sexual y anticoncepcin seran ms apropiadas para los dos ltimos aos de primaria, en tanto que los aspectos biolgicos de la reproduccin humana variaran segn el grado escolar, con un enfoque ms complejo en los grados superiores de este nivel. A nivel de escuela secundaria (estudiantes de entre 12 y 14 aos de edad) y preparatoria (15 a 17 aos), los temas considerados importantes fueron: Aspectos biolgicos de la reproduccin humana Autoestima Estigma y discriminacin Igualdad entre los sexos (roles de gnero) Infecciones de transmisin sexual Anticoncepcin Forma correcta de usar un condn Abstinencia y uso de condn como forma de prevencin Cmo negociar con la pareja el uso de condn Cmo tomar la decisin de tener sexo Cmo decir no al sexo cuando no se quiere

Resistir la presin de los pares para tener relaciones sexuales Dnde buscar orientacin si se requiere Dnde buscar servicios de salud En el nivel de primaria, la mayora de los pases (n = 16) cubra entre cuatro y cinco de los seis temas apropiados para este nivel escolar, mientras que seis pases cubran tres o menos (Antigua y Barbuda, Brasil, Costa Rica, El Salvador, Honduras y Santa Luca). Cinco pases Guyana, Jamaica, Mxico, Trinidad y Tabago y Uruguay informan que sus programas de educacin sobre sexualidad abordan los seis temas apropiados para el nivel de primaria. En el nivel de secundaria se puede observar que slo en Antigua y Barbuda y en Per se seal que incluyen todos (100%) los temas relevantes, en tanto que seis pases Bahamas, Barbados, Brasil, Dominica, Ecuador y Uruguay cubren 13 de los 14 temas (93%) y cuatro Argentina, Mxico, Nicaragua y Trinidad y Tabago 12 de los 14 temas (86%). La mayora de pases cubren entre 60 y 80% de los temas pertinentes en la escuela secundaria. Al nivel de educacin preparatoria, cinco pases Antigua y Barbuda, Bahamas, Dominica, Ecuador y Jamaica abordan el total de los temas relevantes, Brasil y Uruguay 93%, y Argentina 86%, junto con Barbados, El Salvador, Nicaragua y Trinidad y Tabago. Costa Rica, Repblica Dominicana y Venezuela cubren 79% de los temas, y Colombia y Mxico 59%. Vale aclarar que en este nivel escolar hay que hacer una distincin entre la falta de respuesta a la pregunta del cuestionario sobre temas en el nivel de preparatoria y la falta de jurisdiccin por parte de los ministerios de educacin, los cuales en algunos pases son responsables solamente de la educacin primaria y secundaria. En Mxico, por ejemplo, se reporta que se abordan ms temas relacionados con la sexualidad en la escuela secundaria que en la preparatoria, lo cual puede parecer contradictorio. Sin embargo, muchas de las respuestas que se mencionan ataen slo a la educacin que recibe la poblacin de 6 a 14 aos.

escuelas se encuentra o bien en etapa de desarrollo o bien en fase de revisin. Los pases que ya cuentan con algn tipo de evaluacin formal de sus programas son Bahamas, Barbados, Colombia, Costa Rica, Chile, El Salvador, Hait, Honduras, Jamaica, Paraguay, y Repblica Dominicana; mientras que Brasil, Ecuador, Guyana, Nicaragua, Santa Luca, Suriname y Venezuela informaron que estn desarrollando sistemas de evaluacin. El resto de los pases no tienen sistemas para evaluar sus programas de educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH.

DISCUSIN
La educacin sobre la sexualidad impartida en las escuelas es una de las estrategias que se recomiendan mundialmente para mejorar las condiciones de salud sexual de la poblacin y un elemento clave para la prevencin del VIH. Sin embargo, el alcance de la educacin sexual en el mbito escolar en la Regin es limitado. Es importante identificar cules son las caractersticas que se consideran indispensables en la conformacin de los contenidos, pero tambin es imperativo saber cmo y cundo se evalan las intervenciones educativas (17, 18). Como se expresa en los resultados, la educacin sobre la sexualidad que se imparte en Amrica Latina y el Caribe a travs del sistema educativo en general se realiza por medio de cursos ad hoc o como parte de otras asignaturas (p. ej. biologa humana, salud y autocuidado), dando lugar en muchos casos a aprendizajes parciales y desintegrados. Hay datos probatorios suficientes como para concluir que la implementacin de programas escolares de educacin sobre sexualidad puede ser una estrategia viable (18, 19). En este sentido, la literatura enfatiza que el conocimiento, las actitudes y las habilidades para la vida son parte importante en la cadena de eventos que afectan la autoeficacia, y que pueden conducir a cambios importantes y ms permanentes en el comportamiento (18). Estos resultados intermedios deberan ser incluidos de manera ms directa a travs de la escuela como medidas efectivas para ayudar a retrasar el inicio de la vida sexual, disminuir el nmero de parejas sexuales y aumentar el uso constante del condn. Tal cambio en el comportamiento podra reducir la incidencia del VIH y otras ITS, as como el embarazo no deseado en la adolescencia.

Evaluacin de programas
La evaluacin de currculos y programas de educacin sexual y para la prevencin del VIH que se imparte en las

490

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

Investigacin original

Si ha de ser efectiva, una intervencin de educacin integral para la sexualidad debe ir acompaada de un entorno sociopoltico y cultural que facilite la implementacin exitosa de sus programas en las escuelas. Los componentes principales que podran contribuir a dicho entorno facilitador incluyen una legislacin que legitime la educacin escolar sobre la sexualidad; un marco poltico que fortalezca el alcance del programa; un programa escolar de educacin sobre la sexualidad basado en evidencia cientfica; un currculo integral y validado para impartir en las escuelas, cuyo contenido sea seleccionado con criterios efectivos y adecuados a la cultura en la cual se aplica, y programas de capacitacin y actualizacin sistemtica de docentes en temas de sexualidad y prevencin (3, 4). Finalmente los docentes, las organizaciones de la sociedad civil, la comunidad, las familias y los propios nios, nias y adolescentes pueden y deben cumplir un papel clave para asegurar que la educacin sexual en las escuelas sea impartida de manera efectiva, sin prejuicios y como un derecho de todas las personas. Los siguientes puntos resumen los principales resultados de este estudio aplicados al marco conceptual: En Amrica Latina y el Caribe, la legislacin sobre educacin sexual en las escuelas est en proceso de desarrollo. Solamente tres pases (Argentina, Brasil y Costa Rica) cuentan con amplia legislacin relacionada con estos programas educativos. Al conferirles legitimidad, la legislacin respalda el desarrollo y la aplicacin de los programas, estimulando y promoviendo la participacin activa de las autoridades escolares y los docentes. La educacin escolar sobre sexualidad y prevencin del VIH es claramente responsabilidad del Ministerio de Educacin, aun cuando los contenidos especficos pueden ser generados por el Ministerio de Salud. Al Ministerio de Educacin le corresponde un papel crtico en la priorizacin de la educacin sexual dentro de la agenda nacional, estatal/provincial y local, adems de coordinar la colaboracin con otros ministerios y con la sociedad civil dirigida a combinar conocimientos, insumos y esfuerzos.

La educacin escolar sobre sexualidad en la Regin en general es ms una materia transversal que una materia especfica, lo cual permite que sea abordada desde varias perspectivas, por ejemplo como tema de biologa, habilidades para la vida, gnero y discriminacin. Un enfoque transversal permite reforzar los mensajes y hacer ms efectiva la comunicacin de los contenidos (19). Las escuelas de la Regin promocionan la abstinencia sexual, pero no como forma exclusiva de prevencin, siguiendo recomendaciones basadas en estudios internacionales (20). Se debe fortalecer el vnculo de los estudiantes con los servicios de salud y el acceso a condones, ya que nicamente Argentina, Brasil y Mxico informan que existe distribucin o acceso a condones para adolescentes de nivel escolar medio superior 15 a 17 aos de edad. Si bien en la mayora de pases de la Regin existe un libro especfico o un captulo para transmitir los temas de educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH, dichos textos todava no han sido evaluados desde el punto de vista de la calidad y la profundidad del contenido. La calidad percibida del contenido de los textos para prevenir el VIH es diversa (1). Entre los aspectos del currculo que deben ser evaluados figuran la base cientfica de la informacin, la adecuacin de los materiales didcticos al lenguaje y la cultura local, as como a la edad y el nivel escolar correspondiente, y su pertinencia en las escuelas de las reas rurales. En las escuelas secundarias de la Regin, la educacin sobre la sexualidad cubre la mayora de los temas relevantes. Sin embargo, sus currculos en general muestran una brecha importante en el tema de la discriminacin por orientacin sexual o identidad de gnero, as como en la educacin en prevencin especfica para poblaciones con preferencias sexuales diferentes a las tradicionalmente aceptadas. En la mayora de los pases de la Regin los docentes reciben capacitacin sobre sexualidad y prevencin de VIH/ITS mediante cursos ad hoc impartidos con frecuencia ocasional. Dada su funcin crtica en estos

programas, es perentorio que los docentes reciban formacin slida, continua y sistemtica que los califique para comunicar estos contenidos de manera clara y completa.

Limitaciones
Este primer diagnstico no midi directamente la calidad de la educacin sobre la sexualidad y prevencin del VIH. El hecho de que existan programas en los tres niveles escolares de la Regin no garantiza que los contenidos sean comunicados idneamente. Se deben hacer estudios ms especficos relacionados con la calidad de la educacin y evaluaciones que midan su efectividad para influir en cambios de comportamientos, conocimientos y actitudes. Se advierte que el anlisis legislativo fue incluido con la sola idea de dar un panorama general del estatus legal de la educacin sobre sexualidad en las escuelas y el nivel de proteccin contra la discriminacin que establece el pas. En tal sentido, el tratamiento que se presenta sobre el tema es rudimentario y, por cuestiones de alcance y objetivos, no contempla las sutilezas de los procesos legislativos y polticos que frecuentemente estn influenciados por grupos de presin e intereses especiales. Hacen falta estudios ms detallados acerca de los aspectos polticos y legislativos que influyen en la educacin sobre sexualidad en los diferentes pases de la Regin. La comunidad, representada por organizaciones de la sociedad civil y asociaciones de padres de familia, no fue incluida en el presente trabajo. Dado que cumple un papel importante y ejerce una influencia indudable en los programas de educacin sobre sexualidad y prevencin en el mbito escolar, en estudios futuros se deber incluir no slo a los grupos comunitarios sino adems a las familias individuales y a los propios nios, nias y adolescentes para quienes se disean los programas. La informacin presentada en este artculo fue proporcionada por informantes clave en los pases estudiados. Aun cuando pueden haberse reportado algunos datos imprecisos, el presente diagnstico representa un punto de partida para un enfoque estructural de la educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH que ha sido poco atendido en la literatura.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

491

Investigacin original

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

Conclusiones
El gobierno, a travs de los ministerios y otras autoridades competentes, cumple una funcin clave de rectora y de provisin de la educacin sobre sexualidad integral como un derecho fundamental de nios, nias y adolescentes para garantizar su desarrollo pleno y saludable. Los gobiernos de Amrica Latina y el Caribe dieron un paso importante en su compromiso de incorporar la educacin sexual en las escuelas, evidenciado con la firma de la Declaratoria de 2008 por 33 pases de la Regin (21). La Primera Reunin de Ministros de Educacin y Salud abri el dilogo a nivel regional acerca de la importancia de la educacin integral para la sexualidad, foment un debate sobre los aspectos importantes de la educacin sexual, y comprometi a los gobiernos a la accin. Es necesario adoptar un enfoque comprehensivo mediante el cual se aborden no slo temas biolgicos, sino tambin ticos, sociales y afectivos, as como de gnero, diversidad de identidades, orientaciones y preferencias sexuales, y de rechazo a toda clase de discriminacin. Los mtodos participativos, complementarios a los aspectos curriculares clsicos y tradicionales, deben ser mejor utilizados. Dicha perspectiva debera ser incluida al momento de formular las preguntas para las Encuestas Nacionales de Demografa y Salud, y tambin en el anlisis de los contenidos del currculo de educacin sexual en estudios futuros. La formacin de docentes como coeducadores de la sexualidad de los nios y jvenes de un pas, debe iniciarse desde su licenciatura, pero tiene que

continuar en el futuro mediante cursos especficos y de actualizacin de conocimientos. Es crucial que los contenidos tanto para la capacitacin de docentes como para la educacin de los estudiantes sean generados a partir de bases cientficas documentadas a nivel mundial. Los textos y otros materiales didcticos pertinentes tienen que ser revisados y actualizados para reflejar los avances cientficos en los temas y en la forma de tratar los contenidos de la educacin sobre sexualidad integral. En la elaboracin de los currculos, es imprescindible que cada pas de la Regin incluya el tema del respeto a la diversidad en cuanto a la orientacin, preferencia e identidad sexuales. En particular, el manejo apropiado de la educacin para la prevencin de ITS, incluyendo el VIH, en hombres que tienen sexo con hombres, es quiz el reto ms importante para frenar la epidemia concentrada en dicha poblacin, incluso en aquellos que son menores de edad. Los pases deben continuar y redoblar sus esfuerzos para asegurar que los adolescentes y jvenes que as lo requieran, tengan acceso efectivo a servicios de asesoramiento, pruebas de deteccin y atencin de pacientes con ITS y VIH, as como a condones y orientacin sobre decisiones reproductivas. Los servicios deben estar garantizados para todos, incluyendo a todas las personas infectadas con el VIH. Finalmente, estos esfuerzos deben estar rigurosamente evaluados, con nfasis en los resultados obtenidos en trminos de comportamiento de los adolescentes. La evidencia muestra una brecha importante entre los conocimientos de los

adolescentes en cuanto a prevencin del VIH y su traduccin en comportamientos saludables en relacin a su sexualidad, destacando la urgencia que existe para implementar programas de salud sexual y prevencin del VIH para adolescentes. A los gobiernos les corresponde un papel crtico, a travs de las escuelas, en la educacin sexual. Su liderazgo, demostrado mediante programas comprehensivos e integrales de educacin para la sexualidad, sin duda influye en los comportamientos de riesgo de los adolescentes y en la prevencin del VIH. Reconocimientos. Los autores agradecen el respaldo y los comentarios a las primeras versiones de este trabajo por parte de Stefano M. Bertozzi, Mauricio Hernndez-vila, Raquel Child, Andrea Gonzlez, Esther Corona, Mary Guinn Delaney, Cristina de Azkarraga, Douglas Kirby y Eli Coleman. Guillermo Padrn y dos revisores annimos contribuyeron tambin a mejorar el manuscrito. Se reconoce tambin la asistencia de investigacin de Natasha Van Borek y Alejandro Figueroa. El trabajo de campo se realiz gracias a las oficinas de UNFPA y UNESCO en cada pas. La investigacin inicial se realiz bajo el auspicio de la Secretara de Salud de Mxico, en el marco de la Primera Reunin de Ministros de Salud y Educacin para Detener el VIH en Latinoamrica y el Caribe. Por ltimo se agradece el apoyo brindado a Omar Galrraga por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) y el Centro Internacional Fogarty (Grant No. K01TW8016) a travs de la Universidad de California, Berkeley.

REFERENCIAS
1. Boler T, Jellema A. Deadly Inertia: a crosscountry study of educational responses to HIV/AIDS. Brussels: Global Campaign for Education; 2005. 2. Khan S, Mishra V. Youth Reproductive and Sexual Health. Calverton, MD: Measure DHS; 2008. 3. Kirby D, Obasi A, Laris BA. The effectiveness of sex education and HIV education interventions in schools in developing countries. World Health Organ Tech Rep Ser. 2006;938: 10350; discussion 31741. 4. Kirby DB, Laris BA, Rolleri LA. Sex and HIV education programs: their impact on sexual behaviors of young people throughout the world. J Adolesc Health. 2007;40(3):20617. 5. Speizer IS, Magnani RJ, Colvin CE. The effectiveness of adolescent reproductive health interventions in developing countries: a review of the evidence. J Adolesc Health. 2003;33(5): 32448. 6. Magnani RJ, Seiber EE, Gaffikin L. Effects of a School-Based Peer Promotion Program on Adolescent Sexual-Reproductive Health Knowledge, Attitudes, and Behaviors in Six Cities in Peru. Focus on Young Adults (FOCUS) Program Working Paper. New Orleans; 2001. 7. Fernandez MI, Kelly JA, Stevenson LY, Sitzler CA, Hurtado J, Valdez C, et al. HIV prevention programs of nongovernmental organizations in Latin America and the Caribbean: the Global AIDS Intervention Network project. Rev Panam Salud Publica. 2005;17(3):15462. 8. Eggleston E, Jackson J, Rountree W, Pan Z. Evaluation of a sexuality education program for young adolescents in Jamaica. Rev Panam Salud Publica. 2000;7(2):10212. 9. Murray N, Toledo V, Luengo X, Molina R, Zabin L. An evaluation of an integrated adolescent development program for urban teenagers in Santiago, Chile. Futures Constella

492

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

DeMaria et al. Educacin sobre sexualidad y prevencin del VIH

Investigacin original

10.

11.

12.

13.

Group International, Center for Adolescent Health, Johns Hopkins University; 2000. Pick S, Givaudan M, Givaudan S. Planeando tu vida: sex and family life education: fundamentals of development, implementation, and evaluation. Int J Adolesc Med Health. 1993;6(34):21124. Kinsler J, Sneed CD, Morisky DE, Ang A. Evaluation of a school-based intervention for HIV/AIDS prevention among Belizean adolescents. Health Educ Res. 2004;19(6):7308. Seidman M, Vigil P, Klaus H, Weed S, Cachan J. Fertility Awareness Education in School: A Pilot Program in Santiago, Chile. Decision Making in Public Health: Priorities, power and ethics. San Diego: American Public Health Association; 1995, October 6. Walker D, Gutierrez JP, Torres P, Bertozzi SM. HIV prevention in Mexican schools: prospective randomised evaluation of intervention. BMJ. 2006;332(7551):118994.

14. Measure DHS. Macro International. Demographic and Health Surveys. Varios aos. 15. Gutierrez JP, Molina-Yepez D, Morrison K, Samuels F, Bertozzi SM. Correlates of condom use in a sample of MSM in Ecuador. BMC Public Health. 2006;6:152. 16. Gutierrez JP, Bertozzi SM, Conde-Glez CJ, Sanchez-Aleman MA. Risk behaviors of 1521 year olds in Mexico lead to a high prevalence of sexually transmitted infections: results of a survey in disadvantaged urban areas. BMC Public Health. 2006;6:49. 17. Galrraga O, Campero M, DeMaria L, Walker D. Sex Education for HIV Prevention in Latin America and the Caribbean: A Regional Diagnosis. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica; 2008. Disponible en: http://www.cisidat.org.mx/ Acceso el 5 de octubre 2009. 18. World Health Organization. Preventing HIV/ AIDS in Young People: Evidence from Devel-

oping Countries on what Works. Geneva: WHO; 2006. 19. Lule E, Rosen J, Singh S, Knowles J, Behrman J. Adolescent Health Programs. En: Jamison D, Breman J, Measheam A, Alleyne G, Claeson M, Evans D, et al., eds. Disease control priorities in developing countries. New York: Oxford University Press; 2006. 20. Underhill K, Operario D, Montgomery P. Systematic review of abstinence-plus HIV prevention programs in high-income countries. PLoS Med. 2007;4(9):e275. 21. Declaratoria. 1a Reunin de Ministros de Salud y Educacin para detener el VIH en Latinoamrica y el Caribe. Mxico, DF: Secretaria de Salud; 2008.

Manuscrito recibido el 2 de diciembre de 2008. Aceptado para publicacin, tras revisin, el 27 de abril de 2009.

ABSTRACT

Sex education and HIV prevention: an evaluation in Latin America and the Caribbean

Objective. To present, through an evaluation in Latin America and the Caribbean, the current regulatory and curricular landscape of sexuality and HIV prevention in the school setting, and contrast it with sexual behaviors as reported by demographic and health surveys. Methods. In May 2008, with the support of the United Nations Population Fund (UNFPA), a survey was conducted involving key contacts in 34 countries of the Region. The self-administered questionnaire sought in-depth information on schoolbased HIV/AIDS prevention programs from the staff of various stakeholders, including ministries of education and of health. Results. Twenty-seven countries responded to the survey, representing 95.5% of the target population (618 years of age). Most countries reported having at least one textbook or one specific chapter devoted to teaching sex education and HIV prevention. Many, but not all of the important sex education topics, were covered in secondary school; for example, the issue of discrimination based on sexual orientation/ preference is not included in school curricula. Conclusions. Sex education materials should be reviewed and updated periodically to reflect progress being made on the issues and the handling of the subject matter. In each country, the curriculum should address the issue of respecting differences in sexual orientation, preference, and identity, and especially, an appropriate approach toward sexually-transmitted infection (STI) prevention education among males who have sex with males. Efforts to assess the programs effectiveness should consider outcomes, such as biomarkers (STI incidence and prevalence and pregnancy), not just indicators of self-reported sexual knowledge and behavior. Health education; sex education; pregnancy; STI; legislation, health; adolescent health; sexuality; AIDS; HIV; Latin America; Caribbean Region.

Key words

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 26(6), 2009

493