Ttulo de la Gua Original: 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American

College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Publicada en: Circulation published online December 17, 2012 Abreviaturas (en ingls): CABG: Coronary Artery Bypass Graft PCI: intervencionismo coronario percutneo. STEMI: infarto agudo de miocardio con elevacin del segmento ST. UHF: heparina no fraccionada. Generalidades: En stas guas, se usa el trmino "terapia mdica dirigida por gua" "Terapia mdica ptima". Alientan la creacin de unidades de IAM ST. Contina la recomendacin de terapia reperfusin a pacientes con inicio de sntomas dentro de las 12 ltimas horas Contina la recomendacin de PCI primaria como mtodo preferido de reperfusin. El tiempo transcurrido entre primer contacto mdico y el sistema PCI debe ser de los 90 minutos o menos. Si el paciente consult a un hospital donde no cuentan con esta tecnologa deberan pasar menos de 120 minutos hasta el traslado a un hospital PCI La fibrinlisis tendra lugar en pacientes que consultaron en hospitales sin dicha tecnologa que tengan como tiempo anticipado de traslado hasta un hospital con PCI Mayor a los 120 minutos Siempre que se emplee el trmino "se recomienda", se alude a indicacin I; si usa la expresin "es razonable", se alude a indicacin clase IIa y si se emplea "podra ser razonable", se alude a indicacin IIb. Si usa la palabra "dao" la expresin "no hay beneficio", corresponde a indicacin III. "Es razonable" Efectuar reperfusin para pacientes con IAMST con inicio de sntomas dentro de las ltimas 12 a 24 horas de clnica o evidencia electrocardiogrfica de isquemia. En este grupo de pacientes la primera eleccin es PCI. 2.2 Evaluacin y tratamiento de pacientes con IAM ST y paro cardiaco fuera del hospital.

1. Hipotermia Teraputica en pacientes post paro por Fibrilacin Ventricular o taquicardia ventricular sin pulso incluyendo pacientes que sufrieron PCI primaria. 2. Debe efectuarse angiografa inmediata y PCI cuando est indicada en pacientes post reanimacin que tenan indicios electrocardiogrficos de IAMST 3. REPERFUSIN EN HOSPITALES CON DISPONIBILIDAD DE PCI 3.1 Indicaciones de PCI primaria en STEMI. Sntomas isqumicos menores de 12 horas de duracin o sntomas isqumicos menos de 12 horas de duracin y contraindicaciones para la terapia fibrinolitica o choque cardiognico o falla cardiaca aguda grave independiente del tiempo de inicio del infarto agudo de miocardio Es razonable en pacientes con isquemia evidente 12 a 24 horas despus del inicio de sntomas. No indicado realizar PCI en vaso no culpable en pacientes sin compromiso hemodinmico. 3.2 Aspiracin y trombectoma. Razonable para pacientes que vayan a ser llevados a PCI primaria. 3.3 Stent en pacientes con STEMI. Aunque la angioplastia con baln (sin stent) puede ser efectuada en pacientes seleccionados, se prefiere el uso de stents no medicados en pacientes con alto riesgo de sangrado, con incapacidad para adherirse a terapia mdica durante un ao (antiagregacin plaquetaria dual) que se anticipe la realizacin de procedimientos quirrgicos invasivos dentro de los prximos 12 meses. Poner un stent medicado en estas condiciones es peligroso. 3.4 Terapia antiplaquetaria para tratamiento de pacientes con STEMI y PCI primaria. Aspirina 162 al 125 mg de carga antes del procedimiento IB 81 a 325 mg diariamente como dosis de mantenimiento, indefinidamente (IA). Si se usa conjuntamente con ticagrelor, usar 81 mg (IIa) Inhibidores P2Y12. Dosis de carga. Clopidogrel. 600 mg tan pronto como sea posible o al momento de PCI Prasugrel. 60 mg tan pronto sea posible o al momento de PCI Ticagrelor. 180 mg tan pronto sea posible o al momento de PCI Dosis de mantenimiento y duracin de la terapia Stent Medicado. Continuar la terapia un ao con Clopidogrel 75 mg diariamente; Prasugrel 10 mg diariamente o Ticagrelor 90 mg dos veces al da.

Stent desnudo (BMS) o pacientes con slo angioplastia. Continuar la terapia un ao con lo mencionado arriba. Es razonable: Usar 81 mg de aspirina/da en preferencia a dosis mayores de mantenimiento despus de PCI primaria. Iniciar con antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa (abciximab, tirofibn bolo doble de eptifibatide) al momento de PCI primaria (con sin Stent en pre-tratamiento con clopidogrel), en pacientes seleccionados con STEMI que estn recibiendo heparina no fraccionada (UHF). Podra ser razonable: Administrar antagonistas de los receptores GP IIb/IIIa en reas distintas al laboratorio de hemodinamia (ambulancia o departamento de emergencias), a pacientes con STEMI a quienes se les efectuar PCI. Administrar abciximab intracoronario a pacientes con STEMI a quienes se les efectuar PCI. Continuar un inhibidor P2Y12 ms all de 1 ao en pacientes portadores de stent medicado. Clase III. Dao. Prasugrel no debe ser administrado a pacientes con historia de ECV o evento isqumico transitorio. 3.5 Terapia anticoagulante para el tratamiento en PCI primaria

Reducir la perfusin a 1 mg/kg/h si se estima depuracin de creatinina menor de 30 ml/min. 4. REPERFUSIN EN HOSPITALES SIN POSIBILIDAD DE PCI PRIMARIA. 4.1 Terapia fibrinoltica cuando hay un retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relacin al primer contacto mdico. Se recomienda que en ausencia de contraindicaciones, la terapia fibrinoltica sea dada a pacientes con STEMI e inicio de sntomas isqumicos en un lapso no mayor de 12 horas y cuando se anticipa el retraso anticipado para PCI mayor de 120 minutos en relacin al primer contacto mdico. Es razonable que en ausencia de contraindicaciones y cuando PCI no est disponible se efecte terapia fibrinoltica para pacientes con STEMI si hay evidencia clnica o electrocardiogrfica de isquemia en progreso dentro de 12-24 horas de iniciados los sntomas y una gran rea de miocardio est en riesgo existe inestabilidad hemodinmica. Dao. No administrar tromboltico en pacientes con depresin del ST excepto si hay IAM posterior (infero-basal) en curso cuando existe elevacin del ST en aVR. Contraindicaciones y precauciones para terapia fibrinoltica en IAMST. Contraindicaciones absolutas: Cualquier sangrado intra-cerebral previo. Lesin cerebral vascular conocida (por ejemplo, malformacin arterio-venosa) Neoplasia intracerebral maligna conocida (primaria o metastsica) Evento isqumico en los tres ltimos meses (excepto evento isqumico agudo en las ltimas 4,5 horas) Sospecha de diseccin artica Sangrado activo ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin) Trauma facial trauma encefalocraneano significativo en los ltimos 3 meses Ciruga intracraneal intra-espinal en los 2 ltimos meses Hipertensin grave mal controlada que no responda a la terapia de emergencia. Para estreptoquinasa, tratamiento durante los ltimos 6 meses. Contraindicaciones relativas:

Clase I. UHF con bolos adicionales administrados segn sea necesario para mantener Tpt en rango teraputico, teniendo en cuenta el uso previo de inhibidores del receptor IIb/IIIa Bivalidurina con sin tratamiento previo con UHF. Clase IIa. En pacientes con alto riesgo de sangrado, "es razonable" usar monoterapia con bivalidurina en preferencia a la combinacin UHF y antagonista del receptor IIb/IIIa Clase III. Dao. Fondaparinux no debe usarse como el nico anticoagulante en el contexto de PCI primaria, por el riesgo de trombosis del catter. Dosis UFH: Con antagonista receptor GP IIb/IIIa: 50-70 U/kg/bolo IV (Tpt a lograr: 200-250 s) Sin ese medicamento: 70 - 100 U/kg/ bolo IV (Tpt a lograr: 250-300 s) Dosis Bivalidurina: 0,75 mg/kg bolo IV, luego 1,75 mg/kg/h en infusin con sin tratamiento previo con UFH. Bolo adicional de 0,3 mg/kg puede ser dado si es necesario.

Historia de hipertensin grave, crnica y mal controlada. Hipertensin significativa, al momento de presentacin del evento vascular (presin arterial sistlica mayor de 180 mmHg presin arterial diastlica mayor a 110 mmHg) Historia de evento cerebrovascular previo hace ms de 3 meses. Demencia. Patologa intracraneal conocida, no cubierta en las contraindicaciones absolutas. Reanimacin cardiopulmonar traumtica prolongada (por ms de 10 minutos) Ciruga mayor en las ltimas 3 semanas Sangrado interno reciente (en las ltimas 2 a 4 semanas) Puncin vascular no compresible. Embarazo. lcera pptica activa Anticoagulacin oral.

y 15 minutos despus, una inyeccin subcutnea, preferiblemente durante toda la hospitalizacin (por lo menos ms de 8 das) hasta que la revascularizacin sea efectuada Fondaparinux administrada como una dosis IV inicial, seguida en 24 horas por inyecciones subcutneas diarias si la depuracin de creatinina estimada es mayor a 30 ml/min, preferiblemente durante toda la hospitalizacin (por lo menos ms de 8 das) hasta que la revascularizacin sea efectuada. Dosis de los medicamentos. UFH. Bolo inicial de 60 U/kg (mximo 4000 U) y perfusin ajustada (12 U/kg/h en general) para obtener Tpt de 1,5-2 veces por 48 horas hasta revascularizacin. Enoxaparina. Si edad <75 aos: 30 mg IV bolo, e iniciar a los 15 minutos dosis subcutnea de 1 mg/kg cada 12 horas (mximo 100 mg para las 2 primeras dosis). Si edad > 75 aos: no bolo; 0,75 mg/kg subcutnea cada 12 horas (mximo 75 mg para los dos primeras dosis). Independiente de la edad, si depuracin de creatinina <30 ml/min, 1 mg/kg subcutneo cada 24 horas. Fondaparinux. Dosis inicial 2,5 mg IV y luego 2,5 mg/da subcutnea (a partir del siguiente da). Contraindicada si Depuracin de Creatinina menor de 30 ml/min. 4.3 Transporte a Hospital con capacidad para realizacin de PCI despus de la terapia fibrinoltica.

4.2 Terapia antitrombtica adjunta con trombolisis. Se recomienda. Usar ASA y Clopidogrel conjuntamente con tromboltico. Usar ASA indefinidamente y clopidogrel, por al menos 14 das, e incluso hasta ms de un ao en pacientes con STEMI y terapia fibrinoltica. Es razonable usar 81 mg de ASA en preferencia a altas dosis de mantenimiento despus de terapia fibrinoltica. Dosis de los medicamentos: ASA. 162 - 325 mg, carga. 81 - 325 diario, indefinidamente (se prefiere 81 mg como dosis de mantenimiento). Inhibidores del receptor P2Y12. Clopidogrel. Edad <75 aos: dosis carga 300 mg, seguido por 75 mg/da por al menos 14 das y por ms de 1 ao en ausencia de sangrado. Edad < 75 aos: no dar dosis de carga. Dar 75 mg/da, seguidos por 75 mg/da por al menos 14 das y por ms 1 ao en ausencia de sangrado. Anticoagulantes: Se recomienda. Pacientes con STEMI y terapia fibrinoltica deben recibir anticoagulacin por un mnimo de 48 horas, y preferiblemente durante toda la hospitalizacin (por lo menos 8 ms das) hasta que la revascularizacin sea efectuada. Esquemas recomendados: UFH administrado segn peso en bolo y perfusin hasta obtener Tpt de 1,5 - 2 veces el control, por 48 horas hasta la revascularizacin Enoxaparina, administrado segn la edad, el peso y la depuracin de creatinina, dado como bolo IV,

Se recomienda, transportar a un Hospital con los recursos tcnicos para realizar angiografa coronaria/PCI, si un paciente con STEMI desarrolla choque cardiognico y falla cardaca aguda grave, independiente del tiempo de inicio de los sntomas de IAM. Es razonable: Transportar a un Hospital con los recursos tcnicos para realizar angiografa coronaria/PCI a los pacientes con STEMI que hayan recibido terapia fibrinoltica y evidencien fallo de reperfusin re-infarto despus de la terapia. Transportar a un Hospital de las caractersticas mencionadas, para realizar angiografa coronaria a un paciente que recibi terapia fibrinoltica y est hemodinmicamente estable y con evidencia clnica de reperfusin exitosa. La angiografa puede ser realizada tan pronto como sea logsticamente posible, aunque idealmente dentro de las primeras 24 horas. No efectuar angiografa luego de las 2-3 primeras horas de administracin de fibrinoltico. (Se define "hemodinmicamente estable" al paciente sin bajo gasto, hipotensin, taquicardia

persistente, choque aparente, taquicardia ventricular de alto grado taquiarritmias supraventriculares sintomticas isquemia espontnea recurrente). 5. Recomendaciones para la estrategia de manejo retrasado ("Delayed Invasive Management") (En la mayora de estudios, se entiende como "delayed invasive management", a la estrategia de estratificacin invasiva efectuada luego de 12 y hasta 72 horas despus del evento coronario agudo). 5.1 Angiografa coronaria en pacientes que inicialmente fueron tratados con terapia fibrinoltica quienes no recibieron reperfusin. En el caso de pacientes que fueron tratados con trombolticos que no recibieron terapia de reperfusin. Se recomienda efectuar angiografa si hay: Choque cardiognico falla cardaca aguda grave despus de la presentacin inicial de IAMST. Hallazgos de riesgo intermedio alto en las pruebas de induccin de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario. Isquemia miocrdica espontnea fcilmente provocada. Es razonable, efectuar angiografa coronaria con intencin de revascularizacin a pacientes con evidencia de reperfusin fallida reoclusin despus de terapia fibrinoltica y en pacientes hemodinmicamente estables (ver arriba definicin), despus de trombolisis exitosa antes de la descarga e idealmente entre 3 y 24 horas. 5.2 Indicaciones de intervencin percutnea en vaso ocluido en pacientes tratados con trombolticos que no recibieron terapia de reperfusin. Se recomienda efectuar PCI si hay choque cardiognico o falla cardaca aguda grave, hallazgos de riesgo intermedio alto en las pruebas de induccin de isquemia no invasiva, pre-egreso hospitalario o isquemia miocrdica espontnea fcilmente provocada. Es razonable, efectuar PCI en pacientes con evidencia de reperfusin fallida o reoclusin despus de tromboltico (efectuar el procedimiento tan pronto sea posible) y en pacientes estables despus de trombolisis exitosa (idealmente entre 3 y 24 horas)

Puede ser razonable, efectuar PCI a pacientes con STEMI luego de 24 horas de evolucin. No hay beneficio en efectuar PCI retrasada, de un vaso infartado y totalmente ocluido, 24 horas despus de STEMI en un paciente estable. 5.3 PCI de Arteria No Infartada antes de descarga hospitalaria.

Se recomienda efectuar PCI en arteria no infartada (en pacientes con enfermedad multivaso) en un momento distinto de la PCI primaria (de vaso culpable) en pacientes que tienen sntomas espontneos de isquemia miocrdica. Los estudios sugieren realizar una segunda intervencin tempranamente (beneficio sobre mortalidad). Es razonable efectuar PCI en arteria no infartada en un momento distinto de la PCI primaria (de vaso culpable) en pacientes con hallazgos de moderado alto riesgo en pruebas de induccin de isquemia no invasivas. 5.4 Terapia antitrombtica adjunta en PCI retrasada despus de terapia fibrinoltica. Antiplaquetarios:

Aspirina: Se recomienda el uso de ASA (162 a 325 mg, dosis carga) conjuntamente con el fibrinoltico (antes de PCI). Continuar con 81 a 325 mg/da como dosis de mantenimiento de forma indefinida. Es razonable, administrar 81 mg de ASA por da, como dosis de mantenimiento. Inhibidores del receptor P2Y12 Se recomienda que: Si los pacientes recibieron dosis de carga de Clopidogrel con terapia fibrinoltica, continuar aquel a 75 mg/da sin dosis de carga adicional. Si los pacientes NO recibieron dosis de carga de Clopidogrel, se recomienda: 300 mg carga antes al momento de PCI (si se planea realizar PCI dentro de las primeras 24 horas) 600 mg carga antes al momento de PCI (si se planea realizar PCI, 24 horas despus de la trombolisis). Es razonable usar Prasugrel (60 mg y como alternativa al Clopidogrel), si PCI ser efectuada 24 horas despus de tratamiento fibrinoltico especfico 48 horas despus del uso de un agente fibrinoltico-no especfico. Es daino usar prasugrel en pacientes con evento isqumico previo. Dosis de mantenimiento y duracin de la

terapia:

Stent medicado: continuar terapia por al menos un ao con clopidogrel (75 mg/da) como alternativa razonable, prasugrel (10 mg/da) Stent no medicado (BMS, bare-metal stent): continuar terapia por al menos 30 das y por ms de un ao con clopidogrel (75 mg/da) como alternativa razonable, prasugrel (10 mg/da). Anticoagulacin. Se recomienda:

Continuar UFH durante PCI, administrando bolos IV adicionales, tanto como sea necesario para mantener Tpt en rango teraputico, dependiendo del uso de antagonista del receptor GP IIb/IIIa (Tpt 250-300 s, si no se usa ste ltimo medicamento) Continuar enoxaparina durante PCI, sin medicamento adicional, si la ltima dosis fue en las ltimas 8 horas bolo de 0,3 mg/kg IV si la ltima dosis fue en las ltimas 8-12 horas. NO USAR Fondaparinux como nico anticoagulante para PCI. 6. Ciruga CABG (Coronary Artery Bypass Graft): recomendaciones. 6.1 CABG en pacientes con STEMI.

Suspender si es posible al menos 24 horas antes el uso de Clopidogrel o Ticagrelor. Suspender al menos 2 a 4 horas antes el uso de antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa de corta accin intravenosos. Suspender abciximab al menos 12 horas antes. Podra ser razonable: Efectuar CABG (sin bomba) dentro de 24 horas de la administracin de clopidogrel o ticagrelor, especialmente si los beneficios de una revascularizacin inmediata sobrepasa el riesgo de sangrado. Efectuar CABG dentro de 5 das de inicio de clopidogrel o dentro de 7 das de inicio de prasugrel, especialmente si los beneficios de una revascularizacin inmediata sobrepasa el riesgo de sangrado. 7. Terapia mdica rutinaria: recomendaciones. 7.1 Beta bloqueadores (BB)

Se recomienda: Efectuar CABG urgente en pacientes con STEMI y anatoma coronaria no favorable para PCI quien presenta isquemia recurrente en curso, choque cardiognico, falla cardaca grave u otras caractersticas de alto riesgo. Efectuar CABG para corregir defectos mecnicos. Es razonable, emplear soporte mecnico circulatorio extra-corpreo en pacientes con STEMI, hemodinmicamente inestables y que requieran CAGB urgente. Podra ser razonable, efectuar CABG durante las primeras 6 horas de iniciados los sntomas con pacientes con STEMI que no tengan choque cardiognico y no sean candidatos a PCI o trombolisis. 6.2 Momento de la CABG en pacientes con STEMI en relacin con el uso de antiplaquetarios.

Se recomienda: Iniciar BB orales en las primeras 24 horas de STEMI a aquellos pacientes que no presenten signos de falla cardaca, evidencia de estado de bajo gasto, incremento del riesgo de choque cardiognico u otras contraindicaciones para uso (como PR mayor de 240 msg, bloqueo AV de 2do 3er grado, asma activo, reactividad de vas areas). Factores de riesgo para choque cardiognico: edad mayor de 70 aos, presin sistlica menor de 120 mmHg, taquicardia sinusal (mayor de 110 latidos/minuto) o frecuencia cardiaca menor de 60 latidos/minuto, y duracin de los sntomas de STEMI. Continuar BB durante y despus de la hospitalizacin a todos los pacientes con STEMI y sin contraindicaciones para su uso. Aquellos pacientes que tenan contraindicaciones iniciales para el uso de BB en las primeras 24 horas despus de STEMI, deben ser re-evaluados para determinar su elegibilidad. Es razonable, administrar BB intravenoso al momento de la presentacin de STEMI en pacientes hipertensos con isquemia en curso, siempre y cuando no existan contraindicaciones. 7.2 Inhibidores del sistema reninaangiotensina-aldosterona.

Se recomienda: No suspender ASA antes de CABG urgente.

Se recomienda Iniciar inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA) en las primeras 24 horas de ocurrencia de STEMI de localizacin anterior, falla

cardaca fraccin de eyeccin menor igual de 0,40 a menos que est contraindicado. Sustituir IECA por bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) en caso de intolerancia al medicamento. Antagonista de aldosterona a pacientes con STEMI sin contraindicaciones, que estn recibiendo IECA y BB y que tengan fraccin de eyeccin menor de 0,40 y presente falla cardaca sintomtica DM2. Es razonable el uso de IECA para todo paciente con STEMI sin contraindicaciones para su uso. 7.3 Manejo de lpidos. Se recomienda terapia de alta intensidad con estatinas al inicio de STEMI o su continuacin, siempre y cuando no hayan contraindicaciones. Es razonable, obtener perfil lipdico en pacientes con STEMI, preferiblemente en las primeras 24 horas de su presentacin. 8. Complicaciones despus de STEMI: recomendaciones. 8.1 Tratamiento del choque cardiognico. Se recomienda:

8.4 Tratamiento de pericarditis luego de STEMI Se recomienda usar ASA para el tratamiento. Podra ser razonable la administracin de acetaminofn, colchicina o analgsicos narcticos si ASA (an a dosis altas), no es efectiva. NO USAR glucocorticoides o AINES (potencialmente peligrosos). 8.5 Anticoagulacin. (stas recomendaciones son aplicables a los pacientes que reciban stents intracoronarios durante PCI. La duracin de terapia antiplaquetaria dual ms all de 14 das en pacientes sin implantacin de stent, tratados con trombolisis solamente o sin terapia de reperfusin, no ha sido estudiado Se recomienda: Anticoagulacin con antagonistas de la vitamina K a los pacientes con STEMI y fibrilacin auricular con CHADS2# mayor o igual de 2, vlvulas cardacas mecnicas, tromboembolia venosa o trastorno de hipercoagulabilidad. Que la duracin de la triple terapia antitrombtica (antagonista de vitamina K, ASA e inhibidor del receptor P2Y12) sea minimizado para disminuir riesgo de sangrado. sta recomendacin sta sujeta al tipo de stent implantado. Despus del periodo de presentacin inicial, considerar terapia con antagonistas de la vitamina K y un nico agente plaquetario. Para pacientes tratados con trombolisis, considerar terapia triple por 14 das y posteriormente, antagonista de la vitamina K ms un agente antiplaquetario nico. Es razonable, el uso de terapia anticoagulante con antagonista de vitamina K en pacientes con STEMI y trombo mural asintomtico en ventrculo izquierdo. Podra ser razonable: La anticoagulacin en pacientes con STEMI y aquinesia o disquinesia apical anterior. La anticoagulacin con INR entre 2 a 2,5 en pacientes con STEMI y terapia antiplaquetaria dual. 9. Evaluacin del riesgo despus de STEMI: recomendaciones.

Revascularizacin emergente (PCI o CABG) en pacientes con choque cardiognico por falla de bomba despus de STEMI independiente del tiempo de evolucin. En ausencia de contraindicaciones, puede administrarse terapia tromboltica a pacientes con STEMI y choque cardiognico que son candidatos a PCI o CABG. Es razonable el uso de baln de contrapulsacin artico en pacientes con choque cardiognico despus de STEMI que no se estabilizaron rpidamente con la terapia farmacolgica. Podra ser razonable el uso de dispositivos alternativos de asistencia del ventrculo izquierdo para soporte circulatorio en choque cardiognico refractario. 8.2 Terapia con cardio-desfibrilador implantable antes del alta. Se recomienda en pacientes que desarrollen taquicardia ventricular sostenida (TVS) o fibrilacin ventricular (FV) por ms de 48 horas despus de STEMI (siempre y cuando se haya descartado como causa de la arritmia: isquemia transitoria o reversible, re infarto o trastornos metablicos). 8.3 Marcapaso en STEMI. Se recomienda implantar marcapaso temporal en bradi-arritmias sintomticas sin respuesta a la terapia mdica.

Se recomienda efectuar prueba no invasiva de induccin de isquemia antes del egreso para evaluar la presencia y extensin de isquemia inducible en pacientes con STEMI a quienes no se les haya realizado angiografa coronaria y que no tengan condiciones de alto riesgo que la indicaran desde el principio. Podra ser razonable:

Efectuar prueba no invasiva de induccin de isquemia antes del egreso para evaluar la significancia funcional de una estenosis arterial (no culpable ni infartada) previamente identificada en arteriografa. Efectuar prueba no invasiva de induccin de isquemia antes del egreso para guiar la prescripcin de ejercicio. 9.2 Evaluacin de la funcin ventricular. Se recomienda evaluar la fraccin de eyeccin a todos los pacientes con STEMI. 9.3 Evaluacin del riesgo de muerte sbita cardaca. Se recomienda que los pacientes con fraccin de eyeccin reducida inicialmente, (posibles candidatos a desfibrilador implantable) sean re-evaluados 40 ms das despus del egreso para ver la evolucin de su fraccin de eyeccin. 10. Plan de seguimiento pos-hospitalizacin: recomendaciones. Se recomienda rehabilitacin cardiaca basada en ejercicio como parte de la prevencin secundaria a pacientes con STEMI y un plan de cuidado que incluya adherencia, nutricin, actividad fsica y estrategias de prevencin secundaria. Insistir en la suspensin del hbito del tabaquismo (activo y pasivo).