Captulo 3 - Anlisis de las concepciones y prcticas en salud

A cualquier observador se le hace evidente que en el campo de la salud - cuando est orientado por un modelo de mercadose pone en

juego intereses y objetivos contrapuestos: el bien comn frente a los intereses de sector, la finalidad del bienestar humano frente a la bsqueda de rentabilidad econmica o lucro, etctera. Estos intereses y finalidades enfrentados activan concepciones y prcticas diferentes, las cuales a su vez los convalidan, por lo cual es necesario y acceder a un abordaje del tema de que permita ver la

naturaleza prcticas. Esto

caractersticas

intrnsecas

estas

concepciones

permitir

detectar

las

posibles

compatibilidades

incompatibilidades entre ellas, como as tambin la complementacin o contradiccin prctica. Esta problemtica puede ser analizada desde una perspectiva de su convergencia a un mismo plano de puesta en

epistemolgica compleja, pero de este modo no se cumplira con la finalidad prctica con la cual ha sido incluida en este libro. Por el contrario, la tarea de anlisis se llevar a cabo de modo sencillo, transformando el proceso reflexivo de elucidar paradigmas 1 en una herramienta de trabajo: la tcnica de construccin de paradigmas o modelos. En este libro se toman estos dos trminos como sinnimos. Su uso presupone que se est ante cosas complejas las que, para una mejor comprensin de su singularidad, exigen una presentacin simplificada. Una de las maneras de llevar a cabo esta construccin, es tomar un conjunto de dimensiones y subdimensiones de la cosa compleja de la

cual se quiere construir el paradigma. El concepto de dimensin hace referencia a un conjunto de atributos que caracterizan a la cosa, entendiendo por caracterizar el "determinar los atributos peculiares de una persona o cosa, de modo que claramente se distinga de las dems" 2. Cuanta mayor sea la capacidad determinante que posean las

dimensiones y subdimensiones que integren el paradigma, al igual que los atributos que o las sea configuren, la capacidad mayor de ser su poder la de cosa

discriminacin

diferenciar

caracterizada de otra u otras. Esta cualidad posible del paradigma, se hace particularmente

importante cuando la tcnica es usada para detectar si dos cosas, vinculadas de algn modo, son de naturaleza diferente o, por el

contrario, son una nica cosa que tiene variantes en el modo de presentarse u operar. En este ltimo caso, las dos manifestaciones pueden ser

complementarias. En el primer caso, sobre todo cuando la accin est dirigida al mismo objeto en el mismo escenario pero a partir de visualizaciones y/o conceptualizaciones diferentes, generalmente no son complementarias y, si los atributos o caractersticas son

antitticos con la

-de esto surge la importancia de buscar caractersticas capacidad de determinacin posible-, las cosas o

mayor

fenmenos sern antagnicos: la presencia de una o bien excluye a la otra o la degrada. La utilidad de aplicar la tcnica de construccin de paradigmas a este campo, no se limita slo a la posible diferenciacin de lneas de concepciones y prcticas de salud sino que, a partir de las

dimensiones, subdimensiones y atributos hallados se puede construir una grilla de anlisis, evaluacin y/o visualizacin de: la naturaleza real de planes, programas o proyectos

antes de iniciar su desarrollo, en ejecucin o ya finalizados; - la concordancia o discordancia entre la naturaleza de los objetivos propuestos en ellos y las estrategias y herramientas alcanzarlos; - los insumos, tcticas, estrategias y objetivos que se manejen en procesos de planificacin, para decidir su inclusin o no en planes, programas o proyectos que se estn elaborando; - los resultados parciales o finales de planes, programas o proyectos en ejecucin o ya finalizados; las polticas y los contenidos de los curricula de utilizadas o a utilizar para

formacin de RRHH para la salud; los efectos de cancelacin que se pudieran producir

cuando se mezclan en un mismo campo programtico o en una misma estrategia de accin, conceptualizaciones y/o prcticas provenientes de paradigmas

contrapuestos; las consecuencias, en relacin con la eficacia y

eficiencia, de acciones provenientes de uno de los paradigmas a travs de las cuales se persiguen

objetivos provenientes del otro.

En el apartado siguiente se analiza a grandes rasgos el devenir histrico de las concepciones y prcticas cientficas en salud, para pasar luego a un segundo apartado en el que se aplica la tcnica descripta a las concepciones detectadas, a fin de constatar si surge slo un paradigma o ms de uno; por ltimo, en el tercer apartado se analiza ciertos aspectos importantes de la evolucin del paradigma o modelo salubrista.

Evolucin histrica de las concepciones y prcticas cientficas en salud Antes de entrar a una descripcin del devenir histrico de estas concepciones consideracin y prcticas, con es conveniente a la hacer en una que breve se ha

inicial

respecto

manera

configurado, a lo largo de los tiempos, el escenario del saber y la praxis en salud en la humanidad. La conveniencia surge, por un lado, de la relatividad de los

saberes en salud y la importancia que hoy se les est dando a las medicinas tradicionales, tanto por parte de universidades de gran prestigio como de la Organizacin Mundial de la Salud 3 , que ha hecho hincapi sobre el valor de la homeopata y de la medicina ayurvdica (Fendall 1982). Por otro, del hecho de que algunas de estas medicinas se centran en la salud positiva y no tanto en la enfermedad, como ocurre en la medicina cientfica, coincidiendo as con las

orientaciones actuales de la Nueva Salud Pblica (Ashton 1990), que surgi en Canad a comienzos de la dcada de los 70 y proyect su influencia a otros lugares de avanzada en el tema de la salud.

Breves consideraciones sobre la relatividad de los saberes en salud Al observar y lo las producido prcticas por en la humanidad se en el que campo todos del los

conocimiento

salud

observa

pueblos han dado origen, dentro de su cultura, a un rea especfica referida a esta cuestin. A su vez, este emergente cultural a

generado siempre un papel diferenciado y altamente valorado en las sociedades: el de "sanador" o "cuidador de la salud". Dentro de los desarrollos conocidos se destaca el de los persas de la antigedad, como as tambin el de los chinos, rabes y hebreos que han generado medicinas altamente desarrolladas, al igual que los pueblos de la Amrica precolombina (Maya, Inca, Mapuche, Toba,

Guaran, etc.). La medicina cientfica -que se desarroll en Europaes slo uno

de los cuerpos existentes de conocimiento y prcticas en salud; sin duda, el de ms reciente desarrollo y el que orienta todas las

ciencias de la salud que habilitan a los profesionales universitarios y sus prcticas en los pases de Amrica Latina. Grandes pases, desde el punto de vista demogrfico y cultural, como la India y China Popular poblacin humana del planeta-aproximadamente un tercio de la desarrollan sus actividades de

atencin de la salud predominantemente en funcin de la medicina ayurvdica y china respectivamente (Newell 1975). Tambin se podra citar dentro mismo del mundo occidental, en especial Europa, a la homeopata como un caso de medicina que responde a cnones diferentes de los propios de lo que se reconoce como medicina cientfica que para aquella, como se seal anteriormente, es aloptica.

Ms

an,

en

el

caso de

de

la con

India sus

coexisten

legalmente

cinco de

medicinas, medicina:

cuatro

ellas

respectivas

facultades

aloptica occidental,

ayurveda,

unani y siddha. Tambin

tiene presencia la medicina occidental homeoptica, pero sin facultad de medicina. Algunas de estas facultades tienen posgrados en los cuales los mdicos se diploman en forma cruzada, lo que los hace facultativos de mayor polivalencia y eficacia dentro de esta cultura. Una situacin similar, aunque mucho menos estudiada, ocurre con las diversidades culturales de la psicologa aplicada al campo de la salud. Estas actitudes reflexiones y buscan minimizar autocrticos el etnocentrismo se observa y en las los

comportamientos

que

profesionales universitarios del campo de la salud, de modo de lograr una mayor aptitud para un fructfero ejercicio del juicio crtico e incrementa la posibilidad -Atencin de abrirse de a los la enfoques (APS) comunitarios (OMS/UNICEF

participativos

Primaria

Salud

1978), Sistema Locales de Salud (SILOS) (Paganini 1990), Intervencin de la Comunidad en el Desarrollo Sanitario (ICS) (Oakley 1990), etc.tan reclamados como nica va de solucin a los problemas crecientes de salud en todo el mundo. Por requiere razones que el tcnicas, equipo un enfoque de comunitario salud tenga participativo una posicin

profesional

relativista cultural y no etnocntrica ni autocrtica.

Sntesis de la evolucin histrica de las concepciones y prcticas cientficas en salud

A partir de la medicina griega y romana, cuyos desarrollos se nutrieron de antiguos conocimientos preexistentes, tales como las

medicinas persa y china, se fue estructurando un cuerpo cognitivo terico y prctico que atraves toda la Edad Media (476 d.C. a 1453), el cual enraiz a su vez elementos que provenan de las medicinas islmica y talmdica que se difundieron en el continente europeo a travs de la dominacin islmica de los territorios prximos al

Mediterrneo y de la dispora hebrea. Progresivamente, estos conocimientos van a ser considerablemente desplazados por explicaciones sobrenaturales de la enfermedad,

basadas en las creencias religiosas que integraban el cristianismo. El emperador Constantino promulga en el ao 313 el Edicto de Miln, que implic la legalizacin de esta religin en el Imperio Romano, llegando hacia el final del siglo IV a convertirse en la religin oficial del Estado por decisin del emperador Teodosio. El dominio de la fe por sobre la razn en el campo de la realidad concreta que involucraba la enfermedad, se impuso por un proceso cultural que implic la construccin de una extraordinaria fuerza social por parte del cristianismo la que al ser cuestionada, aun internamente, por lo que el poder central establecido en Roma

consideraba movimientos herticos, reaccion dando origen en el ao 1231 al Tribunal de la Inquisicin. Esta situacin va a mantener encapsulados por varios siglos, hasta un poco ms all del fin del medioevo, los conocimientos elaborados sobre la base de una bsqueda reflexiva y objetiva. Pero lo que se desarrolla con el cristianismo imperante en este perodo de la

historia, es el deber moral de cuidar a los enfermos y aliviar sus

sufrimientos

partir

de

los

lineamientos

trazados

por

Jess

de

Nazaret, que configur a esta religin en sus inicios haciendo de la rehabilitacin -curar, devolver la vida, perdonar, resocializarel

eje central de las obligaciones del cristiano y transformando al sufrimiento de los enfermos y desvalidos como la ms importante

fuente de virtud. Esto signific un cambio profundo en la humanidad que, hasta ese momento, de modo generalizado, consideraba al enfermo culpable de los sufrimientos, los cuales eran considerados un castigo merecido ante la violacin de normas estatuidas, tal como queda explicitado en el Antiguo Testamento. Por lo tanto, el aislamiento del enfermo y su libramiento a la propia suerte le eran impuestos como cosa merecida. Como reflexiona Henry Sigerist "La gracia del sufrimiento puede compartirla el que no est enfermo por simpata con los que lo estn. 'Yo estaba enfermo y Me visitasteis. Lo que hagis por uno de stos Mis hermanos lo haris para M'. Era deber del cristianismo atender a los pobres y a los enfermos de la comunidad. El hombre se converta por medio del bautismo en miembro de la familia cristiana, con todos los deberes y privilegios que tiene un nio en su hogar. La familia incluy a toda la sociedad cuando el cristianismo se convirti en religin oficial del estado, y, desde entonces, la sociedad tom sobre s la tarea de cuidar a los enfermos" (Sigerist 1987). Hasta el advenimiento de esta religin, el mdico ayudaba a

restablecer la salud en aquellos casos en que tal cosa era posible; "El mdico griego hubiera considerado una falta de tica atender un caso perdido. En esta forma, el enfermo en la sociedad griega

tropezaba tambin con el odio de los dems, no por un supuesto pecado sino por su inferioridad" (Sigerist 1987). A la cada de Constantinopla en manos del Imperio Turco, lo cual puso fin al Imperio Romano de Oriente, empiezan a producirse

profundas transformaciones econmicas y culturales en Europa, dando inicio al perodo histrico denominado Renacimiento. Como parte de estos cambios y la progresiva declinacin del poder de la Inquisicin comienza a resurgir en la cultura europea la

bsqueda que, apartndose de las explicaciones religiosas, indagaba en el campo de la realidad concreta a fin de encontrar en ella la explicacin a los fenmenos observables. Esto implic el surgimiento del pensamiento cientfico, que tambin se aplic a la bsqueda de explicacin a lo inherente a la vida humana en su devenir terrenal y en tanto su condicin de fenmeno de la naturaleza. No obstante, el modo de aproximarse a esta realidad fue objeto de un cambio cualitativo profundo, pues la indagacin se orient slo hacia la enfermedad. Los desarrollos preponderantemente dirigidos a establecer constitutivo una de especie las de sistema de proteccin de de la la salud, medicina

concepciones

higienistas

grecorromana que, luego de enriquecidas por los aportes islmicos y talmdicos, escuelas se mantuvieron las de encapsuladas y Salerno, durante fueron la Edad Media en en el

como

Rvena

rechazados

Renacimiento. Figuras mdicas como las de von Hohenhaim -Paracelso-, Vesalio,

van Helmont, Coprnico, Fracastoro, Sydenham por un lado y, por otro, pensadores como Bacon, Descartes y Locke son los que van a volver a escrutar y/o posibilitar intelectualmente la bsqueda de la

explicacin de la enfermedad en lo corporal, partiendo del supuesto de que lo mrbido era un fenmeno parasitario del ser humano, por lo tanto provocado por agentes naturales externos 4. En este lapso, que se extiende desde el ltimo cuarto del Siglo XV hasta la finalizacin mdico del XVII, se desarrolla y consolida de el la

pensamiento

cientfico

organizndose

alrededor

enfermedad y la clnica y, desde el punto de vista institucional, haciendo surgir el hospital . Esto da origen a concepciones y prcticas que, desde la como

perspectiva

actual,

aparecen

claramente

individual-restrictivas : se ocupan del hombre aislado de su contexto vital, sin tomar en cuenta su ecosistema, e intentan explicar la enfermedad sobre la base de un marco terico biolgico,

biopsicologico o psicolgico. Lo psicolgico no espera al Siglo XIX para irrumpir en la bsqueda de explicacin de la enfermedad humana; ya en el 1600 al el mdico George Stahl logos , elabora el concepto un de

inconsciente,

cual

denomina

adjudicndole

papel

fundamental en la causalidad de las enfermedades. Con logros acumulativos de inestimable valor para el bienestar humano, esta perspectiva individual-restrictiva se proyecta a travs del Siglo XVIII para culminar en el XIX con aportes de figuras tales como Pasteur, Koch, Metchnikoff, Breuer, Freud que permitieron

comprender y actuar ms eficazmente ante las enfermedades, fueran stas de manifestacin preponderantemente orgnica o mental . Razones an no dilucidadas, pero seguramente no inherentes a la ciencia ni a las verdaderas necesidades de la salud humana, mantienen separados los dominios de la salud mental y la salud orgnica, a

punto tal, que el enfoque psicosomtico del 30 del siglo actual

-sistematizado en la dcada de Freud,

sobre la base de los aportes

Weizaker y Groddeck, consolidados luego a travs de desarrollos como los de Ferenczi, Balint, Dunbar, Menninger y Halliday (Halliday

1961)-

no ha prosperado como orientador del quehacer en salud en el

campo concreto de la prctica cotidiana de los profesionales del rea, no obstante ser este enfoque el punto de mayor avance de las concepciones y prcticas individual-restrictivas . En funcin de una pura racionalidad cientfica y de una bsqueda del bienestar humano hubiera sido dable esperar que se tuviera en cuenta, de modo generalizado, los componentes psicosomticos de la salud a fin de aumentar la eficacia y eficiencia de las acciones preventivas y curativas, mxime cuando el perfil epidemiolgico de la humanidad, desarrollo, al menos en las las los pases ms desarrollados altas no de y en vas de de tipo

muestra en

tasas

prevalencia de

morbimortalidad

dolencias

transmisibles

degenerativo y crnico y en los accidentes. No hay ms que visitar los hospitales para constatar la

marginacin de que es objeto la medicina psicosomtica. El campo de la enfermedad est hegemonizado por las posiciones ms restrictivas -frecuentemente individualistas . A tal punto se ha dado esta dominacin que ha llegado a penetrar de modo masivo el quehacer de los profesionales de la salud de los subsistemas Pblico y de la Seguridad Social del Sistema de Atencin de la Salud de las Personas. reduccionistasde las concepciones y prcticas

De los procesos y factores que han determinado esta hegemonizacin se hablar ms adelante, pero es importante para la finalidad de este trabajo destacar ac que en cierto momento del desarrollo de esta concepcin y praxis cientfica centrada en el individuo y la

enfermedad descontextualizados, cuya comprensin y dominio se busca desde perspectivas puramente etiopatognicas -intraorgnicas o

intrapsquicas-

prescindentes de la etiologa integral surge, de

manos de mdicos como Bernardino Ramazzini en Italia entre el 1600 y el 1700 y Johann Peter Frank en Alemania y Austria en el ltimo cuarto del 1700, una concepcin y prctica en salud que comienza a ubicar al ser humano en su contexto social y a responsabilizar al Estado por la salud de la poblacin dando origen, en el caso de Frank, a lo que se da en llamar sistema de polica mdica . Ramazzini -mdico italiano que escribe el primer tratado sobre

los riesgos para la salud provenientes de las actividades laborales, publicndolo en 1700 con el ttulo afirmaba que el mdico que De morbis artificum diatribacomprender y solucionar la

quisiera

enfermedad de una persona, deba observar su lugar de trabajo. Para l no era posible encontrar explicacin a la enfermedad a travs de la observacin del cuerpo yacente y un mirar clnico, sino que de donde poda surgir esta explicacin era de un entorno ambiental

humano. l diferenciaba entre dos fuentes diferentes de causas de enfermedad asociadas a lo laboral: por un lado, los materiales con los que se trabajaba y, por otro, el trabajo mismo. Esta lnea de pensamiento fue seguida por otros mdicos, tales como Benjamn McCready en Estados Unidos quien, en 1837, "...

atribua la mala salud de muchos trabajadores no tanto a la ocupacin

misma

cuanto

las

condiciones

de

vida

de

trabajo,

la

mala

ventilacin de los talleres, los malos alojamientos, la suciedad, falta de ejercicio de muchas ocupaciones y a la intemperancia"

(Sigerist 1987) y Louis-Ren Villerm en Francia, que en 1840 publica un libro titulado Cuadro del Estado Fsico y Moral de los Obreros Empleados en las Manufacturas de Algodn, de Lana y de Seda . Pero ya unos aos antes, en 1831, Turner Thackrah, mdico ingls, edit el libro titulado Los Efectos de las Principales Artes,

Oficios y Profesiones, y del Estado Civil y Hbitos de Vida, sobre la Salud y la Longevidad ; seguido once aos ms tarde por el Informe sobre las Condiciones Sanitarias de la Poblacin Trabajadora en Gran Bretaa , escrito por Edwin Chadwick, que reafirm el explicitado por Thackrah. El propio Sigerist en su libro Civilizacin y enfermedad , ya

citado en este trabajo, afirma que "La inseguridad de la produccin capitalista es un factor que influye en el nivel de vida y por ello afecta profundamente la salud del hombre que, habiendo aceptado el deber de trabajar, con justicia puede tambin considerarlo como

derecho. Los factores bsicos para la salud pblica son: empleos de planta en las mejores condiciones higinicas posibles, correcto

equilibrio entre trabajo, descanso y recreo, y salarios que permitan un nivel de vida decente." Johann P. Frank escribe en 1790 un trabajo que titula La miseria del pueblo, madre de las enfermedades en el que, al igual que lo hizo en su tratado de polica mdica -System einer vollstndingen

medizinischen Polizey- que public entre 1779 y 1817, postula que la salud depende de las condiciones de vida y de la situacin

socioeconmica del pueblo, postulando a su vez que su cuidado es responsabilidad del Estado. Estos desarrollos cientfico-tcnicos e ideolgicos se van a ver fuertemente incrementados y consolidados por otros mdicos que hacen sentir su voz a mediados del Siglo XIX, en medio de las revoluciones liberal-burguesas que conmovieron a Europa en 1848. Entre ellos se destacan Salomon Neumann, Rudolf Virchow, Leubuscher y Jules Guerin, siendo este ltimo precisamente quien da en llamar medicina social a esta nueva forma de concebir y actuar frente a los problemas de salud. Neumann opinaba que "la mayor parte de las enfermedades que

impiden el disfrute completo de la vida o matan a un considerable nmero de personas prematuramente, no se deben a causas naturales sino ms bien a condiciones sociales producidas artificialmente"

(Rosen 1974). Por la misma poca Virchow opinaba que la medicina era una ciencia social y que la poltica no era ms que la medicina a gran escala. Es tambin a mediados del Siglo XIX que surge la epidemiologa como un mtodo cientfico de anlisis de las epidemias. La figura de John Snow tiene una especial relevancia en su aparicin, con sus sistemticos estudios retrospectivos de la distribucin urbana de la mortalidad en las epidemias de clera acaecidas en Londres en 1849 y 1853, seguido de un estudio directo en la onda epidmica de 1854 (Armijo Rojas 1974). No obstante, ya desde el siglo XVI se detectan miradas de esta de naturaleza hacia la enfermedad, y pero son ms la que la

expresin

inteligentes

reflexiones

observaciones

manifestacin 1989).

de

una

metodologa

sistemtica

de

indagacin

(Buck

Hacia el final del siglo XIX termina de consolidarse el movimiento de salud pblica iniciado en Inglaterra, el cual ya haba logrado reducir el coeficiente anual de mortalidad en Londres: del 42 por cada mil habitantes del Siglo XVII al 35 por mil en el XVIII, al 25 en el XIX y al 12 por mil en el XX. Tambin le cabe a este pas el mrito de generar una de las grandes contribuciones a la salud

pblica: el excusado con flujo de agua. Estas lneas de pensamiento y acciones se van a consolidar luego con los desarrollos y progresivas sistematizaciones de especialistas tales como Meynne, Reich, Pettenkofer, Giegel, Rohlfs, Mosse, Teleky, Tugendreich y, particularmente, Alfred Grotjahn quien, en 1911,

publica su tratado de Patologa Social. As surgieron y se afianzaron las concepciones y prcticas en

salud social-expansivas , las cuales buscan explicar los fenmenos emergentes del proceso de salud-enfermedad partiendo de que el ser humano es inseparable de sus circunstancias socioeconmicas,

psicosociales y culturales. Para este modo de pensar y hacer en salud, el ser humano ya no es slo una entidad bo-psquica, sino que pasa a ser una entidad

bo-psico-sociocultural y econmico-poltica. En la misma medida en que fueron surgiendo ms disciplinas en la bsqueda de explicacin de lo humano, se fueron expandiendo estas concepciones, incrementando as su poder explicativo y el grado de eficacia y eficiencia de sus prcticas.

En sntesis, de fines del siglo XV a la fecha se desarrollan las ciencias de la salud centradas restrictivamente en la clnica, lo cual implica tener como objeto de trabajo terico-tcnico a la

enfermedad y como campo de accin al individuo descontextuado del medio social. Este individuo clnico se agota en su realidad

biolgica, psicolgica o psicobiolgica. Por otra parte, a partir del siglo XVII surgen otras formas de comprender el proceso de salud-enfermedad, que se sistematizan en los desarrollos de la polica mdica , el movimiento de salud pblica , la medicina social y la epidemiologa , los cuales convergen para dar origen, en los comienzos del siglo XX, a la moderna Salud Pblica. Este campo disciplinario de las es rpidamente emergentes enriquecido en el por la de

incorporacin

disciplinas

proceso

evolucin de las ciencias sociales y la ecologa humana. En este sentido, tiene una particular importancia la aparicin, en 1965, de la psicologa comunitaria norteamericana, como as tambin de la

psicologa de la salud en Cuba en 1968 (Morales Calatayud 1997a, 1997b) e, incipientemente, la psicologa sanitaria en Argentina a partir de 1971. Hoy, el objeto de trabajo terico-tcnico de la Salud Pblica es el proceso de salud-enfermedad y todos sus emergentes cada vez ms los de salud positivaconjunto social -sociedades, -priorizando

y el campo de accin es el sociales, comunidades,

agregados

vecindarios, etc.-. Mientras que el eje terico-prctico de las concepciones y

prcticas individual-restrictivas es la clnica, el de las social expansivas es la epidemiologa.

A fin de usar una expresin ms sinttica, en este trabajo se denomina posicin clnica al primer tipo de concepciones y prcticas, y posicin salubrista al segundo. Una cierta consistencia lgica llevara a denominar epidemiolgica a esta segunda posicin, a partir de ser la epidemiologa el eje terico-prctico de la Salud Pblica. Pero, por un lado, ocurre que este eje impulsa dentro del salubrismo estrategias de accin y

tecnologas que a veces estn fuera de su campo especfico; por otro, que habiendo convergido junto a la polica mdica y a la medicina social para dar origen a un nico conjunto es de conocimientos usar y

prcticas

llamado

Salud

Pblica,

conveniente

esta

denominacin en su abreviacin: salubrista o sanitarista. Por ltimo, entendiendo que la Salud Pblica no pasa hoy por la enfermedad medicalizndola-como sino sostienen por la quienes se ha pretenden prescindido continuar en este

salud,

trabajo del adjetivo

sanitarista , por cuanto deriva de sanar [lo

enfermo ], utilizando el de salubrista que deriva del genrico salud .

Aplicacin

de

la

tcnica

de

construccin

de

paradigmas

los

emergentes de la evolucin histrica de las concepciones y prcticas cientficas en salud A efectos de desentraar el o los paradigmas del fenmeno en

anlisis, se decidi tomar en cuenta dimensiones y subdimensiones que, adems de ser muy significativas con relacin a la configuracin del fenmeno en anlisis, permitieran llegar a contar con una serie de indicadores que llevaran a visualizar con claridad la naturaleza

intrnseca de la posicin clnica y la posicin salubrista y las relaciones entre ambas.

Dimensiones y subdimensiones tomados en cuenta Se eligieron las dimensiones y subdimensiones que figuran en el Esquema N 3, las cuales no agotan todas las posibilidades de

eleccin. En esta seleccin, se hizo particular hincapi en las

subdimensiones de la dimensin soporte operativo porque involucran atributos o caractersticas fcilmente observables y directamente

conectadas con el accionar cotidiano del personal de salud en el primer y segundo nivel de atencin.

ESQUEMA N 3: Dimensiones y subdimensiones seleccionadas para la construccin salubrista . del paradigma de las posiciones clnica y

DIMENSION

SUB-DIMENSIONES

Estructura y naturaleza del saber SOPORTE TEORICO Objeto del saber Posicin cientificotecnica Hiptesis etiolgica utilizada Componentes involucrados en la hiptesis etiolgica considerada Concepcin antropolgica y del escenario de la prctica SOPORTE AXIOLOGICO SOPORTE ACTITUDINAL Ubicacin del eje de significacin-valoracin Posicin bsica en la toma de decisiones Actitud del efector ante la demanda Orientacin fundamental del efector Categoras de anlisis y de accin utilizadas Naturaleza de las acciones fundamentales Campo de la accin Objeto de la accin Efecto buscado con la accin Incidencia de la accin Acciones fundamentales Indicadores vlidos de solucin de los problemas Funcin otorgada al componente informal del sistema de salud Orientacin de la estructura disciplinaria del equipo de salud

SOPORTE OPERATIVO

Resultado

obtenido

de

la

aplicacin

de

las

dimensiones

subdimensiones al anlisis de las posiciones antes sealadas DIMENSION: SOPORTE TEORICO SUBDIMENSIONES: Estructura y naturaleza del saber:

POSICIN

CLINICA:

El

sistema la

conceptual o la

es

mono

o o

bila

dsciplinario,

siendo

biologa

psicologa

psicobiologa el marco terico desde el cual se significa y valora la realidad del campo de la prctica y se construye la teora. POSICIN SALUBRISTA: El sistema conceptual es

multidisciplinario, concurriendo a orientar la praxis y las elaboraciones tericas todas las disciplinas biolgicas,

psicolgicas y sociales que aportan a la comprensin de la dinmica de la vida humana, entendiendo que sta es de

naturaleza esencialmente social. Objeto del saber : POSICIN CLINICA: La enfermedad, entendiendo el estado de

salud como ausencia de enfermedad. POSICIN SALUBRISTA: la salud El como proceso el mayor de salud-enfermedad, de bienestar

concibiendo

estado

fsico, psquico

y social posible en funcin del contexto

psicosociocultural y econmico-poltico de que se trate. Posicin cientfico-tcnica : POSICIN CLINICA: En la bsqueda de comprensin y en la

elaboracin de estrategias de solucin opera sobre la base de una pretericin cientfica la medicina omite todo lo que no pertenece al campo de la biologa o, con mucha menor frecuencia de la psicobiologa; la psicologa, lo que no pertenece a su campo; -.

POSICIN

SALUBRISTA: expansivo,

Opera

evidenciando por tal

un la

proceder inmediata

cientfico

entendiendo

incorporacin, a los marcos tericos utilizados y a las orientaciones tecnolgicas, de todas las disciplinas que

dan cuenta del devenir de la vida humana y su dinmica sociocultural, lo que lleva a la concepcin de cada ser humano como una entidad bo-psico-socio-cultural-econmicopoltica. Hiptesis etiolgica utilizada : POSICIN CLINICA: Las las hiptesis cuales se que se manejan en el son marco

etiopatognicas ,

apoyan

terico-tcnico de la clnica. POSICIN SALUBRISTA: En estas concepciones y prcticas las hiptesis son etiolgico-integrales , sustentndose para su formulacin en el marco terico-tcnico de la epidemiologa integral, la cual sistematiza la informacin proveniente de los tres niveles de anlisis de la epidemiologa moderna: de agregados, ecolgica y social. Componentes involucrados en la hiptesis etiolgica considerada POSICIN CLINICA: Los componentes tomados en cuenta son:

husped y agente. POSICIN SALUBRISTA: Las hiptesis involucran, por lo menos, a la trada ecolgica: husped , agente y ambiente humano (social y natural). Los enfoques y desarrollos de la nueva salud pblica llevan a implicar, en las hiptesis de

trabajo,

el

concepto

de

campo

de

salud

sus

cuatro de

componentes:

psicobiolgico ,

ambiente

humano ,

estilos

vida y Sistema de Salud . Concepcin antropolgica y del escenario de la prctica POSICIN CLINICA: El ser humano es tomado en cuenta en tanto nicho de la enfermedad , actual o potencial, y el escenario de la accin es un espacio configurado por individuos

enfermos o en peligro de enfermar. POSICIN SALUBRISTA: El ser humano es tomado en cuenta, en tanto instancia relacional, como participante del proceso de salud-enfermedad y portante de los emergentes de este proceso; estando el escenario de la prctica conformado por conglomerados sociales en equilibrio inestable en cuanto a los emergentes de este proceso.

DIMENSION: SOPORTE AXIOLOGICO SUBDIMENSIONES: Ubicacin del eje de significacin-valoracin POSICIN CLINICA: El eje de significacin-valoracin de la realidad circundante est centrado en el profesional, sus marcos terico-cientficos y sus tcnicas. POSICIN SALUBRISTA: En esta orientacin, el mencionado eje est centrado en la sociedad, sus problemas y la solucin de ellos. Posicin bsica en la toma de decisiones

POSICIN

CLINICA:

Los

agentes

de

salud

adoptan

posiciones

principistas , privilegiando y protegiendo la vigencia de los marcos tericos y las tcnicas cientfica y/o

acadmicamente legitimados. POSICIN funcin concepto corriente SALUBRISTA: de de Las tomas de decisin -en en se efectan este escrito de en el la la

posiciones pragmtico

pragmticas est usado

el

sentido

filosfica

correspondiente-,

privilegiando

solucin de los problemas e incorporando estas soluciones al mbito cientfico-acadmico para enriquecer y/o

reformular las teoras y/o las tcnicas, las estrategias de accin y los criterios Es de eficacia aclarar y eficiencia alcances de las de esta

acciones.

conveniente

los

posicin, para lo cual es til recordar la afirmacin de Florencio Escard: "La nica medicina es la que cura,

provenga de acadmicos, santones, curanderos o abuelitas".

DIMENSION: SOPORTE ACTITUDINAL SUBDIMENSIONES: Actitud del efector ante la demanda POSICIN CLINICA: La postura del efector es autocrtica. La verdad est en la teora mdica o psicolgica y en la

vinculacin que el profesional establece entre los signos que percibe y dicha teora que se transforma as en un marco valorativo inapelable el cual, a su vez, determina la

accin

tcnica.

El

efector

prescinde

del

contexto

psicosociocultural. POSICIN SALUBRISTA: En esta Tanto orientacin, los marcos el efector es de

relativista

cultural.

referenciales

salud del efector como los de la demanda

-sea un caso

individual o implique a todo un agregado social- tienen valor teoricopractico para el efector, en relacin con el contexto psicosociocultural en el que acta. Orientacin fundamental del efector POSICIN CLINICA: El efector se orienta esencialmente hacia la rehabilitacin de lo deshabilitado de -restaar que lo slo

daado-,

desarrollando

actitudes

reparacin

pueden plasmarse en conductas concretas frente a lo daado, lo enfermo. POSICIN SALUBRISTA: La orientacin del efector se dirige

esencialmente hacia el resguardo y/o la habilitacin de lo positivo potencialmente existente, generando actitudes de proteccin y promocin que slo pueden ponerse en acto

frente a lo no daado, lo sano.

DIMENSION: SOPORTE OPERATIVO SUBDIMENSIONES: Categoras de anlisis y de accin utilizadas POSICIN CLINICA: Las categoras empleadas para el anlisis de problemas o de situaciones y para las acciones en busca

de soluciones son individuales , didicas o de pequeo grupo (individuo, madre-hijo, etc.) y con caractersticas de

sistemas cerrados o cuasicerrados , que se abren slo para la entrada de los agentes que desencadenan los procesos etiopatognicos. POSICIN SALUBRISTA: Las categoras son colectivas (familia, red social, vecindario, comunidad, etc.) y siempre

entendiendo que se trata de sistemas abiertos . Naturaleza de las acciones fundamentales POSICIN CLINICA: Pasivas; esperan la demanda. POSICIN SALUBRISTA: Activas, tanto con relacin a la salud positiva como negativa. Campo de la accin POSICIN CLINICA: Slo la enfermedad -actual o potencial-.

POSICIN SALUBRISTA: El proceso de salud-enfermedad, tomando en cuenta tanto los emergentes positivos como negativos. Objeto de la accin POSICIN CLINICA: El individuo descontextuado del ambiente en que transcurre su vida. POSICIN SALUBRISTA: El ecosistema en que se dinamiza el

proceso de salud-enfermedad, estando ste inscripto, por lo tanto, en el tejido social y siendo un emergente de la dinmica biopsicosociocultural. Cuando el acto efector de salud est dirigido a una persona, sta hace de

intermediaria Salud y el

entre

el

Componente en el

Formal cual

del el

Sistema proceso

de de

ecosistema

salud-enfermedad gener el emergente con relacin al cual se produce el mencionado acto efector. Efecto buscado con la accin POSICIN CLINICA: El efecto buscado es que remita el problema que gener la demanda, en funcin de lo cual se lo da de alta. POSICIN SALUBRISTA: El resultado buscado es modificar las condiciones y situaciones del entorno social que

dinamizaron el problema. Incidencia de la accin POSICIN CLINICA: En el individuo atendido. POSICIN SALUBRISTA: En el o los entornos sociales vecindario, pertenecan red social, etc.al que -familia, o

perteneca

la o las personas

portadora/s

del o de los

emergentes que dinamizaron la o las acciones. Luego, en funcin del tiempo y de los efectos multiplicadores

espontneos propios de la dinmica social, en la sociedad o comunidad. Acciones fundamentales POSICIN CLINICA: y Prioriza la prevencin de la secundaria en

-deteccin

tratamiento

precoz

enfermedad-;

segundo lugar, la prevencin primaria de la enfermedad. La prevencin terciaria no es casi tomada en cuenta y, cuando

se

la

afronta,

es

casi

siempre

en

mbitos

separados

conceptual y operativamente. POSICIN SALUBRISTA: Prioriza la proteccin y promocin de la salud, en segundo y en lugar la prevencin el primaria de de la la

enfermedad

tercer

lugar

restablecimiento

salud, lo cual implica una sola unidad que involucra la prevencin secundaria y terciaria. Indicadores vlidos de solucin de los problemas POSICIN CLINICA: Remisin a de los problemas de los de salud

afrontados, semiolgicos. POSICIN

evaluada

travs

indicadores

SALUBRISTA:

Remisin

de

los

problemas

de

salud

encarados y modificaciones positivas en las condiciones de salud de los integrantes de los entornos y, por efecto de halo, tambin modificaciones positivas en otros problemas de salud o relacionados afrontados con por la el calidad equipo de vida, no

especficamente

profesional,

logrados por autogestin comunitaria. Funcin otorgada al componente informal del sistema total de

salud (STS) POSICIN CLINICA: Se prescinde del componente informal; slo desde donde viene la demanda y, como mximo, es

debe

colaborar facilitando el cumplimiento de las prescripciones del efector.

POSICIN SALUBRISTA: Se le otorga una funcin participativa en las acciones de salud, considerndose esta

caracterstica fundamental para el logro de los objetivos de salud. Orientacin de la estructura disciplinaria del equipo de salud POSICIN CLINICA: Es de monodisciplinaria, la medicina, en a el la caso involucrando odontologa de las a a y los la

profesionales enfermera enfermedades psicologa. POSICIN

llegando, mentales ,

llamadas de la

incluir

tambin

los

SALUBRISTA:

El estando

equipo

de

salud directa

es o

multidisciplinario,

integrado,

indirectamente, por profesionales de todas las disciplinas -biolgicas, psicolgicas, sociales, etc.que aportan a

la comprensin de los problemas que plantea el proceso de salud-enfermedad y su solucin. En el Esquema N 4 se resumen las caractersticas halladas en cada una de las posiciones antes analizadas, de modo de poder comparar fcilmente los dos perfiles obtenidos. Al yuxtaponer estos perfiles surge con claridad que configuran dos paradigmas de naturaleza diferente y que, en varios de los atributos que los configuran, son antitticos. Esto ltimo estara indicando su condicin excluyente: la presencia de uno impide la del otro. Cuando las caractersticas implicadas no son antitticas, las del paradigma salubrista subsume a las del clnico superndolo en poder

descriptivo o explicativo y, eventualmente, resolutivo; por lo que su coexistencia resultara redundante. A estos paradigmas se los denomina en este escrito: modelo clnico y modelo salubrista .

Anlisis de las posisiciones clnica y salubrista en el terreno de la formacin de los profesionales de la salud. A continuacin se lleva a cabo, en relacin con el campo de la formacin de los profesionales de la salud, una tarea similar a la realizada anteriormente, aunque de un modo ms abreviado y slo en funcin de una pocas dimensiones.

ESQUEMA N 4: Perfiles de las caractersticas halladas para cada una de las posiciones analizadas en funcin de las dimensiones y subdimensiones seleccionadas con este fin.
SUBDIMENSIONES Estructura y naturaleza del saber Objeto del saber Posicin cientificotecnica Hiptesis etiolgica utilizada Componentes involucrados Concepcin antropolgica y del escenario Ubicacin eje significacin-valoracin Posicin bsica en la toma de decisiones Actitud del efector ante la demanda Orientacin fundamental del efector Categoras de anlisis / accin utilizadas Naturaleza de las acciones fundamentales Campo de accin Objeto de la accin Efecto buscado con la accin Incidencia de la accin Acciones fundamentales Indicadores vlidos de solucin de problemas Funcin otorgada al componente informal Estructura disciplinaria del Equipo de Salud POSICIN CLINICA Mono o bidisciplinario La enfermedad Restrictiva Etiopatognica Huesped - Agente Nicho de la enfermedad En el profesional Principistas Autocrtica Rehabilitadora Individuales como sistemas cerrados Pasivas Slo la enfermedad (actual o potencial) El individuo descontextuado Remisin del problema En el individuo atendido Prevencin secundaria y primaria Remisin de los indicadores semiolgicos Ninguna o de colaboracin pasiva Monodisciplinaria POSICIN SALUBRISTA Multidisciplinario integral El proceso de salud-enfermedad Expansiva Etiolgica integral La trada ecolgica o el campo de salud Instancia del proceso de salud-enfermedad En la comunidad Pragmticas Relativista cultural Protectiva y promocional Colectivas como sistemas abiertos Activas El proceso de salud-enfermedad Un ecosistema Modificacin del entorno social En el o los entornos sociales Proteccin y promocin de la salud Modificaciones en los entornos Participativa Multidisciplinaria

En este caso, las dimensiones seleccionadas para esta tarea son las siguientes: orientacin terica bsica , de estructura la de la en

capacitacin

terico-conceptual ,

orientacin

formacin

investigacin , continuacin

orientacin se sealan

de

la los

habilitacin atributos

terico-tcnica . o

caractersticas

correspondientes a cada dimensin en cada una de las posiciones . DIMENSIONES: Orientacin terica bsica POSICION CLINICA: Teora de la enfermedad POSICION SLUBRISTA: Fuerte respaldo -patologa-. en un pensamiento

higienista, que comienza a orientarse hacia una teora de la salud -higiologala cual, integrada a la teora de

la enfermedad, apunta a configurar una higiopatologa que constituira una teora integral del proceso de

salud- enfermedad . Estructura de la capacitacin terico-conceptual POSICION CLINICA: Orientacin -biologa, una un monodisciplinaria o o

bidisciplinaria estructurada provenientes como de

psicologa

psicobiologa-, en componentes o de lo

teora despiece

fraccionada del

organismo

psicolgico, sin interrelacionar los distintos componentes. En el caso de los psiclogos, no obstante ser la disciplina rica en marcos tericos, la formacin es monoterica. POSICION SALUBRISTA: Orientacin multidisciplinaria que

tiende a una comprensin global y sistmica del proceso de salud-enfermedad. El clsico enfoque epidemiolgico llamado historia natural de la enfermedad y la actual orientacin hacia una epidemiologa integral , son un claro ejemplo de

la interrelacin entre las disciplinas concurrentes a la formacin de profesionales en este enfoque teoricopractico. Adems, en el caso particular del psiclogo, es formado en una perspectiva multiterica. Orientacin de la formacin en investigacin POSICION CLINICA: Es escasa o inexistente esta formacin en esta posicin pero, cuando est presente, privilegia la

ciencia e investigacin bsicas y el diseo experimental. POSICION SLUBRISTA: La formacin en investigacin es central en esta posicin y siempre y jerarquiza el diseo la ciencia e

investigacin ecolgico.

aplicadas

epidemiolgico

Orientacin de la habilitacin terico-tcnica POSICION CLINICA: Jerarquiza la complejidad, con apoyatura en el contexto terico-tcnico. POSICION SLUBRISTA: Jerarquiza la simplicidad, con apoyatura en el contexto de la prctica. En el Esquema N 5 se sintetizan las caractersticas halladas, de modo de percibir rpidamente los perfiles de la formacin de los profesionales en cada una de las dos posiciones. Tal como se puede observar, en este caso tambin se hacen evidentes los dos paradigmas. En este caso tambin surgen con toda claridad dos paradigmas con categoras antitticas o de inclusin superadora por parte del modelo salubrista con respecto al clnico .

ESQUEMA N 5: Perfiles de las caractersticas de la formacin de los profesionales de la salud, halladas en cada una de las posiciones analizadas en funcin de las dimensiones seleccionadas con este fin.
DIMENSIONES Orientacin terica bsica Estructura de la capacitacin terico-conceptual Orientacin de la formacin en investigacin Orientacin de la habilitacin terico-tcnica POSICIN CLINICA Teora de la enfermedad Monodisciplinaria fragmentada y monoterica Investigacin bsica y diseo experimental biolgico Jerarquiza la complejidad con apoyatura en el contexto tericotcnico POSICIN SALUBRISTA Teora del proceso de salud-enfermedad Multidisciplinaria integrada dinmicamente y multiterica Investigacin aplicada y diseo epidemiolgico Jerarquiza la simplilcidad con apoyatura en el contexto de la prctica

Evolucin

del

modelo

salubrista

la

nueva

jerarquizacin

de

determinantes y emergentes del proceso de salud-enfermedad La evolucin de este modelo ha implicado un conjunto importante de desarrollos de gran significacin para la comprensin de la dinmica de los problemas que plantea la salud colectiva en la actualidad y sus posibles soluciones. Para este trabajo resulta muy relevante uno de ellos, el que se vincula con la representacin y el substrato lgico del proceso de salud-enfermedad, lo cual deriva luego en un nuevo ordenamiento jerrquico, tanto de las acciones que se deben llevar a cabo en el campo de la salud como de la naturaleza de los factores que inciden en este proceso. Las concepciones social-expansivas, esencialmente constituidas por la conceptualizacin medicosocial y epidemiolgica, integraron al

modelo

causal

didico

de

agente-husped ,

propio

de

la

clnica

restrictiva, el componente ambiente natural . En un primer momento, con una funcin catalizadora, regulando o incidiendo en el aumento o disminucin de la virulencia del agente o la susceptibilidad del husped. En la medida que el perfil epidemiolgico de la humanidad, al menos en los pases desarrollados y en vas de desarrollo, fue

cambiando al aumentar la prevalencia de la morbimortalidad a expensas de las enfermedades no infecciosas -crnicas y degenerativasy los

accidentes, generndose lo que Milton Terris (Terris 1982) denomina la segunda revolucin en epidemiolgica, con los los el componente dos ambiente componentes A fue e

estructurndose incorporando, de

plenitud

otros factores

modo

creciente,

sociales.

esta

estructura, dinmica y de elementos interdependientes, se la llam trada ecolgica. El modelo de la trada ecolgica mantuvo su vigencia por un par de dcadas, pero ante problemticas de alto impacto negativo para la salud, como el sndrome de estrs negativo o perjudicial, los

componentes agente y ambiente se fueron haciendo ms confusos y ms dificultosa la posibilidad de encuadrar con claridad, dentro de

ellos, a los factores o fenmenos que afectaban la salud. En 1973 Laframboise (Laframboise 1973) propone un nuevo modelo explicativo del proceso de salud-enfermedad, centrado en el concepto de campo de salud , con relacin al cual encuentra cuatro componentes constitutivos fundamentales: el biolgico , el ambiente , los estilos de vida y el sistema de salud -se refiere al componente formal del

sistema total de salud (STS)- (ver Esquema N 6).

ESQUEMA

6:

Componentes

del

campo

de

salud

en

la

concepcin original de Laframboise

CAMPO DE SALUD

BIOLOGA HUMANA

AMBIENTE

ESTILO DE VIDA

SISTEMA DE ATENCIN DE LA SALUD

Este modelo fue luego enriquecido por otros especialistas, como Bloom y Dever (Dever 1991), agregando subcomponentes a los cuatro componentes bsicos sealados por Laframboise. A su vez, Dever llev a cabo investigaciones que le permitieron detectar cul es el aporte que cada uno de estos componentes proporciona al proceso de

salud-enfermedad. Especficamente lo estudi en relacin con la reduccin de la mortalidad total (ver Esquemas N 7) -personas muertas de un ao y

ms- y a la mortalidad estimada en trminos de aos de vida perdidos -la diferencia entre la edad de la persona al fallecer y la esperanza de vida en esa sociedad-, tomando como lmite superior 75 aos y 65 aos. Tambin determin cmo se distribuye en Estados Unidos la

inversin econmica total en salud, en trminos de estos componentes del campo de salud (ver Esquema N 8). Esta distribucin irracional tambin refleja aproximadamente la distribucin, en trminos de su posterior aplicacin prctica, de los conocimientos que se imparten en la formacin de los profesionales de la salud. Al ao siguiente en que Laframboise explicita su concepto de campo de salud , Marc Lalonde, a la sazn Ministro de Salud Pblica del Canad, lo toma para efectuar una nueva propuesta de salud al pueblo canadiense (Lalonde 1974) y lo incorpora como base de transformacin del Sistema de Salud de este pas, llegando a estructurar el mejor sistema de Salud Pblica del mundo. De este modo, el concepto desarrollado por Laframboise tuvo una prueba emprica y exitosa de validez, pasando a orientar el

pensamiento en salud en otros pases y entre los especialistas ms avanzados en lo que hace a salud pblica. Al observar el Esquema N 7, se constata que los dos componentes que ms aportan a la solucin de los problemas de salud son estilos de vida y ambiente el que casi todo -entendiendo que se trata de ambiente humano , en el peso recae en lo psicosociocultural porque

determina los comportamientos de las personas-. El sistema de salud -en relacin con las conceptualizaciones

desarrolladas en apartados anteriores de este libro, corresponde al

componente

formal

del

STS-

aporta

poco,

siendo

su

vez

casi

constante en los tres histogramas correspondientes a la mortalidad total y a la estimada en aos de vida perdidos . No as el componente biologa humana , que adquiere mayor peso a mayor magnitud del lmite superior del rango de edad considerado.

ESQUEMA N 7: Contribucin de los componentes del campo de salud a la reduccin de la mortalidad

Mortalidad calculada en aos de vida perdidos Mortalidad total o/o 27 19 biologa humana ambiente hasta 75 aos o/o 22 18 hasta 65 aos o/o 16,8 21,7

43

estilo de vida

50

53,1

11

sistema de salud

10

9,8

Fuentes: R. Pieneault y C. Daveluy (1992) La planificacin sanitaria , Barcelona, Masson, 1992. G.E.A. Dever (1991) Epidemiologa y administracin de servicios de salud , Washignton, OPS, 1991.

Los componentes estilos de vida y ambiente humano contribuyen, aproximadamente, con el 70% del total del aporte al mejoramiento de las condiciones de salud, aumentando esta influencia en funcin de la disminucin de la magnitud del lmite superior del rango de edad tomado en cuenta. El peso de estos dos componentes en la determinacin de los

emergentes del proceso de salud-enfermedad deriva, como se dijo al comienzo de este apartado, en dos consideraciones: a- al hablar de estilos de vida y de ambiente humano se est cuando haciendo el referencia se ha a poblacin el sana, pues

dao

instalado

componente

convocado es el sistema de salud ; b- de un escenario de salud colectiva en el que tenan la mayor importancia los factores biolgicos se ha

pasado a uno en el que la investigacin cientfica y las prcticas profesionales muestran que los factores con mayor poder de determinacin en el proceso de salud-enfermedad, psicosociocultural. La primera de estas consideraciones lleva a privilegiar el trabajo en salud positiva, o sea la promocin y proteccin de la salud , por sobre lo asistencial. Este encauzamiento de la accin es justamente la que hoy caracteriza a las nuevas orientaciones en Salud Pblica y define el contenido de las principales recomendaciones de los son de naturaleza

organismos internacionales de salud. Por otra parte, tambin se debe tener en cuenta que las acciones de proteccin y promocin de la salud son de muy bajo costo y, en el

mbito de su ejecucin en terreno, son de muy baja complejidad; no as en sus soportes tericos ni en los procesos a travs de los cuales se llega a la elaboracin de ciertas herramientas de trabajo. No obstante, acompaando el modo en que se distribuye la inversin en salud tal como muestra el Esquema N 8, la formacin de los profesionales de salud tambin se centra en la enfermedad, en una proporcin no menor al 90% del total que reciben; el resto se vincula en general con la prevencin primaria de la enfermedad. La formacin en salud positiva, aun tomando en cuenta posibles contenidos levemente relacionados con higiologa, es absolutamente inexistente.

ESQUEMA

8:

Componentes

determinantes

de

salud

distribucin del gasto total en salud en Estados Unidos.

Contribucin potencial a la reduccin de la mortalidad o/o 27 19 biologa humana entorno estilo de vida 43

Afectacin actual de los gastos para la salud en EEUU o/o 7,9 1,6 1,5

90

11

sistema sanitario

(Extraido de: Pineault, R. y Daveluy, C. - La planificacin sanitaria - Barcelona, Masson, 1992)

La distorsin profesional y el perjuicio para la sociedad que implica esta restriccin en la formacin del recurso humano de salud, se hace ms flagrante en el caso del psiclogo debido

fundamentalmente a cinco cuestiones que son bsicas, aun cuando el planteo de las dos primeras es siempre muy polmico: a- el campo de la salud negativa o de la enfermedad es fundamentalmente vista de la mdico, tanto desde el punto de de las

aplicacin

multidisciplinaria

ciencias al campo de las alteraciones negativas del proceso de salud-enfermedad, como desde el punto de vista de las concepciones legas relacionadas con este proceso -desde un punto de vista puramente emprico,

no hay ms que pensar a quin recurre la gente cuando alguien se siente mal-; -que puede definirse,

b- el campo de la salud positiva

prescindiendo de adjetivaciones, como el conjunto de gente en situacin de relativo bienestar fsico,

psicolgico y social de

es, en lo que hace al proceso primordialmente que es, en lo que

salud-enfermedad, quiere decir

psicosociocultural hace a aportes

profesionales,

preponderantemente

psicolgico y antropolgico; clas personas un sanas involucran, mucho del total que de el la de

poblacin,

porcentaje

mayor

personas enfermas; d- entre las personas sanas estn los que poseen hbitos perjudiciales para la salud, al igual que quienes se encuentran enfermedad; e- las orientaciones actuales de la nueva salud pblica priorizan y privilegian ampliamente las acciones en salud positiva -proteccin y promocin de la saludtransitando estadios prodrmicos de

y esta cuestin de trabajar con la gente sana para evitar que enferme tiene fuertes fundamentos ticos, cientificotecnicos, economicopoliticos. La enfermedad pero ahora, nunca fue rentable para la sociedad por primera vez en la historia del socioeconmicos y

capitalismo y del liberalismo deshumanizado, tambin

ha dejado de ser rentable para las empresas de salud y para los gobiernos. Los clsicos mercados de la enfermedad hoy no son regidos ni por los prestadores directos sntesis, -profesionales, clnicas y sanatorios o, en curadoresni por la industria de la y

tecnopatologa

-qumica,

electroelectrnica

nuclear-, sino por las empresas de medicina prepaga . Aquellos circunscriba su mercado a los enfermos,

estos ltimos a los sanos y los sanos son muchos ms que los enfermos o que se sienten enfermos. Esta ltima masa que la poblacional anterior, es marcadamente a ella ms

voluminosa

pero

estas

empresas les venden un intangible potencial , como las de seguros de vida o accidentes, el cual se hace tangible actual cuando ocurre el dao, pero atender el dao implica, para estas empresas, perder

rentabilidad. En el nuevo escenario, quienes deciden y orientan el gasto, seguidos por los gobiernos, no les interesa la enfermedad lo cual, por razones muy diferentes, los hace solidarios con quienes propugnan los enfoques de la nueva salud pblica . Se puede representar a la totalidad de la poblacin, con relacin al proceso de salud-enfermedad, con las cuatro circunferencias

concntricas de la Situacin 1 del Esquema N 9 que dan lugar a la formacin de cuatro coronas la ms externa de las cuales representa a la poblacin sana y las subsiguientes a un gradiente que va de la enfermedad fcilmente evitable a la inevitable.

ESQUEMA

9:

Esquema

de

la

situacin

global

de

salud

de

una

poblacin desde el punto de vista de los emergentes del proceso de salud-enfermedad (Situacin 1) y de la proporcin de cada emergente modificada por el trabajo en proteccin y promocin de la salud y prevencin primaria de la enfermedad (Situacin 2)

: : : :

Emergente Emergente Emergente Emergente

de de de de

salud positiva enfermedad totalmente evitable enfermedad dificultosamente evitable enfermedad inevitable

SITUACIN 1

SITUACIN 2

Imperativo tico-profesional Imjperativo cientificotecnico Imperativo de desarrollo nacional

En trminos generales, el desarrollo en salud de una sociedad estar indicado por el ancho de las dos coronas ms externas. En trminos ms especficos, el grado de subdesarrollo sanitario estar indicado, proporcionalmente, por el ancho de la corona gris ms

clara, la de la enfermedad totalmente evitable en funcin de los

conocimientos

cientficos

del

momento

los

recursos

disponibles

-tcnicos, humanos, econmicos, etc.-. Es precisamente sobre estas problemticas fcilmente evitables

sobre las que las estrategias de proteccin y promocin de la salud y prevencin primaria de la enfermedad tienen el mayor y ms rpido impacto. A su vez, cuando estas estrategias se extienden espacial y

temporalmente lo suficiente, tambin comienza a reducirse el espesor de la corona intermedia tan fciles de -los problemas de salud ms complejos y no Esto es lo que se representa con la

revertir-.

Situacin 2 del Esquema 9, lo cual lleva a una utilizacin ms eficaz de los recursos disponibles y a gestiones poltico-administrativas ms eficientes en el campo de la salud. La segunda consideracin -del peso preponderante de lo biolgico

se ha pasado a una fuerte predominancia de lo psicosociocultural llevara a un anlisis pormenorizado de lo que encierran los

conceptos de ambiente humano y estilos de vida , lo cual no sera pertinente en el presente trabajo. No obstante, requiere hacer unas breves observaciones a que la generales que fundamenten de estos la afirmacin componentes con es

respecto

naturaleza

dos

psicosociocultural. Con respecto al componente estilos de vida no es necesario abundar en detalles dado que los comportamientos que configuran los

particulares y diferenciados estilos de vivir de la gente tiempo de ocio; hbitos hbitos de interrelacin y de uso humana y abuso en de los

-uso del entornos

sociales;

alimenticios

substancias

txicas; alternancia del tiempo de trabajo, ocio y sueo; etc.-,

dependen de una serie de variables tales como las representaciones sociales, los sistemas valorativo-actitudinales, los sistemas de

significacin de la realidad circundante, los sistemas de atribucin, los procesos de socializacin y de influencia social, etctera. Estas variables son, indudablemente, de naturaleza psicosociocultural. Por otra parte, el componente ambiente humano queda definido casi en su totalidad por los mismos factores o variables mencionados con relacin a los estilos de vida ; con la diferencia que en este caso no configuran comportamientos, sino que configuran las condiciones del ambiente a travs de los comportamientos humanos. Frecuentemente fisicoqumica, substancias se hace referencia del a la contaminacin -humos con

biolgica, y

etctera, otras

ambiente

cancergenas

substancias

patognicas,

ruido,

substancias radioactivas lanzadas al ambiente sin ninguna precaucin, substancias venenosas y de alta peligrosidad, existencia de animales silvestres o domsticos mal cuidados que son vectores de

enfermedades, etc.-, pero sistemticamente se pasa por alto que esos contaminantes estn presentes como consecuencia de comportamientos humanos. En otros casos son los comportamientos relacionados con la higiene del hbitat lo que le otorga capacidad de dao a un vector animal, siendo tambin la falta de medidas de previsin y preventivas las que aumentan el dao ocasionado por desastres naturales o producidos por acciones humanas criminales -por ejemplo: falta de recursos humanos

adecuadamente capacitados en psicologa y medicina de desastres para operar en casos de catstrofes y falta de organizacin previa de equipos de socorristas-.

Los estilos de vida , al igual que los comportamientos ambientales que frecuentemente forman parte de ellos, segmentan a la sociedad porque los estilos implican una tipologa de no muchas categoras -por ejemplo, en Francia, el Segos MacroTest detect en la dcada de los 80 diecisiete corrientes culturales o estilos de vida en todo el pasy en su conjunto agrupan a toda la sociedad, quiere decir que

cada estilo involucra a un nmero considerable de ciudadanos. Esto permite que las acciones tendientes a transformar o mantener los entornos humanos como espacios salutgenos 5 modificando o

reforzando estilos de vida y/o comportamientos ambientales tengan un fuerte efecto multiplicador, lo cual aumenta la eficacia resolutivay la eficiencia -bajo costo relativo-capacidad

de las acciones

de salud desarrolladas en relacin con estos dos componentes.

REFERNCIAS

Thomas S.Kunhn, en La estructura de las revoluciones cientficas publicado por University of Chicago Press en 1962 (en castellano lo public el Fondo de Cultura Econmica en 1971), defini este concepto del siguiente modo: ... realizaciones cientficas universalmente reconocidas que, durante cierto tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a una comunidad cientfica. En palabras de Fritjof Capra, en su libro La trama de la vida publicado por Anchor Books en 1996 (en castellano lo public Anagrama en 1998), paradigma cientfico es ... una constelacin de logros -conceptos valores, tcnicas, etc.compartidos por una comunidad cientfica y usados por sta para definir problemas y soluciones legtimos. Capra generaliza la definicin de paradigma cientfico a la de paradigma social , postulando que es ... una constelacin de conceptos, valores, percepciones y prcticas compartidos por una comunidad, que conforman una particular visin de la realidad que a su vez, es la base del modo en que dicha comunidad se organiza; esta definicin es til para observar lo que est presente en las comunidades profesionales del campo de la salud y las comunidades de poblacin general en lo que hace a salud. Debe tenerse en cuenta que los profesionales de la salud no son cientficos sino, en parte, aplicadores de la ciencia y formadores de opinin y paradigmas en la sociedad. Real Academia Espaola - Diccionario de la Lengua Espaola - Real Academia Espaola, Madrid 1994. Se encuentran numerosos artculos en el apartado de Medicina Tradicional de muchos de los nmeros de la revista Foro Mundial de la Salud, editada por la Organizacin Mundial de la Salud; sirven de ejemplo el N 2 del Vol. 15, 1994 y los N 1 y 2 del Vol. 16, 1995 de esta revista. Las fuentes bibliogrficas de tipo histrico son las siguientes: ORTIZ QUESADA, F. - La enfermedad y el hombre - Ed. Nueva Imagen, Mxico 1985. ROSEN, G. - De la polica mdica a la medicina social Siglo XXI, Mxico 1985. ROSEN, G. - Locura y sociedad. Sociologa histrica de la enfermedad mental - Alianza Editorial, Madrid 1974. SIGERIST, H.E. - Civilizacin y enfermedad - Fondo de Cultura Econmica/Biblioteca de la Salud del Instituto Nacional de Salud Pblica, Mxico 1987. SIGERIST, H.E. - Hitos en la historia de la salud pblica - Siglo XXI, Mxico 1984 TERRIS, M. - La revolucin epidemiolgica y la medicina social - Siglo XXI, Mxico 1982.

El concepto de espacio salutgeno es de Aarn Antonovsky.