LO. 4. Memahami dan Menjelaskan Stroke LI. 4.

1 Definisi Stroke adalah sindrom yang terdiri dari tanda atau gejala hilangnya fungsi sistem saraf pusat fokal (atau ke global) yang berkembang cepat ( dalam detik atau menit). Gejala-gejala ini berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian. (lecture notes neurologi, lionel ginsberg hal 89) LI. 4.2 Etiologi dan Klasifikasi Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya: Stroke Iskemik (arteri tersumbat) TIA Trombosis serebri Didapati oklusi ditempat arteri cerebral yang bertrombus. Embolia serebri Penyumbatan disebabkan oleh suatu embolus yang dapat bersumber pada arteri cerebral, karotis interna, vertebro-basilar, arkus aorta asendens ataupun katup serta endokardium jantung.

Stroke Hemoragik (arteri pecah) Kelumpuhan tubuh sesisi terjadi secara tiba tiba, kesadaran hilang dalam waktu singkat setelah hemiplagia bangkit. Perdarahan intra serebral Perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam perenkim otak. Perdarahan subarakhnoid Masuknya darah ke dalam ruangan subarakhnoid karena pecahnya aneurisma, AVM, atau sekunder dari PIS.

Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu : Serangan iskemik sepintas/ TIA / Transient Ischaemic Attack Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu tidak lebih lama dari 24 jam. TIA terjadi karena

lesi vaskular yang terjadi bersivat reversible dan disebabkan oleh embolisasi. Sumber utama emboli adalah plaque atheromatosa di arteria karotis interna atau arteria vertebrobasilaris. RIND / Reversible Ischaemic Neurological Gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu. Progressing stroke atau stroke in evolution Gejala neurologik yang makin lama makin berat berangsur angsur dalam waktu beberapa jam sampai satu hari. Lesi intravaskular yang menyumbat arteri serebral berupa plaque atheromatosa yang sedang ditimbun oleh fibrine dan trombosit. Penimbunan tersebut disebabkan oleh hiperviskositas darah atau karena perlambatan arus aliran darah. Completed stroke Gejala klinis sudah menetap dan tidak memperlihatkan progres lagi. Dalam hal ini kesadaran tidak terganggu. Lesi vaskular bersifat iskhemia serebri regional. Berdasarkan sistem pembuluh darah : Sistem Karotis dan sistem vertebro -basiler.

Faktor Resiko a. Umur, lebih tua lebih beresiko. b. Hipertensi, merupakan faktor resiko baik untuk orang tua maupun dewasa muda. c. Diabetes melitus, orang orang yang diobati dengan insulin lebih beresiko stroke. d. Faktor keturunan, orang yang mmpunyai keturunan aterogenik, dalam kelompok ini tergolong hiperlipidemia dan hiperurikasidemia. e. Penyakit jantung, pada orang tua dan muda. f. Merokok, tidak terlalunyata dibandingkan pada coronary heart disease. g. Obat antihamil, merupakan faktor resiko bagi wanita. Faktor resiko untuk stroke dikenal dengan stroke profile. Dan orang orang yang memiliki stroke profile disebut dengan stroke person. LI. 4.4 Patofisiologi Patofisiologi Stroke Iskhemik. prone

Trombosis (penyakit trombo - oklusif) merupakan penyebab stroke yang paling sering. Arteriosclerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis selebral. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi, sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien mengalami pusing, perubahan kognitif atau kejang dan beberapa awitan umum lainnya. Secara umum trombosis serebral tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia atau parestesia pada setengah tubuh dapat mendahului awitan paralysis berat pada beberapa jam atau hari. Proses aterosklerosis ditandai oleh plak berlemak pada pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteria sereberi menjadi tipis dan berserabut , sedangkan sel sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan berjumbai, sehingga lumen pembuluh sebagian terisi oleh materi sklerotik tersebut. Plak cenderung terbentuk pada percabangan atau tempat tempat yang melengkung. Trombi juga dikaitkan dengan tempat tempat khusus tersebut. Pembuluh pembuluh darah yang mempunyai resiko dalam urutan yang makin jarang adalah sebagai berikut : arteria karotis interna, vertebralis bagian atas dan basilaris bawah. Hilangnya intima akan membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit menempel pada permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding pembuluh darah menjadi kasar. Trombosit akan melepasakan enzim, adenosin difosfat yang mengawali mekanisme koagulasi. Sumbat fibrinotrombosit dapat terlepas dan membentuk emboli, atau dapat tetap tinggal di tempat dan akhirnya seluruh arteria itu akan tersumbat dengan sempurna. Embolisme. Penderita embolisme biasanya lebih muda dibanding dengan penderita trombosis. Kebanyakan emboli serebri berasal dari suatu trombus dalam jantung, sehingga masalah yang dihadapi sebenarnya adalah perwujudan dari penyakit jantung. Setiap

bagian otak dapat mengalami embolisme, tetapi embolus biasanya embolus akan menyumbat bagian bagian yang sempit.. tempat yang paling sering terserang embolus sereberi adalah arteria sereberi media, terutama bagian atas. Patofisiologi Stroke Hemoragik

Perdarahan serebri : perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab utama kasus GPDO (Gangguan Pembuluh Darah Otak) dan merupakan sepersepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan /atau subaraknoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan tertekan. Darah ini mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteria di sekitar perdarahan. Spasme ini dapat menyebar ke seluruh hemisper otak dan sirkulus wilisi. Bekuan darah yang semula lunak menyerupai selai merah akhirnya akan larut dan mengecil. Dipandang dari sudut histologis otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis.

LI. 4.5 Manifestasi Klinis Adapun manifestasi stroke salah satu defisit neurologik yang dapat berupa :

a. Hemiparesis, dimana lengan dan tungkai sesisi lumpuh sama beratnya ataupun hemiparesis dimana lengan sesisi lebih lumpuh dari tungkai atau sebaliknya. b. Hemihipestesia, dimana lengan dan tungkai sesisi hipestetik sama beratnya, atau lengan sesisi lebih hipestetik daripada tungkai atau sebaliknya. c. Hemiparesis dan hemipestesia. d. Diplegia, yaitu kedua sisi tubuh memperlihatkan gejala kelumpuhan upper motoneurone (U.M.N). e. Afasia atau disfasia sensorik atau motorik (gangguan berbicara, bahasa, dan berfikir). f. Hemiparesis dengan afasia/disfasia sensorik/motorik. g. Hemiparesis dengan hemianopia (gangguan penglihatan). h. Hemiparesis altenans (gangguan saraf otak). i. Hemihipestesia/parestesia altenans.

GEJALA Onset saat terjadinya nyeri kepala Muntah pd awal kaku kuduk Kejang Kesadaran

HEMORAGIK sangat akut waktu aktif hebat sering jarang/biasa ada bisa ada biasa hilang

ISKEMIK subakut/akut tidak aktif ringan/tak ada tak ada tak ada tak ada dapat hilang

Gejala yang muncul bervariasi tergantung di mana terjadi. 1) Stroke iskemia Unilateral weaknesses biasanya hemiparesis (lumpuh separo) numbness, paresthesia (mati rasa)

Unilateral sensory complaints Aphasia

language comprehension gangguan penglihatan sebelah

Monocular visual loss

2) Stroke hemoragik Onset manifestasi kliniknya cepat gejala fisik neurologis yang

muncul tergantung pada tempat perdarahan dan besarnya perdarahan

mayoritas pasien kehilangan kesadaran, dan banyak yang akhirnya meninggal tanpa sempat sadar lagi sebelum pingsan, pasien umumnya

akan mengalami sakit kepala dan dizziness LI. 4.6 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Computerized tomography: Digunakan untuk mencari perdarahan atau massa didalam otak. MRI scan: Magnetic resonance imaging (MRI) MRA (magnetic resonance angiogram) Suatu MRI scan dapat juga digunakan untuk secara khusus melihat pembuluhpembuluh darah secara non-invasif (tanpa menggunakan tabung-tabung atau suntikansuntikan), suatu prosedur yang disebut suatu MRA (magnetic resonance angiogram). Diffusion weighted imaging (DWI). Teknik ini dapat mendeteksi area kelainan beberapa menit setelah aliran darah ke suatu bagian dari otak telah berhenti. Computerized tomography dengan angiography: Menggunakan dye yang disuntikan kedalam suatu vena di tangan, gambar-gambar dari pembuluh-pembuluh darah didalam otak dapat memberikan informasi tentang aneurysms atau arteriovenous malformations. Begitu juga, kelainan-kelainan lain dari aliran darah otak mungkin dievaluasi.Dengan peningkatan teknologi yang canggih, CT angiography telah menggantikan angiogram-angiogram konvensional. Angiogram Konvensional: Suatu angiogram adalah tes lain yang adakalanya digunakan untuk melihat pembuluhpembuluh darah. Suatu tabung kateter yang panjang dimasukkan kedalam suatu arteri (biasanya di area pangkal paha) dan dye disuntikan ketika x-rays secara simultan diambil. Dimana suatu angiogram memberikan beberapa dari gambar-gambar yang paling detil dari anatomi pembuluh darah, ia juga adalah suatu prosedur invasif dan digunakan hanya ketika diperlukan secara mutlak. Carotid Doppler ultrasound: Suatu carotid Doppler ultrasound adalah suatu metode non-invasif yang menggunakan gelombang-gelombang suara untuk menyaring/melihat penyempitan-penyempitan dan pengurangan aliran darah pada arteri karotid (arteri utama pada leher yang mensuplai darah ke otak).

Tes-Tes Jantung: Tes-Tes Darah: Tes-tes darah seperti suatu angka pengendapan (sedimentation rate) dan C-reactive protein dilakukan untuk mencari tanda-tanda dari peradangan yang dapat menyarankan arteri-arteri yang meradang.Protein-protein darah tertentu yang dapat meningkatkan kesempatan stroke dengan menebalkan atau mengentalkan darah diukur.Tes-tes ini dilaksanakan untuk mengidentifikasi penyebab-penyebab stroke yang dapat dirawat atau untuk membantu mencegah luka yang lebih jauh.Tes-tes penyaringan darah yang mencari infeksi yang potensial, anemia, fungsi ginjal, dan kelainan-kelainan elektrolit mungkin juga dipertimbangkan.

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada stroke akut meliputi beberapa

parameter yaitu hematologi lengkap, kadar gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, profil lipid, enzim jantung, analisis gas darah, protrombin time (PT) dan activated tromboplastin time (aPTT), kadar fibrinogen serta D-dimer. Hematologi lengkap memberikan data tentang kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit dan trombosit serta morfologi sel darah. Polisitemia vera dan trombositemia esensial merupakan kelainan darah yang dapat menyebabkan stroke. Polisitemia, nilai hematokrit yang tinggi sebabkan hiperviskositas dan mempengaruhi darah otak. Trombositemia meningkatkan kemungkinan terjadinya agregasi dan terbentuknya trombus. Kadar glukosa darah untuk mendeteksi adanya hipoglikemia dan hiperglikemia dimana dapat dijumpai gejala neurologis. Pemeriksaan elektrolit bertujuan mendeteksi gangguan natrium, kalium, kalsium, fosfat dan magnesium yang semuanya dapat menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Analisis gas darah perlu dilakukan untuk mendeteksi penyebab metabolik, hipoksia dan hiperkapnia. Profil lipid dan enzim jantung untuk menilai faktor risiko stroke. PT dan aPTT untuk menilai aktivitas koagulasi serta monitoring terapi. Sedangkan D-dimer diperiksa untuk mengetahui aktivitas fibrinolisis Pemeriksaan radiologis 1. CT-scan

CT-scan merupakan alat pencitraan yang dipakai pada kasus-kasus emergensi seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen, semua jenis trauma dan menentukan tingkatan dalam stroke. Pada kasus stroke, CT-scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-scan dapat mendeteksi lebih dari 90 % kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas dalam diagnosis stroke. 2. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Secara umum lebih sensitif dibandingkan CT-scan. MRI juga dapat digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan fraktur. Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang mempunyai, harga pemeriksaan yang sangat mahal serta tidak dapat dipakai pada pasien yang memakai alat pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran. LI. 4.7 Diagnosis dan Diagnosis Banding Pemeriksaan fisik dapat membantu menentukan lokasi kerusakan pada otak. Dua jenis teknik pemeriksaan imaging (pencitraan) untuk mengevaluasi kasus stroke atau penyakit pembuluh darah otak (Cerebrovascular Disease/CVD), yaitu Computed Tomography (CT scan) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI). CT scan diketahui sebagai pendeteksi imaging yang paling mudah, cepat dan relatif murah untuk kasus stroke. Namun dalam beberapa hal, CT scan kurang sensitif dibanding dengan MRI, misalnya pada kasus stroke hiperakut. Untuk memperkuat diagnosis biasanya dilakukan pemeriksaan CT scan atau MRI. Kedua pemeriksaan tersebut juga bisa membantu menentukan penyebab dari stroke, apakah perdarahan atau tumor otak. Kadang dilakukan angiografi yaitu penentuan susunan pembuluh darah/getah bening melalui kapilaroskopi atau fluoroskopi.

Diagnosis serangan mendadak Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) Menurut suatu studi oleh University of North Carolina, tiga perintah-perintah mungkin digunakan untuk menilai apakah seseorang mungkin mengalami suatu stroke. Orang-orang awam dapat memerintahkan seorang korban stroke yang berpotensi untuk: 1. Senyum

2. Mengangkat kedua tangan 3. Mengucapkan suatu kalimat sederhana Jika seseorang mempunyai kesulitan dengan salah satu dari perintah-perintah sederhana ini, pelayanan-pelayanan darurat (911) harus segera dipanggil dengan suatu penjelasan situasi, memberitahukan bahwa anda mencurigai orang itu sedang mendapat suatu stroke. DIAGNOSIS BANDING

1.

Strok Hemoragik

2.

Ensefalopati toksik/metabolik

3.

Ensefalitis

4.

Lesi struktural intrakranial (hematoma subdural, hematoma epidural, tumor otak)

5.

Kelainan non neurologis / fungsional (contoh: kelainan jiwa)

6.

Trauma kepala

7.

Ensefalopati hipertensif

8.

Migren hemiplegik

9.

Abses otak

10.

Sklerosis multipel11,12

LI. 4.8 Penatalaksanaan dan Pencegahan Pencegahan A. Pencegahan primer

1.Strategi kampanye nasional yang terintegrasi dengan program pencegahan penyakit vaskular lainnya 2.Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas stroke: Menghindari: rokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat golongan amfetamin, kokain dan sejenisnya Mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan Mengendalikan: hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.

Menganjurkan: konsumsi gizi seimbang dan olahraga teratur

B.

Pencegahan sekunder 1. Modifikasi gaya hidup beresiko strok dan faktor resiko lainnya

Hipertensi: diet, obat antihipertensi yang sesuai Diabetes melitus: diet, OHO/insulin Dislipidemia: diet rendah lemak dan obat antidilipidemia Berhenti merokok Hindari alkohol, kegemukan, dan kurang gerak Hiperurisemia: diet, antihiperurisemia

2. Melibatkan

peran

serta

keluarga

seoptimal

mungkin.

3. Obat-obatan yang digunakan: Asetosal (asam asetil salisilat) digunakan sebagi obat pilihan pertama, dengan dosis berkisar 80-320 mg/hari. Antikoagulan oral (warfarin/dikumarol) diberikan pada pasien dengan faktor risiko penyakit jantung. Terapi Stroke Non Hemoragik

Pendekatan terapi pada fase akut stroke iskemik: restorasi aliran darah otak dengan menghilangkan sumbatan/clots, dan menghentikan kerusakan seluler yang berkaitan dengan iskemik/hipoksia Therapeutic window : 12 24 jam, golden period : 3 6 jam, jadi kemungkinan daerah di sekitar otak yang mengalami iskemik masih dapat diselamatkan. 1. Menghilangkan sumbatan aliran darah : a. Terapi trombolitik : tissue plasminogen activator (t-PA), Alteplase

Penggunaan t-PA sudah terbukti efektif jika digunakan dalam 3 jam setelah serangan akut. Catatan: tetapi harus digunakan hati-hati karena dapat menimbulkan resiko perdarahan. b. Terapi antiplatelet Aspirin, clopidogrel, dipiridamol-aspirin , tiklopidin, masih merupakan mainstay dalam terapi stroke. Urutan pilihan : Aspirin atau dipiridamol-

c. Terapi antikoagulan Masih kontroversial karena resiko perdarahan intracranial Agen: heparin, unfractionated heparin, low-molecular-weight heparins (LMWH), heparinoids warfarin Terapi Serangan Akut. Penatalaksanaan yang cepat, tepat dan cermat ememgang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal ini yang harus dilakukan adalah : 1. Stabilisasi dengan tindakan ABC 2. Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor, koma atau gagal nafas. 3. Pasang jalur infuse dengan intavena dengan larutan salin normal 0,9% dengan kecepatan 20ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5% dalam air dan salin 45%, karena dapat memperhebat oedem otak. 4. Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung.

5. Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut.

6.

Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rongent thorak.

7. Ambil sampel untuk pemerikasaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit,ureun dan kreatinin), masa protrombin dan masa tromboplastin parsial. 8. Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut : kadar alcohol, fungsi hati, gas darah arteri dan skrining toksikologi. 9. Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis 10. CT Scan dan resonansi magnetic bila alat tersedia, Bila tidak ada, dengan scor Siriraj untuk menentukan jenis stroke. LI. 4.9 Komplikasi Komplikasi neurologis adalah : Ruptur belulang Hidrosefalus Vasospasme Hiponatremia (cerebral salt-wasting syndrome) Bangkitan (seizure) Perluasan perdarahan ke intraparenkim

LI. 4.10 Prognisis Indikator prognosis adalah : tipe dan luasnya serangan, age of onset, dan tingkat kesadaran. Hanya 1/3 pasien bisa kembali pulih setelah serangan stroke iskemik. Umumnya, 1/3-nya lagi adalah fatal, dan 1/3- nya mengalami kecacatan jangka panjang. Jika pasien mendapat terapi dengan tepat dalam waktu 3 jam setelah serangan, 33% diantaranya mungkin akan pulih dalam waktu 3 bulan. Prognosis pasien dgn stroke hemoragik (perdarahan intra kranial) tergantung pada ukuran hematoma : hematoma > 3 cm umumnya mortalitasnya besar. Hematoma yang massive biasanya bersifat lethal. Jika infark terjadi pada spinal cord prognosis bervariasitergantung keparahan gangguan neurologis, jika control motorik dan sensasi nyeri terganggu maka prognosis jelek.