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ANAMNESIS.
Fecha
I. Antecedentes Personales:
Apellido paterno
Fecha de Nac.
/
/
Domicilio
Apellido Materno
Comuna
Nombres
N de Hermanos
Telfono Contacto
Telfono Celular
Parentesco
Motivo de Consulta
II.
Antecedentes Familiares:
Grupo Familiar:
Normalmente constituido
Unin libre
Padres separados
Nombre Madre
Edad
Estudios
Fono
Nombre Padre
Edad
Estudios
Fono
Ocupacin
Ocupacin
Nombre
Edad
Sexo
Estudios
Ocupacin
Medios
Anticonceptivos
Vmitos
Fuertes
Expuesta a Rayos X
Cadas,
Traumatismos
Ingestin de
Frmacos
Intento de Aborto
Desnutricin
Materna
Maltrato Familiar
Fsico / Psicolgico
Anemia, Diabetes
Pestes Durante el
Embarazo
Hipertensin
Asfixias
Depresin
Gestacional
Infecciones
Urinarias
Observaciones:
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B. Peri Natal.
Parto:
Horas Transcurridas desde las Primeras Contracciones hasta el Parto
De trmino
Espontneo
Prematuro
Inducido
Posmaturo
Cesrea
Atendida Oportunamente
Rpido
Frceps
Normal
Seco
Lugar de Parto
Test de Apgar
Lento
Plac. previa
Gemelo
Naci primero
Problemas
Llor
Respiratorios
Enseguida
Talla
Incubadora
Luminoterapia
Us
Oxigeno
Enfermedades
Observaciones:
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C. Post Natal.
Desarrollo del Nio:
Duracin
Lactancia Materna
Cundo afirm
la Cabeza
Cundo Gate
Problemas
para Caminar
Cundo aprendi a
vestirse solo, etc.
Edad Comienzo
del Habla
Diestro
Zurdo
Desde Cundo
Us
Chupete
Cundo Pudo darse la
vuelta por s Mismo
Cundo se Levant y
se Sostuvo de Pie
Cules
Se Chupaba el
Dedo
Cundo se sent
sin Ayuda
Cuando
Camin Solo
Cundo
comi solo
Edad de Control de Esfnteres
Diurno
Nocturno
Se entenda lo
que el Nio Deca
Se Nota Hiperactividad
Hablaba
Espontneamente
Se Nota Hipoactividad
Observaciones:
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D. Situacin Actual.
Con quin pasa el da el nio/a normalmente?
Cules son sus actividades
normales?
Es activo o tranquilo?
Cmo es la relacin en la
familia?
Constipacin
Vmitos
Cada de pelo
Inapetencia
Inseguro
Aprensivo
Sensible
Inquieto
Cree que le tienen mala
barra
Tiene miedos especficos
Aptico
Glotonera
Urticaria
Se queja sin tener nada
CONDUCTAS DE AUTOVALIA
Nunca
Egosta
Impulsivo
Hace pataletas
Quejumbroso
Nunca
Diarreas
Nunca
Intruso
A veces
Mareos
A veces
Exigente
A veces
Dolor de cabeza
Siempre
Desafiante
Siempre
SE QUEJA O PRESENTA
Siempre
Nunca
A veces
Siempre
PERSONALIDAD
Tiene amigos?
Respeta turnos
Cuida y ordena sus cosas
Come solo
Trabaja solo
Obedece fcilmente
Se viste solo
Duerme solo
Resuelve sus problemas solo
Obsesivo
Olvidadizo
Impaciente
Melanclico
Porfiado
Interrumpe
Malos modales
Conducta frentica
Agresivo
Vergonzoso
Llorn
Dependiente
Se desanima fcilmente
Teme al castigo
Nervioso
Excesivamente meticuloso
HBITOS
Terror nocturno
Insomnio
Hipersomnia (duerme mucho)
Sonambulismo
4
No quiere ir al colegio
Distrado
Irresponsable
Poco sociable
Tmido
Acepta crticas
Destructivo
Sueo normal
Sueo intranquilo
Onicofagia (se come las uas)
Bruxismo (hace sonar los
dientes)
Enuresis
D
N
Encopresis D
N
Observaciones:
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Hermanos /as:
Sarampin
Rubola
Varicela
Tos convulsiva
Paperas
Difteria
Intoxicaciones
Fiebres altas
Convulsiones
Meningitis
Encefalitis
Epilepsia
Ausencias
Otitis crnica
Problemas en
los ojos
T.E.C
Audicin
normal
Radiografas
Problemas de
equilibrio
Hospitalizaciones
Intervenciones
quirrgicas
Otros
Patolgicos Familiares:
Familiar
Gravedad
Duracin
Epilepsia
Alcoholismo
Enfermedades neuropsquicas
Dificultad para hablar
Dificultad para aprender
a leer
Torpeza motora
Tuberculosis
Otros
Observaciones:
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IV. Antecedentes Escolares:
Asisti a sala
cuna
Present
dificultad
Asisti al jardn
infantil
Tuvo
problemas de
adaptacin
Se integr a la
Ha cambiado
Tuvo dificultades para
escolaridad bsica
de escuelas
incorporar los procesos de
lectura y escritura
Tuvo dificultades para
Como fue la relacin con sus compaeros de
incorporar las matemticas
curso y con sus profesores
Antecedentes de repitencia
Como ha sido y es actualmente Promedio
su rendimiento acadmico
Notas
Va a gusto a la
escuela
Cul?
Fonoaudilogo
Madre
Hermanos
Otros
Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Madre
Hermanos
Otros
Sobreproteccin
Indiferencia
Rechazo
Actitud normal
Observaciones:
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V. Actividades Recreativas:
Juega en la casa
Observaciones:
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Firma