Unidad de Emergencia CABL

Normas de Manejo del Trax Inestable (Sndrome de gran contusin torcica)

(Revisadas)

Redactor: Dr. Carlos lvarez Zepeda Julio de 2011

OBJETIVO DE LAS NORMAS:

Entregar una gua del manejo del paciente con trax inestable basado en la literatura mdica, la experiencia de la Unidad y las Normas del Equipo de Ciruga torcica de nuestro hospital. Con el fin de realizar en forma uniforme el manejo del paciente con traumatismo torcico. Ser guas para la docencia de pre y postgrado, sin que ello signifique, que el conocimiento acabado de la patologa requiere del estudio constante y extra por parte de los estudiantes.

REALIZACION DE LAS NORMAS:

Se realizan basndose en la evidencia cientfica actual y en la experiencia de los cirujanos de la Unidad de Emergencia, adecundola a los medios fsicos disponibles en el CABL. Las normas tratan de ser una visin consensual de los equipos quirrgicos de urgencia sin que ello signifique que uno de ellos pueda diferir en el detalle de algunos puntos especficos. Estas Normas se realizaron en junio y julio de 2011. Se agradece la colaboracin de los cirujanos del Equipo de Ciruga de Trax del CABL.

REDACTOR A CARGO: Dr. Carlos lvarez Zepeda Fono: 56-2-3948840 E-mail: doctorcmaz@gmail.com

TORAX INESTABLE (Sndrome de Gran Contusin Torcica).

Consideraciones generales: este cuadro se presenta en pacientes graves, generalmente politraumatizados que han tenido severas lesiones extratorcicas. Se entiende por trax volante o inestable (flail chest), al trax que ha recibido un traumatismo tal que, un rea del mismo pierde su estabilidad estructural al romperse el eje seo y cartilaginoso que lo mantiene unido al resto de la pared y, cuya repercusin ms importante es el grado de contusin pulmonar subyacente. El trauma produce fracturas costales a ambos lados del impacto; quedando as un rea inestable que se mueve paradjicamente con los movimientos respiratorios, al responder a los cambios de presin intrapleural.

Diagnstico: el antecedente en la historia de un trauma de alta energa y el examen fsico que evidencia la respiracin paradojal, son el primer paso para el diagnstico. La Rx de trax mostrar las fracturas costales mltiples a ambos lados del impacto y la contusin pulmonar, que se evidencia como un rea de condensacin en la Rx de trax o en la TC de trax. Puede haber concomitantemente un hemo o neumotrax, que se tratar a la brevedad segn normas.

Objetivos del tratamiento: los hechos fisiopatolgicos ms importantes son la contusin pulmonar y el dolor secundario al dao de la pared torcica (fracturas costales mltiples y/o fractura de esternn). Por lo tanto para evitar la falla respiratoria se debe procurar: 1. Tratar la contusin pulmonar y evitar su consecuencia ms importante que es el distrs respiratorio. 2. Tratar la ocupacin pleural traumtica concomitante (hemotrax y neumotrax). 3. Optimizar el manejo del dolor. 4. Estabilizar la pared torcica.

Manejo mdico: Se debe mantener una oxigenacin adecuada, para ello se aportara oxgeno suplementario segn gasometra arterial. Se deben restringir adecuadamente los aportes de volumen (monitorizar el intravascular con CVC) para evitar el distrs respiratorio. Segn necesidad (insuficiencia respiratoria) se usar ventilacin mecnica

invasivo o no (en discusin). Si bien durante un tiempo se pens que era la solucin del trax inestable, cada vez se ha ido usando menos, fundamentalmente por las complicaciones derivadas del tiempo prolongado que debe mantenerse (neumona del ventilador). Todos estos pacientes requieren manejo mdico en UCI hasta cuando sea necesario, muchas veces derivado de las otras lesiones concomitantes como el TEC o el trauma abdominal complejo. Para el manejo del dolor se deben optimizar al mximo los analgsicos parenterales (opiceos). A su vez se debe instaurar desde un comienzo analgesia continua peridural o bien con catter intrapleural y obtener la eliminacin ms adecuada de las secreciones bronquiales (quinesioterapia respiratoria intensiva).

Manejo Quirrgico: en la Unidad de Emergencia se debe manejar en forma eficiente por el cirujano la ocupacin pleural concomitante segn normas. Con respecto al manejo de la falla de la pared torcica en la actualidad hay una franca tendencia a efectuar una reparacin quirrgica precoz solo si fuese necesario, a fin de evitar las complicaciones ocasionadas por el uso prolongado del respirador. Las indicaciones de fijacin quirrgica de la pared torcica propuestas son: 1. toracotoma por otra causa 2. paciente de edad avanzada expuesto a depender de la ventilacin mecnica 3. trauma toracoabdominal que precisa de ciruga abdominal con el objetivo de evitar complicaciones postoperatorias de tipo respiratorio 4. mantencin de inestabilidad de la pared torcica e insuficiencia respiratoria a pesar de ventilacin mecnica prolongada(> 7 das)

ALGORITMO DE MANEJO:

TRAUMATISMO

NEUMOTORAX

RESPIRACION PARADOJAL FALLA RESPIRATORIA FRACTURAS COSTALES CONTUSION PULMONAR

HEMOTORAX

Tratar segn normas Tratar segn normas

TORAX INESTABLE
TORACOTOMIA POR OTRA CAUSA

Edad avanzada expuesto a depender de la v. mecnica (?)

O2 TERAPIA CVC RESTRINGIR VOL TRASLADO UCI DOLOR (peridural) REPARACION QUIRURGICA

GSA con IR V. Mecnica

FALLA RESPIRATORIA A PESAR DE VM POR MAS DE 7 DIAS