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8.PSICOSIS INFANTIL.AUTISMO INFANTIL PRECOZ.TRASTORNO AUTISTA.ESQUIZOFRENIA.TRASTORNOS DEL HUMOR.TRASTORNOS DE ANSIEDAD POR SEPARACION.FOBIAS.TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO.TRASTORNO DE CONVERSION.HIPOCONDRIA.SINDROME POSTRAUMATICO Autores: C. Prez Puente, J. A. Aguado Maas Coordinador: M. C. Ballesteros Alcade, Valladolid

EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE ESQUIZOFRENIA Y PSICOSIS INFANTIL El trmino psicosis infantil ha abarcado un amplio nmero de trastornos que en los ltimos veinte aos se han ido diferenciando, no sin cierta confusin y simplificacin, en dos grupos. Uno de ellos comienza en los primeros aos de vida, y cursa con serias anomalas en el proceso de desarrollo del nio, afectando generalmente a todas las reas del mismo. Son los llamados, por ello, a partir del DSM III, trastornos generalizados del desarrollo (TGD) y su prototipo es el autismo infantil precoz (AIP). En el segundo grupo los sntomas comienzan ms tardamente en la edad escolar o adolescencia y su prototipo sera la esquizofrenia infantil (EI), con sntomas similares a los del adulto, aunque manifestando ciertas peculiaridades en relacin con la etapa del desarrollo en que aparecen. Fue Kraepelin en el siglo XIX quin denomin dementia praecox a lo que hoy se conoce como esquizofrenia y apunt que algunos casos tenan un inicio infantil. De Santis (1906) propuso el trmino dementia precocsima para aquellos nios que desarrollaban el trastorno en la infancia. Potter, en 1933, defini por primera vez la esquizofrenia infantil en base a alteraciones del comportamiento, del lenguaje, del pensamiento y los afectos, de inicio precoz. Las aportaciones iniciales de Kanner sobre autismo infantil precoz (1943), las descripciones de Heller de la dementia infantilis (1930), de Kramer de la psicosis de la motilidad (1932), posteriormente, de Asperger de la psicopata autstica (1944) y de Mahler de la psicosis simbitica (1952), contribuyeron a que a partir de la dcada de los 40 el trmino EI se generalizase al de psicosis infantil (PI), incluyendo todos estos graves trastornos. Los trabajos de Kolvin (1971) y otros autores como Rutter (1972) demostraron, teniendo en cuenta la edad de inicio de la sintomatologa, las caractersticas clnicas, los antecedentes familiares y la evidencia de alteraciones orgnicas, las diferencias existentes entre algunos subgrupos de PI, como el autismo y la EI, y la similitud de sta con la esquizofrenia del adulto. Todos estos cambios se han reflejado en las clasificaciones oficiales. Hasta el DSM III la nica categora diagnstica para las PI era la de esquizofrenia de inicio infantil. En el DSM IV (1) se diferencia la EI, que queda definida por los mismos criterios diagnsticos que la esquizofrenia del adulto, de los trastornos generalizados del desarrollo, que incluyen el T. autista, el sndrome de Rett, el sndrome de Asperger, el t. Desintegrativo y otros TGD no especificados.

CARACTERISTICAS CLINICAS Dentro de la EI se pueden diferenciar la esquizofrenia de inicio precoz (EIP), de comienzo antes de los 18 aos, y la de inicio muy precoz (EIMP), antes de los 13 aos (2). Los criterios diagnsticos del DSM IV y CIE 10 no son diferentes para nios y adolescentes que para adultos, si bien deben tenerse en cuenta algunas peculiaridades. (Tabla 1). Tabla 1. Criterios DSM IV para el diagnstico de esquizofrenia A. Presencia de los sntomas caractersticos de la fase aguda: dos (o ms) de los siguientes, durante un mes como mnimo (a menos que los sntomas hayan sido tratados satisfactioramente): 1) Delirios. 2) Alucinaciones. 3) Lenguaje desorganizado. 4) Conducta catatnica o gravemente desorganizada. 5) Sntomas negativos (afectividad aplanada, alogia o abulia). Nota: Slo se requiere uno de los sntomas del criterio A si los delirios son extraos o las alucinaciones consisten en una voz que comenta los pensamientos o la conducta del sujeto, o dos las voces conversando entre s. B. Deterioro social/ocupacional: Durante el curso de la alteracin, la vida laboral, las relaciones sociales y el cuidado personal estn notablemente por debajo del nivel previo al inicio de la alteracin (o, cuando el inicio se presenta en la infancia o en la adolescencia, el sujeto no ha alcanzado el nivel de desarrollo social que caba esperar). C. Duracin: signos continuos de la alteracin durante seis meses como mnimo. El periodo de seis meses debe incluir una fase activa de un mes como mnimo (o menos si los sntomas han sido tratados satisfactoriamente), durante la cual se han presentado sntomas del criterio A y puede incluir sntomas prodrmicos y residuales. Durante la fase prodrmica o residual pueden manifestarse slo sntomas negativos o dos o ms sntomas del criterio A de forma atenuada (percepciones inusuales, pensamientos extraos). D. Exclusin de trastorno esquizoafectivo y de trastorno del estado de nimo: Se ha descartado el trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos; por ejemplo, comprobando si a lo largo de la fase activa de la alteracin ha habido un sndrome depresivo, maniaco o mixto, o si la duracin global de todos los episodios de sndrome del estado de nimo ha sido breve en comparacin con la duracin total de la fase activa y de la fase residual de la alteracin. E. Exclusin de causa orgnica/abuso de sustancias: La alteracin no puede atribuirse a los efectos de drogas o medicamentos o a causas mdicas. F. Si hay una historia de trastorno autista, el diagnstico adicional de esquizofrenia slo se aplica si hay ideas delirantes o alucinaciones.

Clasificacin del curso (slo se aplica despus de trascurrido un ao desde el inicio de la fase activa): Episdico con sntomas residuales entre los episodios. (en los episodios hay una exacerbacin de los sntomas psicticos) especificar si existe una predominancia de los sntomas negativos. Episdico sin sntomas residuales entre los episodios. Continuo (sntomas psicticos predominantes durante el periodo de observcin) especificar si a su vez existe una predominancia de sntomas negativos. Episodio nico en remisin parcial. Especificar si existe una predominancia de los sntomas negativos. Episodio nico en remisin total. Otros/no especificado.

Los sntomas psicticos propios de la fase aguda se incrementan linealmente con la edad y CI del paciente, cambiando su contenido y hacindose ms complejos. En ocasiones es difcil establecer en nios la existencia de autnticos fenmenos psicticos en especial si no han desarrollado el lenguaje teniendo en cuenta las peculiares caractersticas cognoscitivas a estas edades, el hecho de que el concepto de realidad se adquiere a lo largo del desarrollo y que los nios pueden presentar alteraciones perceptivas no psicticas con relativa frecuencia en casos de privacin sensorial, retraso mental, trastorno por estrs postraumtico, etc. Las alucinaciones, trastornos del pensamiento y afectividad aplanada o inapropiada son los sntomas ms frecuentes, diagnosticndose mayoritariamente los subtipos paranoide e indiferenciado (2). La catatona y los delirios sistematizados son poco comunes. Las alucinaciones auditivas son habituales y en nios suelen tener un caracter simple. Las alucinaciones visuales son ms comunes que en los adultos y cuando aparecen se acompaan casi siempre de alucinaciones auditivas. Las ideas delirantes en nios pequeos suelen ser relativas a temas fantsticos y monstruos (delirio fantstico de Heuyer) y en adolescentes a contenidos religiosos, filosficos, de grandeza o de contenido sexual. Para algunos autores existe un predominio de sntomas negativos en la EI tales como aislamiento, labilidad e inestabilidad del humor o afectividad aplanada, trastornos del lenguaje y conductas desorganizadas, con marcado deterioro de su nivel de funcionamiento previo (3). En la infancia el fracaso en alcanzar el nivel esperado de desarrollo social, acadmico y ocupacional puede sustituir al deterioro que aparece en adultos (1). Con frecuencia se asocian a la EI trastornos de conducta y en un alto porcentaje (50%) trastornos afectivos, cumpliendo el 37% criterios de depresin mayor. El retraso mental con CI inferior a 85 aparece en otro 50%. Otras patologas asociadas son enuresis, encopresis, trastorno generalizado del desarrollo y abuso de sustancias (2). Epidemiologa La EI es rara antes de los 12 aos. Aunque existen pocos datos epidemiolgicos, la incidencia se estima en 0,1% al ao, con una edad de inicio mas precoz y un predominio en varones 2:1, especialmente en la EIMP. En la adolescencia aumenta la incidencia, aproximandose a la de los adultos, y desaparecen las diferencias por sexos. Afecta ms a

clases socioeconmicas desfavorecidas y suelen existir antecedentes familiares de esquizofrenia y t. afectivos (2). Etiologa Los factores etiopatognicos implicados en la EI son los mismos que los propuestos para adultos. En la Tabla 2 se reflejan algunos modelos bsicos de estudio de los factores etiopatognicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI.

Tabla 2. Algunos modelos bsicos de estudio de los Factores etiopatogEnicos e indicadores de vulnerabilidad para la EI, de inters clnico 1. Heredobiolgicos y genticos: 1.1. Familiares. 1.2. Gemelares. 1.3. Adoptados. 1.4. Otros. 2. Clnico-integrativos: 2.1. Embrionarios. 2.2. "Estigmas degenerativos". 2.3. "Defecto neurointegrativo y organsmico global". 3. Signos neurolgicos menores: trastornos esquizofrnicos y trastornos mentales orgnicos. 4. Teoras de la informacin y comunicacin: perturbaciones sensoperceptivas de los sistemas complejos de anlisis sensorial: 4.1. Teoras de la predisposicin orgnica, hipersensibilidad y barreras. 4.2. Teoras neurobiolgicas lmbico-reticulares. 4.3. Teoras sensoperceptivas perifricas y centrales. 4.4. Teoras por trastornos de analizadores sensoriales. 4.5. Teoras basadas en trastornos de atencin, concentracin, etc. 4.6. Otros. 5. Neuro y psicofisiolgicos: 5.1. Electroencefalografa. 5.2. Poligrafia; por ej.: de sueo. 5.3. Potenciales evocados. 5.4. Variacin contingente negativa. 5.5. Otros trastornos neurofisiolgicos. 5.6. Otros modelos psicofisiolgicos. 6.- Neuropsicolgicos: 6.1. Sistemas terciarios analizadores y sintetizadores. 6.2. Dominancia cerebral, v.g.: disfuncin cerebral izquierda.

6.3. Otros. 7. Bioqumicos: 7.1. Sistemas de neurotransmisin y neuromodulacin. 7.2. Sistemas psicoendocrinolgicos. 7.3. Otros sistemas biolgicos, v.g.: autoinmunes. 8.- Psicosociales, sociopsicolgicos y psicobiolgicos. Tomada de: Conde Lpez V., Ballesteros MC., Rodrguez G y Prez JI. Aspectos neurobiolgicos de las psicosis infantiles: Indicadores de vulnerabilidad en las esquizofrenias. Rev Neur Psiq Inf, 1988, 11:71-116. Curso y pronstico En la EIMP el inicio suele ser insidioso y el curso crnico, con un alto porcentaje (54-90%) de sntomas prodrmicos como hiperactividad y dficit de atencin, alteraciones de conducta y sntomas relacionados con trastornos generalizados del desarrollo como ecolalias, rituales, estereotipias, retrasos del lenguaje y del desarrollo psicomotor. En la EIP el comienzo puede seguir tres patrones tambin descritos en la EIMP: en algunos casos aparece de forma aguda, sin signos premrbidos aparentes, observndose en ocasiones un estrs fsico o psicosocial previo. Ms frecuentemente comienzan los sntomas de manera insidiosa, afectando negativamente al funcionamiento familiar, escolar y social. Por ltimo, este comienzo puede sufrir una exacerbacin aguda que haga ms manifiesta la sintomatologa. Algunos nios que posteriormente desarrollan un trastorno esquizofrnico son descritos como inhibidos, aislados y sensitivos, con antecedentes frecuentes de rasgos de personalidad excntrica o por evitacin (2). El pronstico es malo, sobre todo en EIMP, con un alto porcentaje de evolucin a la cronicidad y hacia la esquizofrenia indiferenciada y residual del adulto (3). El riesgo de suicidio y de muerte asociado a conductas influenciadas por sntomas psicticos especialmente alucinaciones visuales es del 5-15% (2). Algunos datos de mejor pronstico son el inicio tardo, el comienzo agudo, la mejor adaptacin previa con ausencia de retraso mental, trastornos de personalidad y sntomas premrbidos, y la presencia de sintomatologa afectiva (3). Evaluacin y diagnstico diferencial En la evaluacin de los nios con EI es necesaria una exhaustiva valoracin neurolgica y peditrica, que descarte patologa somtica susceptible de simular sintomatologa psictica, como tumores intracraneales, epilesia, malformaciones congnitas, enfermedades degenerativas, encefalopatas txicas e infecciosas e ingesta de medicamentos o sustancias adictivas, entre otras. Es conveniente realizar una evaluacin del CI mediante pruebas instrumentales como el WISC-R, o el WAIS en adolescentes. Existen escalas elaboradas para ayudar en la valoracin especfica de sntomas psicticos como la Kiddie-SADS (Escala de trastornos afectivos y esquizofrenia para nios en edad escolar) y la K-FTDS (Escala para el trastorno del curso del pensamiento). Es necesario hacer el diagnstico diferencial con un variado nmero de procesos. Las alucinaciones no son infrecuentes en nios normales en condiciones de enfermedades infecciosas que cursa con fiebre alta, alteraciones metablicas, tratamientos mdicos, etc.

Hay que distinguir los autnticos delirios y alucinaciones del componente fantasioso que acompaa a los juegos, de las ilusiones, alucinaciones hipnopmpicas e hipnaggicas y de los fenmenos propios de creencias religiosas o culturales. La EI se diferencia de los TGD y T. autista en que en stos la edad de inicio es ms precoz, predominan las desviaciones del lenguaje y de la interaccin social con ausencia de sntomas psicticos de la fase aguda de la esquizofrenia. En los nios que no han desarrollado el lenguaje verbal no es posible hacer el diagnstico de EI y suelen ser considerados como autistas. Aunque raramente, estos trastornos pueden coexistir (2). En algunos estudios se cifra la comorbilidad de abuso de sustancias y trastorno afectivo y esquizofrenia en un 50%, pudiendo actuar el txico como factor etiolgico o desencadenante, por lo que en estos casos es imprescindible valorar el curso de la sintomatologa. En los trastornos de personalidad (borderline, esquizoide, esquizotpico) son ms inconstantes las alucinaciones y delirios y ms estables las caractersticas patolgicas de la interaccin interpersonal y social. En el TOC los pacientes reconocen sus pensamientos como irracionales y producto de su propio pensamiento, aunque las peculiares caractersticas cognoscitivas a estas edades y la frecuencia con que aparecen sntomas obsesivo-compulsivos en la esquizofrenia en ocasiones dificultan su distincin. El trastorno esquizoafectivo y Bipolar a menudo se acompaan en la adolescencia de sntomas esquizofreniformes al inicio, por lo que slo la evolucin podr confirmar el diagnstico (3). Otros diagnsticos diferenciales que deben tenerse en cuenta son los estados disociativos, T. por dficit de atencin, T. del desarrollo del lenguaje, etc. Tratamiento El tratamiento de la EI requiere programas multimodales que incluyan terapia psicofarmacolgica e intervenciones que apoyen las necesidades educacionales, sociales y psicolgicas del nio y la familia. Las psicoterapias individuales en adolescentes y psicoterapia familiar pueden ser tiles (2). Los neurolpticos (NL) son casi siempre necesarios pero no siempre eficaces. En general los NL son menos efectivos en la EI especialmente en la EIMP que en adultos y producen mas efectos secundarios como sedacin. El haloperidol y la loxapina se han demostrado eficaces. La clozapina es el tratamiento de eleccin en casos resistentes a NL convencionales o cuando aparecen sntomas extrapiramidales. La medicacin NL depot no est recomendada en la EIMP y tan solo en aquellos adolescentes con sntomas psicticos crnicos y mala cumplimentacin de la medicacin via oral. En cualquier caso, las dosis empleadas deben ser las ms bajas efectivas. No hay suficiente informacin sobre TEC en nios y adolescentes. El litio pueder ser efectivo en algunos casos asociado a los NL (2). Sobre otras medicaciones propuestas como BDZ, anticonvulsivantes o b-Bloqueantes no existen datos concluyentes sobre su eficacia. AUTISMO Y TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de trastornos neuropsiquitricos caracterizados por alteraciones conductales especficas y un deterioro cualitativo del desarrollo cognitivo, de las habilidades de comunicacin y de interaccin social, que se desarrollan en los primeros aos de la vida. Suelen estar asociados a retraso mental, pero difieren de ste en que sus conductas caractersticas no son un simple reflejo de un nivel de

desarrollo. De los diversos trastornos generalizados del desarrollo (TGD), el autismo ha sido el ms ampliamente estudiado y su validez como concepto diagnstico parece estar bien establecida. No sucede as con otras categoras diagnsticas, cuya validacin y definicin es ms controvertida. Tanto en el DSM IV como en la CIE 10., los TGD engloban el autismo infantil, sndrome de Rett, trastorno desintegrativo y sndrome de Asperger (1)(4). El autismo fue identificado por vez primera como un sndrome especfico por Leo Kanner y su definicin actual est muy influenciada por la descripcin original que hizo del trastorno as como por las posteriores modificacionnes de Rutter y colaboradores. Kanner identific dos sntomas fundamentales para el diagnstico: el "aislamiento extremo"y la "invariabilidad del entorno". Otros autores, y entre ellos Rutter, consideran que los trastornos en la adquisicin del lenguaje y las alteraciones del mismo cuando ste se desarrolla son a su vez, junto con los anteriores, los sntomas que constituyen los pilares del diagnstico del autismo. Con ulteriores estudios se ha precisado an ms la clnica, y la triada diagnstica caracterstica actualmente aceptada es: dficits o desviaciones en la interaccin social, de la comunicacin y de la conducta/imaginacin (1, 4, 5). Datos recientes parecen dar relevancia a la posible especificidad de las anormalidades en las respuestas sensoriales, considerando que pudieran ser los primeros signos obvios que aparecen en el desarrollo de los nios (5). La edad de inicio es un punto de controversia, mientras en el DSM IV y CIE 10 se considera preciso su reconocimiento antes de los 3 aos (1, 4), segn otros autores, no debera constituir un criterio diagnstico (5). Epidemiologa Los datos obtenidos en los estudios epidemiolgicos han sido discordantes y de difcil interpretacin debido en parte a la disparidad de criterios diagnsticos utilizados en los ltimos aos. Se considera que es un trastorno poco frecuente, con una prevalencia estimada de 2 por 10.000 (6) cuando se utilizan criterios estrictos y que se eleva a 45/10.000 cuando se utilizan criterios DSM III-R (7). Es ms frecuente en hombres que en mujeres con una proporcin 4:1, pero cuando es una nia la afectada el trastorno es ms severo (6). Aunque inicialmente se sugiri la asociacin del autismo con clases sociales altas, parece claro que no existe una distribucin por clases socioeconmicas. Descripcin clnica En la mayora de los casos la edad de inicio aparente es dentro del primer o segundo ao de vida (5) (Tabla 3). La edad de reconocimiento del trastorno es importante para el diagnstico diferencial con otros trastornos generalizados del desarrollo y la esquizofrenia infantil. Ciertos factores como la posible "negacin" de los padres, el menor nivel sociocultural o un relativo alto nivel intelectual de los nios podran retrasar la deteccin de los casos. Algunos autores sugieren que es posible que el trastorno se observe despus de meses e incluso aos de desarrollo normal (5).

Tabla 3. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Autista

A. Un total de 6 o ms items de (1), (2) y (3), con al menos dos de (1) y de (2) y (3) uno de cada: (1). Deterioro cualitativo en la interaccin social, que se manifiesta con al menos dos de los siguientes . (a). Deterioro marcado en el uso de varios comportamientos no verbales, como contacto visual cara a cara, expresin facial, postura corporal, y gestos que regulan la interaccin social. (b). Incapacidad para hacer amigos y establecer relaciones apropiadas al nivel de desarrollo. (c). Prdida de la bsqueda espontnea de otras personas para compartir juegos, intereses o logros. (p.e., no seala objetos de inters ni los muestra o acerca.) (d). Prdida de la reciprocidad. social o emocional. (2). Deterioro cualitativo en la comunicacin, que se manifiesta al menos por uno de los siguientes: (a). Ausencia total o retraso en la adquisicin del lenguaje hablado ( no acompaado de un intento de compensacin a travs de formas alternativas de comunicacin como gesticulacin o mmica). (b). En sujetos con discurso adecuado, deterioro marcado en la capacidad para iniciar o mantener una conversacin con los otros. (c). Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o bien empleo de un lenguaje idiosincrsico. (d). Prdida de la capacidad para simular o imitar papeles sociales o del adulto, apropiada al nivel de desarrollo. (3). Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan al menos por 1 de los siguientes: (a). Preocupacin excesiva con presencia de intereses esterotipados y restringidos, que son anormales tanto en su intensidad como en alguno de sus aspectos. (b). Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e intiles rutinas o rituales. (c). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales). (d). Preocupacin persistente sobre partes de objetos. B. Retraso o funcionamiento anormal en alguna de las siguientes reas, con inicio antes de los 3 aos de edad: (1) interaccin social, (2) lenguaje utilizado para la comunicacin social y (3) juegos imaginativos o simblicos. C.- El trastorno no cumple los criterios de sndrome de Rett ni de trastorno desintegrativo de la infancia.

Alteraciones en la conducta social. Inicialmente el autismo fue descrito por Kanner como una perturbacin del contacto afectivo (6). El fracaso en el desarrollo de los vnculos sociales normales es uno de los ms profundos trastornos que muestran los nios autistas. Durante la infancia no se producen las conductas de vinculacin, los padres perciben que

los nios permanecen rgidos o, por el contrario, muy flcidos en sus brazos; a medida que crecen observan que no establecen contacto ocular, prefieren estar solos y rara vez solicitan ayuda o consuelo de los dems. Evitan la interaccin social y no se relacionan en los juegos o lo hacen de forma anmala, participando de forma estereotipada y carente de imaginacin, o buscando su propia autoestimulacin. En las infrecuentes ocasiones en las que muestran conductas sociales, stas aparecen como carentes de componente afectivo modulado. Aunque en algunos estudios se seala la posibilidad de ensear a nios autistas ciertas conductas sociales parece que estas son limitadas y no se generalizan a otras situaciones. Perturbaciones en la comunicacin. Para algunos autores, los dficits en la comunicacin son el aspecto central del sndrome autista y son los que determinaran el resto de la constelacin sintomatolgica. Aproxima-damente la mitad de los casos nunca desarrollan un lenguaje comunicativo y aquellos que lo hacen muestran mltiples anomalas. Son frecuentes las ecolalias, tanto inmediatas como diferidas. Las ecolalias aparecen tambin en nios normales que estn adquiriendo el lenguaje y es posible que en el nio autista cumplan una funcin adaptativa (6). Aparecen tambin inversin pronominal y omisin de pronombres personales; fallos semnticos y de la funcin sintctica y carencia o anomalas en la entonacin y cadencia del habla. El lenguaje no tiene habitualmente una funcin comunicativa y raramente adquieren habilidades de conversacin. Incluso aquellos nios que desarrollan el lenguaje tienen grandes dificultades en la abstracin, uso de metforas o asociaciones verbales. Retraso cognitivo. Utilizando pruebas instrumentales de medicin del C.I. adecuadas a estos nios, se ha comprobado que el 60% tienen un C.I. menor de 50, un 20% entre 50 y 70 y solo un 20% su C.I. es superior a 70 (6). Difieren del patrn habitual del retraso mental en que presentan una marcada dispersin en los resultados, puntuando mejor en escalas visoespaciales, de memoria inmediata y pruebas manipulativas, y mostrando dficits importantes en el pensamiento abstracto y en las secuencias de integracin y procesamiento de la informacin, que sugieren un deterioro de las funciones relacionadas con el lenguaje. El C.I. es bastante estable durante el desarrollo y constituye un importante factor pronstico. Aquellos nios con C.I. ms bajo tienen mayores riesgos de presentar crisis epilpticas durante la adolescencia (6). Los de CI ms alto pueden mostrar habilidades inusuales o especiales en msica, dibujo, aritmtica o clculo, y en ocasiones una temprana habilidad para la lectura (hiperlexia), memorizacin y recitacin, sin comprensin del texto ledo. Conductas ritualizadas. Se ha descrito como caracterstico de los nios autistas la necesidad de mantener la "invariabilidad del entorno", con marcada resistencia a pequeos cambios en su medio. El juego es ritualizado y carente de creatividad e imaginacin. Pueden mostrar inters inusual por objetos de forma o colores determinados que en ocasiones coleccionan y a los que pueden vincularse de forma especial, presentando crisis de angustia o rabietas cuando se extravan o se les retira. En ocasiones parecen no responder a estmulos ambientales, permaneciendo inmutables ante fuerte estmulos sonoros y asemejndose a nios con dficits sensoriales, y por otra parte ser estremadamente sensibles a pequeos estmulos auditivos o musicales y particularmente a los tctiles. Varios autores han descrito que los nios autistas responden nicamente a un

nmero determinado de estmulos presentados (hiperselectividad estimular) lo cual dificultara el aprendizaje. Presentan conductas de autoestimulacin que suelen consistir en movimientos de balanceo, giros, frotamiento de las manos, olfateo, etc. a las que pueden dedicar horas en detrimento de cualquier otra actividad e interfiriendo gravemente con el aprendizaje y la interaccin social. Son frecuentes los manierismos y esterotipias que disminuyen en situaciones ambientales estructuradas. Menos comunes, pero dramticas, son las conductas autolesivas tales como morderse los puos y manos, golpearse la cabeza o arrancarse el cabello. Puede aparecer hiperquinesia y menos frecuentemente hipocinesia, generalmente asociada a la anterior. Alteraciones del humor. Son habituales las respuestas afectivas inestables o inadecuadas, con afecto aplanado, cambios bruscos de humor, crisis de rabietas, agresividad descontrolada, sensacin de miedo intenso ante objetos cotidianos o ausencia total de temor ante situaciones potencialmente peligrosas. Otros sntomas descritos son encopresis, enuresis, alteraciones importantes del sueo y la alimentacin e incapacidad de adquirir habilidades de autocuidado. Anomalas fsicas. Entre los 2 y 7 aos suelen presentar un retraso de crecimiento. Frecuentemente tienen problemas de lateralidad y son ambidextros hasta edades avanzadas. Presentan una mayor incidencia de alteraciones en los dermatoglifos lo que sugiere una perturbacin en el desarrollo neuroectodermal. Son ms propensos a infecciones respiratorias altas, crisis febriles y estreimiento. Pueden no mostrar hipertermia cuando sufren una enfermedad infecciosa (8). Cambios en el desarrollo. Curso y pronstico El cuadro clnico no es estable y vara en funcin de las etapas del desarrollo. En la infancia el trastorno puede pasar desapercibido para los padres y la primera consulta suele ser por problemas de lenguaje y/o por comportamiento hipercintico. En la edad preescolar es cuando el sndrome clnico es ms caracterstico, con marcada disminucin de intereses y actividades que impliquen contactos sociales, grave defecto de la comunicacin y retraso cognitivo. Durante la edad escolar comienzan a ser ms manifiestas las conductas de autoestimulacin y estereotipias, planteando problemas de difcil manejo. Pueden desarrollar algn acercamiento a las figuras parentales y del entorno social, aunque cualitativamente anmalas. En la adolescencia un subgrupo de pacientes presentan un marcado deterioro y regresin de los logros alcanzados, y en un 4-32% pueden aparecer crisis epilpticas, sobre todo en aquellos con un CI ms bajo (5). Tan solo un 1-2% de los adultos, aquellos con CI ms altos y menores dficits conductuales y sociales, adquieren un nivel aceptable de adaptacin y autonoma personal, desarrollando una actividad laboral u ocupacional. Las dos terceras partes sufren de severos condicionantes y deben permanecer en medios protegidos o semiprotegidos (familiares o institucionales). En la mayora de los casos el curso es crnico y deteriorante con episodios de regresin durante enfermedades mdicas concurrentes, estrs ambientales y especialmente en la pubertad. En unos pocos casos se ha descrito una rpida progresin en el desarrollo no explicables por factores ambientales (6).

Etiopatogenia En las dcadas de los 40-60, tuvieron gran predicamento las teoras que implicaban como factores causales del autismo diversas caractersticas de la personalidad de los padres, estimulacin insuficiente, alteraciones en las primeras relaciones, sobre todo con la madre, y diversas anomalas en los patrones de interaccin ambiental y social, que hoy en da resultan poco convincentes. Posteriormente se consider el autismo como resultante de una anomala o dficit cognitivo bsico que abarcara procesos de atencin, intelectivos y del lenguaje (6). Actualmente existen mltiples evidencias de la importancia de factores gentico-biolgicos en la patogenia del trastorno. autista (8). Los hallazgos pueden agruparse en: Neurobiolgicos. Los nios autistas presentan mayor incidencia de anomalas fsicas, persistencia de reflejos primitivos y signos neurolgicos blandos como hipotona y falta de coordinacin motriz. El trastorno autista se asocia frecuentemente a diversas enfermedades mdicas como rubeola congnita, esclerosis tuberosa, fenilcetonuria y cromosoma X frgil. Aparecen crisis epilpticas en un alto porcentaje de los pacientes y alteraciones en el EEG (8). La TAC ha mostrado dilatacin ventricular, asimetria de los hemisferios y anomalas temporales izquierdas. La RMN revela hipoplasia de algunas areas cerebelosas y de estructuras del sistema lmbico e hipocampo, como disminucin del ncleo lenticular derecho. Recientemente se ha observado un incremento difuso del metabolismo cortical con PET (5). Patologa perinatal. Se ha comprobado una mayor incidencia de complicaciones en el embarazo y parto de nios autistas como incompatibilidad Rh madre-hijo, toxemia gravdica, hemorragia vaginal, meconio en el lquido amnitico, infecciones virales en el primer trimestre del embarazo y toma de medicamentos, as como parto distcico. En el periodo neonatal aumenta la incidencia de distress respiratorio y anemia neonatal. De todos ellos, los factores prenatales parecen ser los ms significativos (5). Genticos. La prevalencia del autismo en hermanos es del 5%. Estudios en gemelos apoyan esta hiptesis, comprobndose un riesgo incrementado en gemelos monocigticos. Otros miembros de la familia pueden padecer trastornos cognitivos o del lenguaje (8). Neuroanatmicos y neuroqumicos. Un tercio de los nios autistas tienen niveles incrementados de serotonina plasmtica y de ac. homovalnico en LCR, aunque estos hallazgos no son especficos. En el 40% de los casos se ha demostrado la existencia de autoanticuerpos para los receptores A1 de la serotonina y estos nios padecen con ms frecuencia enfermedades autoinmunes. Otros hallazgos incluyen disminucin de las clulas de Purkinje cerebelosas en estudios neuroanatmicos y alteraciones estructurales del lbulo temporal (5). Evaluacin y diagnstico diferencial En la evaluacin de los nios con trastorno autista es fundamental una detallada historia mdica personal y familiar, evaluando patologas pre y perinatales. En los casos en los que existan antecedentes familiares de retraso mental o cromosoma X frgil es necesario un anlisis cromosmico y screening gentico orientado a descartar alteraciones metablicas

congnitas. Deben realizarse estudios audiomtricos y potenciales auditivos evocados para descartar dficits auditivos y un cuidadoso examen neurolgico. El EEG est indicado sobre todo en aquellos casos asociados a epilepsia, y el TAC y la RMN ayudan a descartar enfermedades como la esclerosis tuberosa y enfermedades degenerativas del SNC. El estudio psicolgico incluye valoracin de las areas del lenguaje, cognicin, conductas sociales y adaptacin funcional. El CI estimado a partir de los 5 aos es el mejor predictor individual del pronstico (5). Los instrumentos de medicin habituales pueden no ser tiles y se preconiza el uso del CARS (Childhood Autism Rating Scale) vlido en trabajos de investigacin y en la prctica clnica y el ABC (Autism Behavior Checklist) para el screening de autismos de alto nivel en el medio escolar. Cuando el cuadro clnico aparece en su forma completa y caracterstica el diagnstico se sospecha con cierta facilidad, a pesar de lo cual es importante realizar el diagnstico diferencial con numerosos trastornos. Los nios con trastornos del lenguaje expresado y receptivo y con dficits sensoriales congnitos (sordera, ceguera) son ms sociables que los nios autistas y desarrollan conductas de comunicacin no verbal adecuadas perdiendo con el desarrollo las conductas de aislamiento propias de la primera infancia. La esquizofrenia infantil suele tener un inicio ms tardo, posterior a los 5 aos, se acompaa de alucinaciones, ideacin delirante y trastornos del curso del pensamiento, y no suelen asociarse a trastornos neurolgicos con tanta frecuencia como en el autismo. En las enfermedades degenerativas y el retraso mental profundo se desarrollan sntomas semejantes a los autistas (pseudo-autsticos), de dificil diferenciacin. En los primeros, la evaluacin neurolgica y pruebas complementarias aportarn el correcto diagnstico. Por otra parte los nios con retraso mental muestran conductas afectivas y de interaccin social ms significativas. La afasia adquirida con convulsiones es un raro trastorno en el que suele existir un desarrollo previo normal antes de presentarse la afasia; muchos de estos nios tienen crisis comiciales aisladas y alteraciones del EEG que no son persistentes. Los nios autistas pueden sufrir cuadros depresivos y ansiosos, especialmente los de ms alto nivel, y sntomas de hiperactividad e impulsividad. En presencia de un trastorno autista el diagnstico de TDAH queda excludo (1). Tratamiento Son mltiples los tratamientos ensayados hasta la actualidad con excasos resultados. Cuando sea posible identificar un factor causal o asociado debe realizarse un tratamiento etiolgico. En los casos en los que no es posible, las evidencias mejor documentadas sugieren que el tratamiento de eleccin son las intervenciones educacionales y conductales precoces que favorezcan la adquisicin del lenguaje, de las conductas comunicativas y sociales, la adquisicin de habilidades de autocuidado y la extincin de conductas indeseables como las estereotipias, las de autoestimulacin y las autoagresiones (6). El entrenamiento en ambientes escolares, altamente estructurado y durante periodos prolongados, se ha demostrado como el ms til. Los padres pueden necesitar a su vez informacin acerca de las tcnicas de modificacin de conducta, entrenamiento en la resolucin de conductas problemticas y terapia de apoyo. Las psicoterapias individuales se han demostrado por lo general ineficaces, excepto en algunos casos de autismos de alto nivel.

Aunque ningn agente farmacolgico ha demostrado promover un tratamiento curativo, algunos de ellos han demostrado ser tiles en sntomas especficos. El haloperidol acta disminuyendo los niveles de actividad, de inestabilidad y labilidad afectiva, la hiperactividad y los sntomas motores, incrementando la accesibilidad a los programas teraputicos y favoreciendo el aprendizaje y las conductas de adaptacin (5). Deben utilizarse a las dosis ms bajas efectivas y durante el periodo de tiempo ms corto posible, vigilando la aparicin de efectos secundarios, especialmente la sedacin. Las discinesias pueden evitarse o aminorarse con tratamientos discontinuos. Recientes estudios se han centrado en la fenfluramina (agente que disminuye la serotonina plasmtica), observando que disminuye la hiperactividad y los sntomas motores y aumenta la atencin en un subgrupo de pacientes, pero hasta la actualidad los datos disponibles son contradictorios y su eficacia y seguridad no estn claramente establecidas (5). Los tratamientos estimulantes (metilfenidato) utilizados en los sntomas de hiperactividad han demostrado empeorar el funcionamiento conductual y estn contraindicados (6). La naltrexona (antagonista opiceo) est siendo ensayado en la reduccin de las esterotipias y autoagresiones, y algunos datos sugieren que puede mejorar la interaccin social (6). El litio y la carbamacepina se utilizan en casos de severas autolesiones y agresividad cuando otros tratamientos fallan, y cuando predomina la inestabilidad o las alteraciones afectivas. SINDROME DE RETT Este sndrome clnico fue identificado por Andreas Rett en 1965 en nias que aparentemente haban tenido un desarrollo normal por un periodo, al menos, de 6 meses, seguido de un devastador retroceso en su desrrollo. La prevalencia se estima en 1 de cada 15.000 nias (10). Etiologa La causa es desconocida. Se ha sugerido la existencia de alteraciones metablicas; aunque en algunos pacientes se ha identificado una hiperamonemia, postulndose un dficit enzimtico en la metabolizacin del amonio, no es un hallazgo generalizado en las nias que padecen este trastorno. El hecho de que afecte slo a nias pudiera indicar que existe un defecto gentico de base (10). Caractersticas clnicas y diagnstico Durante los 5 meses posteriores al nacimiento la nia tiene un desarrollo psicomotor, crecimiento del permetro craneal y crecimiento estatoponderal, apropiado a su edad, aunque en algunos casos se ha identificado una hipotona y un cierto retraso psicomotor en estas precoces etapas. De los 6 meses a los 2 aos sufre una progresiva encefalopata caracterizada por prdida de los movimientos de las manos, que son reemplazados por esterotipias motoras caractersticas de frotamiento, chupeteo y gestos de "lavado", prdida del lenguaje previamente adquirido, retraso psicomotor y ataxia (10). Durante la evolucin, el crecimiento craneoenceflico se detiene, resultando una microcefalia. Las habilidades del lenguaje y las conductas de interaccin social se situan en un nivel de desarrollo propio de los 6 meses-1 ao, si bien pueden mantener intereses sociales. Se instaura una incoordinacin motora, con apraxia del tronco y de la marcha que puede verse

imposibilitada y que, en ocasiones, se acompaa de movimientos coreoatetsicos. Muchos pacientes tienen a su vez cifoescoliosis. Puede existir respiracin irregular, con episodios de hiperventilacin y de apnea, sobre todo durante el sueo. Se asocia a crisis comiciales en el 75% de los casos, con EEG desorganizado o con trazado epileptiforme en la mayora de las ocasiones. A medida que el trastorno progresa el tono muscular pasa de una inicial hipotona a una progresiva espasticidad y rigidez, instaurndose deformidades osteomusculares (9). Los criterios diagnsticos segn DSM IV pueden verse en la Tabla 4. Tabla 4. Criterios DSM IV para el diagnstico de Sndrome de Rett A. Todos los siguientes: 1). Desarrollo prenatal y perinatal aprentemente normales. 2). Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros 5 meses de vida. 3). Permetro ceflico normal al nacimiento. B. Comienzo de todos los siguientes tras un perodo de desarrollo normal: 1). Deceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses. 2). Prdida de determinadas habilidades manuales, previamente adquiridas, entre los 5 y 30 meses, con el consiguiente desarrollo de movimientos manuales estereotipados (p.e., "lavado" o frotamiento). 3). Prdida precoz del ajuste social (aunque a menudo, con posterioridad, se desarrolla cierta interaccin social) 4). Ataxia de tronco e incordinacin motora. 5). Grave deterioro en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, con grave retraso psicomotor.

Curso y pronstico El sndrome de Rett es progresivo. En las nias que llegan a la vida adulta el nivel cognitivo y social es equivalente al que aparece en el 1. ao de vida, frecuentemente se encuentran limitadas a una silla de ruedas y con grandes restricciones motoras. la supervivencia se halla muy disminuda (9). Tratamiento Tan slo se ha demostrado til el tratamiento sintomtico. La fisioterapia es beneficiosa en las disfunciones musculares. Es necesario un tratamiento anticomicial con carbamacepina. La terapia de conducta es til en el control de conductas autolesivas, y puede resultar muy beneficiosa en la incoordinacin respiratoria (9). SINDROME DE ASPERGER Caractersticas clnicas y diagnstico En 1944 Asperger describi un sndrome clnico que denomin "psicopata autstica", y que se caracteriza por un dficit cualitativo en la interaccin social, con restriccin de intereses

y actividades que adquieren un caracter estereotipado semejante al que acontece en el trastorno autista, pero sin los dficits cognitivos propios de ste, ni retrasos en el desarrollo del lenguaje, si bien ste posee caractersticas peculiares con alteracin de la comunicacin verbal y no verbal. Estos nios presentan preocupaciones inusuales, egocentrismo, dificultades en la coordinacin motriz, en la comprensin verbal y en el reconocimiento facial, as como rechazo del contacto ocular (11). Si bien, de acuerdo con el DSM IV y CIE 10. (1, 4), el sntoma distintivo entre el sndrome de Asperger y el t. autista es la normalidad del CI y la ausencia del retraso en la adquisicin del lenguaje, los dficits neurocognitivos caractersticos de estos nios les hacen funcionar por debajo de sus posibilidades, y les asemejan al espectro del autismo, siendo considerados por algunos autores como una modalidad atenuada del mismo (5). Los sntomas suelen reconocerse despus de los dos aos de vida, y encontrarse algunos rasgos similares en otros miembros de la familia. Hasta el DSM IV no se reconoca en las clasificaciones de la APA como una entidad diagnstica especfica. Los criterios diagnsticos del DSM IV y CIE 10 se muestran en la Tabla 5. El diagnstico diferencial debe realizarse con el t. autista y otros t. generalizados del desarrollo y, en la adolescencia, con el t. esquizoide de personalidad. Debido a la disparidad en los criterios diagnsticos oficiales en las ltimas dcadas no es fcil establecer una prevalencia, estimndose como de 3 a 5 veces ms frecuente que el autismo, con una proporcin hombre/mujer de 8:1 (5). Tabla 5. Criterios DSM IV para el diagnstico de Sndrome de Asperger A. Deterioro cualitativo en la interaccin social que se manifiesta por, al menos, 2 de los siguientes: 1). Marcado deterioro en el empleo de comportamientos no verbales como contacto visual cara a cara, expresin facial, postura corporal, y gestos que regulan la interaccin social 2). Incapacidad para establecer relaciones adecuadas al nivel de desarrollo. 3). Marcada dificultad para expresar placer cuando otra persona est alegre. 4). Prdida de la reciprocidad social o emocional. B. Actividades, intereses y patrones de comportamiento restringidos, repetitivos y estereotipados, que se manifiestan al menos por 1 de los siguientes: 1). Preocupacin excesiva con presencia de intereses esteretipados y restringidos, que son anormales tanto en su intensidad como en alguno de sus aspectos 2). Insistencia aparentemente inflexible a seguir determinadas e intiles rutinas o rituales. 3). Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.e., aleteo o balanceo de la mano o los dedos, complejos movimientos corporales). 4). Preocupacin persistente sobre partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo en el rea social, ocupacional, u otras reas de inters.

D. No hay retraso en el lenguaje clnicamente significativo (p.e., empleo de palabras simples antes de los 2 aos de edad, frases comunicativas antes de los 3 aos) E. No existe un retraso clnicamente significativo en el desarrollo cognitivo ni en el desarrollo de habilidades de autoayuda apropiadas a la edad, comportamiento adaptativo (aparte de la interaccin social), y curiosidad acerca del entorno durante la infancia. F. No se cumplen criterios para otro trastorno especfico del desarrollo ni de esquizofrenia. Etiologa Las causas que originan este trastorno son desconocidas, pero varios autores coinciden en sealar las relaciones con el trastorno autista (5). Curso y pronstico El pronstico se considera, en general, mejor que el del t. autista, si bien en la adolescencia es frecuente que presenten trastornos afectivos, t. por ansiedad, sntomas psicticos o conducta antisocial. En algunos casos se han descrito, tambin en adolescentes, su asociacin con hipersomnia recurrente y trastornos de la conducta (sndrome de KleinLevin). Son factores asociados a un buen pronstico un mejor nivel intelectual e interacciones sociales ms adaptativas (11). Tratamiento El tratamiento est en funcin del nivel de adaptacin social y del CI. En aquellos nios ms afectados, las tcnicas descritas en el tratamiento del t. autista pueden ser tiles. TRASTORNO DESINTEGRATIVO El trastorno desintegrativo, tambin conocido como sndrome de Heller, demencia infantil y psicosis desintegrativa de la infancia, fu descrito en 1908 como un deterioro que se produce en el curso de varios meses en la esfera intelectual, social, y de la funcin verbal, a la edad de 3-4 aos, con un desarrollo previo normal, instaurndose finalmente un cuadro clnico similar al observado en el trastorno autista. (Tabla 6). Tabla 6. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Desintegrativo de la Infancia A. Desarrollo aparentemente normal durante, almenos, los 2 primeros aos de vida y que se manifiesta por la presencia de una comunicacin verbal y no verbal adecuada, relaciones sociales, juegos y comportamiento adaptativo. B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 aos) en, al menos, 2 de las reas siguientes: 1). Lenguaje expresivo o receptivo. 2). Habilidades sociales o comportamiento adaptativo. 3). Control esfinteriano anal o vesical. 4). Juegos.

5). Habilidades motoras. C. Alteracin en el funcionamiento de, al menos, 2 de las reas siguientes: 1). Deterioro cualitativo en la interaccin social (p.e., prdida de comportamientos no verbales, incapacidad para hacer amigos, prdida de la reciprocidad social o emocional). 2). Deterioro cualitativo en la comunicacin (p.e., retraso o prdida del lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o mantener una convesacin, estereotipias verbales y uso repetitivo del lenguaje, prdida de la capacidad de imitacin o simulacin de papeles). 3). Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, incluyendo estereotipias motoras y manierismos. D. El trastorno no cumple criterios para el diagnstico de otros trastornos especficos del desarrollo ni de esquizofrenia. Epidemiologa Los datos epidemiolgicos han variado en funcin de la variedad de criterios diagnsticos usados, pero se estima en 1/100.000 (unas 10 veces menos comn que el autismo), que correspondera al 6% de los sndromes autistas. La proporcin hombre: mujer es de 4-8:1 (12). Etiologa La causa es desconocida, pero se ha asociado a diversas alteraciones neurolgicas como encefalitis, epilepsia, esclerosis tuberosa, y varios trastornos metablicos, en la mayora de los casos no se objetivan alteraciones cerebrales orgnicas. Caractersticas clnicas y diagnstico El diagnstico se realiza en funcin a las caractersticas clnicas, edad de inicio y curso evolutivo. Los crierios DSM IV aparecen en la Tabla 5. Los casos aportados han tenido su inicio entre los 1-9 aos, siendo ms comunes entre los 3-4 aos. En las clasificaciones de la APA y de la OMS se establece una edad de inicio mnima de 2 aos (1, 4). El comienzo de la sintomatologa suele ser insidioso, durante varios meses, pero puede aparecer tambin de una forma muy brusca, en das o semanas. En estos primeros momentos, los nios pueden manifestar sntomas de hiperactividad o de ansiedad manifiesta ante la prdida de funciones. Los rasgos caractersticos incluyen prdida de las conductas de comunicacin, marcada regresin en la interaccin recproca, en las habilidades de autocuidado, con prdida del control de esfnteres vesical y anal, movimientos estereotipados y crisis epilpticas. Son frecuentes los sntomas afectivos, particularmente los de ansiedad (12). Curso y pronstico Es variable. A pesar de que en algunos casos se ha descrito una cierta recuperacin de las habilidades perdidas(4), en general se considera un trastorno de mal pronstico, con evolucin hacia un retraso mental profundo (12). Tratamiento No existe tratamiento curativo. Se recomiendan las mismas medidas teraputicas que las descritas para el t. autista. TRASTORNOS DEL HUMOR

Introduccin El hecho de que los trastornos depresivos en la infancia puedan ser iguales o semejantes a los de los adultos, ha sido y es, todava, muy controvertido. An contando con descripciones clsicas de cuadros depresivos en nios Griesinger (1845), depresin anacltica de Spitz (1946), Bowlby (1954), entre otros, desde algunas orientaciones psicoanalticas se ha negado la posibilidad de depresiones en la infancia. De hecho, hasta la dcada de los 70, se aceptaba que los T. depresivos en los nios, de existir, slo se manifestaran a travs de "equivalentes" somticos o bajo la forma de depresiones "enmascaradas". An con la aparicin de la clasificacin DSM III, hasta la actual DSM IV, en las que se consideran los mismos criterios diagnsticos para la edad infanto-juvenil y la adulta, la controversia que rodea la conceptualizacin de los trastronos afectivos infantiles no est resuelta (15). En la clasificacin DSM IV no se contempla un apartado diferente para los trastornos del estado de nimo en la infancia y la adolescencia. Aparecen, no obstante, algunos criterios con matizaciones. En lugar de un nimo deprimido, el nio puede mostrarse fundamentalmente irritable. Los criterios de duracin del episodio de ciclotimia y distimia se reducen a la mitad: un ao, y en el caso de sta ltima se debe especificar un inicio precoz (antes de los 21 aos). Puede observarse tambin, en lugar de disminucin de peso o apetito, que el nio no alcanza el peso que sera esperable (1). Quiz uno de los puntos ms polmicos de esta clasificacin sea atribuir los mismos criterios diagnsticos, en frecuencia y expresin de los sntomas afectivos, independientemente de la edad y sin tener en cuenta el momento evolutivo del desarrollo. En el DSM IV se clasifican los trastornos afectivos en: trastorno bipolar y monopolar, con/sin sntomas psicticos e incluyendo el subtipo de melancola; la distimia y el trastorno ciclotmico (1). Se ha sugerido la necesidad, a su vez, de adaptar subtipos diagnsticos de trastornos afectivos para estas edades. En el nio es difcil hacer la distincin entre trastorno bipolar y monopolar, en cuanto la mana es rara en la infancia y faltan los criterios evolutivos. Algunos estudios recientes proponen la existencia de tres factores clnicos en la infancia: un factor endgeno prdida de placer, retraso psicomotor y disminucin ponderal, un segundo de cogniciones negativas ideacin suicida y baja autoestima, y por ltimo un factor de ansiedad. Debern ser validados con otros estudios de seguimiento, correlacin y respuesta al tratamiento. Un subgrupo ms estudiado que los anteriores es el de depresin asociada a trastornos de conducta; en comparacin con los cuadros depresivos sin alteracin de la conducta, parece ser que tienen menor incidencia de trastornos afectivos en la vida adulta, un peor pronstico en trminos de abuso de sustancias, peor respuesta a la imipramina y mayor variabilidad del humor. Por otra parte es la nica forma de depresin que no muestra un incremento con la edad. Epidemiologa Se estima que la prevalencia de depresin mayor es de un 0,3% en edad preescolar, un 2% en edad prepuberal y de un 4,7% en adolescentes, entre la poblacin general, aumentando notablemente estas cifras en poblacin hospitalizada hasta un 20% en escolares y un 40%

en adolescentes. La distimia es el trastorno depresivo ms frecuente en escolares (2,5%). En adolescentes, al igual que en adultos, la distimia aislada es menos frecuente (3%) que la depresin mayor; sin embargo hay una alta prevalencia de comorbilidad de ambos trastornos que algunos autores centran alrededor del 40% (13). Antes de la pubertad la depresin es ms frecuente en varones, pero durante la adolescencia los ndices se invierten y, desde ese momento, pasa a ser ms frecuente en el sexo femenino. El hecho de que biolgicamente los nios enfermen ms a menudo, los cambios hormonales de la pubertad y el propio papel de la mujer adulta, son algunas de las circunstancias que se aducen para tratar de explicar este hecho. El trastorno bipolar es muy raro en edad prepuberal. No es hasta la adolescencia generalmente, que aparecen cuadro maniacos. Estos afectaran a un 0,6% de los adolescentes en estudios de poblacin general. Etiologa Se supone que los factores etiolgicos son los mismos que los relativos a la edad adulta, pero la esencia del origen de este trastorno an nos es desconocida. Intervienen varios factores: Factores biolgicos. Existen numerosos estudios que nos orientan sobre los mltiples cambios en las concentraciones, distribucin, actividad, etc, de las aminas bigenas, en las que el papel de la serotonina parece ser el principal pero, desde luego, no el nico. Aparecen cambios neuroendocrinos (eje adrenal, tiroideo y de GH), inmunitarios, alteracin de los ciclos circadianos y pruebas de neuroimagen. Factores genticos. Los estudios de familias, gemelos, adopcin y anlisis de DNA, prueban la presencia de un factor hereditario, cuya compleja estructura est an por dilucidar. Parece que existira un componente gentico mucho ms fuerte en el trastorno bipolar tipo I. Factores psicosociales. En ocasiones intervienen acontecimientos vitales y medioambientales estresantes, tanto de forma aguda como crnica, personalidad premrbida, factores dinmicos y cognitivos (14). Es de gran importancia el papel de la madre, no slo desde el punto de vista afectivo, sino tambin como elemento protector de posibles adversidades. En opinin de varios autores, los desencadenantes psicosociales no son especficos y por ello, ante un acontecimiento estresante, existira la misma probabilidad de desarrollar un trastorno por ansiedad o de otro tipo, que un cuadro afectivo. Descripcin clnica Los trastornos del estado de nimo son un problema serio y potencialmente fatal debido a su potencialidad suicida. Respecto a la edad de inicio, hay numerosas referencias a sintomatologa depresiva en los 2-3 aos de edad. La sintomatologa a esta edad es fundamentalmente psicosomtica. Inhibicin, inercia, disminucin de gestos y movimientos, escasa reactividad, soledad, falta de inters hacia el exterior, llanto, aferramiento a la figura de vnculo, inapetencia e insomnio, son sntomas que, para algunos autores, caracterizan la depresin a edades precoces. En la etapa preescolar (3-6 aos) parecen infrecuentes los cuadros depresivos por las caractersticas psicolgicas de los nios

de esta edad. Suelen presentar sintomatologa preferentemente comportamental: disforia, irritabilidad e incluso agresividad, inhibicin en el juego. Tambin pueden aparecer alteraciones del sueo y alimentacin. Es en la etapa escolar (a partir de los 6 aos) cuando la depresin reaparece y se asemeja a la del adulto. El sntoma esencial es la tristeza, pero tambin existe llanto, prdida de autoestima, enlentecimiento psicomotor, labilidad emocional, astenia, apata, desinters, anhedonia o, en ocasiones, irritabilidad y auto o heteroagresividad. Segn algunos autores, los sentimientos de culpa no apareceran antes de los 11 aos. Slo estaran ausentes el miedo al futuro y la desesperanza . El nio tiene insomno predormicional y los sueos son de contenido depresivo. No gana peso adecuadamente, y en algn caso se asocia la depresin a trastornos de la conducta alimentaria, cuyo inicio es generalmente en la adolescencia. El rendimiento escolar se resiente sobre todo por la dificultad en la concentracin y la prdida de inters. En adolescentes pueden existir conductas antisociales, de oposicin y de protesta. Las ideas de muerte aparecen a edades ms tardas y aumentan tambin con la edad. El suicidio es raro por debajo de los 8 aos, pero entre los 15-24 aos es la tercera causa de muerte, y es fundamental valorar este riesgo en todo cuadro depresivo. Los padres son malos informadores de este sntoma, pero a los nios incluso les alivia hablar abiertamente de este tema. No es infrecuente la aparicin de alucinaciones auditivas o visuales de contenido culpabilizador o amenazante (15). A los nios se les puede preguntar directamente acerca de cuestiones en relacin con su depresin. Los nios muy pequeos tienen ms dificultad en reconocer y verbalizar sus sentimientos. Puede, entonces, comentar que est irritable o aburrido, lo que intentara traducir disforia o anhedonia. Los padres son mejores informadores que los hijos respecto a los sntomas, pero los nios aportan datos de mayor relevancia sindrmica e inters para el diagnstico diferencial. La mana y la hipomana son cuadros infrecuentes y difciles de diagnosticar a estas edades, ya que los nios y los adolescentes tienen tendencia a cambios rpidos y bruscos del humor, con irritabilidad, agitacin e impulsividad. Es preciso indagar la presencia de sintomatologa afectiva uni o bipolar en los antecedentes personales y familiares. Curso y pronstico La distimia tiene un curso ms crnico y un inicio ms insidioso que el trastorno depresivo mayor y sobre ella pueden parecer episodios de este ltimo trastorno. Se mantiene largos perodos sin remisiones (ms de 10 aos de media), al contrario de lo que sucede en la depresin mayor (18 meses) y los cuadros adaptativos (6 meses). El riesgo de recada es bajo cuando se trata de trastornos adaptativos, moderado si es un trastorno depresivo mayor y alto para la distimia. En general, un inicio en edades ms precoces implica un cuadro ms grave y prolongado as como una mayor carga gentica. El cuadro depresivo puede coexistir con trastornos de la conducta negativismo desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos de la eliminacin o abuso de sustancias en adolescentes. Diagnstico Desde el punto de vista clnico se puede diagnosticar:

T. depresivo mayor. De acuerdo con el DSM IV, deben aparecer al menos 5 sntomas en un perodo de dos semanas y existir una alteracin del nivel de funcionamiento previo. Entre los sntomas necesarios estn tanto el nimo deprimido o irritable como la prdida de intereses o de la capacidad de disfrutar. Estos sntomas provocan un deterioro en el rea social o acadmica y no se deben a los efectos de ninguna sustancia ni a un problema mdico. No se debe hacer este diagnstico en los dos meses siguientes a la prdida de un ser querido, salvo que aparezca un deterioro muy marcado de funcionamiento, preocupacin mrbida con desesperacin, ideacin suicida, sntomas psicticos o inhibicin psicomotriz. T. distmico. En nios y adolescentes se requiere, para su diagnstico segn DSM IV, la presencia de un nimo irritable o deprimido la mayor parte del da, la mayora de los das, durante al menos un ao. Al menos tres de entre los siguientes sntomas acompaan este estado de nimo: pobre autoestima, pesimismo o desesperanza, prdida de intereses, retraimiento social, fatiga crnica, sentimientos de culpa, disminucin de actividad y dificultades de memoria y concentracin. T. Bipolar I. Es raro en edad prepuberal. Cuando aparece un cuadro manaco en la adolescencia suele verse precedido de un episodio depresivo. Con frecuencia se acompaa de alucinaciones y delirios de grandeza y megalomanacos. Segn los criterios DSM IV no hay diferencias entre los episodios manacos del nio y adolescente y los del adulto. Se caracterizan por un estado de nimo elevado, expansivo o irritable que dura al menos una semana (no se exige este tiempo si requiri ingreso hospitalario). Adems aparecen tres de los siguientes sntomas: ideas de grandeza, disminucin de la necesidad de sueo, verborrea, fuga de ideas, distrabilidad, impulsividad y conductas de riesgo. Todo ello provoca un deterioro importante en el funcionamiento personal y no es debido a ninguna droga ni problema mdico general. Ciclotimia. Aparecen numerosos cambios de humor en el periodo de un ao. Algunos cuadros en la adolescencia diagnosticados de ciclotimia posteriormente evolucionan a T. bipolar tipo I. Duelo. Es una situacin de afliccin relacionada con la prdida de un ser querido y que tiene las caractersticas de un cuadro depresivo, con retraimiento, tristeza, insomnio, etc. Se diagnostica de T. depresivo mayor si se prolonga ms de dos meses.. Puede ser de gran utilidad para el diagnstico psicomtrico, evolucin y respuesta teraputica el empleo de escalas que valoran la depresin en la infancia (Beck, Kovacs CSD). Para el diagnstico psicobiolgico es conocida la prueba de supresin con dexametasona (PSD). En la infancia no se ha demostrado til para discriminar pacientes deprimidos de los que no lo estn. No perece existir influencia del cuadro depresivo en la regulacin del cortisol, aunque s se demuestra la presencia de anomalas en la secrecin nocturna de hormona de crecimiento (GH) y una mayor respuesta de la misma a hipoglucemia inducida por insulina. Los estudios sobre la arquitectura del sueo son poco concluyentes.

Diagnstico diferencial Los trastornos de ansiedad, el TDAH y los trastornos de conducta coexisten frecuentemente con trastornos del estado de nimo. El trastorno por ansiedad de separacin puede remedar un cuadro afectivo o estar presente de forma simultnea. Los nios menores de 4 aos pueden desarrollar un cuadro clnico similar a un cuadro depresivo cuando se les separa de los padres. Aquellos nios que padecen un trastorno reactivo de la vinculacin en la infancia secundario a abusos o negligencias de los padres, presentan aletargamiento, apata y pueden parecer deprimidos. Tanto la mana como la depresin agitada pueden confundirse con un TDAH; sin embargo este ltimo cursa de forma crnica y no por episodios como los anteriores. Es importante diferenciar los cuadros maniformes secundarios a medicacin (esteroides, carbamacepina, ADT), drogas (cocana, anfetaminas), alteraciones metablicas (hipertiroidismo), epilepsia o neoplasias. Tratamiento Psicoterapia. Es el tratamiento de eleccin en depresiones no psicticas, pero si no hay mejora en 4-6 semanas debe aadirse medicacin. No hay datos que permitan afirmar que un tipo de psicoterapia sea ms efectiva que otra. Es necesaria una terapia de familia para educar y orientar respecto a la aparicin de cuadros depresivos en los nios. Las aproximaciones cognitivas tratan de modificar los pensamientos y actitudes negativas. En la infancia deben ser ms directas y estructuradas que en los adultos. Tambin es preciso realizar un entrenamiento en habilidades sociales para disminuir el retraimiento social. Puede ser til una tutorizacin ms cercana en el colegio para mejorar el rendimiento. Psicofrmacos. La eficacia de los psicofrmacos es menor en la infancia que en los adultos. Se han empleado antidepresivos tricclicos (imipramina, clorimipramina y amitriptilina), y tetracclicos (maprotilina, mianserina) con respuesta favorable respecto al placebo. Se recomienda realizar un ECG previo, valorar tensin arterial y, si es posible, niveles plasmticos. La introduccin y retirada del frmaco debe ser realizada de forma gradual. La toma se prefiere repartida en tres dosis, frente a la monodosis nocturna del adulto, por las especiales caractersticas farmacocinticas en el nio. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) tambin se han utilizado con xito en adolescentes. La respuesta es peor si coexiste un trastorno por ansiedad de separacin. Los inhibidores de la mono-amino-oxidasa (IMAO) pueden ser de utilidad en pacientes que no responden a tricclicos. El litio se emplea en el tratamiento de las depresiones resistentes y de los trastornos bipolares I y II. Se deben controlar niveles plasmticos y vigilar la aparicin de efectos secundarios. Parece que responden peor al litio aquellos nios en los que coexiste un trastorno de conducta. Puede utilizarse carbamacepina o cido valproico en adolescentes cicladores rpidos y en aquellos casos de mana resistente a litio ms neurolpticos. La tioridazina, un neurolptico con efectos antidepresivos puede ser beneficioso en los nios ms pequeos con diversas somatizaciones y sntomas aadidos de ansiedad. En ocasiones es til el empleo de benzodiacepinas con fines ansiolticos o hipnticos, cuidando su manejo y evitando asociaciones.

Hospitalizacin. Est indicada fundamentalmnte cuando no hay respuesta favorable al tratamiento ambulatorio, existe riesgo suicida o se complica el cuadro depresivo con abuso de sustancias o sintomatologa psictica. TRASTORNO POR ANSIEDAD DE SEPARACION Concepto Se define el trastorno por ansiedad de separacin en el DSM IV como la aparicin de una ansiedad excesiva o inadecuada al nivel de desarrollo, ante la separacin del hogar o de aquellas personas a las que el nio est ms vinculado. Puede presentarse clnicamente como absentismo escolar, miedos o angustia ante la separacin, sntomas fsicos como cefalea o abdominalgia si anticipa que aqulla va a suceder, y pesadillas en torno a estos temas. Debe aparecer antes de los 18 aos y durar al menos 4 semanas. En el DSM IV queda como el nico de los trastornos de ansiedad propio de la infancia y la adolescencia. No obstante, cierto grado de ansiedad de separacin es un fenmeno universal y esperable como parte del desarrollo de un nio normal (16). A los 6 -7 meses de edad, el nio puede mostrar temor a separarse de la madre, sobre todo en ambientes extraos. La ansiedad normal de separacin tiene un pico de mayor intensidad hacia los 18 meses de edad, pero no es excepcional que se prolongue hasta la preescolaridad. El nio de 3 aos ya tiene capacidad cognitiva para percatarse de que la separacin es temporal y es capaz de mantener una imagen interna de la madre durante su ausencia. Por ello, la ansiedad de separacin decrece entre los 3 y 5 aos. Epidemiologa El trastorno por ansiedad de separacin es ms frecuente en la infancia que en la adolescencia y se estima que tiene una prevalencia del 3-4% en edades escolares frente a un 1% entre los adolescentes. No parece haber diferencias de sexo aunque algunos autores encuentran un ligero predominio del sexo femenino. Es el ms frecuente de los trastornos de ansiedad en la infancia. Etiologa Desde diferentes orientaciones psiquitricas se ha tratado de explicar la etiologa de este trastorno: desde el punto de vista psicoanaltico se interpreta como el resultado de un miedo neurtico. La orientacin psicodinmica propone que los nios con ansiedad de separacin mantienen una autoimagen narcisista que ante alguna amenaza exterior tratan de reforzar con el acercamiento hacia la madre. La teora del aprendizaje interpreta el vnculo materno filial como resultado del aprendizaje de una respuesta desadaptativa. Factores genticos. La intensidad con que la ansiedad de separacin es experimentada por cada nio parece tener una base gentica. Los padres con trastornos de ansiedad presentan un mayor riesgo de tener hijos que padezcan trastornos por angustia de separacin. Otro hecho importante es la frecuente asociacin de este trastorno con depresin, por ello algunos autores lo interpretan como una variante del mismo.

Factores psicosociales. Los nios ms pequeos, inmaduros, y dependientes de la figura materna son especialmente sensibles a la ansiedad relacionada con la separacin. Pero este miedo no es sino parte de una serie de miedos normales en el desarrollo. El trastorno por ansiedad de separacin ocurre cuando el nio tiene un miedo desproporcionado a la prdida de la madre o de la figura a la que se siente especialmente vinculado. El carcter de muchos de estos nios suele ser conformista, perfeccionista e impaciente, con tendencia a la pasividad y dependencia. Las familias suelen ser muy unidas y los padres sobreprotectores. En ocasiones el trastorno aparece a raz de un acontecimiento estresante: traslado de domicilio, cambio de colegio, vacaciones prolongadas o una larga enfermedad. Factores aprendidos. Los padres pueden comunicar su ansiedad a los hijos al ser su modelo directo de comportamiento. Si un padre es miedoso, el nio tendr probablemente una adaptacin fbica a nuevas situaciones. Algunos padres parecen ensear a sus hijos a ser ansiosos a travs de una actitud sobreprotectora frente a situaciones esperables o exagerando el peligro en ciertas situaciones. Descripcin clnica y diagnstico En el trastorno por ansiedad de separacin los sntomas cognitivos, afectivos, somticos y de conducta aparecen como respuesta a una separacin real o ficticia de las figuras con las que se ha creado un vnculo (17). Estas suelen ser, bien un progenitor, bien un objeto o un lugar familiar. El nio muestra una necesidad de apego excesivo hacia esta figuras buscando proteccin o seguridad. Las manifestaciones clnicas ms frecuentes incluyen preocupacin o miedo patolgico a la muerte de los padres, a ser herido, asesinado o raptado, rechazo a estar solo o a dormir sin la presencia de la persona a la que se siente vinculado, pesadillas, reticencia a acudir a la escuela, ansiedad cuando anticipa la separacin, y en muchas ocasiones, quejas somticas. El trastorno por ansiedad de separacin es una de las causas ms frecuentes de absentismo escolar. Estos nios suelen emplear excusas como cefalea, dolor abdominal o alegar que los profesores les tienen "mana"para evitar salir de casa, ya que anticipan la separacin al llegar a la escuela. Si son nios algo mayores pueden aparecer sntomas cardiocirculatorios y respiratorios. Es muy importante no confundir esta causa de absentismo con una fobia escolar. Aunque es frecuente que sta aparezca posteriormente en los nios que han sufrido ansiedad de separacin. Los adolescentes pueden no expresar claramente ninguna sintomatologa ansiosa en relacin con la separacin de la figura de vnculo. Expresan, en cambio, malestar a salir de casa, realizar actividades en solitario y continan necesitando a la madre para comprar su ropa o incorporarse a actividades sociales o recreativas. Respecto al sueo, son muy frecuentes las dificultades de conciliacin y pueden necesitar que alguien permanezca a su lado hasta que se duerman. Otros sntomas pueden derivarse de la presencia de un trastorno asociado. La fobia simple es el trastorno que se asocia con ms frecuencia (1/3 de los casos). No es rara su asociacin con un trastorno depresivo. Aparecen entonces quejas de desear morirse, no sentirse querido, sentimientos de apata, tristeza y retraimiento.

Los criterios DSM IV se observan en la Tabla 7. Tabla 7. Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno por ansiedad de separacin A. Ansiedad excesiva e inapropiada al desarrollo respecto a la separacin del hogar o de aquellas personas a las que el nio est ms vinculado y que se evidencia en 3 ms de los siguientes: 1). Malestar excesivo y recurrente cuando se separa del hogar o de las personas a las que se siente ms vinculado o anticipa dicha separacin. 2). Preocupacin excesiva y persistente acerca de la prdida o posible dao a las figuras ms vinculadas al nio. 3). Preocupacin excesiva y persistente acerca de que un suceso desfavorable le separe de las figuras de mayor vnculo. (p.e. perderse o ser raptado) 4). Negacin o tenaz resistencia a acudir a la escuela o a cualquier otro lugar por temor a la separacin. 5). Miedo persistente y excesivo o reticencia a quedarse solo en casa sin las personas a laa que est ms vinculado o sin algn adulto significativo en algn lugar de la casa. 6). Negacin o tenaz resistencia a irse a dormir sin tener cerca una figura de vnculo o a dormir fuera de casa. 7). Pesadillas repetidas sobre el tema de la separacin. 8). Quejas repetidas de sntomas fsicos ( como cefaleas, dolores de estmago, nuseas o vmitos) cuando se separa de las personas de mayor vnculo o anticipa esta separacin. A. La duracin del trastorno es de, por lo menos, cuatro semanas. C.- Comienzo antes de los 18 aos. A. El trastorno causa malestar o deterioro clnicamente significativo en el rea social, ocupacional, o en otras importantes reas de funcionamiento. A. El trastorno no aparece nicamente en el curso de un trastorno generalizado del desarrollo, una esquizofrenia, u otro trastorno psictico, y en adultos y adolescentes no est mejor diagnosticado como trastorno por angustia con agorafobia. Especificar: Inicio precoz, si comienza antes de los 6 aos de edad. Curso y pronstico Este trastorno puede debutar coincidiendo con el inicio de la escolaridad o situaciones de estrs ambiental, tales como un traslado de domicilio, una enfermedad o el fallecimiento de alguna persona de relevancia para el nio. Su curso es crnico con exacerbaciones agudas en momentos de separacin o crisis. La tendencia a la cronicidad es ms frecuente en nios mayores y adolescentes. Es uno de los principales motivos de absentismo escolar. Esto hace que en la edad adulta aparezcan problemas de socializacin y diferentes trastornos psicopatolgicos (18). Evaluacin y diagnstico diferencial En ocasiones, si la separacin es muy difcil, se hace necesario realizar la entrevista al paciente acompaado de sus padres. Hay que evaluar la posible presencia de un trastorno por ansiedad o afectivo tanto en el paciente como en los padres. Si existen quejas somticas, se debe realizar una valoracin mdica bsica aunque no exhaustiva. Es muy sugerente de este trastorno el hecho de que las quejas aparezcan momentos antes de acudir

al colegio y no se observen en fines de semana ni vacaciones. Puede ser til el empleo de escalas (Children's Manifest Anxiety Scale CMAS, Staits, Traits Anxiety Inventory for Children STAIC) con fines diagnsticos y de control evolutivo. Ciertos medicamentos, como el propanolol y el haloperidol, pueden producir sntomas de ansiedad de separacin y rechazo a acudir a la escuela, que se resuelven con la suspensin de la medicacin. El diagnstico diferencial se plantea con mltiples trastornos: en el trastorno por ansiedad generalizada, la angustia no se centra en la separacin. En los TGD y la esquizofrenia, la ansiedad de separacin puede ocurrir, pero la causa est en el trastorno principal y hay que evaluarlo como parte de aqul y no como un trastorno independiente. Los trastornos depresivos con frecuencia coexisten con el tr. por ansiedad de separacin, y as se debe considerar si se cumplen criterios para ambos diagnsticos. El trastorno por angustia con agorafobia es infrecuente antes de los 18 aos y el miedo se debe a verse incapacitado por un ataque de pnico ms que a la separacin de las figuras de vnculo. En los trastornos de conducta el "hacer novillos" es muy comn, pero el nio permanece fuera de casa sin sentir ansiedad de separacin. El absentismo escolar es un sntoma frecuente pero no patognomnico del trastorno por ansiedad de separacin; aparece no slo en trastornos de conducta, sino tambin en fobias, e incluso como costumbre entre ciertos subgrupos culturales. En la fobia escolar la sintomatologa ansiosa se centra en el colegio como objeto fobgeno y no se extiende a otras situaciones de separacin. Tratamiento El tratamiento del trastorno por ansiedad de separacin requiere una aproximacin multimodal que incluye psicoterapia individual, terapia y educacin familiar y tratamiento psicofarmacolgico si lo anterior no es suficiente. En la psicoterapia individual pueden ser tiles estrategias cognitivas y ejercicios de relajacin que ayudan al nio a controlar la ansiedad. Tambin se puede aliviar parcialmente utilizando un "buscapersonas" que se le entrega a la figura de vnculo. Se pueden emplear tcnicas de modificacin de conducta. El contacto gradual con el objeto o situacin ansigena es til en cualquier tipo de ansiedad de separacin. En algunos casos de seria negativa a acudir al colegio, puede requerirse hospitalizacin. La terapia familiar ayuda a los padres a entender la necesidad de un cario y apoyo constantes as como la importancia de preparar al nio para cualquier cambio significativo en la vida. Numerosos estudios proponen, como tratamiento psicofarmacolgico, el empleo de antidepresivos tricclicos, generalmente imipramina, ya que adems del efecto antidepresivo se ha postulado que reduce la ansiedad y el miedo relacionado con la separacin. El empleo de benzodiacepinas puede ser til en el control de la ansiedad anticipatoria y de las alteraciones del sueo. FOBIAS

Concepto Se define una fobia como el miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situacin especfica que provoca en el sujeto la necesidad imperiosa de evitar dicho objeto, actividad o situacin, a los cuales se denominan estmulos fbicos o fobgenos. El diagnstico de fobia slo se realiza cuando la fobia, simple o mltiple, es el aspecto predominante del cuadro clnico, ocasiona un marcado malestar y no es consecuencia de otro trastorno mental. Los criterios DSM IV de fobia son los mismos en la edad adulta que en la infancia y adolescencia. En cualquier caso hay que tener en cuenta que muchos miedos son normales y especficos de ciertas edades (19). No se deben, entonces, considerar como fobias a pesar de que puedan producir un dficit significativo del nivel de funcionamiento. As, del nacimiento a los 6 meses aparecen miedos a la prdida de apoyo fsico y ruidos fuertes; de los 7 meses a 1 ao, a extraos; de 1-5 aos se teme a la oscuridad, tormentas, separacin de los padres y animales, sobre todo los que comen o muerden (p.e. el lobo); de los 3-5 aos, a monstruos y fantasmas; de los 6-12 aos aparece miedo al dao corporal, al fracaso y a los ladrones; y tpicamente a los 8 aos se teme a la muerte, ya que se produce el paso del pensamiento mgico y animista al lgico y operacional; de los 12-18 aos aparece el miedo a los exmenes y la vergenza social. Epidemiologa Alrededor de un 10% de los nios y de un 2-3% de los adolescentes tienen miedos importantes, pero muchos no llegan nunca a la consulta del mdico (20). Etiologa Las teoras que tratan de explicar las fobias son diversas. Se han propuesto varios mecanismos etiopatognicos y es posible que todos ellos influyan en distinto grado segn el paciente: Teora psicoanaltica. Freud propuso, en el caso del pequeo Hans, que la fobia es el resultado de un conflicto edpico no resuelto. Existira un desplazamiento al objeto fobgeno de la ansiedad de castracin. Teora del condicionamiento clsico. La ansiedad fbica es la respuesta condicionada adquirida a travs de la asociacin del objeto fbico (estmulo condicionado) con una experiencia aversiva (estmulo incondicionado). La evitacin del objeto fbico previene o disminuye esta ansiedad condicionada. Esta conducta tiende a perpetuarse ya que se reduce el malestar. Este concepto clsico se ve refrendado por la eficacia del tratamiento conductal en las fobias, pero no explica todos los casos. Teoras etolgicas-biologicistas. Parece que la mayora de estmulos en las fobias especficas tienen relacin con objetos o situaciones que han supuesto, a lo largo de la evolucin, un peligro para el hombre. Se estara "preparado" para aprender con ms facilidad estos estmulos que otros. Por otra parte, se conoce que la fobia social se acompaa, hasta en un 50% de los casos, de un aumento de adrenalina plasmtica, a diferencia de las crisis de angustia, en las que esto no sucede o es muy irregular. La feniletilamina y otras aminas bigenas estn implicadas en la respuesta emocional a la

aprobacin-desaprobacin social. Los estudios familiares sugieren una transmisin gentica para la agorafobia, tanto aislada como asociada a trastorno por angustia. Curso y pronstico El curso de las fobias vara segn la edad de aparicin. Las de inicio precoz habitualmente remiten de forma espontnea sin necesidad de tratamiento. Aqullas que progresan hacia la edad adolescente o aparecen en sta, suelen persistir si no reciben tratamiento y presentan, con mayor frecuencia, asociacin con otros trastornos de ansiedad. La fobia social es ms comn en adolescentes que en nios y es causa de absentismo escolar y malos rendimientos acadmicos. Evaluacin y diagnstico diferencial Los criterios diagnsticos DSM IV pueden verse en la Tabla 8.

Tabla 8. Criterios DSM IV para el diagnstico de fobia simple A. Temor marcado y persistente, excesivo e irracional, causado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especficos (p.e. volar, ver sangre, recibir una inyeccin, alturas o animales) B. La exposicin al estmulo fbico provoca, casi invariablemente, una respuesta inmediata de ansiedad limitada a la situacin o provocar ataques de pnico. Nota: en los nios la ansiedad puede ser expresada a travs de llanto, rabietas, escalofros o mayor apego. C. La persona reconoce que el miedo es excesivo e irracional. Nota: en los nios, esta caracterstica puede no existir. D. La situacin fbica debe ser evitada, o de otro modo, la resistencia conlleva gran ansiedad y malestar. E. La evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar provocado por la situacin temida interfiere significativamente con la rutina normal del sujeto, el funcionamiento ocupacional (o acadmico), las actividaddes sociales y las relaciones con los otros, o bien existe un marcado malestar respecto al hecho de padecer la fobia. F. Si el individuo tiene menos de 18 aos, la duracin debe ser de, al menos, 6 meses. G. La ansiedad, la crisis de angustia, o la evitacin fbica que se asocia con el objeto o situacin especfica no est mejor includo en otro trastorno mental, como tr. obsesivo compulsivo (p.e., miedo a ensuciarse en un tr. obsesivo de contaminacin), tr. por estrs postraumtico ( p.e., evitacin de estmulos asociados con un importante estresor), tr. por ansiedad de separacin (p.e., evitacin de la escuela), fobia social (p.e., evitacin de situaciones sociales por miedo a verse en una situacin embarazosa), tr. por angustia con agorafobia o agorafobia sin historia de crisis de angustia. Especificar Tipo: 1) Animal. 2) Medioambiental ( p.e., tormentas, alturas, agua). 3) Sangre, inyeccin o dao fsico. 4) Situacional (p.e., ascensores, aviones, lugares cerrados).

5) Otros tipos (p.e., evitacin fbica de situaciones que pueden conllevar ahogarse, vomitar o contraer una enfermedad; en nios: evitacin de sonidos fuertes o de personas disfrazadas). Los padres, a menudo, no dan importancia a los sntomas fbicos de sus hijos y, por ello, no son buenos informadores. Adquiere entonces especial relevancia la entrevista clnica con el paciente. Es preciso recoger una descripcin detallada del estmulo fbico, circunstancias que rodean la aparicin de la fobia, comportamiento en respuesta al objeto o situacin fbica, conductas de evitacin o anticipatorias, y ganancia secundaria. Tambin puede ser til la observacin directa del comportamiento fbico. Cuestionarios autoaplicados (Cuestionario de temores de Wolpe, Fear Survey Schedule for Children) o cumplimentados por padres o profesores (Louisville Fear Survey for Children) pueden ser tambin de utilidad all donde puedan aplicarse. Es preciso realizar diagnstico diferencial con miedos normales, trastorno por angustia, en el cual no existe un estmulo fbico concreto, agorafobia, trastorno por ansiedad de separacin, trastorno obsesivo compulsivo, esquizofrenia con ideacin delirante, trastorno por estrs postraumtico, y trastorno de la conducta alimentaria (miedo a comer o a ganar peso). Tratamiento El tratamiento indicado en nios con mltiples sntomas de ansiedad es la psicoterapia individual, a travs del juego para los ms pequeos. Los tratamientos conductistas son los mejor estudiados y los ms eficaces (21). En general es el tratamiento de eleccin en nios con fobias monosintomticas. Para que el tratamiento sea efectivo el terapeuta debe asegurarse de que el nio tiene la capacidad y la posibilidad de abordar la situacin fobgena de otra manera, y debe trabajar con la familia para eliminar cualquier ganancia secundaria. Las tcnicas de desensibilizacin sistemtica pueden emplearse de igual forma que en los adultos pero adaptndolas al nivel de desarrollo. La desensibilizacin in vivo parece ms efectiva que la imaginada, sobre todo en nios pequeos que tienen dificultad en aprender las tcnicas de relajacin e imaginar del estmulo. Para nios de 4-8 aos es apropiado utilizar historias con carga afectiva, en las que asumen el papel de hroe enfrentndose con el estmulo temido. Otro grupo de tcnicas se basan en el aprendizaje de un modelo. El nio observa este modelo, a ser posible de su mismo sexo y edad, resolviendo la situacin temida mediante estrategias adecuadas. Este procedimiento tiene la ventaja de reducir la ansiedad a la vez que ensea habilidades de afrontamiento. Las terapias cognitivas tratan de transformar los sentimientos y el comportamiento reorientando los pensamientos desadaptativos y autodestructivos. Estas tcnicas son ms efectivas como parte de un tratamiento combinado. Para los nios con fobia a los exmenes o a situaciones sociales es muy til el entrenamiento especfico en generar pensamientos que describen al nio como competente y capaz de afrontar esa situacin.

El tratamiento con benzodiacepinas puede ser beneficioso para reducir los niveles de ansiedad, sobre todo en los casos ms graves. Hay que valorar, no obstante, el riesgo de dependencia de esta medicacin. Con el mismo fin pueden emplearse frmacos betabloqueantes como propanolol. La imipramina se ha demostrado altamente eficaz en los casos de fobia escolar. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO Concepto Las obsesiones y las compulsiones constituyen los sntomas gua de este trastorno. La clasificacin DSM IV no contempla criterios especficos para la infancia y la adolescencia, encuadrndose el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) dentro de los trastornos por ansiedad (Tabla 9). Descripcin clnica Las obsesiones son pensamientos, imgenes e impulsos, involuntarios y recurrentes, vividos como extraos y carentes de sentido, que invaden la conciencia del sujeto y le provocan intenso malestar. Aunque reconocidos como procedentes de sus propios procesos mentales, resultan ajenos a su personalidad y carece de control sobre ellos. Los temas ms frecuentes en nios y adolescentes son los pensamientos egodistnicos relacionados con temores de contagio y contaminacin, supuestos peligros potenciales, simetra y orden, y los relacionados con temas violentos y sexuales (22). Las compulsiones son actos repetitivos, incontrolables, que se realizan con la finalidad de disminuir la tensin ocasionada por la irrupcin de ideas obsesivas, o para evitar pensamientos, impulsos o supuestos peligros, que en ocasiones tienen un caracter ritualizado y que interfieren con el funcionamiento adaptativo del nio. Habitualmente coexisten con las ideas obsesivas, pero se han descrito de forma aislada. Las compulsiones ms frecuentes en la infancia son las de numeracin, de contar y coleccionar, los rituales de limpieza, de comprobacin y orden. Los rituales antes de acostarse son propios de los nios ms pequeos. Las compulsiones son ms comunes en las nias (rituales de limpieza) y los nios refieren ms frecuentemente ideacin obsesiva (23).

Tabla 9. Criterios DSM IV para el diagnstico de trastorno obsesivo compulsivo A. presencia de obsesiones o compulsiones: Obsesiones: 1) ideas, pensamientos, imgines e impulsos que son experimentadas, al menos durante algn tiempo, como intrusivas e inapropiadas, y que causan angustia o malestar. 2) los pensamientos, impulsos o imgenes no son simplemente preocupaciones acerca de problemas reales. 3) se intenta suprimir o neutralizar los pensamientos o impulsos con otro pensamiento o accin.

4) el individuo reconoce que las obsesiones son el producto de su propia mente y que no vienen impuestas desde el exterior (tal como ocurre en la insercin del pensamiento). Compulsiones: 1) conductas repetitivas (lavarse las manos, ordenar, contar) o actos mentales, repetir palabras en silencio, contar), que se efectan como respuesta a una obsesin de manera estereotipada o de acuerdo con determinadas reglas. 2) la conducta o acto mental est diseada para neutralizar o impedir el malestar o prevenir algn contecimiento o situacin temida; sin embargo, o bien la actividad no es realista o es claramente excesiva. B. Al menos en algun momento el individuo reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o poco razonables (esto no es aplicable a nios). C. Las obsesiones o compulsiones producen marcado malestar, prdida de tiempo (en general el individuo emplea ms de una hora diaria en ellas) o interfieren significativamente con la rutina habitual del individuo, con su actividad profesional, con sus actividades sociales habituales o en sus relaciones con los dems. D. Si otro trastorno del Eje I est presente, las obsesiones y compulsiones no estn restringidas a l. E. El trastorno no se debe a causa mdica, abuso de sustancias o medicacin. Epidemiologa La prevalencia del trastorno obsesivo-compulsivo es similar en la infancia y adolescencia que en la vida adulta. Se estima del 0,70% al 3% en poblacin general, pudiendo ser ms alta de lo que se crea hasta la actualidad si se tienen en cuenta los cuadros subclnicos. La mxima incidencia se da en la pubertad. En los varones la edad de comienzo es ms temprana pero no se han descrito diferencias en cuanto al sexo, nivel socio-econmico ni cultural (23). Un tercio de los trastornos obsesivo-compulsivos de los adultos se inicia en la infancia o adolescencia. Etiopatogenia Los datos que apuntan hacia una hiptesis biolgica atribuyen un importante papel al fracaso del lbulo frontal y disfuncin de los ganglios basales, y concretamente al ncleo caudado. El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) puede aparecer en enfermedades neurolgicas en las que se encuentra daada el area de los ganglios basales, como la corea de Sydeham y la encefalitis de Von Economo. Con tcnicas de neuroimagen (TAC y RMN) se observan alteraciones de los ganglios basales, disminucin del tamao del ncleo caudado, anomalas en el lbulo frontal, sobre todo el derecho, y que afectan al giro cingulado anterior y ncleo lenticular, independientemente del tratamiento farmacolgico previo y de los antecedentes familiares. Las investigaciones actuales sugieren un probable mecanismo gentico en la trasmisin de la vulnerabilidad a padecer TOC. Diversos estudios aportan tasas del 30% de TOC en los familiares de primer rango y del 70% para otros trastornos psiquitricos en los padres. La relacin entre TOC y la enfermedad de Guilles de la Tourette sugieren un mecanismo de trasmisin similar (24). Curso y pronstico

Aproximadamente un tercio de los casos comienzan sobre los 15 aos aunque se han descrito ya a la temprana edad de 3 aos. En nios y adolescentes no es frecuente encontrar rasgos de personalidad obsesiva previos. El comienzo de la sintomatologa es tpicamente agudo o subagudo (varios meses). Inicialmente los rituales suelen ocultarse a los adultos y el trastorno pasa desapercibido, hasta que la progresiva severidad del trastorno o la necesidad de involucrar a los padres en los rituales lo hace imposible. Es comn que exista un control parcial sobre los sntomas, con supresin de los rituales en ambientes extraos, pero no as en el mbito familiar. La evolucin puede ser hacia una gradual mejora o empeoramiento, tanto brusco como progresivo, que lleve a una incapacitacin grave del nio en sus actividades cotidianas, con dificultades escolares y en la sociabilizacin. El curso es crnico en el 50% de los casos, extendiendose hacia la vida adulta. No se han detectado indicadores de buen o mal pronstico, ya que ste parece independiente de la buena respuesta inicial al tratamiento, de la presencia o ausencia de sntomas neuropsicolgicos y antecedentes familiares. Suele ser frecuente la asociacin de depresin o ansiedad en algn momento de la evolucin, y de otros trastornos como la anorexia nerviosa, alteraciones de conducta, ideacin suicida, TDAH, t. oposicionista, enuresis, encopresis, tics o t. de Guilles de la Tourette (22, 23). Evaluacin y diagnstico diferencial Los criterios diagnsticos del DSM IV para el trastorno obsesivo compulsivo son los mismos para adultos que para nios y adolescentes (1) (Tabla 9). Los nios y adolescentes suelen ocultar los sntomas referentes a las obsesiones y compulsiones, por lo que la entrevista debe ser directiva y utilizar fuente de datos colaterales, como padres y profesores. En ocasiones los padres pueden tender a minimizar los sntomas, sobre todo si ellos mismos se han visto afectados en su infancia. Es importante evaluar el C.I., la presencia de factores desencadenantes y los acontecimientos vitales que son fuente de estres para el nio. Las diversas pruebas de laboratorio estudiadas (test de supresin con dexametasona, estudios de hormonas del crecimiento, concentraciones hormonales y de diferentes metabolitos en sangre y LCR, etc.) han aportado datos dispares. Es necesario hacer un diagnstico diferencial con numerosos trastornos y valorar la existencia de patologa asociada. Los rituales normales de la infancia son fenmenos subclnicos estables, que no interfieren en las actividades cotidianas y se acompaan de sentimientos placenteros. Los rasgos obsesivos de personalidad en la infancia se diferencian del TOC en que las caractersticas emocionales y conductales de estos nios abarcan toda la personalidad del sujeto y no se atribuyen a sntomas concretos ni producen tan intenso malestar o inadaptacin social. En ocasiones es complicado realizar un diagnstico diferencial con la esquizofrenia, ya que si bien el TOC no se acompaa de distorsiones del curso del pensamiento, alucinaciones ni delirios, el peculiar estilo cognitivo de estas edades hace difcil concretar la psicopatologa. En la anorexia pueden existir ideas obsesivas con respecto a la comida y compulsiones de lavado, sin embargo el espectro de ideacin obsesiva es ms amplio en el TOC y abarca ms aspectos que los referidos a la alimentacin. Las fobias suelen limitarse a determinadas circunstancias atemorizantes y asociarse a conductas de evitacin que alivian o hacen desaparecer la tensin. Distinguir el TOC y el T. Guilles de la Tourette (TGT) exige una detallada historia clnica teniendo en

cuenta su posible coexistencia y la alta frecuencia con que aparecen sntomas obsesivoscompulsivos en el TGT y tics motores en el TOC. La depresin es la patologa asociada con ms frecuencia al TOC, apareciendo en ms de un tercio de los casos, antecediendo en ocasiones a la sintomatologa obsesivo-compulsiva y frecuentemente acompandola en algn momento de su evolucin. Otro tercio de los pacientes sufren trastornos por ansiedad, que suelen acrecentarse en la evolucin del TOC, siendo los ms comunes la fobia social, ansiedad generalizada, ataques de pnico y ansiedad de separacin (22, 23). Tratamiento La clorimipramina es eficaz independientemente de las caractersticas clnicas de inicio, de la gravedad del cuadro clnico y de la existencia o no de un cuadro depresivo asociado. Al ao de tratamiento la eficacia teraputica se mantiene. Se recomiendan tratamientos prolongados ya que an en los nios tratados se observa cierta persistencia de los sntomas y tendencia a la cronicidad. Tambin los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), con altos porcentajes de mejora, buena tolerancia y bajo nmero de recadas, pudiendo combinarse con clorimipramina en los casos que no responden a la monoterapia. Tambin se ha demostrado efectivo cuando se asocia TOC a t. de Guilles de la Tourette. Se ha sugerido que el clonacepn puede incrementar el efecto teraputico cuando se asocia a ISRS (24). La psicoterapia conductal y cognitiva combinada con prevencin de respuesta en los rituales, parada del pensamiento y desensibilizacin sistemtica en vivo e imaginada se han demostrado eficaces tan slo en adolescentes, ya que requieren una alta motivacin del paciente. La frecuente implicacin de los padres en los rituales de los nios hace necesaria su colaboracin y participacin activa en el tratamiento. TRASTORNO DE CONVERSION El trmino somatoformes se refiere a la expresin a travs de sntomas somticos de los trastornos psicopatolgicos. Entre ellos se incluyen los trastornos de conversin pertenecientes clsicamente a la neurosis histrica y la hipocondria, pero tambin dolores somatoformes, sobre todo abdominales y de cabeza en nios, los trastornos por somatizacin y la dismorfofobia. Concepto El tr. conversivo se incluye en la clasificacin DSM IV entre los trastornos somatoformes y los criterios son los mismos que para la edad adulta. Se define como un trastorno caracterizado por la presencia de uno o ms sntomas neurolgicos que no pueden explicarse como una alteracin de origen mdico o neurolgico. El diagnstico requiere adems la presencia de factores psicolgicos que se asocien con el inicio o exacerbacin de los sntomas. La mayora de los sntomas conversivos afectan al sistema sensitivo-motor e imitan problemas neurolgicos como parlisis o anestesia, dificultades de coordinacin, ceguera o crisis comiciales. El DSM III R tambin inclua sntomas autonmicos o

vegetativos, como los vmitos, y situaciones mixtas con sintomatologa motora, sensitiva y vegetativa, pero el DSM IV regresa a un concepto ms limitado, incluyendo exclusivamente sintomatologa neurolgica sensitivo-motora. Epidemiologa El hecho de que gran parte de los casos nunca lleguen a ser tratados por el mdico especialista, y la ausencia de criterios claros y estables a lo largo del tiempo, dificultan los estudios epidemiolgicos. Por ello, los datos conocidos varan ampliamente. Entre pacientes de consultas externas la incidencia oscila entre un 1,3% y un 5%, mientras que entre pacientes ingresados varan entre un 4% y un 22%. En general se considera que el tr. conversivo con sntomas sensitivo-motores no suele aparecer antes de los 5 aos de edad y que es ms frecuente entre adolescentes. En edades prepuberales no parece haber diferencias respecto al sexo, pero en la adolescencia predomina claramente en el sexo femenino. Numerosos estudios indican una mayor frecuencia de este trastorno en poblaciones de menor nivel socioeconmico y cultural. Otros autores mantienen, sin embargo, que no hay diferencias de incidencia, aunque s un mayor abigarramiento e inespecificidad de los sntomas. La existencia de cierta conflictividad familiar y la falta de comunicacin entre sus miembros es un dato prcticamente constante. Etiologa Clsicamente, la teora psicoanaltica postulaba que el trastorno conversivo estaba originado por la represin de un conflicto intrapsqico inconsciente, y la conversin de la ansiedad que ste genera en un sntoma somtico. Desde el punto de vista psicobiolgico, recientes estudios de neuroimagen muestran un hipometabolismo del hemisferio dominante, lo que ha llevado a pensar en un deterioro de la comunicacin interhemisfrica como causa del trastorno conversivo. Los sntomas podran estar originados por una excesiva activacin cortical que inhibira las vias de retroalimentacin negativa entre el cortex y la formacin reticular. En algunos casos los test neuropsicolgicos revelan un discreto dficit de funciones cognitivas superiores e incongruencia afectiva. Descripcin clnica Las manifestaciones clnicas del tr. conversivo son muy variadas, y pueden imitar casi cualquier trastorno neurolgico (25). Sntomas neurolgicos Sntomas motores. Los ms frecuentes son: movimientos anormales; paresias o parlisis de las extremidades, que se diferencian de las que acontecen en lesiones neurolgicas por presentar reflejos osteotendinosos y electromiograma normales, ausencia de fasciculaciones o atrofias y discordancia en la correspondencia nerviosa; alteraciones de los pares craneales, como ptosis palpebral, afona o tics; temblores groseros y movimientos coreiformes; alteraciones de la marcha y el equilibrio, que en los nios pueden adoptar la forma de movimientos anmalos que dificultan la estabilidad, pero que rara vez dan lugar a cadas.

Sntomas sensitivo-sensoriales. Entre ellos ceguera o sordera, uni o bilateral; restricciones del campo visual o visin en tnel; anestesias y parestesias en "guante" o en "calcetn". Se han descrito asimismo hemianestesias que siguen, con gran precisin, la lnea corporal media. La alteracin simultnea de la sensibilidad y motricidad est en consonancia con la idea infantil de una unidad funcional con vas anatmicas comunes. Pseudocrisis. En un tercio de los casos coexisten con autnticas crisis epilpticas. Es raro que cursen con mordedura de lengua, incontinencia de esfnteres o lesin corporal. Pueden imitar crisis de ausencia, gran mal o crisis parciales psicomotoras. La presencia de movimientos de balanceo plvico o de falso coito durante la crisis aboga en favor de un origen psicgeno (26). Caractersticas asociadas Ganancia primaria. Mantener conflictos internos fuera del conocimiento consciente. El sntoma tiene un valor simblico y representa el conflicto psicolgico inconsciente. Ganancia secundaria. El paciente se beneficia de estar enfermo. Se libera de obligaciones y situaciones difciles, recibe apoyo y asistencia que de otro modo no obtendra y manipula a otras personas. Actitud de despreocupacin ("belle indifernce") a pesar de la seriedad de los sntomas. El estado de nimo no es congruente con la gravedad del cuadro. No es de obligada presentacin para realizar el diagnstico de trastorno conversivo en la infancia. Identificacin en los sntomas. Pueden imitar a los de otra persona importante para el paciente (p.e. simular la muerte como reaccin de duelo). En muchos casos los sntomas son similares a los acaecidos por alguna enfermedad orgnica, padecida con anterioridad por el nio, un ejemplo sera el nio con epilepsia que presenta pseudocrisis. A veces un miembro de la familia presenta o ha presentado los sntomas copiados por el nio, el ejemplo clsico sera la queja de dolor precordial en un nio cuyo padre falleci de infarto de miocardio. Aunque en ningn caso se puede demostrar patologa orgnica alguna que justifique los sntomas, la persistencia de los mismos puede llevar a complicaciones, tales como atrofia muscular, desmineralizacin sea, contracturas, etc. Tambin pueden surgir problemas yatrgenos debido a ciruga innecesaria, pruebas diagnsticas y efectos secundarios de tratamientos no indicados. Curso y pronstico La forma de presentacin suele ser aguda, con un curso progresivo, recurrente y fluctuante, a veces con mltiples cambios de sntomas. El origen y la reaparicin del cuadro se relaciona con la exposicin del sujeto a un estresor socioambiental. Diagnstico El concepto clsico de tr. conversivo inclua nicamente sintomatologa neurolgica sensitivo-motora. El DSM III-R ampli los mrgenes diagnsticos, incluyendo sntomas

autonmico-vegetativos. El DSM IV vuelve a restringir el concepto a la idea original de sintomatologa exclusivamente neurolgica. Los criterios diagnsticos pueden verse en la Tabla 10. Tabla 10. CrIterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno Conversivo A. Presencia de uno o ms sntomas que afecten a la funcin motora voluntaria o a la sensibilidad, y que sugieran un trastorno neurolgico o mdico general. B. Presencia de factores psicolgicos que se juzgan asociados al sntoma o dficit ya que el comienzo o exacerbacin de dicho sntoma o dficit se ve precedido de conflictos u otra situacin estresante. C. El sntoma o dficit no es producido intencionadamente o fingido (como en el tr. facticio o en la simulacin). D. El sntoma o dficit no puede ser explicado plenamente, tras una investigacin adecuada, como un trastorno mdico general, debido a los efectos directos de una sustancia o como un comportamiento o experiencia culturalmente aprobados. E. El sntoma o dficit produce un malestar clnicamente siginificativo, o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otra rea de importancia, o requiere evaluacin mdica. F. El sntoma o dficit no est limitado a dolor o disfuncin sexual, no ocurre exclusivamente en el curso de un tr. por somatizacin, y no est mejor includo en otro trastorno mental. Especificar tipo de sntoma o dficit: Con sntoma o dficit motor. Con sntoma o dficit sensitivo. Con crisis o convulsiones. Con presentacin mixta. Diagnstico diferencial El principal problema es diferenciar el tr. conversivo de la autntica patologa neurolgica. De hecho se estima que un 25-50% de pacientes diagnosticados de tr. conversivo, en su evolucin son diagnosticados de alguna enfermedad neurolgica o mdica con afectacin del sistema nervioso. Es esencial, por ello, realizar una completa evaluacin mdica que descarte enfermedades como lupus eritematoso, epilepsia del lbulo temporal, esclerosis mltiple, miastenia gravis, neuritis ptica, Guillain Barr, etc. No es raro que en los cuadros depresivos de la infancia aparezcan quejas somticas, que no suelen ser estrictamente neurolgicas y se acompaan de otros sntomas caractersticos de la depresin. Por otra parte la depresin puede acompaarse de un tr. conversivo. Lo mismo puede suceder en el trastorno por ansiedad y la esquizofrenia, pero el resto de sntomas acompaantes facilitar el diagnstico. El trastorno por somatizacin suele tener un curso crnico y quejas referentes a varios rganos. En la hipocondra suelen existir quejas no nicamente neurolgicas, y las actitudes y convicciones estn en consonancia con esta patologa. Curso y pronstico

Habitualmente el cuadro se resuelve en el plazo de das o semanas. Parece que un 75% de pacientes no vuelven a presentar ms episodios tras un primero, pero un 25% recaen en situaciones de estrs. Indicadores de buen pronstico son: inicio agudo, factor estresante claramente identificable, buen nivel de funcionamiento previo y ausencia de comorbilidad con otros trastornos psiquitricos o mdicos. La larga evolucin de los sntomas es indicador de mal pronstico. Tratamiento La resolucin de los sntomas conversivos suele suceder de forma espontnea, aunque puede ser beneficioso un tratamiento psicoteraputico. El tipo de ste depender de cada caso. Se debe intentar que el paciente relacione la causa y/o exacerbacin de sus sntomas con factores psicolgicos. Tambin son tiles las terapias cognitivas y comportamentales que le ayuden a mejorar la autoestima. Es crucial eliminar la ganancia secundaria. Se pueden emplear tcnicas de relajacin e hipnoterapia, sobre todo para obtener informacin aadida. Comunicar al paciente que sus sntomas son imaginarios suele empeorarlos ms que mejorarlos. La participacin de los padres es importante tanto para la comprensin del cuadro como para su resolucin, ello justifica, si es preciso, una terapia familiar. Desde el punto de vista farmacolgico pueden emplearse benzodiacepinas para disminuir la ansiedad y facilitar el abordaje psicoteraputico. HIPOCONDRIA Concepto Este trastorno, al igual que sucede con el t. conversivo, se incluye entre los trastornos somatoformes del DSM IV, y sus criterios son los mismos para la edad infantil y adolescente que para la edad adulta (Tabla 11). La hipocondra se define como una preocupacin o un miedo irracional a padecer una grave enfermedad, a pesar de que no se encuentre ninguna causa mdica que lo justifique. Tabla 11. Criterios DSM IV para el diagnstico de Hipocondria A. Preocupacin y miedo por la creencia de padecer una grave enfermedad basndose dicha persona en una mala interpretacin de sntomas corporales normales. B. La preocupacin persiste a pesar de una apropiada evaluacin clnica y tranquilizacin por parte del mdico. C. La presencia del criterio A no tiene intesidad delirante (como en un tr. delirante, tipo somtico) y no se restringe a temas en relacin con la apariencia fsica (dismorfofobia). D. La preocupacin produce un malestar clnicamente significativo o un deterioro en el funcionamiento social, ocupacional o en otras reas importantes. E. La duracin del trastorno es de, al menos, 6 meses. F. La preocupacin no se incluye mejor en un tr. por ansiedad generalizada, tr. obsesivo compulsivo, crisis de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad de separacin o tr. somatoforme.

Especificar: con pobre insight si durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, la persona no reconoce que la preocupacin acerca de tener una grave enfermedad es excesiva o irracional.

Etiologa Los estudios con gemelos nos indican que, en el trastorno hipocondriaco, no aparece o es mnimo el componente gentico. La mayora de autores inciden en un origen psicosocial de este trastorno, en el que intervendran factores de aprendizaje, cognitivos y sociales entre otros (27). Epidemiologa Aunque se describe a cualquier edad, es excepcional que se presente antes de los 20 aos y suele asociarse a ansiedad, depresin y personalidad narcisista e impulsiva. Evaluacin clnica y diagnstico diferencial Es cierto que, sobre todo, los cambios fsicos que acontecen durante la pubertad pueden generar preocupaciones al respecto, mayor auto-observacin y tendencia a preguntarse sobre la normalidad del cuerpo y su apariencia. No obstante, es tarea del clnico diferenciar entre esta mayor preocupacin, normal en el desarrollo del adolescente, la hipocondra y la dismorfofobia. Algunos autores opinan que los nios con trastorno hipocondraco tienen una menor capacidad introspectiva a la hora de afrontar sus problemas. Se aferran entonces a las quejas somticas y niegan todo conflicto o sintomatologa psiquitrica. No es tarea fcil acceder al conflicto subyacente. Un acercamiento al paciente con frecuentes exmenes mdicos y contacto fsico puede eliminar reticencias ante el psiquiatra. Se debe tambin manejar con cuidado la preocupacin de los padres respecto a la posibilidad de que el nio padezca, en realidad, un problema somtico y ste se le pase por alto al especialista. En ocasiones, las quejas somticas pueden traducir cierto aislamiento social. El nio con cefalea, abdominalgia o dolores de espalda, puede ser un nio introvertido y aislado de su entorno tanto como el nio deprimido. De hecho, no es raro que la hipocondria coexista con un trastorno depresivo. Podran interpretarse entonces los sntomas hipocondracos como expresin del nimo depresivo subyacente. Tratamiento En el tratamiento de los sntomas somticos la mayora de autores insisten en que se debe tratar de que, tanto el nio como los padres, comprendan la funcionalidad del trastorno y reciban ayuda para conseguir una respuesta ms adaptativa a sus problemas. Diversos tipos de psicoterapia se han mostrado eficaces para lograr estos objetivos. La necesidad de tratamiento farmacolgico benzodiacepinas solamente se justifica si aparecen episodios con sntomas ansiosos de cierta intensidad. TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO El trastorno por estrs postraumtico (TEP) se caracteriza por un conjunto de sntomas emocionales, cognitivos y conductuales de larga duracin que se desarrollan a partir de

acontecimientos traumticos de gran intensidad y que estn fuera del marco de experiencias humanas usuales, lo cual provoca en el nio sentimientos de intenso miedo, desesperanza y desamparo, reexperimentacin del suceso traumtico, evitacin de estmulos asociados al trauma, alteraciones emocionales e incremento en el nivel de activacin. El trauma puede ser experimentado directamente, como sucede en casos de violacin, accidentes o desastres naturales, enfermedad grave que conlleve riesgo vital, violencia fsica, etc., o por observacin de un suceso violento en el que el nio no est directamente implicado (maltrato o violacin de la madre, asesinato, etc.). Tambin se ha descrito la aparicin de un TEP de forma vicariante, de manera que el suceso traumtico ha sido experimentado por algn miembro de la familia o de la comunidad sin una exposicin directa al mismo (28). El trastorno por estrs postraumtico fue includo en la nomenclatura psiquitrica oficial con el D.S.M. III, concediendo especial atencin a la gravedad del estresor y evitando las consideraciones etiolgicas basadas en formulaciones psicoanalticas que atribuan el origen de los sntomas a supuestas caractersticas y disposiciones premrbidas de la personalidad, las cuales constituiran una condicin necesaria en la aparicin del trastorno. Actualmente se considera que las caractersticas concretas del agente estresor, el hecho de que este sea extremo e inusual, son los factores etiopatognicos principales; el TEP acontece en nios considerados anteriormente como "normales" y con un adecuado nivel de funcionamiento que experimentan sucesos evaluados como "dramticos" y que difieren de los sucesos desagradables pero relativamente benignos y habituales que condicionaran un trastorno adaptativo. En el D.S.M.-III-R y D.S.M.-IV los criterios diagnsticos fueron reformulados para su aplicacin al nio y adolescente (1, 7) (Tabla 12).

Tabla 12. Criterios DSM IV para el diagnstico de Trastorno por estrs postraumtico A. El individuo ha sido expuesto a un suceso traumtico en el cual estn presentes: 1) El individu vivi, presenci, o fue confrontado con un suceso o sucesos que incluye amenaza grave para la vida o integridad fsica del propio individuo o de otras personas. 2) La respuesta del individuo incluye intenso miedo, desamparo, u horror. Nota: en nios puede expresarse por conducta agitada o desordenada. B. El acontecimiento traumtico se reexperimenta persistentemente por lo menos en una de las formas siguientes: 1) recuerdos desagradables, recurrentes e invasores, del acontecimiento, incluyendo imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: en nios pequeos, juegos repetitivos en los que se expresan temas o aspectos del traumatismo. 2) sueos desagradables y recurrentes sobre el acontecimiento. Nota: en los nios los sueos angustiosos pueden no tener un contenido reconocible. 1) conductas y sentimientos que aparecen como si el agente traumtico operara de nuevo (en estos fenmenos se incluyen la sensacin de revivir la experiencia, ilusiones, alucinaciones, y episodios disociativos (flashback), incluso cuando ocurren al despertar, o como consecuencia de alguna intoxicacin por drogas); Nota: en los nios pueden existir representaciones del acontecimiento. 3) malestar psicolgico intenso al exponerse a acontecimientos que simbolizan o recuerdan algn aspecto del acontecimiento traumtico.

4) activacin fisiolgica ante exposicin a representaciones internas o externas que simbolicen o recuerden algn aspecto del acontecimiento. C. Evitacin persistente de estmulos asociados con el trauma o falta de capacidad general de respuesta (no existentes antes del trauma) puestos de manifiesto por lo menos por tres de los siguientes fenmenos: 1) esfuerzos para evitar los pensamientos, las sensaciones o conversaciones asociadas con el trauma. 2) esfuerzos para evitar las actividades, las situaciones o personas que provocan el recuerdo del trauma. 3) incapacidad para recordar alguno de los aspectos importantes del trauma. 4) disminucin marcada de interes o participacin en actividades significativas. 5) sensacin de distanciamiento o de extraeza respecto a los dems. 6) afecto restringido (por ejemplo, incapacidad para experiencias amorosas). 7) sensacin de acortamiento de futuro (no se espera por ejemplo realizar una carrera, casarse, tener nios o una larga vida). D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) no presentes antes del trauma, puestos de manifiesto por lo menos por dos de los siguientes: 1) dificultades para conciliar o mantener el sueo. 2) irritabilidad o explosiones de ira. 3) dificultad para la concentracin. 4) hipervigilancia. 5) respuesta de alarma excesiva. E. La duracin del trastorno (sntomas en B,C y D) ha sido por lo menos de un mes. F. El trastorno causa malestar o deterioro clnicamente significativo en el rea social, ocupacional, o en otras importantes reas de funcionamiento. Especificar si es agudo, si la duracin de los sntomas es menor de tres meses, o crnico, si la duracin es superior a tres meses. Especificar comienzo demorado si el inicio de los sntomas tuvo lugar al menos seis meses despues del traumatismo. Descripcin clnica La mayora de los autores apuntan que los sntomas que caracterizan el TEP varan en funcin de la edad del nio y del momento evolutivo (28). En los das o semanas que siguen al suceso el miedo es la emocin predominante. Pueden manifestar ansiedad de separacin de los padres, temor a que se repita el dao sufrido o miedos inespecficos. Aparecen tpicamente representaciones del trauma en foma de recuerdos intrusivos, repetitivos e involuntarios que pueden asemejarse en ciertos aspectos al pensamiento obsesivo. En ocasiones estas representaciones pueden llevarse a los juegos de forma estereotipada, sobre todo en nios menores de tres aos, los cuales muestran de esta forma los recuerdos que no pueden verbalizar. La reexperimentacin del suceso suele ocurrir en forma de pesadillas nocturna o ensoaciones diurnas, pero no es frecuente que en los nios, al contrario de lo que sucede en los adultos, aparezcan flasback. Con frecuencia sufren distorsiones perceptivas, ms comunes en la percepcin visual y temporal, de forma que algunos detalles de la experiencia traumtica estn correctamente

rememorados pero no otros, y con una secuencia o duracin temporal distorsionada. Tambin se han descrito alteraciones preceptivas en el olfato, el tacto o la audicin (29). Es habitual que desarrollen conductas de evitacin que se generalizan a estmulos relacionados con el trauma, llegando incluso a la amnesia del episodio y la negacin. Algunos autores consideran que la negacin, represin y subsecuente embotamiento afectivo experimentado por algunos adultos no son tan frecuentemente observados en nios que sufren un nico suceso traumtico. Se observa as mismo un incremento del nivel de activacin neurofisiolgica (aurosal), con respuestas de sobresalto exageradas, una alerta excesiva, disminucin de la atencin y concentracin, irritabilidad que puede llevar a accesos de clera e incluso agresividad verbal o fsica, sobre todo si durante el episodio se vivieron situaciones similares (29). Son comunes los trastornos del sueo, con terrores nocturnos, pesadillas, somniloquia o sonambulismo. Pueden experimentar sntomas somticos, en especial dolores de cabeza y estmago (28). Los nios refieren con frecuencia sentimientos de culpa, sobre todo los ms mayores, por el hecho de haber sobrevivido a sucesos en los que otros compaeros o familiares fallecieron, reprochndose el no haber hecho lo suficiente para evitarlo. Ciertas caractersticas de pensamiento mgico propias del nivel de desarrollo cognitivo favorecen que se sientan responsables y causantes del desastre. Son frecuentes tambin los deseos y fantasas de venganza. El estado de nimo suele aparecer apagado, con "anestesia" emocional pero, en ocasiones, el cuadro afectivo es de ms gravedad, llegando a cumplir criterios de depresin mayor, con nimo triste, llanto e ideacin suicida, dificultades para mantener los intereses habituales o una reduccin de los mismos. Es habitual que aparezcan cambios en sus orientaciones futuras, con sentimientos de incapacidad respecto a sus aspiraciones previas y disminucin en el rendimiento intelectual y acadmico. Esto es ms frecuente en adolescentes, los cuales suelen desarrollar problemas interpersonales, deterioro de su propia imagen y autoestima, fobias especficas o sntomas obsesivo-compulsivos, conductas de "acting-out", actividad sexual precoz, y abuso de drogas (28). En mujeres son ms comunes los sntomas emocionales y en los varones aquellos relacionados con los procesamientos cognitivos y los conductales (30). En nios en edad preescolar predominan los trastornos del sueo, la irritabilidad, as como ansiedad de separacin, procesos somticos concurrentes, en especial sintomas digestivos, y regresin a etapas ms tempranas del desarrollo con desaparicin del lenguaje previamente adquirido o prdida del control de esfnteres. Epidemiologa La incidencia del TEP en nios y adolescentes vara dependiendo de la severidad del suceso, del grado de exposicin al estrs y de la historia previa y varios autores han coincidido en sealar la dificultad de establecer datos objetivos fiables (30). Estudios comunitarios en adolescentes utilizando criterios D.S.M.-III-R dan tasas de prevalencia de 6,3% en sujetos expuestos, independientemente del nivel socioeconmico (7). En otros estudios se estima que el 48% de los nios que han sufrido abuso sexual (14) y el 27% de los nios sometidos a violencia de forma mantenida cumpliran criterios diagnsticos del

trastorno. Al igual que sucede en adultos, la incidencia es ms alta en el sexo femenino que en los varones (29). Etiologa En nios, como en adultos, el carcter de la agresin, el grado e intensidad de la violencia sufrida y la proximidad al suceso son los predictores ms importantes para determinar la aparicin de un t. por estrs postraumtico si bien otros factores pueden adquirir relevancia en nios menos expuestos como la intensidad de los sentimientos de culpa desarrollados. Los agentes estresantes catastrficos seran especialmente impactantes en aquellos nios en edades tempranas del desarrollo en los cuales la afectividad y las funciones cognitivas no se han madurado suficientemente. Los nios con mltiples experiencias traumticas previas, separaciones parenterales o prdidas afectivas tempranas, antecedentes de ansiedad o depresin, y aquellos en los que el estresor ha sido el factor humano son ms vulnerables a presentar sntomas ms graves o de mayor duracin, pero como ya se ha sealado, un suceso suficientemente grave puede producir el trastorno an en personas sin ninguna predisposicin (1, 29). Las agresiones o estresores que se han producido en el seno familiar y los abusos sexuales determinan la aparicin del trastorno con mayor frecuencia. Tambin se ha apuntado la mayor vulnerabilidad de las nias a padecerlo (29). Algunos de los mecanismos propuestos para el desarrollo del t. por estrs postraumtico incluyen la destruccin de la "confianza bsica", una sobrecarga de los procesos cognitivos y el clsico modelo de condicionamiento que explicara la extensin de la ansiedad fuera del marco del acontecimiento causal. Curso y pronstico La intensidad y caractersticas de la exposicin inicial parecen ser, adems de los principales factores etiopatognicos, los factores pronsticos ms significativos (29). Si la violencia desarrollada ha sido extrema o el suceso traumtico se ha desarrollado en el entorno familiar, los sntomas pueden prolongarse meses o aos (7). Determinadas circunstancias como el fallecimiento de los padres, prdida del soporte social o de la vivienda o separacin familiar pueden exacerbar la sintomatologa en el curso evolutivo. Los padres con experiencias traumticas previas responden peor a las necesidades del nio y favorece su cronificacin. Se han descrito como factores de mejor pronstico un ambiente familiar cohesionado con un adecuado nivel educativo, la presencia de varones, padres o hermanos, en el medio familiar cuando se produjo el estresor y una intervencin teraputica precoz (29). La sintomatologa tiende a evolucionar de forma crnica, pudiendo comprobarse la persistencia de algunos sntomas meses o aos despus de sucedido el acontecimiento traumtico (30). En la evolucin puede ser prominente la sintomatologa ansiosa, especialmente en forma de ansiedad de separacin, y los trastornos depresivos. Algunos nios desarrollan sentimientos crnicos de desesperanza y pesimismo acerca del futuro. Pueden aparecer impulsividad manifiesta, dificultades de atencin y concentracin o disminucin de los intereses que interfieren gravemente con el rendimiento escolar.

Evaluacin y diagnstico diferencial En el DSM IV se introduce un nuevo diagnstico: el Trastorno por estrs agudo, cuando la duracin de los sntomas es menor de un mes. El diagnstico de TEP exige una duracin mnima de un mes (1). La clnica, si bien es sugestiva, puede no ser suficiente para el diagnstico si no existe evidencia de los antecedentes dramticos sucedidos y el nio no ha desarrollado an el lenguaje o tiene dificultades para verbalizar lo sucedido. El diagnstico pude sospecharse en aquellos nios o adolescentes que han presentado un significativo cambio en su conducta de forma brusca y sin que exista una causa conocida. Debe entonces realizarse una exhaustiva revisin de los acontecimientos vitales acontecidos con anterioridad, de forma que se asegure la existencia de una experiencia traumtica. La entrevista clnica debe incluir, sobre todo en los nios ms pequeos, el uso de juegos o fantasas, dibujos proyectivos y relato de historias que permitan al entrevistador estructurar los detalles del suceso traumtico. En la evaluacin deben valorarse las respuestas afectivas del nio y sus deseos de venganza o sentimientos de culpabilidad. La historia evolutiva puede indicar factores de vulnerabilidad que condicionen el pronstico y que deben orientar hacia una intervencin teraputica ms estructurada. Los nios que sufren este trastorno pueden a su vez cumplir criterios para el diagnstico de trastornos ansiosos y depresivos que deben ser especficamente evaluados. El diagnstico diferencial con los trastornos adaptativos se realiza en funcin de la gravedad del estresor. En ocasiones la intensidad de los recuerdos intrusivos pueden hacer necesario descartar un t. obsesivo, del cual se diferencia por las caractersticas del pensamiento indeseado, circunscrito en este caso al suceso estresor. La presentacin de alteraciones perceptivas hacen necesario en ocasiones hacer un diagnstico diferencial con la esquizofrenia y con trastornos mentales orgnicos, sobre todo si ha habido traumatismo craneoenceflico o dao corporal (desnutricin, etc.) durante el trauma (7). Tratamiento El tratamiento del trastorno por estrs postraumtico est orientado a reducir la ansiedad y aminorar las secuelas, favoreciendo un soporte familiar que se ha destacado como uno de los predictores de buen pronstico ms importantes, restableciendo lo ms rpidamente posible la rutina diaria del nio y su incorporacin al colegio. Varios autores coinciden en sealar la necesidad de una intervencin teraputica temprana (28). La psicoterapia individual verbal o mediante juegos y dibujos orientados en nios ms pequeos han sido las modalidades ms comunmente utilizadas en el tratamiento. Mediante la psicoterapia verbal se da la oportunidad al nio de expresar sus sentimientos y percepciones del acontecimiento, ayudndoles a manejar y disminuir los sentimientos de culpa que experimentan, diseando estrategias de afrontamiento y adaptacin al dao experimentado. La psicoterapia focal breve se muestra til en algunos casos y la desensibilizacin sistemtica puede ser necesaria en aquellos casos en los que se desarrollan fobias o miedos intensos, en conjuncin con otras intervenciones (28). La terapia de grupo con personas que hayan sufrido el mismo trauma ayuda a disminuir la distorsin del recuerdo, la generalizacin de los miedos y perpetuacin de los sntomas, con atenuacin de los sentimientos de indefensin y culpa. Por el contrario los grupos que

incluyen vctimas de diferentes sucesos traumticos favorecen la extensin de los miedos (29). Uno de los factores esenciales en la terapia es el soporte del sistema familiar. Es importante facilitar apoyo a los padres y cuidadores, aportando informacin acerca de los sntomas que presentan los nios y sus causas, educndoles en las respuestas teraputicas a los sntomas que presentan sus hijos. Sin esa ayuda, los padres pueden tender a negar la severidad del impacto y de las respuestas de los nios y evitar hablar de lo sucedido, favoreciendo la autoperpetuacin del trastorno. El uso de medicacin psicotropa en el tratamiento del trastorno por estrs postraumtico en nios no ha sido tan extensamente evaluado como en los adultos. Se ha sugerido que el propanolol, un agente b-bloqueante utilizado con xito en adultos, ayudara a disminuir los sntomas somticos de ansiedad. Algunos autores han apuntado que la clonidina es til cuando predominan las conductas de evitacin, en sntomas depresivos y parasomnias. Las benzodiacepinas ayudan a disminuir los niveles de ansiedad y a tratar las pesadillas y terrores nocturnos. Los antidepresivos son necesarios cuando aparecen fobias intensas (en especial la imipramina) y trastornos depresivos (28). BIBLIOGRAFIA 1. DSM IV. Diagnostic and Stadistical Manual of Mental Disorders, Ed. 4. American Psychiatric Association, Washington 1994. 2. McClellan J, Werry J. Practice parameters for de assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. Special article. J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 1994, 33, 5:616-635 3. Werry J, McClellan J. Predicting outcome in child and adolescent (early onset) schizophrenia and Bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1992, 31:147150. 4. CIE-10, Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de las Enfermedades. Trastornos Mentales y del Comportamiento.Meditor. Madrid 1994. 5. Gillberg C. Autism and Pervasive Developmental Disorders. J. Child Psychol. Psychiat., 1990; 31 n 1, 99-119. 6. Volkmar FR. Autism and Pervasive developmental disorders. Ed. Williams and Wilkins. Lewis M. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook. Baltimore 1991, 697-707. 7. DSM-III R. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Asociacin Americana de Psiquiatra. Barcelona, Masson 8. Ritvo ER, Jorde LB, Mason-Brothers A and cols. The UCLA-University of Utah epidemiologic survey of autism: recurrence risk estimates and genetic counseling. Am J Psychiatry, 1989, 146: 1032-1036. 9. Conde VJ, Ballesteros MC, Franco MA y Geijo MS. Estudio clnico de cuatro casos de S. de Rett. Actas Luso-Esp. Neurol Psiquiatr. 1995 (en prensa). 10. Iyama CM. Rett Syndrome. Advances in Pediatrics, 1993, vol 40, Mosby, Year book, inc.

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30. Shannon MP, Lonigan CJ, Finch AJ y Taylor CM. Children exposed to disaster: Y. Epidemiology of post-traumatic symptoms and symptoms profiles. J Am Acad Child Adolesc Psychiat, 1994, 33, 1:80-93. TEXTOS RECOMENDADOS Wiener J. (Ed). Textbook of Child Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press Inc. Washington, 1991. Se trata de un libro de 668 pginas, dividido en once secciones. La II trata de los mtodos auxiliares diagnsticos, las siete siguientes se ocupan de los sndromes clnicos siguiendo la clasificacin DSM III-R. La seccin X hace referencia a otros problemas motivo de consulta: abuso fsico y sexual, suicidio, abuso de sustancias, etc. e incluye un captulo de psiquiatra forense. La ltima seccin se ocupa del tratamiento en sus diversas modalidades: psicofarmacolgico, psicoteraputico dinmico y de conducta e hipnosis. Rutter M. Taylor E, Hersov L. Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches. Blackwell Science. Oxford 1994. Texto actualizado. Es la tercera edicin, de reciente aparicin que consta de 1122 pginas, de autores en su mayora ingleses, con algn colaborador norteamericano. Lewis M. (Ed). Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook. Williams and Wilkins. Baltimore 1991. Texto de 1282 pginas con colaboraciones de especialistas cualificados. Adems de los trastornos paidopsiquitricos - que siguen DSM III-R - y su tratamiento, incluye captulos de gran inters sobre desarrollo psicobiolgico del nio, etiologa, clasificacin y mtodos auxiliares diagnsticos. Tambin relaciones con la pediatra, pedagoga, ley y salud pblica, aspectos de formacin en paidopsiquiatra y direcciones futuras de investigacin. Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatra del Nio y del Adolescente. Ed. Daz de Santos S.A. Madrid 1994. Texto de un solo autor, 657 pginas. Despus de una primera parte sobre historia, concepto y mtodos de investigacin y docencia en psiquiatra infantil, una segunda se ocupa de fundmentos neurobiolgicos, y la tercera, ms amplia, de los sndromes clnicos ms significativos y su tratamiento. Dulcan M, Popper Ch. Concise Guide to Child and Adolescent Psychiatry. American Psychiatric Press, Inc. Washington 1991. Dentro de las guas concisas de la misma editorial. es un texto de 255 pginas, con un formato pequeo, dedicado a residentes y estudiantes de medicina. Sigue DSM III-R. Adems de los sndromes clnicos, trata brevemente de las urgencias, problemas familiares y otros motivos frecuentes de consulta. Finaliza con el tratamiento farmacolgico y psicosocial. Garfinkel B, Carlson G, Weller E. Psychiatric Disorders in Children and Adolescents. W.B. Saunders Company. Philadelphia 1990. Texto de 569 pginas escrito en colaboracin de diversos autores.

Sus tres primeras partes estn dedicadas a los trastornos clnicos siguiendo DSM III-R, con descripciones de casos ilustrativos, y la cuarta a problemas como abuso, divorcio, adopcin, etc. Termina con tcnicas de entrevista, evaluacin y psicoterapia. Ollendick T, Hersen M. Psicopatologa Infantil. Ed. Martnez Roca. Barcelona 1993. Texto escrito en colaboracin, de 602 pginas. Se inicia la parte primera con temas bsicos sobre psicopatologa y desarrollo, etiologa, diagnstico y evaluacin. La II se ocupa de las psicopatologas especficas de la infancia, con el estudo detallado de un caso en cada uno de ellos. En la III se incluyen captulos dedicados a los aspectos psicolgicos de una amplia variedad de trastornos fsicos, as como del abuso y del estrs en los nios. Su ltima parte est dedicada a la prevencin y tratamiento - psicofarmacolgico y conductal.