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Artemisa en lnea

Acta Pediatr Mex 2007;28(1):21-27

Artculo de revisin El pediatra ante las urgencias estomatolgicas

Dr. Eduardo de la Teja-ngeles,* Dra. Antonia Cadena-Galds,** Dr. Jorge Tllez-Rodrguez,*** Dr. Luis Amrico Durn-Gutirrez**** RESUMEN
Las urgencias estomatolgicas como trauma dental, infeccin, lesiones accidentales o intencionales son frecuentes. El pediatra debe prestar los primeros auxilios estomatolgicos, salud bucodental y actividades de prevencin, para eliminar el riesgo de las enfermedades bucodentales y de los tratamientos estomatolgicos a temprana edad. Sin embargo, el tratamiento oportuno de las urgencias estomatolgicas atendidas por el pediatra ser eficaz en tanto los pediatras reciban entrenamiento para su tratamiento. La habilidad del pediatra para reconocerlas depender de su preparacin, su experiencia y el equipo con que cuente. El propsito de este trabajo es dar a conocer a los pediatras las urgencias estomatolgicas ms frecuentes con las que pueden enfrentarse en su consultorio. Palabras clave: Urgencias estomatolgicas, tratamiento dental, enfermedades bucodentales, traumatismo dental, lesiones, accidentes bucales.

ABSTRACT
Pediatric emergencies such as dental trauma, infection, and accidental or intentional injuries are frequent. Pediatricians can provide first stomatological aid, oral health promotion and prevention, thereby eliminating or delaying buco-dental disease and the need for treatment in the very young. However, effective and appropriate treatment of stomatological emergencies by pediatric primary care clinicians are possible if they receive appropriate training for the treatment of buco-dental emergencies. Pediatricians ability to recognize and deal with dental emergencies depends on their training, their experience and the available equipment. The aim of this paper is to provide the pediatrician information on how to treat dental stomatologic emergencies in children seen at their office. Kew words: Stomatologic emergencies, dental treatment, buco-dental diseases, dental trauma, oral infection, oral accidents.

s frecuente que las urgencias estomatolgicas de la cavidad bucal o las estructuras adyacentes sean vistas inicialmente por el pediatra, por ser el mdico de confianza de la familia o por el mdico escolar responsable 1,2, antes que por el estomatlogo pediatra. Ocurren principalmente en la escuela, en la calle o en la casa.

* Jefe del Servicio de Estomatologa y Profesor de la Especia lidad de Estomatologa Peditrica ** Estomatlogo Pediatra. Adscrito al Servicio de Estomatolo ga *** Cirujano Maxilofacial. Adscrito al Servicio de Estomatologa **** Ex Residente del Curso de Especialidad en Estomatologa Peditrica Correspondencia: Dr. Eduardo de la Teja-ngeles. Instituto Nacional de Pediatra. Insurgentes Sur 3700-C. Col. Insurgentes Cuicuilco. Mxico 04530 D.F. Recibido: julio, 2006. Aceptado: noviembre, 2006. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.revistasmedicasmexicanas.com.mx

Las urgencias como dolor dental, sangrado gingival, aumento de volumen posterior a un traumatismo, incluso fiebre o ataque al estado general por causas bucodentales, requieren diagnstico y tratamiento adecuados e intervencin oportuna del estomatlogo pediatra. Lo ideal es que el diagnstico y tratamiento de las urgencias se realicen por el especialista a la brevedad posible ya que el tratamiento del pediatra casi siempre es paliativo 3,4. El tratamiento de urgencias estomatolgicas por el pediatra depende de sus conocimientos bsicos, de su experiencia y del equipo, instrumental y material con que cuente. Todo consultorio debe estar preparado para estas eventualidades 5. La evaluacin peditrica de una urgencia no slo debe basarse en las manifestaciones clnicas obvias; siempre deben observarse los detalles finos que rodean las estructuras involucradas y sus funciones; no debe descartarse la posibilidad de que se trate de un nio maltratado 6-8.

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En los primeros auxilios estomatolgicos, el pediatra debe indicar a los familiares la necesidad de consultar al estomatlogo para un tratamiento definitivo, a fin de controlar la causa del dolor, los procesos infecciosos y las hemorragias. La referencia al estomatlogo pediatra debe proporcionar indicaciones importantes como la necesidad de usar profilaxis con el antibitico de eleccin de acuerdo a las caractersticas sistmicas del nio; indicar si se ha exacerbado o agudizado una enfermedad crnica y si se encuentra en tratamiento, para que se acelere el tratamiento estomatolgico. Sin embargo, sera ilgico enviar a un nio que requiere tratamiento hospitalario como terapia de reemplazo a un consultorio estomatolgico. Se deben mejorar los conocimientos acadmicos del pediatra para que pueda proporcionar correcta y oportunamente los primeros auxilios estomatolgicos sin prescripcin de frmacos que alivian temporalmente, que ocultan signos y sntomas y que aumentan la posibilidad de recidiva del evento patolgico. En este trabajo se presenta al pediatra, concisa y brevemente el tratamiento con los primeros auxilios de las urgencias estomatolgicas que puede prestar en su consultorio y el tratamiento ulterior que debe realizar el estomatlogo pediatra. El pediatra debe contar en el consultorio con material, equipo e instrumental para dar los primeros auxilios estomatolgicos; debe conocer la importancia de la integridad del aparato estomatogntico y su relacin con la salud integral. La mayora de las urgencias cuyo sntoma es el dolor pueden tratarse con analgsicos o anestsicos locales; sin embargo, estos frmacos aplicados tpicamente pueden ser un tratamiento estomatolgico incorrecto 10-14. El tratamiento estomatolgico puede incluir un cepillado dental adecuado y enjuague con agua para aminorar el dolor. La limpieza de la cara y de las zonas afectadas, tranquilizar al nio y a los padres, reducen el estrs y la angustia que causan estas urgencias. Lo ms probable es que el nio est angustiado y que se refleje en su conducta. El control de sta por el pediatra es crucial para realizar un tratamiento estomatolgico eficaz. El uso de sedantes se justifica para tranquilizar al nio. En ocasiones es necesario emplear restriccin fsica teraputica con ayuda del personal mdico y los

familiares para disminuir los movimientos voluntarios o involuntarios del nio, cuando el procedimiento necesario es corto o sencillo; tambin cuando el paciente no coopera. Se debe tener una comunicacin franca a fin de controlar y obtener la cooperacin del nio 1,15.
TRAUMATISMOS

Son urgencias comunes; en la cara involucran la cavidad bucal y las estructuras adyacentes, causados por cadas, accidentes automovilsticos, juegos, violencia o deportes de contacto. Por lo general, los golpes en los dientes se acompaan de traumatismo en los tejidos blandos. Para tratar el diente, primero debe cohibirse la hemorragia. El diagnstico y tratamiento oportunos mejoran el pronstico del diente. Los dientes traumatizados y desplazados pueden daar tanto los dientes temporales como los permanentes adyacentes o sucedneos. La mayora de los traumatismos que involucran el esmalte dentario se tratan con resina 16. Para el reimplante de un diente desprendido, debe indicarse a los padres que traten de colocarlo en su posicin original; previo enjuague con agua corriente, sin tallar la raz. Si no es posible, debe colocarse el diente en un medio hmedo como la leche. El paciente debe ser llevado al estomatlogo, quien recolocar e inmovilizar el diente con una frula para permitir que recupere sus funciones. En estos casos, el diente ya no tiene vascularidad intrapulpar y requiere endodoncia. En el Servicio de Estomatologa del INP los dientes permanentes y los temporales que se hayan desprendido se reimplantan cuando el diente y el paciente cumplen con los criterios para el procedimiento: edad, patologa sistmica, cronologa y secuencia de la erupcin, longitud de la raz, etc. Mientras ms tiempo pase a partir del traumatismo o avulsin, el pronstico es ms reservado 16. El pediatra no suele solicitar radiografas para evaluar una urgencia estomatolgica. En las urgencias traumticas y odontognicas deben tomarse RX periapicales, para evaluar la magnitud de la lesin, el trazo de la fractura, la longitud radicular, la ubicacin del dao o la afeccin de las estructuras adyacentes involucradas; esto permite tener la certeza de que el tratamiento estomatolgico realizado fue correcto. Se toman tres radiografas, dos antes y una despus del tratamiento 17. Acta Peditrica de Mxico Volumen 28, Nm. 1, enero-febrero, 2007

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En ocasiones se recomienda una ortopantomografa para observar la relacin dento-alveolar de ambas arcadas, la integridad de los huesos maxilares (especialmente del cndilo mandibular cuando el traumatismo haya sido un golpe en el mentn) y para detectar anomalas dentarias y otras patologas incluidas en los huesos maxilo-mandibulares 17. Las fracturas del cndilo mandibular pueden pasar inadvertidas, cuando solamente se atiende la abrasin, la laceracin o el golpe en el mentn. Para alertar al pediatra de una probable fractura o fracturas condilares, se le aconseja observar cuidadosamente la oclusin dental y preguntar al familiar si es la mordida habitual del nio. Cuando hay fractura puede haber mala oclusin. Durante los movimientos de apertura y cierre bucal o la palpacin del rea periauricular, cerca del tragus por delante del lbulo de la oreja se provoca dolor y se aprecia asimetra facial. Esta fractura puede requerir fijacin por el estomatlogo pediatra o por un cirujano maxilofacial.
TRAUMATISMOS DENTALES

dolor, para una infeccin o para ambos, de origen pulpar o dental constituye el 10 a 15% del tratamiento. Es aconsejable realizar un procedimiento dental que elimine 80% de los microorganismos en el diente: una va de drenaje del material purulento del pice del diente. Esto reduce el dolor (eliminacin de la presin) y la infeccin (limpieza biomecnica) a veces en grado suficiente para no requerir el uso de estos frmacos 19-21.
ERUPCIN Y EXFOLIACIN DENTARIA

Un diente fracturado requiere evaluacin, diagnstico, tratamiento, control y seguimiento por el estomatlogo pediatra. Pueden ocurrir muchas complicaciones que ponen en riesgo el pronstico del diente y de las estructuras adyacentes. En la denticin temporal es ms frecuente el cambio de coloracin (gris-parduzco) de los dientes traumatizados, debido a la absorcin insuficiente de hemoglobina diseminada por la dentina. Hay dos tratamientos para este cambio de coloracin. El ms frecuente es la eliminacin del tejido pulpar y requiere una pulpectoma (endodoncia); el otro, es mantener al paciente en observacin, a menos que haya signos o sntomas, en cuyo caso se realiza la pulpectoma. Para que se recuperen las funciones y la esttica del diente deben usarse guardas protectoras sobre todo en pacientes que practiquen deportes de contacto o extremos donde las estructuras faciales y bucales se involucran directa o indirectamente 18.
INFECCIONES

Cuando se inicia la erupcin dentaria temporal, aproximadamente a los seis meses de edad, los sntomas ms frecuentes son malestar general, incomodidad, llanto, fiebre y en ocasiones diarrea. Se emplean analgsicos, antipirticos, antihistamnicos, etc. para reducir la fiebre y el malestar general; las mordederas y anestsicos tpicos para calmar el prurito. En la erupcin de los dientes permanentes, los sntomas mejoran con medidas de higiene bucal 22. Los dientes natales y neonatales deben valorarse con mucho cuidado; su movilidad, integridad y la presencia de una lcera (lcera de Rigafede) en la superficie ventral de la lengua causada por su frotamiento con el diente. No se requieren extracciones en todos los casos, ya que la mayora de estos dientes no son supernumerarios 23. Es posible que la lcera desaparezca y mejore la alimentacin del nio con un tratamiento dental. La pericoronitis es la inflamacin con dolor del oprculo que rodea a la corona del molar que est en erupcin. El mejor tratamiento es lavar con agua tibia a presin, para eliminar restos alimenticios atrapados.
EXTRACCIONES Y HEMORRAGIA

La mayora de las infecciones bucales son odontognicas. El uso de antibiticos y analgsicos para un Acta Peditrica de Mxico Volumen 28, Nm. 1, enero-febrero, 2007

La extraccin de un diente temporal que no haya exfoliado cuando el sucesor permanente haya erupcionado no es una urgencia; sin embargo, se deben extraer lo antes posible. Puede indicarse una dieta dura: manzana, jcama, zanahoria, pan tostado, etc. para aumentar la movilidad y la exfoliacin natural del diente. En ocasiones despus de una extraccin puede haber una pequea hemorragia que se controla haciendo presin durante 15 minutos con gasa humedecida en

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agua fra. Hay que retirar la gasa de lado, para evitar que se desaloje el cogulo. Debe evitarse el enjuague, escupir, utilizar popotes o chupar dulces; alimentos duros y calientes. Se recomiendan las paletas de hielo, dieta fra, blanda, ligera y sin irritantes. Todas las laceraciones bucales o linguales, deben suturarse, para evitar el sangrado, la contaminacin bacteriana, favorecer la cicatrizacin y restablecer las funciones bucales. Los sangrados de la enca por gingivitis o periodontitis ocurren por falta de higiene y poca estimulacin de la enca. En la gingivitis es caracterstico que morder una manzana deje huellas de sangre en ella. Debe hacerse un control estricto de la placa dento-bacteriana; adems, el estomatlogo debe realizar profilaxis y retirar el sarro; indicar cepillado y el uso de agua fra para controlar el sangrado; mientras ms se cepille, ms disminuye el sangrado.24
DOLOR DENTAL

un antibitico. Un diente que causa dolor punzante, est infectado. Los analgsicos pueden enmascarar el diagnstico. Siempre debe indicarse una buena higiene bucal.
LCERAS Y AFTAS

Los traumatismos de la mucosa bucal producen ulceraciones. El diagnstico diferencial principal es con estomatitis herptica. En sta, las lesiones son coalescentes. Las soluciones de continuidad de la mucosa bucal, ulceraciones o aftas, duran de siete a 14 das. El tratamiento es paliativo, con alcalinizacin del medio bucal, antes y despus de cada comida y una buena higiene bucal. No se recomienda el uso de anestsicos tpicos porque producen quelacin.25 En los cuatro cuadros siguientes se muestran los problemas que pueden presentar los nios, la atencin de urgencia que debe proporcionar el pediatra y el tratamiento estomatolgico de la urgencia.26-32
CONCLUSIONES

El dolor de un diente es causado principalmente por caries dental. Slo el estomatlogo puede dar tratamiento adecuado; sin embargo, en caso de infeccin, est indicado
Cuadro 1. Urgencias y problemas de los dientes Problema Explicacin

El pediatra debe estar capacitado para diagnosticar y tratar inmediatamente los problemas estomatolgicos

Cuidado mdico

Tratamiento estomatolgico Cuidados paliativos Extremar medidas de higiene

Dolor por erupcin de dientes Presin sobre la enca por la erupcin Analgsicos primarios del diente A veces se acompaa de fiebre, irritabilidad y malestar general Dientes natales Erupcin prematura de dientes -Valorar movilidad primarios -Integridad del diente -Presencia de lcera en lengua Erupcin de dientes permanen- Presin con inflamacin del rea de Enjuague con antisptico tes erupcin

-Valorar viabilidad del diente -Alisado del borde incisal -Extraccin en caso de movilidad Mayor higiene del rea, enjuague con antisptico, antibitico Pericoronitis Inflamacin de tejidos que rodean Mantener el rea limpia Antibitico en caso de linfadeal diente nopata y fiebre Dolor por exfoliacin de dientes Molestias por la movilidad al mas- Evitar morder de ese lado Valorar extraccin o exfoliaprimarios ticar cin natural Dolor o molestia en un rgano Caries profunda Evitar fro o dulce Realizar tratamiento operadentario Dolor con fro o calor Lavado de dientes torio Absceso con o sin dolor Destruccin del diente por caries o Evitar masticar de ese lado Canalizacin traumatismo Analgsicos Antibiocoterapia Sangrado postextraccin y dolor Sangrado por ruptura del cogulo Presin sostenida con gasa Control de sangrado hmeda Presin sostenida Pruebas de laboratorio si Radiografa del re contina el sangrado Puntos de sutura

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Cuadro 2. lceras orales

Problema lcera traumtica Explicacin Cuidados mdicos Tratamiento estomatolgico Cuidados paliativos Mejorar higiene Cuidados paliativos Mejorar higiene Cuidados paliativos Melox y benadryl Higiene bucal Analgsicos Reposo Lquidos abundantes Dieta no irritante Separar los utensilios del nio Cuidados paliativos Higiene oral Analgsicos Antibitico Cuidados paliativos Higiene oral Cuidados paliativos Higiene oral

Lesin nica, cerca de insercin mus- Evitar morder de ese lado cular nica o varias lesiones (2 a 4) en mucosa; no queratinizada, recurrente Primaria: Mltiples lesiones, pequeas, en paladar duro, enca y fiebre, halitosis Secundaria: generalmente en labios Recurrente Medidas de higiene Medidas de higiene Sin antibitico Enviar al estomatlogo

lcera aftosa

Gingivoestomatitis lcera herptica

Gingivitis lceronecrosante aguda

lcera en enca papilar, con material Medida de higiene necrtico Enviar al estomatlogo Halitosis Lesiones limitadas al paladar blando, Medidas de higiene. Enviar al estoma amgdalas y faringe tlogo lceras profundas, grandes e irregulares Valoracin mdica Estudios de laboratorio

Herpangina

Neutropenia

Cuadro 3. Traumatismos dentarios y de los tejidos de soporte

Tipo de traumatismo Infraccin Descripcin Fractura incompleta de corona sin prdida de estructura -Fractura del esmalte -Fractura del esmalte y de la dentina -Factura de la corona con afeccin pulpar Afecta el cemento y al pulpa Diagnstico Lneas de fractura de la corona. Se observa con transiluminacin Tratamiento Mantener las estructuras ntegras y vitalidad pulpar

Fractura de corona

Clnica y radiogrficamente prdida de la Mantener vitalidad estructura dentaria Mantener esttica Mantener funcin El diente puede verse alargado -Reposicionar fragmentos Radiogrficamente hay separacin de la -Estabilizar corona y la raz Fractura evidente de la corona Fragmento mvil Mantener vitalidad Restaurar esttica Restaurar funcin Vigilancia

Fractura de raz

Fractura de corona y raz

Afecta el esmalte, la dentina y el cemento, con o sin afeccin de la pulpa

Concusin

Lesin a tejidos de soporte, sin prdida Clnica y radiogrficamente normal anormal; desplazamiento del diente Reaccin a la percusin Lesin a los tejidos de soporte, con Apariencia clnica normal; movilidad con o prdida y sin desplazamiento del sin hemorragia diente Desplazamiento parcial del diente El diente aparece alargado

Subluxacin

Mantener vitalidad pulpar

Extrusin

Reposicin del diente Estabilizacin Reposicionar y estabilizar Reposicin Estabilizacin Reposicin y estabilizacin

Intrusin Luxacin lateral

Desplazamiento apical del diente

El diente se ve acortado

Desplazamiento del diente hacia los Diente desplazado de su posicin normal lados del alvolo Desplazamiento completo del diente Clnica y Rx ausencia del diente

Avulsin

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Cuadro 4. Lesiones de tejidos blandos y enca

Problema Laceracin de tejidos blandos, labio, lengua y paladar Descripcin Lesiones localizadas Traumatismo Accidente Dolor agudo Sangrado Trat. Mdico Limpieza del rea Control del sangrado Enviar al estomatlogo Trat. Estomatolgico Limpieza del rea Control del sangrado Remover cuerpo extrao Sutura Colocar hielo para reducir el volumen Revisar el rea Medidas de higiene Medidas de higiene Control de la placa Medidas de higiene Control de la placa y el sarro

Sangrado de la enca Gingivitis Periodontitis

Causado por alimento o cuerpo Medidas de higiene extrao impactado Inflamacin generalizada de la enca Asociado a gingivitis, infeccin de tejidos periodontales Medidas de higiene Medidas de higiene

de los nios que acudan a su consultorio aunque no sea tratamiento definitivo. El diagnstico, tratamiento y derivacin oportunos al estomatlogo pediatra, as como el control y el seguimiento del caso, son importantes para el pronstico del diente, de las estructuras afectadas, de la funcin del aparato estomatogntico y del paciente. El mejor tratamiento de urgencia proporcionado por el pediatra y el estomatlogo pediatra es la prevencin de las enfermedades bucales y los traumatismos; controlar los hbitos bucales nocivos y recomendar el uso de guardas deportivas, en quienes practiquen deportes rudos y de contacto. El propsito del tratamiento dental en traumatismos e infecciones es preservar la estructura dentaria; evitar en lo posible la prdida de dientes temporales o permanentes. Cualquier procedimiento de urgencia debe realizarse con el consentimiento de familiares o tutores del paciente bajo informacin.
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