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3 RECONOCIMIENTO UNIDAD 1

DIAGNOSTICO

Es de suma importancia establecer un posib-le diagnstico para poder definir un plan tratamiento racional, y el pronstico del curso de la enfermedad del paciente psiquitrico. Para poder hacer una escogencia adecuada de los procedimientos diagnsticos, el mdico, el psiclogo y/o el psiquiatra -deben conocer los criterios diagnsticos de diferentes sndromes o enfermedades psiquitricas, y tener conocimientos bsicos de medicina y neurologa. La evaluacin del paciente psiquitrico se basa en los siguientes procedimientos:

1. La historia psiquitrica. 2. El examen del estado mental. 3. El examen fsico y neurolgico. 4. Los test psicolgicos. 5. Y dependiendo la situacin, tambin en los exmenes de laboratorio. La entrevista psiquitrica o psicolgica es el mtodo ampliamente usado y ms importante para evaluar el paciente psiquitrico. De acuerdo a los resultados de sta, se hace el plan de trabajo, se ordenan otros procedimientos diagnsticos y se formula el tratamiento a seguir. Cada psiclogo debe desarrollar una forma sistemtica de conducir la entrevista y adaptarla a cada paciente. Aunque la entrevista psiquitrica o psicolgica, por razones prcticas, se divide en la historia del paciente, de su problema o enfermedad y en el examen del estado men-tal, a veces los dos se hacen al mismo tiem-po. Un buen mtodo consiste en iniciar la consulta haciendo preguntas pertinentes a la identificacin, ellas son generalmente neu-tras y dan tiempo tanto al paciente como al entrevistador de iniciar el reconocimiento de cada uno y la relacin mdico-paciente. Luego se le pregunta al enfermo quien lo refiri, o si fue por su propia iniciativa, y se le pide hable de su problema o sentimientos (que lo molesta?, o cmo se siente?). Si el paciente habla espontneamente, no habr dificultad en obtener al mismo tiempo otras partes de la historia y del estado mental. Pe-ro, si l niega tener problemas, se le debe de-jar tranquilo y continuar con otras partes de la historia como por ejemplo la historia per-sonal, familiar, etc., y despus, explorar las diferentes reas de funcionamiento y del estado mental. El entrevistador debe hacer una

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investigacin sistemtica y completa, puede encontrarse anormalidades o reas de conflic-to que le darn oportunidad de explorar mejor al paciente.' Algunos recomiendan tcnicas como stas: se le pregunta al paciente "ha tenido usted alguna vez problemas con su padre? o con su madre?", etc., y si el pacien-te lo niega el entrevistador comenta que eso es bastante raro, etc. Si el paciente no colabora se hacen las partes de la entrevista que sean posibles por ejemplo observar la apariencia, actitud, etc., y se posterga el resto de la entrevista para otra oportunidad y se trata de obtener infor-macin de terceros. Es importante durante la entrevista esta-blecer una buena relacin mdico-paciente pues de esto depende mucho el xito o fracaso de la evaluacin y del tratamiento. El m-dico debe tratar de que el paciente hable de su problema o historia con sus propias pala-bras y conservar un ambiente natural y rela-jado. Es muy importante evitar preguntas di-rectas que pueden ser contestadas con un si o no, o que condicionen al paciente a responder lo que el mdico quiere or, como por ejemplo: "se ha sentido usted deprimido desde la muerte de su madre?", sera mejor preguntar, "como se siente usted desde que su ma-dre muri?", o "hbleme de su familia, de su madre, cmo se sinti?", etc. Existen situaciones especiales en las cuales hay que modificar la tcnica usual. Por ejemplo cuando se van a diagnosticar problemas infantiles se entrevista primero a la madre y luego al nio, empleando tcnicas especiales, por ejemplo el juego. Otras entrevistas psiquitricas no tienen como objetivo el diagnstico y tratamiento sino objetivos especiales como ayudar a esclarecer la responsabilidad civil o penal de un individuo en interdiccin judicial, etc. HISTORIA PSIQUIATRICA El objetivo de la historia es obtener informacin acerca: 1) Del desarrollo del paciente, sus puntos crticos y ambiente en que se desarroll; 2) de la personalidad premrbida y del nivel de funcionamiento, especialmente durante el ao anterior; 3) de los problemas mdicos-psiquitricos anteriores; 4) del problema o enfermedad actual; 5) de la situacin actual del paciente y orgenes de estrs; 6) de la historia familiar, tanto psiquitrica como mdica y de la relacin afectiva del paciente con los padres, los hermanos, la esposa e hijos y otras personas importantes en su vida La historia se toma del paciente, pero ste est confuso, mudo, no coopera, tiene problemas de memoria, o si, su informacin no es digna de confianza se entrevistar a familiares, amigos, compaeros de trabajo asociados. Las partes importantes de la historia psiquitrica son:

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1. Identificacin del paciente. Este debe incluir los siguientes aspectos: nombre, edad, (importante para pensar en ciertas categoras diagnsticas, por ejemplo demencia senil en el anciano); sexo (ciertas enfermedades son ms comunes en un sexo que en el otro); antecedentes tnicos y culturales, estado civil y ocupacin (todos estos puntos son importantes, ya que muestran tanto los factores positivos tales como los sistemas de apoyo, como los negativos o estresantes). Es tambin importante incluir fuente de remisin del paciente. 2. El motivo de la consulta y enfermedad actual Se debe tratar de obtener una historia completa del problema o enfermedad actual mirando si su iniciacin fue brusca o gradual (importante para pensar ya sea, en sndromes orgnicos o funcionales, respectivamente), si hubo causas precipitantes como problemas interpersonales, sociales, econmicos, laborales o familiares, enfermedades prdidas, (todo lo cual ayuda a aclarar si trata de sndromes funcionales u orgnicos) duracin de la enfermedad (importante para el diagnstico y pronstico); manifestaciones clnicas del problema o enfermedad actual incluyendo cambios o anormalidades de comportamiento; trastornos afectivos (depresin, euforia, ansiedad, etc.); trastornos del sueo, del apetito; problemas perceptuales (-alucinaciones, etc.); trastornos del pensamiento (ideas delirantes, etc.); cambios en la personalidad del individuo o de su funcionamiento. 3. Historia Psiquitrica y mdica anterior. Es muy importante establecer si el paciente ha tenido problemas psiquitricos anteriores y sus caractersticas, para aclarar si el problema actual es un episodio aislado o si es recurrente, y poder diagnosticar ciertas entidades como las enfermedades afectivas. Las respuestas a tratamientos anteriores tambin son valiosas para trazar el plan a seguir. Siempre se debe averiguar e insistir acerca de consumo de alcohol o drogas. Esto es relevante porque el uso del alcohol puede producir o simular cualquier sndrome psiquitrico y su abstinencia un cuadro delirante con manifestaciones diversas. Lo mismo puede decirse del uso de drogas tanto prescritas como auto recetadas, por ejemplo, narcticos, barbitricos, hipnticos, sedantes y anfetaminas. Hay drogas como el digital que a dosis teraputicas pueden producir delirio; los narcticos y barbitricos pueden producir delirio y sndromes de abstinencia, con variadas manifestaciones psiquitricas corno depresin y estados psicticos; las anfetaminas pueden producir cuadros paranoicos indistinguibles de la esquizofrenia. Es necesario establecer la historia mdica paciente, especialmente de convulsiones trastornos metablicos (diabetes, hipotiroidismo, etc.) ya que stos pueden producir cuadros psiquitricos. Problemas cardio respiratorios, hipertensin, trastornos renales, hepticos e infecciosos

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(neumona) tambin pueden afectar el funcionamiento del sistema nervioso central y presentar manifestaciones psiquitricas. 4. Antecedentes psiquitricos familiares. En muchas enfermedades psiquitricas especialmente en las psicosis afectivas, las depresiones y la esquizofrenia, en las cuales el factor gentico es muy importante, la presencia y el tipo de trastornos psiquitricos en los parientes cercanos del paciente ayudan frecuentemente a clarificar el diagnstico. Aunque en menor grado tambin parecen existir factores genticos en algunas neurosis (especialmente el trastorno de pnico y el obsesivo compulsivo). Otras entidades en las que se sospechan factores genticos son la personalidad antisocial, el alcoholismo y los cuadros de disfuncin cerebral mnima. Al estudiar el desarrollo del paciente, se debe buscar informacin acerca de su personalidad. Aqu se hace nfasis en modelos de conducta repetitivos y maneras de reaccionar ante problemas o situaciones de estrs. Se evalan los mecanismos de defensa comnmente empleados y las distintas reas de funcionamiento del paciente (familiar, laboral recreacional y social). 5. Historia personal y del desarrollo. Consiste en obtener una historia de cada perodo de la vida: infancia, niez, adolescencia y edad adulta. Infancia: Se trata de obtener informacin acerca de la salud y reacciones de la madre, durante el embarazo y nacimiento del nio, as como las caractersticas del parto. Salud del paciente al nacer y en la infancia. La edad en que se sent, camin, habl y logr el control de esfnteres (importante para detectar problemas psiquitricos o neurolgicos). Mtodos usados por la madre para ensearle a controlar los esfnteres, sistemas de alimentacin y juego. Reacciones de los padres hacia la conducta del nio. Niez: Comprende tanto edad pre-escolar como escolar. Se buscan datos acerca de la forma en que el paciente ha sido afectado por sus enfermedades, y las de su familia, por las muertes y traumas en sta. Reacciones del nio en la escuela, hacia maestros, compaeros, etc. Problemas de aprendizaje (los cuales pueden indicar problemas orgnicos focales o retardo mental). Problemas de conducta corno robar, faltar a la escuela, etc. Actitudes de los padres hacia la curiosidad y experimentacin sexual del nio y hacia la expresin de hostilidad. Temores excesivos o inapropiados (fobias). Tcnicas empleadas por el nio para aumentar su autoestima. Adolescencia: El mdico debe indagar sobre: las reacciones del adolescente ante sus cambios fsicos; las actitudes de la familia frente a sus actividades sexuales, sus niveles de socializacin y

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rendimiento escolar y evaluar las tcnicas empleadas para aumentar la autoestima, manejar ansiedad y expresar hostilidad. Edad Adulta: Se mira el grado de independencia obtenido. La historia de actividades sexuales maritales, laborales y sociales, y se evalan especialmente, los modelos de conducta repetitiva, las crisis emocionales y como fueron resueltas. 6. Historia y dinmica familiar. Abarca el nombre, la edad, la ocupacin y situacin econmica, social y civil de cada uno de los miembros de la familia; los lazos afectivos y las relaciones del paciente con cada uno de ellos, tanto actual, como durante cada uno de los perodos de su desarrollo. Las crisis familiares y la reaccin del paciente a stas. Se debe averiguar tambin por problemas fsicos familiares, tales como ciertas enfermedades metablicas que pueden afectar el sistema nervioso central y ser causantes de retardo mental y a veces de manifestaciones psiquitricas. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL El propsito de ste es tener una idea clara acerca de diferentes reas mentales del paciente, su estado emocional y su capacidad o funcionamiento psquico. 1. La apariencia, actitud y conducta Se debe observar el aspecto fsico del enfermo, por ejemplo: la obesidad y el hirsutismo pueden hacer pensar en problemas nutricionales o metablicos, si el vestido, higiene y arreglo personal, son apropiados a la posicin y circunstancias del paciente, ya que el descuido puede hacer pensar en depresin o el exceso de maquillaje y joyas, en hipomana; si la expresin facial demuestra tristeza, preocupacin o indiferencia; si los movimientos del cuerpo y de las extremidades son inapropiados o estn aumentados o disminuidos, ya que lo primero puede indicar mana, catatona excitada y lo segundo, depresin, catatona inhibida. La mirada fija en el espacio o en el examinador, apariencia, preocupada, movimientos bruscos de la cabeza o extremidades, pueden sugerir alucinaciones. Posturas extraas, movimientos repetitivos atetoides o coreiformes pueden hacer pensar en enfermedades neurolgicas. Se deben observar signos del sndrome de abstinencia (temblor, etc.); y estar atento a la actitud o reaccin del individuo a la entrevista, si es cooperativo y expresivo, o si es temeroso; hostil o receloso (esto hace sospechar ideas paranoides). 2. Pensamiento. Esto se refiere a la manera como el paciente habla y no a lo que dice. Se evalan caractersticas tanto cuantitativas como cualitativas (progresin lgica del pensamiento).

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a. Anormalidades cuantitativas. Pueden ser: a) aumento en la produccin, logorrea, hasta llegar a la fuga de ideas; (esto hace pensar en mana pero puede estar presente en otras enfermedades orgnicas, o en la esquizofrenia); b) disminucin en la produccin hasta llegar a ser monosilbico o inclusive al mutismo (visto frecuentemente en depresin o catatona, pero tambin en enfermedades orgnicas) b. Anormalidades cualitativas. El paciente puede presentar circunstancialidad (por ejemplo en la esquizofrenia, sndromes orgnicos, deficiencia mental). Tangenciabilidad (esquizofrenia, sndromes orgnicos, deficiencia mental). Perseveracin (sndromes orgnicos, esquizofrenia). Irrelevancias (psicosis, esquizofrenia). Prdida de la asociacin lgica (esquizofrenia, psicosis). Ensalada de palabras (esquizofrenia, psicosis). Neologismos (esquizofrenia). Asociaciones por asonancia (mana). Ruidos de animales (esquizofrenia, sndromes orgnicos). Bloqueos (esquizofrenia, histeria, etc.). c. Contenido. Este consiste en los pensamientos, preocupaciones, e ideas ms sobresalientes (sobrevaloradas). Tambin se incluyen los trastornos perceptuales, temores, obsesiones, etc. Es mejor dejar que el paciente hable espontneamente de sus problemas. Si rehsa responder, eso tambin es importante. Los trastornos del contenido incluyen: ideas delirantes, de referencia, hipocondra, depresivas, msticas, grandiosas, fobias, obsesiones y compulsiones. Es muy importante aclarar la presencia de trastornos del pensamiento y sus caractersticas. Evaluar el tipo de ideas delirantes, su carcter bizarro, el grado de sistematizacin, concordancia o no con el estado afectivo y la conducta del paciente. Las ideas delirantes, persecutorias, poco sistematizadas, acompaadas de un tono afectivo o depresivo pueden ser ms indicativas de depresin no de esquizofrenia. Las ideas delirantes, persecutorias sistematizadas y bizarras ms caractersticas de esquizofrenia. Tambin hay que explorar la presencia de temores o fobias, obsesiones y compulsiones y esclarecer si son de reciente aparicin o si hay una historia larga o previa de ellas y evaluar adems el grado de incapacidad del paciente 3. percepcin En esta esfera se evalan las ilusiones, que percepciones distorsionadas de un estilo real y las alucinaciones que son percepciones sin estmulo. Hay que evaluar si las alucinaciones ocurren durante el da, cuando el paciente est totalmente consciente o si ocurren cuando est durmiendo (las alucinaciones hipnaggicas son de menor o ninguna importancia). Esclarecer si son verdaderas alucinaciones o son nicamente, malas interpretaciones del medio ambiente (ilusiones). Evaluar la clase de alucinaciones y las caractersticas de stas, por ejemplo, si las alucinaciones son auditivas se debe esclarecer si el

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paciente escucha a alguien que le habla o si son dos personas que hablan del l. Esto ltimo es ms caracterstico de esquizofrenia. Las alucinaciones visuales estn presentes principalmente en sndromes orgnicos aunque pueden aparecer en trastornos funcionales. Las alucinaciones olfatorias y gustatorias hacen pensar principalmente en epilepsia de lbulo temporal y en tumores cerebrales. Observar el estado afectivo del paciente y sobre todo los cambios afectivos en relacin al contenido del pensamiento, si estn aumentados, disminuidos y principalmente si son apropiados o inapropiados. Es importante dar atencin a la descripcin que el paciente da a sus sentimientos y aclarar el significado que l les confiere. A veces, ste usa por ejemplo la palabra angustia significando ansiedad, en otras significando depresin, etc. Observar la expresin facial y general del paciente. Hay muchos estados emocionales, temor, ansiedad, agitacin, pnico, tristeza, depresin, felicidad, euforia, rabia, hostilidad, sospecha, calma, indiferencia, etc. y sus combinaciones. El estado emocional es muy importante para el diagnstico diferencial, a veces el afecto inapropiado hace pensar en esquizofrenia pero puede estar presen te tambin en otras enfermedades como las afectivas. La euforia es comn en la mana, pero puede existir en la esquizofrenia o en sndromes orgnicos, etc. El afecto puede estar deprimido o retardado en la depresin, pero tambin en la esquizofrenia y en los sndromes orgnicos, etc. La ansiedad, en los estados ansiosos (fobias, etc.), pero tambin puede acompaar otras enfermedades: como la esquizofrenia, las enfermedades afectivas y los sndromes orgnicos. 4. Cognicin. Esta es una de las partes ms importantes del examen del estado psquico del paciente, frecuentemente olvidada por muchos entrevistadores, a pesar de su gran utilidad para el diagnstico de sndromes orgnicos y retardo mental. Se debe anotar el estado de conciencia del individuo y su habilidad de percibir el ambiente correctamente. El examen (del sensorio e intelecto) consiste en evaluar las siguientes funciones: orientacin, memoria, atencin y concentracin, informacin general, clculo, inteligencia y abstraccin. a. Orientacin. Las reas de orientacin clsicamente examinadas son: persona, tiempo y lugar. En los sndromes orgnicos cerebrales la primera rea afectada es la orientacin en el tiempo, luego la espacial y por ltimo la identidad personal. Es importante anotar que a veces pacientes histricos sufren desorientacin en su identidad personal. Se debe distinguir entre orientacin prctica y orientacin absoluta, un individuo puede estar perdido en un sitio totalmente desconocido para l o no darle importancia a la fecha por no ser de utilidad para su sobrevivencia en ese momento. Tambin es valioso evaluar una cuarta rea, llamada la orientacin situacional,

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es decir, si el paciente est consciente de sus circunstancias y alrededores y es capaz de comportarse adecuadamente a ellos. b. Memoria. Se refiere a la habilidad para recordar experiencias pasadas. La memoria generalmente se divide en tres funciones: registro, retencin y recuerdo. El dficit en cada funcin sugiere patologas diversas. Al entrevistar al paciente el entrevistador se puede dar cuenta de la existencia de trastornos de la memoria. Los test clnicos usados para evaluar la memoria son: 1) Repeticin de nmeros, generalmente seis hacia adelante y cuatro hacia atrs. 2) Repeticin de objetos, dos minutos despus de mencionarlos. 3) Repeticin de una frase. 4) Repeticin de una historia de memoria lgica como por ejemplo la del vaquero y su perro. 5) Recordar eventos personales y remotos y eventos generales recientes. Aunque los 4 primeros test no son mucho valor, el 5, si parece ser uno de 1 test de memoria ms tiles para diferenciar enfermedad orgnica de funcional. A pesar de que los problemas de memo son indicio de organicidad, a veces pueden ser fingidos, o estar presentes en problemas funcionales como en la histeria (en este caso seran trastornos de memoria parcial o selectiva). A veces el paciente trata de llenar lapsos de prdida de la memoria con historias inventadas o fabricadas, esto se llama confabulacin (psicosis de Korsakoff). c. Atencin y concentracin. Estas funciones se refieren a la habilidad del individuo de enfocar un estmulo en su ambiente durante un perodo de tiempo. Los problemas de la atencin y concentracin incluyen: inatencin a los alrededores, inhabilidad para concentrarse en un trabajo especfico, distractibilidad, atencin y vigilancia aumentadas. La inatencin a alrededores se encuentra en la agnosia vis unilateral y en los pacientes delirantes o retardo severo. La inhabilidad para concentrarse en un trabajo especfico se encuentra en la demencia. La distractibilidad puede resultar por la preocupacin del obsesivo o por la tendencia que tiene el manaco reaccionar a estmulos irrelevantes externos. La atencin y vigilancia aumentadas pueden deberse a curiosidad normal, o puede sentarse en ciertos problemas psiquitricos como por ejemplo en la paranoia. Los test clnicos usados para evaluar atencin son: 1) Sustraer sietes empezando de 100 o sustraer de 3 en 3 empezando de 100.

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2) Decir al revs los das de la semana o meses del ao. 3) Deletrear palabras al revs. 4) Repetir series de nmeros hacia adelante y hacia atrs. Las fallas del paciente en estos test, hacen pensar en problemas orgnicos aunque su valor y credibilidad no son muy altos. d. Inteligencia. La evaluacin de la inteligencia de un paciente es parte importante del estado mental. El mdico puede formar una buena idea acerca de la capacidad intelectual, basndose en la actuacin del paciente en la escuela, su nivel ocupacional, su vocabulario y su capacidad de usar ideas abstractas y smbolos. Otra manera de evaluar la inteligencia es a travs de test psicolgicos, estos estn indicados cuando se sospecha redo mental o demencia. Para evaluar la inteligencia se examinan entre otras cosas la informacin general, la traccin y el juicio. La informacin general se refiere a la cantidad de conocimientos y mide el contacto del paciente con el ambiente durante su vida. No hay test bien estandarizados pero se usan preguntas como las siguientes: 1. Nombre de los ltimos 4 presidentes. 2. Nombre el gobernador, el alcalde, etc. 3. Nombre 4 ciudades importantes. 4. Hable de acontecimientos recientes ms importantes. 5. Describa 4 personajes importantes, por ejemplo Bolvar, Cristbal Coln, etc. Estos test son de valor para alertar al entrevistador acerca de la posibilidad de enfermedad orgnica. Los trastornos de la atencin, concentracin e inteligencia afectan el clculo y para evaluar estas funciones hay test especficos. Los test de clculo generalmente consisten en sumar, restar, dividir y multiplicar y resolver problemas, por ejemplo: cuntas monedas de 5 hay en 1.35, cul es el inters de $ 120.00 al 4% en 18 meses. Estos test no son de mucho valor, excepto en el caso de acalculia en la cual el clculo est comprometido fuera de proporcin con otros dficits cognitivos. La acalculia es parte del sndrome de Gerstman que es un dao cerebral circunscrito.

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La abstraccin se refiere a la habilidad del paciente de hacer generalizaciones vlidas, lo contrario se llama pensamiento concreto. Para evaluar la abstraccin se le pide al paciente: 1) descubrir similaridades entre pares de palabras por ejemplo: a) perro y elefante; b) manzana y pera, c) avin y barco. 2) Dar el significado de un proverbio o refrn: como por ejemplo: "perro que ladra no muerde"; "es mejor coger una gotera a tiempo", etc. Estos test no son de mucho valor por las diferencias de criterio entre distintos examinadores y porque son tambin afectados por otros trastornos cognitivos. Su utilidad para indicar organicidad es limitada, pero tienen importancia en la evaluacin de desrdenes funcionales, si el clnico no los utiliza para medir abstraccin sino ms bien para buscar respuestas bizarras o idiosincrticas indicadoras de desrdenes del pensamiento. El juicio puede definirse como la actividad mental de comparar y evaluar alternativas dentro de una escala de valores para decidir un curso de accin. Los trastornos de la conciencia, de la orientacin, de la memoria, de la atencin o concentracin afectan el juicio. Este se examina mediante la interpretacin de las respuestas del paciente o situaciones hipotticas como: 1) "que hara usted. si est en cine y es el primero en ver humo saliendo de una parte vaca del teatro?". 2) "Qu hara usted si se encuentra en la calle un sobre sellado, marcado y estampillado?" . No hay evidencia de que las respuestas a estas preguntas detecten sndrome orgnico. Es mejor evaluar el juicio del paciente por el modo de razonar acerca de sus problemas y sus planes. 5. Introspeccin ("Insight"). Esta se refiere en general a la habilidad para ver y entender la conexin entre cosas o situaciones especficas. En psiquiatra clnica se utiliza para indicar la capacidad del paciente para darse cuenta que est sufriendo una enfermedad. En psicoterapia se refiere a la habilidad del paciente de comprender los antecedentes y mecanismos subconscientes psicodinmicos, que han conducido a la formacin de los sentimientos y actitudes (enfermedad) presentes. No hay test especficos para evaluar la introspeccin. Las condiciones que alteran la introspeccin son, el estado de conciencia, la orientacin, la memoria, la atencin y la concentracin. No hay evidencia de que la introspeccin ayude mucho en el diagnstico diferencial.

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