DR. ROLANDO A. ROJAS GARCIA.

MEDICO VETERINARIO SOCIEDAD CHILENA DE ZOONOSIS.

 Aproximadamente el 90% de todos los casos de rabia humana en el mundo se debe a perros rabiosos.
En la Rabia canina la infeccin se transmite de un perro a otro y del perro al hombre y a animales domsticos, por mordeduras.

 Se calcula que la Rabia causa entre 40.000 y 70.000 muertes anuales en el mundo; siendo endmica en frica y Asia. Se calcula que 10 millones de personas reciben anualmente el tratamiento post-exposicin a la rabia, consistente en vacunacin e inmunoglobulinas, tras haber tenido contacto con animales sospechosos de padecerla.

Es una enfermedad que sin tratamiento tiene una letalidad cercana al 100%. En nuestro pas el riesgo est asociado a la presencia de murcilagos insectvoros.

 Alta letalidad (cercana al 100 %).

No existe tratamiento exitoso cuando el paciente presenta sintomatologa, salvo contadas excepciones.
Alto Impacto Social.

 Familia Rhabdoviridae. Gnero: Lyssavirus A las especies del gnero Lyssavirus inicialmente se las conoca como serotipos, actualmente como genotipos:
1. Virus de la rabia (RABV) (Rabia clsica). Distribuido en Continente Americano. 2. Murcilago de Lagos (LBV) 1956. 3. Mokola (MOKV) 1968. 4. Duvenhage de murcilago (DUVV) 1970 5. Lyssavirus tipo 1 de murcilagos europeos (EBLV-1) 1992 6. Lyssavirus tipo 2 de murcilagos europeos (EBLV-2) 1995 7. Lyssavirus de murcilagos australianos (ABLV) 1996

 4 Nuevos genotipos del genero Lyssavirus descritos en Eurasia.

8. Aravan 1991 9. Khujand Central 2001 10. Irkut 2002 11. Virus de murcilago occidental caucsico (WCBV) 2002 Asia Central Rusia.

ICTV = International Committee on Taxonomy of Viruses (www.ictvonline.org/)

 Con la utilizacin de anticuerpos mononucleares conjugados con fluorescena se han podido determinar distintas Variantes Antignicas (V) de acuerdo a las protenas de la nucleocpside. En Sudamrica se han aislado:
Biotipo 1 (V1): Asociada a perros y mangostas. Biotipo 2 (V2): Asociada a perros. Biotipo 3 (V3): Asociada a vampiro (Desmodus rotundus). Biotipo 4 (V4): Asociada a murcilago insectvoro (Tadarida brasiliensis) Biotipo 6 (V6): Asociada a murcilago insectvoro (Lasiurus cinereus) Biotipo 7 (V7): Zorros. Biotipo 8 (V8): Zorrillos.
Fuente: Manual de Enfermedades Infecciosas. UBA.

 a. Rabia Urbana con el perro como principal reservorio y transmisor y; b. Rabia Silvestre con animales como los murcilagos, zorros como reservorios y transmisores, y los gatos (hbitos cazadores) como transmisores.
Eventualmente puede ocurrir transmisin entre estas dos formas.

 El uso de la tradicional vacuna "Fuenzalida - Palacios" dentro del Programa de Control y Prevencin de la Rabia, genero una disminucin de esta enfermedad en el hombre y los animales de compaa. Los datos mostraron una evolucin desde una forma endmica con numerosos casos humanos y animales (1950 a 1960), a la presentacin de casos espordicos (1970) y finalmente a la ausencia, desde 1972, de casos humanos por la variante canina. En las ltimas dcadas en Chile se han reportado slo 2 casos de rabia humana. El primero en Chilln en 1972 y el ltimo en Rancagua en 1996.

Los ltimos casos de Rabia ocurrieron en Curic durante el ao 2007. Ambos animales, un perro y un gato, resultaron positivos a la variante murcilago (V4).

 Epidemiologia: Murcilagos Insectvoros. En las ltimas dcadas no se ha registrado en el pas la variante gentica canina del virus de la rabia.

Las cepas de virus que se han aislado en perros con rabia (7 casos en los ltimos 25 aos) o gatos con rabia (2 casos en 17 aos), corresponden exclusivamente a cepas propias de murcilagos.

Murcilagos: actualmente la alta diversidad de la poblacin de murcilagos en el pas y la presencia de especies infectadas, hacen de estos mamferos la principal fuente de transmisin de la rabia.

2002: 70 casos de rabia animal en Chile.

Tadarida brasiliensis

Los Murcilagos, son especie protegidas ya que su dieta la constituyen insectos que pueden ser dainos para el ser humano.
Las campaas de control estn centradas en reubicarlos ms que eliminarlos.

 Perros y gatos: considerando los cambios epidemiolgicos, la recomendacin actual es considerar las mordeduras caninas y felinas como una fuente de infeccin rbica excepcional.
Roedores: estudios dependientes del MINSAL indican que hace dcadas que en Chile no se asla el virus desde un roedor. Esto determina que se excluyen como animales capaces de trasmitir la rabia, y por tanto no corresponde vacunar a pacientes agredidos por estos animales.

 Debido a la capacidad del virus rbico de invadir las glndulas salivales de los animales enfermos, el modo ms frecuente de transmisin de la rabia entre los animales y desde estos al hombre, es la inoculacin de saliva infectada a travs de heridas provocadas por mordeduras.

Otras vas de transmisin, aunque menos frecuente son el contacto de saliva infectada con heridas, rasguos o lesiones preexistentes de la piel.
El contacto de secreciones de animales rbicos con la mucosa ocular, nasal o bucal aun estando intacta, se debe considerar un riesgo de infeccin.

Directa (mordeduras, lameduras, rasguos):

Sobre 90% de los casos humanos transmitidos por mordeduras de perros.

Indirecta (inhalacin):
Colonias de murcilagos (cavernas). Laboratorista.

Otros (trasplantes).

 La Inoculacin transcutnea de transmisin determina que los animales de mayor importancia epidemiolgica en la transmisin de la rabia son aquellos con conducta y capacidad mordedora como son los carnvoros y los quirpteros hematfagos.

Sin embargo, la sospecha de vas sensibles de transmisin como en el caso de murcilagos insectvoros, determina que estos deban ser considerados de riesgo.
No existe evidencia cientfica de transmisin entre humanos.

 Al ser inoculado por va subcutnea o intramuscular por una mordedura, el virus rbico se propaga por los nervioso perifricos desde el lugar de inoculacin hacia el sistema nervioso central.

 Periodo de Incubacin de 2 a 8 semanas hasta los 8 meses. Segn Acha y Szyfres (2003) de 500 casos humanos estudiados, entre el 4 y el 10 % haban tenido periodos de incubacin que se extendieron por seis meses o ms. La mayor o menor duracin de la incubacin puede depender de las dosis del virus inyectado por la mordedura, del lugar de la misma y de la gravedad de la laceracin. El periodo de incubacin es ms largo cuando la herida esta ms alejada del sistema nervioso central.

 Encefalomielitis vrica aguda: Entre los sntomas se encuentran sensacin de angustia, dolor de cabeza, aumento de la temperatura corporal y molestias sensoriales generalizadas.
Aumento sensibilidad corporal, intolerancia a la luz, espasmos musculares, imposibilidad de deglutir y convulsiones. La duracin de la enfermedad (cuadro clnico) es de 2 a 6 das, aunque el lapso puede ser mayor y termina con la muerte invariablemente en la mayora de los casos. Hay muy pocos casos documentados de pacientes que sobrevivieron a la fase clnica de la enfermedad.

 Incubacin entre 10 das y 2 meses (+?) Periodo Prodrmico (2 a 5 das): Cambios de conducta, anorexia, se esconden , ansiedad y recelo, dificultad para tragar. Periodo dromico: destruccin del tejido nervioso. Fase Clnica: Rabia Furiosa o Rabia Muda (Paralitica)

RABIA FURIOSA
Ladrido se convierte en aullido ronco y prolongado (parlisis cuerdas vocales).
Anorexia, irritacin en la regin de la mordedura , estimulacin de los rganos genitourinarios. Despus de 1 a 3 das se acentan en forma notoria los sntomas de excitacin y agitacin. El perro se vuelve peligrosamente agresivo, con tendencia a morder objetos, animales y al hombre. Convulsiones generalizadas y muerte entre 5 a 10 das de presentar los sntomas.

RABIA MUDA O PARALTICA.

Sin excitacin ni agresividad.
Directamente parlisis msculos de la cabeza, cuello, extremidades y finalmente muerte. Duracin cuadro (1 a 11 das).

 Periodo de Incubacin entre 10 das y 2 meses.

Se han informado casos hasta 2 aos. Entre 2 a 4 das de haberse presentado los sntomas de excitacin, sobreviene parlisis tercio posterior.

Mayormente Fase Furiosa (Semejante al perro).

Fase Paralitica menor riesgo, ya que la parlisis muscular impide que muerda. Riesgo mayor: Fase Rabiosa ya que los animales rabiosos tienen propensin a abandonar sus casas y recorrer grandes distancias, a la vez que atacan con furia a sus congneres u otros animales.

 Periodo de Incubacin indeterminado.

Alteracin sistema nervioso central. Descompensacin sistema de radar. Incoordinacin. Vuelo Diurno. Cada, Parlisis y muerte.

 Desde 1955 y hasta el ao 2002 se utiliz en Chile la tradicional vacuna "Fuenzalida - Palacios".

Esta vacuna, elaborada en cerebro de ratn lactante permiti controlar la rabia en nuestro pas y en otros.

Eduardo Fuenzalida Loyola

 Pese a la utilidad que mostr, presentaba 2 inconvenientes importantes:

100% de efectividad recin al da 21 de su uso.

Reacciones adversas severas. Dado que la vacuna contiene tejido neural y potencialmente mielina, puede ocasionar fenmenos inmunoalrgicos, con reacciones neuroparalticas como efecto final. La incidencia estimada de estas reacciones es de 1 caso/ 8000 dosis administradas. En nuestro pas, pese a su uso masivo, el fenmeno jams fue reportado.

http://virusberriostechegaray.blogspot.com/2011/12/c omparacion-entre-vacuna-vacuna.html

 Con el objetivo de disminuir el nmero de eventuales reacciones neuroparalticas y conseguir un mayor poder inmunognico, el comit de expertos de rabia de la OMS ha recomendado la sustitucin de las vacunas producidas en tejido nervioso por vacunas producidas en cultivos celulares. stas se incorporaron en nuestro pas en Marzo del 2003.

CALENDARIO DE VACUNACION POST EXPOSICION EN HUMANOS

Las actuales vacunas entregan una proteccin de un 100% a los 7 das de iniciado el esquema, la que permanece sin cambios al ao de vacunacin.
El esquema de vacunacin post exposicin (mordedura) es: da 0-3-7-14 y 28.

http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/publicaciones%20virtuales/cd manualRabia/medidasprev.html

 La Inmunizacin tiene como finalidad controlar la rabia en la poblacin animal susceptible. Se vacunar a perros y gatos, reservorios de la rabia urbana.

La vacuna se aplicar a partir de los tres meses de edad en los animales con buen estado de salud aparente. Los animales se revacunarn anualmente.

 Se usar la vacuna antirrbica tipo FuenzalidaPalacios (CRL) o BHK (cultivo celular).

Las vacunas debern conservarse y manejarse de acuerdo a los instructivos del laboratorio productor. La vacuna ser aplicada por personal debidamente adiestrado y supervisado por Mdicos veterinarios, por va subcutnea en la zona de la parrilla costal y a la dosis indicada por el laboratorio elaborador segn tcnica de vacunacin de animales. Se entregar al tenedor responsable un certificado de vacunacin por cada animal inmunizado.

 Control de Focos de Rabia (Vacunacin antirrbica de animales susceptibles, Observacin de animales mordedores, Eliminacin sospechosos). Vigilancia Sanitaria. Control de poblacin animal (Campaa de tenencia responsable de mascotas). Promocin de la salud.

 Articulo 6. El perro que se encuentre en la va publica o en lugares de uso publico, deber estar refrenado por una cadena u otro medio de sujecin. Articulo 7 . Cuando la autoridad sanitaria detecte, en su territorio de

competencia un

caso de rabia o las condiciones epidemiolgicas para que se produzca un brote de la

enfermedad podr retirar y/o eliminar los perros vagos que se encuentren en la va publica y lugares de usos comn. Se consideraran perros vagos aquellos que no se encuentran en las condiciones sealadas en el articulo anterior. Para el cumplimiento de este objetivo sanitario podrn solicitar el auxilio de la unidad de Carabineros mas cercana.

El Reglamento de Prevencin de la Rabia en el Hombre y los animales DTO 89/02 seala en el Articulo 3: Los propietarios o responsables del cuidado de perros y gatos susceptibles de transmitir la rabia, tendrn la obligacin de someterlos anualmente a la vacunacin antirrbica, lo que se acreditara con el certificado oficial correspondiente.

Reglamento de Prevencin de la Rabia en el Hombre y los animales DTO 89/02.

Artculo 12.- La autoridad sanitaria deber proceder a erradicar o eliminar las colonias de murcilagos, en reas urbanas o rurales, ya sea en forma directa o a travs de terceros, cuando el anlisis de riesgo determine que estas representan un peligro para la salud de la poblacin.

Reglamento de Prevencin de la Rabia en el Hombre y los animales DTO 89/02.

Artculo 13.- Los propietarios y responsables de edificaciones pblicas o privadas en que la autoridad sanitaria detecte colonias de murcilagos que representen un riesgo para la salud de la poblacin, debern tomar las medidas que la autoridad sanitaria determine para su eliminacin o erradicacin y para evitar la recolonizacin de la edificacin.

Los murcilagos son el nico reservorio silvestre de rabia en animales en Chile.

Un Murcilago sospechoso de cursar con Rabia adoptan conductas anormales, como volar de da, por lo cual el riesgo principal es para las mascotas, que pueden encontrar un murcilago en el suelo y jugar con l. La recomendacin es recogerlos (con guantes o pala), guardarlos en una bolsa y dar aviso a la Autoridad Sanitaria.

Carlos F. Amasino. Del Libro Temas de Zoonosis IV, Editorial Asociacin Argentina de Zoonosis, Cap. 11

Animales involucrados en la transmisin de la Rabia.

Animales Callejeros. A. 1. Estrategia de captura y eliminacin: Es traumtica y profundamente resistida por la mayora de las comunidades urbanas de la regin. Es una estrategia drstica que en general solo se aplica en zona de foco rbico, en el radio de posible desplazamiento de los animales rabiosos.

 A.2 Estrategia de captura, vacunacin, esterilizacin, identificacin por microchips y devolucin al medio en que estaban.
En animales que se descarte riesgo epidemiolgico y para evitar que su nicho sea ocupado por otros animales, se propone su devolucin al medio. Esta reposicin se hace con animales capturados, esterilizados y vacunados, su presencia combatir nuevos ingresos y cortaran las cadenas reproductivas y de enfermedades. Animales Vacunados sern identificados por lectores de microchips comprobables por la Autoridad.

 Muestra de eleccin es el cerebro (Cuerpos de Amn) . En caso de sospecha se debe enviar el cerebro al Instituto de Salud Publica (ISP). Mayores informaciones consultar diapositiva siguiente.

En primer lugar porque existe un Reglamento Vigente, que obliga que los perros y gatos sean vacunados, y en caso de existir un foco Rbico (ya sea asociado a perros, gatos o murcilagos), animal sin vacuna deber ser sacrificado si es considerado un riesgo sanitario (D.S 89/02).

En Segundo lugar, el ltimo brote de Rabia asociada a Perros y Gatos en Chile, ocurri el ao 2007 en Curic, y ambos animales se diagnosticaron con la variante murcilago.

En la semana epidemiolgica 10 de 2009 el departamento de Santander (Colombia) notifica un caso probable de rabia humana procedente del municipio de Moniquir en el departamento de Boyac. La paciente presenta un cuadro neurolgico de 10 das de evolucin, con antecedente de mordedura por un felino el 28 de enero. Posteriormente el paciente entra en coma y muere. El caso se confirma el da 20 de marzo por IFD y la variante viral involucrada es V4 propia de murcilago insectvoro. Este es el primer reporte de rabia humana en Colombia transmitida por esta especie de murcilago (Tadarida brasiliensis), lo que evidencia el riesgo de transmisin de rabia en zonas urbanas por murcilagos.

Para el presente ao 2012 (N de R: Fecha de publicacin del Reporte), semana epidemiolgica 24, el Centro Nacional de Enlace notific un caso de rabia humana en una paciente de 19 aos de edad quien fue agredida por un

gato durante su periodo de vacaciones el mes de febrero, en el municipio

de Roldanillo del departamento del Valle del Cauca. Para el mes de junio, la paciente consulta al hospital San Ignacio de Bogot, presentando un cuadro de cefalea y dolor en el miembro superior derecho, quien despus de cinco consultas es hospitalizada en dicha institucin hospitalaria en donde posteriormente fallece. El caso fue confirmado por el laboratorio de patologa y virologa del INS el 25 de junio de 2012. La

variante aislada fue la V4 propia del murcilago insectvoro.

Los casos registrados en Colombia abrieron otra variable.

MURCIELAGO INSECTIVORO FELINO DOMESTICO (PERRO ?????) HUMANO

La rabia sin tratamiento es una enfermedad casi 100 % letal, es decir, quien manifiesta la enfermedad, fallece. Ante la mordedura o rasguo de un animal sospechoso, se debe acudir a un centro de salud en donde existe un calendario de vacunacin post exposicin (por mordedura o araazo).

La forma de prevenir esta enfermedad en las mascotas es la Vacunacin Antirrbica que debe ser aplicada por un Mdico Veterinario, quien le entregara un Certificado de Vacunacin. El certificado es un documento oficial y debe contener adems de las caractersticas de la mascota, el nombre y firma del Mdico Veterinario.

Nunca manipule directamente con sus manos un murcilago.

Los murcilagos son noctmbulos, por lo que encontrarse uno volando de da, desorientado o con problemas de coordinacin, es probable que sea positivo a Rabia y se debiese dar aviso a la autoridad competente.

PROFILAXIS
En caso de Mordeduras desinfeccin de heridas.
Vacunacin Humana: Pre exposicin (personas altamente expuestas) Post exposicin: contactos con animales enfermos o sospechosos Vacunacin Animal: perros y gatos, u otras mascotas susceptibles. Obligatoria (responsabilidad del propietario)

 No todos los animales domsticos mordedores son sospechosos de padecer Rabia. El caso de Quilpu (2013) es excepcional.

Si sufre una mordedura de una animal en las caractersticas sealadas en esta presentacin, acuda a un centro de salud.

Es poco probable sufrir una mordedura de un Murcilago Insectvoro, si llegase a ocurrir acuda a un centro de salud.

Mexican free-tailed bats (Tadarida brasiliensis) Photo Credit: Charles Melton, Courtesy of WildBirdsUnlimited, Erie, PA (erie.wbu.com)