SEMINARIO: ANEMIAS1

INDICE INDICE

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS2

INTRODUCCION INTRODUCCION

OBJETIVOS OBJETIVOS

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS3

CONCEPTO Y FISIOPATOLOGIA CONCEPTO Y FISIOPATOLOGIA

La anemia se define como la disminucin de la masa eritrocitaria y de la concentracin de hemoglobina circulantes en el organismo por debajo de unos lmites considerados normales. As, en adultos, sera una concentracin de Hb en mujeres menor de 12 g/dl y en hombres menor de 14 g/dl, pudiendo acompaarse de disminucin de la masa eritrocitaria con menos de 4,0 x 1012/l y 4,5 x 1012/l de hemates respectivamente. La Hb es el componente ms abundante de los hemates y su funcin principal es fijar reversiblemente el oxgeno molecular y transportarlo desde los pulmones a todos los tejidos del organismo. Aunque la anemia siempre se acompaa de disminucin de la masa eritrocitaria, no lo hace con reduccin del nmero de eritrocitos. Por otra parte, hay que tener cuidado a la hora de interpretar el valor de la concentracin de hemoglobina, ya que vara segn el volumen plasmtico, pudiendo aparecer falsos aumentos o disminucin de sta por hemoconcentracin y hemodilucin, respectivamente. La eritropoyesis o produccin de hemates se realiza en la mdula sea a partir de un precursor eritroide derivado de la clula madre pluripotente. La maduracin se inicia con el pro-eritroblasto que sufre divisiones simtricas con prdida progresiva del tamao nuclear y de la basofilia citoplasmtica. Finalmente, el ncleo es expulsado dando lugar al reticulocito que pasar a la circulacin sangunea donde terminar su maduracin a hemate. Los eritrocitos maduros permanecen das, en el torrente circulatorio destruidos durante por los aproximadamente 120 siendo finalmente 6 de marzo de 2011

macrfagos esplnicos liberando hierro, aminocidos y bilirrubina. La principal citocina que regula la eritropoyesis es la eritropoyetina que estimula la proliferacin celular de los precursores eritroides inmaduros, rescatndolos de la apoptosis inducida por Bcl2, factor de necrosis tumoral (TNF), y FAS. Asimismo para la correcta sntesis de Hb ser necesario el

SEMINARIO: ANEMIAS4 aporte de hierro desde el sistema mononuclear fagoctico (SMF) y la presencia de los factores madurativos necesarios para la sntesis de ADN. Por tanto mltiples mecanismos pueden actuar a todos los niveles del proceso de sntesis de hemates o provocar un aumento de la destruccin o prdidas normales para condicionar finalmente la presencia de anemia. Para reconocer que un paciente tiene anemia es fundamental conocer los valores hematolgicos normales, que dependen tanto de factores fisiolgicos como ambien tales. Es importante tener en cuenta que hay diferencias entre hombres y mujeres as como durante la infancia. Los varones tienen niveles ms elevados que las mujeres a causa del estmulo andrognico; las mujeres durante la edad frtil y, todava ms durante la gestacin, sobre todo en el segundo y tercer trimestre, tienen valores de hemoglobina menores, en torno a 1 g/dl. En el nacimiento, el valor de la hemoglobina suele ser de 17 g/dl, desciende rpidamente durante el primer ao y posteriormente asciende hasta la adolescencia. Recientemente se ha demostrado tambin una disminucin de la hemoglobina a partir de los 70 aos, sin causa aparente que lo justifique (anemia senil) y que parece estar en relacin con el descenso del efecto andrognico y la menor secrecin de eritropoyetina secundaria a lesin renal larvada. Otras diferencias se deben a la raza; as, en la raza negra cabe esperar valores de hemoglobina 0,5 g/dl inferiores; la altitud o el tabaco, en donde los valores de hemoglobina son 0,5 a 1 g/dl mayores. La anemia es un motivo muy frecuente de consulta mdica por la alta prevalencia en determinados grupos poblacionales (mujeres frtiles y estados carenciales), por ser signo acompaante de numerosas patologas sistmicas y por la amplia distribucin geogrfica de las alteraciones hemate. 6 de marzo de 2011 hereditarias de la membrana, sistema enzimtico o hemoglobina del

SEMINARIO: ANEMIAS5

CLASIFICACION CLASIFICACION

CLASIFICACION MORFOLOGICA: 1. MICROCITICA 2. NORMOCITICA

ANEMIAS AREGENERATIVAS (CENTRALES)

3. MACROCITICA

CLASIFICACION ETIOPATOGENICA: 1. POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS Disminucin de la produccin medular: De causa primaria De causa secundaria

Perdidas hemorrgicas Agudas Crnicas

3. POR AUMENTO DE LA ERITROCATERESIS

6 de marzo de 2011

2. POR PERDIDA HEMATICA

ANEMIAS REGENERATIVAS (PERIFERICAS)

SEMINARIO: ANEMIAS6 3.1. Lesin precoz corpusculares de hemates anormales: Anemias hemolticas

Anemia hemoltica por defectos de membrana Anemia hemoltica por defectos en hemoglobina (hemoglobinopatas) Anemia hemoltica por defectos enzimticos de hemates normales: Anemias hemolticas

3.2 Lesin precoz extracorpusculares -

Anemias hemolticas autoinmunes Anemias hemolticas no autoinmunes

ENFOQUE DIAGNOSTICO ENFOQUE DIAGNOSTICO

Para el estudio de las anemias se debe tratar de cumplir con 3 etapas: 1. RECONOCIMIENTO: DE SNTOMAS QUE PRODUCE Y LA

DETERMINACIN DE PARMETROS HEMATOLGICOS. 2. CARACTERIZACIN: EVALUACIN DE GRAVEDAD Y AGUDEZA,

COMPLICACIONES, CARACTERSTICAS DE LOS GLBULOS ROJOS. 3. CLASIFICACIN ETIOPATOGENTICA: MECANISMO PATOGNICO,

CAUSA ETIOLGICA, ENFERMEDADES ASOCIADAS.

RECONOCIMIENTO: PRODUCE Y LA

DE

SNTOMAS

QUE DE

DETERMINACIN

PARMETROS HEMATOLGICOS.

I.1.

RECONOCIMIENTO DE SINTOMAS

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS7

Una anemia grave suele ser bien tolerada si se desarrolla gradualmente, pero en general con cifras inferiores a 7 g/dl suelen presentar sntomas.

a)

Cardiovasculares y respiratorios.

Los sntomas cardiolgicos pueden extenderse desde disnea de esfuerzo, taquicardia, hipotensin postural, angor e infarto de miocardio. Tambin claudicacin, edemas, soplos sistlicos e incluso cuadros sincopales. Una dilatacin cardiaca esta casi siempre presente en pacientes

politransfundidos, ya que a menos que se realice una quelacin intensa del hierro estos enfermos estn abocados a un a hemosiderosis miocrdica.

b)

Neurolgicos.

Cefaleas, acfenos, vrtigo, mareo, prdida de concentracin, astenia, menor tolerancia al fro. Existen otros sntomas que son ms especficos de la anemia por manos y pies, junto con alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva, Pudiendo progresando cuadros sino se trata a ataxia espstica, de por desmielinizacin de los cordones laterales y dorsales de la mdula espinal. simular psiquitricos: enfermedad Alzheimer, depresiones psicticas y esquizofrenia paranoide (sntomas psiquitricos con potenciales evocados alterados). 6 de marzo de 2011 deficiencia de vit B12 los cuales comienzan con parestesias en dedos de

SEMINARIO: ANEMIAS8 Los pacientes con anemia falciforme, presentan un alto riesgo de padecer ACV, el origen trombtico ocurre a cualquier edad, y el origen hemorrgico se presenta con mayor frecuencia en la edad adulta.

c)

Cutneos, mucosas y faneras.

Es tpica la palidez de piel y mucosas, siendo en los individuos muy pigmentados la observacin de las conjuntivas, lechos ungueales y las lneas de la palma de la mano. La piel y mucosas tienen un alto requerimiento de hierro debido al alto recambio y crecimiento por lo que podemos observar: - Glositis la cual se caracteriza por una lengua enrojecida, lisa, brillante y dolorosa debido al adelgazamiento del epitelio. - Rgades (estomatitis angular). - Estenosis o membrana esofgica postcricoidea. - Atrofia gstrica. Tambin piel seca, uas frgiles y cada del cabello.

d)

Gastrointestinales.

Anorexia, nuseas, estreimiento o diarrea. 6 de marzo de 2011 La atrofia gstrica estar tambin presente en la anemia perniciosa, e incluso en ancianos pueden coexistir la anemia ferropnica y perniciosa. En caso de coexistir la glositis, lcera o inflamacin de la boca, disfagia y dficit de hierro estaremos ante el llamado Sndrome de Plummer-Vinson o Patterson-Kelly. En pacientes con talasemia objetivaremos una hepato-esplenomegalia, por hematopoyesis extramedular.

SEMINARIO: ANEMIAS9 Las anemias hemolticas inmunes y no inmunes pueden presentar litiasis vesicular por clculos de bilirrubinato calcico.

e)

Genitourinarios.

Puede presentar amenorrea. Perdida de la libido, e impotencia.

f)

Otros.

Un sntoma peculiar y tpico de la deficiencia de hierro severa es la Pica (ingestin de hierro, tierra, almidn, piedrecitas hielo, etc), coinoliquia (uas en cuchara). Tambin en caso de anemia ferrpenica veremos escleras azules, por transparencia de la coroides, que parece estar relacionado con una sntesis anmala de colgeno. Ante anormalidades seas pensar en talasemia como resultado de la expansin e hipertrofia medular. As como el cierre de suturas dando una fascies tpica y alteracin en los huesos malares que determinan una mala oclusin. En estos enfermos una marcada osteoporosis y adelgazamiento de la cortical, puede predisponerles a fracturas patolgicas. En la anemia falciforme es tpico el dolor agudo que puede afectar a cualquier parte del cuerpo (espalda, trax, extremidades y abdomen). infecciones, stress, menstruacin, o consumo de alcohol, ya que todo ello parece que favorezca la falciformacin, produciendo la crisis vaso-oclusiva. 6 de marzo de 2011 Estas crisis de dolor pueden favorecerse con el fro, la deshidratacin, por

Otra caracterstica de la anemia falciforme, son las lceras maleolares de predominio bilateral, cuya patognia parece estar relacionada con las crisis vaso-oclusivas de la

SEMINARIO: ANEMIAS10 microcirculacin cutnea. En el nio la anemia puede causar retraso en el crecimiento y sntomas neurolgicos como irritabilidad, somnolencia e inapetencia.

1.2 PARAMETROS HEMATOLOGICOS El diagnstico de anemia requiere la determinacin automtica de la concentracin de Hb en sangre. La metodologa de referencia es el mtodo colorimtrico recomendado desde 1967 por el Comit Internacional de Estandarizacin en Hematologa (ICSH). Este mtodo tiene como fundamento la transformacin de la Hb en cianmeta-Hb cuya absorbancia es determinada mediante espectrofotmetro a 540 nm. La realizacin en los hemocontadores automticos permite una gran precisin con coeficientes de variacin inferiores al 1%. Las dos causas principales de errores en la determinacin de Hb en muestras de sangre perifrica correctamente extrada son la presencia de hiperlipidemia o hiperleucocitosis por provocar turbidez colorimtrica. Adems de la determinacin cuantitativa de la concentracin de Hb, los contadores automticos realizan recuento de hemates mediante dos un haz de lser provocados por el paso de eritrocitos diluidos en solucin salina. Las principales causas de errores en el recuento de hemates son la presencia de agregados por mala anticoagulacin o hiperproteinemia. En ambos mtodos el grado de interferencia (elctrica o de luz) es proporcional al tamao del hemate, permitiendo analizar el volumen corpuscular medio (VCM). Se realiza una curva de distribucin de los valores obtenidos de un nmero elevado de hemates, expresando el valor medio y tambin, muy importante, el ndice de dispersin eritrocitaria (IDE o RDW, red distribution 6 de marzo de 2011 metodologas principales: cambios en la resistencia elctrica o dispersin de

SEMINARIO: ANEMIAS11 wide) que indica si los hemates son homogneos (< 15% IDE) o heterogneos en cuanto a su volumen. Ambos parmetros, VCM e IDE, deben considerarse conjuntamente. Una vez obtenidos los ndices primarios (Hb, nmero de hemates y VCM) se calculan los ndices eritrocitarios secundarios: 1. Hematocrito (l/l): relacin entre el volumen ocupado por los hemates y el correspondiente a la sangre total (VCM x nmero de hemates). 2. Hemoglobina corpuscular media (HCM) (pg): valor medio del contenido de Hb en cada hemate (Hb [g/l])/nmero de hemates [x10 12/l). 3. Concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) (g/dl):

corresponde a la concentracin de Hb en 1 dl de hemates: (Hb [g/l]/hematocrito [l/l]). Los analizadores automticos desarrollan curvas de distribucin para volumen y HCM, que pueden visualizarse como diagrama de puntos para ambos parmetros permitiendo de forma rpida tener una impresin general de las caractersticas de tamao y cromasia de la serie roja. Reticulocitos

Otro parmetro analtico fundamental para la aproximacin diagnstica de la anemia es el recuento porcentual o absoluto de reticulocitos como indicadores de la capacidad eritropoytica medular. Los reticulocitos contienen restos de ARN que forman precipitados con ciertos colorantes como el azul cresil brillante o el azul de metileno, generando filamentos fcilmente visibles al microscopio ptico. El porcentaje se calcula despus de analizar 1.000 2.000 hemates. El clculo absoluto se realiza con el valor absoluto de hemates, siendo valores normales entre 25-85 x 10 9/l. Cuando existe disminucin del nmero de hemates se realiza una correccin en funcin del hematocrito (HCT): reticulocitos corregidos = reticulocitos observados (%) x HCT paciente/HCT normal. El ndice de produccin reticulocitaria (IPR) ajusta la correccin por el perodo de maduracin en sangre perifrica (2 das): reticulocitos corregidos/2. IPR inferiores a 2 indican escasa actividad eritropoytica, y superiores a 3 indican regeneracin medular. Sin embargo la metodologa 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS12 ptica convencional presenta una escasa reproducibilidad con coeficientes de variacin elevados, debido a que no todos los reticulocitos tienen el mismo grado de madurez de tal forma que los ms maduros presentan escaso precipitado que puede pasar inadvertido. Los modernos contadores automticos disponen de opcin para recuento reticulocitario, empleando deteccin del colorante unido al ARN mediante lser, que permiten adems de forma ms reproducible la medicin del volumen reticulocitario y la diferenciacin de poblaciones de baja, media o alta intensidad segn el grado de maduracin .

El anlisis hematolgico bsico nos ofrece una serie de parmetros esenciales del estudio eritrocitario como son: recuento de hemates, cuantificacin de hemoglobina, hematocrito y, los ndices eritrocitarios en los modernos contadores automticos. La cuantificacin de reticulocitos refleja la respuesta medular frente a la anemia perifrica, y es un mtodo sencillo que orienta al carcter hipo o regenerativo de la misma. Fundamental tambin resulta conocer las reservas de hierro dada la alta frecuencia de ferropenia y trastornos crnicos. Para ello se debe determinar hierro srico, ferritina (que mide los depsitos corporales) y capacidad de transporte de hierro. ltimamente se ha aadido un nuevo parmetro, el receptor srico de la transferrina que discrimina muy bien entre ambos procesos. El frotis de sangre perifrica es tan importante como los valores hematolgicos automticos y a la vez complementario de los mismos, ya que corrobora los hallazgos de stos. Hay ocasiones en las que el volumen corpuscular medio (VCM) es normal debido a un dficit mixto de hierro y vitamina B12, como ocurre en el embarazo y alcoholismo, y los hallazgos del frotis ayudan a sospecharlo. En la serie blanca podemos observar hipersegmentacin de los granulocitos como manifestacin precoz de los procesos megaloblsticos . Nos permite reconocer clulas eritroides nucleadas, que con frecuencia son identificados en laboratorio como leucocitos y originar una pseudoleucocitosis, como ocurre en casos de 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS13 talasemias, mieloptisis o procesos infiltrativos medulares. En los casos de asplenia tanto funcional como anatmica se observan dianocitos, cuerpos de Howel-Jolly y clulas eritroides nucleadas. La forma de los hemates es la mejor ayuda para orientar los diferentes tipos de anemias hemolticas: hemates fragmentados en traumatismos y prtesis cardacas mecnicas; esferocitos en la esferocitosis hereditaria y en la anemia hemoltica inmune. Cuando los hemates aparecen aglutinados en pilas de monedas o rouleaux, debe sospecharse la existencia de mieloma mltiple, enfermedad en la que se produce un aumento de las protenas en suero. Sin embargo, una aglutinacin en mazas de hemates, sugiere crioaglutininas. El examen de mdula sea no siempre resulta necesario, y hay que considerar cuidadosamente sus indicaciones. Siempre se realiza un aspirado y si es posible, una bipsia sea. El aspirado nos informa acerca de las caractersticas morfolgicas de las clulas mieloides y la proporcin entre series mieloide y eritroide (normal: 3/1), distinguiendo as, entre trastornos cuantitativos y cualitativos. Se complementa con la realizacin de tincin de hierro (tincin de Perls), que permite diagnosticar ferropenia y anemia sideroblstica (identifica sideroblastos en anillo); estudios citoqumicos; citogenticos; inmunofenotpicos y de biologa molecular. La biopsia permite reconocer aplasias, hipoplasias, enfermedades hematolgicas malignas y procesos infiltrativos; y es obligada en los casos de aspirados en blanco. Permite identificar granulomas en procesos infecciosos, y se puede cultivar para grmenes. En la anorexia nerviosa, que desarrolla citopenias por la falta de ingesta calrica, permite identificar cmulos de aspecto cristalino rosado, ceroide, que corresponden a acumulaciones de cidos mucopolisacridos.

GRAVEDAD Y AGUDEZA, COMPLICACIONES, CARACTERSTICAS DE LOS GLBULOS ROJOS.

La clasificacin morfolgica, suele ser la preferida, y subdivide la anemia en 3 grandes grupos, segn el tamao eritrocitario, medido por el valor de VCM que normalmente se encuentra entre 80 y 95 fl: Normoctica entre 80 y 95 fl.

6 de marzo de 2011

2. CARACTERIZACIN: EVALUACIN DE

SEMINARIO: ANEMIAS14 macroctica si es mayor de 96 fl. microctica si es menor de 80 fl. Su ventaja radica en hacer hincapi en la importancia de la observacin directa microscpica de la serie roja y obliga as a tener presente en la mente del mdico los tipos ms importantes de anemias tratables. 1. Las microcticas son anemias por dficit en la sntesis de hemoglobina, e incluyen el dficit de hierro, trastornos crnicos, talasemias y anemias sideroblsticas. 2. Las macrocitosis intensas mayores de 110 fl son propias de dficit de acido flico y vitamina B12 y las menos intensas, menores de 110 fl de enfermedades hepticas, frmacos del tipo de antifolatos, alcoholismo e hipotiroidismo. El desarrollo de anemia macroctica refractaria en ancianos debe hacer sospechar un sndrome mielodisplsico o leucmico. Siempre hay que descartar pseudomacrocitosis que se produce en 2 situaciones: la reticulocitosis glbulos rojos). 3. Las anemias normocticas incluyen: anemias hemolticas de diferente etiologa, siempre y cuando no presenten reticulocitosis llamativa; anemias aplsicas, aunque algunas son macrocticas y; los estadios iniciales de la mayora de las anemias, incluido el dficit de hierro. (con macrocitos policromatfilos) y crioglobulinas/crioaglutininas (los agregados pueden interpretarse como

Ya vimos que mediante la determinacin del VCM las anemias se dividen en aquellas con VCM normal o normocticas, disminuido o microcticas y punto de partida de los diferentes algoritmos diagnsticos. 6 de marzo de 2011 aumentado o macrocticas. El tamao de los glbulos rojos constituye el

A. ANEMIA MICROCITICA

SEMINARIO: ANEMIAS15 El estudio del metabolismo del hierro es importante para este diagnstico. Comprende la determinacin de la ferremia, la transferrina (protenas transportadoras del hierro), el porcentaje de saturacin de la transferrina y la ferritina srica. sta ltima es la que mejor se relaciona con los depsitos medulares del hierro.

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS16

C. ANEMIA NORMOCITAS

Las causas son mltiples y heterogneas. Con frecuencia este tipo de anemia es secundaria a enfermedades no hematolgicas de muy variada etiopatogenia, en estos casos es til la determinacin de la ferremia y de la transferrina (ambas descendidas) y de la ferritina srica (normal). Las anemias hemolticas a menudo son normocticas.

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS17

C. ANEMIA MACROCITICA

Se dividen en megaloblticas y no megaloblticas. En el primer caso es determinante el examen visual del frotis y tambin de la celularidad medular. Los glbulos rojos no son grandes sino que adoptan una forma ovalada. En la serie blanca se observan anomalas de la maduracin, hipersegmentacin de los granulocitos. Las causas ms comunes de anemia macroctica no megaloblstica son el alcoholismo, las hepatopatas y el hipotiroidismo.

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS18

3. CLASIFICACIN ETIOPATOGENTICA: MECANISMO PATOGNICO, CAUSA ETIOLGICA, ENFERMEDADES ASOCIADAS.

Bajo esta clasificacin se agrupan tres mecanismos Etiopatognicos:

A. ANEMIA POR DISMINUCIN DE LA ERITROPOYESIS B. ANEMIA POR PERDIDA HEMTICA C. ANEMIA POR AUMENTO DE LA ERITROCATERESIS Constituyndose la primera como causa originaria de cuadros medulares arregnerativos tambin llamados centrales y las restantes darn cuadros medulares regenerativos, tambin llamados perifrica.

ROJOS.

ANEMIA

POR

DISMINUCIN

DE

LA

ERITROPOYESIS

ANEMIAS

POR

DISMINUCIN

EN

LA

PRODUCCIN

MEDULAR SEA Normalmente se destruyen alrededor de 1% de los GR, los cuales circulan eritrocitos, se produce una anemia secundaria a la produccin insuficiente de GR, tambin llamada anemia hipoproliferativa o arregenerativa. Al estar causado por insuficiencia medular, en varios de estos procesos la citopenia compromete tambin a la serie blanca (leucopenia) y/o a la serie megacarioctica (plaquetopenia) y ocasiona biscitopenia o pancitopenia. 6 de marzo de 2011 110-120 das en la sangre. Si estos GR no son reemplazados por nuevos

SEMINARIO: ANEMIAS19 El compromiso celular puede ser primario, como en la aplasia medular, la eritroblastopenia (aplasia roja) y las mielodisplasias, o secundario a infiltracin por neoplasias, granulomas, fibrosis y leucemias (mielotisis). La carencia de factores de granulacin como vitamina B12 y folatos y el descenso de los niveles hormonales de eritropoyetina (EPO), hormonas tiroideas y andrgenos tambin provocan anemias arrregenerativas. Las anemias secundarias a enfermedades agudas y crnicas no primariamente hematolgicas (anemia de los trastornos crnicos) se deben tambin a disminucin de la produccin por alteracin en la reutilizacin del Fe y otros mecanismos menos conocido. 1. Anemia aplsica La anemia aplsica se caracteriza por un fallo o supresin de las clulas progenitoras mieloides pluripotentes, se produce neutropenia, anemia y trombopenia (pancitopenia). Las alteraciones de la clula progenitora pueden deberse a noxas ambientales, exposicin a frmacos o infecciones. En los casos idiopticos, el fallo de las clulas progenitoras se debe a: Un defecto primario en el nmero o en la funcin de las clulas progenitoras, en algunos casos debido a la exposicin a mutgenos. En ocasiones las clulas progenitoras genticamente daadas se pueden transformar en leucemias agudas. La supresin de clulas progenitoras antigenticamente alteradas por mecanismos inmunitarios mediados por las clulas T. 6 de marzo de 2011 PRIMARIA

2. Aplasia pura eritrocitaria Consiste en una forma de fallo medular debido a la ausencia de precursores de los hemates, este tipo de anemia puede aparecer de forma aguda y transitoriamente en las situaciones de hemlisis crnica debido a la infeccin por parvovirus B19 (crisis aplsicas). Rara vez, la anemia se

SEMINARIO: ANEMIAS20 produce de forma crnica por mecanismo inmunitario que puede ser idioptico asociado a neoplasias (p.ej., leucemia de linfocitos grandes granulares o timoma). En este ltimo, la anemia puede remitir tras la reseccin del tumor.

SECUNDARIA

1. Invasin medular Anemia mieloptsica: las lesiones ocupantes de espacio que destruyen o que distorsionan la arquitectura deprimen la capacidad de produccin; se asocia con pancitopenia y, con frecuencia, con la aparicin de precursores de la serie roja y blanca en sangre perifrica. La causa ms frecuente es el cncer metastsico. 2. Anemia por dficit de vitamina B12 o anemia perniciosa El dficit de vitamina B12 puede producirse por varios mecanismos. La ltima fuente de vitamina B12 se halla en los productos animales de la dieta: La digestin pptica libera la vitamina B12 de la dieta; se une a las protenas salivales llamadas ligandos R. Los complejos R-B12 se digieren en el duodeno por proteasas pancreticas; la vitamina B12 liberada se une al factor intrnseco (FI), una protena secretada por las clulas parietales del fundus gstricos. Los complejos FI-B12 se unen a los receptores del FI en el epitelio del leon distal; la vitamina B12 absorbida forma complejos con la transcobalamina II y se transporta a los tejidos. Las deficiencias en vitamina B12 son consecuencia, por tanto, de una alteracin de la absorcin, que tiene varias causas: 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS21 Aclorhidria (en personas mayores), que impide que la vitamina B12 se libere de la forma unida a la protena R. Gastrectoma, que lleva a una prdida de factor intrnseco. Anemia perniciosa Reseccin del leo distal, que impide la absorcin del complejo FI-B12. Sndromes malabsortivos. Aumento de los requerimientos (p. ej., embarazo) Dieta inadecuada (muy raro, dado que el organismo tiene unas grandes reservas de vitamina B12).

3. Anemia por dficit de folato La deficiencia de folato induce una anemia megaloblstica clnicamente y hematolgicamente indistinguible de la que se observa en el dficit de B12, excepto por la gastritis atrfica y porque no se producen los cambios neurolgicos del dficit de vitamina B12. El diagnstico de la deficiencia de folato requiere de la demostracin de unos niveles disminuidos de folato en suero o en los eritrocitos disminuidos. La deficiencia se puede deber a: Ingesta inadecuada, generalmente en los que siguen dietas

marginales (p.ej., alcohlicos crnicos, ancianos, indigentes). Sndromes de mala absorcin (p.ej., esprue tropical, y no tropical). 6 de marzo de 2011 Aumento de la demanda, como en el embarazo, la infancia o el cncer metastsico. La administracin de antagonistas del folato, como metrotexato (usado en quimioterapia). 4. Anemia ferropnica

SEMINARIO: ANEMIAS22 El equilibrio negativo del hierro y la consiguiente anemia pueden ser consecuencia de ingesta baja, mala absorcin, demanda excesiva o prdida crnica de sangre. La baja ingesta en la dieta aislada es rara vez la causa de dficit de hierro en Estados Unidos porque la ingesta media diaria de 10 a 20 mg es ms que suficiente para los varones y adecuada para la mayora de las mujeres. La mala absorcin se puede producir con el esprue y la enfermedad celaca o tras la gastrectoma. El aumento de la demanda no compensado con una dieta normal puede producirse en el embarazo y en la infancia. La prdida crnica de sangre es la causa ms importante de anemia ferropnica en el mundo occidental; la prdida se produce por el tracto digestivo (p.ej., lceras ppticas, cncer de colon, hemorroides, enfermedad por anquilostoma) o por el tracto genital femenino (p.ej., menorragia, metrorragia, cnceres). 5. Anemia de la enfermedad crnica La anemia es frecuente en el marco de algunos mediadores crnico inflamatorios (como el factor de necrosis tumoral y la interleucina-1), que aumentan la liberacin de hepcidina desde el hgado. La hepcidina bloquea la actividad de la ferroportina sobre los macrfagos; como consecuencia, el hierro es secuestrado de los progenitores eritroides. El nivel srico de hierro es bajo, pero el nivel de ferritina es alto. Los mediadores inflamatorios tambin reducen la produccin de eritropoyetina, exacerbando la anemia. menciona por ejemplo: Hepatopata difusa (txica, infecciosa o cirrtica): la anemia se produce, fundamentalmente, por fallo medular, a menudo exacerbado por sangrado por vrices o deficiencia de folato. Insuficiencia renal crnica: la insuficiencia renal crnica se asocia casi invariablemente con anemia. La base es multifactorial, pero la produccin inadecuada de eritropoyetina es lo ms importante. El 6 de marzo de 2011 La anemia es normoctica/normocrmica o microctica/hipocrmica. Se

SEMINARIO: ANEMIAS23 tratamiento con eritropoyetina recombinante suele producir una mejora significativa. El tratamiento de la patologa de base corrige la anemia; el tratamiento con eritropoyetina es parcialmente eficaz.

ANEMIA POR PERDIDA HEMTICA

Constituyen la causa ms frecuente de anemia. La hemorragia puede ser aguda o crnica, ya sea macroscpica y evidente, o microscpica y oculta. 1. Anemia aguda La hemorragia aguda se debe a prdida de grandes volmenes de sangre, generalmente a consecuencia de traumatismos o heridas como sucede en un accidente, una intervencin quirrgica, un parto o la rotura de un vaso sanguneo, esto ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior anemia (hemodilucin). Esto ocurre en los hombres despus de prdidas de 1200ml o ms y de 600ml o ms en mujeres. Con menor frecuencia la hematuria de distintas causas ocasiona ferropenia. Las reacciones clnicas y morfolgicas a la prdida de sangre dependen de la velocidad de la hemorragia y de que esta sea interna o externa. Los efectos de la prdida de sangre aguda se deben principalmente a la prdida de volumen intravascular, lo que puede conducir al colapso cardiovascular, shock y muerte. Si el paciente sobrevive, el volumen sanguneo es restaurado rpidamente por desviacin del agua desde el compartimiento del lquido intersticial. La hemodilucin resultante desciende el hematocrito. La reduccin en la oxigenacin de las clulas yuxtaglomerulares renales desencadena una produccin aumentada de eritropoyetina, que estimula la proliferacin de clulas madre eritroides comprometidas (CFU-E) en la mdula. Se necesitan alrededor de 5 das para que la progenie de estas CFU-E se diferencie totalmente, un evento marcado por la aparicin de un nmero aumentado de clulas rojas liberadas recientemente (reticulocitos) en la sangre perifrica. El hierro de la hemoglobina es recuperado en caso de hemorragia interna, por ejemplo en la cavidad peritoneal, pero la 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS24 hemorragia externa conduce a prdida de hierro y posible ferropenia, se puede dificultar la restauracin de cifras normales de hemates. El cambio ms temprano acaecido en la sangre perifrica inmediatamente despus de la hemorragia aguda es la leucocitosis, debida a movilizacin de granulocitos desde compartimientos marginales. Inicialmente, las clulas rojas parecen normales en tamao y color (anemia normoctica normocrmica). Sin embargo, cuando aumenta la produccin medular, existe un aumento notable en el recuento de reticulocitos que llega al 1015% despus de 7 das. Los reticulocitos son reconocibles como macrocitos policromatfilos en la extensin sangunea usual. La recuperacin precoz despus de la prdida sangunea se acompaa con frecuencia de trombocitosis, causada por una produccin aumentada de plaquetas.

La anemia causada por hemorragia oscila de leve a grave y los sntomas varan segn su intensidad. La anemia puede no producir ningn sntoma o puede causar debilidad, vrtigo sed, sudor, pulso dbil y rpido y respiracin acelerada. Es frecuente el vrtigo cuando una persona se sienta o se levanta (hipotensin ortosttica)

2. Anemia crnica Es la causa ms frecuente. Obedecen a sangramientos de pequeo volumen pero permanentes o repetidos. Por cada ml de sangre que se pierde del organismo, se pierden tambin 0,5mg de fierro, esta anemia es secundaria a la ferropenia cuando se agotan los depsitos medulares de hierro ya que en la medida que estas prdidas se mantienen, el organismo crea un dficit de fierro, perturbndose la sntesis de la hemoglobina. Los mecanismos ms frecuentes de prdidas crnicas de sangre son: ginecolgicas (menstruaciones abundantes o frecuentes), digestivas altas (gingivorragias, esofagitis, gastritis medicamentosa, lceras duodenales sangrantes), digestivas bajas (plipos, tumores, divertculos, hemorroides, lesiones vasculares) y, menos frecuentemente, las respiratorias (epistaxis). Estas anemias son generalmente microcticas e hipocromas, e 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS25 hiporregenerativas (salvo si hay hemorragia importante reciente, en cuyo caso se eleva la cifra de reticulocitos

ANEMIA

POR

AUMENTO

DE

LA

ERITROCATERESIS Los eritrocitos circulan durante 110-120 das. El descenso de la vida media por debajo de cien das define la presencia de hemlisis. En este contexto, aparece anemia cuando la mdula sea no puede compensar con un aumento en la produccin de GR. Puede haber estados hemolticos con

6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS26 compensacin de la mdula sea sin anemia. Estos procesos hemolticos compensados habitualmente son asintomticos y solo demostrables con pruebas de laboratorio. Las anemias hemolticas se clasifican por su causa y en o externa en agudas en por congnitas su o Hemlisis intravascular: adquiridas, patognico membrana) (anomala presentarse hemolticas mecanismo los hemates se lesionan por una causa mecnica (p.ej., anemia microangioptica) complemento transfusin Los pacientes hemoltica o por (p.ej., incompatible). tienen

intracorpusculares extracorpusculares al o GR). de de Pueden crisis procesos forma

(alteracin dentro del GR o en su

crnicos y larvados.

hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, (hiperbilirrubinemia conjugada) o reduccin de la haptoglobina srica. ictericia

Hemlisis sistema

extravascular: mononuclear

se produce en las clulas del fagoctico en el bazo (y en otros rganos). Son factores predisponentes la lesin de la membrana del hemate, la deformarse opsonizacin. hemoglobinemia hemogloninuria. o No la hay ni 6 de marzo de 2011 fig. N 1 Variedades de anemias hemolticas en frotis de sangre perifrica. C.1 ANEMIA HEMOLTICA: reduccin de la capacidad de

Las anemias hemolticas se caracterizan por la destruccin prematura de los hemates, la acumulacin de catabolitos de la hemoglobina (p.ej., bilirrubina) y un aumento marcado de la eritropoyesis con reticulo9citosis asociada. La hemlisis se puede producir intra o extravascularmente:

SEMINARIO: ANEMIAS27

C.1.1 LESION PRECOZ DE HEMATIES ANORMALES: ANEMIAS HEMOLITICAS CORPUSCULARES DEFECTOS Hereditaria La esferocitosis hereditaria (EH) es un trastorno predominantemente autosmico dominante (75%) en el que los defectos de las protenas de membrana del citoesqueleto del hemate hacen a los eritrocitos esfricos, menos deformables y vulnerables al secuestro y destruccin esplnicos. Defectos en distintas protenas del esqueleto pueden producir la EH; todos llevan primaria o secundariamente a defectos en la espectrina, una protena de la red asociada con la membrana interna del hemate. Los eritrocitos deficientes en espectrina tienen membranas inestables y pierden espontneamente fragmentos. La reduccin de la superficie resultante es la causa de que los eritrocitos adopten una forma esfrica; dichos esferocitos tienen una flexibilidad de membrana reducida, y se atrapan y destruyen en los cordones hepticos. DE MEMBRANA: Esferocitosis

DEFECTOS

DE

HB

HEMOGLOBINOPATIAS:

Sndromes Talasemicos Los sndromes talasmicos forman un grupo heterogneo de trastornos mendelianos que se caracterizan por defectos que dan lugar a una reduccin de la sntesis de las cadenas o de la globina. Las cadenas estn codificadas por un nico gen en el cromosoma 11; las cadenas , por dos genes estrechamente relacionados en el cromosoma 16. -talasemia: con una disminucin dela sntesis de la -globina, el exceso de cadenas no ligadas forman unos agregados muy inestables que dan lugar a la lesin de la membrana celular; a su vez, los precursores de los hemates se destruyen en la mdula (eritropoyesis ineficaz), y los eritrocitos anormales son eliminados por los fagocitos en el bazo (hemlisis). 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS28 -talasemia: se debe al desequilibrio de la sntesis de la cadena y de las cadenas no (cadenas en la infancia, cadenas a partir de los 6 meses de edad). Las cadenas libres forman tetrmeros inestables (HbH) que daan a los hemates y a sus precursores. Las cadenas libres forman tetrmeros estables (hemoglobina de Barts) que se unen al oxgeno con una avidez excesiva, dando lugar a hipoxia celular.

DEFECTOS ENZIMATICOS: Deficiencia De G6FD

La glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) es una enzima en el shunt de hexosa monofosfato que produce glutatin reducido, una molcula que protege a los hemates de la lesin oxidativa. En las clulas deficientes de G6PD el estrs oxidativo induce la desnaturalizacin de la hemoglobina. La hemoglobina alterada precipita como cuerpos de Heinz, que se unen a la membrana interna de la clula, reducen su deformabilidad y aumentan la susceptibilidad a la destruccin por los macrfagos esplnicos. Los cuerpos de Heinz daan la membrana de los eritrocitos lo suficiente como para producir hemlisis intravascular y extravascular.

HEMOGLOB INURIA PAROXISTI CA NOCTURNA

6 de marzo de 2011

Tambin llamada enfermedad de Marchiafava = Micheli. Es un grupo aparte. Es una anemia hemoltica por alteracin del glbulo rojo (CORPUSCULAR, pero adquirida.

SEMINARIO: ANEMIAS29

C.1.2

LESION

PRECOZ

DE

HEMATIES

NORMALES:

ANEMIAS

HEMOLITICAS EXTRACORPUSCULARES

HEMOLISIS

POR

AGRESION

INMUNOLOGICA:

ANEMIAS

HEMOLITICAS AUTOINMUNES Las hemlisis en las anemias hemolticas autoinmunes se deben a anticuerpos antieritrocitarios. El principal criterio diagnstico es la prueba de Coombs directo, que detecta anticuerpos y complemento sobre los hemates. La clasificacin se basa en la naturaleza de los anticuerpos y en la presencia o ausencia de una patologa de base. Por anticuerpos calientes: es idioptica en el 60% de los casos. Los anticuerpos IgG anti-hemates recubren el hemate; no fijan el complemento, pero actan como opsoninas. Los hemates son esferocitos debido a la prdida de fragmentos mediante la fagocitosis de los macrfagos; finalmente, son secuestrados y destruidos por el bazo. La esplenomegalia es caracterstica. Por aglutininas fras: la anemia se debe a los anticuerpos IgM que aglutinan los hemates a bajas temperaturas. La hemlisis aguda se produce durante la recuperacin de determinadas infecciones (p.ej., neumona por Mycoplasma e infeccin por virus de Epstein-Barr). Suele ser autolimitada, y rara vez produce hemlisis significativa. La hemlisis crnica se produce en los trastornos linfoproliferativos o 6 de marzo de 2011

SEMINARIO: ANEMIAS30 puede ser idioptica. La gravedad de la anemia hemoltica es variable; la obstruccin vascular en zonas expuestas a las bajas temperaturas da lugar a palidez, cianosis y fenmeno de Raynaud. Por hemolisinas fras: esta anemia se produce en la anemia paroxstica a frigore que se manifiesta como una hemlisis masiva intravascular aguda e intermitente tras la exposicin al fro. Los autoanticuerpos son IgG (anticuerpos de Donath-Landsteiner) dirigidos frente al antgeno del grupo sanguneo P. se unen a los hemates y fijan el complemento a bajas temperaturas; cuando la temperatura se eleva, se produce la hemlisis. La mayor parte de los casos siguen a infecciones (p.ej., neumona por sarampin, paperas o gripe). Mycoplasma,

HEMOLISIS POR AGRESION NO INMUNOLOGICA:

En estas situaciones el fenmeno destructivo no esta mediado por anticuerpo. Se distinguen los siguientes: a. por toxinas bacterianas (perfringes; estreptococo, algunas cepas de E. coli) b. por causa parasitaria ( paludismo, bartonelosis) c. por venenos de serpientes o de araas d. por sustancia qumicas (hidrogeno areseniado, clorato, plomo) e. por fragmentacin mecnica f. hemoglobinuria corpuscular 6 de marzo de 2011

CONCLUSIONES CONCLUSIONES

SEMINARIO: ANEMIAS31

6 de marzo de 2011