Roewer, N. y Thiel, H., Atlas de Anestesiologa, Elsevier Masson, 2008 Lugar de trabajo Antes de iniciar cualquier proceso anestsico (general o loco-regional) deben cumplirse todos los requisitos tcnicos y farmacolgicos necesarios para producir la mxima seguridad del paciente. Incluye: Control del funcionamiento de la mquina de anestesia Control de los sistemas de monitorizacin Preparacin del instrumental y frmacos requeridos para cada tipo de anestesia Tener lo necesario para las situaciones de emergencia Para una anestesia regional: tambin deben disponerse de los circuitos respiratorios y lo necesario para asegurar la va area en caso necesario. Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 2 5-mar-13 Paciente Identificar al paciente Verificar que ha tomado los medicamentos prescritos en el preoperatorio Valorar efectividad de la premedicacinansioltica Comprobar la plausibilidad de la ciruga programada Consentimiento informado Que est completa la historia clnica Valorar informes de otras especialidades En intervenciones con alto riesgo de hemorragia: sangre preparada 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 3 Monitoreo Conectar monitor del ECG Medir la PA y FC Pulsioximetray capnografa Catter venoso Iniciar perfusin de cristaloide La mayora de los pacientes suelen tener dficit extracelular de lquido Compensar antes de la induccin: Infusin rpida de 500 ml antes de la induccin (siempre que el paciente no tenga insuficiencia cardaca manifiesta o renal) 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 4 Procedimiento La induccin de la anestesia general suele ser IV Complicaciones agudas: p.ej.: bradicardia, depresin circulatoria, laringo-bronco espasmo Seguidamente: mantenimiento (mascarilla o intubacin) con Anestesia inhalatoria, balanceada o IV pura Excepcin en lactantes y nios pequeos Al final del procedimiento: el despertar Traslado UCPA 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 5 INDUCCIN 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 6 Induccin IV 1. Preoxigenacin: con mascarilla facial y O2 al 100% La saturacin de O2 no debera ser inferior al 99% 2. Se inyecta un opioide para la analgesia 3. Se inyecta un hipntico a dosis de sueo (tiopental, propofol, midazolam, ketamina) Administrar lentamente (evitar efectos secundarios) Dosificar individualmente en funcin de los efectos observados 4. Especialmente la abolicin del reflejo palpebral permite comprobar que el paciente est dormido. 5. Se realiza ventilacin asistida o completa con mascarilla 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 7 InduccinIV 6. Asegurada la posibilidad de realizar una ventilacin con mascarilla procedemos a la relajacin completa para la intubacin 7. La ventilacin con O2 al 100% se prolongar durante todo el tiempo necesario hasta alcanzar las condiciones ptimas de intubacin Ventilacin apneica 8. La duracin depender principalmente del inicio completo de la accin del RNM (ayudarnos con el Tof Watch) 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 8 Antes de cualquier intervencin electiva debe mantenerse el ayuno Tambin en la locorregional, ya que no se puede descartar que se necesite una anestesia general Vaciamiento gstrico: El tiempo de vaciamiento fisiolgico de alimentos mixtos: +4 hs. Un ayuno de 6 hs no asegura un estmago vaco Pacientes con ayuno prolongado (>14-16 hs) pueden tener un incremento del volumen del jugo gstrico (por exceso de secrecin por el ayuno) 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 14 Mantenimiento 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 15 Anestesia general con mascarilla Con mascarilla facial convencional Para intervenciones breves (duracin mx30) nicamente en pacientes en ayuno y en decbito supino Induccin va inhalatoria (nios) o preferiblemente IV Hipntico: preferiblemente propofol (TIVA) Opiceo de accin ultracorta (remifentanyl) El paciente recibe una ventilacin asistida o manual controlada o en espontnea Riesgos y complicaciones Aspiracin broncopulmonar (baja presin a la ventilacin) Con LMA (mascarilla larngea) o I-Gel Pueden hacerse intervenciones prolongadas S permite el decbito lateral Se puede proceder a ventilacin mecnica 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 17 Anestesia general mediante IOT En funcin del tipo y localizacin de la intervencin; y posicin del paciente Es el mejor mtodo para asegurar artificialmente la va area y para garantizar una oxigenacin y ventilacin adecuadas Mtodo de eleccin en todo paciente sin ayuno previo 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 19 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 20 Despertar intraoperatorio En la anestesia general moderna, con el uso de frmacos de efecto selectivo, la preocupacin principal reside ms en el despertar intraoperatorio, antes que en la sobredosificacin Lo peor para el paciente es el despertar consciente (representacin del Yo) Permite mantener la capacidad de percibir los hechos y el dolor intraoperatorio(awareness o alerta) , sin que pueda evadirlos y recordndolos en el perodo post- operatorio (recall o recuerdos intraoperatorios) 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. En los casos de una profundidad insuficiente, es posible percibir estmulos sensoriales, especialmente acsticos, que queden almacenados en la memoria reciente Si tienen un efecto ms prolongado (> 45), se produce en cierto modo una consolidacin de los estmulos, requisito necesario para poder ser almacenados en la memoria remota y servir de base para los recuerdos, generalmente traumatizantes y de temor 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 23 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 24 Ante la mnima sospecha de una percepcin intraoperatoriade estmulos por parte del paciente (signos de una anestesia demasiado superficial), debe profundizarse inmediatamente con un hipntico, se evita que este estmulo se almacene en la memoria remota y evitar as el recuerdo postoperatorio (prevencin secundaria) 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 26 nicamente en los casos en que, mediante la profundizacin con un hipntico, se ponga en peligro la seguridad objetiva del paciente, el bienestar de ste quedar en segundo plano (politraumatizados, shock hemorrgico). El despertar intraoperatoriopuede llevar consecuencias medico-legales al anestesilogo. 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 27 DESPERTAR 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 28 Despertar de la Anestesia Se caracteriza por: Reduccin de la hipnosis Eliminacin de la RNM Recuperacin de la actividad refleja El despertar en el momento oportuno depende de la estimacin de la finalizacin de la ciruga. Recomendable evitar la administracin de frmacos de accin prolongada en la fase final de la intervencin. Si es necesario, dar frmacos de accin ms corta. 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 29 A) Preparacin para el despertar 1. En general: la ltima dosis de RNM y opiceos no dar si el tiempo de finalizacin es < 30 2. Reducirse progresivamente la concentracin del gas anestsico 3. Al final se administra O 2 al 100% 4. Elegir los parmetros de ventilacin de tal modo que se mantenga ventilado al paciente a medida que se elimina el anestsico 5. La eliminacin pulmonar de los anestsicos inhalatorios se acelera mediante hiperventilacin 5-mar-13 Dr. Jaime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 30 Extubacin El despertar es ideal cuando El paciente no tose o ejerce presin sobre el tubo Mantiene una respiracin espontnea tranquila y profunda Tiene capacidad de contacto No siente dolor en el momento de la extubacin Puede evitar los temblores musculares 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 31 Respiracin espontnea insuficiente Exceso de anestsicos voltiles: Pequeos volmenes respiratorios con FR: N o Debe hiperventilarse con soporte mecnico para forzar la eliminacin del gas anestsico Exceso de opioide: Volmenes respiratorios N o , con FR baja Suelen responder a estmulos verbales Nueva ventilacin asistida o antagonizar el efecto con naloxona Exceso de RNM: Si no se ha revertido totalmente el efecto Ventilacin asistida o controlada (asociando sedacin) hasta la reduccin espontnea del BNM 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 32 Trasladoa la UCPA 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 35 A. Todo paciente se controla en la UCPA, hasta su recuperacin completa B. El traslado en compaa de un anestesilogo C. En traslados ms prolongados se administra O2 (hipoxia) y monitorizar (pulsioxmetro) D. Durante el traspaso del paciente desde la camilla a la cama de recuperacin, especialmente justo despus del despertar de la anestesia general o de anestesias locorregionalesneuroaxiales, la regulacin ortostticaan est inhibida y existe riesgo de hipotensin 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 36 EL ANESTESILOGO IDEAL 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 37 5-mar-13 Dr. J aime Alfonso Luna M. MD. Ph.D. 38