ENTREVISTA FAMILIAR

Fecha 14 de diciembre de 2006

Ficha de identificacin
Nombre Direccin Telfono Fecha y lugar de nacimiento Edad - aos Sexo masculino Grado Escolar maternal Fecha de primera entrevista Motivo de la entrevista Acude a entrevista despus de haber sido citada en ocasin(es). El paciente ha recibido atencin anteriormente s de qu tipo, cundo y dnde Entrevistador(a)

Identificacin Familiar
PADRES Nombre del padre vive s Edad -- aos Ocupacin Vive con el nio(a) s Crculos sociales Nombre de la madre Ocupacin Los padres estn: casados Salud fsica Nivel educativo

Nivel educativo

vive s Edad -- aos Salud fsica Vive con el nio(a) s Crculos sociales en unin libre divorciados HERMANOS separados

compaero(a)

Nombre

Sexo

Edad

Escolaridad u Ocupacin

Hermanos preferidos del nio(a) Hermanos rechazados por el nio(a)

OTROS MIEMBROS SIGNIFICATIVOS Nombre Nexo o Parentesco Sexo Edad Escolaridad u ocupacin Vive con el nio(a)

Familiograma al final del documento.

Historia del Desarrollo

PRENATAL Embarazo: accidental control mdico prenatal planeado a partir del ------ mes en Sexo: aceptado deseado

dnde
diabetes traumatismo

Caractersticas del embarazo: sin problemas vmito hemorragias convulsiones rubola hipertensin arterial exceso de peso ciruga Otro(s) mes del problema ------ dnde se le atendi rayos X medicamento cul?

Quiroga

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Historia del Desarrollo
Embarazos previos (historia) Ambiente emocional durante el embarazo: econmicos explicar tensin ambiental PARANATAL Parto: natural inducido prematuro a trmino Tipo: muy rpido rpido normal prolongado horas -anestesia tipo Alumbramiento: simple gemelar mltipe de ruptura previa de la bolsa de agua aplicacin de frceps cesrea postura del beb al nacer: transversal de cabeza de nalgas Exploracin refleja: neurolgica succin prensin otra Complicaciones al nacer: anxico ciantico convulsiones otra POSTNATAL Estado del recin nacido: llor al nacer peso - kgs. talla -- cm. incubadora asfixia (hipoxia) ictericia defectos o malformaciones cul(es)? Enfermedad(es) en los primeros meses Alergias PSICOMOTOR Alimentacin: pecho A qu edad: sostuvo la cabeza -- ----comenz: Lenguaje: artificial mixta dificultad para la succin gate -- ----tensin matrimonial problemas

se sent sin apoyo -- ----la denticin -- -----

se par

-- -----

a caminar -- ----primeras palabras -- -----

el destete -- ----se expres con fluidez al hablar -- -----

su habla es correcta en pronunciacin -- ----Control de esfnteres: anal diurna -- ----vesical diurna -- ----anal nocturna -- -----

primeras frases -- -----

vesical nocturna -- -----

En que forma lo entren Alguna vez perdi el control Lo recuper cundo? Le ocurren accidentes ocasionales cundo? Actividades de aseo personal que realiza sin ayuda. Lavarse: las manos la cara los dientes Durante la comida se mantiene aseado Al comer usa con facilidad: cuchara el cuerpo

cundo?

la cabeza

se puede peinar

tenedor

cuchillo otros otros

En relacin a los nios de su edad, puede: con sus manos: comer abrocharse pegar recortar con su cuerpo: correr saltar brincar equilibrarse Explicar

CONDICIONES GENERALES DE SALUD Enfermedades que ha padecido (a qu edad): Bronquitis -- ----Varicela -- ----otros Paperas -- ----Sarampin -- -----

Dolores de cabeza -- -----

-- -----

Tosferina -- -----

-- ----Escarlatina -- ----Rubola

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Historia del Desarrollo
Convulsiones Accidentes Alimentacin: Catarros frecuentes Operaciones cules? Otros

come bien

demasiado

desganado

aversiones

preferencias

Sueo: hora de acostarse 1:00 am hora de levantarse 1:00 am duerme bien demasiado intranquilo pesadillas habla o grita miedo a dormir solo colecho con padres colecho con hermanos colecho con otros quin(es)? por cuanto tiempo? miedo a dormir en la oscuridad explicar Eliminaciones: enuresis nocturnas frecuentes estreimiento habitual Denticin: caries explique enuresis diurnas explique se ensucia de da o de noche diarreas

usa aparatos bucales

rechina los dientes

despierto

dormido

Historia Personal y Familiar

ATMSFERA EMOCIONAL EN EL HOGAR Hijo(a) nico(a) Hijo: abandonado por adoptivo(a) mimado otra unin no deseado lugar que ocupa en la familia -----hurfano rechazado por maltratado

Divorcios del padre

edad del paciente -- -----

Divorcios de la madre Explique Escndalos en el hogar padre alcohlico

edad del paciente -- -----

edad del padre -- -----

edad de la madre -- -----

padre dominante

madre alcohlica

madre dominante

Disciplina: cmo se otorgan los permisos? quin los otorga? tareas que el paciente tiene que cumplir recompensa por cumplimiento quin la otorga? castigos quin los otorga? tipo: agresin verbal amenazas retiro de satisfactores agresin fsica en cada caso, explicar

Disputas familiares sobre la disciplina por qu? satisfactoria suave irritable indiferente

Conclusin sobre la atmsfera emocional del nio(a): feliz agresiva inestable perjudicial autoritaria inconsistente Explique quin y cmo lo implanta

ACTITUD QUE TIENEN HACIA EL NIO(A), LAS PERSONAS QUE ESTN CERCA DE L (ELLA) Y VICEVERSA Madre Padre Hermanos Otras personas

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Historia Personal y Familiar
INDEPENDENCIA Actividades que realiza solo(a) Las hace con gusto Tiene tareas asignadas dentro de la casa Las hace con gusto cules?

Cruza calles hace mandados conoce el valor de las monedas y los billetes para transportarse se acuesta y duerme solo se queda solo en la casa FACTORES EDUCATIVOS Centros de enseanza en que ha estudiado el paciente Grado escolar Pre-primaria Primaria Secundaria Preparatoria Escuela

usa camiones por qu?

Fecha

Razones para cambiar o abandonar la escuela Ha recibido apoyo: en la escuela desde cundo? por qu? particular qu tipo de enseanza ha recibido? Por qu?

Promociones normales _______ Grado(s) repetido(s) Asistencias: excelente promedio baja

Le gusta la escuela Hace las tareas

la maestra opina que le gusta persona que le ayuda con la tarea

Materias en las que la va mejor Materias con las que tiene dificultades Cules han sido los resultados escolares del curso anterior? Cules han sido los resultados escolares en el curso actual? Dificultad y problemas que tiene en la escuela o con los estudios y por qu Actitud de los padres ante los estudios: de apoyo de exigencia de indiferencia RELACIONES SOCIALES Sus amigos son: ms grandes ms chicos de su misma edad Pertenece a algn grupo de amigos: calle iglesia club Explicar Nombre y edad de los amigos, quin es el preferido y cmo los conoci

Con qu frecuencia estn juntos lo(a) invitan a su casa l (ella) los invita

Actitud de los vecinos hacia el paciente y viceversa

Relacin del paciente con el maestro, el director y viceversa

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Historia Personal y Familiar
Relacin del paciente con sus compaeros y viceversa Edad y sexo de los compaeros que prefiere el paciente Reaccin del paciente ante nios/adolescentes desconocidos Reaccin del paciente ante adultos desconocidos HBITOS E INTERESES Motricidad. Habitualmente el paciente se muestra: muy tranquilo exageradamente intranquilo se asla se chupa el dedo hace pataletas cuando Manas y tics: otros Se come las uas explicar se jala el pelo intranquilo hace berrinches

dedos en la nariz

muecas faciales

Historia sexual: masturbacin seduccin juegos sexuales Testigo de actividades sexuales (en personas o animales) Ha recibido informacin sexual cmo y con quin fantasas sexuales pudor exagerado exhibiciones Juegos preferidos con objetos Juegos con personas Papel preferido en el juego Lecturas preferidas Cine Radio y televisin Actividades religiosas Con qu frecuencia va al dentista? FACTORES HEREDITARIOS Incidencia de anomalas en familiares consanguneos (familiares, fecha, detalles): Tratamiento mdico por: Ansiedad Alcoholismo (grado, manifestaciones, etc.) Abuso de otras drogas, calmantes, etc. Debilidad mental Convulsiones, desmayos, temblores, etc. Trastornos del habla (tartamudez, sordera, mudez, etc.) Trastornos de la vista (ceguera, miopa, etc.) Otras anomalas

EXPERIENCIAS TRAUMTICAS IMPORTANTES DEL NIO(A) Muerte de un familiar edad del paciente -- ----quin era? qu edad tena cuando muri? -- ----presenci la muerte

Accidentes: de qu tipo? de quin(es)? edad que tena -- ----cmo fue Los problemas del paciente son a partir de alguna situacin o experiencia? Explicar Problemas fsicos

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Historia Personal y Familiar
Desde cundo Suicidio de una figura significativa (formas, motivo, etc.) Anormalidades en el comportamiento de las figura significativas para el paciente (prostitucin, criminalidad, delitos, reclusin)

Rasgos de Carcter
Ajustes sociales Tmido Agresivo Cooperador Negativista Sociable Retrado Juega No juega Amable Desconsiderado Dominante Sumiso Rebelde Obediente Ajustes personales Tranquilo Irritable Sereno Impulsivo Equilibrado Nervioso Controlado Emotivo Laborioso Perezoso Disciplinado Indisciplinado Ordenado Desordenado
CONCEPTO DE SI MISMO El paciente se describe como alguien esto lo hace sentir se acepta a s mismo se da cuenta que tiene algn problema cree que su problema es permanente cree que es diferente porque se molesta si no puede hacer lo que sus iguales hacen trata de realizar actividades que se le dificultan y termina cuando crezca quiere ser Datos adicionales proporcionados por el paciente

Estado emocional Alegre Confiado en s Carioso Seguro Triste

Desconfiado en s

Fro Inseguro

desarrollo fsico, relacin familiar, relaciones inter y heterosexuales, metas, ideales

RASGOS PECULIARES Tendencias destructivas explique Mentiroso invenciones fantsticas explicar defectos de lenguaje por ejemplo miedos o fobias de: personas agua situaciones animales sangre lugares oscuridad otros

pequeos hurtos

actos de crueldad

cosas fantasmas explicar

fuego

viento mdico

escuela

Da Tpico

Datos Socioeconmicos

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Datos Socioeconmicos
Vive en: casa departamento propia rentada compartida No. de habitaciones No. de personas en el hogar Aparatos en el hogar: Radio TV Videocasetera Grabadora DVD Equipo Estereofnico Telfono Otros

Observaciones

NOMBRE Y FIRMA DEL EXAMINADOR(A)

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