Virginia Velasco Tamariz (PROMOCIN 2007-2013) REVISIN: Dr.

Sarmiento, Medicina Interna (HCU)

SNDROME DIABTICO
Concepto
En la actualidad la International Diabetes Federation (IDF) define la DM como: un grupo de trastornos heterogneos que presentan como elementos comunes la hiperglucemia y la tolerancia alterada a la glucosa, debido a la deficiencia de insulina, el deterioro de la eficacia de la accin de la insulina, o ambos ; mientras que la American Diabetes Association (ADA) la define como: una enfermedad metablica crnica caracterizada por hiperglucemia, asociada fuertemente con complicaciones tanto microangiopticas como macroangiopticas y que requiere atencin mdica continuada y educacin sanitaria del paciente, con el fin de prevenir las complicaciones agudas y reducir el riesgo de aquellas que se presentan a largo plazo. Es una de las enfermedades mas frecuentes de la clnica humana, aunque hay diferencias entre determinadas zonas geogrficas, grupos tnicos y grupos de edad. En la actualidad se ha alcanzado la cifra de 285 millones de afectados, lo cual supone el 6,6% de la poblacin mundial comprendida entre los 20 y 79 aos

Diagnstico
El diagnstico de la DM se basa en la actualidad en los datos de la Asociacin Americana de la Diabetes:

Criterios ADA 2010 para el diagnstico de DM 1.- Sntomas de hiperglucemia y una determinacin casual (al azar) de glucosa plasmtica200 mg/ dL 2.- Glucosa plasmtica en ayunas126 mg/dL definiendo ayunas como la no ingesta calrica de al menos ocho horas. 3.- Glucosa plasmtica a las 2 horas de una TSOG 200 mg/dL. La prueba debe realizarse segn lo descrito por la OMS con una carga de glucosa que contiene el equivalente de 75 gramos de glucosa anhidra disuelto en agua. 4.- HbA1c6,5 Nota: los criterios 2 - 4 debe ser confirmados, en un da diferente, con el mismo u otro criterio, salvo en presencia de descompensacin hiperglucmica franca.

Clasificacin
- DM tipo 1: se caracteriza por la destruccin autoinmune de las clulas pancreticas que conduce a un dficit absoluto de insulina. Existen dos tipos de diabetes tipo 1: la ms frecuente o de causa autoinmune denominada 1A y la idioptica o tipo 1B. La determinacin en suero de anticuerpos puede ser til para establecer el diagnstico; un resultado positivo es indicativo de una diabetes tipo 1A. La diabetes tipo 1B es una enfermedad de baja prevalencia, que tiene preferencia por grupos tnicos asiticos y afroamericanos. No se ha descrito ningn fenmeno autoinmune asociado ni HLA, siendo su mecanismo patognico desconocido.

- DM tipo 2: es la forma ms prevalente de diabetes y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo. Desde el punto de vista fisiopatolgico presenta tres alteraciones ms o menos constantes: resistencia a la insulina a nivel perifrico, secrecin alterada de insulina en respuesta al estmulo de la glucosa y produccin aumentada de glucosa endgena por el hgado. En las formas polignicas de la enfermedad, que son las ms frecuentes, estos factores genticos, ambientales y fisiopatolgicos interactan entre s, aunque no se conoce de qu manera. - Otros tipos es pacficos de diabetes: Defectos genticos de la funcin de la clula beta una de ellas es el tipo MODY o diabetes del adulto en el joven que se hereda con un patrn autosmico dominante y que es clnicamente muy heterognea, la diabetes mitocondrial y otros defectos. Defectos genticos de la accin de la insulina Enfermedades del pncreas exocrino Endocrinopatas Diabetes inducida por frmacos o sustancias qumicas Infecciones Formas desconocidas inmunodependientes - Diabetes gestacional: se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa que se manifiesta o se detecta por primera vez durante el embarazo. En nuestro medio se estima que la prevalencia es alrededor del 6% del total de embarazos.

Clnica 1. - Sndrome clnico metablico o sntomas cardinales:

Hiperglucemia: debido a que en el periodo postprandial, el hgado retira menos glucosa de la circulacin que en condiciones normales. Glucosuria: determinada por la intensa hiperglucemia que supera el dintel renal de reabsorcin (180 mg/dl). Poliuria: debida a la gran capacidad osmtica de la glucosa. Deshidratacin: que puede alcanzar cotas de extrema gravedad. Polidipsia: el paciente ingiere grandes volmenes de agua que perpetan la poliuria. Polifagia o aumento del apetito. En ocasiones anorexia Adelgazamiento intenso (se presenta en la tipo 1): debido a la falta de utilizacin de glucosa e tejidos perifricos. Se utilizan las reservas de grasa y protenas corporales. La tipo 2 se acompaa generalmente de obesidad Propensin a infecciones: debido al mal aprovechamiento de la glucosa, sta se acumula en el intersticio tisular, producindose un medio excelente para la proliferacin de grmenes. Adems se produce un retraso en la cicatrizacin de heridas, al existir un aumento del catabolismo proteico.

La DM es una enfermedad que se presenta de forma muy heterognea en la clnica:

La presentacin metablica (con poliuria, polidipsia, polifagia y adelgazamiento notable) es tpica en la DM tipo 1 aunque tambin puede darse en la tipo 2 si sta tiene un importante componente insulinopnico En muchos casos la DM tipo 2 es un hallazgo casual debido a que presenta un largo periodo de hiperglucemia asintomtica. Por otra parte, a veces la presentacin es no metablica; debuta con fenmenos asociados o complicaciones debido al largo perodo asintomtico de la DM tipo 2

2.- Sndrome vascular o complicaciones crnicas:

Las complicaciones crnicas o vasculares se subdividen en microangiopata, cambios en los vasos de pequeo calibre (retinopata, neuropata y nefropata) y macroangiopata, cambios en los vaso de mediano y gran calibre (cardiopata isqumica, vasculopata perifrica y arteriopata cerebral). Nefropata diabtica: primera causa de insuficiencia renal terminal en Estados Unidos, y una de las primeras causas de morbimortalidad relacionada con la DM. La microalbuminuria, es un marcador bien establecido de aumento de RCV. Por ello se aconseja determinar anualmente la excrecin urinaria de albmina en DM1 con duracin de la diabetes de al menos 5 aos y en todos los DM2 a partir del diagnstico Neuropata diabtica (ND): se define como la presencia de sntomas y/o signos derivados de la disfuncin de los nervios perifricos en pacientes con DM despus de excluir otras causas. Se presenta en aproximadamente el 50% de las personas con cualquiera de las dos variantes de la enfermedad de larga evolucin. Se puede manifestar en la forma de polineuropata y como mononeuropata, neuropata autonmica o ambas. Retinopata diabtica (RD): en Espaa es la segunda causa de ceguera y primera en edad laboral. Afecta de forma ms agresiva y frecuente a los pacientes con DM1, alcanzando una prevalencia del 97% a los 15 aos de evolucin de la enfermedad Sin embargo, el 21% de los DM2 pueden presentar retinopata en el momento del diagnstico, y ascender al 80% a los 20 aos de evolucin.

Tratamiento
Medidas generales: Control de la presin arterial y del colesterol Autocontrol cuidadoso de los niveles de glucemia Ejercicio fsico Cuidado de los pies, ya que la DM es la enfermedad que con ms frecuencia lleva a amputaciones. Planeamiento de las comidas y control del peso: se debe instaurar una dieta con una cantidad apropiada de caloras de acuerdo con el peso corporal ideal, y una ingesta de hidratos de carbono de alrededor del 50-60% del total.

Tratamiento farmacolgico: Insulina: es siempre necesaria en la diabetes tipo 1 y en muchos casos de la diabetes tipo 2. Se administra mediante jeringuillas, plumas o bolgrafos o inyectores Jet

Tipos de insulina: los preparados disponibles de insulina se clasifican en: Segn el origen o estructura: - insulinas humanas: se obtienen por tcnicas de recombinacin gentica a partir de cultivos de bacterias (E. Coli) o levaduras. - anlogos de insulina humana obtenidas mediante tecnologa de DNA recombinante. Su mecanismo de accin es similar al de la insulina humana, tienen mejor perfil farmacocintico que las insulinas convencionales y menor riesgo de hipoglucemias y son menos alergnicas. Segn la farmacocintica: - de accin rpida o insulinas regulares o prandiales: segn su estructura se puede diferenciar en insulina humana regular (duracin global de 5 7 horas, su efecto tarda en aparecer 15 60 minutos) o en anlogos rpidos (lispro, aspart y glulisina). Su potencia hipoglicemiante es similar a la de la insulina humana regular, teniendo un perfil de accin ms fisiolgico, un pico insulnico ms precoz y elevado y menor duracin de accin con lo que la duracin de su efecto es ms controlable (3 horas aproximadamente) y, por lo tanto, ms reproducible. Debe inyectarse inmediatamente antes de la comida aunque por sus caractersticas se pueden administrar despus de la comida, segn tolerancia. Mejoran el control metablico postprandial y disminuyen la incidencia de hipoglucemias tardas. - de accin intermedia: generalmente actan como insulinas basales, dado que intentan remedar la secrecin fisiolgica basal de insulina, y se administran en una o dos e incluso ocasionalmente 3 dosis al da. Incluyen la insulina Neutral Protamine Hagedorn o isofnica (NPH) (duracin de 12 15 horas) y la Neutral Protamine Lispro (NPL) y los anlogos de insulina humana (lispro-protamina) - de accin prolongada o insulinas basales o anlogos lentos: se utilizan en las mismas situaciones que las insulinas de accin intermedia, administrndose generalmente una vez al da (accin de 18 a 36 horas). Incluyen los anlogos de insulina como la glargina y la detemir. Permite su utilizacin en una sola dosis diaria. - mezclas prefijadas de insulina de accin rpida e intermedias, regular y NPH, as como preparados de mezclas de insulina lispro y de insulina asprtica con insulinas de accin intermedia, en diferentes proporciones En un mismo dispositivo y con un solo pinchazo, se administran los dos tipos de insulinas

Antidiabticos orales: Si la diabetes tipo 2 no se controla con la dieta y el ejercicio fsico, se emplean estos frmacos. Segn el mecanismo de accin pueden ser: reduciendo la resistencia a la insulina como las biguanidas (metformina) y las glitazonas (pioglitazona) retrasando la absorcin de glucosa a nivel intestinal: inhibidores de la alfaglucosidasa (acarbosa y miglitol). incrementando la secrecin pancretica de insulina: frmacos secretagogos: sulfonilureas y glinidas (repaglinida y natiglinida). frmacos con accin incretina: anlogos de GLP-1 (exenatida y liraglutida) e inhibidores de la enzima dipeptidil-peptidasa-4 (DPP-4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina, alogliptina). insulina y sus anlogos En la DM 2 siempre debe empezarse el tratamiento con cambios en el estilo de vida y si no se logran los objetivos al cabo de 3 meses se aade metformina en

dosis creciente hasta llegar a dosis mxima si el paciente lo tolera. Si a los 3 meses no se obtienen objetivos se contina una terapia secuencial con otros antidiabticos orales hasta llegar a la insulinizacin completa. En la DM1 el tratamiento es siempre con insulina.

Complicaciones agudas: Cetoacidosis diabtica: puede ser el complejo sintomtico

inicial en la DM de tipo 1, pero ocurre con ms frecuencia en personas con diabetes establecida. Con frecuencia aparecen nuseas y vmitos y el dolor abdominal es intenso. La hiperglucemia produce glucosuria, deplecin de volumen y taquicardia. Puede aparecer hipotensin por la deficiencia de volumen y la vasodilatacin perifrica. Dos signos clsicos de este trastorno son respiracin de Kussmaul y aliento afrutado (por acidosis metablica y aumento de los cuerpos cetnicos). Durante la exploracin fsica deben buscarse signos de infeccin, que pueden desencadenar este cuadro, incluso en ausencia de fiebre. Su tratamiento se basa en la infusin de sueros a volumen importante con reposicin de iones (Na y K) y tratamiento con insulina por va endovenosa.

Estado hiperosmolar hiperglucmico: el paciente prototpico es un anciano con DM de tipo 2 que tiene antecedentes de varias semanas de duracin con poliuria, prdida de peso y decremento de la ingestin oral que culminan en confusin mental, letargo o coma. Los datos de la exploracin fsica reflejan deshidratacin profunda e hiperosmolalidad y revelan hipotensin, taquicardia y trastorno del estado mental. Factores precipitantes son enfermedades concurrentes graves o infecciones. Su tratamiento se basa en la infusin de sueros a volumen importante (ms volumen que en el caso anterior) con reposicin de iones (Na y K) y tratamiento con insulina por va endovenosa. Debe anticoagularse por el riesgo de trombosis a cualquier nivel debido a la gran deshidratacin.
Hipoglucemia: se caracteriza por la triada de Whipple: niveles de glucemia menor de 60 mg/dl, acompaada de manifestaciones neuroglucopnicas (sensacin de hambre, vrtigo, cefalea, debilidad, visin borrosa, disminucin de la capacidad de concentracin, confusin e incluso coma, alteracin del comportamiento, delirio, etc) y sntomas adrenocolinrgicos (taquicardia, sudoracin, palpitaciones, ansiedad, temblor etc), que revierten tras la infusin de glucosa o toma de glucosa. Es la complicacin metablica ms frecuente de la DM1 y DM2, relacionndose con la toma de antidiabticos orales y con el tratamiento insulnico, as como con el tiempo de evolucin de la diabetes. El tratamiento debe ser urgente por el riesgo tan elevado de deterioro neurolgico grave que puede llevar a la muerte. Se debe tratar siempre la sospecha de hipoglucemia aunque no se pueda confirmar analticamente. se administrar, inmediatamente, alimentos ricos en hidratos de carbono de absorcin rpida y en casos graves glucosa intravenosa 20-40 ml de solucin al 50% o 150 ml de solucin al 10% hasta que el paciente pueda ingerir alimento por s mismo.