Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):%92)99,!2011! www.neurociencia.cl!!!!

!!!!!!!!!!!!!

Artculo!de!investigacin!!!!!!

La!memoria!de!trabajo!como!elemento!diferencial!para!el!Trastorno!por!Dficit!de! Atencin!con!Hiperactividad!
Working!Memory!as!a!differential!element!for!Attention!Deficit)Hyperactivity!Disorder! Sara!San)Nicols ,!Ioseba!Iraurgi ,!!Ana)Berta!Jara2,!!Miriam!Azpiri2,!Maite!Urizar2!
1* 1

1!Deusto)Salud,!I+D+i!en!Psicologa!Clnica!y!de!la!Salud.!Facultad!de!Psicologa!y!Educacin.!!Universidad!de!Deusto.!Bilbao,!Espaa.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! 2!Centro!de!Salud!Mental!Infanto)Juvenil!de!Galdakao.!Osakidetza,!Servicio!Vasco!de!Salud.!Bizkaia,!Espaa.! !

! Resumen! Introduccin:! El! creciente! nmero! de! nios! derivados! a! consultas! especializadas! bajo! sospecha! de! presentar! un! Trastorno! por! Dficit! de! Atencin! con! Hiperactividad! (TDAH)! nos! lleva! buscar! caractersticas! comunes! a! todos! ellos! que! ayuden! a! comprender! esta!sobredemanda.!Objetivos:!Analizar!las!diferencias!y!semejanzas!en!Memoria!de!Trabajo!(MT),!por!ser!esta!la!funcin!ejecutiva! ms!vulnerable!a!la!distraccin.!Mtodo:!Se!analiz!una!muestra!de!48!nios!y!nias!derivados!desde!pediatra!por!presunto!TDAH.! Se! midi! el! Cociente! Intelectual! (CI)! y! la! MT.! Resultados:! El! subtipo! combinado! era! el! que! mostraba! puntuaciones! ms! bajas.! Al! margen! de! los! objetivos! propuestos,! se! encontraron! diferencias! significativas! en! el! rea! de! Comprensin! Verbal.! Discusin:! Se! aprecian! diferencias! relevantes! entre! los! subtipos! de! TDAH! que! plantean! la! posibilidad! de! que! ambos! subtipos! correspondan! a! nosologas!diferentes.!! ! Palabras!clave:!trastorno!por!dficit!de!atencin!e!hiperactividad,!TDAH,!infancia,!memoria!de!trabajo,!funciones!ejecutivas! ! Abstract! Introduction:! The! increasing! number! of! children! referred! to! Children! and! Adolescents! Psychiatric! Services! under! a! suspect! of! showing!an!ADHD!and!the!low!proportion!in!which!this!diagnosis!is!confirmed,!leads!us!to!look!for!common!characteristics!in!them! all!that!help!to!find!the!cause!of!this!over)demand.!Objectives:!To!analyze!the!differences!and!similarities!in!Working!Memory!(WM)! since!it!is!the!more!vulnerable!to!distraction!executive!function!and!the!one!that!affects!the!more!to!learning!ability.!Method:!A! clinical! sample! of! 48! children! (81.3%,! males)! with! ages! between! six! and! 12,! derived! from! Pediatrics! under! a! supposed! ADHD.! Intelligence! Quotient! (IQ)! and! WM! in! both! verbal! and! visuo)spatial! modalities! were! measured.! Results:! The! were! not! found! statistically! significant! differences! in! WM! between! the! diverse! diagnostic! groups! and! ADHD! group,! although! combined! subtype! showed!the!lowest!outcomes!in!both!verbal!and!visuo)spatial!modalities!of!these!tasks.!Besides!the!objectives,!there!were!found! significant!differences!in!Verbal!Comprehension!area!(VC),!being!this!index!higher!in!case!of!ADHD!group.!Discussion:!There!were! not!found!specific!difficulties!in!WM!between!children!diagnosed!as!ADHD!regarding!those!described!as!other!disorders,!though! relevant!differences!in!other!areas!are!noticeable!between!ADHD!subtypes.!This!fact!suggests!the!possibility!of!considering! both! subtypes! as! independent! nosologies.! The! convenience! of! further! investigation! to! that! respect! through! more! controlled! methodology!is!proposed.! ! Keywords:!Attention!Deficit!Hyperactivity!Disorder,!ADHD,!childhood,!executive!functions,!working!memory,!differential!diagnosis! !

!Correspondencia:!s.sannicolas@deusto.es.!Sara!San!Nicols.!DeustoSalud.!Facultad!de!Psicologa!y!Educacin.!Universidad!de!Deusto.!Avenida!de! las!Universidades!24.!48011.!Bilbao,!Espaa.!Telfono/!fax:!+34!(944)!139!085!ext.!2686,!+34!(666)!760!678! Recibido:!15)07)11.!Revisin!desde:!01)07)11.!Aceptado:!20)12)11! !

DOI:!10.5839/rcnp.2011.0602.06! ! ISSN!0718)4913!versin!en!lnea! Universidad!de!La!Frontera!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

San$Nicols,-et-al.-Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):-92$99,-2011 Introduccin+ Actualmente,-el-nmero-de-demandas-de-asistencia-clnica-bajosospecha- de- TDAH- est- aumentando- considerablemente- (Po$ lanczyk,-De-Lima,-Horta,-Biederman-&-Rohde,-2007),-si-bien-losdiagnsticos- clnicos- asignados- finalmente- tan- solo- correspon$ den-con-este-trastorno-en-un-24%-de-los-casos--(Lasa-&-Jorque$ ra,-2010).-Una-probable-razn-de-esta-hiperdemanda-es-la-exis$ tencia-de-signos-y-sntomas-como-la-desatencin-e-impulsividaden- mltiples- trastornos- psicolgicos- de- la- infancia- (Matson,Mahan,- Hess- &- Fodstad,- 2010;- Rochelle,- Witton- &- Talcott,2009),- de- ah- la- necesidad- de- establecer- vas- de- diagnsticodiferencial.-Diversos- autores- han- estudiado- el- funcionamiento- ejecu$ tivo- en- nios- con- TDAH,- especialmente- la- Memoria- de- Trabajo(MT)- (Etchepareborda,- Paiva$Barn- &- Abad,- 2009;- Lpez$ Villalobos- et% al.,- 2010;- Martn$Gonzlez- et% al.,- 2008;- Martinus$ sen- &- Tannock,- 2006;- Morales- &- Meneses,- 2003),- ya- que- - lasprincipales- dificultades- que- presentan- estos- nios- son- depen$ dientes-de-procesos-superiores,-tales-como-la-MT,-la-internaliza$ cin- del- discurso- y- la- inhibicin- comportamental,- todos- elloscomponentes- de- las- funciones- ejecutivas- (FE)- (Barkley,- 2006;Papazian,-Alfonso,-Luzondo-&-Araguez,-2009).-A- este- respecto,- Solovieva,- Quintanar- y- Bonilla- (2003)hallaron-dificultades-en-tareas-de-FE-en-los-nios-con-diagnsti$ co-de-Trastorno-por-Dficit-de-Atencin-sin-hiperactividad-(TDA),lo-que-interpretaron-como-una-falta-de-maduracin-de-algunosfactores- neuropsicolgicos- en- estos- nios,- lo- cual- justificara- lafalta- de- xito- en- el- aprendizaje- escolar.- En- estudios- similares(Weber,- Jourdan$Mosser- &- Halsband;- 2007;- Huang$Pollock,- yKaralunas,- 2010)- los- nios- que- presentaban- TDAH- con- subtipohiperactivo- revelaban- un- mayor- rendimiento- neuropsicolgico.Por-otra-parte,-Kaufmann- et%al.-(2010)-no-encontraron-diferen$ cias- entre- TDAH- combinado- y- desatento- en- atencin- visoespa$ cial-y-tareas-de-flexibilidad-atencional.Son-escasos-los-estudios-comparativos-de-FEs-entre-nioscon-TDAH-y-nios-con-otros-trastornos,-motivo-por-el-que-pro$ ponemos- este- estudio,- siendo- nuestro- objetivo- principal- anali$ zar- las- diferencias- y- semejanzas- en- MT- en- nios- que- consultanen-un-servicio-de-psiquiatra-infantil-por-sospecha-de-presentareste-trastorno.-Mtodo++ Muestra%% Han- participado- 48- sujetos- de- entre- seis- y- 12- aos,- siendo- el81,3%- nios- y- el- resto- (18,7%)- nias.- La- edad- media- es- de- 8,6aos,-con-una-desviacin-tpica-de-1,5,-presentndose-homoge$ neidad-en-las-caractersticas-socioeconmicas-(clase-media)-y-decomposicin-familiar-(en-un-81%-de-los-casos-viven-con-ambosprogenitores).- Todos- ellos- haban- sido- derivados- al- Centro- deSalud- Mental- Infanto$Juvenil- (CSM$IJ)- de- Galdakao- (Vizcaya,Espaa)- desde- diferentes- servicios- de- pediatra- bajo- sospechade- TDAH,- aludida- por- parte- de- la- familia- o- del- sistema- escolar,sin- que- hubiera- una- confirmacin- diagnstica- validada.- Comocriterios- de- inclusin- se- establecieron:- (1)- un- CI- superior- a- 70(corte- para- el- diagnstico- de- Retraso- Mental- segn- el- DSM- IV$ TR)- y- (2)- que- los- nios- no- presentasen- ningn- trastorno- conimplicaciones-neurolgicas-graves-o-que-impidiesen-la-adminis$ tracin-de-las-pruebas.-Procedimiento%% + Una-vez-recibida-en-el-CSM$IJ-la-demanda-de-consulta,-se-asig$ naba- el- menor- a- un- profesional- clnico- de- referencia.- En- unaprimera- sesin- el- clnico- responsable- del- caso- informaba- a- lospadres- de- las- caractersticas- del- estudio,- solicitando- su- partici$ pacin-en-l.-En-caso-de-acceder-a-dicha-colaboracin,-firmabanel-consentimiento-informado-oportuno.-Independientemente-desu- participacin- en- el- estudio,- los- menores- eran- citados- paranuevas- sesiones- de- evaluacin,- prosiguiendo- la- intervencinnecesaria- a- su- caso.- Las- sesiones- de- evaluacin- se- dividan- endos-fases.-Por-una-parte,-el-clnico-responsable-evaluaba-el-casode- forma- independiente- a- travs- de- una- entrevista- estructura$ da,- sobre- la- que- posteriormente- estableca- el- diagnstico.- Porotra,-los-menores-respondan-a-una-serie-de-pruebas-neuropsi$ colgicas- (vase- instrumentos)- conducidas- por- un- grupo- deevaluadores-entrenados-para-tal-fin.-Para-evitar-sesgos-produci$ dos-por-el-cansancio,-la-aplicacin-era-fraccionada-en-dos-sesio$ nes,-con-una-diferencia-entre-ambas-de-una-semana.-Tras-la-fasede- evaluacin,- se- proceda- a- la- correccin- e- interpretacin- delas-pruebas.-Estos-datos-eran-posteriormente-transmitidos-a-lospadres- mediante- un- informe- escrito- y- una- entrevista- con- elprofesional-responsable.-Asimismo,-cabe-destacar-que-cuatro-nios-sobre-el-total-delos- analizados- (8,3%)- se- encontraban- tomando- metilfenidatodurante-el-proceso-de-evaluacin-y-aplicacin-de-instrumentos.-% Instrumentos% % 1.- Escala- de- Inteligencia- de- Wechsler- para- Nios- (WISC$IV;Wechsler,- 2007).- Arroja- cinco- puntuaciones- principales:- unamedida-de-la-capacidad-intelectual-general-(CIT)-y-cuatro-ndicesprincipales:-Comprensin-Verbal-(CV),-Razonamiento-Perceptivo(RP),- Memoria- de- Trabajo- (MT)- y- Velocidad- de- Procesamiento(VP).- Asimismo,- incluye- un- ndice- de- distractibilidad- (Factor- K).Una-mayor-puntuacin-en-este-es-indicativa-de-un-menor-efectode-la-distraccin.-2.- Figura- Compleja- de- Rey$Osterrieth- (ROCF;- Rey,- 1994).- Sirvepara- evaluar- las- habilidades- de- organizacin- perceptual,- ascomo- la- memoria- visoespacial- y- los- procesos- de- construccin.En- este- estudio- se- utiliz- para- descartar- que- el- componenteverbal-est-ejerciendo-una-influencia-sobre-la-MT.--% Anlisis%de%datos%% + Los- anlisis- estadsticos- han- sido- realizados- mediante- la- aplica$ cin- informtica- SPSS- en- su- versin- 17.- Para- analizar- las- varia$ bles- clnicas- y- demogrficas- de- la- muestra- se- han- utilizado- losestadsticos-descriptivos-[media-(M)-y-desviacin-tpica-(DT)],-enel-caso-de-variables-cuantitativas,-y-frecuencia-y-porcentaje-paralas-variables-de-tipo-nominal-o-categorial.-Atendiendo-al-diagnstico-elaborado-por-el-clnico-de-refe$ rencia-se-han-establecido-diferentes-grupos-de-comparacin.-Enprimer- lugar,- y- siguiendo- el- objetivo- principal- de- nuestro- estu$ dio,-interesa-valorar-la-ejecucin-respecto-a-la-MT-entre-meno$ res---con----TDAH-respecto-de-otros-posibles-diagnsticos--(grupoNo$TDAH).--Para-comparar-los-resultados-alcanzados-por-ambosgrupos- respecto- a- la- MT- y- otras- variables- de- inters- se- hanutilizado- pruebas% t- de- Student- para- grupos- independientes,aplicando- la- prueba- de- correccin- en- el- caso- de- que- la- pruebade-Levene-indicase-heterogeneidad-de-varianzas.-

93-

San$Nicols,-et-al.-Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):-92$99,-2011
Tabla%1.%Contraste-de-medias-(t-de-Student)-para-las-variables-principales-(Prueba-de-Rey-y-WISC)-entre-en-grupo-TDAH-y-No-TDAH.VariableFigura-Compleja-de-ReyPuntuacin--Copia-FiguraPuntuacin-Memoria-FiguraWISC$IVCI-TotalComprensin-VerbalRazonamiento-PerceptivoMemoria--de-TrabajoVelocidad-de-ProcesamientoAritmticaDgitosDgitos-orden-DirectoDgitos-orden-InversoLetras-y-NmerosFactor-de-Distractibilidad-(K)Nota:%D.E.:%Desviacin%estndar%;%g.l.%Grados%de%libertad% Media79,2059,33104,87109,20109,0096,87101,479,208,605,805,469,068,95D.-E.31,6735,6811,9112,5214,9416,7714,953,192,201,611,183,612,26Grupo-TDAH--(n=15)t% 0,890,94$1,56$2,26$1,01$0,32$0,78$0,140,350,660,83$0,080,18g.-l.18,18 464646464646464645454646-

p0,3840,3540,1260,0280,3200,7470,4390,8920,7270,5100,4110,9390,859-

Grupo-no-TDAH-(n=33)Media% 87,0069,6099,00100,54104,7095,2498,489,068,886,125,878,969,09D.-E.17,8634,9912,1712,1713,1815,7410,893,312,691,541,714,202,50-

No- obstante,- dada- la- potencial- diversidad- de- trastornosdiagnosticados- y- el- posible- comportamiento- diferencial- de- losmismos-respecto-a-la-MT,-se-ha-procedido-a-realizar-anlisis-de-Kgrupos- a- travs- de- la- prueba- de- Kruskal$Wallis.- En- aquellassituaciones- en- las- que- se- ha- hallado- significacin- estadstica(p<0,05)- y/o- tendencial- (p 0,10),-se-han-realizado-comparacio$ nes- postAhoc- entre- los- pares- de- clasificaciones- diagnsticasposibles-basados-en-la-prueba-de-Mann$Whitney.Resultados% % Distribucin%diagnstica% % Los- 48- menores- participantes- acudieron- al- servicio- de- saludmental- derivados- bajo- sospecha- de- TDAH,- pero- el- diagnsticofinal-validado-no-corresponda-en-todos-los-casos-con-este-tras$ torno.- Los- diagnsticos- resultantes- se- integran- en- seis- grupos:Trastornos- de- las- Emociones- (13- casos,- 27%);- Trastorno- porDficit- de- Atencin- subtipo- desatento- (TDAH$D;- ocho- casos16,6%),- Trastorno- por- Dficit- de- Atencin- subtipo- combinado(TDAH$C;- siete- casos,- 14,6%),- Trastorno- Neurtico- (siete- casos,14,6%)- y- Trastorno- Disocial- (cuatro- casos,- 8,3%).- Asimismo,- unconjunto-de-trastornos-de-baja-frecuencia-han-sido-enmarcadosbajo- el- epgrafe- de- Otros- Trastornos- (nueve- casos,- 18,7%),entre- los- que- destacan- el- Trastorno- del- Aprendizaje- (n=- 3),Trastorno- del- Desarrollo- Psicolgico- (n=- 3),- Trastorno- Adap$ tativo- (n=- 1),- Trastornos- por- Estrs- Postraumtico- (n=- 1)- - yTrastorno-Generalizado-del-Desarrollo-(n=-1).Atendiendo-a-las-caractersticas-de-identificacin-de-nues$ tro- estudio,- quedaran- subsumidos- bajo- el- epgrafe- TDAH- loscasos- enmarcados- bajo- los- diagnsticos- de- TDAH- desatento- ycombinado,- lo- que- supone- un- conjunto- de- 15- casos- sobre- eltotal-de-la-muestra-(31,3%).--

Memoria%de%Trabajo% % El- anlisis- de- la- varianza- mediante- la- prueba- t- (ver- tabla- 1)muestra- que- no- existen- diferencias- estadsticamente- signifi$ cativas-entre-los-grupos-TDAH-y-no-TDAH-en-el-nivel-de-Memoriade- Trabajo- ni- en- su- vertiente- espacial- (ROCF)- ni- verbal- (ndiceMT- del- WISC).- Sin- embargo,- s- se- encuentran- diferencias- en- elndice-de-Comprensin-Verbal-(CV)-(t=-2,26;-p=-0,028),-siendoel-grupo-TDAH-el-que-mejor-ejecucin-presenta-(MTDAH=-109,20vs-MNo$TDAH=-100,54).En-la-tabla-2-se-muestran-los-anlisis-realizados-mediantela- prueba- de- Kruskal$Wallis,- desglosados- por- categoras- dia$ gnsticas,-con-el-fin-de-detectar-si-la-heterogeneidad-del-grupono$TDAH- podra- estar- ejerciendo- un- efecto- de- confusin- sobrelos-resultados.-Se-hallaron-diferencias-significativas-en-el-subtest2 dgitos- (D)- (K$W- (5)=- 11,59;- p=- 0,041),- mostrndose- esta- dife$ rencia-de-forma-ms-especifica-en-el-caso-de-la-prueba-de-dgi$ 2 tos-en-orden-directo-(Dd)-(K$W- (5)=-12,48;-p=-0,029).-Adems,destacan- diferencias- tendenciales- en- la- ROCF- en- su- fase- de22 Memoria-(K$W- (5)=-9,17;-p=-0,102)-y-el--ndice-CV-(K$W- (5)=8,83;-p=-0,116).-En- estos- cuatro- casos- se- llevaron- a- cabo- un- total- de- 60pruebas-de-Mann$Whitney-(15-comparaciones-para-cada---ndicevalorado),-de-las-cuales-10-han-alcanzado-significacin-estadsti$ ca-(p<-0,05).-Atendiendo-a-la-prueba-de-la-ROCF,-fase-de-Memo$ ria,- se- han- encontrado- diferencias- estadsticamente- significati$ vas- entre- el- grupo- de- menores- con- TDAH$C- - (M=- 46,28)- vs.- losTrastornos-de-las-Emociones-(M=-81,53)-y-Otros-Trastornos-(M=80,44);-pruebas-de-Mann$Whitney-de-z=-2,25-(p=-0,024)-y-z=- 1,94-(p=-0,052),-respectivamente.-En-cuanto-al-ndice-de-CV,-lasdiferencias- halladas- se- expresan- entre- el- grupo- de- TrastornosDisociales- (M=- 90,00)- respecto- a- TDAH$D- (M=- 109,00)- y- TDA$C(M=-109,42);-pruebas-de-Mann$Whitney-de-z=-2,04-(p=-0,041)y-z=-2,46-(p=-0,014),-respectivamente.-Por-su-parte,-el-caso-deD-se--han-encontrado--diferencias--significativas--entre-los-grupos-

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San$Nicols,-et-al.-Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):-92$99,-2011
Tabla%2.%Contraste-de-medias-para-las-variables-de-inteligencia-(Prueba-de-Rey-y-WISC)-y-Anlisis-de-Varianza-VariableFigura-Compleja-de-ReyPuntuacin--Copia-FiguraPuntuacin-Memoria-FiguraWISC$IVCI-TotalComprensin-VerbalRazonamiento-PerceptivoMemoria--de-TrabajoVelocidad-de-ProcesamientoNota:%Contina%en%la%pgina%siguienteTDAH$DTDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C--Trast.-EmocionesTrast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C--Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--Grupon8713749871374987137498713749871374987137498713749Media86,2571,1491,5378,2879,5090,5570,7546,2881,5354,7132,5080,44108,00101,29101,9210096,2595,22109,00109,42103101,4290101111,63106107,69100,29107,50102,56104,7587,8695,3199,7197,5090,6710498,57100,08101,4399,5093,44D.-E.25,6837,807,6325,3333,2712,2535,5733,4821,4040,3545,0131,3512,9310,3812,3613,166,5513,5114,9010,3011,5315,026,6311,8815,0615,3711,4113,456,7517,4819,914,0115,6219,3615,8414,3516,7713,5210,656,8513,5212,642,709,174,218,832,745,393,902

g.l.5555555-

p0,7450,1020,5190,1160,7400,3700,564-

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San$Nicols,-et-al.-Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):-92$99,-2011
Tabla%2%(continuacin).-Contraste-de-medias-para-las-variables-de-inteligencia-(Prueba-de-Rey-y-WISC)-y-Anlisis-de-Varianza.-

VariablesWISC$IVAritmticaDgitosDgitos-orden-DirectoDgitos-orden-InversoLetras-y-NmerosFactor-de-Distractibilidad-(K)Nota:%D.E.:%Desviacin%estndar%;%g.l.%Grados%de%libertad% TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros--TDAH$D-TDAH$C-Trast.-emociones-Trast.-neurticos-Trast.-disociales-Otros---

Grupos-

n871374987137498713749871374987137498713749-

Media9,638,719,469,149,508,221079,079117,556,874,5766,5775,555,755,146,835,285,255,3310,257,719,9210,143,7599,957,809,489,429,088,25-

D.E.4,061,973,712,612,643,801,601,632,392,943,552,180,991,271,411,511,821,581,161,121,891,491,251,414,132,563,453,536,653,272,551,232,672,741,962,47-

20,6711,5912,486,727,025,01-

g.l.555555-

p0,9840,0410,0290,2420,2190,414-

TDAH$D-(M=-10,00)-vs.-TDAH$C-(M=-7,00;-z=-2,62;-p=-0,007)-yOtros-Trastornos-(M=-7,55;-z=-2,24;-p=-0,025),-y-entre-el-grupoTDAH$C- vs.- Trastornos- Disociales- - (M=- 11,00;- z=- 2,18;- p=0,029).-Finalmente,-y-derivado-de-la-prueba-anterior,-en-concre$ to--el-caso-de--Dgitos--orden-directo--(Dd),--casi-con-el-mismo-pa$-

trn- de- diferencias- que- en- el- caso- anterior:- TDAH$D- (M=- 6,87)vs.-TDAH$C-(M=-4,57;-z=-2,82;-p=-0,005)-y-Otros-Trastornos-(M=5,55;-z=-2,02;-p=-0,043),-y-entre-el-grupo-TDAH$C-vs.-TrastornosNeurticos--(M=-6,57;-z=-2,62;-p=-0,009).-

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San$Nicols,-et-al.-Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):-92$99,-2011
Tabla%3.%Contraste-de-medias-para-las-variables-principales-(Prueba-de-Rey-y-WISC)-entre-grupo-bajo-tratatamiento-con-metilfenidato-vs.-grupo-sin-tratamiento.-Anlisis-deVarianza.

%
VariableFigura-Compleja-de-ReyPuntuacin--Copia-FiguraPuntuacin-Memoria-FiguraWISC$IVCI-TotalComprensin-VerbalRazonamiento-PerceptivoMemoria--de-TrabajoVelocidad-de-ProcesamientoAritmticaDgitosDgitos-orden-DirectoDgitos-orden-InversoLetras-y-NmerosFactor-de-Distractibilidad-(K)Media92,0072,00103,25100,25105,7599,25109,007,5010,256,755,509,509,08D.-E.9,0534,9717,2918,3916,3115,9616,791,911,261,501,914,652,17-

%
Grupo-MTF-(n=4)t% 0,450,110,160,230,020,212,781,071,470,960,100,070,01g.-l.46
-

p0,5050,7430,6850,6300,9650,6510,1020,3070,2320,3320,7480,7970,976-

Grupo-no-MTF-(n=44)Media% 83,8865,88100,61103,52106,0795,4398,559,258,665,955,768,959,04D.-E.23,8142,2911,9712,4413,7016,0411,583,312,581,551,553,992,45-

464646464646464645454646-

Nota:-MTF:-Metilfenidato;-D.E.:-Desviacin-estndar-;-g.l.-Grados-de-libertad.-

% Efectos%del%metilfenidato% % La- prevalencia- de- casos- tratados- con- metilfenidato- durante- elproceso- de- evaluacin- fue- bajo;- cuatro- casos,- que- supone- un8,3%-de-total-de-participantes.-Se-valor-la-posible-interferenciade-la-medicacin-en-la-respuesta-a-los-instrumentos,-comparan$ do- el- rendimiento- de- los- menores- sujetos- a- tratamiento- conmetilfenidato- respecto- de- los- no- tratados.- Los- resultados- (vertabla-3),-basados-en-la-prueba-de-Brown$Forsythe,-han-resulta$ do-en-todos-los-casos-estadsticamente-no-significativos.Discusin% El- objetivo- de- este- estudio- ha- consistido- en- hallar- elementoscomunes-y/o-diferenciales-en-nios-consultantes-por-TDAH.-Paraello- nos- hemos- centrado- en- el- rea- de- la- memoria- de- trabajo(MT),- comnmente- afectada- por- la- distractibilidad- (Baddeley,1999).- Desde- esta- premisa,- se- ha- tratado- de- determinar- si- lasdificultades- a- este- nivel- son- especficas- del- TDAH- o- se- encuen$ tran- tambin- en- otros- trastornos- infantiles,- justificando- as- lasobredemanda- de- consultas- por- motivos- de- TDAH- (Cceres,2009;- Kutcher- et% al.,- 2004;- Lpez- et% al.,- 2004;- Polanczyk- et% al.,2007)- cuando,- finalmente,- el- nmero- de- nios- diagnosticadospor- este- trastorno- no- resulta- tan- elevado- (Lasa- &- Jorquera,2010).-La- distribucin- diagnstica- presentada- anteriormente- seha- encontrado- en- estudios- realizados- sobre- la- misma- rea- ge$ ogrfica- (Lasa- &- Jorquera,- 2010),- evidenciando- una- sobre- eti$ quetacin- de- manifestaciones- infantiles- bajo- el- epgrafe- TDAH,quiz-atribuyndolo-a-la-presencia-de-signos-comportamentales(inquietud,- impulsividad,- distractibilidad,)- comunes- a- otrastrastornos-y-que-confunden-el-diagnstico-entre-los-no-especia$ listas.---

Se-ha-analizado-el-posible-efecto-del-metilfenidato-en-cua$ tro- nios- que- lo- estaban- tomando- durante- la- realizacin- delproceso- de- evaluacin- y- aplicacin- de- pruebas- de- rendimientoen- MT,- respecto- al- rendimiento- del- resto- de- participantes- queno-lo-tenan-prescrito.-Los-resultados-han-mostrado-ser-estads$ ticamente-no-significativos,-lo-cual-apuntara-a-considerar-que-elefecto- de- una- mejora- de- rendimiento- atribuido- al- frmaco- noresulta- apreciable.- Hay- que- hacer- notar,- como- ms- tarde- seargumentar- en- la- limitaciones- del- estudio,- que- la- baja- preva$ lencia- de- casos- tratados- con- metilfenidato- puede- influir- en- lapotencia-de-la-prueba-estadstica-aplicada.-As,-por-ejemplo,-endos-de-las-comparaciones-realizadas,-las-referidas-a-la-copia-dela- figura- de- Rey- y- la- velocidad- de- procesamiento- del- WISC,- lasdiferencias-son-mayores-de-8-puntos,-que,-en-el-caso-de-habersedispuesto- de- una- muestra- mayor,- podra- haber- resultado- es$ tadsticamente-significativo.-No-obstante,-de-las-13-comparacio$ nes-realizadas,-tan-solo-las-dos-aludidas-han-mostrado-un-efectoapreciable,- siendo- en- el- resto- prcticamente- equivalentes.- Poresta-razn,-se-asume-que-en-la-muestra-estudiada-el-efecto-delmetilfenidato- es- poco- apreciable,- considerando- equivalenciaentre-los-resultados-de-los-nios-tratados-respecto-de-los-que-nolo-son-y-analizando-el-total-de-casos-como-un-conjunto.Siguiendo-con-el-objetivo-principal-del-estudio,-se-ha-pre$ tendido- discernir- si- el- rendimiento- en- MT- ofrece- diferenciasentre-nios/as-diagnosticados-de-TDAH-respecto-de-los-diagnos$ ticados-bajo-otras-nosologas.-Los-resultados-iniciales-han-mos$ trado-que-no-existen-diferencias-estadsticamente-significativasentre- ambos- grupos- diagnsticos,- situndose- los- valores- derendimiento-dentro-de-los-lmites-normativos-(Wechsler,-2007).Estos-datos-son-consistentes-con-los-obtenidos-por-Kerns,-McI$ nerney-y-Wilde-(2001)-y-Mariani-y-Barkley-(1997),-aunque-con$ trastan- con- lo- postulado- por- otros- autores- (McInnes,- Humph$ ries,- Hogg$Johnson- &- Tannock,- 2003).- A- este- respecto,- cabe-

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San$Nicols,-et-al.-Rev.%chil.%neuropsicol.%6(2):-92$99,-2011 advertir- que- no- se- ha- contado- con- un- grupo- control- de- pobla$ cin-no-clnica,-de-modo-que-no-podemos-afirmar-que-el-rendi$ miento- en- MT- de- los- grupos- evaluados- sea- equivalente- al- deeste.-No-obstante,-nuestro-inters-se-ha-circunscrito-a-valorar-laexistencia- de- factores- comunes- en- las- manifestaciones- y/otrastornos- infantiles- que- puedan- confundir- la- atribucin- dia$ gnstica.- Adems,- dado- que- las- funciones- ejecutivas- se- hallanen-desarrollo-durante-las-edades-contempladas-en-este-estudio,no-podramos-hablar-de-dficits-en-s-mismos,-sino-de-un-enlen$ tecimiento- o- inmadurez- en- su- desarrollo- (Bowers- et% al.,- 1992;Solovieva-et%al.,-2003;-Stelzer,-Cervigni-&-Martino,-2010).Si- bien- el- objetivo- del- estudio- ha- sido- constatar- los- ele$ mentos- comunes- entre- nios/as- diagnosticados- de- TDAH- vs.otros- trastornos,- tal- agrupacin- puede- llegar- a- ser- grosera,puesto-que-el-grupo-TDAH-puede-diferenciarse-en-funcin-de-lapresencia-o-ausencia-de-hiperactividad-y-los-trastornos-No$TDAHpueden-comprender-cuadros-muy-heterogneos.-Por-esta-razn,se-ha-realizado-un-anlisis-secundario-de-los-datos,-lo-que,-dadala-limitacin-de-efectivos,-ha-conllevado-una-prdida-de-poten$ cia-estadstica-y-un-mayor-riesgo-de-cometer-un-error-de-tipo-II.No- obstante,- nuestro- inters- ha- radicado- en- explorar- las- posi$ bles- diferencias- con- entidad- clnica- o- que- sean- reflejo- de- unadiferencia-tericamente-relevante-(Iraurgi,-2009).Siguiendo- este- procedimiento,- se- han- observado- diferen$ cias- tendenciales- entre- los- distintos- grupos- diagnsticos- en- lafase- de- memoria- de- la- ROCF- y- en- el- ndice- de- ComprensinVerbal- (CV);- y- diferencias- estadsticamente- significativas- en- laspruebas- de- Dgitos- del- WISC- (general- y- orden- directo).- Anlisissubsiguientes- entre- pares- diagnsticos- han- ofrecido- interesan$ tes-diferencias-en-los-patrones-de-rendimiento-en-estos-ndices.Excepto-en-el-ndice-de-CV,-el-TDAH$C-es-el-que-peor-rendimien$ to- ha- presentado- en- los- ndices- sealados.- Asimismo,- se- hanapreciado- diferencias- en- MT- entre- ambos- subtipos- de- TDAHque,- si- bien- no- han- obtenido- una- significacin- estadstica,- spresentan-una-apreciable-significacin-prctica.-Nos-referimos-alhecho- de- que- el- grupo- TDAH$C- haya- obtenido- resultados- msbajos-en-la-fase-de-memoria-de-la-ROCF-(M=46,28)-que-el-grupoTDAH$D- (M=70,75).- Este- resultado- es- adems- importante- porpresentar-el-subtipo-combinado-una-puntuacin-centil-inferior-ala-esperada,-lo-que-sugiere-dificultades-especficas-en-la-repro$ duccin- visoespacial- a- travs- del- recuerdo.- Cabe- destacar,- asi$ mismo,-la-existencia-de-una-situacin-semejante-en-el-caso-delndice-de-MT-del-WISC,-en-el-que-la-diferencia-de-medias-entreambos- es- tambin- relevante- (M- TDAH$D=- 104,75- vs- M- TDAH$C=87,86).- Estas- dificultades,- tanto- en- el- nivel- verbal- (WISC)- comoviso$espacial- (ROCF),- son- consistentes- con- lo- dispuesto- recien$ temente- por- Kaufmann- et% al.- (2010),- aunque- contrastan- conotros- estudios- (Weber,- Jourdan$Mosser- &- Halsband,- 2007,Huang$Pollock-&-Karalunas,-2010).Ahora-bien,-analizadas-con-detalle-las-puntuaciones-alcan$ zadas- por- los- diferentes- grupos- en- la- fase- de- memoria- de- laROCF-vs.-las-tareas-de-MT-o-dgitos-del-WISC,-observamos-cmoen- el- primer- caso- la- puntuacin- ms- baja- no- es- la- del- grupoTDAH$C-(M=-46,28),-sino-la-de-Trastornos-Disociales-(M=-32,50),mientras- que- en- las- pruebas- de- MT- y- Dgitos- el- rendimientoalcanzado- por- este- ltimo- grupo- es- mayor- que- el- de- TDAH$C(97,50- vs.- 87,86- y- 11- vs.- 7,- respectivamente- para- cada- grupo- yprueba).-Es-decir,-el-grupo-disocial-presenta-el-peor-rendimientoen-un-tipo-de-pruebas-y-posteriormente-un-rendimiento-prome$ dio- en- el- resto,- mientras- que- el- grupo- TDAH$C- muestra- unpatrn-ms-estable-a-travs-de-las-diferentes-pruebas.-La-raznde- esta- disparidad- se- halla- en- la- disposicin- actitudinal- de- losnios-diagnosticados-de-Trastorno-Disocial,-quienes-se-negabana-continuar-con-la-ejecucin-de-la-prueba-de-memoria-del-ROCF.Introducimos-aqu-este-detalle-porque-consideramos-que-es-unelemento- importante- en- el- diagnstico- clnico- que,- en- muchasocasiones,- no- se- tiene- en- cuenta- en- los- estudios- de- valoracindel-rendimiento-de-las-funciones-ejecutivas-con-fines-de-investi$ gacin,- incurrindose- as- en- la- falta- de- control- de- un- sesgoimportante- y- limitando,- por- consiguiente,- el- sentido- de- losresultados.-Otras- limitaciones- de- nuestro- estudio- se- circunscriben- albajo-nmero-de-efectivos-con-los-que-hemos-contado-y-a-la-faltade-un-grupo-control.-Las-consecuencias-de-operar-con-muestraspequeas-es-por-todos-conocido-(baja-potencia-estadstica-y-altoerror- de- medicin,- subgrupos- poco- representados,- etc.),- peroen- muchas- ocasiones- son- los- lmites- que- nos- impone- trabajarcon- muestras- clnicas.- Por- otro- lado,- la- falta- de- comparacionesnormativas-ofrecidas-por-un-grupo-control,-limita-la-interpreta$ cin-y-generalizacin-de-los-resultados.-Por-todo-ello,-debemostener-cautela-a-la-hora-de-valorar-los-resultados-de-este-estudio.No-obstante,-estos-hallazgos-plantean-nuevas-lneas-de-investi$ gacin.-El-hecho-de-que-las-diferencias-se-encuentren-entre-lossubtipos-de-TDAH-y-no-entre-los-grupos-TDAH-y-No$TDAH,-apoyala- hiptesis- planteada- por- algunos- autores- (Barkley,- 2001;-Milich,- Balentine- &- Lynam,- 2001)- que- propone- considerar- lastipologas- de- TDAH- como- entidades- diagnsticas- independien$ tes.- A- este- respecto,- intensificar- los- estudios- sobre- estas- en- elnivel-de-la-MT-aparece-como-una-lnea-de-investigacin-factible.-Por-otro-lado,-se-han-observado-diferencias-en-el-ndice-deCV- del- WISC,- evidenciando- un- mayor- rendimiento- en- los- dia$ gnsticos-de-TDAH-(en-torno-a-los-109-puntos)-respecto-de-otrosdiagnsticos.- En- la- revisin- bibliogrfica- efectuada- no- hemosencontrado-evidencias-que-apoyen-u-objeten-estos-hallazgos.-Amodo- de- hiptesis- que- explique- nuestros- resultados,- tal- vez- lafalta-de-inhibicin-propia-de-estos-nios-conduzca-a-una-conduc$ ta-prosocial-y,-por-tanto,-a-un-mayor-desarrollo-de-las-aptitudescomunicativas,-aunque-sera-necesario-cotejarlo-con-una-mues$ tra- control- normativa.- Otra- posible- hiptesis- es- que- los- meca$ nismos- implicados- en- las- habilidades- verbales- difieran- de- losimplicados- en- la- MT.- A- este- respecto,- Baddeley- (1999)- afirmaque- el- aprendizaje- de- las- reglas- gramaticales- de- la- lengua- ma$ terna--requiere-de-la-participacin-de-la-memoria-implcita.-Teniendo- en- cuenta- tanto- la- literatura- revisada- como- losdatos- obtenidos- en- este- estudio,- no- parece- que- los- nios- conTDAH- tengan- mayores- dificultades- que- aquellos- que- presentanotros- trastornos,- encontrndonos- as- ante- una- injustificadaalarma-social-con-graves-repercusiones-sobre-el-funcionamientode-estos-nios,-debido-a-la-falsa-expectativa-negativa-generadahacia-ellos-por-parte-de-su-entorno-ms-cercano.-Por-lo-anterior,resulta- necesario- y- conveniente- continuar- la- investigacin- ini$ ciada- respecto- de- las- manifestaciones- y- caractersticas- delTDAH,- tanto- para- conocer- mejor- sus- aspectos- idiosincrticos- ycmo- manejarlos- de- manera- ms- exitosa,- como- para- contenerlas- alarmas- sociales- que,- en- ocasiones,- dificultan- un- abordajeadecuado-del-trastorno.-% Agradecimientos% % Este- estudio- ha- sido- parcialmente- financiado- por- una- becaconcedida-por-la-Fundacin-Jess-de-Gangoiti-Barrera-a-la-auto$ ra-principal.-

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