You are on page 1of 12

Adenoma Paratiroid

Pendahuluan Adenoma paratiroid adalah kanker atau tumor yang bersifat paratiroid , yang terletak di leher . Kelenjar paratiroid berasal dari kantong faring yang juga menghasilkan timus.Meskipun biasanya terletak dengan kutub atas dan bawah setiap lobus ( jinak) pada kelenjar

tireoid.Kelenjar ini dapat dapat ditemukan dimana saja sepanjang jalur penurunan kantong faring,termasuk selubung karotis dan timus serta dimana saja dimediastinum

anterior.Berbeda dengan beberapa kelenjar endokrin lain,aktivitas kelenjar paratiroid dikendalikan oleh kadar kalsium bebas (terionisasi) di darah dan bukan oleh hormon trofik yang dikeluarkan oleh hipotalamus dan hipofisis.Secara normal,penurunan kadar kalsium bebas merangsang sintesis dan sekresi hormon paratiroid(PTH),yang akhirnya Mengaktifkan oteoklas sehingga terjadi mobilisasi kalsium dari tulang Meningkatkan Reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal Meningkatkan perubahan vitamin D ke bentuk dihidroksinya yang aktif di ginjal Meningkatkan ekskresi fosfat melalui urine Meningkatkan penyerapan kalsium dalam saluran cerna Hasil akhir aktivitas diatas adalah meningkatnya kadar kalsium bebas,yang kemudian menghambat sekresi PTH lebih lanjut.Kelainan kelenjar paratiroid terdiri atas hiperfungsi dan hipofungsi.Tumor kelenjar Tiroid

Anatomy Secara normal terdapat 4 buah kelenjar paratiroid pada manusia, yang terletak tepat dibelakang kelenjar tiroid, 2 tertanam di kutub superior kelenjar tiroid dan 2 di kutub inferiornya. Namun, letak masing-masing paratiroid dan jumlahnya dapat bervariasi, jaringan paratiroid juga kadang-kadang ditemukan di mediastinum. 3,4 Setiap kelenjar paratiroid panjangnya kira-kira 6 milimeter, lebar 3 milimeter, dan tebalnya 2 millimeter dan memiliki gambaran makroskopik lemak coklat kehitaman. Kelenjar paratiroid sulit untuk ditemukan selama operasi tiroid karena kelenjar paratiroid sering

tampak sebagai lobulus yang lain dari kelenjar tiroid. Dengan alasan ini, sebelum manfaat dari kelenjar ini diketahui, pada tiroidektomi total atau subtotal sering berakhir dengan pengangkatan kelenjar paratiroid juga. 3,4

Gambar 1: Kelenjar Paratiroid

Etiologi Kelenjar paratiroid di leher membantu mengontrol penggunaan dan penghapusan kalsium oleh tubuh . Mereka melakukan ini dengan memproduksi hormon paratiroid , atau PTH . PTH membantu mengontrol kalsium, fosfor , dan kadar vitamin D dalam darah dan tulang . Adenoma paratiroid menyebabakan sekresi yang berlebihan atau oversekresi hormon paratiroid (PTH) oleh satu atau lebih kelenjar paratiroid. Penyebab dari adenoma paratiroid tidak diketahui, namun sekitar 10 % adalah disebabkan oleh penyakit herediter. Penyebab herediter paling sering adalah multiple endocrine neoplasia (MEN) tipe 1 atau 2A. Dalam sejumlah kecil kasus, paparan iradiasi pada leher sebelumnya juga berkontribusi terhadap perkembangan hiperparatiroidisme primer, biasanya 20 - 30 tahun setelah paparan. Adenoma paratiroid. dapat disebabkan oleh masalah genetik . Adenoma paratiroid adalah penyebab paling umum dari hiperparatiroidisme ( kelenjar paratiroid yang terlalu aktif ) , yang menyebabkan peningkatan kadar kalsium darah.

Epidemiologi Wanita di atas usia 60 memiliki risiko tertinggi untuk mengembangkan kondisi ini . Radiasi pada kepala atau leher juga meningkatkan risiko Anda . Manifestasi Klinis Banyak orang tidak memiliki gejala . Kondisi ini sering ditemukan secara tidak sengaja ketika tes darah dilakukan untuk alasan medis lainnya . Hiperkalsemia akan menimbulkan gejala dan tanda dari hiperparatiroidism. Hiperparatiroidism bisa tidak menimbulkan gejala sama sekali atau bisa juga menimbulkan gejala pada pasien adenoma paratiroid. Sebelum diperkenalkannya pemeriksaan rutin kadar kalsium, diagnosis hiperparatiroidisme primer ditegakkan berdasarkan sindrom klinis. Sindrom klinis dari hiperparatiroidisme primer dapat dengan mudah diingat sebagai "Bones, Stones, Abdominal groans, and Psychic moans". Gejala yang mungkin terjadi meliputi: a. )Kelainan tulang Gambaran klasik kelainan tulang pada hiperparatiroidisme ialah osteitis fibrosa cystica, yang ditandai dengan meningkatnya resorpsi tulang oleh osteoklas, terutama mengenai ruas jari bagian distal yang menyebabkan resorpsi subperiosteal, hal yang sama juga terjadi pada tengkorak dan memberikan gambaran radiologi salt and pepper skull (Gambar 4). Osteitis fibrosa cystica adalah suatu penyakit meningkatnya resorpsi tulang karena peningkatan kadar hormon paratiroid, penyakit ini memberikan gejala klinis nyeri pada tulang dan kadang terjadi fraktur patologis, tapi saat ini sudah jarang dijumpai (kurang dari 10% kasus). Kelainan tulang yang tidak kalah penting pada

hiperparatiroidisme adalah osteoporosis. Tidak seperti gangguan osteoporosis lainnya, pada hiperparatiroidisme osteoporosis dominan terjadi pada tulang cortical, pada tulang trabekula baik massa maupun kekuatannya relatif terjaga, hal ini disebabkan karena PTH mempunyai efek anabolik pada tulang untuk menjaga atau bahkan menambah massa tulang.

Gambar 2. Gambaran radiologi osteitis fibrosa cystica b). Kelainan ginjal Manifestasi pada ginjal adalah batu ginjal, poliuria, hypercalciuria dan nefrokalsinosis. Batu ginjal terjadi kurang dari 15% kasus, biasanya adalah batu kalsium oksalat. Nefrokalsinosis jarang terjadi namun sering terjadi penurunan fungsi ginjal secara bertahap, di mana setelah dilakukan paratiroidektomi fungsi ginjal akan membaik, sehingga apabila pada penderita

hiperparatiroidisme didapatkan gangguan fungsi ginjal yang tidak dapat dijelaskan sebabnya merupakan indikasi untuk dilakukan pembedahan oleh karena risiko untuk menjadi progresif. Hypercalcemia yang berlangsung lama dapat menyebabkan gangguan reabsorbsi di tubulus ginjal sehingga menyebabkan poliuria. 4,7,8 C) Gangguan saluran cerna Pada saluran cerna, PTH dan hypercalcemia dapat merangsang sekresi asam lambung sehingga menyebabkan terjadinya keluhan dispepsia dan ulkus peptik. Pengaruh hypercalcemia pada jantung dapat menyebabkan terjadinya aritmia terutama heart block yang bisa berakibat fatal. Pada hiperparatiroidisme primer juga terjadi peningkatan insiden hipertensi. 1,7,8 d) Gangguan sistem saraf dan kardiovaskular Gambaran tidak spesifik dari hiperparatiroidisme primer disebabkan oleh pengaruh langsung dari hypercalcemia, gejala klinis tergantung dari kadar kalsium. Pada kadar kalsium antara 11,212 mg/dl menyebabkan keluhan lemah, letih dan lesu. Bila kadar kalsium lebih dari 12 mg/dl dapat menyebabkan terjadinya miopati proksimal, juga gejala-gejala psikosis, depresi, sulit berkonsentrasi dan hilangnya memori. Pada hiperkalsemia berat yaitu bila kadar kalsium lebih

dari 16 mg/dl dapat menyebabkan gangguan kesadaran, koma bahkan dapat menyebabkan kematian. 5,6,7

Gambar 3 . Gejala dan tanda dari hiperparatiroid.

Diagnosis Adenoma paratiroid didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormone paratiroid (hiperparatiroidisme). Penyakit lain juga dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tetapi hanya

hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar kalsium yang berlebihan karena terlalu banyak hormon paratiroid. Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis adenoma paratiroid, seperti: i. Tes darah Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Pemeriksaan darah dilakukan untuk mendeteksi level dari hormon paratiroid, kalsium, fosforus, dan vitamin D. Banyak

pasien didiagnosis menderita hipertiroidisme saat analisis kalsium darah, yang dilakukan sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan rutin, menemukan ketidaknormalan sebelum gejalanya muncul. 7,8 ii. Pemeriksaan urin 24 jam Pemeriksaan urin 24 jam dilakukan untuk menilai peningkatan kadar kalsium di dalam urin dan dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal. Jika ginjal berfungsi normal, ginjal akan menyaring kalsium yang berlebihan dalam upaya untuk menurunkan kadar kalsium dalam darah. Hal ini akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium dalam urin. Namun pengukuran kalsium dalam urin adalah ukuran tidak langsung dari aktivitas paratiroid dan hanya akurat sekitar 25% - 40%. Cara yang paling akurat dan definitif untuk mendiagnosis adenoma paratiroid adalah dengan pemeriksaan kadar kalsium serum. 7,9

iii.

Pemeriksaan Skrening Organ Terkait Apabila diagnosis hiperparatiroid ditegakkan, pemeriksaan skrening seharusnya

dilakukan untuk mendeteksi komplikasi dari hiperparatiroid pada organ-organ yang terkait. Karena tingginya kadar hormon paratiroid dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan resiko fraktur. Ultrasound, CT Scan atau X-Ray pada ginjal dapat dilakukan untuk mengungkapkan kemungkinan adanya batu ginjal. 1,9,10 iv. MRI, USG leher dan Sestamibi neck scan Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan MRI, Ultrasound pada leher dan Sestamibi neck scan untuk menentukan lokasi dari kelenjar paratiroid yang bermasalah. 9,10 v. Pemeriksaan Histopatologi a. Gambaran Makroskopik Secara makroskopik, adenoma terlihat sebagai massa yang berwarna coklat sampai merah kecoklatan, lunak dan homogen, permukaan halus yang berbatas tegas dengan

kapsul tipis yang memisahkannya dari jaringan lemak sekitar. Berat massa tumor bervariasi, tetapi kebanyakan berkisar antara 0,8-25 gram dengan rata-rata 4,1 gram. Ukuran makroskopik adenoma rata-rata 25 x 17 x 9 mm3. Bentuk massa tumor adenoma bulat atau oval, seperti ginjal, ataupun memanjang. Nodul adenoma dapat soliter ataupun multipel. Secara makroskopik kista dapat ditemukan, namun bukan sebagai gambaran yang biasa. Rim berwarna kuning kecoklatan yang biasanya merupakan sisa jaringan kelenjar normal, dapat ditemukan 50-60 % kasus. 1,2 b. Gambaran Mikroskopik Secara histologik berdasarkan jenis selnya terdapat beberapa jenis adenoma yaitu adenoma onkositik, Waterclear cell adenoma, lipoadenoma, dan adenoma atipik. Gambaran adenoma merupakan tumor jinak berkapsul yang melibatkan satu lobus kelenjar paratiroid, dan didominasi oleh chief cells. Chief cell pada adenoma berukuran lebih besar dibandingkan pada jaringan paratiroid normal, memiliki sedikit sitoplasma eosinofilik sampai jemih ataupun bervakuol karena banyak mengandung glikogen. Inti sel pada adenoma umumnya bulat, dan terletak di tengah. Kromatin intipadat, kadang terlihat adanya anak inti berukuran kecil. Sel parenkim tersusun bervariasi, dari lembaran padat (solid sheet) sampai noduler, trabekuler, pola asiner dan/atau folikuler.
1,2

Ditemukannya rim jaringan paratiroid normal ataupun yang terdesak, merupakan kriteria penting pada adenoma paratiroid. Pada daerah rim biasanya terdapat banyak lemak dan ukuran sel di daerah ini lebih kecil dibandingkan dengan sel di daerah adenoma. Lebih kurang 50-60%kasus adenoma paratiroid memiliki garnbaran rim dengar chief cell yang non -neoplastik. Umumnya daerah rim dan daerah adenoma dipisahkan oleh kapsul jaringan ikat, yang kadangkala tidak begitu jelas. Daerah stroma pada adenoma paratiroid mengandung banyak pembuluh darah kapiler. Sel adenoma dapat tersusun di sekitar pembuluh darah dalam bentuk seperti pseudorosette. Stroma adenoma umumnya jarang. Fibrosis dengan endapan hemosiderin dapat ditemukan. Pada adenoma yang berukuran besar dapat ditemukan adanya fibrosis, peradangan kronik, degenerasi kistik dan kalsifikasi. 1,2

Penatalaksanaan i. Medical Management Tidak semua kasus hipertiroidisme primer memerlukan manajemen operasi. Untuk hiperparatiroidisme primer yang disebabkan adenoma paratiroid, manajemen operasi memiliki tingkat keberhasilan yang sangat tinggi dan morbiditas minimal. Sebaliknya, terapi medis dengan calcimimetics, seperti cinacalcet, sangat mahal, dan kedua cinacalcet dan bifosfonat dapat menimbulkan efek samping. Ketika penyebab hiperparatiroidisme bukan berasal dari kelenjar paratiroid, manajemen medis dapat diindikasikan, dan pengobatan harus ditujukan untuk mengobati penyebabnya. 1,5,11 Bagaimanapun, dalam beberapa situasi, manajemen medis merupakan pertimbangan untuk pasien dengan PHPT yang asimptomatik atau pada pasien yang tidak dapat mentoleransi pembedahan, seperti penderita dengan kadar kalsium kurang dari 11,5 mg/dl, penderita tanpa gejala klinis dan pada penderita dengan kadar kalsium urin 24 jam yang normal dan tidak mengalami osteoporosis. Pilar manajemen medis termasuk perlindungan tulang dengan penggunaan bifosfonat dan menurunkan tingkat kalsium dengan calcimimetics.1,5,11 ii. Operasi a. Indikasi Operasi Hiperparatiroidisme primer dengan gejala klinis sebaiknya dilakukan

pembedahan pada kelenjar yang mengalami kelainan. Beberapa klinisi berpendapat bahwa semua penderita hiperparatiroidisme primer harus dilakukan pembedahan kecuali pada mereka yang tidak dapat mentoleransi pembedahan. 1,5,12 Mereka berpendapat bahwa tindakan pembedahan aman dan juga sebagai terapi pencegahan komplikasi seperti osteoporosis, dan juga bisa menyembuhkan gejalagejala yang sering kali tidak disadari oleh penderita, seperti kelelahan dan depresi ringan. Namun, pada pasien adenoma paratiroid yang tidak mempunyai gejala atau asimptomatik, terdapat perdebatan tentang keperluan untuk melakukan operasi. Melalui rapat konsensus National Institutes of Health (NIH) pada 2002, menyimpulkan indikasi-indikasi pembedahan paratiroidektomi yang asimptomatik sebagai berikut:

1. Umur < 50 tahun 2. Kadar serum kalsium 11.5 mg/dL 3. Insufisiensi renal (penurunan CrCl > 30%) 4. Kadar kalsium urin 24 jam 400 mg 5. Nilai T-score densitas mineral tulang di bawah -2,5 SD Kriteria ini tidak rigid. Studi telah menunjukkan bahwa kebanyakan pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk operasi tetap stabil tanpa tindakan operasi. Namun, sekitar 25% dari pasien tanpa gejala menunjukkan peningkatan parameter biokimia yaitu kalsium dan kreatinin serta penurunan densitas tulang yang progresif. Oleh karena itu, pasien yang tidak menjalani perawatan bedah harus melakukan pengukuran kalsium serum dan kreatinin serum serta pengukuran densitas tulang berkala. Jika pasien menunjukkan hiperkalsemia yang progresif, penurunan fungsi ginjal, atau penurunan densitas tulang yang progresif, mereka harus dirujuk untuk operasi. b. Identifikasi Lokasi Paratiroid Preoperatif Tiga dekade lalu, tidak ada penyelidikan sebelum pembedahan untuk menentukan lokasi kelenjar paratiroid yang terlibat, dan dokter harus menelusuri keempat kelenjar, untuk mengidentifikasi dan mengangkat kelenjar yang abnormal. Sekarang ini, penentuan lokasi kelenjar paratiroid yang bermasalah dapat dilakukan dengan investigasi sederhana tapi sangat akurat preoperative localization studies, yaitu ultrasound leher dan sestamibi neck scan. Jika adenoma paratiroid telah diketahui lokasinya, dokter dapat melakukan apa yang disebut dengan paratiroidektomi minimal invasif, pengangkatan kelenjar bermasalah melalui sayatan kecil sepanjang 2 cm di leher. Studi pencitraan noninvasif ini mempunyai tingkat akurasi 85 % pada adenoma paratiroid soliter, 33 % pada kelenjar paratiroid abnormal yang mulitipel. Studi ini dilakukan dengan mengukur kadar PTH, untuk mengestimasi saiz dari adenoma paratiroid. Hasil kedua studi pencitraan sangat tergantung pada keahlian dari dokter. Keterbatasan Sestamibi adalah hasil positif-palsu dari peningkatan penyerapan nodul tiroid dan kegagalan sestamibi untuk mengidentifikasi secara akurat kelenjar paratiroid abnormal yang multipel. Keterbatasan ultrasonografi pula termasuk ketidakmampuan untuk mendeteksi adenoma di lokasi ektopik, termasuk tumor mediastinum dan tumor yang terletak jauh di leher atau daerah

paraesophageal dan retroesophageal. Sestamibi dan ultrasonografi harus disertai dengan pemantauan PTH intraoperatif untuk memungkinkan eksplorasi terbatas dengan hasil yang sangat baik c. Penatalaksanaan Operasi Terdapat dua macam operasi pada adenoma paratiroid atau hiperparatiroid, yaitu operasi paratiroid standar dan minimal invasif radioguided parathyroidectomy. Metode operasi paratiroid standar tidak lagi digunakan untuk mengangkat kelenjar paratiroid. Operasi ini aman dan efektif, tetapi merupakan operasi yang jauh lebih besar dan lebih kompleks berbanding metode minimal invasif radioguided

parathyroidectomy. 1. Operasi Paratiroid Standar Pada operasi paratiroid standar, dokter bedah harus mengidentifikasi semua 4 kelenjar paratiroid dan mengangkat kelenjar paratiroid yang membesar. Kelenjar paratiroid yang normal akan disisakan untuk menjalankan fungsi normalnya. 1,2 Insisi untuk operasi paratiroid standar harus dibuat cukup panjang untuk memungkinkan ahli bedah mengidentifikasi struktur penting di kedua sisi leher. Insisi biasanya dibuat sepanjang enam atau tujuh (dan bahkan sampai 10) inci panjang. Luka-luka akhirnya sembuh dengan baik tetapi akan meninggalkan bekas luka besar di leher. Untuk memastikan operasi aman dengan tingkat keberhasilan yang tinggi, ahli bedah akan mengeksplorasi di kedua sisi leher (eksplorasi leher standar bilateral) dan selalu akan dilakukan dengan menggunakan anestesi umum.

Gambar 3. Operasi paratiroid standar.

2. Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy (MIRP) Konsep dari Minimally Invasive Radioguided Parathyroidectomy adalah sangat sederhana: diketahui sekitar 97% dari pasien dengan adenoma paratiroid hanya memiliki satu paratiroid yang bermasalah, sehingga hanya operasi yang sangat kecil dibutuhkan untuk mengangkat satu kelenjar yang bermasalah dan meninggalkan 3 lainnya. Pada operasi ini, ahli bedah harus mengetahui lokasi yang tepat dari kelenjar paratiroid yang hiperaktif sebelum memulai operasi. Hal ini memungkinkan ahli bedah untuk menginsisi pada satu daerah yang sangat kecil dari leher berbanding mengeksplorasi seluruh leher dan kedua sisi tiroid. Jika operasi hanya berlangsung pada satu sisi leher, maka risiko merusak saraf dan struktur penting lainnya di sisi lain dari leher dapat dihindari. Keuntungan lain dari teknik MIRP adalah biasanya dilakukan tanpa anestesi umum. Operasi ini biasanya dilakukan melalui insisi (1 inci) 2,5 cm. Dokter bedah dapat menyelesaikan operasi melalui insisi kecil karena tidak harus mengeksplorasi keempat paratiroid untuk menemukan paratiroid yang hiperaktif. Waktu yang dibutuhkan untuk mengangakat kelenjar paratiroid yang hiperaktif dengan menggunakan teknik ini adalah sekitar 17 menit dibandingkan dengan operasi standar yang bisa memakan waktu hingga tiga jam atau lebih karena melibatkan eksplorasi kedua sisi leher.

Gambar 4. Adenoma paratiroid. Eksisi melalui insisi lateral 2 cm.

d. Manajemen post operatif Paratiroidektomi yang berhasil akan menormalisasi kadar kalsium. Kadar kalsium biasanya mencapai titik nadir 36 - 48 jam setelah operasi. Hypokalsemia pascaoperasi adalah umum pada pasien dengan penurunan kalsium tulang yang kronik, sering sebagai bone hunger. Hal ini dapat diprediksi sebelum operasi pada pasien yang memiliki kadar alkali fosfatase preoperative yang tinggi dengan tes fungsi hati normal.
1,2

Manifestasi klinis dari hiperkalsemia adalah mati rasa perioral, kesemutan jari, kram otot, kecemasan, gemetar dari otot masseter, kontraksi dengan stimulasi saraf fasialis anterior ke telinga (tanda Chvostek), kejang carpopedal (tanda Trousseau), kejang-kejang, dan opisthotonus. Jika gejala ringan muncul, suplemen kalsium harus diberikan secara oral dengan kalsium karbonat (500 sampai 1.000 mg tiga kali sehari). Jika gejala moderat timbul, dosis kalsium dapat ditingkatkan, dan diberikan calcitriol tambahan (0,25 untuk 1,0 mg secara oral dua kali sehari 1,25-dihydroxyvitamin D [Rocaltrol]). Vitamin D memfasilitasi penyerapan kalsium gastrointestinal dan mobilisasi kalsium dari tulang. Jika gejala berat yang timbul, satu ampul kalsium glukonat 10% (90 mg elemental kalsium) dilarutkan dalam 100 cc saline normal harus diberikan secara intravena selama 15 menit, diikuti dengan infus konstan kalsium (10 ampul dalam kalsium glukonat 10% di 1.000 cc normal saline) pada 20 hingga 100 cc / jam, jika diperlukan. Hal ini penting untuk menghindari ekstravasasi kalsium intravena karena nekrosis kulit dapat terjadi. 2,5 Hiperventilasi dan muntah harus ditangani karena alkalosis dapat memperburuk gejala. Kalsium serum dan kadar magnesium harus diperiksa jika gejala terjadi. Hypomagnesemia dapat menyebabkan gejala yang mirip dengan hypocalcemia. Prognosis Prognosis pada umi nya baik Komplikasi Hipokalsemia (hipoparatiroid), pembentukan hematoma, parese nervus laringeus rekuren, infeksi dan pembentukan keloid adalah komplikasi jarang tapi mungkin. Masalah lain termasuk mual, muntah, dan retensi urin. Peningkatan kadar serum PTH yang persisten