Psicologa Conductual, Vol. 6, N 1, 1998, pp.

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NEUROPSICOLOGA DE LA ESQUIZOFRENIA Ral Espert1

Universidad de Valencia

Jos Francisco Navarro

Universidad de Mlaga

Marien Gadea
Universidad de Valencia

Resumen La investigacin en el campo de los dficits neuropsicolgicos que presentan los pacientes esquizofrnicos ha progresado sustancialmente en las ltimas dos dcadas. No obstante, el estado actual de la neuropsicologa no permite la obtencin de perfiles diferenciales vlidos, consistentes y fiables en esta enfermedad. El patrn que se ha detectado ms frecuentemente en el contexto de un juicio clnico se compone de un deterioro mnsico inespecfico, alteraciones atencionales que se pueden manifestar en forma de baja receptividad hacia los estmulos externos o de incapacidad para identificar e inhibir estmulos irrelevantes, alteraciones prxicas y dficits en las funciones ejecutivas o "prefrontales", que incluyen pobreza en la habilidad para planificar, alteracin del juicio social, falta de iniciativa y anhedonia. Por otro lado, en relacin con los tests neuropsicolgicos, el test de clasificacin de cartas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test, WCST) y el test de la fluencia verbal con consigna fontica (FAS) constituyen las dos pruebas ms tiles por su alta sensibilidad al dficit cognitivo que presentan los pacientes esquizofrnicos. PALABRAS CLAVE: Neuropsicologa, esquizofrenia. Abstract Research of neuropsychological deficits found in schizophrenic patients has advanced considerably in the last two decades. However, the actual condition of neuropsychology does not allow us to obtain a consistent, valid and differential neuropsychological profile of this illness. The pattern detected most frequently in the context of a clinic judgement includes an inespecific mnesic deficit, attentional disturbances that can manifest themselves as a low ability to process the external stimuli or as an incapacity to identify and inhibit the irrelevant stimuli, apraxic disfunctions and impairment in executive or "prefrontal" functions, which include poor ability to make plans, social judgement altered, lack of insight and anhedo1 Correspondencia: Ral Espert Tortajada , Area de Psicobiologa. Facultad de Psicologa, Universitad de Valencia, Avda. Blasco Ibaez, 21, 46010 Valencia (Espaa). E-Mail: Raul.Espert@ uv.es

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nia. On the other hand, the Wisconsin Card Sorting Test (WCST) and the verbal fluency task with phonetic key (FAS), are probably the most useful neuropsychological tests with a high sensibility to detect the cognitive impairment present in schizophrenic patients KEY WORDS: Neuropsychology, schizophrenia.

Introduccin Emil Kraepelin, padre de la nosologa psiquitrica, fue el primer autor que identific la Demencia Precoz como una enfermedad con caractersticas distintivas en 1896, proponiendo la existencia de deterioros mnsicos y atencionales en esta patologa en su libro "Psiquiatra Clnica", aunque en posteriores ediciones revis estas impresiones. En la sptima edicin argument que "existe un caracterstico y progresivo, pero no muy importante, deterioro de la memoria desde el inicio de la enfermedad" (Kraepelin, 1902), distinguiendo entre la memoria retrgrada (intacta en los pacientes esquizofrnicos) y la memoria antergrada, a la que se refiere en el prrafo entrecomillado. Sin embargo, en la octava edicin revis este argumento afirmando que "la memoria est comparativamente poco alterada" (Kraepelin, 1913). En la ltima edicin de su texto clsico atribuy el bajo rendimiento de los pacientes en pruebas de memoria a deterioros de naturaleza atencional. Kraepelin document la presencia de deterioro en las funciones ejecutivas de los pacientes esquizofrnicos, describiendo alteraciones en el juicio, anticipacin, solucin de problemas, planificacin y conductas dirigidas hacia una meta. Tambin describi dficits en el control cognitivo, incluyendo la meta-atencin, el autocuestionamiento, el autocontrol, la autoevaluacin, la autocorreccin y la autorregulacin (Zec, 1995). La creciente influencia de la teora psicodinmica en la primera mitad del siglo XX propici una prdida de inters por el estudio de los dficits cognitivos en la esquizofrenia. De hecho, la mayor parte de autores de la poca asumieron implcitamente que los bajos rendimientos mostrados en los tests neuropsicolgicos eran secundarios a los trastornos del pensamiento o a problemas motivacionales de las personas diagnosticadas de esquizofrenia. Como consecuencia de estos planteamientos, se descartaron las aplicaciones de protocolos neuropsicolgicos en la valoracin psiquitrica, incluyendo la esquizofrenia (Randolph, Goldberg y Weinberger, 1993). A finales de los aos 70 se publicaron varios artculos en los que se informaba que los pacientes con esquizofrenia constituan el nico grupo psiquitrico que obtena resultados en pruebas neuropsicolgicas que eran muy semejantes a los obtenidos por muestras de pacientes con dao cerebral (Goldstein, 1978; Heaton, Boade y Johnson, 1978; Malec, 1978). Estos hallazgos sugeran la posibilidad de la existencia de un proceso neuropatolgico intrnseco en la esquizofrenia. Sin embargo, algunos investigadores todava cuestionaban el papel que los factores motivacionales, los trastornos del pensamiento, los efectos secundarios de la medicacin y la institucionalizacin podan tener en los dficits neuropsicolgicos detectados (Heaton et al., 1979). Estudios posteriores no pudieron confirmar un papel

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significativo en cada una de esas variables examinadas en la expresin de las alteraciones neuropsicolgicas, reforzando la interpretacin de la esquizofrenia como una disfuncin cerebral (Heinrichs, 1993). La llegada de las tcnicas de neuroimagen estructural y funcional propici un apoyo adicional a estos puntos de vista. Los primeros estudios "in vivo" efectuados con tomografa computarizada (TC) mostraron que los pacientes esquizofrnicos tenan unos ventrculos cerebrales de mayor tamao que los controles (Shelton y Weinberger, 1986). Este hallazgo fue confirmado por un gran nmero de estudios con resonacia magntica (RM), estableciendo una base emprica que confirmaba la presencia de anormalidades estructurales en el cerebro de los pacientes esquizofrnicos (Zigun y Weinberger, 1992; Nestor et al., 1993; Seidman et al., 1994; Andreasen et al., 1994). Asimismo, varios estudios han informado acerca de la correlacin negativa entre el tamao ventricular y el grado de deterioro detectado por los tests neuropsicolgicos (Lawson, Walsman y Weinberger, 1988; Buchanan et al., 1994; Hemsley, 1994). Las tcnicas de neuroimagen funcional (SPECT y TEP) han permitido detectar una asociacin entre el deterioro cognitivo y la hipofrontalidad (Buschbaum et al., 1990; Ebmeier et al., 1993; Frith, 1995; Hook et al., 1995; Morice y Delahunty, 1996), e incluso han vinculado una forma de deterioro cognitivo (la baja ejecucin en el test de clasificacin de cartas de Wisconsin, WCST) con una disminucin del flujo sanguneo cerebral en la corteza prefrontal (Weinberger, Bernan e Illowsky, 1988; Van der Does y Van den Boch, 1992; Lysaker, Bell y Beam-Goulet, 1995). Existe un acuerdo bastante amplio entre los autores respecto a que la esquizofrenia representa una enfermedad cerebral que implica un deterioro de la funcin neuropsicolgica (Norman et al., 1997). Quizs la evidencia ms clara de ello se deriva de una serie de estudios realizados en gemelos monozigticos discordantes para la esquizofrenia. En los gemelos afectados se encontr que tenan ventrculos ms grandes e hipocampos atrofiados (Suddath et al., 1990), con una ejecucin peor en una amplia muestra de pruebas neuropsicolgicas (Goldberg et al., 1990) y menor flujo sanguneo cerebral regional en la zona de la corteza prefrontal que los gemelos no afectados por la enfermedad. Los estudios de familias y de gemelos indican que los factores genticos son importantes, aunque todava no se han identificado los genes implicados en la predisposicin a padecer la esquizofrenia. Los factores ambientales tambin adquieren relevancia y podran explicar las variaciones estacionales en los nacimientos de personas con esquizofrenia, adems de las variaciones regionales en la incidencia de esta enfermedad. En la actualidad se est evaluando hasta qu punto las complicaciones obsttricas, la influencia de posibles agentes vricos (v.g., virus influenza), las diferencias sexuales, y factores ontogenticos pueden estan implicados en la etiologa de la esquizofrenia. De hecho, varias observaciones apoyan la teora de que esta grave patologa puede ser resultado de alteraciones neuro-ontogenticas que podran ser responsables de las anormalidades estructurales y funcionales detectadas en los cerebros de personas esquizofrnicas mediante tcnicas de neuroimagen (Harrison, 1995; Frith, 1995; Rodrguez-Arias et al., 1996; Rossell y David, 1997). En las Tablas 1 y 2 se detallan, respectivamente, los hallazgos neuropatolgicos macroscpicos y microscpicos comnmente hallados en el cerebro de personas diagnosticadas de esquizofrenia.

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Tabla 1. Hallazgos neuropatolgicos macroscpicos en la esquizofrenia (modificado de Harrison, 1995)

PARAMETRO / ESTRUCTURA PESO ENCEFALICO VOLUMEN CORTICAL LONGITUD CEREBRAL VENTRICULOS LATERALES LOBULO TEMPORAL MEDIAL GANGLIOS BASALES ALTERACION EN LA ESQUIZOFRENIA - DISMINUIDO - DISMINUIDO - DISMINUIDO - AUMENTO DE TAMAO - DISMINUCION DE TAMAO - DISMINUCION DE TAMAO EN G. PALLIDUS - AUMENTO DE TAMAO EN EL CUERPO ESTRIADO - TAMAO O FORMA ANORMAL - DISMINUCION DE TAMAO - MAS DELGADA - DISMINUCION DE VOLUMEN - MAS CORTA EN EL HEMISFERIO IZQUIERDO - ANORMAL

CUERPO CALLOSO TALAMO DORSOMEDIAL AREA GRIS PERIVENTRICULAR SUSTANCIA NEGRA (LATERAL) CISURA DE SILVIO

- PATRON DE SURCOS Y CISURAS

Tabla 2. Hallazgos citoarquitectnicos en la esquizofrenia (modificado de Harrison, 1995)

AREA - CORTEZA ENTORRINAL / GIRO PARAHIPOCAMPICO - HIPOCAMPO PARAMETRO ALTERADO - CITOARQUITECTURA ANORMAL - DISMINUCION DEL NUMERO, TAMAO O DENSIDAD DE LAS NEURONAS PIRAMIDALES - MALFORMACION EN NEURONAS PIRAMIDALES - DENSIDAD INTERNEURONAL DISMINUIDA - AUMENTO DEL N DE AXONES VERTICALES - DENSIDAD INTERNEURONAL DISMINUIDA - TAMAO NEURONAL DISMINUIDO - UBICACION DE LAS NEURONAS NADPH ALTERADA - DISMINUCION EN EL NUMERO DE NEURONAS - DISMINUCION EN EL NUMERO DE NEURONAS - TAMAO NEURONAL DISMINUIDO - NEURONAS HINCHADAS CON ACUMULACIONES GRANULARES - AUMENTO EN EL NUMERO DE NEURONAS COLINERGICAS

- CIRCUNVOLUCION DEL CINGULO (AREA 24) - CORTEZA FRONTAL (AREAS 4/10) - CORTEZA FRONTAL (AREA 9) - CORTEZA PREFRONTAL Y TEMPORAL - TALAMO DORSOMEDIAL - NUCLEO ACCUMBENS - SUSTANCIA NEGRA (LATERAL) - NUCLEOS SEPTALES - NUCLEOS PEDUNCULOPONTINOS

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Actualmente, los investigadores reconocen que algunos factores psicosociales tales como sucesos vitales adversos y una elevada expresin emocional en el seno familiar pueden incrementar la probabilidad de recada en esta enfermedad. A pesar de la gran cantidad de trabajos que aportan datos a favor de todas las teoras planteadas, el estudio de la esquizofrenia requiere una visin multidisciplinar, de modo que actualmente se entiende que la interaccin de varios factores causales pueden ser el detonante para la expresin de esta enfermedad (Wright y Woodruff, 1995). En este sentido, en el diagrama 1 se resumen esquemticamente algunas de la principales teoras etiolgicas explicativas de la esquizofrenia. Diagrama 1. Representacin esquemtica de algunas teoras etiolgicas de la esquizofrenia y sus posibles mecanismos de interaccin (Modificado de Wrigth y Woodruff, 1995)
ESTADIO EVOLUTIVO: Anormalidades genticas Inestabilidad durante el desarrollo Protenas regulatorias FACTORES AMBIENTALES:

UTERO:

Desarrollo cerebral fetal: -Proliferacin celular -Migracin celular -Diferenciacin celular -Muerte celular

-Complicaciones obsttricas -Infecciones vricas

Cuerpo: INFANCIA: -Anormalidades fsicas menores Cerebro: -Desajuste conductual -Ligeros signos neurolgicos -Enfermedad neurolgica -Traumatismos craneoenceflicos -Infecciones vricas -Nutricin ADULTO: Estructura cerebral: -Reduccin del volumen cerebral -Reduccin de lbulos temporales -Disminucin en el cuerpo calloso -Asimetras cerebrales Neuroqumica cerebral: -Aumento en la densidad de los receptores D4

Frmacos -Sucesos vitales -Estresores psicosociales

Funcin cerebral: -Delirios y alucinaciones -Trastornos del pensamiento -Sntomas negativos Problemas psicosociales: -Desempleo -Disputas familiares -Institucionalizacin

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Una de las controversias ms persistentes en el campo de la neuropsicologa de la esquizofrenia radica en si este trastorno se caracteriza por un dficit generalizado, con una afectacin similar de todas las funciones cognitivas o si, por el contrario, los trastornos neuropsicolgicos son heterogneos. El estado actual de la cuestin no permite la delimitacin de un perfil claro del dficit neuropsicolgico en esta patologa. Las pruebas neuropsicolgicas se estn aplicando con mayor frecuencia y rigor en los estudios y la prctica clnica diaria de la psiquiatra y la psicologa. Una reciente revisin realizada por Keefe (1995) demuestra que dichas pruebas pueden proporcionar a los investigadores una mejor comprensin de la relacin entre los deterioros cognitivos centrales y otros sntomas, identificar predictores cognitivos acerca del curso de la enfermedad y proporcionar un mtodo para discriminar entre formas heterogneas de algunos sndromes psiquitricos. No obstante, y a pesar de sus indudables aportaciones cientficas, el estado actual de la neuropsicologa no permite la obtencin de perfiles diferenciales vlidos, consistentes y fiables en la esquizofrenia (Hegarty et al., 1994). Como resultado de todo ello, un perfil neuropsicolgico hipottico slo se puede basar en la consistencia con la que los dficits son detectados en el contexto de un juicio clnico. Con estas limitaciones en mente revisaremos las reas cognitivas que tradicionalmente han estado implicadas en los estudios sobre la esquizofrenia: los dficits atencionales, las alteraciones mnsicas, las funciones ejecutivas y prxicas, los patrones de habla y la inteligencia (Randoph et al., 1993).

Dficits atencionales Kraepelin consider que los dficits atencionales constituan una caracterstica neuropsicolgica central en los pacientes esquizofrnicos (Kraepelin, 1913). Durante los aos 50 y 60, David Shakow desarroll una teora cognitiva basada en una serie de experimentos efectuados con tiempo de reaccin en la que, segn el autor, los esquizofrnicos fallaban en la capacidad para percibir y responder ante situaciones objetivas debido a su baja receptividad a los estmulos externos, su falta de ajuste al ambiente y su poca capacidad para inhibir los estmulos irrelevantes (Shakow, 1979). Segn esta teora, la preparacin a la respuesta en los esquizofrnicos se ve comprometida por una focalizacin atencional inadecuada dirigida hacia los aspectos menores o irrelevantes de la situacin estimular. Este primer abordaje experimental de Shakow sobre la funcin atencional en la esquizofrenia fue continuado por varios estudios que comparaban a pacientes esquizofrnicos e individuos "con riesgo" con sujetos normales en una amplia variedad de medidas atencionales. La atencin es un constructo poco consensuado entre los autores que engloba a varios procesos cognitivos (memoria a corto plazo, atencin sostenida, almacenamiento sensorial y atencin selectiva) que en ocasiones se solapan. Por ello la naturaleza concreta del dficit atencional en estos pacientes resulta difcil de establecer. Por un lado, a determinados pacientes les resulta muy complicado dejar de atender a los estmulos irrelevantes presentes en una determinada situacin (hiperatencin) y, por otro, existen pacientes que son poco hbiles para atender y seleccionar estmulos (hipoatencin). Sobre la base de esta distincin se ha formulado la hiptesis

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de que la hiperatencin y la hipoatencin son procesos que estn, respectivamente, mediados por una hiperactividad e hipoactividad colinrgica cortical (Sarter, 1994; Ganzelves y Haenen, 1995; Mar, Smith y Sarter, 1996). Existe un amplio nmero de paradigmas atencionales en los cuales frecuentemente los esquizofrnicos cometen ms errores en comparacin con los controles: tareas de recuerdo serial inmediato, "span" de aprehensin, enmascaramiento visual retroactivo, tests de cancelacin de dgitos, tiempo de reaccin simple, escucha dictica y pruebas de ejecucin contnua (Rossell y David, 1997). El recuerdo serial inmediato implica la repeticin ordenada de una serie de nmeros o dgitos. Los esquizofrnicos suelen rendir peor que los controles en este tipo de tarea, con o sin la presencia de distractores adicionales, indicando un deterioro de las funciones de memoria a corto plazo y de la atencin simple (Frame y Oltmans, 1982). Las tareas de "span" de aprehensin implican la bsqueda de un item particular (item diana) de entre en conjunto de estmulos visuales presentados mediante un taquistoscopio. Los pacientes que sufren esta enfermedad ejecutan esta tarea mucho peor que los controles cuando crece el nmero de estmulos a los que hay que atender (Heinrichs, 1993). En las tareas de enmascaramiento visual retroactivo se presenta taquistoscpicamente un estmulo diana, seguido por estmulos enmascarados que interfieren o dificultan su identificacin perceptiva. Los estudios efectuados sugieren que los esquizofrnicos requieren un intervalo anormalmente largo entre el estmulo diana y los estmulos enmascarados para identificar el estmulo correcto (Sacuzzo, Cadenhead y Braff, 1996; Rund, Oie y Sundet, 1996; Green, Nuechterlein y Breitmeyer, 1997). Las pruebas de cancelacin de dgitos requieren que el sujeto tache un dgito determinado en el menor tiempo posible, discriminndolo de otros dgitos impresos en una hoja de papel. Este tipo de tareas suelen resultar bastante difciles para los pacientes con diagnstico de esquizofrenia, en comparacin con los controles; esto se refleja neurofisiolgicamente mediante un incremento de la amplitud de la onda P50 (Cullum et al., 1993). Los pacientes esquizofrnicos tambin presentan dficits en las tareas de tiempo de reaccin simple, en las cuales deben apretar una tecla del ordenador lo ms rapidamente posible cuando ven u oyen un determinado estmulo. Las pruebas de tiempo de reaccin complejo les resultan ms difciles que las de reaccin simple dada la poca habilidad de estos sujetos para beneficiarse de los intervalos interestmulo predecibles. Conforme los intervalos predecibles son ms largos la ejecucin de estos pacientes se deteriora ms (Nuechterlein y Dawson, 1984; Lieh-Mark y Lee, 1997). Usando paradigmas de escucha dictica tambin se han detectado problemas en la atencin sostenida de los pacientes esquizofrnicos. En este tipo de tarea el sujeto escucha a travs de unos auriculares estmulos verbales que le llegan simultneamente a cada uno de los odos, teniendo que atender selectivamente uno de los mensajes e ignorar el otro. Los pacientes suelen cometer ms errores de omisin que los controles, lo cual indica una mayor susceptibilidad a la distraccin. Estudios recientes con tomografa por emisin de positrones (PET) detectan de forma consistente una menor activacin del giro temporal superior derecho de los esquizofrnicos (OLeary, 1996). Otros trabajos muestran que este tipo de pacientes no

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presentan la normal ventaja del odo derecho en pruebas de escucha dictica relacionadas con el lenguaje (Green, Hugdahl y Mitchell, 1994; Grosh, Docherty y Wexler, 1995; Bruder et al., 1995). Finalmente, uno de los paradigmas atencionales ms empleados en los estudios de esquizofrenia es la prueba de ejecucin contnua. Este test requiere una vigilancia sostenida y consiste en la presentacin contnua de estmulos, normalmente letras o nmeros. El sujeto debe dar cuenta de la aparicin de ciertos estmulos mientras poco a poco dichos estmulos se van degradando hasta hacer la identificacin muy difcil. Los esquizofrnicos suelen mostrar una peor ejecucin en los diversas variedades de esta prueba (Buchanan et al., 1997). A pesar de que estos resultados pueden invitar a concluir que los esquizofrnicos padecen trastornos atencionales de forma selectiva, los estudios efectuados en la poblacin de riesgo ofrecen datos intrigantes. En este sentido, los familiares de esquizofrnicos, e incluso personas normales con perfiles que puntan alto en esquizofrenia en el test MMPI u otras escalas semejantes, tambin presentan problemas de tipo atencional (Nuechterlein y Dawson, 1984). Lamentablemente, adems de los problemas para definir la atencin y de la presencia de dficits atencionales en algunos de los familiares normales de los pacientes esquizofrnicos, las estructuras neurales implicadas en el control atencional estn ampliamente distribudas, incluyendo la corteza prefrontal, la corteza parietal inferior, la corteza cingulada anterior, la formacin reticular, el cuerpo estriado y el tlamo. Pese al notable avance experimentado en la neuroimagen funcional, actualmente no se conoce todava cul es la contribucin precisa de cada una de estas estructuras al complejo proceso atencional. Por todo ello, una definicin amplia de los trastornos atencionales en la esquizofrenia resulta poco til para proporcionar pistas acerca de la neurofisiopatologa de este trastorno (Norman et al., 1997). Algunos autores han sugerido que las anormalidades atencionales pueden preceder al inicio de los sntomas esquizofrnicos y, aunque existen evidencias de ello, resultan todava necesarios un mayor nmero de estudios prospectivos (Heaton y Drexler, 1987; Goldberg et al., 1990).

Trastornos mnsicos Numerosos estudios apoyan la hiptesis de que la esquizofrenia se caracteriza por un dficit evidente de las funciones mnsicas. De hecho, una parte significativa de las publicaciones centradas en el posible correlato anatmico de los problemas de memoria en los esquizofrnicos se ha orientado hacia la investigacin de las anormalidades estructurales o funcionales detectadas en el lbulo temporal medial (Nestor et al., 1993; Buckley et al., 1994; Seidman et al., 1994; Gold et al., 1994; Zipursky et al., 1994; Kulynych et al., 1995; Turetsky et al., 1995; Barta et al., 1997; Jacobsen et al., 1997; Kulynych et al., 1997). Desde una perspectiva neuropsicolgica, una de las reas ms investigadas con referencia a esta patologa ha sido la memoria de trabajo ("working memory") (Clare et al., 1993), a la que muchos investigadores consideran, por su vinculacin con la corteza prefrontal, como el ncleo central de los trastornos cognitivos en la esquizofrenia.

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Este tipo de memoria se ha relacionado con la mayor parte de tareas cognitivas que simultneamente implican un almacenamiento y procesamiento de la informacin. Existe una notable evidencia de que la esquizofrenia se caracteriza por un deterioro de la memoria de trabajo tanto verbal como visual, al margen de los efectos de la medicacin (Javitt et al., 1995; Park, Holzman y Goldman-Rakic, 1995; Carter et al., 1996; Gold et al., 1997). En este sentido, Gold et al. (1992) han demostrado que una muestra significativa de pacientes esquizofnicos rindi significativemente peor que los controles en pruebas de memoria verbal y visual cuando se aplic la Wechsler Memory Scale-Revised, en comparacin con el test de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS). Aproximadamente el 30% de los pacientes participantes en el estudio obtuvieron un ndice general de memoria que estaba ms de 15 puntos por debajo del cociente intelectual general obtenido en el WAIS, con una especial afectacin de la memoria lgica y la reproduccin visual demorada. Aplicando otras pruebas con una supuesta mayor validez ecolgica, como el test de memoria de Rivermead, se han hallado resultados similares (Tamlyn et al., 1992). Sin embargo, no todos los pacientes esquizofrnicos padecen problemas de memoria. Ello sugiere que las futuras investigaciones deberan tener en cuenta a los distintos subgrupos de pacientes con la finalidad de relacionar los dficits de memoria y la psicopatologa. Schroder et al. (1996) han investigado esta relacin, hallando que los pacientes con peor rendimiento en memoria de trabajo podran agruparse en el subgrupo denominado "sndrome desorganizado", caracterizado por altos niveles de trastornos del pensamiento, desorganizacin conceptual, tensin y nerviosismo. En cambio, los pacientes pertenencientes al subgrupo de "ideacin delirante", caracterizado por la presencia de delirios y las alucinaciones, tendran ms problemas en la memoria de reconocimiento. Estudios recientes tambin demuestran la afectacin de la memoria semntica en la mayora de los sujetos esquizofrnicos examinados (Andrews et al., 1993; McKay et al., 1996). Algunas de las investigaciones iniciales en el campo de la neuropsicologa de la memoria sugirieron que el dficit mnsico de los esquizofrnicos se deba a un uso poco eficiente de las tareas de codificacin (Bauman y Murray, 1973). Trabajos posteriores, empleando muestras ms numerosas y significativas, han concludo que los problemas de memoria son ms amplios y abarcan los procesos no slo de codificacin sino tambin de recuperacin y reconocimiento (Gold et al., 1992, Landro, 1994; Perry y Braff, 1994; Strous et al., 1995; Catts et al., 1995; Huron et al., 1995; Reite et al., 1996; Servan-Schreiber, Cohen y Steingard, 1996). Algunos estudios de neuroimagen funcional sugieren que los problemas de memoria verbal, especficamente en pacientes con alucinaciones, correlacionan con un incremento del flujo sanguneo cerebral regional en el ganglio basal izquierdo, con un patrn anormal de lateralidad y con un patrn magnetoencefalogrfico alterado en el hemisferio izquierdo (Gur et al., 1994; Busatto et al., 1995; Reite et al., 1996). A pesar de que algunos autores se han referido a los trastornos de memoria en este tipo de pacientes como un autntico "sndrome amnsico" (McKenna et al., 1990) o un "deterioro selectivo" relativamente ms severo que otros dficits neuropsicolgicos (Saykin et al., 1991), la mayor parte de los trabajos realizados apo-

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yan la idea de que los dficits mnsicos representan una caracterstica central dentro del perfil neuropsicolgico de la esquizofrenia. Prcticamente todos los estudios sugieren que los problemas de memoria se relacionan con una disfuncin bilateral de los sistemas neuronales presentes en los lbulos temporales mediales (Clare et al., 1993; Sullivan, Shear y Zipursky, 1993; Rizzo et al., 1996).

Funciones ejecutivas Las similitudes conductuales entre los pacientes con sndromes del lbulo frontal y los esquizofrnicos crnicos han servido de estmulo para el estudio de las funciones ejecutivas o prefrontales de la esquizofrenia. Algunas de las caractersticas comunes a ambos grupos son las dificultades de planificacin, prdida del juicio social, falta de iniciativa, anhedonia y aplanamiento afectivo (Lysaker y Bell, 1994; Abbruzzese et al., 1995; Morice y Delahunty, 1996; Rossell y David, 1996). Sin embargo, los pacientes con lesin cerebral frontal suelen carecer de los sntomas positivos de la esquizofrenia: delirios, alucinaciones e incoherencia. Por ello, a uno de los sndromes del lbulo frontal se le denomina pseudopsicoptico. Se ha constatado en muchos estudios que los pacientes esquizofrnicos muestran dficits en tareas sensibles a la disfuncin frontal. Fey (1951) demostr que los esquizofrnicos crnicos realizaban bastante mal la prueba de clasificacin de cartas de Wisconsin (WCST). Goldberg et al. (1987) evidenciaron que este dficit persista an a pesar de los mltiples intentos realizados para ensear correctamente la tarea a los pacientes. Desde entonces se han publicado una gran cantidad de estudios que demuestran que esta prueba resulta altamente sensible y especfica para el estudio de la esquizofrenia (Van der Does y Van den Boch, 1992; Battaglia et al., 1994; Metz et al., 1994; Stratta et al., 1994; Cuesta et al., 1995; Lysaker, Bell y Beam-Goulet, 1996; Morice y Delahunty, 1996; Seidman et al., 1997). No obstante, existen otras pruebas neuropsicolgicas para el estudio del lbulo frontal tales como la fluencia verbal, con y sin consigna fontica, en las que tambin suelen fracasar los pacientes esquizofrnicos (Elliott et al., 1995; Landre y Taylor, 1995; Morice y Delahunty, 1996). Desde el estudio clsico de Ingvar y Franzen (1974), numerosas investigaciones con tcnicas de neuroimagen funcional en pacientes esquizofrnicos en reposo han puesto de manifiesto la existencia de una disminucin del flujo sanguneo cerebral regional (FSCr) en la corteza prefrontal dorsolateral, denominada hipofrontalidad (Frith, 1995; Hook et al., 1995). Sin embargo, otros trabajos no han observado estos resultados o incluso han informado de incrementos en la actividad frontal (Stephan et al., 1995). Liddle et al. (1992) examinaron la relacin entre el estado mental y el FSCr en estado de reposo en pacientes esquizofrnicos crnicos, hallando una disminucin del flujo sanguneo en la corteza prefrontal dorsolateral que se asociaba a la pobreza de lenguaje y al afecto aplanado de los pacientes. Los resultados procedentes de este rea no indican un patrn claro de metabolismo o de perfusin cerebral; incluso existen hallazgos contradictorios o estudios difciles de replicar. Por ejemplo, Buchsbaum (1990) revis catorce estudios con PET de los que cinco indicaban un claro patrn de hipofrontalidad en los esquizofrni-

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cos, tres sealaban justamente lo contrario (hiperfrontalidad), y en cinco estudios no se hallaban diferencias entre las distintas regiones cerebrales analizadas. Finalmente, un trabajo reciente ha correlacionado positivamente el rendimiento en el WCST con la ejecucin laboral en los esquizofrnicos, mostrando una relacin significativa entre la ejecucin en dicha prueba y el funcionamiento en el puesto de trabajo, que puede tener importantes implicaciones para los profesionales responsables de la orientacin vocacional (Lysaker, Bell y Baem-Golulet, 1995). Trastornos prxicos A principios de este siglo Bleuler (1911) mencion la presencia de trastornos del movimiento en un grupo de pacientes esquizofrnicos. Dichos movimientos y manierismos extraos ya haban sido apuntados por Kraepelin en 1904. Muchos aos despus, se han efectuado investigaciones metodolgcamente bien diseadas para intentar esclarecer la posible presencia de trastornos prxicos en la esquizofrenia. En este sentido, Manschreck, Maher y Rucklos (1982) han hallado que junto a la torpeza y dificultad en los movimientos espontneos existen importantes alteraciones en la coordinacin y secuenciaciones motoras. En esta misma direccin, recientemente se ha profundizado en el estudio de las praxias y otras tareas motoras realizadas por personas diagnosticadas de esquizofrenia, en comparacin con un grupo control (Jirsa et al., 1996), sugirindose la existencia de una posible disfuncin corticoestriatal (Schwartz et al., 1996). Los resultados obtenidos no indican un claro patrn aprxico entre el grupo de esquizofrnicos, aunque la ejecucin suele ser peor en tareas motoras frontales (secuenciacin motora bucofacial y coordinacin recproca manual) entre las personas con mayor cantidad de sntomas negativos, detectndose adems un uso ms frecuente de partes del cuerpo como si se tratara de objetos (Martin et al., 1994). A pesar de estas evidencias disprxicas, el dficit motor parece ser independiente del cognitivo y, aunque en la esquizofrenia parece observarse un dficit neuropsicolgico generalizado, esta patologa debera considerarse a nivel funcional como una combinacin mltiple de dficits especficos sin un perfil definido (Sullivan et al., 1994). Lenguaje El lenguaje de los pacientes esquizofrnicos puede presentar diversas formas de desorganizacin. El sujeto puede perder el hilo de la conversacin, saltando de un tema a otro ("prdida de las asociaciones"); las respuestas pueden tener una relacin oblicua o no tener relacin alguna con las preguntas ("tangencialidad"); y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que resulta casi incomprensible y se asemeja a la afasia de Wernicke en su desorganizacin lingstica. Puesto que la desorganizacin leve del habla es frecuente e inespecfica, el sntoma debe ser suficientemente grave como para deteriorar la efectividad de la comunicacin. Durante los perodos prodrmico y residual de la esquizofrenia puede presentarse una desorganizacin del pensamiento o el lenguaje menos grave (APA, 1994).

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Efectos de los frmacos antipsicticos sobre el rendimiento neuropsicolgico en pacientes esquizofrnicos Los frmacos antipsicticos son eficaces en la reduccin de los sntomas que normalmente definen el diagnstico de la esquizofrenia (v.g. alucinaciones). Si los dficits cognitivos constituyen uno de los aspectos relacionados con la esquizofrenia, aquellos frmacos que traten los sntomas principales de este patologa tambin podran reducir los dficits neuropsicolgicos en estos pacientes. En general, los efectos de los neurolpticos sobre el rendimiento cognitivo en pacientes esquizofrnicos suele ser nulo o ligeramente positivo. Concretamente, la administracin aguda de estos frmacos puede causar un enlentecimiento temporal de las funciones motoras y, por ende, una peor ejecucin en aquellas pruebas psicomtricas que impliquen la realizacin de dichas funciones motrices. Sin embargo, la administracin crnica (ms de dos semanas) generalmente mejora, o a lo sumo no altera, la ejecucin en medidas de atencin, concentracin, memoria, velocidad psicomotora, habilidades relacionadas con la solucin de problemas y otras funciones superiores.

Tabla 3. Principales hallazgos acerca de los efectos de los neurolptidos sobre diferentes funciones cognitivas y tests neuropsicolgicos en la esquizofrenia (modificado de Faustman y Hoff, 1996)
FUNCIONES/TESTS - Atencin/procesamiento de la informacin - Memoria HALLAZGOS GENERALES Ligera mejora o ausencia de cambios Algunos estudios sugieren una mejora; los neurolpticos con efectos anticolinrgicos pueden producir deterioro mnsico La administracin aguda puede producir deterioro motor; el uso a largo plazo se asocia con menores efectos motores Posible normalizacin de las funciones propias del hemisferio izquierdo Se han encontrado pocas diferencias en el rendimiento neuropsicolgico entre pacientes tratados y no tratados con neurolpticos Pocos efectos relacionados con la medicacin; alguna mejora relacionada con el efecto de la prctica

- Motor

- Lateralizacin hemisfrica - Bateras estandarizadas tales como Halstead-Reitan y Luria-Nebraska - WAIS

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Por otro lado, conviene mencionar que la medicacin anticolinrgica coadyuvante y/o la actividad anticolinrgica de determinados neurolpticos de baja potencia pueden contribuir a un deterioro mnsico en los pacientes esquizofrnicos (Faustman y Hoff, 1996).

Conclusin El enfoque clsico de la neuropsicologa intenta localizar lesiones cerebrales en base al rendimiento del sujeto en diversas pruebas estandarizadas. Este acercamiento se ha aplicado en el estudio de la esquizofrenia pero con resultados poco claros ya que debido a la enorme heterogeneidad de esta patologa (Goldstein y Shemansky, 1995; Sautter et al., 1995) no se ha podido hallar un perfil neuropsicolgico tpico. Adems, el enfoque clsico se desarroll para el estudio de pacientes neurolgicos con lesiones cerebrales localizadas. Estos pacientes (v.g., afasias, agnosias, apraxias, etc.) suelen rendir bastante bien en un amplio rango de pruebas psicomtricas, mostrando deterioros en determinadas funciones cognitivas concretas que se relacionan con la localizacin de la lesin. Existen al menos tres razones para poner en duda que la esquizofrenia comparte estos postulados localizacionistas de la neuropsicologa clsica. En primer lugar, no se ha encontrado una lesin cerebral macroscpica circunscrita a un determinado lbulo. En segundo lugar, los pacientes esquizofrnicos no muestran dficits cognitivos con un perfil definido. Finalmente, existen evidencias de que la esquizofrenia pudiera ser un trastorno de tipo neuroevolutivo ms que un trastorno adquirido o degenerativo. Los trabajos neuropsicolgicos amplios y con un profundo estudio de los procesos cognitivos realizados en pacientes con demencia o con trastornos de la sustancia blanca podran ser el modelo a seguir para el diseo de nuevos estudios de la esquizofrenia. Se tratara no de examinar ningn lbulo en particular sino de intentar hallar las relaciones que existen entre los distintos lbulos a travs del estudios de las reas asociativas en base al paradigma cognitivo del procesamiento de la informacin. Sin embargo, y a pesar de todo ello, desde la neuropsicologa clsica, gracias al trabajo conjunto entre los neuropsiclogos y los neurorradilogos, se han podido inferir al menos tres reas cerebrales implicadas en la esquizofrenia: el bajo rendimiento mnsico podra estar relacionado con alteraciones del lbulo temporal medial; la lentitud motora podra ser la expresin de una alteracin localizada en los ganglios basales y, finalmente, el deterioro de las funciones ejecutivas podra asociarse con la corteza prefrontal. Las distintas investigaciones neuropsicolgicas han concluido de forma reiterada que la esquizofrenia se caracteriza por la presencia de dficits atencionales, mnsicos y ejecutivos con una relativa preservacin del lenguaje, las praxias y las funciones visuoespaciales y visuoperceptivas. Los recientes estudios post-mortem sugieren la existencia de cambios neuropatolgicos en las estructuras mediales del lbulo temporal. Los estudios de neuroimagen funcional aportan datos a favor de una hipofrontalidad en respuesta a las demandas cognitivas que normalmente producen una activacin de esas regiones neocorticales. Sin embargo, debido a la enorme heterogeneidad de la esquizofrenia, existen discrepancias en este tipo de investigaciones.

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Finalmente, habra que plantearse la siguiente pregunta: la esquizofrenia es una nica patologa o varias?. Si la esquizofrenia fuese una entidad nosolgica nica debera tener un conjunto de caractersticas distintivas de otras patologas del sistema nervioso. Sin embargo, la forma de inicio, la evolucin e incluso los efectos de las terapias farmacolgicas o cognitivo-conductuales en este trastorno son muy variables y diversas. Algunos pacientes desarrollan delirios pero no alucinaciones; otros se aslan socialmente y slo muestran sntomas positivos aos ms tarde; un pequeo grupo tienen historias de bajo rendimiento acadmico y mal ajuste social antes de manifestar los sntomas de la enfermedad; un nmero importante de pacientes se deterioran y permancen estables a nivel cognitivo-conductual durante aos; algunos pacientes responden muy bien al tratamiento con neurolpticos y psicosocial mientras otros no; algunos pueden sufrir manifestaciones catatnicas, paranoides o hebefrnicas en varias ocasiones durante el curso de su enfermedad; algunos tienen anormalidades neuroanatmicas y de neuroimagen pero otros no; hay datos que sugieren que los varones esquizofrnicos tienen mayor nmero de alteraciones neuroanatmicas y, por ltimo, tambien existen evidencias de que los factores genticos pueden jugar un importante papel en la etiologa de esta patologa. Las evidencias actuales indican que es muy difcil hallar caractersticas y perfiles neuropsicolgicos compartidos por todos los pacientes con un diagnstico de esquizofrenia y que ms que ante una nica patologa estamos ante un subgrupo de sndromes que deberan ser estudiados desde una perspectiva neuropsicolgica de forma separada.

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