BRUCELOSIS

OBJETIVOS: 1. Cul es su importancia? 2. Formas clnicas principales 3. Forma de diagnstico EPIDEMIOLOGA: La brucelosis o fiebre de Malta se debe a Brucela (Gram Negativo aerobio) Bruce (ingls) fue el 1 que la aisl en el bazo de soldados ingleses muertos en Malta. Es una zoonosis y enfermedad profesional: 60 casos/ ao en CAM pero slo se declaran el 10%. Es un BGN muy resistente: sobrevive 8 semanas en queso o lcteos y 40 das en suelo contaminado con excretas o restos placentarios. Mayor prevalencia en Castilla, Aragn, Andaluca y Extremadura. Transmisin: -Oral: era lo ms freq. antes en Espaa por la ingestin de leche y derivados. Ahora no es problema porque se pasteuriza la leche. -Inhalacin: ppalte. en veterinarios (al ayudar en los partos), matarifes, en laboratorios Tambin puede usarse como arma biolgica. -Inoculacin a travs de la piel o de la conjuntiva: ppalte. en pastores, matarifes, microbilogos y veterinarios (al vacunar). stos son los grupos de riesgo. -La transmisin sexual es excepcional. Contacto con animales 75%, consumo de leche o lcteos 70%, consumo de hgado 30%. ESPECIES Cada especie tiene husped propio (tpico), pero no exclusivo. -B. melitensis: cabras, ovejas y camellos (ganado lanar); causa ms frecuente. -B. abortus: vacas. Coloniza la placenta de las vacas y produce abortos. Se debe a que la placenta de
las vacas tiene un alcohol en que la brucela se desarrolla bien, pero este alcohol no est en humanos

4. Complicaciones 5. Tratamiento

(no

produce abortos en mujeres). ATENCIN: eso lo dice el CD, pero lo importante es que la brucelosis S puede provocar abortos en humanos!! -B. suis: cerdos. -B. canis: perros

PATOGENIA Es un BGN intracelular: sobrevive en el int. de los macrfagos y PMN porque puede bloquear sustancias bactericidas dependientes de oxgeno (ej. mieloperoxidasa) y porque inhibe la degranulacin de macrfagos. Al entrar la bacteria da bacteriemia y se disemina a muchos rganos y tejidos, donde puede haber posteriormente manifestaciones viscerales. Donde queda se producen granulomas NO caseosos. Coloniza los tejidos del SRE (hgado, bazo, hueso), SNC, vlvulas cardiacas y sistema locomotor. Debido a la supervivencia intracelular: curso ondulante de la enf. tendencia a las recidivas. CLNICA Perodo de incubacin: 1 a 3 semanas (hasta 3 meses). Puede autolimitarse en el intervalo de unos meses tras varias ondas febriles. Otras veces se establece una localizacin de la infeccin o el proceso no se resuelve espontneamente y tiende a la recurrencia y a la cronificacin. Cierto nmero de pacientes sufren una infeccin por completo asintomtica. COMIENZO AGUDO O SUBAGUDO CON: fiebre elevada. Patrn de fiebre ondulante, de comienzo vespertino. sudoracin tpicamente maloliente. escalofros. astenia y anorexia cefalea. artromialgias y lumbalgia Otros: tos seca y sntomas GI: estreimiento o diarrea. EXPLORACIN -Adenopatas (30%). -Hepatoesplenomegalia (20 -25%). -Orquitis (20%) -Lesiones cutneas a veces como el eritema nodoso.(no lo dijo en clase, ni viene en Farreras; Harrison: el
EN es una de las formas de manifestacin cutnea: en general cursara con exantema mculo-papuloso)

MANIFESTACIONES TARDAS: COMPLICACIONES (raras hoy)

*OSTEOARTRITIS: (30-40%). Sacroiletis (unilateral), rodillas, caderas, hombro. L. Sinovial: 60% neutrfilos; a veces se cultiva pero a veces es estril. *ESPONDILITIS (5-10%). Es una espondilodiscitis. El 15% tiene un absceso (si no se trata, y se rompe el disco). Lumbar y sacra. *NEUMONA 7%: raro; ndulos pulmonares, empiema. *Heptica. 30-50% tienen elevacin de las transaminasas y la fosfatasa alcalina. Histolgicamente: HEPATITIS GRANULOMATOSA. Recordar los abscesos esplnicos (Bruce descubre la brucelosis de bazos de soldados ingleses) *GENITOURINARIA. -Orquioepididimitis. -Prostatitis *NEUROBRUCELOSIS (2-5%). -Meningitis linfoctica. Con pleocitosis en LCR, de predominio linfoctico. Se cultivan brucelas en el 50%. -Absceso cerebral o cerebeloso. -Hemiplejia -Meningopolirradiculitis (sndrome de Guillain-Barr). -Mononeuritis. (I, III, VI pc) *Cardiovascular. -Endocarditis (<2%). -Afectacin valvular previamente sanas y ppalte. a la artica. *Ocular: uretritis y endoftalmitis. *Mdula sea. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Con cualquier enf. febril aguda: fiebre tifoidea, enf. virales, toxoplasmosis, CMV, VHB DIAGNSTICO 1. CLNICO EPIDEMIOLGICO 2. MICROBIOLGICO DIRECTO: Idealmente por cultivo de brucela, pero crece mal y tarde. (Sangre, LCR, LS, MO) Si se sospecha: avisar a LAB para mantener los cultivos en estufa 30 das y prevenir trasmisin profesional. Medios de cultivo especiales: Ruiz-Castaeda (es piramidal; se pone la muestra en medio
lquido y se autoinonucla al medio slido).

-Salpingitis -Cervicitis

El hemocultivo es en el 75-80% si se toma cuando hay fiebre elevada (80% en formas bacterimicas, 60% en pacientes febriles con recadas y en un 30% de pacientes apirticos). El cultivo es en el 75-80% de B. mellitensis y solo en 50% de B. abortus. Tambin hay que cultivar la mdula sea. Con ms dificultad en LCR, lquido sinovial o pleural. Nunca hay leucocitosis. 3. INDIRECTO: SEROLOGA FORMA AGUDA O SUBAGUDA DE EVOLUCIN INFERIOR A 6 MESES a) Prueba rpida. (Ac aglutinantes) Se hace con rosa de bengala. Es poco especfica. Positiva en el 97% (IgM + IgG). b) Aglutinaciones en tubo. (Ac aglutinantes) Se diluye el suero del paciente (se hacen diluciones) y se prueba con un Ag comercial.
Es IgG + IgM. Positiva si ttulo >100 UI/ml. (>1/80) en rea no endmica se considera altamente indicativo de enfermedad activa (aunque nunca tiene valor diagnstico absoluto).

En reas endmicas titulos 2-3x , es decir > 300 UI /ml (1/340), pueden solo indicar infeccin pasada y no enfermedad actual.
Suele persisitir 6-24 meses despus de curada la infeccin aunque el ttulo generalmente decrece. Entre un 10-20% de casos de infeccin reciente y enfermedad pueden observarse titulos bajos o negativos. Falsos positivos: infeccin por Yersinia, F. tularensis clera y tuberculosis.

c) Coombs antiBrucella. Prueba para la deteccin de Ac no aglutinantes . Es IgA + IgG. Estos Ac sobrepasan en varias
veces a los Ac aglutinantes, por lo que los ttulos de la prueba de Coombs son siempre iguales o superiores a los de la seroaglutinacin. Representa una aportacin complementaria importante a la seroaglutinacin, y se recomienda la prctica sistemtica de las dos pruebas . Ttulo positivo a dilucin igual o superior a la seroaglutinacin. El cociente Coombs/seroaglutinacin se incrementa a lo largo de la evolucin de la enfermedad.

d) Ahora se usa ELISA, (Respuesta de Ig a Brucela) que determina IgM, IgG e IgA anti Brucela. IgM predomina los primeros meses (marca exp. Reciente) IgG e IgA persisten hasta 2 aos. (Ig G: marca actividad)

Aunque pueden determinarse mediante la prueba de IFI y el RIA, en los ltimos 10 aos

el

mtodo ELISA ha mostrado mayor sensibilidad y especificidad . Las IgM son las Ig que
aparecen inicialmente, en la primera semana, pero la aparicin de las IgG y las IgA tambin es precoz, de forma que ya pueden detectarse cuando se establece el diagnstico. Las tres Ig muestran una alta correlacin con la seroaglutinacin, si bien son las IgM las que tienen mayor implicacin en los primeros meses. Transcurridos stos, los ttulos de IgM descienden, incluso en la enfermedad no tratada. Las IgG y, en un grado algo inferior, las IgA tienen adems una especial correlacin con la prueba de Coombs. Al contrario de las IgM, los ttulos de estas Ig persisten elevados durante largo tiempo, en particular los de IgG, que se mantienen positivos, por trmino medio, durante 2-3 aos.

BRUCELOSIS CRNICA

Coombs anti-Brucella a ttulo 4-20x superior a la seroaglutinacin en tubo. RECADAS

Ttulo positivo qure no decrece o asciende en un paciente con alguna de las manifestaciones de enfermedad localizada (osteoarticular, neurolgica, orquitis, etc.) aunque no tenga fiebre.

ACTITUD ANTE SEROLOGA POSITIVA: Aglut. 1/160- 320: Con sntomas sugerentes: Sacar hemocultivos. Iniciar tto. Repetir serologa a las 4 semanas. Sin sntomas sugerentes: infeccin curada o inactiva. No tto. Repetir serologa al mes. Aglut. > 1/320: infeccin activa, primer episodio o recaida. Sin sntomas: infecc. Subclnica o pasada. No tto. Repetir serologa. Coombs Brucella > 1/ 640: infeccin crnica EVOLUCIN Puede ir a recidiva, cronicidad o curacin espontnea. Se habla de brucelosis subaguda si dura mucho. Algunos autores han usado el trmino de brucelosis crnica 1 ao despus de pasar la enf. el paciente sigue quejndose de dolor radicular, pero se duda que haya una forma crnica de brucelosis. El pronstico global de la enfermedad bien tratada es bueno, aunque en un pequeo nmero de pacientes pueden persistir sntomas inespecficos de difcil explicacin durante largo tiempo. Algunos casos de espondilitis, endocarditis y neurobrucelosis

pueden dejar secuelas importantes. La mortalidad actual es inferior al 1% y se relaciona especialmente con la existencia de endocarditis TRATAMIENTO No usar monoterapia. 1. BRUCELOSIS AGUDA Y SUBAGUDA Y LAS RECIDIVAS De eleccin: doxiciclina + aminoglucsido (estreptomicina o gentamicina), doxiciclina + rifampicina, 4-8 sem. Pauta: Doxiciclina (200 mg/da), 45 das, asociado a: estreptomicina, 1 g. IM, 14 das (0,75 g/da si >65 aos) (PAUTA A). rifampicina, 600-900 mg/da, 45 das (PAUTA B). Tasa de curaciones: con pauta A es del 95% y con B del 90%. Tasa de recidivas: con A es del 3-5% y con B es del 15%. Por ello se prefiere la pauta A, o incluso sustituir estreptomicina por gentamicina 5mg/ kg-d 7-10 d). La rifampicina puede disminuir la concentracin srica de doxiciclina. Alternativa (PAUTA C): trimetoprim/sulfametoxazol (1600 (clase 160)mg./800 mg.) cada 12 horas, 6 semanas, asociado a gentamicina o estreptomicina. 2. BRUCELOSIS ARTICULAR (SACROILETIS, ARTRITIS) Y VERTEBRAL (ESPONDILITIS) Pauta B (doxi + RF) 8 -12 semanas. Puede aadirse estreptomicina o genta (pauta ternaria) durante las 2-3 semanas iniciales. Espondilitis: a veces hay que drenar quirrgicamente la vrtebra. Seguir la evolucin por Rx. 3. NEUROBRUCELOSIS Y ENDOCARDITIS Las neurobrucelosis suelen ser Coombs en LCR. De eleccin: doxiciclina + rifampicina + genta iv 4semanas, seguido de Doxi + RF 8- 12 semanas. Pautar esteroides (dexametasona, 24 mg/da inicialmente, y luego reducir dosis) los primeros 15 das si meningoencefalitis grave. Levofloxacino difunde bien a LCR pero no existe experiencia con su empleo. A menudo es necesario recambio valvular hacia el da 30 en la endocarditis brucelar; en ese caso se prolonga el tratamiento hasta 6 semanas despus de la intervencin.

Otra pauta en neurobrucelosis: doxiciclina (100 mg/12 h.) + rifampicina (15 mg/Kg/da) + cotrimoxazol (320 mg/da). Si hay absceso cerebral se le aade estreptomicina. 90 das. NO CLASE

4. BRUCELOSIS INFANTIL < 8 aos: Rifampicina (15 mg/Kg/da) + cotrimoxazol (5-10 mg/Kg/da), durante 812 semanas, >8 aos puede tratarse como un adulto. 5. EN EMBARAZADAS Rifampicina (600 mg/d) + cotrimoxazol (320/ 1600mg/ d) 8-12 sem a partir de la 12 semana gestacional, (no clase: asociada o no a gentamicina durante los primeros 7 das. Antes no
usar cotrimoxazol por riesgo teratgeno demostrado en animales. Los aminoglicsidos no estn indicados por riesgo de ototoxicidad; tampoco las tetraciclinas por riesgo de hepatotoxicidad.)

ALTERNATIVAS: No clase
-Trimetoprim-sulfametoxazol, 6-8 sem. -Ciprofloxacino?. -Cefalosporinas de 3 gen. + imipenem para la neurobrucelosis. -Doxiciclina + rifampicina + estreptomicina para la endocarditis. Se aade estreptomicina porque es bactericida (las otras son solo bacteriostticas y aqu no es suficiente). -Rifampicina durante 2 meses en embarazadas.

BORRELIOSIS O ENFERMEDAD DE LYME

La borreliosis o enfermedad de Lyme se debe a Borrelia burgdorferi (menos imp. son B. garini y B. afzelli). Son espiroquetas de metabolismo anaerobio y crecimiento exigente. Otras borrelias tambin producen la enf. (depende de la localizacin geogrfica). Penetran en el organismo por la picadura de una garrapata (de especie distinta segn la localizacin geogrfica: Ixodes ricinus). El reservorio suelen ser mamferos de campo (perro, ratn). PI: 3- 32 das CLNICA -1 fase LOCALIZADA. Estadio 1. (inoculacin y eritema): al picar la garrapata a la persona se inocula en la piel la borrelia y se produce en la piel un: Marca de picadura (mculo-ppula) en el 70%. Eritema crnico migrans (30%): migra y tiene un punto central eritematoso que puede incluso necrosarse. Suele aparecer en brazo, hombro o nalga.
Fotos: 675 y sigs Fitzpatrick

-2 Fase: DISEMINADA. (estadio 2). Si no se trata das-semanas despus se pasa a la 2 fase (diseminacin hematgena), en la que hay: menos lesiones cutneas (50%): eritema anular recurrente, urticariforme cuadro general (fiebre, MEG, artromialgias). manifestaciones viscerales (meningitis linfoctica, poli-radiculoneuritis, Parlisis facial, miocarditis, bloqueo AV 1 grado). -3 fase INFECCIN PERSISTENTE: Si no se trata meses-aos despus se pasa a la afectacin del SNC y artritis franca. Uveitis, poliartritis crnica (sinovitis neutroflica), acrodermatitis crnica atrfica, polineuritis crnica, leucoencefalitis.
Tiene ms afinidad por la piel, SNC y articulaciones; en ellos se puede cultivar y se puede detectar ADN por PCR.

MANIFESTACIONES VISCERALES (esto no lo dijo en clase; aqu detalla ms la afectacin visceral que hay en las tres fases) *Neurolgicas (15-20%). -Meningitis linfocitaria. -En Europa es tpico el snd. de Bannwarth; dolor radicular + pleocitosis en LCR.

-Lesiones de pares craneales (ej. parlisis facial bilateral). -Radiculopolineuropata -Mononeuritis mltiple. -Mielitis transversa parapleja. *Cardacas (4-10%). -Miopericarditis, pancarditis. -Bloqueo AV de 1-3 grado. *Oculares (20-25%). -Conjuntivitis. -Iritis. -Queratitis intersticial. -Panoftalmitis. (sndrome de Guillain-Barr): afectacin ascendente, disociacin albmino-citolgica

*Msculo-esquelticas (50-60%, articulares): artritis recurrente (con lquido sinovial inflamatorio, linfocitario o mixto). Dolor de carcter migratorio en articulaciones, tendones, msc. y huesos. *Cutneas (4-10%): acrodermatitis crnica atrfica (en manos y pies; atrofia progresiva de piel).

DIAGNSTICO CLNICO Antecedente de picadura de garrapata o eritema migratorio (30% de casos), afeccin neurolgica, carditis y uvetis; poliartritis crnica, polineuritis axonal. DIAGNSTICO MICROBIOLGICO *Cultivo de la biopsia cutnea o puncin aspirativa del borde de la lesin. Hemocultivo y cultivo de LCR raramente positivos. *La serologa es poco sensible y especfica; se basa en la deteccin de Ac especficos mediante EIA. Si es positivo se debe confirmar mediante inmunoblot (Western blot contra diversos componentes de la membrana externa). IgM: bandas a 23, 39 y 42 kDa. IgG: 5 de 10 bandas positivas. La serologa puede ser negativa durante las 3-6 semanas iniciales. La serologa positiva solo indica exposicin a la bacteria y no confirma la actividad de la infeccin; suele permanecer positiva indefinidamente.
La serologa da falsos positivos en pacientes con colagenosis, endocarditis o infeccin por espiroquetas (sfilis, leptospirosis, fiebre recurrente). Para el dg. de neuroborreliosis: ttulo de Ac en LCR > ttulo en suero sugiere sntesis intratecal.

*Deteccin de ADN mediante PCR. No se hace de rutina.

TRATAMIENTO FASE 1 Elegir uno de los siguientes ttos. VO de 20-30 das de duracin: doxiciclina, 100 mg/12 h. es el de eleccin. amoxicilina, 500 mg/6 h. es el de eleccin en <12 aos. cefas de 2 3
La azitromicina es activa dentro de los macrfagos, por lo que quiz servira. Puede haber reaccin de Jarisch-Herxheimer.

FASE 2 Ceftriaxona 2g/d o cefotaxima 6g/ d 14-30 das. Esteroides si bloqueo cardiaco o encefalitis. La infeccin asintomtica debera tratarse tambin. NO CLASE:
SI HAY ARTRITIS O ACRODERMATITIS CRNICA Mismos frmacos, pero durante 30-60 das (otros dicen solo 28 das). ALTERNATIVAS SI RECIDIVA -Azitromicina, 500 mg/da, 3-4 sem., o -Ceftriaxona IV, 1-2 g/da, 3-4 sem. FIEBRE RECURRENTE ENDMICA Por Borrelia hispanica. Trasmitida por garrapatas blandas, Ornithodorus erraticus. DIAGNSTICO *Clnico. Fiebre de 3-5 das con intervalos apirticos de 17-10 das. Sufusin conjuntival. Meningitis o encefalitis. *Microbiolgico. Identificacin de Borrelia en frotis sangre perifrica durante una crisis febril (tincin de Giemsa o de Wright, o microscopio de campo oscuro). Serologa: mediante aglutinacin (Proteus OX-K) o EIA. TRATAMIENTO Doxiciclina, 200 mg/da. VO o IV, 14 das. En nios o embarazadas administrar claritromicina, 1 g/12 h.. VO o IV. Si lesin del SNC: ceftriaxona, 2 g/da. Vigilar reaccin de Herxheimer las primeras horas despus del tratamiento. (reaccin inflamatoria tpica de las lesiones sifilticas al comienzo del tto con mercurio o penicilina). Petequias. Dolor abdominal. Hepatoesplenomegalia. La serologia lutica suele ser falsamente +