Manual de Comites

MANUAL DE COMITES
JUNIO 2013
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MN DSGC VERSIN 01 PGINA 2 DE 85

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DRA. CARMEN HARLENY MORENO COORD. ASSEG. CALIDAD JUNIO 12 2013
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COMITE DE CALIDAD JUNIO 26 2013
DR. RAFAEL ALMEIDA PEREZ GERENTE GENERAL JULIO DE 2013
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ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR
CONTROL DE CAMBIOS
VERSIN FECHA DE APROBACION DESCRIPCIN DEL CAMBIO SOLICITO
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HISTORIAL DE CAMBIOS Y MEJORAS

FECHA VERSION SECCION O PAGINA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION O MEJORA
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CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6.
INTRODUCCIN OBJETIVO RESPONSABLE ALCANCE COMIT REUNIONES DE LOS COMITS 6.1. TIPOS DE REUNIONES 7. MIEMBROS DE LOS COMITS Y ASISTENTES 8. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LOS COMITS 8.1. PRESIDENTE DEL COMIT 8.2. SECRETARIO DEL COMIT 8.3. VOCALES 9. PROPSITO DE LOS COMITS 10.PLAN DE TRABAJO DE LOS COMITS 11.MEJORAMIENTO DE PROCESOS CRTICOS EN LOS COMITS 12.INVITACIN A REUNIONES 12.1. CUANDO CONVOCAR UNA REUNION 12.2. CUANDO NO CONVOCAR UNA REUNION 13. COMITS IMPLEMENTADOS 14. COMIT DE CALIDAD 14.1. OBJETIVO 14.2. MISION 14.3. VISION 14.4. FUNCIONES 14.5. COORDINADOR DE CALIDAD 14.6. UNIDAD DE ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD 15.COMIT AD-HOC DE AUDITORIA 15.1. DEFINICION 15.2. CARACTERISTICAS 15.3. FUNCION 15.4. DINAMICA 16. ASOCIACIN DE USUARIOS 16.1. BASE LEGAL
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16.2. DEFINICION 16.3. OBJETIVOS 16.4. CONFORMACION 16.5. FUNCIONES 16.6. PERIDIOCIDAD Y DURACION 16.7. DINAMICA 17.COMIT DE TICA HOSPITALARIA 17.1. BASE LEGAL 17.2. DEFINICION 17.3. OBJETIVOS 17.4. CONFORMACION 17.5. FUNCIONES 17.6. PERIODICIDAD Y DURACION 17.7. ORDEN DEL DIA 17.8. DINAMICA 18.COMIT DE HISTORIAS CLNICAS 18.1. BASE LEGAL 18.2. DEFINICION 18.3. PROPOSITO 18.4. CONFORMACION 18.5. FUNCIONES 18.6. PERIODICIDAD Y DURACION 18.7. ORDEN DEL DIA 19. COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA E INFECCIONES INTRAHOSPITALARIA 19.1. BASE LEGAL 19.2. DEFINICION 19.3. PROPOSITO 19.4. OBJETIVO 19.5. CONFORMACION 19.6. FUNCIONES 19.7. PERIODICIDAD Y DURACION 19.8. ORDEN DEL DIA 19.9. DINAMICA 19.10. FUNCIONES DEL COORDINADOR DEL COVE 20. COMIT DE FARMACIA Y TERAPEUTICA 20.1. BASE LEGAL 20.2. DEFINICION 20.3. CONFORMACION 20.4. FUNCIONES
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20.5. PERIODICIDAD Y DURACION 20.6. ORDEN DEL DIA 21.COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE 21.1. OBJETIVO 21.2. FUNCIONES 21.3. PROPOSITO 21.4. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE SUS MIEMBROS 21.5. PROPUESTA ORDEN DEL DIA 21.6. PERIODICIDAD Y DURACION 22. COMIT DE GESTION AMBIENTAL Y SANITARIA 22.1. 23.COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL 23.1. BASE LEGAL 23.2. DEFINICION 23.3. RESPOSABILIDADES 23.4. OBJETIVO 23.5. PROPOSITO 23.6. CONFORMACION 23.7. PERIODICIDAD 23.8. DURACION 23.9. PROPUESTA ORDEN DEL DIA 23.10. FUNCIONES 23.11. FUNCIONES DEL PRESIDENTE 23.12. FUNCIONES DEL SECRETARIO 23.13. OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR 23.14. OBLIGACIONES DEL TRABAJADOR 23.15. DINAMICA 24. COMIT DE COMPRAS 24.1. BASE LEGAL 24.2. DEFINICION 24.3. OBJETIVO 24.4. PROPOSITO 24.5. CONFORMACION 24.6. FUNCIONES 24.7. PERIODICIDAD Y DURACION 24.8. DINAMICA DE LA REUNION 24.9. FNCIONES DE SUS INTEGRANTES 24.10. SUBCOMITE DE EVALUACION TECNOLOGICA 25. COMIT DE DOCENCIA-SERVICIO 25.1. CONCEPTO
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25.2. INTEGRANTES 25.3. FUNCIONES 25.4. DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS ACTORES 26.COMIT DE EMERGENCIAS 26.1. FUNCIONES 26.2. PERIODICIDAD 26.3. INTEGRANTES 26.4. FUNCIONES PREVIAS AL DESASTRE 26.5. FUNCIONES DURANTE EL DESASTRE 26.6. FUNCIONES POSTERIOR AL DESASTRE 27. COMIT DE RELACIONES LABORALES ANEXOS
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LISTA DE TABLAS
Tabla 1. Calculo de Historias Clnicas a Revisar
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LISTA DE ANEXOS
ANEXO A. Cal ANEXO B. ANEXO C.
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1.
INTRODUCCION
En el mbito de la Gerencia, se realiza una carrera contra el tiempo, los objetivos exigen estrategias y tcticas efectivas por que se vive no slo en un mercado cada vez ms competitivo, sino en una sociedad (usuario) altamente informada y exigente. En NEURODINAMIA S.A., los comits se constituyen en un medio para la toma de decisiones colectivas, as como para la revisin de la ejecucin de los programas de accin y la comunicacin de algunas directrices generales. Por la importancia que tienen los comits para la Gerencia, stos no deben convertirse en espacios para encuentros de desgastes, quebrantadores de relaciones o simple consumidores de tiempo, recursos y energa. Deben ser encuentros en donde, adems de solucionar problemas, coordinar planes y proyectos, tomar decisiones y orientar a la direccin, se logre y se perfeccione una integracin de grupos de personas, constituyendo un autntico equipo de trabajo, promotor natural de los lineamientos de la Institucin y de una cultura organizacional acorde con la Filosofa Gerencial de la Direccin y su Polticas. El propsito de ste manual para la conformacin y uso de los comits es entregar las orientaciones generales para lograr el xito en la conformacin e implementacin de los mismos, convirtindose en una gran herramienta cuyos roles fundamentales estn orientados a agregar valor en la toma de Decisiones y en la Comunicacin Organizacional.
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2. OBJETIVOS
Ser una herramienta para poder integrar y operar los Comits institucionales en el marco normativo aplicable. Monitorear y supervisar el cumplimiento de las polticas institucionales y la normatividad vigente a travs de los comits institucionales para lograr un funcionamiento optimo en la prestacin de servicios con calidad
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3.
ALCANCE
Aplica para todos los procedimientos y personal que integra los diferentes comits institucionales
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4.
RESPONSABLE
Es responsabilidad de la coordinacin de calidad, facilitar la organizacin y monitorear la funcionalidad de cada comit institucional, en cumplimiento de sus funciones y la programacin descrita.
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5.
COMITS
rgano colegiado seleccionado por la organizacin para tratar ciertos asuntos, Las reuniones se celebran peridicamente dependiendo de la naturaleza del comit. LA PRINCIPAL CARACTERSTICA DEL COMIT ES QUE EN L SE TOMAN DECISIONES. Los comits son Instrumentos valiosos establecidos para implementar las acciones de seguimiento a los procesos en todos los niveles de la auditora o temas de importancia, por lo cual, en el marco de la Auditoria para el Mejoramiento de la calidad de la atencin se consideran un mecanismo valioso que contribuye al seguimiento y Retroalimentacin de la calidad generando informacin para la colocacin en marcha de acciones correctivas Preventivas a nivel de la auditora interna. Para la auditora externa, o la que se da entre comprador e instituciones prestadoras, los comits son de igual forma un mecanismo de seguimiento y monitoreo a la calidad de los procesos prioritarios que acuerden las instituciones y a los resultados negativos que se presenten en la atencin. Un comit a menudo proporciona mejores resultados porque agrupa ms de una combinacin de puntos de vista individuales. Promueve una reaccin de ideas en cadena a medida que cada miembro aprecia los puntos de vista expresados por otros. Las ideas son combinadas, reformadas y creadas. La dinmica del grupo es por s misma una fuerza creativa que a menudo conduce a una mejor solucin. Los Equipos interfuncionales que conforman los comits de NEURODINAMIA S.A. tienen la responsabilidad directa en la prestacin de servicios con calidad y establecer acciones concretas para garantizarlas; su funcionamiento afecta a toda la institucin y a los usuarios. Todos los Comits requieren instrumentos y planes de trabajo precisos; mtodos para documentar sus reuniones y avances, para lo cual se regirn por lo establecido en el SGC institucional; deben tener reglas de interaccin entre sus miembros y mecanismos para el abordaje tcnico, anlisis y solucin de problemas entre otros.
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6. REUNIONES DE COMITES
6.1.
TIPOS DE REUNIONES
Algunos acadmicos hablan de cuatro clases distintas de reuniones: Informativa, negociativa, consultiva y mixta.
REUNION INFORMATIVA Es aquella en donde se pone en conocimiento del comit una decisin tomada, se informa sobre un plan, proyecto, etc., duran relativamente poco ya que por lo general slo se da informacin, ocasionalmente se registran opiniones y comentarios sobre lo informado. Sus Objetivos principales son:
Dar a conocer una decisin Desmentir un Rumor Anunciar un Cambio Ensear o Demostrar un equipo, producto o servicio Impartir un curso Adoptar un procedimiento Dar a conocer un Plan
REUNION NEGOCIATIVA Es aquella en donde se toman decisiones, se establecen objetivos, se negocian necesidades, diferencias o deseos; son muy dinmicas y requieren de mucha experiencia
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de el o los conductores, a fin de que no se pierda el control del grupo; tambin requieren de mucha planeacin en todos sus aspectos y detalles, consideracin minuciosa del tiempo, etc. Sus objetivos principales son:
Diagnosticar, analizar y/o resolver un problema Acordar una o ms responsabilidades Fijar o modificar una o ms polticas Tomar una o Ms decisiones Acordar beneficios entre otros Fijar o modificar uno o ms estndares Establecer metas parciales Establecer o ajustar presupuestos Evaluar resultados
REUNION CONSULTIVA Es aquella que sirve para escuchar y recabar puntos de vista, deseos o necesidades, alternativas de solucin o de eleccin, etc. Sus objetivos principales son:
Diagnosticar un problema Conocer reacciones ante un cambio Generar alternativas de solucin Proponer una Innovacin Recabar posiciones ante un conflicto Analizar opciones Identificar mayora y minora ante una situacin, problema o conflicto Consultas entre directivos.
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REUNION MIXTA Es una combinacin de las anteriores. Es muy probable que este tipo de reuniones sea la ms comn en cada comit. Los objetivos son comunes a los anteriores:
Anunciar un cambio y acordar responsabilidades Dar instrucciones a un grupo de trabajo y establecer forma y tiempo para evaluar resultados Dar a conocer una decisin y detectar reacciones Adoptar un procedimiento y solicitar innovaciones o simplificaciones Dar a conocer un plan e identificar potenciales problemas Fijar o modificar uno o ms estndares y detectar posibles obstculos Tomar decisiones y generar candidatos para el seguimiento de la misma.
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7. MIEMBROS DE LOS COMITS Y ASISTENTES
Los comits deben conformarse como equipos interfuncionales donde deben estar representados los principales responsables del buen funcionamiento de los procesos y acciones objeto de anlisis permanente del comit en cuestin. Otras personas pueden ser invitadas para reuniones especficas, para analizar problemas que afectan ocasionalmente el funcionamiento correcto de esos procesos. No hay un nmero ideal de personas que deban conformar un comit, deben estar presentes las personas necesarias para las decisiones que se toman, debe haber la cantidad necesaria para asumir la carga de trabajo que desarrollan y, entendiendo que el trabajo de un comit debe ser expedito, efectivo y eficiente, y que el tiempo de quienes lo conforman tiene un costo para la institucin, el nmero de miembros de cada comit debe ser el mnimo posible. El Responsable del SGC debe revisar la conformacin correcta de los comits, y, de encontrar fallas en ello, debe trabajar con Gerencia para que se corrijan. Las razones por las cuales, una persona deba ser elegido miembro de un comit o pueda ser invitado a una reunin en especial de algn comit, deben estar enmarcadas con una o varias de las siguientes condiciones:
Pueden tomar decisiones
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Tienen Experiencia en el o los temas correspondientes Son las Responsables de los procesos/problemas/situaciones/rea Son quienes manejan, operan o estn involucradas al tema Se deben enterar Se harn cargo de algunas situacin Pueden generar soluciones Manejan parte de la informacin Tiene la Disposicin y la condicin acadmica para hacerlo
Se establece como una condicin deseable, el establecimiento de comits pequeos formados por nmeros impar, por considerarse ser ms eficaces al momento del desarrollo de las reuniones y en la Toma de Decisiones.
8. ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE LOS COMITES
Debido a que es difcil e imprctico que una persona se haga cargo de la operacin del comit, en la primera reunin de cada comit se desarrollar la Estructura Organizacional del mismo, estableciendo responsabilidades mnimas para cada miembro, en las siguientes direcciones:
Propsitos, Objetivos y Funciones del comit Poltica de Operacin del comit Integracin y alineacin del comit Proceso de Socializacin del comit Divulgacin de sus prcticas Registro y control de asistencia
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Registro y control de ideas Levantamiento de actas Evidencias de las decisiones y las discusiones para llegar a ellas Interaccin del comit con la Gerencia.
8.1.
PRESIDENTE DEL COMIT
El Presidente del Comit le corresponder presidir las reuniones y coordinar sus sesiones; para esos efectos tendr las siguientes atribuciones:
Abrir y cerrar las sesiones. Fijar el orden de los asuntos que deba conocer el Comit. Dirigir los debates y poner a votacin los asuntos. Convocar sesiones extraordinarias por iniciativa propia o a instancia de la mayora del comit. Comunicar los acuerdos a la Direccin General y a las dependencias que corresponda. Controlar los tiempos utilizados por cada miembro en las reuniones y de cada reunin
8.2.
SECRETARIO TECNICO
Levantar las actas correspondientes a cada sesin. Llevar el control de los acuerdos e informar sobre el avance de los mismos. Llevar el archivo de los documentos.
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Llevar el control de asistencia y de los debates de cada reunin Analizar los factores tcnicos de cada reunin y asegurar que se den en buena forma las condiciones logsticas antes, durante y despus de cada reunin. Pasar citacin, acorde a los medios comunicacionales de NEURODINAMIA S.A.
8.3.
VOCALES
Son los dems miembros del comit excepto los invitados. Se espera de cada miembro del comit, la participacin proactiva, dinmica y creativa, de tal manera que sus aportes sean significativos para el desarrollo del comit, la operacin y la Gerencia, generando un gran valor al proceso de decisiones de la organizacin.
9. PROPSITO DE LOS COMITS
Es conveniente preguntarse por qu y para que existe el comit, cual es el alcance de su accin, el resultado de su trabajo y revisar lo establecido en la legislacin vigente, si la hubiera. La respuesta de estas preguntas debe ser explicada en su totalidad y estar
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claramente articulada con la poltica y objetivos de calidad, que como ya se dijo, son a su vez un despliegue de la misin, reas de direccionamiento estratgico, objetivos y metas de la organizacin. En otras palabras: el comit constituye el COMO para el cumplimiento de la poltica y objetivos de calidad y su responsabilidad en el cumplimiento de estos objetivos debe estar claramente establecida, de forma que su funcionamiento se articule con los planes de la organizacin; ser una herramienta para hacer el seguimiento a los resultados de los planes de mejoramiento y de la ejecucin de los procesos estandarizados. La razn de la conformacin de los comits se resume en los siguientes propsitos generales, los cuales se constituyen adicionalmente, en los resultados que la Direccin espera del funcionamiento de los mismos:
Maximizar la eficiencia Organizacional Comprometer a todos los niveles de autoridad en los esfuerzos de mejora. Dar un rol protagnico al personal. Distribuir los esfuerzos. Lograr instalar la cultura de calidad como algo sostenible a si mismo a lo largo del tiempo. Asegurar la orientacin de los procesos y personas hacia los clientes. Establecer mecanismos de consenso y mediacin Desarrollar la cultura de trabajo en equipo
10. PLAN DE TRABAJO DE LOS COMITS
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Cada comit debe definir un plan de accin para cada ao, el cual constituya un despliegue del DIRECCIONAMIENTO ESTRATGICO DE LA INSTITUCIN; este despliegue implica que a cada nivel le corresponda una cierta responsabilidad en la obtencin de los resultados de toda la organizacin. A partir del plan de mejoramiento de calidad se define un programa de auditora, dentro del cual cada comit tiene una funcin y el despliegue busca crear vnculos y lazos interfuncionales que garanticen el acuerdo y el consenso sobre los objetivos, las metas y los mtodos para alcanzar los resultados esperados de la prestacin de servicios. Implica la distribucin y difusin del plan de accin de la organizacin hacia las unidades operativas. Estos planes deben considerar los siguientes elementos:
Objetivos especficos que respondan a las estrategias del nivel inmediatamente superior. Metas que hay que alcanzar, que constituyen la medida cuantitativa del objetivo; deben ser realistas y estar acordes con la capacidad de la organizacin Medios (o estrategias) a travs de los cuales la organizacin pretende alcanzar sus objetivos y metas. Las estrategias de un nivel de la organizacin se convertirn en objetivos del nivel inmediatamente inferior Indicadores de seguimiento, que son la manera para monitorear la meta.
(Ver Planes de Accin y Cronograma de los Comits) De acuerdo con lo anterior, en el plan de mejoramiento de calidad estn definidos los objetivos, estrategias y metas de calidad para NEURODINAMIA S.A.. Para lograrlas son necesarios conjuntos de acciones de alguna de las cuales est la responsabilidad del comit. Con sus objetivos y metas especficas el comit clarifica su contribucin a los logros de calidad y procede a definir un plan de accin detallado que establezca responsabilidades y medios para hacerlos realidad.
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11.
MEJORAMIENTO DE PROCESOS CRTICOS EN LOS COMITS
La Gerencia de Procesos puede ser utilizada por los comits para el planeamiento, mantenimiento y mejoramiento de la calidad de la siguiente manera:
PLANIFICAR LA CALIDAD deseada por los clientes implica un esfuerzo por identificar el cliente de cada proceso prioritario, conocerlo mejor, analizar sus necesidades, traducirlas en especificaciones de servicios, productos y procesos para posteriormente, hacer seguimiento con indicadores y gerenciar el proceso para cumplirlas. Lo esencial en esta etapa es concebir un procedimiento que responda y atienda de la mejor manera posible las necesidades de los clientes, mirndolo desde los ojos del cliente y no del proveedor. La va para lograr la previsin es estandarizando las tareas criticas del proceso.
MANTENIMIENTO DE LA CALIDAD, en esta fase la preocupacin del comit ser asegurar que el proceso ocurra siempre como fue planeado para producir resultados previsibles. Es a travs del seguimiento a la estandarizacin que garantizamos el mantenimiento del nivel de calidad. En esta fase de mantenimiento de la calidad, adems de ejecutar las tareas de acuerdo con los estndares, es igualmente importante hacer seguimiento y recoger los datos de los indicadores construidos en la etapa de planeacin, referidos a cada una de las dimensiones de la calidad, lo que permitir identificar resultados no deseados sobre la ejecucin de los procesos y, a partir de estos, identificar causas fundamentales y soluciones definitivas que permitan mejorar los resultados.
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD, la tercera accin fundamental para los comits en la gestin de la calidad es su mejoramiento, para lo cual es necesario alterar las metas y establecer niveles mas altos de desempeo; esto llevara a nuevos mtodos y procesos, alterando los estndares de manera que las nuevas metas puedan ser alcanzadas. Las oportunidades de mejorar procesos son constantes; la percepcin de malos funcionamientos pueden ser evidenciadas a travs del seguimiento de los indicadores.
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12. INVITACIN A REUNIONES DE COMIT
El comit debe definir reglas o normas sobre el mtodo de desarrollo de las reuniones, el comportamiento esperado de los miembros del equipo y la forma de interaccin que se considere mas conveniente. Algunos puntos importantes que hay que determinar son:
Lugar Hora Duracin de las reuniones
Definir la asistencia y puntualidad y especificar si las reuniones deben comenzar y terminar a tiempo, si se aceptara la tardanza de algn miembro, motivos validos de ausencia y conductas que han de ser seguidas.
Reglas de cortesa para las conversaciones. Si se aceptan interrupciones y por qu causas. Acordar la presencia de tareas para los miembros del comit, o definir si el trabajo se realizara durante las reuniones. Establecer el coordinador de las reuniones y la persona encargada de documentarlas; clarificar si existen otras tareas que se consideren importantes
Como elemento critico para el buen funcionamiento de los comits debemos tener en cuenta la documentacin en archivos que contengan todos los registros y actas (Ver Anexo 1, Formato de Acta de Reuniones de comit); dichos documentos de los diferentes comits sern custodiados en sus originales en la oficina de Coordinacin de la Calidad. Para la citacin a reuniones de comit se debe tener en cuenta lo siguiente:
Tipo de Junta ( Informativa, Negociativa, Consultiva, Mixta)
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Lugar, fecha de inicio y duracin total Objetivos: Agenda u orden del da Requerimientos previos a la reunin Nombre de los asistentes y documentos a llevar Nombre de quien invita
Hay que tener en cuenta, que se debe dejar evidencia de la citacin, ejecucin y seguimiento de las reuniones, lo cual es responsabilidad del secretario del comit.
12.1. CUANDO CONVOCAR UNA REUNION
Para recibir informes de participantes Para llegar a un juicio del grupo como base de una decisin Para descubrir, analizar o resolver un problema Para obtener la aceptabilidad de una idea, programa o decisin Para lograr un objetivo de capacitacin Para Conciliar opiniones contrarias Para proporcionar informacin esencial gua del trabajo, disipar la inseguridad o la tensin Para cerciorarse de que todos comprenden una poltica, mtodos o decisiones Para concentrarse sobre un tema que ha sido descuidado o lo dispuesto por la Direccin.
12.2. CUANDO NO CONVOCAR A UNA REUNION
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Cuando no haya tiempo suficiente para una preparacin adecuada de los participantes o el director del Comit Cuando no est presente uno o ms participantes decisivos Cuando la reunin probablemente no produzca resultados satisfactorios debido a conflictos entre personas o por razones de estrategia general Cuando el costo de la reunin es mas alto que el costo de no hacerlo.
13. COMITS IMPLEMENTADOS
Algunos Comits para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en las instituciones de salud son de obligatoria existencia, por estar normados por el Ministerio de la Proteccin de Social o por la Superintendencia de Salud. Los comits establecidos por la normatividad legal vigente son:
Comit de tica Hospitalaria Res. 13437/91 Comit de Farmacia y Teraputica Dec. 2200/05 Comit de Vigilancia Epidemiolgica Dec. 3518/06 Comit de Infecciones, Profilaxis y Poltica Antibitica Dec. 1562/84 1 Comit Docencia-Servicio Dec. 0190/96 - Acuerdo 003/03 Comit de Historia Clnica Res. 1995/99 Comit de Calidad NTC ISO 9001:2008
Como subcomit del COVE Decreto derogado por Dec. 3518/06
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Como valor agregado a los procesos de auditora y de autocontrol del SGC, y normatividad relacionada, se tienen implementados algunos comits adicionales:
Comit de Mortalidad2 Comit de Complicaciones Quirurgicas3 Comit de Gestin Sanitaria y Ambiental COPASO Asociacin de Usuarios Comit de Compras Comit de Relaciones Laborales
14.
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14.1. OBJETIVO
El principal OBJETIVO consiste en acompaar el Desarrollo, Mantenimiento y Mejora del Sistema de Gestin de la Calidad, proponiendo las actuaciones que considere apropiadas y oportunas, teniendo siempre a la salud del paciente como el motivo de la Misin institucional.
14.2. MISION
2 3
Como subcomit del COVE Como subcomit del COVE
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Tiene como MISIN bsica iniciar un programa permanente de calidad e institucionalizarlo, definir el plan de mejoramiento de calidad y hacerle seguimiento.
14.3. FUNCIONES
Aprobar la Poltica y Estrategias de calidad. Definir los objetivos y metas anuales y su despliegue a cada Unidad. Asegurar los medios necesarios para la consecucin de este plan. Efectuar el seguimiento del plan de mejoramiento de la calidad. Tomar las decisiones precisas para garantizar la ejecucin de las soluciones de problemas. Desarrollar y poner en prctica incentivos y reconocimientos para calidad.
Por la importancia de esta responsabilidad y dado que las acciones de Garanta de Calidad cubren toda la organizacin, conviene que los miembros de este comit pertenezcan al Equipo de Direccin y que conformen un Grupo Interdisciplinario.
14.4. COORDINADOR DE CALIDAD
El Coordinador de Calidad depende jerrquica y funcionalmente del Director General y es el principal responsable del Control de Calidad. l sera el encargado de manejar la unidad de Aseguramiento de calidad, as como el enlace con el comit de calidad y su apoyo tcnico.
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14.5. UNIDAD DE ASEGURAMIENTO DE CALIDAD
Esta unidad presta apoyo tcnico y metodolgico a las unidades operativas y de STAFF, a los comits clnicos y grupos de trabajo para la calidad, de forma que se lleve a la prctica el Plan de Mejoramiento. Las responsabilidades de esta unidad incluyen:
Poner en funcionamiento, coordinar y evaluar la implantacin del programa de calidad. Brindar metodologa y pautas (norma fundamental), capacitar y dar apoyo a las reas para documentar procesos crticos (ver gua de documentacin de procesos crticos). Ofrecer metodologas para el trabajo, capacitar en ellas y dar apoyo a los comits para calidad. Capacitar y dar metodologas y apoyo tcnico a las reas y comits para efectuar el anlisis estadstico de la informacin. Recopilar mediciones de calidad en las reas, apoyar su anlisis y suministrar la informacin al comit director y al director o coordinador de calidad y los gerentes de procesos. Medir los costos de calidad y de la no calidad. Buscar, detectar problemas y ayudar a construir soluciones.
15.
COMIT AD-HOC DE AUDITORA
15.1. DEFINICIN
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Es el Comit que es convocado para emitir un concepto tcnico-cientfico, relacionado con la calidad de la atencin prestada a un usuario y responde a la solucin de una queja o solicitud presentada por ste ante una autoridad competente.
15.2. CARACTERSTICAS
Comit temporal. Integrado por profesionales de diferentes disciplinas de los servicios de salud sin la participacin del profesional o profesionales tratantes. La disciplina del servicio de salud de sus integrantes debe ser concordante con el caso a evaluar. Convocado por el auditor principal de la Institucin. Con un nmero impar de integrantes, no menor de tres, ni mayor de siete.
15.3. FUNCIONES
Emitir concepto tcnico-cientfico sobre los procesos de atencin en salud sometidos a su consideracin, para que sirvan de fundamento a la decisin de otras autoridades y permita la introduccin de correctivos y/o la solicitud de iniciacin de la investigacin administrativa de carcter disciplinario;
Asesorar y estudiar los casos que sean sometidos a su consideracin por solicitud expresa de la Direccin General; Exaltar las buenas prcticas asistenciales que garantizan la calidad del servicio; Los conceptos mdico-cientficos y tcnicos de los comits Ad-hoc, se asimilan a un dictamen parcial y sern obligatorios para el organismo o funcionario a quien se le
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rinda, sin perjuicio del derecho de contradiccin que en relacin con el mismo pueda ejercerse.
En todos los casos los conceptos de los comits Ad-hoc, debern rendirse por escrito e identificar con precisin las acciones u omisiones que se presentaron en las etapas objeto de la evaluacin de la calidad. A los miembros de los comits ad-hoc se les aplicar el rgimen de impedimentos y recusaciones previstos en el Cdigo de Procedimiento Civil.
15.4. DINMICA
Los Comits ad-hoc. Se deben realizar en los siguientes casos:
Aquellos en los cuales el diagnstico y tratamiento generan altos costos; Aquellos que originen discrepancias o desacuerdos en su manejo; Aquellos que dieren motivo a quejas por parte de los usuarios; Aquellos que soliciten los organismos de Direccin, vigilancia y control; Aquellos que soliciten las autoridades jurisdiccionales; Las solicitadas por las empresas o entidades contratantes de los servicios de salud.
15.5. DICTAMEN DE AUDITORA MDICA
Es un concepto por escrito que emite el auditor o el equipo de auditora, con base en el estudio realizado sobre un caso puesto a su consideracin y fundamentado en la historia clnica respectiva. El dictamen debe contener los siguientes aspectos:
Destinatario: Puede ser la entidad que lo solicit o el director de la Institucin.
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Descripcin del problema. Metodologa. Anlisis de la informacin encontrada. Concepto: El cual puede ser: Favorable a los procedimientos realizados en el caso objeto; parcialmente favorable a la calidad del servicio prestado; inhibitorio, es decir, no se emite concepto de fondo por falta de algn elemento, documento o dato clave para valorar el caso; desfavorable con relacin a la calidad esperada del servicio prestado;
Recomendaciones; Lugar y fecha de emisin; Firma del auditor o auditores;
Nota: Todas las Instituciones deben tener un sistema para clasificar los dictmenes de acuerdo al manejo de la informacin. Esta informacin est protegida por la reserva que establece la ley y especialmente los cdigos de tica mdica, odontolgica o de enfermera. Los directivos deben tener en cuenta prioritariamente los resultados de auditora en las decisiones orientadas a mejorar la calidad de la atencin en salud.
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16. ASOCIACIN DE USUARIOS
16.1. BASE LEGAL
Decreto 1757 de agosto 3 de 1994
16.2. DEFINICIN
La Alianza o Asociacin de Usuarios es una agrupacin de afiliados de los Regmenes contributivo, subsidiado y de los vinculados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que tienen derecho a utilizar unos servicios de Salud de acuerdo con su sistema de afiliacin.
16.3. OBJETIVO
Velar por la calidad del servicio y la defensa del usuario.
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16.4. CONFORMACIN
Las Alianzas o asociaciones de usuarios se constituirn con un nmero plural de usuarios de los convocados a la asamblea de constitucin por la respectiva institucin y podrn obtener su reconocimiento como tales por la autoridad competente de acuerdo con las normas legales vigentes.
16.5. FUNCIONES DE LA ALIANZA O ASOCIACIN DE USUARIOS
Definidas en el DECRETO 1757 as:
Participar en las juntas directivas de las empresas promotoras de salud e instituciones prestadoras de servicios de salud, sean pblicas o mixtas, para proponer y comentar las medidas necesarias para mantener y mejorar la calidad de los servicios y la atencin del usuario. En el caso de las privadas, se podr participar, conforme a lo que dispongan las disposiciones legales sobre la materia;
Asesorar a sus asociados en la libre eleccin de la Entidad Promotora de Salud, las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculacin laboral a la entidad promotora de salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas;
Asesorar a sus asociados en la identificacin y acceso a paquete de servicios; Mantener canales de comunicacin con los afiliados que permitan conocer sus inquietudes y demandas para hacer propuestas ante las juntas de la institucin prestadora de servicios de salud y la empresa promotora de servicios; Vigilar que las decisiones que se tomen en las juntas directivas se apliquen segn lo acordado; Informar a la instancia que corresponda y a las instituciones prestatarias y/o empresas promotoras, si la calidad del servicio prestado no satisface la necesidad de sus afiliados;
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Proponer a las juntas directivas de los organismos o entidades de salud, los das y horarios de atencin al pblico de acuerdo con las necesidades de la comunidad, segn las normas de administracin de personal del respectivo organismo; Vigilar que las tarifas y cuotas de recuperacin correspondan a las condiciones socioeconmicas de los distintos grupos de la comunidad y que se apliquen de acuerdo a lo que para tal efecto se establezca;
Atender las quejas que los usuarios presenten sobre las deficiencias de los servicios y vigilar que se tomen los correctivos del caso; Proponer las medidas que mejoren la oportunidad y la calidad tcnica y humana de los servicios de salud y preserven su menor costo y vigilar su cumplimiento; Ejercer veeduras en las instituciones del sector, mediante representantes ante las empresas; Participar en el proceso de designacin del representante ante el Consejo Territorial de Seguridad Social en Salud, conforme a lo dispuesto en las disposiciones legales sobre la materia.
16.6. PERIODICIDAD Y DURACION
Bimestral con duracin mxima de Dos (2) horas.
16.7. DINAMICA DE LA ALIANZA O ASOCIACIN DE USUARIOS

Las Alianzas o Asociaciones de Usuarios elegirn sus representantes en Asamblea General y entre los elegidos de stas, si hubiere varias Asociaciones o Alianzas de Usuarios para perodos de dos aos. Para el efecto, sus instancias de participacin podrn ser:
Un representante ante la Junta Directiva de la respectiva Empresa Promotora de Salud Pblica o mixta;
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Un representante ante el Comit de Participacin Comunitaria respectivo; Un representante ante el Consejo Territorial de Seguridad Social elegido conforme a las normas que regulan la materia. Dos representantes ante el Comit de tica Hospitalaria de la respectiva Institucin Prestataria de Servicios de Salud Pblica o mixta.
17.
COMIT DE TICA HOSPITALARIA
17.1 BASE LEGAL
Decreto 1757 de agosto 3 de 1994, en los artculos 15 y 16 Resolucin 13437 de noviembre 1 de 1991 del Ministerio de Salud.
17.2. DEFINICIN
Es un espacio de la comunidad y de los usuarios en la gestin de los servicios de salud de las instituciones pblicas o privadas. Este comit tiene por finalidad, velar por la calidad y
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oportunidad en la prestacin de los servicios y la defensa de los deberes y derechos de los ciudadanos en salud.
17.3. OBJETIVO
Asesorar y orientar a los procesionales de la salud que hacen parte de NEURODINAMIA S.A., en la determinacin de normas y procedimientos ticos que garanticen la integridad de la persona y promuevan el sano ejercicio de la actividad tcnica y cientfica.
17.4. CONFORMACIN
Decreto 1757 de 1994, artculo 15.
El Gerente o su delegado; Un representante del equipo mdico, elegido por y entre el personal de la institucin; Un representante del personal de enfermera, elegido por y entre el personal de la institucin; Dos representantes de la Asociacin de Usuarios; Dos delegados elegidos por y entre los representantes de las organizaciones de la comunidad, que formen parte de los Comits de Participacin Comunitaria del rea de influencia.
17.5. FUNCIONES
Divulgar entre los funcionarios y la comunidad usuaria de servicios los derechos y deberes en salud; Velar porque se cumplan los derechos y deberes en forma gil y oportuna;
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Proponer las medidas que mejoren la oportunidad y la calidad tcnica y humana de los servicios de salud y preserven su menor costo y vigilar su cumplimiento; Atender y canalizar las veeduras sobre calidad y oportunidad en la prestacin de los Servicios de Salud; Atender y canalizar las inquietudes y demandas sobre prestacin de servicios de la respectiva institucin, por violacin de los derechos y deberes ciudadanos en salud a travs del SIAU; Reunirse como mnimo una vez al mes y extraordinariamente cuando las circunstancias as lo requieran, para lo cual debern ser convocados por dos de sus miembros; Llevar un acta de cada reunin y remitirlas Trimestralmente a la Direccin Municipal y Departamental de salud. Revisar las normas y procedimientos del hospital para que se ajusten a la tica. Estudiar y aplicar los cdigos de tica vigentes para los profesionales en ciencias de la salud. Estudiar y analizar el desempeo de los profesionales en ciencias de la salud en lo referente a las relaciones con el paciente, con sus colegas, con la institucin, con la sociedad el Estado y con la publicidad y propiedad intelectual. Emitir conceptos sobre desempeo. Remitir al respectivo tribunal, Nacional o Seccional, aquellos procesos en que se hallen comprometidos profesionales de la Institucin y calificados como casos de mala prctica, por parte del comit. Las dems que le sean asignadas, acordes con la naturaleza de la estructura funcional.
Ordinaria: Una vez al mes. Extraordinaria: Cuando las circunstancias as lo requieran, para lo cual debern ser convocados por dos de sus miembros. Las agendas deben prepararse para ser resueltas en un mximo de 2 horas.
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17.7. PROPUESTA DEL ORDEN DEL DA
Verificacin del qurum. Comentarios al acta anterior y al orden del da previamente distribuidos entre los participantes. Verificacin del cumplimiento de tareas. Anlisis de una situacin prioritaria. En este tem se analizar una situacin especfica que amerite ser discutida en esta reunin de acuerdo con las situaciones presentadas.
17.8. DINMICA DEL COMIT
De cada reunin se levantar un acta la cual ser firmada por los asistentes. (VER ANEXO No. 2, DERECHOS DE LOS PACIENTES. Resolucin 13437 de noviembre 1 de 1991).
18. COMIT DE HISTORIAS CLNICAS
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18.1. BASE LEGAL
Ley 23 de 1981 artculos 34, 35 y 36 reglamenta el manejo de la historia clnica, ms no el funcionamiento del Comit, por lo tanto las siguientes recomendaciones para este comit son de carcter opcional, sin embargo, aportan elementos para el proceso de manejo y cuidado de la historia clnica y calidad de los registros.
18.2. DEFINICIN
Es un grupo multidisciplinario responsable de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica y la calidad de los registros en general. La Resolucin 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la Historia Clnica. La Resolucin 001715 del 13 de Junio de 2005 modifica la Resolucin 1995 del 8 de julio de 1999, siendo derogada posteriormente por la Resolucin del Ministerio de la Proteccin Social 058 de 2007.
18.3. PROPSITO
Velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clnica.
18.4. CONFORMACIN
Un representante de los mdicos, quien lo coordinar;
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Un representante del personal de enfermera; La auxiliar de estadstica Coordinador de Calidad
18.5. FUNCIONES
Adoptar las normas nacionales sobre el contenido de la historia clnica, su forma de diligenciamiento y velar porque se cumplan; Asegurar que se utilicen las tcnicas ms convenientes para archivar, catalogar y conservar las historias clnicas, con el fin de que stas se encuentren fcilmente disponibles. Elevar a la direccin y al Comit Tcnico Cientfico, recomendaciones sobre cualquier cambio en los formularios de la historia clnica. Normar sobre la permanencia de los exmenes de laboratorio en la historia clnica. Normar sobre los exmenes de laboratorio de rutina, que se deben establecer tanto en los servicios ambulatorios como en internacin. Normas sobre la conservacin de los formularios de la historia clnica y los registros secundarios en el archivo activo y en el pasivo. Servir de enlace entre la unidad de informacin y el equipo de salud. Asegurar que se utilicen las tcnicas mas convenientes para catalogar, archivar y conservar las Historias Clnicas, a fin de ubicarlas fcilmente. Elevar a la Gerencia las recomendaciones que puedan surgir para modificar la Historia Clnica. Estudiar y aprobar las revisiones de diagnsticos que puedan surgir al interior de la Institucin, para aclarar dudas u omisiones en el diagnostico inicial Verificar que se cumpla la vida til de la Historia Clnica y la Forma destruccin de ella, una vez cumplido el periodo de utilidad.
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18.6. PERIODICIDAD Y DURACIN
Cada institucin prestadora de servicios de salud definir la periodicidad de ste Comit que ms le convenga. Se propone que al menos se haga bimestralmente. Con una duracin maxim de Dos (2) horas.
Lectura del acta anterior. Previa la reunin se realizar rotacin del acta anterior por todos los integrantes del Comit, quienes llevarn solamente a la reunin las observaciones pertinentes.
Cumplimiento de tareas. Educacin continua. Revisin de historias clnicas. El Comit fijar el porcentaje de historias clnicas a revisar de acuerdo a los egresos mensuales, conforme a la siguiente proporcin:
Egresos Mensuales Menos de 50 De 51 a 100 De 101 a 150 De 151 a 200
Porcentaje de Historias Clnicas 10% 7% 5% 3%
Tabla 1. Calculo de Hc a revisar
Se deben revisar las historias y compararlas con los protocolos existentes o las guas de atencin con que cuente la institucin. Se debe elaborar planilla e ir anotando en ella el nmero de la historia revisada, as como las observaciones sobre los registros y pasar sta
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con el acta a nivel directivo para la toma de decisiones; esto con el Instrumento interno de revisin de Hc. Anlisis de los informes estadsticos. Analizar la calidad de los registros estadsticos que se generaron en cada servicio durante el perodo y de acuerdo a ellos tomar correctivos. Propuestas y tareas: Establecer correctivos, asignar responsables y tiempo para las tareas.
19. COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
19.1. BASE LEGAL
Decreto 1562 de junio 22 de 1984 que reglamenta parcialmente los VII y XI de la Ley 9 de 1979 en cuanto a vigilancia y control epidemiolgico, no obliga a conformar un Comit de Vigilancia Epidemiolgica en cada Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS- pero, ste se constituye en una herramienta que permite a la institucin cumplir con las disposiciones legales y adems evala la calidad de la atencin. Con el Decreto 3518 del 6 de octubre de 2006 de MINPROTECCION se organiza el SIVIGILA Sistema de Vigilancia en Salud Pblica y otras disposiciones.
19.2. DEFINICIN
El Comit de Vigilancia Epidemiolgica Institucional es la instancia que permite dinamizar y operativizar el trabajo de un grupo multidisciplinario responsable de las intervenciones en Vigilancia Epidemiolgica a nivel individual, segn guas de atencin (notificacin, manejo individual del caso), evaluacin de la calidad de atencin y anlisis de la informacin. Este comit realiza un proceso regular y continuo de observacin e investigacin de las principales caractersticas y componentes de la morbilidad, mortalidad y de los eventos de salud en una comunidad, basados en la recoleccin, procesamiento, anlisis, evaluacin, control permanente y divulgacin de la informacin epidemiolgica.
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19.3. PROPSITO
Contribuir a la reduccin de los riesgos de enfermar o morir para mejorar la situacin de salud de la poblacin, a travs de la evaluacin y control permanente sobre la ocurrencia y distribucin de los problemas de salud, sobre la realizacin y oportunidad de las acciones de prevencin y control y sobre el impacto logrado.
19.4. OBJETIVO
Evaluar y asesorar a nivel institucional el desarrollo de actividades de vigilancia y control epidemiolgico de los eventos sujetos a vigilancia, actualizar y analizar la informacin para la toma de decisiones.
19.5. CONFORMACIN
Los integrantes del Comit se eligen de acuerdo con la complejidad y los recursos disponibles en la Institucin. Se propone que lo integren:
Gerente; Responsable de vigilancia epidemiolgica; Mdico; Enfermera o auxiliar de enfermera; Bacterilogo; Vacunador (S se cuenta con l);
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Promotor de saneamiento;
El Comit podr invitar a otras personas cuando se requiera.
19.6. FUNCIONES DEL COMIT
Evaluar las actividades de prevencin y control de las infecciones intrahospitalarias, el Comit podr nombrar una comisin encargada de las infecciones intrahospitalarias. Se sugiere la conformacin de un comit especfico en las instituciones complejas, con alto nmero de camas y/o de procedimientos quirrgicos, lo cual no es la situacin de la institucin actualmente;
Proponer y evaluar los simulacros de prueba de los Planes de Emergencia; Analizar la informacin sobre morbilidad y mortalidad obtenidas por diferentes fuentes de informacin: Registros de consulta y egresos, ficha nica de notificacin e investigacin epidemiolgica de campo, SIS 12, de VIH, SIDA, infecciones intrahospitalarias, hepatitis B y parlisis flcida, incluyendo el anlisis de los factores de riesgo, para proponer acciones de vigilancia y control epidemiolgico;
Promover la confirmacin diagnstica de los casos, utilizando el recurso de laboratorio segn protocolos de vigilancia epidemiolgica (guas de atencin); Exigir la actualizacin de las series de datos de los eventos objeto de vigilancia y control epidemiolgico, mediante la elaboracin de cuadros y grficos; Evaluar la oportunidad en la consolidacin, anlisis de los informes de investigacin epidemiolgica de campo y envo a la Direccin Local de Salud, de acuerdo con lo establecido en los protocolos y proponer los correctivos
Se har mensual o bimensual la reunin del Comit de Vigilancia Epidemiolgica. Se recomienda elaborar un cronograma anual de las reuniones del Comit. Se propone una duracin mxima de dos (2) horas.
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Aprobacin del acta anterior; Revisin del cumplimiento de tareas; Situacin epidemiolgica actual; Anlisis de las infecciones intrahospitalarias; Priorizacin y anlisis de una situacin especfica; Compromisos.
19.9. DINMICA DEL COMIT
Se recomienda que el Responsable de Vigilancia Epidemiolgica, haga conocer la correspondencia de inters epidemiolgico a todos los integrantes antes de la reunin y tratar en grupo slo los aspectos ms importantes.
Aprobacin del acta anterior: Se propone dar a conocer el acta a todos los integrantes antes de la reunin y slo se llevar a esta ltima las observaciones correspondientes. Cumplimiento de tareas: Se revisarn las tareas asignadas en la reunin anterior, aquellas que no se hayan cumplido debern replantearse. Situacin epidemiolgica actual: En este punto se presentarn los aspectos ms relevantes de los eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica, medidas de prevencin y control con participacin de todas las disciplinas. Anlisis de las infecciones intrahospitalarias (IIH): Se deber presentar el comportamiento de las IIH. y las acciones que se estn desarrollando segn los riesgos existentes en la institucin, incluyendo medidas de solucin, priorizando las reas ms crticas.
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Presentacin y anlisis de una situacin especficas: se seleccionar con anterioridad un tema o situacin especfica que amerite una discusin ms amplia, ejemplo: morbilidad, mortalidad y acciones de vigilancia y control, entre otras. Compromisos: Luego del anlisis se dan las posibles alternativas de solucin, las cuales quedarn planteadas como tareas; asignando un responsable y tiempo de cumplimiento.
19.10. FUNCIONES DEL COORDINADOR DEL COMIT DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
FUNCIN GENERAL Coordinar las actividades de vigilancia epidemiolgica y evaluar las acciones al interior de la IPS. FUNCIONES ESPECFICAS
Promover la aplicacin de las guas integrales de atencin (protocolos de vigilancia) para los eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica. Propiciar la articulacin entre las diferentes instancias de la institucin de salud, para favorecer el desarrollo de la vigilancia epidemiolgica. Coordinar acciones de vigilancia epidemiolgica con las EPS, ARS, y Direcciones Locales para las intervenciones sobre la comunidad y el grupo familiar. Coordinar la notificacin de eventos sujetos a vigilancia epidemiolgica a la Direccin Local de Salud o en su defecto a la Direccin Seccional de Salud. Operativizar en las IPS, con apoyo de los niveles jerrquicos superiores la evaluacin de los procesos de vigilancia epidemiolgica, con nfasis en la calidad de la atencin; Evaluar las acciones del sistema de vigilancia epidemiolgica al interior de la IPS, los factores de riesgo relacionados con la atencin y presentar ante las instancias administrativas las propuestas de solucin. Coordinar el comit de vigilancia e infecciones intrahospitalarias.
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Persona con motivacin y actitud positiva hacia la Salud Pblica; La persona seleccionada no requiere ttulo profesional, pero s, factibilidad para el cumplimiento de las funciones de coordinacin en el marco de su profesin y cargo.
Para el desarrollo de las actividades de vigilancia epidemiolgica, se requiere y cuenta con el compromiso de la Gerencia de NEURODINAMIA S.A. en trminos de:
Respaldo
para
el
ejercicio
de
las
funciones
del
coordinador
de
vigilancia
epidemiolgica. Disposicin de tiempo efectivo de trabajo. Disposicin de un rea fsica para el desempeo de las actividades asignadas. Disposicin de tiempo de secretaria
20. COMIT DE FARMACIA Y TERAPEUTICA
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20.1. BASE LEGAL
DECRETO NUMERO 2200 DE 2005: Por el cual se reglamenta el servicio farmacutico y se dictan otras disposiciones
20.2. DEFINICION
Comit de Farmacia y Teraputica: Todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debern colocar en funcionamiento el Comit de Farmacia y Teraputica, entendindose como tal, el grupo de carcter permanente al servicio de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud que brinda asesora en el mbito de sus funciones.
20.3. CONFORMACION
Este Comit estar integrado por:
El Director (a) o Gerente de la institucin o su delegado. El Subdirector (a) del rea cientfica mdica o quien haga sus veces. El Director (a) del servicio farmacutico. Director (a) del departamento de enfermera o quien haga sus veces. Un representante de la especialidad mdica respectiva, cuando el tema a desarrollar o discutir lo requiera. Un representante del rea administrativa y financiera cuando el tema a desarrollar o discutir lo requiera.
El Comit deber invitar un representante de los usuarios del servicio farmacutico de la Institucin, el que deber tener la condicin de profesional titulado del rea de la salud, cuando el tema a tratar tenga relacin directa con los intereses de los mismos, y podr invitar a expertos en los temas que vayan a ser tratados en la respectiva sesin.
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20.4. FUNCIONES DEL COMIT DE FARMACIA Y TERAPUTICA.
El Comit de Farmacia y Teraputica deber desarrollar, como mnimo, las siguientes funciones:
Formular las polticas sobre medicamentos y dispositivos mdicos en la Institucin Prestadora de Servicios de Salud en relacin con la prescripcin, dispensacin, administracin, sistemas de distribucin, uso y control, y establecer los mecanismos de implementacin y vigilancia de las mismas.
Recomendar la solicitud de inclusin y/o exclusin de medicamentos en el Manual de Medicamentos y Teraputica del Sistema General de Seguridad Social en Salud ante el Comit Tcnico de Medicamentos y Evaluacin de Tecnologa del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para tal efecto deber ceirse al reglamento de funcionamiento de dicho Comit.
Conceptuar sobre las guas de manejo para el tratamiento de las patologas ms frecuentes en la Institucin. Conceptuar sobre las guas de manejo para el tratamiento de las patologas ms frecuentes en la Institucin. Coordinar con el Comit de Infecciones de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, el impacto, seguimiento y evaluacin de los perfiles epidemiolgicos institucionales y la eficacia de la terapia farmacolgica instaurada en los casos especiales.
Recolectar y analizar los datos enviados por el servicio farmacutico sobre la sospecha de la existencia de eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con los medicamentos e informar los resultados al mdico tratante, al paciente, al personal de salud, administradoras y a las autoridades correspondientes.
20.5. PROPUESTA DEL ORDEN DEL DA Y DURACION
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Verificacin del qurum. Comentarios al acta anterior y al orden del da previamente distribuidos entre los participantes. Verificacin del cumplimiento de tareas. Anlisis de una situacin prioritaria. En este tem se analizar una situacin especfica que amerite ser discutida en esta reunin de acuerdo con las situaciones presentadas.
Se propone una duracin mxima de dos (2) horas.
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21. COMIT DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
21.1. OBJETIVOS
El Comit de Seguridad del Paciente tendr como objetivo evaluar la calidad de los servicios ofrecidos, identificando las causas que implementacin pacientes reciban una atencin mdica ptima, logrando mejores resultados con el mnimo de riesgos y la mxima satisfaccin durante el proceso de su atencin. Reducir los daos no intencionales a los pacientes, a travs de la prevencin y disminucin de los errores, en el sistema y en las personas, generando un cambio de hbito y de cultura acerca del error y lograr una actitud ms crtica en el personal
21.2. FUNCIONES DEL COMIT
Elaborar y proponer el Plan de Mejora Continua para la Seguridad del Paciente, realizando el seguimiento de las acciones contenidas en ste y actualizando sus contenidos y metas. Para todos los efectos esto se constituir el programa de trabajo del COSEP. Promover la adhesin, asociacin y participacin de la Institucin a las lneas de accin e iniciativas institucionales y sectoriales, destinadas a mejorar la seguridad de los pacientes. Asegurar la atencin basada en evidencias, mediante la incorporacin a la prctica profesional de los Protocolos Prctica Mdica y los Planes de Cuidados de Enfermera. Apoyar a la Institucin para lograr la acreditacin y certificacin, realizando el seguimiento de los avances e incumplimientos observados. Promoverla adhesin, asociacin y
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participacin de la Institucin a las lneas de accin e iniciativas institucionales, destinadas a mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes. Desarrollar las propuestas contenidas en el Programa de Seguridad del Paciente, fomentando el registro de los eventos adversos, generando una cultura de seguridad del paciente y el desarrollo de las acciones recomendadas a nivel nacional e internacional. En colaboracin con el Comit de Deteccin y Control de las Infecciones Nosocomiales, articular un modelo de gestin de riesgos destinado a prevenir y reducir la infeccin nosocomial en la Institucin. Trabajar en estrecha coordinacin con el Comit de Farmacia y Teraputica en la prevencin e identificacin de los principales errores de medicacin y reportes de farmacovigilancia que notifique la Institucin. Participar como rgano tcnico permanente para el asesoramiento de la direccin, en temas de seguridad del paciente.
21.3. PROPOSITO
Contar con un cuerpo colegiado que asesore a la direccin en el establecimiento de forma clara y precisa, la integracin y el funcionamiento del Comit de Seguridad del Paciente
21.4. FUNCIONES Y RESPONSABILIDADES DE SUS MIEMBROS
PRESIDENTE Dirigir las sesiones del Comit. Firmar la lista de asistencia y el acta de la sesin. Realizar todas aqullas actividades inherentes al cargo y afines con las antes sealadas. Emitir voto de calidad en caso de empate. SECRETARIO Convocar a la celebracin de las sesiones ordinarias o extraordinarias que se realicen. Vigilar la elaboracin correcta de la convocatoria, orden del da y el listado de asuntos que se tratarn en cada sesin, incluyendo los documentos necesarios.
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Levantar acta de cada u na de las sesiones y remitirla a los miembros para su firma. Firmar la lista de asistencia y el acta de la sesin. DE LOS VOCALES Analizar el orden del da y los documentos sobre los asuntos a tratar, as como pronunciar los comentarios que estimen pertinentes y, en su caso, emitir el voto respectivo.
Verificacin del qurum; Lectura del acta anterior; Verificacin del cumplimiento de tareas asignadas en la reunin anterior; Educacin continua sobre polticas y normas dictadas por el Ministerio de Salud Fijacin o identificacin de prioridades y situaciones que ameriten anlisis y propuestas o alternativas de solucin; Informes, (correspondencia, ronda administrativa y otros); Proposiciones, tareas y varios.
21.6. PERIODICIDAD Y DURACIN DE LA REUNIN
Este comit se reunir ordinariamente cada mes y de manera extraordinaria cuando las condiciones lo exijan. Mximo dos horas de duracin cada reunin.
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22. COMIT DE GESTION SANITARIA Y AMBIENTAL
22.1. OBJETIVO
El grupo administrativo de gestin ambiental GAGA, ser el gestor y coordinador del Plan para la Gestin Interna de Residuos y podr ser apoyado por la empresa prestadora del servicio pblico especial de aseo. Su objeto es Desarrollar la gestin interna planeando e implementando las actividades realizadas al interior de la entidad generadora de residuos hospitalarios y similares, con base en el manual de gestin de residuos; incluyendo las actividades de generacin, segregacin en la fuente, desactivacin, movimiento interno, almacenamiento y entrega de los residuos al prestador del servicio especial de aseo, sustentndose en criterios tcnicos, econmicos, sanitarios y ambientales; asignando recursos, responsabilidades y garantizando, mediante un programa de vigilancia y control el cumplimiento del Plan.
22.2. BASE LEGAL
Decreto 2240 de 1996, por el cual se dictan normas referentes a condiciones sanitarias que deben cumplir las instituciones prestadoras de servicios de salud. Decreto 2676 de 2000, se establecen claramente las competencias de autoridades sanitarias y ambientales, para desarrollar un trabajo articulado en acciones de inspeccin, vigilancia y control. Decreto 1669 de 2002, en el cual se modifica parcialmente el Decreto 2676 de 200 Decreto 1164 de 2002, por el cual se adopta el manual de procedimientos para la gestin de los residuos hospitalarios y similares en Colombia.
22.3. CONFORMACION
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Para el diseo y ejecucin del PGIRH el grupo administrativo de gestin sanitaria y ambiental, estar conformado por el personal de la institucin, cuyos cargos estn relacionados con el manejo de los residuos hospitalarios y similares. En la estructuracin del comit se considerarn los siguientes aspectos: En las Instituciones Prestadoras de Salud, el grupo estar conformado por el director general, el director administrativo, el director financiero, un empleado que lidere el diseo y la correcta implementacin del Plan (se recomienda un experto en el tema y especialista en gestin ambiental), el jefe de servicios generales o de mantenimiento, el coordinador de salud ocupacional y un representante del cuerpo mdico. Los dems generadores debern constituir el grupo mencionado con el representante legal o su similar y dems persona conforme a las condiciones especficas del establecimiento. Podrn hacer parte de este, las personas que el grupo considere necesarias. Los Comits de Infecciones ya constituidos en las IPS podrn ser la base para conformar este comit
22.4. FUNCIONES
Corresponde al Grupo Administrativo de Gestin Ambiental y Sanitaria (GAGAS) cumplir las siguientes funciones:
Fig. 1. Aspectos funcionales del GAGAS TOMADO DE: Manual de procedimientos para la gestin integral de los residuos hospitalarios en Colombia
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REALIZAR EL DIAGNSTICO SITUACIONAL AMBIENTAL Y SANITARIO: El GAGAS realizar el diagnstico situacional ambiental y sanitario del generador con relacin al manejo de los residuos hospitalarios y similares, efectuando la gestin para que se realicen las mediciones y caracterizaciones necesarias y confrontando los resultados con la normatividad ambiental y sanitaria vigente. La elaboracin del diagnstico parte de efectuar la caracterizacin cualitativa y cuantitativa de los residuos generados en las diferentes secciones de la institucin, clasificndolos conforme a lo dispuesto en el decreto 2676 de 2000 y en el Manual de procedimientos para la gestin integral de los residuos hospitalarios en Colombia. El diagnstico incluir la evaluacin de los vertimientos lquidos al alcantarillado municipal, las tecnologas implicadas en la gestin de residuos, al igual que su capacidad de respuesta ante situaciones de emergencia. FORMULAR EL COMPROMISO INSTITUCIONAL SANITARIO Y AMBIENTAL: El compromiso de carcter sanitario y ambiental debe ser claro, realista y verdadero, con propuestas de mejoramiento continuo de los procesos, orientado a la minimizacin de riesgos para la salud y el medio ambiente. El compromiso debe ser divulgado ampliamente y responder a las preguntas qu, cmo, cundo, dnde, por qu, para qu y con quin. DISEAR EL PGIRH - COMPONENTE INTERNO: El Plan de Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares -componente interno debe contener los programas, proyectos y actividades, con su correspondiente presupuesto y cronograma de ejecucin, para la adecuada gestin interna de los residuos hospitalarios, de conformidad con los lineamientos que se establecen en el presente captulo. DISEAR LA ESTRUCTURAFUNCIONAL (ORGANIGRAMA) Y ASIGNAR RESPONSABILIDADES ESPECFICAS: Corresponde al Grupo Administrativo de Gestin Ambiental y Sanitaria, establecer la estructura organizativa (organigrama) de las reas funcionales y personas involucradas en el desarrollo del PGIRH - componente interno, asignando funciones y responsabilidades especficas, para garantizar su ejecucin. DEFINIR Y ESTABLECER MECANISMOS DE COORDINACIN: Le corresponde al Grupo Administrativo de Gestin Ambiental y Sanitaria, como coordinador y gestor del Plan de Gestin Integral PGIRH - componente interno, definir y establecer los mecanismos de coordinacin a nivel interno (con las diferentes reas funcionales) y externo (con las entidades de control sanitario y ambiental, los prestadores de servicios, proveedores, etc.) para garantizar la ejecucin del Plan.
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GESTIONAR EL PRESUPUESTO PARA LA EJECUCIN DEL PLAN: Durante el diseo del Plan de Gestin Integral PGIRH - componente interno el grupo administrativo identificar las inversiones y fuentes de financiacin, gestionando los recursos necesarios para su ejecucin, haciendo parte del mismo el correspondiente presupuesto de gastos e inversiones. VELAR POR LA EJECUCIN DEL PGIRH: El Grupo de Gestin Ambiental y Sanitaria, observar atentamente que se ejecuten todas y cada una de las actividades contempladas en el PGIRH - componente interno, estableciendo instrumentos de seguimiento y control tales como auditorias internas, listas de chequeo, etc. y realizando los ajustes que sean necesarios. ELABORAR INFORMES Y REPORTES A LAS AUTORIDADES DE VIGILANCIA Y CONTROL. El Grupo preparar los informes y reportes requeridos en este manual y aquellos que las autoridades ambientales y sanitarias consideren pertinentes de acuerdo con sus competencias, la periodicidad de los reportes deber ser concertada con la autoridad competente y debe hacer parte del cronograma de Implementacin del plan de gestin integral de residuos hospitalarios.
Verificacin del qurum; Lectura del acta anterior; Verificacin del cumplimiento de tareas asignadas en la reunin anterior; Educacin continua sobre polticas y normas dictadas por el Ministerio de Salud Fijacin o identificacin de prioridades y situaciones que ameriten anlisis y propuestas o alternativas de solucin; Informes, (correspondencia, ronda administrativa y otros); Proposiciones, tareas y varios.
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Este comit se reunir de forma ordinaria por lo menos una vez al mes, con el fin de evaluar la ejecucin del Plan y tomar los ajustes pertinentes que permitan su cumplimiento. Las reuniones extraordinarias se realizaran cuando el grupo lo estime conveniente; de los temas tratados se dejar constancia mediante actas de reunin.
23. COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
23.1. BASE LEGAL
Decreto 614 de 1984 Resolucin 2013 del 6 de junio de 1986. Decreto. 1295 del 22 de Junio de 1994, Artculo 63.
23.2. DEFINICIN
DECRETO REGLAMENTARIO 614/84 En todas las empresas e instituciones, pblicas o privadas, se constituir un comit de medicina, higiene y seguridad industrial integrado por un nmero igual de representantes de los patronos y de los trabajadores cuya organizacin y funcionamiento se regir por la reglamentacin especial que expidan conjuntamente los Ministerios de Salud, y de Trabajo y Seguridad Social.
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ARTCULO 1 RESOLUCIN 2013/86 Todas las empresas e instituciones, pblicas o privadas, que tengan a su servicio diez (10) o ms trabajadores, estn obligadas a conformar un Comit de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial, cuya organizacin y funcionamiento estar de acuerdo con las normas del Decreto que se reglamenta con la Resolucin 2013/86. ARTCULO 3 RESOLUCIN 2013/86 Las empresas o establecimientos de trabajo que tengan a su servicio menos de 10 trabajadores, debern actuar en coordinacin con los trabajadores para desarrollar bajo la responsabilidad del empleador el Sistema de Gestin de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa. ARTCULO 10 RESOLUCIN 2013/86 Este Comit es un organismo de promocin y vigilancia de las normas y reglamentos de salud ocupacional dentro de la empresa y no se ocupar por lo tanto de tramitar asuntos referentes a la relacin contractual-laboral propiamente dicha, los problemas de personal, disciplinarios o sindicales; ellos se ventilan en otros organismos y estn sujetos a reglamentacin distinta. ARTCULO 63 DECRETO 1295/94 A partir del 22 de junio de 1.994, fecha de expedicin del decreto 1295 el Comit Paritario de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial de las empresas se denomin Comit Paritario de Salud Ocupacional, y seguir rigindose, por la Resolucin 2013 de 1986 del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y dems normas que la modifiquen o adicionen, con las siguientes reformas:
Se aumenta a dos aos el perodo de los miembros del Comit, y El empleador se obligar a proporcionar, cuando menos, cuatro horas semanales dentro de la jornada normal de trabajo de cada uno de sus miembros para el funcionamiento del comit.
23.3. RESPONSABILIDADES
DECRETO REGLAMENTARIO 614/84 ARTCULO 26
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Los comits de Medicina Higiene y Seguridad responsabilidades:
Industrial
tendrn
las siguientes
Participar de las actividades de promocin, divulgacin e informacin, sobre medicina, higiene y seguridad industrial entre patronos y trabajadores, para obtener su participacin activa en el desarrollo de los programas y actividades de salud ocupacional de la Empresa;
Actuar como instrumento de vigilancia para el cumplimiento de los programas de salud ocupacional en los lugares de trabajo de la empresa e informar sobre el estado de ejecucin de los mismos a las autoridades de salud ocupacional de la empresa;
Recibir copias, por derecho propio de las conclusiones sobre inspecciones e investigaciones que realicen las autoridades de salud ocupacional en los sitios de trabajo.
23.4. OBJETIVO
Participar de las actividades de promocin, divulgacin e informacin sobre Medicina, Higiene y Seguridad industrial y proponer medidas que procuren y mantengan la salud de los lugares y ambientes de trabajo, mediante la vigilancia y el cumplimiento de las normas que establece la ley para el bienestar de los empleados y directivos del hospital.
23.5. PROPSITO
Analizar los problemas de salud ocupacional y proponer alternativas de solucin, tomar decisiones y, ejecutar y evaluar peridicamente planes, programas, proyectos y actividades tendientes a evitar riesgos.
23.6. CONFORMACIN
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RESOLUCIN 2013/86. ARTCULO 2 El Comit Paritario de Salud Ocupacional estar compuesto por un nmero igual de representantes del empleador y de los trabajadores, con sus respectivos suplentes as:
De 10 a 49 trabajadores, un representante por cada una de las partes. De 50 a 499 trabajadores, dos representantes por cada una de las partes. De 500 a 999 trabajadores, tres representantes por cada una de las partes. De 1000 o ms trabajadores, cuatro representantes por cada una de las partes.
A las reuniones del Comit slo asistirn los miembros principales. Los suplentes asistirn por ausencia de los principales y sern citados a las reuniones por el presidente del comit.
23.7. PERIODICIDAD
RESOLUCIN 2013/86. ARTCULO 7 Este comit se reunir por lo menos una vez al mes, en local de la empresa y durante el horario de trabajo. Pargrafo. En caso de accidente grave o riesgo inminente, el Comit se reunir con carcter extraordinario y con la presencia del responsable del rea donde ocurri el accidente o se determin el riesgo, dentro de los cinco das siguientes a la ocurrencia del hecho.
23.8. DURACIN DEL COMIT
DECRETO 1295/94. ARTCULO 63, LITERAL B
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El Empleador se obliga a proporcionar, cuando menos, cuatro horas semanales dentro de la jornada normal de trabajo de cada uno de sus miembros para el funcionamiento del Comit.
Verificacin del qurum; Lectura del acta anterior; Verificacin del cumplimiento de tareas asignadas en la reunin anterior; Educacin continua sobre polticas y normas cientfico-tcnicas dictadas por el Ministerio de Salud y que son de obligatorio cumplimiento para las Instituciones que conformen el Comit Paritario de Salud Ocupacional; Fijacin o identificacin de prioridades y situaciones que ameriten anlisis y propuestas o alternativas de solucin; Informes, (correspondencia, ronda administrativa y otros); Proposiciones, tareas y varios.
23.10.
FUNCIONES DEL COMIT PARITARIO DE SALUD OCUPACIONAL
RES. 2013/86. ARTCULO 11 Son funciones del Comit de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial, adems de las sealadas anteriormente en el Artculo 26 del Decreto. 614 de 1984, las siguientes:
Proponer a la administracin, la adopcin de medidas y el desarrollo de actividades que procuren y mantengan la salud en los lugares y ambientes de trabajo; Proponer y participar en actividades de capacitacin en salud ocupacional dirigidas a los trabajadores y directivos de la empresa; Vigilar el desarrollo de las actividades que en materia de medicina, higiene y seguridad industrial debe realizar la empresa de acuerdo con el reglamento de higiene y seguridad industrial y las normas vigentes; promover su divulgacin y observancia;
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Colaborar en el anlisis de las causas de los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y proponer al empleador las medidas correctivas a que haya lugar para evitar su ocurrencia. Evaluar los programas que se hayan realizado; Visitar peridicamente los lugares de trabajo e inspeccionar los ambientes, mquinas, equipos, aparatos y las operaciones realizadas por el personal de trabajadores en cada rea o seccin de la empresa e informar al empleador sobre la existencia de factores de riesgo y sugerir las medidas correctivas y de control;
Estudiar y considerar las sugerencias que presenten los trabajadores, en materia de medicina, higiene y seguridad industrial; Servir como organismo de coordinacin entre empleador y los trabajadores en la solucin de los problemas relativos a la salud ocupacional. Tramitar los reclamos de los trabajadores relacionados con la salud ocupacional; Solicitar peridicamente a la empresa informes sobre accidentalidad y enfermedades profesionales con el objeto de dar cumplimiento a lo estipulado en la presente resolucin; Elegir al secretario del Comit; Mantener un archivo de las actas de cada reunin y dems actividades que se desarrollen, el cual estar en cualquier momento a disposicin del empleador, los trabajadores y las autoridades competentes, y Las dems funciones que le sealen las normas sobre salud ocupacional.
23.11.
FUNCIONES DEL PRESIDENTE DEL COMIT
RESOLUCIN 2013/86. ARTCULO 12
Presidir y orientar las reuniones en forma dinmica y eficaz; Llevar a cabo los arreglos necesarios para determinar el lugar o sitios de reuniones; Notificar por escrito a los miembros del Comit sobre convocatoria a las reuniones por lo menos una vez al mes; Preparar los temas que van a tratarse en cada reunin;
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Tramitar ante la administracin de la Empresa las recomendaciones aprobadas en el seno del Comit y darle a conocer todas sus actividades; Coordinar todo lo necesario para la buena marcha del Comit e informar a los trabajadores de la empresa acerca de las actividades del mismo.
23.12.
FUNCIONES DEL SECRETARIO
Verificar la asistencia de los miembros del Comit a las reuniones programadas; Tomar nota de los temas tratados, elaborar el acta de cada reunin y someterla a la discusin y aprobacin del Comit; Llevar el archivo referente a las actividades desarrolladas por el Comit y suministrar toda la informacin que requieran el empleador y los trabajadores.
23.13.
OBLIGACIONES DEL EMPLEADOR
Propiciar la eleccin de los representantes de los trabajadores al Comit, de acuerdo con lo ordenado en el Art. 2 de la Res. 2013/86, garantizando la libertad y oportunidad de las votaciones; Designar sus representantes al Comit de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial; Designar al presidente del Comit; Proporcionar los medios necesarios para el normal desempeo de las funciones del Comit; Estudiar las recomendaciones emanadas del Comit y determinar la adopcin de las medidas ms convenientes e informarle las decisiones tomadas al respecto.
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23.14.
OBLIGACIONES DE LOS TRABAJADORES
Elegir libremente sus representantes al Comit de Medicina, Higiene y Seguridad Industrial; Informar al Comit las situaciones de riesgo que se presenten y manifestar sus sugerencias para el mejoramiento de las condiciones de salud ocupacional en la empresa; Cumplir con las normas de medicina, higiene y seguridad industrial en el trabajo y con los reglamentos e instrucciones de servicio ordenados por el empleador.
23.15.
DINMICA DEL COMIT
RES. 2013/86. ARTCULO 8 El qurum para sesionar el Comit estar constituido por la mitad ms uno de sus miembros. Pasados los primeros treinta minutos de la hora sealada para empezar la reunin del Comit, sesionar con los miembros presentes y sus decisiones tendrn plena validez.
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24. COMIT DE COMPRAS
24.1. BASE LEGAL
Lineamientos Financieros Institucionales. Ley 80 de 1993, Sistema de Compras y Contratacin de las entidades oficiales.
24.2. DEFINICIN
Este Comit principalmente se orienta al manejo de los suministros de la institucin.
24.3. OBJETIVOS
En este comit se centra todo el programa de adquisiciones; su misin es amplia porque:
Aplicar la poltica de adquisiciones para el sector salud. Impartir la aprobacin al Plan de Adquisiciones. Determinar la modalidad de adquisiciones. Realizar el anlisis de las propuestas de adquisiciones. Escoger los proveedores.
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Supervisar a las diferentes unidades funcionales en la elaboracin de los contratos de suministros.
24.4. PROPSITOS
Los principales propsitos que cumple el Comit son:
Tomar las mejores decisiones de inversin de los recursos de la institucin, ponderando las necesidades del rea y la disponibilidad de recursos. Controlar el presupuesto destinado a la compra de suministros. Establecer un frente comn de la institucin frente a los proveedores.
24.5. CONFORMACIN
Gerente Director mdico Coordinador administrativo Contador Jefe del Servicio Farmacutico Asistente de compras
Adems podrn ser invitadas aquellas dependencias con una compra especial por hacer.
24.6. FUNCIONES DEL COMIT DE COMPRAS
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Analizar la situacin financiera de la Organizacin, con especial nfasis en los recaudos y en los gastos del perodo anterior y el acumulado a la fecha. Analizar y controlar el desempeo de los servicios de: Farmacia, Almacn. Analizar las necesidades y elaborar el plan de gastos para el perodo siguiente. Aprobar el Plan anual de compras y adquisiciones. Esta actividad debe realizarse cada ao en el mes de noviembre para el perodo siguiente. Aprobar compras y proveedores cindose a las normas. Elegir el mtodo de compras para suministros y bienes muebles e inmuebles (compras directas). Analizar las ofertas presentadas por los proveedores, teniendo en cuenta la calidad, el precio, la oportunidad en la entrega, condiciones de pago y el sostenimiento de ofertas. Adjudicar la compra a los proveedores que presenten la mejor propuesta de acuerdo a los parmetros anteriores. Todas las compras que se realicen en la institucin se hacen por medio de este comit. Controlar los pagos a los proveedores para que se hagan de acuerdo a la antigedad de la factura y a la disponibilidad presupuestal. Determinar las especificaciones de los elementos o servicios y cuando comprar. Controlar los niveles de inventario y vigilar los puntos mximos y mnimos. Establecer y o controlar la calidad, ojala con estndares. Establecer la poltica optima de pagos en cada periodo. Arreglar trminos financieros. Establecer los procedimientos para las rdenes de compra. Negociar devoluciones. Hacer ajustes y adquirir nuevos productos. Establecer seguridades para evitar prdidas y fraudes.
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Este comit se reunir ordinariamente cada mes y de manera extraordinaria cuando las condiciones lo exijan. Mximo dos horas de duracin cada reunin.
24.8. DINMICA DE LA REUNIN
CITACIN: En forma escrita elaborada por el secretario del comit CUMPLIMIENTO DE TAREAS: Al comenzar la reunin se revisarn las tareas propuestas en la sesin anterior. ORDEN DEL DA: Comentarios al acta y al orden del da previamente distribuidos entre los participantes. Revisin del cumplimiento de tareas. Anlisis de la situacin financiera Anlisis y control del desempeo de la farmacia. Anlisis y rotacin de inventarios. Anlisis y discusin de las necesidades presentadas. Aprobacin de las compras y de los proveedores. Programacin de pagos. Programacin de cobro a los deudores.
24.9. FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES
GERENTE
Responsabilizarse del funcionamiento y periodicidad del comit. Solicitar la disponibilidad presupuestal.
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Restringir peridicamente las compras extra comit. Vigilar las compras a proveedores legalmente constituidos, para no incurrir en compras de productos falsificados, de contrabando o dudosa procedencia. Solicitar se calcule el valor total de la compra por cada comit para el manejo del presupuesto. Exigir como mnimo tres cotizantes por producto. Constatar que se adjunten las cotizaciones respectivas y verificar una que otra por telfono. Evaluar con los miembros del comit los resultados del mismo, y definir las modificaciones que deben hacerse para irlo mejorando. En los cuadros de evaluacin de ofertas, exigir para medicamentos el precio mximo al pblico, para calcular el margen de utilidad.
COORDINADOR ADMINISTRATIVO
Presentar anlisis y evaluacin de las cotizaciones. Consolidar el Plan de Compras. Presentar la situacin con relacin a deudores y acreedores. Coordinar la realizacin de inventario fsico permanente tanto en el almacn como en la farmacia, con el fin de verificar que el kardex est actualizado. Supervisar el clculo del nivel mnimo de existencia, punto de reposicin, nivel mximo de existencias y cantidad a pedir de los insumos hospitalarios que se van a manejar por inventario. Hacer seguimiento del cumplimiento del proveedor en cuanto al despacho de los pedidos en la cantidad y calidad requerida, precio ofrecido y fecha de entrega, hacer los registros para una futura evaluacin de los mismos. Realizar cuadro de evaluacin de ofertas.
QUMICO FARMACUTICA
24.10.
SUBCOMITE DE EVALUACION DE TECNOLOGIA
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FUNCIONES Tiene como funcin principal asesorar a las directivas sobre la tecnologa disponible en la institucin o la de nueva incorporacin, a travs de una evaluacin sistemtica de la literatura existente sobre ella. Asimismo, tiene como funcin la de asesorar a los rganos directivos sobre la priorizacin en la adquisicin de nuevas tecnologas. OBJETIVOS Analizar y evaluar las peticiones de nuevas tecnologas que se generen en la clnica y
aquellas ya implantadas que se estime necesario. Introducir un sistema explcito de evaluacin, mediante un mtodo de trabajo que incluye un formato de solicitud y una evaluacin sistemtica de la literatura. Promover el debate interno entre los profesionales de cara a una mejora de la decisiones sobre tecnologa que se adopten.
PROPUESTA DE MTODO DE TRABAJO - SOLICITUD DE INCORPORACIN DE NUEVA TECNOLOGA El solicitante (Jefe de Unidad) remitir a la Coordinacin administrativa una carta solicitando la incorporacin de la nueva tecnologa indicando su denominacin, detalles tcnicos, campo de aplicacin, justificacin y estimacin econmica. Igualmente se podr analizar tecnologa ya existente en la clnica. COMIT DELEGADO Este Comit formado por el Gerente o quin delegue, La Coordinadora Administrativa, el Jefe de la Unidad Solicitante y segn sea el caso tambin harn parte de este subcomit: el Jefe de servicios de apoyo, el Jefe de Sistemas, El Director Mdico, y el qumico farmacutico. De acuerdo a las solicitudes, se reunirn mensualmente y evaluarn las peticiones recibidas, previa valoracin tcnico/econmica de la Coordinacin administrativa (distribuidor, carcter novedoso, precio unitario, etc...). Tras el anlisis se podr: Aprobar su adquisicin y una vez aprobada, proceder a su adquisicin.
Requerir al solicitante ms informacin con posterior evaluacin. Estimar necesaria la evaluacin completa de la tecnologa. En este caso se remitir al solicitante para que diligencie el formato diseado para tal fin. Una vez ste sea diligenciado se incluir en el orden del da del comit.
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Los criterios usados para determinar qu tecnologa debe ser sometida o no a evaluacin son, en sus lneas generales, los siguientes: Situaciones en las que no debe realizarse, ya que tal evaluacin no va a modificar la decisin. Algunas de estas circunstancias son las siguientes: Si no existe disponibilidad presupuestaria o se trata de inversiones que por su
cuanta debern decidirse en otro nivel. Si existe ya una evaluacin por instituciones de suficiente credibilidad, existe amplio consenso y el margen de incertidumbre es pequeo. Si representa una opcin claramente mejor en costo-efectividad, sin implicaciones importantes para la organizacin.
Aquellas que, superado el filtro anterior se encuentren en una o ms de las siguientes situaciones: Modificacin de la cartera de servicios.
Cambio sustancial o nueva indicacin para una tecnologa ya existente pero que requiera nuevo equipo, nuevos productos especficos o modifiquen significativamente la organizacin asistencial. Que afecte a un nmero importante de pacientes o pueda determinar un claro impacto econmico. Que existan dudas razonables sobre su seguridad, posibilidades de efectos adversos o complicaciones para los pacientes. Que la nueva tecnologa afecte a varios servicios o unidades asistenciales y
requieran decisiones ms consensuadas entre ellos. Que se encuentre en clara fase de investigacin o experimentacin, o que existan dudas sobre el cumplimiento de la normativa relativa a prestaciones y productos sanitarios. Aquellas tecnologas ya implantadas que, a propuesta de la Gerencia, se solicite sean evaluadas.
FORMATO DE SOLICITUD El Formato es un modelo para la peticin de tecnologa que trata de ser una gua para el solicitante y una herramienta para el evaluador. Este est disponible en fsico en la Oficina de Calidad. Para poder ser evaluada la peticin, es requisito imprescindible que el formato impreso est cumplimentado en todos los criterio relacionados con el producto y se
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aporten los documento anexos, y no nicamente las referencias bibliogrficas, en las que se basa la peticin. Aseguramiento de Calidad prestar asesoramiento a todos los solicitantes que as lo requieran. INFORME EVALUACIN Aseguramiento de Calidad realizar un informe, tras la revisin de las fuentes de informacin pertinente, de las evidencias cientficas existentes sobre la tecnologa solicitada. Este informe se remitir a los miembros del Comit junto con la citacin para la siguiente sesin. Este informe se presentar, si es posible, en forma de tabla resumen en la que la se informa de la categora estadstica de la publicacin, los criterios explcitos presentes en las publicaciones as como el nivel de evidencia de la recomendacin. SESIN A la sesin mensual ordinaria del Comit de Compras cuya solicitud vaya a ser evaluada para que puedan informar a los miembros del Comit de los aspectos que crean conveniente. Tras el anlisis y discusin la peticin puede ser admitida, admitida con condiciones o rechazada. El dictamen ser emitido por escrito en el modelo creado con este objetivo donde se informar sobre el tipo de evaluacin realizado y los motivos por los que se toma la decisin. Este informe ser remitido a la Direccin Mdica y al solicitante y una copia quedar archivada en la carpeta del comit que se resguarda en Aseguramiento de Calidad.
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25. COMIT DOCENCIA SERVICIO
1.1.
CONCEPTO.
Cada institucin que preste servicios de salud en donde se desarrollen convenios docente asistenciales, deben contar con un Comit Docente Asistencial. Tendr funciones de coordinacin y evaluacin de las actividades docentes asistenciales y ser organismo asesor de la Direccin de la Institucin que preste Servicios de Salud. Las decisiones que tomen debern ser por consenso.
1.2.
INTEGRANTES
Dos (2) representantes de las instituciones de educacin superior Dos representantes de las instituciones prestadoras de servicios de salud.
1.3.
FUNCIONES DEL COMIT.
Las funciones mnimas del Comit sern las siguientes:
Darse su propio reglamento, que debe ser avalado por las directivas de la Entidad formadora del recurso humano y la Institucin Prestadora e Servicios de Salud.
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Velar por el cumplimiento de las normas que rigen la relacin docente asistencial especfica.
Establecer pautas que permitan el cumplimiento de la asistencia-docencia e investigacin derivada de la relacin docente asistencial. Establecer pautas que permitan garantizar que la atencin sea realizada bajo los ms claros principios en trminos de eficiencia, eficacia, integridad y humanismo. Velar porque se mantenga el equilibrio en la relacin docente-asistencial. Servir como rgano de difusin para la actualizacin del conocimiento y de la informacin sobre la responsabilidad tica y legal de la atencin en salud. Servir de rgano de anlisis del desarrollo de la relacin docente-asistencial. Estudiar y recomendar a las instancias respectivas, las modificaciones y ajustes pertinentes a los convenios docente-asistenciales, en aras de asegurar el desarrollo armnico de la relacin. En caso de que las instituciones as lo soliciten, servir como rgano asesor en el anlisis de las eventuales investigaciones disciplinarias que puedan derivarse de la relacin docente-asistencial, con el propsito de colaborar en el proceso de asignacin de responsabilidades.
Las que las instituciones participantes en la relacin, de comn acuerdo le asignen.
1.4.
DERECHOS Y OBLIGACIONES DE LOS ACTORES DE LA RELACION
Los actores de la Relacin Docente Asistencial son los estudiantes de pregrado y postgrado; los docentes; y los supervisores, derechos y obligaciones de cada uno de ellos:
DERECHOS DE LOS ESTUDIANTES. BECA - CRDITO. Los Convenios Docente Asistenciales deben consagrar a favor de los estudiantes de pregrado y postgrado una beca-crdito no menor de dos salarios mnimos mensuales. Al
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financiamiento de este programa concurrirn el Ministerio de Salud y el ICETEX conforme a la reglamentacin que expida el Gobierno. El crdito podr ser condonado cuando la residencia o entrenamiento se lleve a cabo en las reas prioritarias para el desarrollo de la salud pblica o el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y/o la contraprestacin de servicios en las regiones con menor disponibilidad de recursos humanos, de acuerdo con la definicin que expida el Ministerio de Salud. Salud y Riesgos Profesionales. Los estudiantes de postgrado vinculados a la relacin docente-asistencial debern estar afiliados al sistema General de Seguridad Social en Salud, y Riesgos Profesionales por el tiempo que dure el entrenamiento y para efectos de la afiliacin se tendr como base de la misma dos salarios mnimos legales y el pago de los aportes respectivos ser acordado por las partes en el respectivo convenio Realizar las actividades necesarias para su entrenamiento. Los dems que consigne el Convenio Docente Asistencial.
OBLIGACIONES DE LOS ESTUDIANTES. REGLAS SOBRE ADMINISTRACIN PERSONAL. Las personas vinculadas a las instituciones participantes en la relacin docente asistencial, con ocasin de la celebracin del convenio, se regirn en materia de administracin de personal, por las disposiciones legales que le son propias a la entidad que los vincula, de acuerdo con su naturaleza jurdica y lo pactado en el respectivo convenio. En caso de incumplimiento de los reglamentos y normas de administracin interna, disciplinaria y de atencin en Salud, el Comit Docente Asistencial considerar el caso en primera instancia y si hay lugar a sanciones sern impuestas por la entidad nominadora respectiva.
Conocer y cumplir el Convenio Docente Asistencial. Sujetarse a las recomendaciones de los supervisores y docentes. Cumplir con las reglas establecidas por el Comit Docente Asistencial. Las dems que consigne el Convenio Docente Asistencial.
DERECHOS DE LOS DOCENTES Y SUPERVISORES. RECONOCIMIENTO EDUCATIVO.
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El personal de la Institucin que preste servicios de salud y que participe directamente en las actividades docente asistenciales, tiene derecho a obtener de la Institucin educativa el reconocimiento acadmico respectivo, si cumple con los requisitos establecidos por la Entidad Docente. En los convenios docente asistenciales deber quedar consignado este hecho y el mecanismo para acceder a ello. RECONOCIMIENTO ECONMICO. La Entidad Hospitalaria podr reconocer en favor del docente que presta atencin hospitalaria, un estmulo de carcter econmico, de acuerdo con lo que se estipule en el respectivo convenio. Los dems que consigne el Convenio Docente Asistencial.
OBLIGACIONES DE DOCENTES Y SUPERVISORES. REGLAS SOBRE ADMINISTRACIN PERSONAL. Las personas vinculadas a las instituciones participantes en la relacin docente asistencial, con ocasin de la celebracin del convenio, se regirn en materia de administracin de personal, por las disposiciones legales que le son propias a la entidad que los vincula, de acuerdo con su naturaleza jurdica y lo pactado en el respectivo convenio. En caso de incumplimiento de los reglamentos y normas de administracin interna, disciplinaria y de atencin en Salud, el Comit Docente Asistencial considerar el caso en primera instancia y si hay lugar a sanciones sern impuestas por la entidad nominadora respectiva. FUNCIONES DOCENTES Y ASISTENCIALES. El personal que realice actividades docentes o asistenciales, adquiere obligaciones tanto en la parte docente como en la asistencial; en este sentido, las Instituciones que prestan servicios de salud, deben dar docencia y dichos compromisos deben ser consignados en los respectivos convenios. De igual manera, el personal docente que participe, deber, adems de ejercer la docencia, prestar funciones de carcter asistencial, las cuales debern especificarse en el convenio, de acuerdo con las funciones y las actividades que desarrolle la respectiva entidad del Sistema General de Seguridad Social en salud y con lo estipulado en el convenio. Supervisar a los estudiantes de pregrado y postgrado cuando realizan el acto mdico. Las dems que consigne el Convenio Docente Asistencial.
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26. COMIT DE EMERGENCIAS
Tiene como finalidad preparar a NEURODINAMIA S.A en sus componentes administrativos, de atencin a las personas y en su estructura fsica y funcional para la prevencin y atencin de Emergencias y Desastres.
26.1. FUNCIONES
Prestar atencin mdico quirrgica a las vctimas de una emergencia o desastre con oportunidad, eficiencia, eficacia y calidad. Establecer una metodologa que permita elaborar un plan de emergencias y desastres en una institucin de segundo nivel de atencin.
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Definir una organizacin funcional que garantice la atencin gil, dinmica y oportuna ante cualquier situacin de emergencia o desastre que eventualmente pueda presentarse. Crear los planos internos y externos funcionales en la institucin que le permitan la adecuada atencin en casos de emergencias y desastres. Elaborar el plan de emergencias y desastres Informar peridicamente a cada uno los funcionarios de la institucin el Plan de Emergencias y las variaciones del caso.
26.2. PERIODICIDAD REUNIONES
Mensual
26.3. INTEGRANTES
Coordinador Mdico Jefe de Enfermera Coordinador SGSST Coordinador Administrativo
26.4. FUNCIONES PREVIAS AL DESASTRE
Anlisis de la vulnerabilidad estructural, no estructural y funcional. Inventario de recursos humanos y fsicos.
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Determinar el periodo de autonoma de NEURODINAMIA ante un desastre (duracin estimada de la reserva de medicamentos, suministros, alimentos, agua, gas, combustible, electricidad). Determinar la capacidad operativa, o sea el nmero mximo de pacientes que se pueden atender simultneamente, basndose en la capacidad de atencin del servicio de urgencias, el servicio de ciruga, hospitalizacin y pediatra. Identificacin de las reas funcionales y de expansin, y que permitan aumentar la capacitacin de hospitalizacin. Establecer el flujo de transito de pacientes dentro de la institucin y un organigrama de emergencia. Sealizacin interna que indique la localizacin de escaleras, rutas y puertas de salida de emergencias, extintores, servicios, etc. Adopcin de la tarjeta de TRIAGE o instrumento de identificacin y clasificacin de pacientes. Formulacin del Plan Operativo de Emergencia Hospitalaria, de acuerdo con su nivel de complejidad, a su capacidad y a la demanda que se pueda generar a raz de una emergencia o un desastre. Coordinar el PEH con otros planes existentes en el mbito local, municipal como agencias de rescate, Defensa Civil, Cruz Roja, Bomberos, Fuerzas Militares, CRUE, etc. Poner a prueba los planes existentes, mediante simulacros que permitan actualizarlos peridicamente, por lo menos una vez al ao.
26.5. FUNCIONES DURANTE EL DESASTRE.
Verificar los recursos por los que son responsables y asignar los necesarios. Determinar el nivel de respuesta de la Clnica ante la emergencia o desastre. Elaborar el censo de personal y equipos existentes y disponibles. Y el nmero de camas libres, total existente y posibilidad de ampliacin. Evaluacin de suministros mdicos, cancelacin de cirugas electivas, y promover las de altas.
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APROBO
Informacin a hospitales de referencia y de apoyo sobre la ocurrencia y caractersticas de la emergencia. Determinar la necesidad y la comunicacin de enviar equipo mdico al lugar del desastre. Elaborar los turnos del personal de la institucin, teniendo en cuenta la eficiencia, el descanso necesario y la duracin prevista de la emergencia. Elaborar boletines de prensa con informacin acerca de pacientes hospitalizados, remitidos y ambulatorios, as como determinar los recursos fsicos y humanos a solicitar, siendo la nica fuente autorizada para ello.
26.6. FUNCIONES POSTERIORES AL DESASTRE.
Revisar los lineamientos indicados en el punto anterior, evaluar el desempeo, practicar los correctivos necesarios, informar de lo anterior al personal de NEURODINAMIA. En cuanto a la labor asistencial prestada, se continuara con rehabilitacin fsica, mental y ocupacional. Continuar atencin a travs de los programas bsicos primarios incluyendo materno-infantil, salud mental, consulta externa, urgencias, as como saneamiento ambiental.
27. COMIT CONVIVENCIA Y RELACIONES LABORALES
MANUAL DE COMITES
CODIGO

ELABORO
REVISO
APROBO
MANUAL DE COMITES
CODIGO

ELABORO
REVISO
APROBO
ANEXOS

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MANUAL DE COMITES

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COMITE DE CALIDAD JUNIO 26 2013

DR. RAFAEL ALMEIDA PEREZ GERENTE GENERAL JULIO DE 2013

FIRMA DE CONTROL DOCUMENTAL

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COMITE DE CALIDAD JUNIO 26 2013

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HISTORIAL DE CAMBIOS Y MEJORAS

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COMITE DE CALIDAD JUNIO 26 2013

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Tabla 1. Calculo de Historias Clnicas a Revisar

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ANEXO A. Cal ANEXO B. ANEXO C.

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