MammoExplorer: plug-in para exploracin en mamografa digital

MammoExplorer: plug-in for exploration in digital mammography

Miguel Snchez
Escuela de Ingeniera de Sistemas y Computacin, Universidad del Valle Cali, Colombia miguel.sanchez@correounivalle.com

Mara Trujillo
Escuela de Ingeniera de Sistemas y Computacin, Universidad del Valle Cali, Colombia maria.trujillo@correounivalle.com

Sebastin Scotti
OpenHealth SAS Cali, Colombia sebastian.scotti@openhealth.com.co

Resumen El cncer de mama es una de las principales causas de muerte de las mujeres, una de cada nueve mujeres puede sufrir ste tipo de lesin a lo largo de su vida y se desconoce la causa directa que lo provoca. Un rpido diagnstico mediante mamografas ha reducido el nmero de casos fatales hasta en un 30%. Sin embargo, existe la posibilidad de error durante el proceso de exploracin debido al tamao de las imgenes de mamografa. Existen herramientas de software que controlan el recorrido durante la exploracin de una mamografa, pero son de alto costo. En este artculo, se presenta un plug-in de exploracin de mamografas para OsiriX. OsiriX es un software de procesamiento y visualizacin de imgenes mdicas, expansible por plug-ins. Palabras clave: Visualizacin, mamografa digital exploracion en mamografa,OsiriX Abstract Breast cancer is one of the major causes of death for women, one in nine women can suffer this type of injury throughout her life and the direct cause is unknown. A rapid diagnostic by mammography has reduced the number of fatal cases by up to 30%. However, there is a possibility of error during the exploration process due to the size of mammography images. There are software tools that control the path during the exploration of a mammogram, but are expensive. In this paper, we present a plug-in for exploration in digital mammography for OsiriX. OsiriX is a processing software and medical image viewing, expandable by plug-ins. Keywords-component: Visualization, digital mammography, exploration in mammography, OsiriX

pases en va de desarrollo, donde la mayora de los casos se diagnostican en fases avanzadas. Un diagnstico oportuno puede realizarse con apoyo de imgenes mdicas digitales, junto con las herramientas de software desarrolladas para almacenamiento y manipulacin de stas. En el contexto de mamografa digital, los aplicativos de software permiten su visualizacin y navegacin, lo cual es de utilidad para el radilogo durante la exploracin mamogrfica, proceso en el que la deteccin de anormalidades mamarias depende de un criterio acertado del radilogo, quien puede cometer errores de bsqueda (no examinar una zona con anormalidades), reconocimiento (no detectar anomala en una zona con anormalidad) y toma de decisin (clasificar como benigna una anomala maligna) [3]. Adems, existe el riesgo de interrumpir la exploracin y que al retomarla no se realice el recorrido completo de la imagen de mama, aumentando la posibilidad de cometer errores y generar resultados radiolgicos errneos. El tiempo que el radilogo puede tardar en recorrer la imagen de mamografa tratando de no dejar reas sin explorar, disminuye significativamente su productividad. Esto se debe a la falta de control durante el proceso de exploracin. Existen aplicaciones software y estaciones de trabajo, desarrolladas por la industria de equipos mdicos de diagnstico por imgenes, que ayudan a controlar la exploracin mamogrfica y que incluso detectan automticamente anormalidades de mama. Sin embargo, estas aplicaciones y estaciones de trabajo son de alto costo y no pueden ser adquiridas por todos los centros mdicos dedicados a la exploracin y diagnstico mamogrfico. Las aplicaciones que apoyan la exploracin en mamografa digital de bajo costo o sin costo, no controlan el recorrido durante la exploracin, en particular OsiriX, que al ser una plataforma de manejo de imgenes mdicas, de alto reconocimiento y de costo asequible, sirve de apoyo al diagnstico radiolgico, pero no cuenta con una funcionalidad que permita realizar un recorrido controlado para la exploracin de imgenes de mamografa. OsiriX es un software de procesamiento y visualizacin de imgenes mdicas, desarrollado por Pixmeo, dedicado a

I.

INTRODUCCIN

Las tasas de supervivencia al cncer mamario varan en el mundo, ms del 80% en Amrica del Norte, Suecia y Japn, alrededor del 60% en pases desarrollados y menos del 40% en pases en va de desarrollo [1]. Tasas inferiores al 40% podran explicarse por la falta de programas de deteccin precoz, pero tambin por la falta de servicios adecuados de diagnstico y tratamiento. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la piedra angular de la lucha contra el cncer de mama es la deteccin precoz a fin de mejorar el pronstico y la supervivencia [2]. Este cncer es el ms comn entre las mujeres en el mundo, teniendo un notable incremento en los

imgenes DICOM producidas por equipos radiolgicos, de cdigo abierto, desarrollado en/para plataforma Macintosh y construido sobre una arquitectura integralmente expansible por plug-ins [4], lo que permite adicin de funcionalidades para satisfacer necesidades especficas. Una lista de plug-ins existentes para OsiriX puede consultarse en www.osirixplugims.com/plugins.html. En este artculo se presenta un plug-in de exploracin de mamografas desarrollado para OsiriX. Consiste fundamentalmente en una estrategia de control de las reas a visualizar. El recorrido se realiza sincronizando la seccin a visualizar de las dos imgenes analizadas. II.
MAMOGRAFA DIGITAL

respecto a un seno normal o es una variacin benigna. En el primer caso se clasifica como anormalidad sospechosa y se determina si la anormalidad es de densidad asimtrica, ndulos o calcificaciones [13]. Si las caractersticas de las reas con anormalidad sospechosa corresponden a un ente maligno, deben ser sometidas a un anlisis profundo (diagnstico) y se pueden hacer tomas de proyecciones especiales de mamografa, ultrasonido, biopsia, etc. III. PLUG-IN PARA EXPLORACIN DE MAMOGRAFA DIGITAL

La mamografa es una radiografa de las glndulas mamarias, usada para el anlisis de mama [5]. La mamografa digital produce una imagen digital, al convertir la radiacin en carga elctrica [6], genera la imagen en menos de un minuto y queda inmediatamente disponible para visualizar y almacenar en algn software de manejo de imgenes mdicas, los cuales proveen facilidad de transmisin e interaccin. La principal ventaja de la mamografa digital es la generacin de imgenes del interior del cuerpo con alta calidad pictrica, lo que permite visualizar con mayor detalle las glndulas mamarias. El anlisis de mamografas est compuesto por la exploracin y el diagnstico. En la exploracin se examina una imagen de mamografa (recorrindola a lo ancho y largo) en busca de zonas que presenten posibles anormalidades mamarias [7], posteriormente se realiza el diagnstico, donde se determina la patologa presente (principalmente cncer de seno) en las reas con anormalidades [8]. Ambos procesos se realizan sobre proyecciones mamogrficas (tomas de imagen de la mama). Una proyeccin indica la posicin de la mama en la toma radiogrfica y se hace toma de las dos mamas. En la exploracin se requieren dos proyecciones (bsicas) y en el diagnstico se llevan a cabo proyecciones complementarias [9]. Las proyecciones de exploracin son: crneo-caudal (CC) y oblicua mediolateral (MLO) [10], lo que se visualiza en Fig. 1.

En esta seccin se presenta el plug-in de visualizacin de mamografas digitales, fue desarrollado para OsiriX y facilita y controla en alguna medida el proceso de exploracin. El plugin permite recorrer dos imgenes de mamografa digital del mismo tipo de proyeccin de mamas opuestas. Las imgenes son proyecciones 2D en escala de grises, con una profundidad de 10 bits. El recorrido se realiza a travs de un mecanismo de control, sincronizando la seccin a visualizar de las dos imgenes involucradas. El sistema principalmente est compuesto por cinco funcionalidades que son: la ejecucin, configuracin de visores, configuracin de exploracin, seccionamiento y recorrido sincronizado. El usuario ejecuta el plug-in, el sistema valida su ejecucin, configura dos visores sobre los que se realiza el recorrido sincronizado, configura la exploracin para dar inicio al seccionamiento y se inicializa la interfaz grfica del usuario, con la que se define y realiza la visualizacin del recorrido. A. Ejecucin La ejecucin se inicializa por accin del usuario, se requiere estar visualizando un estudio de imgenes en OsiriX en un visor 2D y que corresponda a la modalidad de mamografa para dar continuidad a la ejecucin. B. Configuracin de visores Al dar continuidad a la ejecucin, se configuran dos visores con las imgenes del estudio mamogrfico. En un visor se configuran las imgenes de la mama derecha y en el otro las de la mama izquierda. Cada tipo de proyeccin mamogrfica de un visor corresponde con la del otro visor. C. Configuracin de exploracin Se halla la regin rectangular que contiene la proyeccin de la mama en la imagen (se seguir nombrando regin), lo que se realiza independientemente sobre cada imagen de cada proyeccin, para separar el fondo, evitar seccionarlo y procesarlo innecesariamente. La regin se halla con una segmentacin por medio de un umbral simple, con el mtodo de Otsu. Las dos regiones de un mismo tipo de proyeccin son simtricas reflexivas al contraponerlas.

CC

MLO

Figura 1. Proyecciones de mammografa, tomado de Basic Radiology, 2ed, The McGraw-Hill, Chapter 5. Radiology of the Breast, 2011

Para llevar a cabo el anlisis de mamografa, en primer lugar, sta se debe posicionar para iniciar su exploracin, en donde las mamas se tratan como rganos simtricos (no idnticos). Se posicionan dos tomas mamogrficas, una a espaldas de la otra, ambas tienen que corresponder al mismo tipo de proyeccin y a mamas opuestas, con el fin de comparar la mama izquierda con la derecha [11]. Al tener ambas imgenes a la vista se lleva a cabo una revisin de las mamas completas evaluando su contorno, tamao y densidad para evaluar la simetra global [12]. Luego se compara un rea especfica contra el rea correspondiente de la mama opuesta, con lo que se evala si cada rea tiene algn tipo de variacin

Figura 2. Configuracin de exploracin

D. Seccionamiento El usuario configura el seccionamiento al definir el nmero de reas en que se desea dividir la imagen para exploracin, lo que se realiza por tipo de proyeccin. El sistema determina el tamao de cada seccin (2) de la regin precisada en la configuracin de la exploracin, el conjunto de secciones (3), el cual cubre el total de la regin. Cada seccin debe de solapar - si valor de (4) es menor o igual a cero, no solapa - con las secciones contiguas, de lo contrario se aumenta el nmero de secciones para asegurar solapamiento. Se definen los puntos origen de cada seccin a lo ancho (5) y alto (6) de la regin, los cuales sern ubicados en el punto origen del visor al momento de ejercer el proceso de recorrido. Cada punto de origen sufre una simetra reflexiva ms una traslacin (7) respecto a la regin de la imagen de la mama derecha e izquierda, permitiendo el recorrido sincronizado.
(1) ( (
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Cada seccin es simtrica reflectiva entre imgenes del mismo tipo de proyeccin. Para cada seccin se determina si hay presente una fraccin (fragmento que conforma la imagen y no corresponde al fondo - se seguir nombrando fraccin). Se determina el porcentaje de la seccin que cubre la fraccin, si no tiene, la seccin se omite del conjunto de secciones, si es menor a 25% se determina un nuevo punto de origen (8) (9) que abarque un porcentaje del visor mayor o igual a 25% y contenga la fraccin (Fig. 4), de lo contrario no se realiza ningn proceso adicional.

) )
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(2) (3) (4) (5)

Figura 4. Numeracin de seccionamiento

)}

(6) (7)

E. Recorrido El recorrido se lleva a cabo por accin del usuario y consta de avanzar/retroceder (Fig. 5) consecutivamente sobre el conjunto de secciones de un tipo de proyeccin. La sincrona del recorrido se ejecuta visualizando a la vez el mismo nmero de seccin de las dos imgenes. Como punto inicial del recorrido se visualiza la seccin 0, la cual es la regin que contiene la proyeccin de la mama ajustada al visor.
si (avanzar) si(++seccionActual>numeroSecciones) seccionActual = 0 si (retroceder) si (--seccionActual<0) seccionActual = numeroSecciones Figura 5. Pseudocodigo de recorrido de secciones

(8) (9)

En la Fig. 3 se supone un seccionamiento sin solapamiento para ejemplificar con mayor claridad. Cada regin se divide en un conjunto de secciones de igual tamao, en las que se define un punto de origen en la esquina inferior izquierda. Para cada seccin se define su posicin (numrica) dentro de la regin, con el fin de definir una secuencia de recorrido. En caso de una mama izquierda la primera seccin se ubicada en la esquina superior izquierda, la numeracin aumenta consecutivamente hacia abajo y al llegar al fin de la regin, aumenta consecutivamente hacia arriba, contina sucesivamente en forma de zigzag hasta cubrir toda la regin. El posicionamiento de la mama derecha se obtiene de forma simtrica reflexiva con referencia a las regiones contrapuestas (Fig. 3).

IV. PRESENTACIN DE LA APLICACIN Se realiz una presentacin de la aplicacin en el Centro Mdico Imbanaco (Cali, Valle, Colombia), el 26 de noviembre de 2012. Asistieron dos radilogos y tres residentes de radiologa de Univalle, quienes interactuaron directamente con la herramienta. Con el propsito de obtener retroalimentacin sobre la utilidad del plug-in, se realiz una encuesta obteniendo los siguientes resultados:
TABLA I. RESULTADOS DE VALIDACIN Caracterstica MammoExplorer permite recorrido controlado? MammoExplorer permite optimizar tiempos de evaluacin mdica? MammoExplorer permite generar resultados ms precisos? MammoExplorer ayuda y/o facilita exploracin a OsiriX? Caracterstica Calificacin de estrategia de recorrido Calificacin de mecanismo de seccionamiento Excelente 3 2 Buena 2 3 Regular 0 0 S 5 5 5 5 No 0 0 0 0 Mala 0 0

Figura 3. Seccionamiento

Basndose en los resultados y experiencia de uso de los expertos, se concluy que es til incorporar MammoExplorer a OsiriX, dado a que propone una estrategia que permite el anlisis de exploracin en mamografa a travs de un recorrido contralado, disminuyendo la probabilidad de ocurrencia de errores por no explorar alguna seccin de la mamografa y a su vez contribuye a la generacin de resultados ms precisos. Tambin porque la estrategia incluye un mecanismo de seccionamiento que cubre toda la regin de imagen que contiene la proyeccin de la mama y elimina reas sin informacin, optimizando el tiempo de evaluacin mdica. Segn la valoracin de los expertos, se expresa complementar la estrategia de seccionamiento, con el fin de que una seccin se pueda seguir subdividiendo para aumentar el detalle de visualizacin o mejorar la herramienta de lupa que incorpora OsiriX, dado a que sta tiende a pixelar la imagen. A futuro se plantea que el plug-in garantice su correcta operacin con imgenes de mamografa convencional digitalizada, dada la alta demanda de esta modalidad de toma mamogrfica. Tambin se propone incluir funcionalidades de diagnstico, al comparar anomalas presentes en una imagen con las de estudios que ya cuentan con un diagnstico previo. Por ltimo, se plantea el desarrollo de un sistema de exploracin asistida por computadora para la deteccin automtica de zonas de la mama que contienen anomalas potenciales de cncer de seno. V. COMENTARIOS FINALES

expansin, lo que posibilita que cualquier persona que tenga el conocimiento, pueda adquirirlo, estudiarlo y robustecerlo gradualmente con el fin de ajustarlo a unas necesidades crecientes y continuas. REFERENCIAS
[1] Coleman MP et al. . Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol, 9, 73056, 2008. DOI:10.1016/S1470-2045(08)70179-7. World Health Organization. WHO-Topics-Breast Cancer. [En lnea], Disponible en: <http://www.who.int/topics/cancer/breastcancer/es/index.html> [Consulta : 14 de marzo de 2013] Molson Medical Informatics Project. Asymmetric Density. [En lnea], Disponible en: <http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mammography/asymmetry.htm> [Consulta: 24 de marzo e 2012] OSIRIX. About OsiriX. [En lnea], Disponible en: <http://www.osirixviewer.com/AboutOsiriX.html> [Consulta: 26 de enero de 2012] Radiological Society of North America. Mamografa. [En lnea], Disponible en: <http://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=mammo> [Consulta: 10 de marzo de 2012] D. M. T b D. y M f D : E d f d C d d . N . . 35-36, 2004. Instituto Bernabeu. Exploracin mamaria. [En lnea], Disponible en: <http://www.institutobernabeu.com/es/3-36/pacientes/ginecologia/patoologia-mamaria-y-mamografia/> [Consulta: 28 de abril de 2012] Instituto Nacional del Cncer. Mamografas. [En lnea], Disponible en: <http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/detecciondiagnostico/mamografias> [Consulta: 28 de abril de 2012] M. Chen, T. Pope, D. Ott, Basic Radiology, 2nd ed., The McGraw-Hill, 2010, ISBN 978 0 07 176664 7 p. 130 Ibd. Molson Medical Informatics Project. Positioning the Mammogram for Viewing. [En lnea], Disponible en: <http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mammography/positioning.htm> [Consulta: 24 de marzo de 2012] Molson Medical Informatics Project. Viewing the Mammogram. [En lnea], Disponible en: <http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mammography/imageanalysis.htm> [Consulta: 24 de marzo de 2012] Molson Medical Informatics Project. Mammogram Analysis. [En lnea], Disponible en: <http://sprojects.mmi.mcgill.ca/mammography/imageanalysis.htm> [Consulta: 24 de marzo de 2012] OSIRIX. Writing an OsiriX Plugin. [En lnea], Disponible en: <http://www.osirix-viewer.com/OsiriXDevKeynote.html> [Consulta: 28 de enero de 2012] OSIRIX. OsiriX Development Guide. [En lnea], Disponible en: <http://osirix.svn.sourceforge.net/viewvc/osirix/Documentation/Guides/ Development/index.html> [Consulta: 28 de enero de 2012] GE Healthcare. AW VolumeShare. [En lnea], Disponible en: <http://www.gehealthcare.com/eues/advantageworkstation/products/aw-volume-share/volumeshare4.html> [Consulta: 23 de mayo de 2013]

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OsiriX provee facilidad de desarrollo de funcionalidades particulares [14] a travs de su arquitectura de plug-ins [15]. La integracin con las APIs de OsiriX y las de Mac OS X fue de gran utilidad, al permitir reutilizar gran cantidad de cdigo fuente. Este plug-in est en proceso de ser liberado a la comunidad OsiriX bajo licencia GPL y hasta entonces solo estar disponible en http://mmv-lab.univalle.edu.co/www/. MammoExplorer permite llevar a cabo a travs de OsiriX un anlisis de mamografa para el proceso de exploracin a travs de un recorrido controlado y sincronizado, en donde se posibilita realizar una revisin de simetra global de la mama y una revisin de simetra rea por rea, lo que sirve de soporte al radilogo para determinar si existe algn tipo de variacin que contenga una anormalidad mamaria sospechosa. Caractersticas que no proveen aplicaciones de bajo costo o sin costo, dado que estas solo proveen funcionalidades bsicas como lo son: lupa, ajuste de imagen a la pantalla, ajuste de contraste, ajuste de brillo y dems, que aunque apoyan la exploracin mamogrfica, no se enfocan en agilizar, facilitar y controlar la navegacin del usuario sobre la imagen, factor de gran importancia que permite agilizar y facilitar el proceso de exploracin en imgenes de mamografa. Existen aplicativos con funcionalidades de exploracin mamogrfica inmersos en estaciones de trabajo con costos aproximados a US$ 25000 tales como AW VolumeShare [16]. Otros aplicativos pueden tener costos ms elevados. Una estacin de mamografa Pixmeo puede costar en el mercado colombiano US$ 15000 incluyendo monitores 5MP con 10 bit en escala de grises, con un ahorro de US$10000 y la ventaja adicional de disponer de un software libre con capacidad de

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