Atencion Primaria y Politicas Publicas

Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pblica
Red Colombiana de investigacin en polticas y sistemas de salud
6to CONGRESO INTERNACIONAL DE SALUD PBLICA Atencin Primaria en Salud un compromiso de todos con la equidad Facultad Nacional de Salud Pblica Viernes 12 de junio de 2009
POLITICAS PUBLICAS Y ATENCION PRIMARIA DE SALUD
Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com Medelln, Junio 12 de 2009
Rubn Daro Gmez-Arias
rubengomez33@gmail.com
PROPOSITO
Facilitar la discusin sobre la dimensin poltica de la Atencin Primaria en Salud (APS)
El carcter poltico de la AP no es un asunto nuevo La APS fue desde su origen el componente de una poltica internacional
Lo importante es analizar su desempeo como poltica pblica y extraer lecciones

Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com
Contenido
1. Qu es y cmo se analiza una poltica pblica. 2. Cmo se formulan las polticas que afectan la salud
En qu contextos polticos se han generado las Polticas que afectan la salud? Quines definen las polticas sanitarias? Qu papel juega la OMS? Qu papel juegan los bancos?
3. Qu desempeo ha tenido la APS como poltica pblica 4. Reflexiones

1. Qu es y cmo se analiza una poltica pblica.
Poltica pblica
Directriz que un sistema poltico impone al colectivo sobre la manera de proceder frente a un asunto de inters pblico
La APS fue, desde su origen, la expresin de una poltica pblica mundial dirigida a lograr metas concretas de equidad en salud
Las polticas pblicas son construcciones sociales muy heterogneas, que ocurren en contextos histricos complejos y cambiantes
Red Colombiana de Investigacin en Polticas y Sistemas de salud. Lineamientos de Poltica nacional para la Gestin del conocimiento en salud pblica. Informe tcnico elaborado para Colciencias. Bogot. Diciembre 17 de 2005.
Cmo se analiza una poltica pblica?
Su anlisis implica dar cuenta de:

Actores
Contexto
Proceso
Contenido
Efectos
Intentaremos aplicar estos criterios al anlisis de la APS
El contexto en que se formul y aplic la APS
1. 2.
3.
4.
Guerra fra entre capitalismo y socialismo Diferencias al interior del capitalismo: keynesianismo y neoliberalismo Diferencia entre los estados Europeos de Bienestar y los Estados Desarrollistas latinoamericanos Las polticas pblicas en los regmenes neoliberales
Contexto econmico de las polticas relacionadas con la salud Siglo XX. Un mundo polarizado Bloque socialista Bloque capitalista
Los intereses colectivos priman sobre los individuales El estado debe intervenir para garantizar la igualdad social
La sociedad Los derechos La propiedad El Estado
Los intereses individuales priman sobre los colectivos

El Estado debe garantizar las libertades individuales
Igualdad POLITICAS FUERTES
Libertad POLITICAS ? Tal vez no Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com
Estado y polticas en las sociedades capitalistas Dos posiciones diferentes

Capitalismo keynesiano
Europa y las Amricas 1945-1979
Neoliberales
Desde USA al resto del mundo 1979 ( a octubre de 2008?)
Las libertades del individuo no pueden ser coartadas El Estado es un mal necesario y debe intervenir lo menos posible Proyectos:
La libertad individual tiene lmites El Estado debe intervenir sobre la economa para evitar y controlar las crisis Proyectos:
Consenso de Washington 1. Europa: Estados de Bienestar 2. Latinoamrica: Modelos desarrollistas 1. Libre mercado 2. Estado mnimo no intervencionista
Estado regulador fuerte
Estado mnimo
Williamson J. What Washington Means by Policy Reform. In: Williamson J. Latin American Adjustment: How Much Has Happened? Chapter 2. Peterson Institute for International Economics. April 1990. November 2002. Chapter 2 from Edited by John Williamson. Published http://www.iie.com/publications/papers/paper.cfm?ResearchID=486
Las polticas pblicas entre 1950-1979 Auge de los Estados intervencionistas

Regmenes socialistas
URSS Europa Oriental China Cuba
Capitalismo keynesiano
Europa occidental Norteamrica Amrica Latina Antiguas colonias
Predominan los enfoques institucionalistas propios de la modernidad Las polticas pblicas son aquellas directrices emanadas del Estado, que se imponen al colectivo como manera de proceder frente a un asunto especifico, el cual se considera de inters pblico.
1. Leyes y dems normas jurdicas 2. Planes, programas y proyectos
Las polticas pblicas en los Estados intervencionistas
Los enfoques institucionalistas

1. Las polticas pblicas son obligatorias para ciudadanos y gobernantes
2. El papel protagnico en la formulacin y gestin de las polticas pblicas corresponde al Estado 3. Todos los asuntos de inters pblico deben ser objeto de polticas pblicas.
Los pases recogieron estos principios de manera diferente

La gestin de lo pblico en Europa y Latinoamrica

Europa Estados del Bienestar Latinoamrica Estados desarrollistas
El Estado administra directamente los servicios pblicos Las polticas se asumen como asuntos tcnicos (planificacin) Reivindicaciones sociales Tradicin de ciudadana Participacin social Inversin social Presin internacional Modelos forneos Corrupcin Democracias precarias Desfinanciacin
Las necesidades son reconocidas como derechos ciudadanos
Las necesidades son atendidas como asistencia pblica

La gestin de las polticas pblicas cambia radicalmente en la dcada de los ochenta
Fracaso del Keynesianismo 1973
Guerra del medio oriente La crisis del petrleo
Aos 80
Los inversionistas Se sacuden los controles estatales El capital busca apoderarse del negocio de los servicios pblicos
La banca internacional, fortalecida econmica y polticamente, expande en el mundo el proyecto neoliberal y desplaza tanto al keynesianismo como al socialismo sovitico.
Las nuevas reglas de juego en el proyecto neoliberal

1. Desmontar los Estados intervencionistas
Consenso de Washington 2. Liberalizar el comercio
3. Privatizar los servicios pblicos potencialmente rentables
En los pases de la periferia (Amrica Latina, frica, Asia del Sur y Europa del Este):
1. Los Estados se descentralizan, se fraccionan y se debilitan 2. Las reglas se flexibilizan con excepcin de las polticas econmicas que garantizan el proyecto neoliberal 3. La regulacin casustica genera un ruido con efecto desregulador aprovechado por los grupos de mayor poder econmico 4. Las polticas pblicas econmicas y sociales son fijadas por la banca internacional como requisito para acceder a los recursos
Contenido nuclear de las polticas pblicas en el proyecto neoliberal

1. 2. 3. 4. Mejorar la ganancia de los procesos Consolidar los derechos individuales de propiedad Reducir los costos de transaccin Optimizar la captura de rentas
Poltica social =
Focalizacin del gasto en los pobres (proyectos selectivos)

1. Se abandonan los principios institucionalistas (Racionalidad, objetividad y taxatividad) 2. Los contratos reemplazan los decretos 3. Las polticas pblicas son administradas y controladas por el sector privado 4. Los derechos de 1, 2 y 3 generacin son sustituidos por derechos programticos
Los agentes sociales son libres para elegir, participar y consumir y son plenamente conscientes de sus actos
Recopilando: Dos paradigmas en polticas publicas

Modernidad
Sociedades industriales S XVIII - S XX
Post - Modernidad
Sociedades post industriales S XX Desencanto
Confianza en
La razn El ordenamiento Las instituciones El Estado Las reglas
Relativismo y Eclecticismo Desregulacin Desinters por lo tico y lo pblico Dilucin del individuo en la masa La realidad es fugaz y creada por los medios
Jean-Franois Lyotard. La condicin postmoderna: Informe sobre el saber (La Condition postmoderne: Rapport sur le savoir. 1979). ISBN 84-376-0466-4 Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com
Quines definen las polticas en salud?
En el mundo global Quines definen las polticas pblicas?
1. Los organismos internacionales (Naciones Unidas) 2. Los grupos econmicos 3. Las lites locales
Los resultados de la APS han dependido de estos actores

Los organismos de la ONU juegan un papel clave en las polticas mundiales

OMS
Naciones Unidas
Asamblea general Consejo de Seguridad Secretariado Corte Internacional de Justicia
UNESCO
1945
Creado por los aliados al terminar la Segunda Guerra Mundial, para mantener su control sobre las polticas internacionales.
OIT
Escenario de lucha poltica entre dos bloques

la OMS en la guerra fra: Nadie puede servir a dos seores
Halfdan Mahler Director 1978-1988 1975 Meta Salud Para Todos en el Ao 2000 Atencin Primaria de salud Cdigo internacional de Medicamentos esenciales Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna
La situacin de la salud mundial es crtica
1978 1981 1981
Acceso a medicamentos y lactancia materna quin podra oponerse a ellos?
La OMS gozaba de prestigio tcnico
Bayer 1980 14 billones de dlares Estados Unidos suspendi los pagos y se retir de la OMS
Mahler se mantuvo firme
Industria de Lcteos 1983 US3.3 billones de dlares

Aparecen los dueos del baln

La Conferencia Monetaria y Financiera de las Naciones Unidas
Consensos de Bretton Woods. USA. 1944
Los pases acuerdan un Nuevo orden econmico Internacional
1.
Acuerdo general sobre comercio y aranceles GATT Banco Mundial BM Fondo Monetario Internacional (FMI
2. 3.
En 1945 el BM y el FMI se incorporan al Sistema de Naciones Unidas

Banco Mundial
Poder de voto Pas Estados Unidos Japn Alemania Francia Reino Unido Italia Otros Porcentaje 16,39% 7,86% 4,49% 4,30% 4,30% 4,30% 58,36%
World Bank Group Washington
Miembros: 185 pases. Cada pas miembro esta representado en la Junta de Gobernadores Su objetivo es reducir la pobreza mediante prstamos de bajo inters Su capital est constituido por aportes de los socios y por emprstitos privados
24 pases africanos tienen menos del 3% de los votos
Fondo Monetario Internacional Polticas del FMI

1. 2. Reducir el gasto pblico Generacin de supervit fiscal para cubrir los compromisos de deuda externa. Eliminacin de subsidios, Reestructuracin del sistema de impuestos Eliminacin de barreras cambiarias Implementacin de una estructura de libre mercado Privatizacin de servicios pblicos Desregulacin (flexibilizacin) del mercado del trabajo
3. 4.
IMF Washington
5. 6. 7. 8.
Miembros: 185 pases Su objetivo: evitar las crisis en los sistemas monetarios Estrategia: prstamos condicionados Capital : aportes de los socios y emprstitos privados
1980 La crisis econmica favorece a los banqueros

Recesin econmica Deuda externa
El BM y el FMI adquieren un poder econmico y poltico enorme
Prstamos condicionados al consenso de Washington
EL BM y el FMI han mejorado la salud?

Las metas impuestas por el FMI metas constrieron la salud pblica y el gasto social Los programas de reforma estructural del FMI despojaron de sus derechos a las poblaciones pobres.
UNICEF Ajuste con rostro humano 1987
Las condiciones impuestas por el FMI minaron los esfuerzos en el control de las enfermedades infecciosas, VIH/Sida y tuberculosis.
UNICEF, (1987) Adjustment with a human face. Volume 1: protecting the vulnerable and promoting growth . Cornia GA, Jolly R, Stewart F Oxford: Clarendon Press. Goldsborough D (2007) Does the IMF constrain health spending in poor countries? Evidence and an agenda for action. Report of the Working Group on IMF Programs and Health Spending. Washington (D.C.): Center for Global Development. http://www.cgdev.org/doc/IMF/IMF_Report.pdf
El papel de las lites locales Hacer la tarea

Las reformas se realizaron de diferentes maneras Pinochet en Chile Videla en Argentina Prstamos condicionados al Consenso de Washington Reformas adelantada por las lites locales
Violentamente
Pacficamente
El caso particular de la APS Quines le apuestan a esta poltica?
En este contexto polarizado y conflictivo surge y se aplica la APS y por si fuera poco
Inequidad creciente El 70% de la poblacin mundial reciba el 30% de la riqueza
En AL 45% no tena acceso a servicios

III reunin de Ministros Chile 1972 El problema central es el acceso a servicios mdicos
La propuesta fue aumentar coberturas con cargo al Estado sin tocar la propiedad
Forzada a tomar partido la ONU lanza un canto a la bandera

Los nuevos pases (excolonias) presionan a la ONU y el bloque sovitico
1974 la Asamblea general de la ONU adopta la Declaracin sobre el Nuevo Orden Econmico Internacional NOEI (recomendaciones generales)
La OMS propone la Meta Salud Para Todos en el Ao 2000 (SPT/2000).

La salud est ligada al bienestar social
La reunin de Alma Ata: Una negociacin ideolgica entre adversarios polticos

Diferentes enfoques 134 gobiernos Expertos de diferentes naciones 67 organismos internacionales Organizaciones No Gubernamentales
CONFERENCIA INTERNAL SOBRE ATENCION PRIMARIA DE SALUD ALMA ATA KAZAJISTAN URSS 12 DE SEPTIEMBRE DE 1978
Primera vez que se renen representantes de todos los pases del mundo para acordar una poltica sanitaria. Aparentemente todos quedan contentos
La Declaracin de Alma Ata: Un mensaje cargado de contenido poltico

El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Orden
Econmico Internacional, es de importancia fundamental para lograr el grado mximo de salud para todos y para reducir el foso que separa, en el plano de la salud, a los pases en desarrollo de los pases desarrollados".... .
Declaracin de Alma Ata Numeral 3
Las metas en salud estn indisolublemente ligadas a las condiciones de vida
Para alcanzar las metas de salud SPT2000 es imprescindible
Reducir la pobreza y la desigualdad.
Actuar integralmente y no de manera dispersa.

APS en la dcada de los ochenta: Los inversionistas ponen la reversa

Banco Mundial 1979
1. Los costos de la APS incluyente son demasiado altos (5.4 - 9.3 mil millones de dlares para el ao 2000) 2. Es necesario focalizar los gastos hacia inversiones ms rentables 1. Una revolucin infantil (1982) 2. Programas verticales de APS selectiva
UNICEF 1982
La propuesta poltica de Alma Ata (actuar integralmente sobre determinantes) se diluye en proyectos verticales focalizados
Observatorio Global de Salud Italiano. De Alma Ata al Fondo Global. La historia de las polticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008 3(1): 37-52 http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewPDFInterstitial/189/375 Walsh JA, Warren KS Selective primary health care: an interim strategy for disease control in developing countries, New Engl. J. Med. 301, 18, 1979, pp. 967-73. Mahler H. Conferencia Internacional sobre Salud para el Desarrollo Derechos, Hechos y Realidades. Buenos Aires. Agosto de 2 007. Agosto 14 de 2007 |http://www.lanacion.com.ar/ Werner D, Sanders D. The Demise of Primary Health Care and the Rise of the Child Survival Revolution. Chapter 4. En: Questioning the solution: The politics of Primary Health Care and Child Survival. Palo Alto Health Wrights.1997 pp 23-25
Efectividad de la APS: Ha servido para algo?

Las aplicaciones son muy heterogneas y difcilmente comparables Las acciones focalizadas promovidas por el BM y el FMI fracasaron
1. 2. 3. 4. 5. 6. frica subsahariana: se redujo el gasto en salud Pases post comunistas: aumentaron la incidencia, prevalencia y mortalidad por TB Se redujo el acceso a los servicios Aument el uso irracional de medicamentos Se produjo un empobrecimiento a largo plazo El fraccionamiento de oferentes y la multiplicidad de actores ocasionaron serios problemas de administracin y gobernabilidad. 7. Los programas verticales debilitaron la infraestructura de la red de servicios
Lancet. 2001;358:833-6
Tambin fallaron en los pases del tercer mundo

1. Programas focalizados sin financiacin suficiente 2. Sin embargo hubo experiencias focalizadas relativamente exitosas (inmunizaciones, control prenatal, nio sano e infecciosas) que racionalizaron el gasto
OMS/OPS (2003) Atencin Primaria de Salud de las Amricas: las Enseanzas Extradas a lo largo de 25 Aos y los Retos Futuros. 2003. Volumen, 1-19 OMS, De Alma Ata al Ao 2000, Reflexiones a Medio Camino. 2000, Espaa: OMS. 174. M. Jowett, Bucking the trend? Health care expenditure in low income countries 1990-1995, Int. J. Plann. Mgmt. 14, 269-285 (1999) Observatorio Global de Salud Italiano. De Alma Ata al Fondo Global. La historia de las polticas internacionales de salud. Medicina Social. 2008 3(1): 37-52 http://journals.sfu.ca/socialmedicine/index.php/medicinasocial/article/viewPDFInterstitial/189/375 W. Hsiao, P.S. Heller, What should macroeconomists know about health care policy?, IMF, Working Paper, WP/07/13, January 2007. OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca. Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra. http://www.who.int/whr/2008/08_report_es.pdf
Amrica Latina Los gobiernos neutralizan el carcter poltico de la APS

Desde 1980 los Gobiernos de la regin 1. Despojan la APS de su incmoda connotacin poltica 2. Convierten la APS en un programa intrasectorial para fortalecer los servicios mdicos de primer nivel
La APS dirigida inicialmente a cerrar las brechas y lograr la salud para todos, pierde su dimensin poltica original y su capacidad de generar las transformaciones sociales requeridas
La APS en Colombia
Sistema Nacional de Salud (1978-1990) Los grupos en el poder neutralizaron el potencial poltico de Alma Ata Permitieron la aplicacin de la APS selectiva
1. Fortalecimiento de centros, puestos y hospitales estatales de primer nivel 2. Promotores rurales 3. Programas focalizados de salud (inmunizaciones, TB, malaria) 4. Actividades informativas
La APS se reduce a programas estatales, sectoriales, focalizados y desfinanciados

La reforma neoliberal: La APS no es un negocio rentable

1970 Los inversionistas mundiales descubren que los servicios pblicos son el negocio del s.XXI 1980 Colombia: reformas de 1 y 2 generacin.
El Estado se retrae Los servicios pblicos se administran como mercancas potencialmente rentables. La ley 100 de 1993 organiza la gestin sanitaria con criterios de mercado
Los servicios de salud que no se comporta como negocio rentable se abandonan

Acciones colectivas Actividades intersectoriales y comunitarias Promotores, parteras y personal auxiliar
La reforma neoliberal y sus consecuencias

Mortalidad evitable Mortalidad obsttrica Mortalidad perinatal
Malaria
Comportamiento de los casos de malaria en Colombia, 1960-2002.
200.000 180.000 160.000 140.000 120.000 100.000 80.000 60.000 40.000 20.000 0
Tuberculosis
Mortalidad Ca de Crvix
19 60
19 62
19 64
19 66
19 68
19 70
19 72
19 74
19 76
19 78
19 80
19 82
19 84
19 86
19 88
19 90
19 92
19 94
19 96
19 98
20 00
20 02
Fuente: Instituto Nacional de Salud
Fuente: Registros Ministerio de Salud
En Colombia el deterioro en los indicadores de salud puede obedecer en parte al abandono de la APS
Gmez-Arias RD. La mortalidad evitable como indicador de impacto de la reforma sanitaria. Colombia 1985 2001 Medell n: Universidad de Antioquia; 2008. Arbelez M, Gaviria M, Franco A, Restrepo R, Hincapi D, Blas E. Tuberculosis control and managed competition in Colombia. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19:S25-S43. Kroeger A, Ordoez-Gonzalez J, Avia A. Malaria control reinvented: health sector reform and strategy development in Colombia. Tropical Medicine and International Health. 2002; 7(5):450-8.
Reflexiones finales
1
La APS de Alma Ata es incompatible con el sistema poltico mundial y no se ha aplicado por la interferencia activa de los gobiernos nacionales
La APS contradice la racionalidad econmica que concibe a las personas y los pueblos como consumidores de servicios y no como sujetos de derecho.
3 4
El modelo econmico vigente solo reconoce y promueve la APS selectiva (focalizada) y polticamente correcta
El Colombia el Gobierno (en sus diferentes niveles) ha tenido y tiene una gran responsabilidad en el fracaso de la APS
A pesar de todo
Experiencias focalizadas adelantadas de manera aislada por diferentes agentes y en condiciones adversas han sido para muchas personas la diferencia entre la vida y la muerte
Halfdan Mahler Director 1978-1988
Muchas gracias
Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pblica
Red Colombiana de investigacin en polticas y sistemas de salud
Manual de tolerancia Si toleramos todo, no podemos ser

consistentes en nada, y no habr forma de conservar una personalidad o una sociedad sin tener convicciones firmes sobre algunas cosas. Pero una cosa es la firmeza ideolgica y otra el fanatismo, as como una cosa es tolerancia y otra amorfismo ideolgico, desintegrador de individuos y sociedades.
Hctor Abad Gmez


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Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com Medelln, Junio 12 de 2009

Rubn Daro Gmez-Arias

Lo importante es analizar su desempeo como poltica pblica y extraer lecciones

3. Qu desempeo ha tenido la APS como poltica pblica 4. Reflexiones

1. Qu es y cmo se analiza una poltica pblica.

Rubn Daro Gmez-Arias

Rubn Daro Gmez-Arias

Cmo se analiza una poltica pblica?

Su anlisis implica dar cuenta de:

Intentaremos aplicar estos criterios al anlisis de la APS

Rubn Daro Gmez-Arias

El contexto en que se formul y aplic la APS

Rubn Daro Gmez-Arias

La sociedad Los derechos La propiedad El Estado

Los intereses individuales priman sobre los colectivos

Igualdad POLITICAS FUERTES

Libertad POLITICAS ? Tal vez no Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com

Estado y polticas en las sociedades capitalistas Dos posiciones diferentes

Estado regulador fuerte

Rubn Daro Gmez-Arias

Las polticas pblicas entre 1950-1979 Auge de los Estados intervencionistas

1. Leyes y dems normas jurdicas 2. Planes, programas y proyectos

Rubn Daro Gmez-Arias

Las polticas pblicas en los Estados intervencionistas

Los enfoques institucionalistas

Los pases recogieron estos principios de manera diferente

La gestin de lo pblico en Europa y Latinoamrica

Las necesidades son reconocidas como derechos ciudadanos

Las necesidades son atendidas como asistencia pblica

La gestin de las polticas pblicas cambia radicalmente en la dcada de los ochenta

Fracaso del Keynesianismo 1973

Guerra del medio oriente La crisis del petrleo

Las nuevas reglas de juego en el proyecto neoliberal

3. Privatizar los servicios pblicos potencialmente rentables

Contenido nuclear de las polticas pblicas en el proyecto neoliberal

Focalizacin del gasto en los pobres (proyectos selectivos)

Recopilando: Dos paradigmas en polticas publicas

La razn El ordenamiento Las instituciones El Estado Las reglas

Quines definen las polticas en salud?

Rubn Daro Gmez-Arias

En el mundo global Quines definen las polticas pblicas?

Los resultados de la APS han dependido de estos actores

Los organismos de la ONU juegan un papel clave en las polticas mundiales

Escenario de lucha poltica entre dos bloques

la OMS en la guerra fra: Nadie puede servir a dos seores

La situacin de la salud mundial es crtica

1978 1981 1981

Acceso a medicamentos y lactancia materna quin podra oponerse a ellos?

La OMS gozaba de prestigio tcnico

Industria de Lcteos 1983 US3.3 billones de dlares

Aparecen los dueos del baln

Consensos de Bretton Woods. USA. 1944

Los pases acuerdan un Nuevo orden econmico Internacional

En 1945 el BM y el FMI se incorporan al Sistema de Naciones Unidas

World Bank Group Washington

24 pases africanos tienen menos del 3% de los votos

Rubn Daro Gmez-Arias

Fondo Monetario Internacional Polticas del FMI

Rubn Daro Gmez-Arias

1980 La crisis econmica favorece a los banqueros

El BM y el FMI adquieren un poder econmico y poltico enorme