Structura anatomofunctionala a tubului digestiv subdiafragmatic

CURS 2

16.10.2012

Tubul digestiv subdiafragmatic si in general tubul digestiv are o structura unitara de-a lungul segmentelor sale. Este format din 4 tunici care dinspre exterior spre interior sunt reprezentate de catre tunica seroasa sau peritoneala, tunica musculara, tunica submucoasa si tunica mucoasa. Exceptie de la aceasta structura fac jejuno-ileonul care intre tunica seroasa si cea musculara prezinta o tunica subseroasa care favorizeaza sutura peretelui intestinal dupa interventia chirurgicala, de asemenea exceptie face rectul care in 2/3 superioare are o tunica seroasa, iar in 1/3 inferioara o tunica fibroasa. Tunica seroasa La nivelul stomacului seroasa peritoneala acopera atat fata anterioara cat si fata posterioara. Peritoneul fetei anterioare apartinand cavitatii peritoneale mari, iar cel al fetei posterioare bursei omentale. Peritoneul fetei anterioare acopera pe toata fata stomacul, continuandu-se superior cu peritoneul care acopera esofagul abdominal, la nivelul micii curburi cu omentul mic, iar la nivelul curburii mari cu epiploanele gastrosplenic si gastrocolic(omentul mare), inferior se continua cu peritoneul care acopera bulbul duodenal. Fata posterioara a stomacului nu este acoperita de peritoneu la nivelul ligamentului gastrofrenic. La nivelul duodenului peritoneul acopera de jur imprejur numai prima portiune a duodenului la nivelul bulbului duodenal. Aceasta portiune a duodenului din aceasta cauza este mobila. Superior se continua cu peritoneul ce contribuie la formarea omentului mic, iar inferior cu partea dreapta a omentului mare. Restul duodenului este acoperit de peritoneu numai pe fata anterioara, fiind retroperitoneal si ii deosebim 2 segmente: supramezocolic si submezocolic. In regiunea supramezocolica peritoneul se continua supero-lateral cu peritoneul parietal posterior care acopera rinichiul drept, medial cu peritoneul care acopera capul pancreasului, iar inferior cu peritoneul care reprezinta foita superioara a mezocolonului transvers. Aderenta peritoneului se face prin intermediul fasciei supramezocolice a lui Fredet. In spatiul mezentericocolic drept superior peritoneul duodenal se continua cu foita inferioara a mezocolonului transvers, la stanga cu foita dreapta a mezenterului. In spatiul mezentericocolic stang superior peritoneul se continua cu foita inferioara a mezocolonului transvers, la dreapta cu foita stanga a mezenterului, iar la stanga cu peritoneul parietal posterior. La nivelul portiunii ascendente, a unghiului duodeno-jejunal si partial la nivelul portiunii terminale a celui de-al treilea segment al duodenului se formeaza asa numitele funduri de sac sau recesuri duodenale pe la nivelul carora se pot produce hernii. Aceste recesuri se produc fie printr-un defect de acolare a mezoului primitiv, exces sau lipsa, fie prin ridicarea peritoneului de catre vasele sangvine sau chiar ambelor cauze. Recesul duodenal superior(foseta duodenala superioara) Este produs de catre plica duodenala superioara fiind determinata de vena mezenterica inferioara si acest reces este situat intre partea superioara a duodenului IV si vena mezenterica inferioara. Recesul duodenal inferior este produs de plica duodenala inferioara si dupa Toma Ionescu este avascular, iar dupa Lushcka se datoreaza unei plici duodenale inferioare produsa de artera colica stanga superioara. Este situat intre duoden IV, artera colica stanga superioara si vena mezenterica inferioara. Recesul duodeno-jejunal superior descris de Toma Ionescu, este situat intre flexura duodeno-jejunala, mezocolonul transvers si artera mezenterica superioara fiind produs de plica duodeno-mezocolica. Recesul duodeno-jejunal inferior descris de Turnescu si care se mai numeste si foseta mezenterico-parietala a lui Broesicke este produs de plica duodenala jejunala fiind situat inferior de unghiul ascutit dintre duodenul ascendent si prima ansa jejunala. Recesul paraduodenal descris de catre Landzert ar avea doua cauze: arterial si venos. Hushcke descrie foseta duodeno-jejunala formata din recesurile duodenal superior, duodenal inferior si paraduodenal venos. Recesul retroduodenal-indaratul unghiului dintre duoden III si duoden IV, numit si inferior, descris de Toma Ionescu si se datoreaza lipsei de acolare a mezoului primitiv. Exista si un reces retroduodenal descries de catre Gruber Landzert situat posterior unghiului duodeno-jejunal. 1

Intestinul mobil(jejuno-ileonul) Fixat la peretele abdominal posterior de catre mezenter, care prezinta o margine posterioara corespunzatoare radacinii sale si o margine anterioara care in apropierea anselor intestinale se bifurca fiecare foita acoperind fata corespunzatoare a ansei. In radacina mezenterului se gasesc vasele mezenterice superioare(artera si vena), iar intre foitele mezenterului se gasesc ramurile acestor artere. Mezenterul la nivelul radacinii prezinta o lungime de 10-20 cm si radacina sa nu este rectilinie ci are o forma de S italic, extremitatea sa superioara incepand la 2-3 cm lateral de corpul vertebrei L2, luand o directie oblica infero-lateral dreapta, trecand succesiv peste aorta abdominala, duodenul III, vena cava inferioara, ureterul drept, vasele genitale drepte, vasele iliace drepte, indreptandu-se spre articulatia sacro-iliaca dreapta la 5-6 cm de linia mediana, unde se termina. Mezenterului I se descriu 2 segmente: un segment stang, proximal, numit si campul prearterial, care reprezinta 4/5 din mezenter, el in aceasta portiune fiind ferm, dens, infiltrat cu grasime si prezentand multiple arcade arteriale, restul de 1/5 reprezinta segmentul drept sau distal al mezenterului, numit si post arterial, care este infiltrat cu grasime numai in marginea intestinala si are un numar redus de arcade arteriale. Marginea anterioara a mezenterului ajunsa la nivelul ansei intestinale trece direct pe fata posterioara a ansei, iar foita sa stanga formeaza la nivelul marginii ansei intestinale un reces mezentericoenteric. Prezinta si 2 fete/foite: foita superioara si dreapta corespunde colonului ascendent si transvers, gasindu-se in spatiul mezentericocolic drept, iar foita inferioara si stanga corespunde spatiului mezentericocolic stang. La nivelul cecoapendicelui, peritoneul acopera cele 2 organe de jur imprejur, acestea fiind mobile in interiorul celor 2 foite(anterioara si posterioara) ale peritoneului. La acest nivel peritoneul este ridicat de catre vasele sangvine si acestea determina aparitia unor repliuri, astfel artera cecala anterioara formeaza un repliu mezentericocecal, artera apendiculara formeaza mezoapendicele, aceste repliuri determina aparitia unor fosete pe unde se pot produce hernii, cele mai cunoscute fiind herniile retrocecale sau herniile lui Rieux. Aceste fosete sunt reprezentate de: foseta ileocecala anterioara dispusa intre unghiul ileocecal si repliul mezentericocecal, foseta ileoapendiculara dispusa intre repliul mezentericocecal si mezoapendice. La nivelul colonului ascendent si descendent peritoneul acopera pe ambele fete aceste segmente ale colonului si le fixeaza la peretele posterior printr-un ligament foarte scurt.Coalescenta peritoneului se realizeaza prin intermediul fasciilor lui Toldt dreapta, respectiv stanga. Peritoneul are comportari deosebite la nivelul colonului transvers si al colonului sigmoid. La nivelul colonului transvers cele 2 foite care inconjoara colonul transvers se unesc posterior si formeaza mezocolonul transvers ce fixeaza acest segment al colonului la peretele abdominal posterior. Mezocolonul transvers are intre 10-20 cm si la nivelul unghiurilor colice 2-3cm, este scurt de la nivelul unghiului colic drept(subhepatic) la marginea mediala a duodenului II descendent, motiv pentru care acest segment al colonului transvers este fix si este mai lung in restul colonului transvers. Radacina mezocolonului transvers incruciseaza duodenul II descendent, trece pe fata anterioara a capului pancreasului, deasupra unghiului duodeno-jejunal si se termina pe fata inferioara a diafragmului sub splina unde are raporturi cu ligamentul freno-colic stang. La nivelul colonului sigmoid il fixeaza pe acesta, la peretele abdominal posterior si mezocolonul pelvin sau mezosigmoidul prezinta 2 radacini: radacina primitiva care este verticala, descrisa de catre Toma Ionescu, numita primitiva deoarece este situata pe directia mezoului dorsal primitiv si se intinde de la promontoriu la S3. Radacina oblica sau secundara se intinde intre vasele iliace comune stangi si psoasul stang, corespunzand terminarii fasciei de acolare Toldt stanga. La nivelul sigmoidului seroasa este subtire, are o grosime de 1 mm si intre cele 2 radacini ale mezosigmoidului Toma Ionescu descrie foseta intersigmoidiana, care are raporturi anterior cu ansele intestinale, iar posterior cu artera iliaca comuna stanga si bifurcatia sa in arterele iliaca interna sau hipogastrica si iliaca externa cu vena iliaca comuna stanga si un segment scurt din venele sale de origine, ureterul stang si plexul presacrat. In foseta intersigmoidiana pe unde se pot produce hernii se poate introduce indexul mainii drepte si anterior avem peritoneul cu arterele sigmoidiene, iar posterior vasele iliace stangi, ureterul stang si vasele genitale stangi. 2

La nivelul rectului exista la exterior o teaca serofibroasa, peritoneul formand tunica seroasa numai in 2/3 superioare pe fata anterioara, iar lateral el se reflecta mai sus determinand formarea asa numitelor uluce pararectale ale lui Waldayer. Anterior peritoneul care acopera rectul la barbati se rasfrange pe fata posterioara a vezicii urinare, formand recesul recto-vezical a lui Douglas, iar la femeie pe fata posterioara a uterului formand recesul recto-uterin al lui Douglas. Teaca fibroasa a rectului este formata in 1/3 inferioara din fibre colagene, elastic si din fibre musculare netede. La formarea sa contribuie posterior aponevroza presacrala, lateral lamele sacrorectogenitopubiene, iar anterior la barbat de aponevroza lui Denon Viliers, iar la femeie de catre aponevroza sau septul rectovaginal. Tunica musculara este formata din fibre musculare netede cu dispozitie longitudinala la exterior si circulara la interior, exceptie face stomacul care prezinta si o tunica cu fibre oblice si canalul anal care prezinta si un sfincter extern striat. Fibrele circulare la nivelul stomacului determina la continuitatea cu duodenul formarea unui sfincter-sfincterul piloric, care dinspre stomac are forma unei pante dulci, iar spre duoden este vertical. Acest sfincter este puternic si se intinde pe o lungime de 2-3 cm avand o grosime de 5-8 mm. La nivelul jonctiunii eso-gastrice sfincterul este slab reprezentat anatomic si astfel se explica frecventa regurgitatiilor. Pe marea si pe mica curbura fibrele longitudinale determina pliuri ale mucoasei si prezinta o condensare mai mare, formand asa numitele plici longitudinale mediala, respectiv laterala, intre cele 2 curburi dispozitia fibrelor longitudinale este mai rara. Fibrele oblice ale stomacului pornesc de la asa numita incizura cardiala si se raspandesc oblic inferior dar numai pe portiunea verticala a stomacului. La nivelul duodenului fibrele circulare formeaza sfinctere: un sfincter bulbo-duodenal, medio-duodenal supravaterian a lui Kapandji, medio-duodenal subvaterian a lui Ochsner si tertio-duodenal al lui Albot. La nivelul jejuno-ileonului nu prezinta caractere particulare, decat la terminarea ultimei anse ileale care la deschiderea sa in cec prezinta sfincterul ileo-cecal. La nivelul colonului musculatura longitudinala prezinta condensari care pornesc de la nivelul cecului si sunt in numar de 3 pe colonul ascendent, transvers si descendent si de 2 la nivelul colonului sigmoid si care sunt numite tenii musculare, de culoare alb-rozie. Aceste tenii au aceeasi dispozitie pe colonul ascendent si descendent, fiind una anterioara numita tenia libera, una postero-laterala numita tenia omentala, una postero-mediala sau tenia mezocolica. Cand trec de pe colonul ascendent pe cel transvers ele isi schimba orientarea: cea libera devine postero-inferioara, cea anterioara devine omentala, iar cea postero-superioara devine mezocolica. Pe colonul sigmoid una este anterioara, cealalta posterioara pentru ca la nivelul rectului fibrele longitudinale sa fie intr-un strat continuu. La nivelul colonului fibrele circulare sufera condensari din loc in loc care determina ingustari ale lumenului ce fac ca la examen radiologic baritat sa se capete o imagine caracteristica numita in smochine pe o ata. Intre 2 ingustari determinate de fibrele circulare apar dilatatii ale colonului-haustre. La nivelul portiunii terminale a rectului fibrele circulare formeaza sfincterul anal intern care este involuntar, cu inervatie vegetativa, inervatia sa fiind antagonica cu cea a peretelui rectal. Inferior lui se gaseste sfincterul anal extern care este striat, acesta este depasit in inaltime de cel neted, acoperindu-l numai in sa superioara si mediala interna. Aparatul sfincterian cuprinde si un set intersfincterian care se formeaza ca urmare a intalnirii fibrelor longitudinale ale rectului cu fibrele muschiului ridicator anal. Lateral de sfincterul extern se gaseste grasimea foselor ischiorectale. Tunica submucoasa este formata din tesut conjunctiv lax ce cuprinde in grosimea sa vase de sange, vase limfatice, filete nervoase. In grosimea structurii tunicii musculare se gaseste plexul lui Auerbach, iar in grosimea tunicii mucoase plexul nervos al lui Meissner, cele 2 plexuri fiind raspunzatoare de automatismul intestinal. Tunica mucoasa este caracteristica fiecarui segment al tubului digestiv. La nivelul stomacului are o grosime mai mica 1mm la cardia si mai mare la pilor 2mm. Prezinta o serie de pliuri longitudinale unite intre ele prin pliuri oblice si transversale, care determina formarea unor vacuole, toate acestea dispar atunci cand stomacul se umple cu alimente. La nivelul micii curburi mucoasa este neteda, ceea ce favorizeaza alunecarea usoara a bolului alimentar si acest segment este cunoscut sub numele de Magen Strasse(soseaua stomacului). Mucoasa stomacului prezinta si ridicaturi de 2-4mm numite ridicaturi mamelonate, precum si o serie de adancituri numite cripte la nivelul carora se deschid glandele gastrice. De la nivelul stomacului pana la rect epiteliul mucoasei gastrice este cilindric unistratificat, iar corionul la nivelul 3

stomacului prezinta o serie de glande care sunt de 2 feluri: glande exocrine(fundice, pilorice si antrale-secreta sucul gastric), glande endocrine care secreta gastrina, glucagon. De-a lungul tubului digestiv in patura subglandulara a mucoasei a corionului exista fibre musculare netede care alcatuiesc asa numita musculara a mucoasei(muscularis mucosae). La nivelul jonctiunii esogastrice exista un repliu de mucoasa numit si valvula lui Gubarow care este insuficienta pentru a se opune unui reflux gastroesofagian. Puternica este valvula pilorica, de forma unei palnii. La nivelul duodenului mucoasa duodenala prezinta 2 elemente caracteristice: papilele duodenale mare si mica, care sunt dispuse la nivelul celor 2 orificii existente la acest nivel, la locul de unire al peretelui posterior cu cel medial al duodenului, orificiile Wirsung si Santorini. Cele 2 papile-repliu de mucoasa care reprezinta o valvula coniventa cu o lungime de 8-10mm, latime de 7 mm, avand o forma aproximativ conoida si acoperita de o prelungire de valvula coniventa numita capison. Prezinta o prelungire inferioara numita fraul papilei duodenale mari. La nivelul papilei duodenale mari poate exista fie un orificiu, in cazul in care ampula lui Vater care prezinta o dilatatie principala(sfincterul lui Oddi) a canalului pancreatic principal si a canalului coledoc. Papila duodenala mica are 2-3mm si este situata la 2-3 cm deasupra papilei duodenale mari, are un orificiu la nivelul caruia se deschide canalul pancreatic accesor al lui Santorini. La nivelul duodenului si a jejuno-ileonului mucoasa prezinta prelungiri care au rolul de a mari suprafata de contact a mucoasei cu continutul alimentar favorizand absorbtia intestinala. Acestea sunt reprezentate prin valvulele conivente sau plicile lui Kerkring, vilozitati intestinale in nr mai redus la nivelul duodenului si numeroase formatiuni limfoide, insa la duoden nu intalnim placile Peyer. La duoden se gasesc in mucoasa numeroase glande duodenala, in portiunea suprafateriana sunt glandele duodenale ale lui Brunner, iar in portiunea subfateriana si in jejuno-ileon glandele intestinale ale lui Lieberkuhn. La nivelul jejuno-ileonului mucoasa realizeaza o suprafata de 10-15m patrati.care prin formatiunile,prelungirile mucoasei poate sa ajunga la 30m patrati. Plicile lui Kerkring sunt in numar de 800-900 cu o lungime de 5-6 cm si o inaltime de 6-8mm. Vilozitatile intestinale sunt destul de numeroase 1000/cm patrat dem ucoasa. Se prezinta sub mai multe forme, creste, lame, conuri si o vilozitate are la suprafata un epiteliu unistratificat, iar in axul sau prezinta intr-o atmosfera de tesut conjunctiv lax vase de sange, arteriola, venula, un vas limfatic dispus central si se numeste chilifer central, filete nervoase si cateva fibre musculare care realizeaza asa numitul muschi al lui Brucke si care prin contractia lor au rolul de a impinge substantele absorbite din lumenul intestinal in circulatie. Mucoasa intestinala este bogata in formatiuni limfoide, foliculii limfatici gasinduse sub 2 feluri: solitari sau formand o masa comuna, adica asa numitele placi Payer in numar de 15-20, dimensiunile fiind foarte variabile, de la 15-18mm pana la chiar 10-12 cm. Placile Payer mici sunt rotunde, cele mijlocii sunt ovalare, iar cele mari sunt alungite. La nivelul colonului mucoasa nu mai prezinta vilozitati intestinale, nu prezinta valvule conivente, in schimb prezinta numeroase glande mucoase care au rolul de a favoriza alunecarea continutului spre canalul anal. La nivelul rectului-mucoasa rectului pelvin este diferita de mucoasa rectului perineal. La nivelul rectului pelvin se remarca prezenta a trei valvule dispuse spiralat numite valvulele lui Morgagni sau valvulele lui Houston. Ele sunt una superioara, la 3-4 cm de jonctiunea recto-sigmoidiana, mijlocie situata pe peretele opus celei superioare la 11 cm de orificiul anal si inferioara la 8 cm de orificiul anal situata pe acelasi perete cu cea superioara. Aceste valvule ale lui Houston au rolul de a imprima o miscare spiroida bolului fecal.