(Anexo N 1) Actos subestndar o Actos inseguros 050 LIMPIEZA, LUBRICACION, AJUSTE O REPARACION DE EQUIPO MOVIL ELECTRICO O DE PRESION 051

Apretar con martillo, empacar, etc., equipo bajo presin (recipientes a presin, vlvulas, uniones, tubos, conexiones etc.) 052 Limpiar, lubricar, ajustar, etc., equipo en movimiento 056 Soldar, reportar, etc., tanques, recipientes o equipo sin permiso del supervisor con respecto a la presencia de vapores, sustancias qumicas peligrosas etc. 057 Trabajar en equipo cargado elctricamente (motores, generadores, lneas, etc.) 059 No especificados en otra parte 100 OMITIR EL USO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL DISPONIBLE 150 OMITIR EL USO DE ATUENDO PERSONAL SEGURO (Uso de zapatos de tacn alto, pelo suelto, mangas largas, ropa suelta, anillos, relojes, etc.) 200 NO ASEGURAR O ADVERTIR 201 Omitir, cerrar, bloquear, o asegurar los vehculos, interruptores, vlvulas, prensas, otras herramientas, materiales y equipo, contra movimientos nesperados, flujo de corriente elctrica, vapor, etc. 202 Omitir el cierre del equipo que no esta en uso 203 Omitir la colocacin de avisos, seales, tarjetas, etc. 205 Soltar o mover pesos, etc., sin dar aviso o advertencia adecuada 207 Iniciar o parar vehculos o equipos sin dar el aviso adecuado 209 No especificados en otra parte 250 BROMAS O JUEGOS PESADOS (distraer, fastidiar, molestar, asustar, reir, chancearse pesadamente, lanzar materiales, exhibirse burlonamente, etc. 300 USO INADECUADO DEL EQUIPO 301 Uso del material o equipo de una manera para lo cual no esta indicado 305 Recargar de pesos (vehculos, andamios, etc.) 309 No especificados en otra parte 350 USO INAPROPIADO DE LAS MANOS O PARTES DEL CUERPO 353 Agarrar los objetos inseguramente 355 Agarrar los objetos en forma errada 356 Usar las manos en lugar de las herramientas manuales (para alimentar, limpiar, reparar, ajustar etc.) 359 No especificados en otra parte 400 FALTA DE ATENCION A LAS CONDICIONES DEL PISO O LAS VECINDADES

450 HACER INOPERANTES LOS DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD 452 Bloquear, tapar, atar, etc., los dispositivos de seguridad 453 Desconectar o quitar los dispositivos de seguridad 454 Colocar mal los dispositivos de seguridad 456 reemplazar los dispositivos de seguridad por otros de capacidad inapropiada (fusibles con mayor amperaje elctrico, vlvula de seguridad de baja capacidad, etc.) 459 No especificados en otra parte 500 OPERAR O TRABAJAR A VELOCIDAD INSEGURA 502 Alimentar o suministrar muy rpidamente 503 saltar desde partes elevadas (vehculos, plataformas, etc.) 505 Operar los vehculos de la planta a velocidad insegura 506 Correr 508 Lanzar material en lugar de cargarlo o pasarlo 509 No especificados en otra parte 550 ADOPTAR UNA POSICION INSEGURA 552 Entrar en tanques, cajones u otros espacios encerrados sin el debido permiso del supervisor 555 Viajar en posicin insegura (en plataformas, horquillas o elevadores, en el gancho de una gra etc.) 556 Exponerse innecesariamente bajo cargas suspendidas 557 Exponerse innecesariamente a cargas oscilantes 558 Exponerse innecesariamente a materiales o equipos que se mueven 559 No especificados en otra parte 600 ERRORES DE CONDUCCION 601 Conducir demasiado lapido o demasiado despacio 602 Entrar o salir del vehiculo por el lado del trafico 603 No hacer seal cuando se para, se voltea o se retrocede 604 Omitir el otorgamiento del derecho a la va 605 No obedecer las seales o signos del control del trafico 606 No guardar la distancia 607 Pasar inapropiadamente 608 Voltear inapropiadamente 609 No especificados en otra parte 650 COLOCAR, MEZCLAR, COMBINAR, ETC., INSEGURAMENTE 653 Inyectar, mezclar o combinar una sustancia con otra, de manera que se cree un riesgo de explosin, fuego u otro 655 Colocacin insegura de vehculos o equipo de movimiento de materiales (estacionar, situar, parar o dejar vehculos elevadores o aparatos de transporte en posicin insegura para cargar o descargar)

657 Colocacin insegura de materiales, herramientas, desechos, etc. (como para crear riesgos de derrumbe, tropezn, choque o resbaln, etc.) 659 No especificados en otra parte 750 USAR EQUIPO INSEGURO 900 ACTO SUBESTANDAR NO ESPECIFICADO EN OTRA PARTE 998 Ningn acto subestndar 999 Sin clasificacin (datos insuficientes)

Anexo N 2. Condiciones Ambientales Subestndar o condicin insegura 000 DEFECTOS DE LOS AGENTES 001 Elaborado con materiales inadecuados 002 Romo, embotado, obtuso 010 Elaborado, construido, ensamblado inapropiadamente 015 Diseado inapropiadamente 020 spero, tosco 025 Agudo, cortante 030 Resbaloso 035 Desgatado, cuarteado, rado, roto 099 Otros defectos no especificados en otra parte 100 RIESGOS DE LA ROPA O VESTUARIO 110 Carencia el equipo de proteccin personal necesaria 113 Ropa inadecuada o inapropiada 199 Riesgo de la ropa o vestuario no especificado en otra parte 200 RIESGOS AMBIENTALES NO ESPECIFICADOS EN OTRA PARTE 205 Ruido excesivo 210 Espacio inadecuado de los pasillos, salidas 220 Espacio libre inadecuado para movimiento de personas u objetos 230 Control inadecuado del trfico 240 Ventilacin general inadecuada, no debida a equipo defectuoso 250 Insuficiente espacio de trabajo 260 Iluminacin inadecuada (Insuficiente luz para la operacin, brillo etc.) 299 Riesgos ambientales no especificados en otra parte 300 METODOS O PROCEDIMIENTOS PELIGROSOS 310 Uso de material o equipo de por si peligroso (no defectuoso) 320 Uso de mtodos o procedimientos de por si peligrosos 330 Uso de herramientas o equipos inadecuados o inapropiados (no defectuoso) 339 Mtodos o procedimientos peligrosos, no especificados en otra parte 340 Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas 350 Ubicacin de personal inapropiada (sin tener en cuenta las limitaciones fsicas, habilidades, etc.) 400 RIESGO DE COLOCACION O EMPLAZAMIENTO (MATERIALES, EQUIPOS, ETC., EXCEPTUANDO A LAS PERSONAS 410 Inapropiadamente apilado 420 Colocados o emplazados inadecuadamente

430 Inadecuadamente apilamiento inestable)

asegurados

contra

movimientos

inconvenientes

(exceptuando

500 INADECUADAMENTE PROTEGIDOS 510 Sin proteccin (riesgos mecnicos o fsicos, exceptuando riesgos elctricos y radiaciones) 520 Inadecuadamente protegidos (riesgos mecnicos o fsicos, exceptuando riesgos elctricos y radiaciones) 530 Carencia de o inadecuado apuntalamiento o estibacin de minera, excavaciones, construcciones, etc. 540 Sin conexin a tierra (elctrico) 550 Sin aislamiento (elctrico) 560 Conexiones, interruptores, etc., descubiertos (elctrico) 570 Sin proteccin (radiacin) 580 Inadecuadamente protegido (radiacin) 590 Materiales sin rotulo o inadecuadamente rotulados 599 Inadecuadamente protegido, no especificado en otra parte 600 RIESGOS AMBIENTALES EN TRABAJOS EXTERIORES, DISTINTOS A LOS OTROS RIESGOS PUBLICOS 610 Predios o cosas defectuosas de extraos 620 Materiales o equipos defectuosos de extraos 630 Otros riesgos asociados con la propiedad u operaciones de extraos 640 Riesgos naturales (riesgos de terrenos irregulares e inestables, exposicin a elementos, animales salvajes, etc., encontrados en operaciones a campo abierto) 700 RIESGOS PUBLICOS 710 Riesgo de transporte publico 720 Riesgo de trfico 780 Otros riesgos pblicos (riesgos de lugares pblicos a los cuales tambin esta expuesto el publico en general) 980 CONDICIONES AMBIENTALES PELIGROSAS NO ESPECIFICADAS EN OTRA PARTE 990 Indeterminada informacin, insuficiente 999 No hay condicin ambiental peligrosa

Anexo N 3 Factores Personales 000 CAPACIDAD FISICA/FISIOLOGICA INADECUADA 001 Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc., inadecuados 002 Capacidad de movimiento corporal limitada 003 Capacidad limitada para mantenerse en determinadas posiciones corporales 004 Sensibilidad a ciertas sustancias o alergias 005 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temperatura, sonido, etc.) 006 Visin defectuosa 007 Audicin defectuosa 008 otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio) 009 Incapacidad respiratoria 010 Otras incapacidades fsicas permanentes 011 Incapacidades temporales 100 CAPACIDAD MENTAL/PSICOLOGICA INADECUADA 101 Temores y fobias 102 Problemas emocionales 103 Enfermedad mental 104 Nivel de inteligencia 105 Incapacidad de comprensin 106 Falta de juicio 107 escasa coordinacin 108 Bajo tiempo de reaccin 109 Aptitud mecnica deficiente 110 Baja aptitud de aprendizaje 111 Problemas de memoria 200 TENSION FISICA O FISIOLOGICA 201 Lesin o enfermedad 202 Fatiga debido a la carga o duracin de las tareas 203 Fatiga debido a la falta de descanso 204 Fatiga debido a la sobrecarga sensorial 205 Exposicin a riesgos contra la salud 206 Exposicin a temperaturas extremas 207 Insuficiencia de Oxigeno 208 Variaciones en la presin atmosfrica 209 Restriccin de movimiento 210 Insuficiencia de azcar en la sangre 211 Ingestin de drogas 300 TENSION MENTAL O PSICOLOGICA 301 Sobrecarga emocional 302 Fatiga debido a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental

303 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas 304 Rutina, monotona, exigencias para un cargo sin trascendencia 305 Exigencia de una concentracin/ recepcin profunda 306 Actividades insignificantes o degradantes 307 Ordenes confusas 308 Soluciones conflictivas 309 Preocupacin debido a problemas 310 Frustraciones 311 Enfermedad mental 400 FALTA DE CONOCIMIENTO 401 Falta de experiencia 402 Orientacin deficiente 403 Entendimiento inicial inadecuado 404 Reentrenamiento insuficiente 405 Ordenes mal interpretadas 500 FALTA DE HABILIDAD 501 Instruccin inicial insuficiente 502 Practica insuficiente 503 Operacin espordica 504 Falta de preparacin 600 MOTIVACION DEFICIENTE 601 El desempeo subestndar es ms gratificante 602 El desempeo estndar causa desagrado 603 Falta de incentivos 604 Demasiadas frustraciones 605 falta de desafos 606 No existe intencin de ahorro de tiempo y esfuerzo 607 No existe inters para evitar la incomodidad 608 Sin inters por sobresalir 609 Presin indebida de los compaeros 610 Ejemplo deficiente por parte de la supervisin 611 Retroalimentacin deficiente con relacin al desempeo 612 Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto 613 falta de incentivos de produccin

Anexo N 4 Factores del Trabajo 000 SUPERVISION Y LIDERAZGO DEFICIENTES 001 Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas 002 Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas 003 Delegacin insuficiente o inadecuada 004 Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas 005 Formulacin de objetivos, metas o estndares que ocasionan conflictos 006 Programacin o planificacin insuficiente del trabajo 007 Instruccin, orientacin/o entrenamiento insuficiente 008 Entrega insuficiente de documentos de consulta, de instrucciones y de publicaciones guas 009 Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdida 010 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin /administracin 011 Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda la tarea 012 Medicin y evaluacin deficiente de desempeo 013 Retroalimentacin deficiente o incorrecta con relacin al desempeo 100 INGENERIA INADECUADA 101 Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdida 102 Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos /ergonmicos 103 Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados 104 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones 105 Evaluacin deficiente de la condicin conveniente para operar 106 Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin 107 Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan 200 DEFICIENCIA EN LAS ADQUISICIONES 201 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos 202 Investigacin insuficiente respecto a las materias y a los equipos 203 Especificaciones deficientes para los vendedores 204 Modalidad o ruta de embarque inadecuada 205 Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes 206 Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud 207 manejo inadecuado de los materiales 208 Almacenamiento inadecuado de los materiales 209 Transporte inadecuado de los materiales 210 Identificacin deficiente de los tems que implican riesgos 211 Sistemas deficientes de recuperacin o de eliminacin de desechos 300 MANUTENCION DEFICIENTE 301 Aspectos preventivos inadecuados para evaluacin de necesidades 302 Aspectos preventivos inadecuados para lubricacin y servicio 303 Aspectos preventivos para ajuste/ensamble

304 Aspectos preventivos inadecuados para limpieza o pulimentos 305 Aspectos correctivos inapropiados para comunicacin de necesidades 306 Aspectos correctivos inapropiados para programacin del trabajo 307 Aspectos correctivos inapropiados para revisin de las piezas 308 Aspectos correctivos inapropiados para reemplazo de partes defectuosas 400 HERRAMIENTAS Y EQUIPOS INADECUADOS 401 Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos 402 Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos/ergonmicos 403 Estndares o especificaciones inadecuados 404 Disponibilidad inadecuada 405 Ajustes/reparacin/manutencin deficiente 406 Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de materiales 407 Eliminacin y reemplazo inapropiado de piezas defectuosas 500 ESTANDARES DEFICIENTES DE TRABAJO 501 Desarrollo inadecuado de normas para inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades 502 Aspectos correctivos inapropiados para coordinacin con quienes disean el proceso 503 Aspectos correctivos inapropiados para compromiso con el trabajador 504 Aspectos correctivos inapropiados para estndares/procedimientos/reglas inconsistentes 505 Comunicacin inadecuada de las normas de publicacin 506 Comunicacin inadecuada de las normas de distribucin 507 Comunicacin inadecuada de las normas de adaptacin a las lenguas respectivas 508 Comunicacin inadecuada de las normas de entrenamiento 509 Comunicacin inadecuada de las normas de reforzamiento mediante afiche, cdigo de colores y ayudas para el trabajo 510 Manutencin inadecuada de las normas de seguimiento del flujo de trabajo 511 Manutencin inadecuada de las normas de actualizacin 512 Manutencin inadecuada de las normas de control de uso de normas, procedimientos o reglamentos 600 USO Y DESGASTE 601 Planificacin inadecuada del uso 602 Prolongacin excesiva de la vida til del elemento 603 Inspeccin y control deficientes 604 Sobrecarga o proporcin de uso excesivo 605 Manutencin deficiente 606 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparacin 607 Empleo inadecuado para otros propsitos 700 ABUSO O MALTRATO 702 Permitidos por la supervisin intencionalmente 702 Permitidos por la supervisin no intencionalmente 703 No Permitidos por la supervisin intencionalmente 704 No permitidos por la supervisin no intencionalmente

Anexo N 5

REPORTE DE INCIDENTES DE TRABAJO

(NOMBRE DE LA EMPRESA) Consecutivo: Fecha: ____________________________ Hora: _________________ Nombre del trabajador: Cargo: Tiempo de laborar en la Empresa: rea: Tiempo en el cargo actual: Incidente detectado: Descripcin (incluir situacin, rea, involucrados):

Conducta tomada por el trabajador:

Firma del trabajador: ________________________ Firma de recibido: __________________________ Fecha_________________________

Anexo N 6
<NOMBRE EMPRESA>

INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES INCIDENTE: ACCIDENTE: FATAL GRAVE OTRO

Fecha de la investigacin: INFORMACION DE LA EMPRESA Nombre o razn social NIT o C.C. Actividad econmica Clase de riesgo No. de accidentes en el ltimo ao Represente legal Responsable de salud ocupacional Direccin Telfono Municipio Departamento DATOS DEL TRABAJADOR INVOLUCRADO Apellidos y nombres Documento de identidad Tipo de documento Fecha de vinculacin a la ARP Fecha de nacimiento Sexo Cargo Fecha de ingreso a la empresa Afiliacin a salud (EPS) Afiliacin a pensiones (AFP) Oficio que desempeaba en el momento del accidente Tiempo de experiencia en el oficio que desempeaba en el momento del accidente, en meses Tipo de vinculacin

INFORMACION SOBRE EL EVENTO

Fecha de ocurrencia del evento Hora de ocurrencia del evento Empresa donde ocurri el evento Fecha de la muerte del trabajador Direccin donde ocurri el evento (incluya municipio y departamento) Zona (rural o urbana) El oficio que ejecutaba era propio de su cargo Hora de inicio de la jornada laboral Se inform oportunamente el accidente de trabajo Tiempo que tard en recibir atencin mdica desde el momento del accidente IPS donde recibi la atencin Parte del cuerpo afectada Tipo de lesin sufrida Factor que origin el evento Total das de incapacidad hasta la fecha de la investigacin Contina incapacitado (S o no) Han ocurrido eventos similares (S o no. En caso afirmativo, ampliar detalles)

Descripcin detallada del lugar del evento:

Cmo ocurri evento:

Datos complementarios:

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE Nombres y apellidos Cargo C. C.

Anexar versiones de los testigos (Incluir nombres completos, cargos, nmeros de cdulas y telfonos si es posible)

ENTORNO DE TRABAJO Factores de riesgo presentes en la estacin de trabajo: Tipo Fuente Existe control (describir) Contribuy al evento

CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE ACTOS INSEGUROS CONDICIONES INSEGURAS

CAUSAS BSICAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO MEDIDAS DE INTERVENCIN NECESARIAS Fecha para su impleme ntacin

Recomendacin

M T

Responsable

EQUIPO INVESTIGADOR

Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo Representante legal,

Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo

________________________________________ Nombre

Anexo N 6B INSTRUCTIVO FORMATO DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

Seleccione el tipo de evento que se investiga: INCIDENTE: ACCIDENTE: FATAL GRAVE OTRO

Fecha de la investigacin: INFORMACION DE LA EMPRESA Escribir la razn social tal como aparece en la cmara de comercio Escribir el NIT del empleador del trabajador accidentado Colocar el cdigo de actividad econmica de la empresa Escribir la clase de riesgo de la empresa (I, II, III, IV o V) Registrar el nmero de accidentes ocurridos en la No. de accidentes ultimo ao empresa en el ltimo ao Represente legal Escribir el nombre del representante legal de la empresa Escribir el nombre del responsable de salud ocupacional Responsable de salud ocupacional de la empresa Direccin Direccin de la empresa Telfono Telfono de la empresa Municipio Municipio de la sede principal de la empresa Departamento Departamento de la sede principal de la empresa Nombre o razn social NIT o C.C. Actividad econmica Clase de riesgo DATOS DEL TRABAJADOR: Diligenciar los datos que apliquen, dependiendo del evento. Si no aplica, escribir N/A:

Apellidos y nombres Documento de identidad Tipo de documento Fecha de vinculacin a la ARP Fecha de nacimiento Sexo Cargo

Apellidos y nombres completos del trabajador Escribir el numero del documento de identidad Escribir el tipo de documento de identidad: CC, CE, pasaporte, etc Escribir la fecha en la cual se vincul el trabajador a la ARP COLPATRIA Escribir la fecha de nacimiento del trabajador Registrar el gnero del trabajador Escribir el cargo para el cual fue contratado el trabajador

Fecha de ingreso a la empresa Afiliacin a salud (EPS) Afiliacin a pensiones (AFP) Oficio que desempeaba en el momento del evento Tiempo de experiencia en el oficio que desempeaba en el momento del evento, en meses Tipo de vinculacin

Consignar la fecha en la cual ingres el trabajador a la empresa Escribir el nombre de la empresa promotora de salud a la cual est(ba) afiliado el trabajador Escribir el nombre de la entidad administradora de fondo de pensiones a la cual est(ba) afiliado el trabajador Escribir el oficio que estaba desarrollando en el momento del evento Consignar el tiempo de experiencia en meses en el oficio registrado en el item anterior Diligenciar el tipo de contrato del trabajador con la empresa

INFORMACION SOBRE EL EVENTO: Diligenciar los datos que apliquen, dependiendo del evento. Si no aplica, escribir N/A:

Fecha de ocurrencia del evento Hora de ocurrencia del evento

Da / mes / ao en el cual sucedi el evento Hora en la cual sucedi el evento En caso de accidente fatal, registrar la fecha en la cual Fecha de la muerte del trabajador falleci el trabajador Digitar la empresa donde ocurri el evento (puede ser la Empresa donde ocurri el evento misma en un centro de trabajo diferente al principal o una empresa usuaria en casos de EAT) Direccin del lugar o de la empresa (centro de trabajo) en Direccin donde ocurri el evento donde sucedi el evento, incluyendo municipio y (incluya municipio y departamento) departamento Zona (rural o urbana) Escribir la zona donde ocurri el evento El oficio que ejecutaba era propio Escribir si el oficio era propio del cargo o no de su cargo Escribir la hora en la que comenz la jornada laboral el Hora de inicio de la jornada laboral trabajador involucrado en el evento Se inform oportunamente el Escribir si se inform oportunamente a la ARP el accidente accidente de trabajo de trabajo o no (extemporneo) Tiempo que tard en recibir atencin Escribir el tiempo que se demor el suministro de atencin mdica desde el momento del mdica al trabajador accidentado accidente Escribir la institucin en donde se prestaron los primeros IPS donde recibi la atencin auxilios o la atencin hospitalaria Parte del cuerpo afectada Escribir la parte del cuerpo afectada Escribir el tipo de lesin y, de ser posible, sus Tipo de lesin sufrida caractersticas especficas Factor que origin el evento Escribir el factor que origin el accidente

Total das de incapacidad hasta la Escribir el nmero de das de incapacidad laboral fecha de la investigacin otorgados hasta el da de la investigacin Contina incapacitado (S o no) Escribir si o el trabajador contina incapacitado o no Han ocurrido eventos similares (S o Escribir si o no han ocurrido accidentes similares; si la no. En caso afirmativo, ampliar respuesta es afirmativa, ampliar la informacin relacionada detalles) con estos: fechas, acciones de prevencin tomadas, etc. Descripcin detallada del lugar del evento: Describir en detalle el sitio o lugar donde sucedi el evento Cmo ocurri evento: Describir detalladamente cmo sucedi el accidente. Incluir toda la informacin que se pueda aportar a la identificacin de las causas.

Datos complementarios: Escribir los datos complementarios que amplen la informacin del accidente. Incluir informacin relacionada con el agente del accidente: tipo, marca, modelo, velocidades, tamaos, formas, dimensiones, etc. Si existen versiones de testigos, en lo posible deben estar firmadas y tener la fecha en la cual fueron redactadas.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE / ACCIDENTE Escribir los nombres, apellidos, cargo y cdula de los testigos Nombres y apellidos Cargo C. C.

Anexar versiones de los testigos (Incluir nombres completos, cargos, nmeros de cdulas y telfonos si es posible). No olvidar hacer firmar la versin de los testigos adicionando la fecha en la cual se da la misma.

ENTORNO DE TRABAJO Factores de riesgo presentes en la estacin de trabajo: Describir los diversos factores de riesgo presentes en el sitio del evento, la fuente, los controles existentes para los mismos y si contribuyeron a la ocurrencia del accidente. Tipo Fuente Existe control (describir) Contribuy al evento

CONCLUSIONES

CAUSAS INMEDIATAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE ACTOS INSEGUROS Escribir los actos inseguros que dieron origen al accidente CONDICIONES INSEGURAS Escribir las condiciones inseguras que dieron origen al accidente

CAUSAS BSICAS QUE DIERON ORIGEN AL ACCIDENTE FACTORES PERSONALES Escribir los factores personales que dieron causa al accidente FACTORES DEL TRABAJO Escribir los factores de trabajo que dieron causa al accidente

MEDIDAS DE INTERVENCIN NECESARIAS. Relacionar las acciones de prevencin que la empresa se compromete a adoptar para evitar la ocurrencia de eventos similares, el responsable y la fecha lmite para la implementacin de las mismas. Especificar si estn dirigidas a la fuente (F), el medio (M) o el trabajador (T). En caso de accidentes ocurridos a trabajadores en misin, asociados o independientes, se debern indicar las acciones correctivas que debe implementar la empresa de servicios temporales y la empresa usuaria. Fecha para su impleme ntacin

Recomendacin

M T

Responsable

EQUIPO INVESTIGADOR Registrar los datos de las personas que integran el comit investigador del evento:

Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo Representante legal,

Firma Nombre Cargo Firma Nombre Cargo

________________________________________ Nombre

Anexo N 7

Dirigido a: Fecha: Asunto: Antecedentes:

_____

Descripcin del accidente:

Causas Inmediatas: Actos Inseguros

Condiciones inseguras:

Causas Bsicas: Factores personales: Factores de trabajo

LECCION APRENDIDA