Puente Voladizo (CANTILEVER) Una opcin o un abuso del procedimiento. Dr. Jos Chan Rodrguez Profesor de pregrado y postgrado.

Departamento de Restaurativa. Universidad de Costa Rica.

Introduccin: En la prctica clnica de la prostodoncia fija, la reposicin dentaria es un quehacer diario, en el cual los diversos y necesarios requerimientos en cuanto al proceso de diagnstico debe cumplirse con total cabalidad, para plantear un pronstico y posibles planes de tratamientos. La recoleccin de los datos clnicos que son de naturaleza imprescindibles, es con frecuencia omitido por el Odontlogo bajo el supuesto de la experiencia clnica; por eso en algunas ocasiones los casos se complican en la resolucin del mismo; es decir, al no proceder con lo que se establece como protocolo protsico no se tiene la certeza de la planificacin del procedimiento para su correcta finalizacin. En el estudio y anlisis del caso, las relaciones interarco e intra arco son fundamentales, tanto desde la vista clnica como su fase relacionada en el articulador semiajustable con los modelos de estudio correctamente posicionados tridimensionalmente, segn la literatura clsica Tylman (1970), Myers (1979) quiere decir que abarca lo siguiente: El espacio edntulo: la ubicacin y su longitud en relacin al nmero de piezas dentales a reponer, la invasin vertical de las piezas dentales que son antagonistas al espacio edntulo (extrusin dentaria). Las piezas pilares: se debe considerar el tamao de las coronas clnicas, la posicin vertical en el arco, la giro versin, la extrusin o la intrusin, la presencia y condicin de la restauracin, adems de la situacin de vitalidad pulpar o si estn desvitalizadas se debe valorar la condicin de la terapia radicular o realizar un tratamiento de conductos, la condicin periodontal expuesta y la profundidad del surco gingival, si tiene la enfermedad activa o est sana, calidad y cantidad de superficie radicular tanto cubierta por el periodonto o la que est expuesta. Con la oclusin dental: definir las diversas posibilidades en cuanto a la clasificacin de Angle I, II, III, as como la presencia de mordidas cruzadas labial o lingual, y el borde a borde (bis-bis). La radiografa periapical de las piezas pilares incluyendo el espacio edntulo; se analiza el nivel de soporte seo en la relacin de cantidad de corona anatmica y de la superficie radicular dentro del alveolo, necesidad o no de los injertos seos, posibilidad de hacer o no el alargamiento de corona clnica, presencia o no de signos del trauma por oclusin. El ndice de placa y las instrucciones de higiene oral son aspectos bsicos desde el punto de vista del diagnstico, pronstico y el plan de tratamiento tanto para el ideal y los alternos. Una vez finalizada la etapa diagnstica la propuesta del plan de tratamiento se presenta, si la situacin es realizar un puente voladizo o cantilever debe seguir lo enunciado, segn lo propuesto en los textos bsicos de la prostodoncia fija Shillimburg (2000),

Eraslan 2005, donde se utiliza esta alternativa para reemplazar a un incisivo lateral superior, o un primer premolar mandibular o un molar mandibular. Revisin de Literatura: El diseo de una prtesis fija en cantilever es potencialmente destructivo Wright (1986), Himmel (1992), Shillimburg (2000), ya que el brazo de palanca a travs del pntico es fuerte al ser aplicada contra la piezas pilares, por ello las superfices radiculares deben ser largas y anatmicamente gruesas, as como el tamao de las coronas clnicas, como la proporcin ptima de la corona y la raz, para estar rodeado con un periodonto sano, en el tratamiento dos piezas dentales funcionan como pilares para reponer una sola pieza dental, en la dimensin del pntico se le reduce de tamao para bajar los efectos de la palanca, el contacto oclusal debe ser ligero y sin friccin en los movimiento de lateralidad y protrusivo. Las fuerzas sobre las piezas pilares la pueden rotar o inclinarlas Himmel (1992); sto indica que las paredes axiales de la preparacin son largas y paralelas, con una oclusin dental en armona y el paciente demostrar una excelente higiene oral, para que el pronstico del caso mejore si se suman ms piezas pilares y se disminuye el nmero de pnticos. Crothers (1995) y Wright (1986) mencionan que debe utilizarse una o dos piezas pilares para considerar la biomecnica de las preparaciones dentarias, igual sucede con el diseo de los retenedores que deben ser de cobertura completa contraponiendo los objetivos de la Odontologa conservadora en cuanto a no destruir el tejido dentario sano. Randow (1986) menciona en su estudio clnico el uso de piezas pilares vitales y no vitales con postes y mun cementados y con coronas de cobertura completa, para ambos grupos se les pidi a los pacientes morder con fuerza y si presentaba el dolor. El autor describi que se ocup ms fuerza en las piezas no vitales; se di otra consideracin al utilizar este tipo de pilar en esa condicin. Hussey (1996) revis clnicamente puentes cantilever cementados con resina en un total de 142 , de ellos 116 (82%) corresponde al maxilar superior y el 26 (18%) a la mandbula; se consider el gnero, la fecha de cementacin, el nmero de dientes reemplazados y el nmero de pilares involucrados; en cuanto a la longevidad de los puentes que abarcan un pntico, la vida media fue de tres aos representada por un 49% y en orden decreciente fue desde un incisivo lateral superior hacia un premolar maxilar y por ltimo un premolar mandibular. Laurell (1992) utiliz mini transductores para valorar la cantidad de fuerza necesaria en condicin de infra oclusin a nivel del pntico; la lectura registrada fue de 80 , superior a este nmero significa que mediante la fuerza de la mordida se asume un compromiso que atenta contra la integridad de los dejidos de soporte de las piezas pilares. Eraslan (2005) mediante el anlisis del modelo elemento finito en este tipo de puente, con retenedores de cobertura completa, con dos diferentes diseos y sus respectivos materiales (metal cermica con conectores de 2.25 mm y completa de cermica), con piezas pilares de I II premolar, la lectura con el valor de deformacin Von Mises se concentr en los conectores distales en ambos grupos cuando se refiere al reemplazo de premolares, pero si se refiere a los molares, la mayor carga fue en las piezas completas de cermica ms que las de metal cermica, es por eso que el uso de este tipo de diseo es aconsejado para espacios largos.

En estudio de las complicaciones est el realizado por Harmerle (2000) en un perodo de 16 aos, con 115 puentes cantilever para 239 pilares, las referencias de evaluacin clnica y radiogrfica fue desde la vista periodontal, la endodntica, la integridad estructural (presencia de la caries) en la piezas pilares, as como en la prdida de retencin de la estructura del puente o la fractura del mismo o de las piezas pilares durante el lapso de evaluacin clnica; obtuvo los siguientes resultados: ndice de placa bajos, al igual que las de sangrado, la profundidad del surco en tres mm y en la radiografa el nivel de soporte seo en un tres por ciento se mantuvo igual con respecto al perido estudiado, 120 pilares tuvieron complicaciones (12% se convirti en no vitales, 1% desarroll problemas periapicales, 8% caries secundaria, 8% de todos los pilares perdi retencin, 1% tuvo fractura del material protsico y un 3% fractura de los pilares. Decok (1996) evalu clnicamente durante 18 aos, 137 puentes cantilever , 104 corresponde al maxilar superior (58 puentes anteriores y 46 puentes posteriores), 33 en la mandbula (11 puentes anteriores y 22 puentes posteriores); los resultados de la longevidad fue de 7 aos y a los 18 aos se present un 30% de fracaso, el cual corresponde a un 68% de puentes superiores y un 32% de mandibulares, las causas corresponden a fractura de la piezas pilares (4), a la presencia de caries (18), o la caries secundaria (9), la fractura protsica (2), los problemas periodontales (6), la fractura del pntico (1) y los problemas apicales (1).

Figura 1. Se observa la curva de Spee superior en una configuracin invertida debido a la intrusin de la 2.5 y la extrusin de 2.6 que invade el espacio edntulo. Budtz (1987) se refiere al comportamiento del puente cantilever en los pacientes geritricos, con una edad de la poblacin de 69 aos, con dentadura removible total superior ocluyendo contra 27 puentes cantilever y 26 dentaduras parciales, valorando los aspectos de la funcin y la esttica; el resultado fue que durante la evaluacin se necesit ajuste de las dentaduras parciales removibles al contrario del puente cantilever. Romeed (2004) us el programa de elementos finitos para determinar la magnitud y localizacin en la rehabilitacin con puentes cantilever en situacin de arco corto, ante las cargas oclusales laterales o axiales, el resultado fue que en los puentes de 2 a 3 unidades hay mayor desplazamiento ante cargas laterales; el puentes de 2 unidades la mxima carga est en direccin buco lingual localizado en la interfase de hueso y ligamento periodontal; mientras que en la interfase pilar retenedor fue en cervical distal ante una fuerza axial. La sugerencia final es la consideracin de la conducta mecnica

sobre los pilares, ya que el desplazamiento protsico se presenta ante las cargas funcionales lo que implica evitar las cargas laterales como recargarlas solo a nivel del pntico. El uso del puente cantilever en situaciones de arco corto. Somogyi (2000) estudi 529 puentes cantilever en posicin distal, 310 en el maxilar superior y 219 en la mandbula, se relacion el nmero de unidades a reponer y su ubicacin y posicin en el arco, con ello concluy que hay riesgos y que aquellos que tienen un pronstico favorable fue la relacin de 2 pilares a 1 pntico 35.56% (342) casos, los que entran en riesgo de fracaso es de 1 pilar para 1 pntico 20.45% (110) casos y aumenta el riesgo de fracaso 2 pilares para 2 pnticos 9.85% (53) casos. Anlisis fotoelstico hecho por Wang (1996) con pilares terminales distales ante diferentes niveles de soporte seo. Concluy que es importante la relacin entre ste y la longitud del pntico. Publicaciones recientes sobre el uso de los implantes oseointegrados para ser pilar del puente cantilever y temas relacionados de sitios de carga y deformaci Tashkandi et al (1996), Sergz et al (1996), Yang et al (1996), Becker et al (2000), Sadowsky et al (2004). Reporte de un Caso Clnico: Queja principal: Paciente femenina, edad 22 aos, llega a la consulta por "sensibilidad y dolor en los dientes de abajo del lado izquierdo" Historia mdica: No presenta contraindicaciones sistmicas al procedimiento dental. Historia dental: Paciente que ha sido atendida en procedimientos restaurativos de amalgamas de plata y resinas, as como prtesis parciales fijas (puente cantilever). Examen clnico: La zona involucrada en la queja principal presenta las piezas dentales la 3.4 y la 3.5 como pilares de puente cantilever reponiendo la 3.6 y la 3.7, retenedores de cobertura completa metal cermica. El anlisis de la oclusin dental determin la necesidad inicial de ser atendida va ortodoncia correctiva para mejorar las diversas situaciones dentales y facilitar el nuevo procedimiento protsico. Ver figura 1, 2, 3. Examen radiogrfico: Al examinar la radiografa panormica de la zona involucrada se determina que la anatoma radicular de las piezas premolares son de las siguientes caractersticas: uniradiculares, cnicas y se presume que la relacin corona raz es de 1:1.

Discusin: La seleccin de la alternativa para reponer protsicamente una pieza dental debe estar sustentada en el concepto de la discusin y anlisis de lo racional y con la odontologa basada en la evidencia, la cual es requerida en este siglo XXI. No hay discusin sobre la solidez de la estructura natural del diente y ms si est intacta, los mejores materiales dentales, la mejor tcnica de replicacin, la tecnologa avanzada; an as, se puede afirmar que no iguala en todas las pticas mecnicas y biolgicas y funcionales a lo natural. La odontologa conservadora del presente, llama la atencin sobre las alternativas en esa direccin; por lo tanto, la mejor opcin con menor afectacin dental y de las estructuras de soporte, es el implante oseointegrado, luego la dentadura parcial removible convencional o con ataches y por ltimo la ms controversial el puente cantilever. En el pasado reciente de la odontologa, la opcin del puente cantilever fue una alternativa de solucin, que al no existir otras como en el presente, ella se convirti en una slida respuesta ante la demanda protsica.

Figura 2. La alineacin en el arco dental superior de las piezas premolares y molares izquierdas, as como las discrepancias entre las alturas de rebordes marginales y las diastemas entre los incisivos laterales y los centrales son evidentes.

Figura 3. Los retenedores de los puentes y los conectores han sido individualizados para iniciar el procedimiento de la ortodoncia correctiva.

Fig.4. Se observa el puente cantilever retenido por la 3.4 y 3.5 con retenedores de cobertura completa, los conectores soldados y la reposicin protsica de dos pnticos que corresponde a la 3.6 y 3.7, ausencia de la 3.8. Conclusin: La revisin de la literatura expuesta para la escogencia de la mejor solucin a un tratamiento dental, es aquella que est basada en la evidencia, lo cual requiere una exigencia mayor de parte de los odontlogos porque implica estar actualizado con la mejor informacin del presente. Para la resolucin de estos casos es compatible buscar y ofrecer alternativas conservadoras, que ofrezca un margen de seguridad y tranquilidad al operador clnico, ya que de lo contrario la compra del boleto hacia el fracaso est presente. El puente cantilever a la luz del conocimiento actual, no es el mejor tratamiento a realizar, esto es por las desventajas mecnicas y de respuesta biolgica negativas a las cuales son sometidas las piezas pilares. El costo econmico relativo no inclina la decisin clnica, por el contrario debe sopesarse si no se est incurriendo a largo o mediano plazo hacia alternativas ms complejas.

Bibliografa

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