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Reporte de caso

TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIN CLASE III CON LA TECNICA MEAW por Cuba Espinoza, Tany Vladimir*
RESUMEN: Los procedimientos teraputicos de una relacin maxilomadibular de Clase III exigen apuntar a los aspectos etiopatognicos de la maloclusin y no slo a aquellos signos que caracterizan dicha condicin. El uso de arcos MEAW permiten ciertas ventajas biomecnicas en la resolucin de las maloclusiones. Se presenta el caso de un tratamiento de una maloclusin clase III con la tcnica MEAW donde se discute respecto a su etiopatogenia, a los procedimientos empleados y a los logros obtenidos. Palabras Clave: MEAW, Maloclusin Clase III, plano oclusal. *Cirujano Dentista UNFV Especialidad en Ortodoncia UNMSM Maestra en Docencia e Investigacin en Estomatologa UNFV Doctorando en Educacin UNFV Correspondencia Av. Antunez de Mayolo N 935 Los Olivos-Lima-Per Telef: 015219171 / 993084890 Email: tvcuba@hotmail.com

INTRODUCCIN: La relacin esqueltica de clase III, puede deberse a una falta de desarrollo sagital del maxilar superior, a un exceso de desarrollo sagital mandibular o a una combinacin de ambas.(1) Sin embargo este punto anlisis es una valoracin simplista de la expresin de un proceso complejo del crecimiento de un portador de Clase III. El crecimiento sagital del maxilar en estos pacientes se encuentra disminuido, y por el contrario se observa un crecimiento mayor en el sentido vertical que se acompaa de un descenso del plano oclusal en el sector posterior, probablemente debido al propio crecimiento vertical intrnseco del maxilar y al empuje de las piezas dentarias posterosuperiores sobre la primera molar superior, por la denominada discrepancia posterior. (2,3) Este descenso del proceso alveolar y dentario posterosuperior (allanamiento del plano oclusal) condiciona un efecto de interferencia dentaria sobre el posicionamiento mandibular, que se expresa a travs de una protrusin funcional mandibular, este ltimo mecanismo establece una situacin de distraccin siolgica condilar que estimula el crecimiento condilar y mandibular, a este proceso se denomina capacidad adaptativa funcional mandibular, que en los portadores de clase III se halla aumentada.(4)

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Tratamiento de la maloclusin Clase III con la tcnica MEAW

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La descompresin a nivel articular, producto de la distraccin siolgica mandibular, en las estructuras craneales favorecen a una exin de la base craneal, especcamente a nivel de la sincondrosis esfenobasilar predisponiendo al paciente a un empuje sagital de la base craneal sobre el tercio inferior facial. Y la misma exin craneal ocasiona un empuje del vmer y de las estructuras del tercio medio en un sentido ms vertical que anteroposterior. Cerrando un crculo retroalimentador de la etiopatogenia de la Clase III(2). El plano oclusal es considerado como parte de la matriz funcional del desarrollo craneofacial, y teniendo en cuenta que el ortodoncista puede modicar la orientacin del plano oclusal, se sustentan procedimientos teraputicos tanto interceptivos como correctivos de las relaciones maxilomandibulares alteradas con el uso de arcos MEAW(3,4). Entonces un aspecto importante de la correccin ortodncica en la tcnica MEAW es que apunta a la etiopatogenia de la maloclusin y no a una simple modicacin de algunos signos de la maloclusin. Figura 01. Fotografas extraorales iniciales Se presenta un caso con un terapia ortopdica con disyuncin y protraccin maxilar; y una fase con plano mandibular medio, labios competentes, tratamiento ortodncico con la tcnica MEAW. ngulo nasolabial y mentolabial adecuados, perl cncavo del tercio inferior, mentn blando REPORTE DE CASO: pronunciado, asimetra dentaria en sonrisa, poca exposicin incisiva, con presencia de correderas Paciente de sexo masculino de 12 aos 8 meses de bucales normales. edad cuyo motivo de consulta es Quiero corregir Intraoralmente se presenta una arcada superior de mi mordida y al examen clnico se presenta como forma ovoidal, con apiamiento moderado, un paciente mesofacial, ligeramente asimetra agenesia de 1.4, segundos molares superiores en derecha del tercio inferior, tercio inferior proceso de emergencia y desvi de linea media aumentado, perl total ligeramente convexo, superior de 2mm, la arcada inferior es ovoidal, ...ortodoncista puede modicar la orientacin del plano oclusal, y se sustentan procedimientos teraputicos tanto interceptivos como correctivos de las relaciones maxilomandibulares alteradas
Figura 02. Fotograas intraorales iniciales.

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Figura 03. Radiografa lateral de crneo y panormica inicial.

a la lnea de Steiner (LSup-S=1mm, LInfS=1mm) PLAN DE TRATAMIENTO con apiamiento moderado y desvo de linea media de 2mm. En oclusin se observa mordida cruzada anterior y posterior, relaciones caninas derecha e izquierda de clase III, relaciones molares de clase III izquierda y de clase I derecha, incisivos inferiores lingualizados y superiores ligeramente vestibularizados Al examen radiogrco panormico se observa la rama y cuerpo mandibular elongado, cndilo alargado, ausencia de la pieza 1.4, terceros molares superiores e inferiores incluidos e impactados. En la radiografa lateral de crneo se encontr una relacin esqueltica de Clase III (ANB=-2 ) con normoposicin maxilar (SNA=82) y protrusin mandibular (SNB=84), verticalmente se describe un crecimiento con ligero predominio vertical (SNGoGn=35), sin embargo el plano oclusal se encuentra con normoinclinacin (SNPO=14), dentariamente se encuentraron incisivos superiores normoposicionados pero vestibularizados (1-NA=3mm, 1-NA=30), los incisivos inferiores estaban normoposicionados pero lingualizados (1-NB=2mm, 1-NB=20), la posicin labial fue catalogada en norma respecto
Figura 04. Fotograas intraorales post disyuncin y protraccin maxilar inicial.

Se estableci un tratamiento en dos fases , la primera una fase ortopdica transversal de la maxila (con el disyuntor de Hyrax), cuyo objetivo fue equiparar las medidas transversales de la maxila con la mandbula y provocar una liberacin de la maxila respecto de las suturas circunmaxilares, para una fase ortopdica sagital de la maxila (con una mscara extraoral), cuyo objetivo fue de promover un crecimiento ms anteroposterior que vertical de la maxila. Y una fase ortodncica donde a travs del uso de los arcos MEAW se pretende el movimiento mesial en masa de la denticin superior y el movimiento distal en masa de la denticin i n f e r i o r, e s t e l t i m o a y u d a d o p o r l a germenectoma de los terceros molares inferiores la eliminacin de las terceras molares inferiores, para eliminar la discrepancia posterior.

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... redireccionar el crecimiento maxilar en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusin clase III

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Figura 05. Fotografas extraorales post fase ortopdica.

TRATAMIENTO: FASE TERAPUTICA ORTOPDICA Se us un disyuntor de Hyrax sujetado a travs de bandas en primeras premolares y primeras molares superiores, el cual se activ dos veces al da (diurno y nocturno) de 1/4 de vuelta el tornillo disyuntor, por espacio de 14 das, usndose como criterio de n de las activaciones, la presencia de un importante diastema interincisivo y cuando las cspides de la denticin postero superior oclua sobre las cspides de los

dientes pstero inferiores, terminado las activaciones se procedi a la jacin del tornillo disyuntor con resina autopolimerizable (gura 04). Simultneamente a la disyuncin se empez a la protraccin maxilar, con una mascara facial de Pettit con una fuerza inicial de 300 gramos por lado y a partir del segundo mes se us una fuerza de 500 gramos por lado, con un vector de fuerza lo mas horizontal posible y tratando de que tenga escaso componente vertical. Cuyo objetivo era la de redireccionar el crecimiento maxilar en un sentido anteroposterior para evitar el descenso del plano oclusal e interceptar el desarrollo de la maloclusin clase III. Aproximadamente despus de 30 das de iniciada la fase ortopdica se tuvieron que cementar brackets en los dientes anterosuperiores dado que el paciente manifest dolor en los incisivos laterales superiores, probablemente debido a que en estos dientes se encontraron puntos de interferencia y de mayor carga oclusal (Figura 04) El proceso ortopdico fue realizado por espacio de 9 meses, y el paciente reri usarlo de manera regular un aproximado de 10 horas diarias. Despus de dicho periodo se tomaron las fotografas extraorales donde se veric una mejor proyeccin del maxilar en relacin a la mandbula, tambin se percibi un efecto a nivel de las medidas verticales probablemente debido a una posterotacin mandibular y se hace evidente en la ligera incompetencia labial que present el paciente. (Figura 05)

Figura 06 Fotografas intraorales de la fase de alineamiento.

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Figura 07. Fotografas intraorales iniciales.

FASE TERAPUTICA ORTODNCICA: Se procedi a retirar el disyuntor de Hyrax y se adhirieron brackets de arco de canto en la arcada superior e inferior, y se llev a cabo la fase de alineamiento (Figura 06) y nivelacin siguiendo la secuencia de alambres: NiTiCu 0.016, SS 0.016, SS 0.018, SS 0.020 y arcos MEAW de SS 0.017x 0.025 (Figura 07) Durante el proceso se realiz la exodoncia de los terceros molares inferiores, con el objetivo de

eliminar la discrepancia posterior a nivel mandibular. El objetivo del uso de los arcos MEAW fue el de conseguir mejores relaciones oclusales a travs del cambio de orientacin del plano oclusal, el movimiento mesial en masa de la denticin superior y el movimiento en masa a distal de la denticin inferior; y el logro de mejores guas anteriores en el movimiento funcional mandibular. RESULTADOS: Clnicamente se observa un paciente con medidas a predominio vertical, ligera asimetra del tercio inferior, tercio inferior aumentado, en sonrisa se

Figura 08. Fotografas intraorales nales

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... la posterorotacin geomtrica de la mandbula disminuye la magnitud de las relaciones dentarias de clase III y la actividad de los arcos MEAW y la fuerza direccional de los elsticos posibilita corregir las relaciones oclusales

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En la radiografa lateral de crneo se encontr una relacin esqueltica de Clase I (ANB=2 )con normoposicin maxilar (SNA=81) y normoposicin mandibular (SNB=79), verticalmente se describe un crecimiento con predominio vertical (SNGoGn=40), el plano oclusal se encuentra empinado (SNPO=18), dentariamente se encuentraron incisivos superiores protruidos y normoinclinados (1NA=8mm, 1-NA=25), los incisivos inferiores terminaron protruidos y vestibularizados (1-NB=10mm, 1-NB=29), la posicin labial fue catalogada como discretamente protruida respecto a la lnea de Steiner (LSup-S=2mm, LInf-S=3mm) (Figura 10)
Figura 09 Fotografas extraorales nales.

DISCUSIN: El tratamiento de la Clase III implica como posibilidad teraputica la combinacin de la ortodoncia con la ciruga maxilofacial, sin embargo un gran nmero de pacientes rechazan esta opcin de tratamiento por temor a lo que la experiencia quirrgica representa. Aun teniendo en cuenta que esta opcin pueda ser considerada como ideal desde un punto de vista funcional, morfolgico y esttico, el planteamiento de una teraputica puramente ortodncica debe ser considerada por el ortodoncista y el propio paciente, al profesional lo obliga a demarcar los lmites de la posibilidad de camuaje, tener en claro la evidencia

aprecia una adecuada exposicin incisiva, correderas bucales adecuadas, ligera desviacin de la lnea media dentaria a la derecha, perl total convexo, plano mandibular medio, adecuada proyeccin maxilar, posicin mandibular distal respecto del maxilar, ngulo nasolabial adecuado, ngulo mentolabial disminuido, perl del tercio inferior ligeramente convexo e incompetencia labial (Figura 09). Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda, relacin molar funcional de clase II derecha y relacin molar de clase I izquierda, engranaje dentario adecuado. En funcin se observa buena capacidad desoclusiva de los caninos, gua canina derecha e izquierda (Figura 08). En la radiografa panormica se observa estructuras seas conservadas, cndilo y rama mandibular alargada, ausencia de terceras molares inferiores, paralelismo radicular, ausencia de 1.4, presencia de terceras molares superiores, incluidas

Figura 10. Radiografas panormica y lateral de crneo nales.

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cientca al respecto y conocer sus capacidades clnicas en la resolucin ortodncica de un caso de Clase III En ese contexto la mecnica de elsticos con arcos MEAW ha demostrado una ecacia en la resolucin de casos de alta complejidad ortodncica(5,6,7). El enfoque biolgico del movimiento dentario a travs de uso de fuerza de baja intensidad debido a la elasticidad de los arcos por la presencia de numerosas ansas, la diferente carga en cada uno de los segmentos del arco dado por la longitud individual de las ansas para cada diente(8),el movimiento dentario en masa de la denticin superior e inferior(9), la inuencia en la orientacin del plano oclusal(4), el esquema de rompefuerza de arcos y elsticos(10), la eleccin de vectores de fuerza as como de la intensidad de las mismas y un abordaje de los aspectos etiopatognicos de la desarmona oclusal(3,4); son algunos de los constructos teorticos que sustentan a la tcnica MEAW. El camuaje del caso tratado puede ser explicado dado por un aumento de las medidas verticales del tercio inferior del macizo craneofacial por accin propia del crecimiento del paciente y por la actividad ortopdica y ortodncica ejecutada, esto trajo consigo una posterotacin geomtrica de la mandbula, que puede ser evidenciada en la superposicin total con registro en el punto Sella (Figura 11), esta posterotacin disminuy las relaciones dentarias de clase III, y la actividad de los arcos MEAW ms la fuerza direccional de los elsticos posibilit obtener las relaciones oclusales mostradas. A pesar del crecimiento estructural importante de la mandbula durante el tratamiento, evidenciado en la superposicin parcial (Figura 11), se camu

Figura 11. Superposicin total en S y superposicin parcial de mandbula

las relaciones de clase III, no slo por la actividad ortopdica, de la mscara facial, sino por el crecimiento alveolar tanto en maxila y mandbula inuenciado por la propia mecnica ortodncica, que contribuy en la posterorotacin mandibular. El camuaje puede ser considerado un tratamiento ortodncico de compromiso, es decir que probablemente exista elementos en los cuales se pueda haber inuenciado negativamente, como la incompetencia labial, aumento de las medidas verticales, cambio posicional de los incisivos, entre otros, sin embargo dada la complejidad inicial del caso, determinado por la severa desarmona sagital de los maxilares,

... la tcnica MEAW ha demostrado ecacia en la resolucin de casos de alta complejidad ortodncica

Figura 12. Fotografas intraorales del movimiento funcional en lateralidad del lado de trabajo y el lado de balance derecho e izquierdo

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algunos aspectos fueron sacricados en post de una mejora global del paciente, estructuralmente se hizo posible una nueva relacin entre maxilares g racias a una reconguracin posicional geomtrica de los maxilares, donde el cambio de orientacin del plano oclusal y los dientes son usados como puntos claves de camuaje, el nivel de interdigitacin dentaria obtenida en esttica evidenciada en las fotografas intraorales nales sirve de base a la estabilidad del caso (Figura08), funcionalmente el logro se evidencia en el logro de una oclusin mutuamente protegida (Figura 12) y a nivel esttico se destaca la sonrisa nal obtenida en el paciente (Figura 13). La ejecucin de la tcnica obliga al clnico al desarrollo y aprendizaje de una destreza procedimental en el diseo, construccin y manejo de los arcos MEAW, de tal manera su actividad se reeje en el logro de una armona oclusal, algunos aspectos referidos a una dicultad de higienizar los dientes por la presencia de las ansas fueron manifestados por el paciente, as como se hace hincapi en la necesidad de colaboracin en el uso de los elsticos. CONCLUSIONES: La tcnica MEAW enfoca el tratamiento de un portador de maloclusin Clase III a travs de la modicacin de la orientacin del plano oclusal y una intercepcin de los puntos etiopatognicos de dicha maloclusin. La resolucin de la discrepancia posterior permite un control del empuje dentario posterior en sujetos en crecimiento, una posibilidad de rotacin del plano oclusal y en la arcada mandibular permite un espacio para que la denticin mandibular pueda ser distalizada. La gran exibilidad de los arcos MEAW y sus mltiples posibilidades de activacin permiten un movimiento biolgico con control tridimensional de las piezas dentarias. El movimiento distal de la denticin mandibular y mesial de la denticin superior, como punto de enmascaramiento de la Clase III en la tcnica MEAW, est dada por la actividad de los elsticos, que permiten una traslacin en masa de la denticin superior e inferior con una rotacin del plano oclusal. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS: 1. Proft. Contemporary treatment of dentofacial deformity. 2003. St. Louis: Mosby. 2. www.sadaosato.com/SATO,%20The%20Masticatory %20Organ,%20SL%20Book.pdf. 3. Midori E, Sadao S. Longitudinal alteration of the occlusal plane and development of different dentoskeletal frames during growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008. 134(5):602 e1-602 e 11. 4. Sato S. Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Yokosuka: Kanagawa Dental College; 1991.

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Figura 13. sonrisa nal

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APUNTESENORTODONCIA N02
22 de Setiembre del 2011
por Cuba Espinoza, Tany Vladimir