Guia Periodoncia y Medicina Oral

Documento Institucional Grupo de Garanta y Calidad Facultad de Odontologa
FACULTAD DE ODONTOLOGA CLINICAS DE ADULTOS SEDE BOGOTA
GUIAS DE MANEJO PERIODONTAL MEDICINA ORAL
Documento revisado, corregido y actualizado por: Dr Fredy Pardo Romero Especialista en Periodoncia y Medicina oral. Dra Clara Leal Especialista en Periodoncia Dra Yenith Roa Especialista en Periodoncia Dr. Jos F. Meja Especialista en Periodoncia
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INTRODUCCIN El presente trabajo tiene como propsito servir como gua de atencin en el rea de Periodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad Antonio Nario, no se pretende con est remplazar los textos y la revisin de artculos que los docentes plantean en las diversas actividades acadmicas y clnicas que se realizan en la facultad. Pero si tener un documento de consenso de fcil consulta por parte de docentes y estudiantes. METODOLOGA: En este documento estn plasmadas las diferentes patologas periodontales, ante las cuales un estudiante de la Facultad de Odontologa de la Universidad Antonio Nario podra enfrentarse. En la parte inicial del documento encontrar un resumen del total de las patologas periodontales, segn la clasificacin de los anales de periodoncia de 1999. Despus aparecen explicados las patologas de mayor frecuencia y algunos protocolos para realizar los procedimientos ms frecuentes en la especialidad. Adicionalmente se consultaron algunos documentos institucionales de la facultad de odontologa de la UAN como de otras facultades e instituciones. : - Bsqueda bibliogrfica en base de datos Pubmed Medline utilizando como palabras clave (en ingles): Diagnstico periodontal, Tratamiento periodontal, fase correctiva periodontal, ciruga preprotesica. - Revisin de documentos relevantes como: - ENSAB III (1998) - Polticas de salud de la secretaria de salud de Bogot. - Documentos legislativos referentes a la ley 100, ley 1122 y ley1438. - Metas globales de salud oral para el ao 2020 (OMS, FDI, IADR). _Gua manejo de diagnostico, tratamiento y seguimiento de pacientes con enfermedad gingival. ACFO, Secretaria de salud distrital, Universidad el Bosque. JUSTIFICACIN: La creacin de un documento que unifique los conceptos en cuanto a diagnstico y tratamiento periodontal, facilitar el aprendizaje por parte de los estudiantes y la unificacin de criterios, conceptos y/o experiencias por parte de los docentes. Una gua clara y precisa evitar confusiones entre docentes y estudiantes, a pesar de las diferentes situaciones clnicas ante las que se enfrentan da a da los estudiantes. Gua Manejo periodontal Pagina N 2
EPIDEMIOLOGIA: El estudio realizado entre 1977 y 1980 demostr que el 94.7 % de la poblacin colombiana tena enfermedad periodontal en alguna de sus fases. En 1998 el ENSAB III afirma que el 50.2% de la poblacin presenta enfermedad periodontal. La diferencia entre el estudio de 1980 y este se debe a que cambiaron los parmetros que definen la enfermedad periodontal y al mtodo diagnostico de la dcada de los 80. Adicionalmente en este estudio ENSAB III se obtuvieron los siguientes resultados: 1. Con respecto a la extensin y severidad de la prdida de insercin periodontal, el 50.2% del total de personas incluidas en la valoracin presentaron perdida de insercin, siendo mayor la prdida en hombres (52,6%) que en mujeres (47,6%). El 42% de la poblacin incluida en el estudio presentan una perdida localizada y el 8,2% generalizada. La perdida de insercin se presenta leve en 41,1%, moderada en 7,7% y severa en 1,2%. 2. Tambin, se observo que la prdida de insercin periodontal aumenta proporcionalmente con la edad afectando al 32,8% del grupo entre 15-19 aos y 87% del grupo entre 55 aos y ms; adems, las prdidas severas oscilan entre 5,5% al 7,3% en las personas mayores de 55 aos; y las prdidas moderadas se presentan en proporciones superiores al 11% a partir de los 34 aos. 3. El resultado del ndice de extensin y severidad general fue (16,1.2) lo que significa que en promedio la poblacin presenta un 16% de superficies afectadas con un promedio de prdida de insercin de 1,2mm. Para la poblacin con prdida de insercin el ndice especifico es de (32, 1.4). Para el grupo de edad de 55 aos y mas el ndice es de (52,2.0) 4. Con respecto a la necesidad de tratamiento periodontal la presencia al menos de un marcador periodontal se observo en el 92,4% de las persona mostrando que: el 8,8% presento sangrado al sondaje, 53,3% presento sangrado y clculos simultneamente; las bolsas superficiales se diagnosticaron en un 26,5% y las profundas en un 3,8%. A partir de la adolescencia la proporcin de personas con marcadores aumenta pasando del 92,8% (a los 15 aos) al 96% (a los 60 y ms aos). Sin embargo, desde los 15 aos se reduce la proporcin de personas con sangrado y clculos a expensas de un aumento en las proporciones de personas con bolsas superficiales y profundas. Gua Manejo periodontal Pagina N 3
Por regiones la central presenta la menor proporcin de personas con marcadores periodontales (88,9%) por el contrario Bogot tiene el mayor porcentaje (95,0%) El anlisis de las necesidades de tratamiento periodontal de acuerdo con el nmero de sextantes afectados muestra que con sangrado y clculos el promedio es 0,4% a los 7 aos y 1,7%a los 12 aos; no solo la prevalencia de clculos es ms alta a los 12 aos sino que tienen ms sextantes comprometidos. Por ltimo, la situacin encontrada determin que el 7,6% de las personas (principalmente nios) no requieren tratamiento, el 92,4% necesitan tratamiento, el 88,6% requiere de raspaje, profilaxis y en general refuerzo en las medidas de higiene oral y el 3,8% de las personas mayores de 30 aos requiere de tratamiento complejo debido a la presencia de bolsas profundas. Sin embargo, el ENSAB III deja sin evaluar dos grupos de edad 45 a 49 aos y 50-54 aos, en los cuales, la prevalencia de la periodontitis crnica es elevada. Lo cual seguramente afecta los resultados totales en cuando a promedio de profundidades de bolsa, extensin y severidad de la enfermedad. Al analizar todos los anteriores elementos de juicio podemos concluir que en cuanto a la enfermedad periodontal Colombia y particularmente Bogot requiere personal debidamente entrenado para enfrentar este desafo, el manejo de una enfermedad cuya prevalencia se aproxima al 100% en la poblacin adulta.
POBLACION OBJETO: La poblacin objeto de aplicacin de la presente gua de prctica clnica de enfermedad periodontal son los pacientes que consultan para tratamiento de Periodoncia y medicina oral en las clnicas de la facultad de odontologa de la Universidad Antonio Nario. OBJETIVO GENERAL: Establecer protocolos de diagnstico y manejo para los pacientes con enfermedad gingival, periodontal o alteraciones del periodonto y/o patologas sistmicas con manifestaciones en cavidad oral. OBJETIVOS ESPECFICOS: 1. Establecer claramente los criterios para realizar el diagnstico periodontal. 2. Manejar las patologas de acuerdo a los factores etiopatognicos. 3. Realizar el tratamiento periodontal segn las necesidades del paciente. GUIAS DE MANEJO PERIODONTAL Parmetros Examen Periodontal Evaluacin paciente: Historia mdica y dental Examen radiogrfico Evaluacin de estructuras Intra y extraorales Historia mdica: Identificar factores Predisponentes; Diabetes, Hipertensin, embarazo, Tabaquismo, abuso de Sustancias y medicamentos. Historia dental: Motivo de la consulta. Antecedentes dentales y periodontales Estructuras intra / extraorales y tejidos intraorales: ATM y estructuras asociadas Mucosa oral Msculos de la masticacin Labios Piso de boca Gua Manejo periodontal Pagina N 5
Lengua Glndulas salivares Paladar Orofaringe Dientes y aparatologa protsica: Dientes ausentes Condicin restauraciones Caries Movilidad Posicin dental Relaciones oclusales e interdentales Signos de parafuncin Condicin pulpar.
Radiografas:
Radiografa panormica y/o Juego periapical parcial o completo .
Factores etiolgicos Y predisponentes: Distribucin y presencia de Placa y clculos, mal posicin dental, restauraciones pulpar caries, hbitos
defectuosas, patologa
Tejidos blandos periodontales y peri-implantares Presencia y tipos de exudado Profundidad al sondaje Localizacin del margen Niveles de insercin clnicos Sangrado al sondaje Relaciones mucogingivales: Ancho de enca queratinizada Frenillos sobre insertados Recesiones gingivales Furcas: Grado de compromiso Gua Manejo periodontal Pagina N 6
Localizacin Extensin Ayudas Dx adicionales: Modelos diagnsticos Exmenes microbiolgicos Otras imgenes Rxs Pruebas de laboratorio
Formato de remisiones: Remisin a otras especialidades Deben registrarse segn formato.
Diagnstico: Basndose en los resultados al examen clnico se determina un diagnostico, pronostico y plan de tratamiento individual y general.
GUA DE ATENCIN PARA EXAMEN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL. ENFERMEDADES GINGIVALES 1 DEFINICION: Reciben el nombre de enfermedades gingivales todas las enfermedades que afectan la unidad dentogingival y se caracterizan primariamente por la inflamacin de la enca. Dicha inflamacin aparece en todas las formas de la enfermedad gingival, dado que la placa bacteriana y los factores de irritacin que favorecen la acumulacin de placa, a menudo estn presentes en el ambiente subgingival. Sin embargo, existen tambin procesos patolgicos no causados por la irritacin local, como la hiperplasia, la neoplasia, procesos infecciosos o procesos de interaccin con otros factores ajenos a la placa bacteriana que tambin tienen manifestacin en la enca del individuo, por lo que podramos mencionar que la inflamacin siempre est presente pero no siempre desarrolla el mismo papel: Manejo periodontal 1. La inflamacin puede ser el cambio Gua patolgico primario y nico. Pagina N 7
2. La inflamacin puede ser una caracterstica secundaria asociada a un problema sistmico (por ejemplo cambios gingivales causados por la ingesta de fenitoina) 3. La inflamacin puede ser el factor precipitante que motiva los cambios clnicos en el paciente con estados sistmicos que por s mismos no producen enfermedad gingival identificable clnicamente; la gingivitis del embarazo es un ejemplo de esto. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL Las caractersticas comunes de la enfermedad gingival son: Los signos clnicos estn limitados a la enca Los signos de enfermedad se inician a nivel del margen gingival La presencia de placa dental inicia o exacerba la severidad de la lesin Signos clnicos de inflamacin: Edema Eritema Sangrado despus de estimulacin Aumento del margen
Las caractersticas radiogrficas de la enfermedad gingival son: No hay presencia de prdida de soporte del diente. Si se determina una perdida sea, debe indagarse sobre su antecedente, pues no estara asociada con la entidad gingival o estaramos frente a una forma preexistente. La estructura dentaria no presenta alteraciones en cuanto a su integridad. 2. ETIOLOGIA El principal factor predisponerte para la formacin de enfermedad periodontal es la placa bacteriana.
La placa bacteriana es la agrupacin de bacterias altamente organizada inmersa en una matriz de mucopolisacaridos que conforman un nicho ecolgico indispensable para su desarrollo y supervivencia.. El trmino biofilm (biopelcula) se usa para denotar una comunidad de bacterias envueltas en una masa extracelular polimrica que se acumula en una superficie. Las diferentes especies acumuladas en dicha estructura pueden proteger contra la colonizacin de patgenos exgenos o constituir el inicio, la progresin y la destruccin de las estructuras periodontales (Wilson 2001). La formacin del biofilm dental ha sido ampliamente investigada y los mecanismos de unin, colonizacin inicial y coagregacin indican que los microorganismos Gram positivos, presentes en altas proporciones en la saliva, son necesarios para la colonizacin inicial de la placa, mientras que los microorganismos Gram negativos anaerobios, asociados a la prdida de insercin periodontal, son colonizadores secundarios. La composicin microbiana del biofilm dental ha sido investigada por innumerables tcnicas demostrando que existen innumerables especies asociadas; sin embargo, la presencia y sobrecrecimiento de algunos gneros bacterianos estn relacionados con la respuesta inflamatoria y la perdida de insercin periodontal. 3 FACTORES DE RIESGO Herencia: La evidencia parece sustentar el papel de la herencia en las periodontitis de aparicin temprana (Periodontitis agresiva) en un modelo de herencia autosmica reseciva. Sin embargo, existe alguna evidencia que sustenta una herencia autosmica dominante para las periodontitis de aparicin tempranas (Shapira y col.1987), aunque no hay evidencia que sustente su influencia en periodontitis crnica. Intervencin del Riesgo: Aunque la intervencin de la gentica y la herencia de las enfermedades periodontales no estn al alcance del clnico, determinar el riesgo gentico permite identificar pacientes ms susceptibles a la enfermedad periodontal para involucrarlos en un programa ms estricto de control de higiene oral. En general, los pacientes que conocen su susceptibilidad a las enfermedades son ms cuidadosos y cooperan ms en los programas preventivos. Estilo de vida: Gua Manejo periodontal Pagina N 9
La actitud del paciente hacia su salud y auto-cuidado, as como la receptividad frente a las indicaciones de salud, a quin? responsabiliza de sus problemas de salud y la asistencia al odontlogo son buenos marcadores para evaluar la motivacin hacia la salud oral. Aunque existen pocos estudios que evalen estos aspectos, algunos factores evaluados en el ENSAB III parecen indicar que el concepto de salud oral para la poblacin est ligado a la esttica. En relacin con la identificacin de signos de la enfermedad gingival, el 25% de la poblacin no sabe la causa del sangrado gingival o lo atribuye al cepillado fuerte o lo asume como normal y el 71.2% de las personas que tienen sangrado en la enca no consulta al odontlogo y acude a enjuagues, a un cepillado ms suave o a medicamentos para resolver el problema, o simplemente no hace nada. Lo anterior indica que falta mucho conocimiento en la comunidad sobre los signos de la enfermedad gingival y sus causas y esto influye de manera importante en la actitud de las personas ante su autocuidado. Intervencin del Riesgo: Explicar los signos y sntomas de la enfermedad periodontal as como sus causas permite una mayor cooperacin del paciente en el tratamiento y en su autocuidado. Higiene Oral. Existe evidencia basada en estudios de casos y controles, estudios de cohorte, y ensayos clnicos aleatorizados que sugiere que la eliminacin satisfactoria de placa bacteriana puede prevenir la gingivitis, la periodontitis crnica y la prdida de tejidos periodontales en una poblacin en general. Intervencin del Riesgo: El reconocimiento por parte del paciente del efecto negativo de malos hbitos higinicos en la presencia de la enfermedad gingival y periodontal debe ser una constante en el proceso preventivo. Sin embargo, cambiar hbitos de higiene oral es algo complejo y slo se lograr si el paciente reconoce el efecto de una mala higiene oral sobre el deterioro de su boca. Por lo anterior, es necesario reforzar cambios y actitudes a travs del tiempo para lograr cambios significativos.
Factores retentivos de placa: Aunque existen muchos factores retentivos de placa, los clculos dentales se consideran los factores retentivos de placa ms importantes por la alta frecuencia encontrada en la poblacin. Intervencin del Riesgo: Ha sido demostrado que un cambio en la remocin de placa por el paciente puede mejorar parcialmente los signos clnicos inflamatorios de la enca, sin embargo si no se retiran los clculos dentales no es posible detener la progresin de la enfermedad aun con la mejora de hbitos higinicos. Tabaquismo: Aunque la mayor evidencia del tabaquismo como factor de riesgo para la enfermedad periodontal est relacionada con la perdida de insercin periodontal y la presencia y progresin de la periodontitis; su efecto sobre el tejido gingival se relaciona con la reduccin significativa de cambios clnicos inflamatorios que pueden enmascarar signos de la enfermedad gingival como los cambios de color y el sangrado al sondaje debido a la vasoconstriccin producida por los productos del tabaco como la nicotina, subestimando el estado clnico de los pacientes fumadores como lo reportado por Feldman y col 1983. En pacientes fumadores Martinez-Canut en 1994 demostraron que tiene una gran relacin la cantidad de prdida sea y el nmero de cigarrillos consumidos diariamente; una persona que fuma un cigarrillo al da incrementa la prdida del nivel de insercin en un 0.5%, as las que fuman 10 al da lo incrementan en un 5% y los que fuman 20 o ms incrementan el riesgo de prdida de insercin en un 10% respectivamente. Por otro lado, los mecanismos celulares asociados con el consumo de cigarrillo incluyen una inmuno supresin, una exagerada respuesta de clulas inflamatorias en los tejidos orales. En sitios donde existe enfermedad en pacientes fumadores se ha documentado que existe una disminucin de oxigeno en los tejidos segn lo demuestra Loesche en 1983 y Mettraux en 1984, creando as un ambiente favorable para la colonizacin de bacteriana anaerobias Gram. negativas. Intervencin del Riesgo: Existen mltiples terapias para el tabaquismo. Algunas se relacionan con la sustitucin del hbito por anlogos como parches, chicles que contienen nicotina etc., con el objetivo de reducir gradualmente el contenido de nicotina en el organismo y reducir la dependencia que logra esta sustancia. Recientemente se han fundado programas integrales antitabaco en la mayora de los servicios de salud que tienen como objetivo el tratamiento no slo adictivo sino psicolgico de estos pacientes. Sin embargo, a veces se requiere una motivacin para dejar el tabaco, as que el reconocer que este puede estar generando Gua Manejo periodontal Pagina la N 11
prdida dental puede generar un impacto para dejar el hbito. De esta manera el educador en salud debe explicar claramente el efecto del tabaco sobre la salud oral y apoyar al paciente para que ingrese a un programa antitabaco para retirar el hbito. Alcoholismo: Los estudios reportados presentan una evidencia satisfactoria de la asociacin del consumo de alcohol con la presencia de prdida de insercin periodontal y mayor profundidad de la bolsa que aumenta significativamente a mayor consumo. En los estudios que se comparan pacientes alcohlicos con controles que no consumen alcohol se observa que los alcohlicos presentan mayor acumulo de placa y mayor prdida de insercin. Sin embargo, al ajustar este factor se mantiene la asociacin entre alcohol y perdida de insercin lo que sugiere que factores inherentes al consumo de alcohol parecen tener un efecto directo sobre los tejidos periodontales y la respuesta del husped que se potencian con la mala higiene que caracteriza a esta poblacin. Entre los estudios que han evaluado el efecto del alcohol y de las drogas psicoactivas en el periodonto, Khocht y col. en 2003 han mostrado que las personas drogadictas y alcohlicas tienen mayor riesgo de desarrollar enfermedad periodontal, como gingivitis, incremento en la prdida de insercin y profundidad de la bolsa. Tezal y col 2001. reportan que el consumo de alcohol puede afectar al tejido periodontal por diferentes mecanismos: 1) Existe evidencia que el alcohol tiene un efecto adverso en el sistema de defensa del husped que se asocia con una deficiencia en la funcin defensiva del neutrfilo (disminucin en la adherencia, movilidad y en su actividad fagoctica) aumentando la frecuencia de la infeccin. 2) El alcohol tiene un efecto txico en el hgado; la produccin de pro trombina, la actividad de la Vitamina K y el mecanismo de coagulacin puede ser interrumpido y se pueden presentar hemorragias. Una exagerada inflamacin gingival, un color rojo en la enca y sangrado espontneo son comunes en pacientes alcohlicos. 3) El alcohol puede interferir con el metabolismo proteico y con la cicatrizacin de los tejidos. Una historia de deficiencia del complejo de vitamina B y la deficiencia de protenas se encuentra frecuentemente en alcohlicos. 4) Estudios In-Vitro sugieren que el etanol estimula la reabsorcin sea y bloquea la formacin de nuevo hueso. 5) Finalmente, el alcohol puede tener efectos txicos directos en el tejido periodontal. Intervencin del Riesgo: La presencia de sangrado profuso gingival mas una respuesta positiva al consumo de alcohol puede ser indicativo de dao heptico. Si el paciente presenta sta condicin deber ser referido al servicio mdico indicando los hallazgos orales con el fin de estudiar su condicin. Diabetes Mellitus Gua Manejo periodontal Pagina N 12
La diabetes mellitus es un trmino usado para describir un grupo de desordenes metablicos los cuales se distinguen por alteracin de los niveles de glucosa en sangre y un inapropiado metabolismo de los carbohidratos. La diabetes esta asociada con un grupo de complicaciones micro y macro vaculares. Existe evidencia que sustenta que los pacientes diabticos poco controlados incrementan el riesgo de adquirir enfermedad periodontal destructiva por cambios en la respuesta inmune del husped y la homeostasis del tejido. Los pacientes diabticos expresan una serie de alteraciones que les hacen ms susceptibles a la gingivitis. Estas son comnmente 1) Disminucin de la adherencia, quimiotaxis y fagocitosis de los neutrfilos. 2) Alteracin en la sntesis, maduracin y homeostasis del colgeno, acompaado por un incremento en la actividad de la colagenaza en el tejido gingival. 3) El aumento de los niveles de glicemia favorece la glicosilacin no enzimtica de las protenas que constituyen la matriz extracelular, alterndose las interacciones entre las clulas y la matriz que las rodea. Esto mismo afecta la estabilidad del colgeno y la integridad de la pared vascular. 4) La acumulacin exagerada de productos provenientes de la glicosilacin no enzimtica tambin favorece la formacin y acumulacin de radicales libres. La diabetes ha sido asociada con incrementada prevalencia y severidad de gingivitis. Son varios los estudios en los que este aspecto ha sido evaluado en poblaciones infantiles, adolescentes, mujeres gestantes y adultos con diabetes comparados con controles sanos. En general los reportes no arrojan consenso en sus resultados, lo que permite afirmar que la presencia de diabetes frecuentemente, pero no siempre, se asocia con inflamacin gingival incrementada. Ms an, el nivel de control de la glicemia puede jugar un papel importante en la respuesta gingival ante la placa bacteriana en muchos pacientes de acuerdo con lo reportado por Mealey y Moritz 2000. Intervencin del Riesgo: Establezca si el paciente tiene un buen control mdico y si este ha logrado un buen control metablico. Si el paciente no est en control mdico remtalo al servicio mdico. Embarazo Durante el embarazo ocurre un incremento en los niveles de progesterona y estrgeno. Este aumento se refleja mas aun en el micro ambiente subgingival donde se presenta una acumulacin de progesterona activa como consecuencia de la reduccin en su metabolismo. La acumulacin de progesterona en el fluido crevicular favorece el crecimiento de microorganismos Gram. negativos como Prevotella Intermedia en el surco, esta es capaz de emplear dicha hormona como sustituto de la vitamina K, la cual es un factor indispensable para crecimiento incrementando la respuesta inflamatoria en el tejido gingival. Gua Manejo periodontal Pagina N 13
En la ultima dcada mltiplos estudios han encontrado una asociacin importante entre la presencia de enfermedad gingival y periodontitis y bajo peso al nacer y parto pretrmino (BPN) lo que ha llevado a realizar numerosos estudios al rededor del mundo para establecer el impacto del tratamiento periodontal durante el embarazo para reducir la incidencia de esta situacin que es la causa ms comn de morbilidad y mortalidad peri natal. El BPN es una patologa de origen multifactorial que se ha asociado a factores demogrficos como raza negra, edad materna < de 17 aos y > a 34 aos, nivel socio econmico y educativo bajo, as como tambin altos niveles de estrs, ansiedad y trabajo de alto esfuerzo fsico. Por otra parte los antecedentes toxico alrgicos que ms se han ligado al BPN son el cigarrillo, la drogadiccin y el alcoholismo y factores sistmicos como diabetes, hipertensin arterial y obesidad. Aunque los factores de riesgo mas asociados han sido la presencia de infecciones genitourinarias como vaginosis bacteriana, pelo nefritis, bacteriuria, e infecciones de transmisin sexual un 40 % de las maternas que han presentado partos pretrmino con BPN con algunos signos sugerentes de infeccin, no reportan los antecedentes anteriormente mencionados por lo cual se han buscado asociaciones con infecciones subclnicas como neumona y enfermedad periodontal. En estudios realizados por Offenbacher y col en 1996 , Dasanayake y col en 1995 , Lpez y col en 2001 y Jeffecoat y col en 2001 se reportan OR de 7.1, 3.5 , 4,1 y 7,07 respectivamente cuando se asocia enfermedad periodontal a pacientes maternas con BPN y parto pretrmino. Esta asociacin se ha explicado al relacionar los procesos fisiolgicos que inducen al momento de parto, ya que la inflamacin gingival conlleva un aumento de los niveles de PGE 2, TNF , IL 1 , IL6, que desencadenan una serie de eventos tales como la dilatacin cervical, inicio de contracciones uterinas y la activacin de las metaloproteinasas que generan la ruptura membrana corinica. De esta manera, las patologas de origen infeccioso como la enfermedad periodontal podran generar un parto pretrmino. Intervencin del Riesgo: Puede iniciar citas de educacin en higiene oral y raspaje supragingival y subgingival desde el inicio del embarazo. Si la paciente tiene bolsas periodontales indquele la importancia de realizar con urgencia el tratamiento y refirala a un servicio especializado en periodoncia as como si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el primer trimestre. Recuerde la importancia del control de la inflamacin gingival durante el embarazo y la necesidad de un control peridico en estas pacientes. Medicamentos asociados a agrandamientos gingivales Fenitoina. Brunet y col. en el 2001 demostraron que el riesgo de agrandamiento gingival en pacientes que consuman fenitoina muestra un OR= 52.6, mientras que para otros Gua Manejo periodontal Pagina N 14
anticonvulsivantes presentan un OR = 6.6. Este estudio reporta diferencias significativas en la prevalencia y severidad del agrandamiento gingival en los dos grupos de pacientes, uno medicado con fenitoina y el otro tratado con otro tipo de medicamento anticonvulsivante. El consumo de fenitoina en pacientes con inflamacin gingival es un factor de riesgo que muestra una fuerte evidencia para que estos pacientes desarrollen hiperplasias gingivales. Ciclosporina A La ciclosporina A es una droga inmunosupresora ampliamente empleada para evitar el rechazo de rganos transplantados. Tambin se emplea en el tratamiento de la psoriasis, el pnfigo, la enfermedad de Behcet y desordenes del colgeno vascular. Los efectos colaterales observados en paciente bajo tratamiento con ciclosporina son: nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, hirsutismo, infecciones oportunistas y manifestaciones orales caracterizadas por agrandamiento del tejido gingival. Las caractersticas clnicas son similares a las observadas en pacientes que consumen fenitoina. Sin embargo, se ha sugerido que con la ciclosporina el sobre crecimiento gingival ocurre ms rpidamente y el tejido es ms firme la inflamacin puede estar o no presente dependiendo de la presencia de placa bacteriana. Nifedipina La nifedipina es un bloqueador de los canales de calcio. Es usado en casos de angina de pecho, angina inestable, angina estable crnica e hipertensin arterial. El aspecto clnico del sobrecrecimento gingival es similar al observado en los pacientes bajo tratamiento con fenitoina o ciclosporina. La incidencia del agrandamiento por este medicamento ha sido estimada ser mas baja que la reportada para ciclosporina siendo de un 20% Barclay y col 1992. El Agrandamiento gingival tambin ha sido reportado con la Ciclosporina sola o en combinacin con Nifedipina; Khoori en el 2003 concluyeron que la combinacin de Ciclosporina y la Nifedipina pueden incrementar la incidencia al igual que la severidad del agrandamiento gingival en pacientes que han recibido transplante renal. Anticonceptivos orales El uso de anticonceptivos orales tambin ha sido sealado como factor condicionante predisponente en la aparicin de la gingivitis. Aunque menos frecuente que el embarazo y la pubertad, las caractersticas clnicas son muy similares a los observados en gestantes y circumpuberales como es el sangrado gingival, enrojecimiento, y alteraciones en el volumen y aspecto gingival. Desde luego que los anticonceptivos hormonales por si slo no propician la aparicin la Gua Manejo periodontal Pagina N 15
inflamacin gingival ellos modifican la severidad de el estado inflamatorio previamente establecido como consecuencia de la placa dental. Lindhe y Bjorn 1967. Intervencin del Riesgo: En los pacientes que utilizan frmacos que afectan el tejido gingival se debe intensificar los controles peridicos. Una informacin precisa del efecto del medicamento y la necesidad de intensificar la higiene oral son muy importantes para cambiar los hbitos de higiene del paciente. NDICES PARA IDENTIFICACIN DE LA CONDICIN GINGIVAL . : El ndice epidemiolgico es una de las tcnicas ms valiosas empleadas en la epidemiologa dental. Los ndices epidemiolgicos son intentos de cuantificar sobre una escala graduada los estados clnicos, facilitando as la comparacin entre los grupos poblacionales examinados mediante criterios y mtodos iguales, estos ndices calculan la prevalencia o manifestacin relativa del estado clnico. Un ndice debe ser fcil de usar, permitir el examen de muchas personas en un lapso breve, ser altamente reproducible cuando lo empleen uno o ms examinadores. Toma del ndice. Para la toma del ndice se dise una sonda con una esfera de 0.5 mm en su extremo con el fin de evitar la penetracin de la sonda mas all del epitelio de unin evitando sobreestimar la medida de la profundidad del surco, adems esta esfera permite una mayor sensibilidad para la deteccin del calculo subgingival. El instrumento presenta una banda negra que le permite al clnico identificar de manera rpida la presencia de bolsa periodontal entre 3.5 y 5.5mm identificando bolsas moderadas y pudindolas diferenciar rpidamente de las bolsas profundas que exceden la marca negra sin necesidad de establecer la profundidad exacta del sondaje, ya que esta sonda permite clasificar las medidas en las diferentes categoras teniendo en cuenta la presencia de sangrado, clculos y bolsas en todos los dientes presentes y escogiendo como diente ndice de cada sextante el que presente las peores condiciones periodontales. Motivacin del paciente Pocos temas relacionados en la rama de la salud logran manejar e interpretar la falta de adhesin o compromiso de los pacientes que se encuentre en algn tipo de tratamiento. Encuestas realizadas a profesionales de la salud indican que uno de los rasgos identificados como desalentadores en la prctica clnica es la falta Gua periodontal Pagina es de adhesin del paciente al tratamiento. La faltaManejo de adhesin a los tratamientos N 16
la principal causa de fracaso teraputico, pero adems dificulta la evaluacin de la efectividad de los procedimientos, en la medida que los resultados pueden atribuirse al incumplimiento. Otro efecto importante es el costo econmico, sanitario y social que ocasiona la repeticin de pruebas diagnosticas, nuevos tratamientos o bajas laborales solicitadas por el paciente cuando no se ha resuelto definitivamente un problema. De esta manera, es necesario discutir e identificar dos conceptos que van relacionados y se complementan uno con otro: cumplimiento y adhesin. El cumplimiento hace referencia normalmente a la obediencia del paciente para seguir las instrucciones y prescripciones del profesional de la Salud. Numerosos autores han definido que l termino cumplimiento denota un rol positivo, en el que el paciente sigue los consejos del terapeuta. El trmino adhesin se emplea para implicar un compromiso de colaboracin ms activo e intencionado del paciente con el fin de producir el resultado preventivo o teraputico deseado. El trmino adhesin se emplea para hacerse referencia a una implicacin mas activa y de colaboracin voluntaria del paciente. La adherencia debe entenderse como un fenmeno complejo y dinmico, susceptible de cambio a travs del tiempo. La adherencia de un paciente a un rasgo del tratamiento no asegura su adherencia a otro rasgo del mismo tratamiento, ni siquiera asegura que esta adherencia siga vigente con el paso del tiempo. Por lo anterior, el seguimiento y el refuerzo del paciente a travs del tiempo, hasta que este supere el evento, es indispensable. Aunque existen diferentes maneras de ensear mtodos higinicos algunos factores podran relacionarse con una mejor adherencia y cumplimiento. La informacin al paciente, el conocimiento que adquiera y su participacin activa en el proceso de aprendizaje parecen ser la clave de la educacin en salud. Informacin. Los cambios en los hbitos de higiene se relacionan con el conocimiento que tenga el paciente de su enfermedad y cmo y por qu se realiza el tratamiento. De esta manera, la informacin que brinde el terapeuta deber contener los puntos clave que impacten al paciente. Algunas caractersticas del paciente pueden guiar o ayudar al educador para enfocar esta informacin; la manera como el paciente concibe la enfermedad y como la percibe es un buen punto de partida para tener en cuenta. Demostracin. La sensibilizacin hacia la enfermedad y sus causas es reforzada por la demostracin. La placa dental puede ser visualizada de manera fcil por el paciente lo que favorece la educacin. El ndice de Oleary fue diseado para permitir al paciente visualizar la placa y observar sus cambios mientras aprende, factor que contribuye a la educacin y motivacin del paciente. Gua Manejo periodontal Pagina N 17
Evaluacin del cepillado. Las tcnicas de cepillado son diversas y han sido diseadas para la remocin de placa en casos particulares. El educador debe observar el tipo de tcnica, el orden, las reas que deja de cepillar el paciente y explicarlas al paciente antes de indicar un cambio de tcnica. Aun en casos donde la remocin de placa sea correcta el educador deber recomendar cambios en las tcnicas de cepillado cuando estas estn ejerciendo un efecto deletreo sobre el tejido gingival. El patrn muscular debe entonces ser evaluado durante la sesin de evaluacin del cepillado ya que muchos pacientes perpetan patrones musculares gruesos que se desarrollan durante la niez cuando el nio aprende; las tcnicas horizontales y rotacionales son un ejemplo de esto y generalmente muestran ser muy efectivas para la eliminacin de placa pero generan un efecto traumtico en el tejido caracterizado por la resecin gingival en especial en pacientes con periodontos delgados. Seda dental. La seda dental ha sido diseada para lograr la remocin completa de la placa en el rea nter proximal. La efectividad de la seda dental en la reduccin de placa y formacin del clculo ha sido documentada. Aunque existen diferentes tipos de seda la evidencia no soporta grandes diferencias entre los diferentes tipos de seda dental, de tal manera que cualquier tipo de seda parece ser efectiva en la remocin de placa. Warren y Chater 1996. Control mecnico de la placa bacteriana: El control mecnico de la placa es la forma ms comn de higiene oral personal empleada, incluye el uso de cepillo dental para las superficies libres de los dientes y la seda dental para las zonas nter proximales. Son muchos los estudios en los que se evala su efectividad acompaada de las medidas profesionales de tratamiento de las enfermedades periodontales. No obstante, es escasa la literatura en la que el control mecnico de placa personal nicamente sea lo evaluado. Control qumico de la placa bacteriana : Para el control qumico de la paca bacteriana y la gingivitis debemos considerar el uso de los siguientes agentes antiplaca por su eficacia y seguridad: Clorhexidina: La clorhexidina es una bisbiguanida fuertemente catinica, con alto poder bactericida, baja toxicidad y una fuerte afinidad por las membranas mucosas. Acta alterando la integridad de la membrana celular bacteriana. Su capacidad de Gua Manejo periodontal Pagina N 18
adsorcin (adhesin a las membranas mucosas y su liberacin durante las siguientes doce horas) determinan la frecuencia de su uso. Aceites Esenciales: ( Listerine , Astringosol) Son una combinacin de timol, mentol y eucaliptol en una base hidroalcohlica; actan desnaturalizando las protenas de la pared celular bacteriana, generando la correspondiente ruptura de los componentes intra-celulares. Los estudios clnicos han demostrado reduccin del ndice de placa en un 21% y de la gingivitis 28%. Su uso continuo no genera resistencia bacteriana ni crecimiento de microorganismos oportunistas por lo que su uso como enjuagatorio diario es seguro. Overholser 1.988 Triclosn: El Triclosn es un biocida que altera la integridad de la pared celular bacteriana; su uso se asocia a la utilizacin de dentfricos aunque ya est disponible en enjuagatorios. Ha mostrado eficacia en el control de la placa supragingival y la gingivitis. Estudios clnicos controlados han mostrado adems de su eficacia, su seguridad en no generar resistencia bacteriana, ni favorecer el crecimiento de flora oportunista. Zambon 1.995. Raspaje Efectividad del raspaje Es bien sabido que la placa bacteriana existe en forma de biopelcula, y que bacterias especficas tales como A. Actinomycetemcomitans y P.ginvivalis, son responsables de la iniciacin y progresin de la enfermedad periodontal. La biopelcula est parcialmente protegida contra los antibiticos y las reacciones inmunes del husped. As, la estrategia del tratamiento periodontal, debe incluir el rompimiento mecnico (desorganizacin) de la biopelcula y la eliminacin de los depsitos bacterianos (placa blanda y clculos). De acuerdo con la informacin existente, el control supragingival de la placa reduce la carga bacteriana en alguna medida, pero es necesaria la instrumentacin mecnica subgingival para suprimir los patgenos periodontales y promover la mejora clnica.(Eliminacin de los signos de inflamacin ) Umeda M y col. 2000, Greenwell Hy coll 1987, American Academy of Periodontology 2000. 9. Profilaxis: Efectividad de la profilaxis en la terapia: Wilson et al 1992, citando a Sheiham 1977, indica que tradicionalmente el pulido coronal busca la remocin de las pigmentaciones extrnsecas del diente. Esta Gua Manejo periodontal Pagina N 19
parte del tratamiento puede no tener ningn efecto significativo en prevenir el deterioro periodontal. Apoyados en la revisin ms reciente y completa emitida por el grupo Cochrane , no es posible determinar la eficacia o no de la profilaxis (pulido coronal), dentro de la terapia periodontal y el mantenimiento periodontal. Axelsson y Lindhe evidenciaron que el grupo tratado con profilaxis cada 2 a 3 meses mostr una resolucin completa de la gingivitis y la prevencin de la periodontitis, concluyendo que la adopcin de buenos hbitos de higiene oral y un programa de cuidado dental previene la presencia de caries y enfermedad periodontal en adultos. Terapia de soporte La vigilancia continuada y el tratamiento preventivo de las estructuras periodontales que permita la deteccin y pronto tratamiento de la enfermedad recurrente es lo que comnmente se conoce como terapia de soporte ejerciendo un control permanente de tal forma que se evite la recidiva de la enfermedad. EXAMEN Y DIAGNSTICO Cmo identificar pacientes periodontalmente afectados? Para la valoracin de la condicin periodontal, usted aplicar el ndice de necesidad de tratamiento periodontal comunitario (INTCP), mediante un examen prctico que ha demostrado su eficiencia en los servicios de salud, ya que no slo valora la condicin periodontal sino las necesidades de tratamiento y la referencia de acuerdo con la complejidad de cada caso. Siga los pasos indicados a continuacin para realizar el examen: 1) Siente al paciente en la unidad. 2) Coloque a su disposicin el instrumental bsico incluyendo la sonda WHO. 3) Identifique las marcas establecidas en el instrumento antes de iniciar el examen. 4) Usted va a observar los siguientes indicadores en su paciente a) Sangrado gingival b) Clculos supra y/o subgingivales. c) Bolsas periodontales- subdivididas en superficiales (0- 3.5 mm), moderadas (3.5 5.5) y profundas (>5.5 mm). 5) Para realizar este examen divida la boca en 6 sextantes; uno anterior y dos posteriores en cada arco. Los sextantes se limitan as: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, y 44-47. Recuerde que usted deber examinar todos los dientes en cada sextante. Gua Manejo periodontal Pagina N 20
6) Condiciones de eleccin dental: Usted va a detectar la presencia de sangrado, clculos y bolsas en todos los dientes presentes y va a escoger como diente ndice de cada sextante el que presente las peores condiciones periodontales. Tome la sonda y haga el examen de cada diente para cada sextante y recuerde que debe esperar 20 segundos para verificar la presencia de sangrado antes de determinar el registro para cada sextante. 7) Una vez haga el examen de cada sextante, registre en el formato correspondiente el dato ms alto siguiendo los siguientes parmetros. - Cdigo 4: Bolsas > 5.5 mm de profundidad - Cdigo 3: Bolsas 3.5 5.5 mm de profundidad. - Cdigo 2: Bolsas < 3.5 mm de profundidad con clculos presentes. - Cdigo 1: Bolsas de < 3.5 mm de profundidad sin clculos presentes pero con sangrado al sondaje. - Cdigo 0: Bolsas <3.5 mm de profundidad sin calculo ni sangrado al sondaje. Pida un esquema y escriba los cdigos asignados para cada sextante PRIMER SEXTANT E (17-14) CODIGO SEGUND O SEXTANT E (13-23) TERCER SEXTANT E (24-27) CUARTO SEXTANT E (37-34) QUINTO SEXTANT E (33-43) SEXTO SEXTANT E (44-47)
8) Identifique el cdigo mas alto para clasificar el paciente: Cdigo 0 TN 0 Cdigo 1 TN 1 Cdigo 2 TN 2 Cdigo 3 TN 3 Cdigo 4 TN 3 9) De acuerdo con lo anterior determine las necesidades de tratamiento as: - TN 0= No requiere tratamiento. Sano. Revisin de higiene oral por auxiliar de higiene oral u odontlogo. - TN 1= Instruccin en higiene oral para las personas con cdigos 1,2 y 3 Motivacin e instruccin en higiene oral por higienista u odontlogo. Gua Manejo periodontal Pagina N 21
TN 2= Raspaje supra y/o subgingival para los sextantes con cdigos 2 realizados por odontlogos. - TN3= Tratamiento complejo para cdigo 3 y 4. Referencia a servicio de especialidad en periodoncia. En caso de que el paciente presente cdigos 3 y 4 en ms de 3 sextantes slo realice instrucciones en higiene oral y explquele al paciente la necesidad de referencia a un servicio especializado. Abstngase de hacer raspaje subgingival porque un tratamiento incompleto puede empeorar el cuadro clnico del paciente. Segn los resultados del TN, homologue el resultado con el cdigo correspondiente al de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) de la siguiente manera: Cdigo 0: Z 012 (adulto) Z 762 (nio) Cdigo 1: K 051 Cdigo 2: K 051 Cdigo 3: K 053 Cdigo 4: K 053 Anote en la historia el cdigo ms alto para el paciente el TN y el cdigo correspondiente al CIE 10. Nota: Para las siguientes situaciones clnicas no haga el examen con sondaje; slo establzcalo a travs de un examen clnico visual: Para situaciones de enfermedades gingivales agudas utilice el Cdigo K 050 Para situaciones de agrandamiento gingival utilice el Cdigo K 061. Para hacer la remisin a otro servicio de especialidad en periodoncia debe diligenciar la solicitud de referencia y contrarreferencia, estipulada por la clnica, revelando claramente el estado clnico del paciente y el diagnstico y tratamiento periodontal realizados hasta el momento por los cuales se esta remitiendo, adems de anotar la institucin a donde se remite. Recuerde que a estos pacientes se les debe hacer el diagnstico, tratamiento de urgencia e informacin, motivacin y educacin en salud y raspaje supra y/o subgingival de los sextantes sin afeccin de bolsas antes de remitirlos. Los pacientes que ameritan remisin son: Gua Manejo periodontal Pagina N 22
Los pacientes con diagnstico de periodontitis (TN 3) o aquellos con enfermedad gingival o periodontal con compromiso sistmico tales como enfermedad cardiovascular, enfermedad renal, embarazo de alto riesgo, pacientes con discrasias sanguneas, SIDA y diabticos tipo I y II no controlados. Pacientes con estados agudos gingivales y aquellos que presenten agrandamientos gingivales asociados a medicamentos o de origen gentico. Agrandamientos gingivales asociados a placa podrn ser remitidos slo despus de terminada el detartraje y realizada la reevaluacin, para determinar la terapia correctiva (pregrado) y mantenimientos. Esta ltima condicin es valorada por el periodoncista de la clnica y se determinara la remisin o no.
Cmo identificar los factores de riesgo de la enfermedad periodontal? Para la identificacin de los factores de riesgo usted debe indagar en su paciente sobre aspectos relacionados con sus hbitos, antecedentes mdicos y enfermedad actual y, a travs del examen clnico, evaluar factores retentivos de placa y consignar estos aspectos en la historia clnica. Recuerde que esta parte del examen es de gran importancia para poder informar al paciente sobre los factores que podran llevarlo a presentar periodontitis en un futuro o que han influido en su estado periodontal. Teniendo en cuenta que esta informacin deber ser suministrada a todos los pacientes, a continuacin usted encontrar una gua para el interrogatorio y los exmenes que deber realizar para evaluar los factores de riesgo asociados. No olvide anotar en la historia los factores que se enumeran a continuacin. Los factores de riesgo se evalan desde 3 aspectos: 1. Factores sociales: Las preguntas deben ser realizadas de manera respetuosa y objetiva. Estilo de vida: Evale la actitud de su paciente hacia su salud y auto-cuidado pregunte a su paciente cundo fue su ltima cita odontolgica (es buen signo que haya sido hace menos de un ao), apariencia personal, receptividad frente a las indicaciones de salud, a quin responsabiliza de sus problemas de salud, etc.) Higiene oral: Pregunte a su paciente: Con qu frecuencia se cepilla los dientes al da. Tenga en cuenta que una frecuencia baja es indicativa de un bajo auto cuidado. Gua Manejo periodontal Pagina N 23
Si usa seda dental, marca y frecuencia (diaria, semanal, cundo siente molestia entre los dientes) Indague si usa algn elemento que reemplace la seda dental. Si usa otras ayudas como palillos, enjuagues, enhebradores u otros y con qu frecuencia los utiliza. Cigarrillo: Pregunte a su paciente si se considera: Fumador. Ha fumado por ms de 6 meses. Indique con qu frecuencia fuma (tantos/da o tantos/semana tantos/fin de semana, etc.) Exfumador. Ha fumado por mas de 6 meses, pero considera que dej el hbito. No fumador. No cumple con las definiciones anteriores. Alcohol: Pregunte a su paciente si es consumidor de alcohol y la frecuencia: Diariamente, da de por medio, fines de semana, mensualmente. Cundo bebe, cuntas copas de alcohol bebe? De 1 a 2, de 2 a 4, de 4 a 6, ms de 6. No bebe. Factores biolgicos Historia de enfermedad periodontal en la familia : Indague en su paciente si en su familia alguien ha sufrido de aflojamiento de los dientes, quin, hace cunto y si ha perdido los dientes tempranamente por causa de ese aflojamiento. Estado sistmico: Se considera riesgo para enfermedad gingival cuando la entidad sistmica presente est relacionada con la enfermedad. En gingivitis inducidas por placa bacteriana encontramos las asociadas al sistema endocrino (diabetes, embarazo); asociadas a discrasias sanguneas (leucemia, hemofilia); inducidas por medicamentos (difenilidantoina, ciclosporina, nifedipina y anticonceptivos orales); gingivitis modificada por malnutricin (dficit de complejo B). La candidiasis y la presencia de eritema gingival son lesiones gingivales asociadas a la presencia del Sndrome de inmunodeficiencia humano. En presencia de estos signos pregunte si en alguna ocasin se ha realizado la prueba de VIH y, en caso de haberse realizado la prueba, cul fue el resultado y hace cunto tiempo fue el examen. En caso de no haberse realizado la prueba, comunquele al paciente los cambios observados y remtalo a servicio mdico para que desde all se evale su estado inmunolgico. En la remisin incluya los hallazgos clnicos de la valoracin odontolgica. Gua Manejo periodontal Pagina N 24
Para periodontitis los factores sistmicos asociados son diabetes no controlada, enfermedades del sistema inmune que afecten la funcin del neutrfilo y su recuento (neutropenias). Placa bacteriana: Utiliza el indice de silness y le modificado. Este ndice pretende valorar la presencia de placa bacteriana y es el mismo ndice indicado en la valoracin de ndice de placa de la Gua de Caries Dental. Algunos puntos importantes a tener en cuenta en el uso de este ndice son: - Est basado en el grosor de placa bacteriana y esto se relaciona con el tiempo que la placa ha permanecido en las superficies dentales sin ser removida. - Para este ndice NO se utiliza revelador de placa - Observe la presencia de placa bacteriana segn su grosor sobre la superficie - Utilice los dientes ndice: 11 51, 23 63, 44 84 y los cuatro ltimos molares presentes en cada cuadrante, consignando cual es en cada caso - Observe las superficies Vestibular, Lingual/Palatino, Mesial, Distal y en dientes posteriores, adems de la superficie Oclusal. - Si en la superficie dental examinada existe evidencia de placa gruesa - aquella que es fcilmente notoria por ser de espesor considerable o, si al aplicar aire y/o pasar una sonda suavemente evidencia placa delgada; marque en el registro de placa el cdigo 1; si no hay placa, marque el cdigo 0. - Si tiene dientes primarios, consigne lo correspondiente. - Si no est presente algn diente, examine el diente vecino hacia distal y si n hacia mesial. Nota: en menores de 3 aos y en pacientes parcialmente edntulos que no tengan el nmero de dientes necesarios para este examen, valore los dientes presentes. - El valor Total se obtiene a travs de la mediana de los 33 valores. Organice los primeros 17 valores en orden ascendente y escoja el valor No. 17; ese valor corresponder a la mediana de placa bacteriana en ese paciente en ese examen y puede ser igual a 0 1; consigne ese valor. - La interpretacin de las medianas resultantes para ese examen es: 0: paciente con buena higiene oral - libre de placa 1: paciente con higiene oral deficiente. Nota: si el paciente, por ser un nio/a de mal comportamiento, una persona discapacitada o un adulto mayor, no permite una adecuada toma del ndice de placa, haga una evaluacin parcial de placa y consgnelo en la historia clnica. Registro de placa bacteriana visible de Silness y Le modificado .
Clculo supragingival y subgingival: Tome los datos del INTCP y establezca la presencia o ausencia de clculos supra o subgingivales y anote los sextantes afectados en la historia clnica. Factores retentivos de placa bacteriana: Se considera alterado cuando se encuentra en el paciente una de las siguientes situaciones: Restauraciones desadaptadas: Examine las restauraciones presentes y si stas estn desadaptadas, antelo en la historia. Caries activas: Examine la presencia de caries activas y cavitacionales, en especial en las reas nter proximales y antelas como factor retentivo de placa. Zonas de empaquetamiento de alimentos. Utilice una seda dental entre los espacios nterproximales de los dientes para establecer la presencia de espacios abiertos. Indague en el paciente la presencia de empaquetamiento en ese sitio y antelo en la historia. Gua Manejo periodontal Pagina N 26
Mal posiciones: de existir, se evala si favorecen la retencin de placa y/o dificultan su remocin. En caso afirmativo consgnelo en la historia. Aparatologa Ortodncica o Prtesis: la presencia de aparatologa se considera factor retentivo de placa bacteriana. En caso afirmativo consgnelo en la historia clnica. Tiempo estimado para examen y diagnstico: El tiempo estimado para el examen, diagnstico y evaluacin de factores de riesgo es de 1 sesin de 20 minutos. Se realizara en la misma cita de examen y diagnstico integral. Posteriormente define un Diagnostico Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE 10) En la 43 Asamblea Mundial de la Salud llevada a cabo en 1990, fue aprobada la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud , por parte de la Conferencia Internacional, en la cual Colombia no expreso objeciones y adquiri el compromiso de implementarla. La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y problemas relacionados con la Salud est contenida en la publicacin cientfica No. 554 de la Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organizacin mundial, Washington, D.C., 1995, presentada en tres volmenes: Volumen Uno: Lista de categoras. Volumen Dos: Manual de Instrucciones. Volumen Tres: ndice Alfabtico. Para clasificar la enfermedad gingival la Clasificacin Enfermedades (CIE 10) utiliza los siguientes cdigos. Cdigo 0: Z 012 (adulto) Z 762 (nio) Cdigo 1: K 051 Cdigo 2: K 051 Cdigo 3: K 053 Cdigo 4: K 053 Gua Manejo periodontal Pagina N 27 Internacional de
Anote en la historia el cdigo ms alto para el paciente el TN y el cdigo correspondiente al CIE 10. Nota: Para las siguientes situaciones clnicas no haga el examen con sondaje, slo establzcalo a travs de un examen clnico visual. Para situaciones de enfermedades gingivales agudas utilice el Cdigo K 050 Para situaciones de Agrandamiento gingival utilice el Cdigo K 061. CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES GINGIVALES Y PERIODONTALES Aunque han existido muchas clasificaciones de gingivitis, slo hasta 1998 el Consenso Internacional de Enfermedades periodontales y sus condiciones, organizado por la Academia Americana de Periodoncia (AAP), discuti y aprob una nueva clasificacin de la enfermedad gingival, la cual ha sido adoptada en casi todo el mundo y fue publicada en 1999. En el cuadro siguiente se presenta la clasificacin de la enfermedad gingival en relacin con su etiologa de acuerdo con dicho consenso. (Consenso Internacional para la Clasificacin de enfermedad periodontal y sus condiciones. Academia Americana de Periodoncia 1999) A. Enfermedades gingivales inducidas por placa dental . 1. Gingivitis asociada a placa nicamente: a. sin factores locales coadyuvantes b. con factores locales coadyuvantes
La enfermedad gingival asociada a placa se caracteriza por cierto grupo de manifestaciones clnicas, las cuales varan sus caractersticas de un sitio a otro en un mismo individuo y entre individuos. Los signos suelen aparecer una vez se haya instaurada la enfermedad en el individuo y estos son: Los dos sntomas ms tempranos de la inflamacin gingival, que preceden al cuadro de la gingivitis establecida son: 1. Aumento de fluido gingival, 2. Hemorragia al sondaje. Utilizar la hemorragia como signo principal en lugar de cambios en el color y contorno tiene como ventaja que aquella permite evaluar cambios tempranos de la enfermedad. Gua Manejo periodontal Pagina N 28
Las inflamaciones crnicas y agudas producen cambios en la consistencia normal, firme y resilente de la enca. Se presentan siempre asociadas a la hemorragia debido a que histolgicamente hay dilatacin y distensin de los capilares y adelgazamiento y/o ulceracin del epitelio del surco, por lo que estmulos como el sondaje provocan la ruptura de los capilares y por tanto la hemorragia gingival. La inflamacin intensifica el color de la enca como consecuencia de la proliferacin vascular y la reduccin de la queratinizacin por la compresin del tejido epitelial inflamado. El stasis venoso agrega un matiz azulado. Los cambios comienzan en las papilas y el margen y se dirigen hacia la enca insertada. El color rojo siempre va acompaado por un efecto visual de brillante de la enca donde, debido a la distensin del tejido, se pierden caractersticas como el punteado gingival. Debido a que la enfermedad gingival afecta de forma limitada la unidad dentogingival y no se traspasa a los tejidos de soporte, es tambin una caracterstica de la enfermedad gingival la ausencia de perdida de soporte o dao a los tejidos de sostn del diente. En algunos casos de dientes con diagnstico de enfermedad gingival se puede presentar una perdida de insercin la cual corresponde a cuadros preexistentes pero que no son ocasionados por la enfermedad actual. Otro signo de este cuadro clnico es la presencia de placa en el margen, aunque en algunas ocasiones puede no observarse debido al sesgo que se produce cuando el paciente es consciente de que al asistir al odontlogo debe realizar una higiene meticulosa. Pero s se observar en los sitios que comnmente no son alcanzados por la higiene habitual del paciente, tales como ltimos molares o zonas de empaquetamiento alimenticio. Durante el examen clnico es muy importante evaluar los factores retentivos de placa y durante el tratamiento deben eliminarse todos aquellos sitios que causen una acumulacin de placa, tales como restauraciones defectuosas, zonas de empaquetamiento y mal posiciones dentales y debe instruirse al paciente en cuanto al uso de aditamentos para optimizar la higiene tales como seda dental, ayudas en aparatologa ortopdica y de ortodoncia y en prtesis parciales fijas o removibles. 2. Enfermedad gingival modificada por factores sistmicos. Asociada a cambios en el sistema endocrino. : Gua Manejo periodontal Pagina N 29
La naturaleza y la gravedad de la respuesta inmune de los tejidos periodontales ante las bacterias y sus productos pueden ser modificada como consecuencia de los cambios hormonales que se presentan durante la pubertad, el embarazo o la menopausia, ya que en estos estados se observan incrementos o cambios en la progesterona y el estradiol, entre otros, que favorecen la aparicin de manifestaciones gingivales. 1. gingivitis asociada a la pubertad 2. gingivitis asociada al ciclo menstrual. 3. gingivitis asociada al embarazo: Asociada al embarazo Las caractersticas clnicas corresponden al cuadro de gingivitis, caracterizado por sangrado al sondaje, enrojecimiento, achatamiento de las papilas, y engrosamiento del margen gingival. En algunas pacientes la respuesta inflamatoria local puede ser muy severa y dar paso a la formacin de granulomas pigenos asociados a irritantes locales que se caracterizan por lesiones nicas y rara vez mltiples de base pediculada, caracterizadas por un color rojo intenso debido a la gran vascularizacin de la lesin que generalmente es asintomtica, pero que puede generar sntomas cuando interfiere con la masticacin y genera trauma directo. Esta lesin es reversible en la mayora de los casos despus de terminado el embarazo. a. gingivitis b. granuloma pigeno. 4. gingivitis asociada a diabetes mellitus.: El cuadro clnico de la gingivitis asociada a diabetes mellitus es similar al observado en cualquier forma de gingivitis (eritema, aspecto liso, engrosamiento del margen, achatamiento de las papilas o sangrado) de manera que el diagnstico esta fuertemente relacionado con el conocimiento de la condicin sistmica del paciente obtenida por la anamnesis y apoyada por los exmenes paraclnicos de rigor. Asociada a discrasias sanguneas. 1. gingivitis asociada a leucemia. 2. otras. Gua Manejo periodontal Pagina N 30
3. Enfermedad gingival modificada por medicamentos : Agrandamiento gingival inducido por anticonvulsivantes y bloqueadores de canales de calcio y sodio e inmunosupresores Algunos medicamentos y sus metabolitos afectan la homeostasis de los tejidos Periodontales. Los ms implicados son los bloqueadores de canales de calcio y sodio. Las lesiones pueden producir agrandamientos gingivales. Un hecho importante es que todos los agrandamientos gingivales condicionados o inducidos por medicamentos son clnicamente indiferenciables. Es mediante la anamnesis que el odontlogo puede conocer cual es el medicamento implicado. a. enfermedad gingival inducida por medicamentos. - agrandamiento gingival inducido por medicamentos. - gingivitis inducida por medicamentos. b. gingivitis asociada a anticonceptivos orales : El uso de anticonceptivos orales tambin ha sido sealado como factor condicionante predisponente en la aparicin de la gingivitis. Aunque menos frecuente que el embarazo y la pubertad, las caractersticas clnicas son muy similares a los observados en gestantes y circumpuberales como es el sangrado gingival, enrojecimiento, y alteraciones en el volumen y aspecto gingival. Desde luego que los anticonceptivos hormonales por si slos no propician la aparicin la inflamacin gingival ellos agravan el estado inflamatorio previamente establecido como consecuencia de la placa dental. Lindhe y Bjorn 1967. c. otras 4. Enfermedad gingival modificada por malnutricin. a. gingivitis por deficiencia de cido ascrbico b. otras B Enfermedad gingivales no inducidas por placa. 1. Enfermedades gingivales de origen bacteriano. a. lesiones asociadas a Neiseria gonorrea. b. Lesiones asociadas a Treponema Pallidum c. Lesiones asociadas a infecciones estreptoccicas d. Otras 2. Enfermedades de origen viral. a. infecciones por virus del herpes 1. gingivoestomatitis herptica 2. herpes oral recurrente Gua Manejo periodontal Pagina N 31
3. infecciones por varicela zoster b. otras. 3. Enfermedades gingivales de origen mictico. a. infecciones por cndida b. histoplasmosis c. otras 4. Lesiones gingivales de origen gentico 5. Manifestaciones gingivales de condiciones sistmicas 1. manifestaciones de desrdenes muco-cutneos. a. liquen plano b. penfigoide c. pnfigo vulgar d. eritema multiforme e. lupus eritematoso f. gingivitis descamativas 2. reacciones alrgicas: 1. A materiales dentales. a. mercurio b. nquel c. acrlico d. otros 2. reacciones atribuibles a: a. pastas dentales b. enjuagues bucales c. gomas de masticar d. aditivos de alimentos. 6. Lesiones traumticas (iatrognicas o accidentales) a. injuria qumica b. injuria fsica c. injuria trmica. 7. Lesiones no especficas. PATOLOGAS AGUDAS EN PERIODONCIA (Requieren fase de urgencias) (nio y adulto) Revisado por: Fredy Pardo Romero Gua Manejo periodontal Pagina N 32
Definicin: Las patologas agudas periodontales, son condiciones clnicas de inicio rpido que involucran el periodonto o estructuras asociadas y se caracterizan por la presencia de dolor, cambios en la forma, el aspecto la consistencia de las estructuras periodontales e infeccin. Algunas de ellas cursan con malestar general por parte del paciente. stas patologas pueden o no estar relacionadas con gingivitis o periodontitis y con posibles manifestaciones sistmicas. Pueden ser localizadas o generalizadas ABSCESO GINGIVAL: CIE-10 K05 Infeccin purulenta localizada que involucra margen y/o la papila interdental. Su tiempo de evolucin es de 24 a 48 horas. Los factores etiolgicos se asocian con cuerpos extraos como; la cerda de un cepillo dental, un resto alimenticio o un cuerpo extrao, los cuales penetran el tejido conectivo. Signos y sntomas: Agrandamiento del margen y la papila gingival.
Textura lisa. Superficie brillante. Color enrojecido. Dolor localizado. Presencia de exudado purulento. Presencia de hemorragia fcil. No afecta estructuras profundas.
Tratamiento: Se deben eliminar los signos y sntomas agudos. Drenar el absceso e identificar y eliminar el factor etiolgico. Generalmente drena espontneamente. El tratamiento pretende restaurar la salud y funcin gingival. Si no se resuelve el absceso gingival se crea un proceso crnico por medio de la generacin de una fstula. Esto es ocasionado por la falta de eliminacin del agente causal, un incompleto debridamiento o un inadecuado diagnstico. El Instrumental bsico (sonda periodontal, espejo, pinza algodonera y explorador), curetas para raspaje y jeringa para irrigar son los instrumentos necesarios para el tratamiento. ABSCESO PERIODONTAL: CIE-10 K052 Infeccin purulenta, localizada en los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal; puede destruir el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Generalmente los abscesos periodontales se presentan en pacientes con periodontitis crnicas, por cambios en la microflora subgingival, disminucin en la respuesta inmunolgica, o ambas. El factor etiolgico est relacionado con la no eliminacin del exudado de una bolsa periodontal profunda; por la oclusin de esta o por la presencia de un cuerpo extrao. Una incompleta remocin de clculos es una de las causas ms frecuentes para la generacin de abscesos periodontales. La terapia antibitica sistmica se puede asociar con la formacin de abscesos periodontales; y de igual forma una sobreinfeccin por microorganismos oportunistas. Las zonas con compromisos de furca son muy susceptibles para la generacin de abscesos periodontales. Signos y sntomas: Cambio en la forma, textura lisa, superficie brillante, color enrojecido. Dolor localizado a la palpacin. Presencia de exudado purulento. Presencia de hemorragia fcil. Aumento en la profundidad de bolsa. Rpida prdida de insercin periodontal. Afecta estructuras profundas (Ligamento, hueso). Sensible a la percusin, extrusin y presencia de movilidad. Se puede asociar a patologas endodnticas. La formacin de una fstula lo trasforma en crnico. Tratamiento: Se debe establecer una va de drenaje; la va ms sencilla es a travs de la bolsa periodontal. La realizacin de raspaje y alisado radicular con curetas, permitir eliminar el factor etiolgico. Se irrigar la bolsa y se controlar la oclusin. En caso de presentarse cambios sistmicos (fiebre, adenopatas y malestar general) se debe medicar con terapia antibitica. Amoxicilina cpsulas de 500mg 1 cada 8 hora, nmero 21 x 7 das. En caso de alergia a la penicilina el tratamiento debe realizarse en la fase aguda evitando que avance la lesin, para ganar insercin. Cuando el compromiso periodontal es severo asociado a un mal pronstico, se debe realizar la exodoncia. Gua Manejo periodontal Pagina N 35
El fracaso en el tratamiento se asocia a la no eliminacin del irritante, incompleto debridamiento, incorrecto diagnstico (patologa endodntica concomitante) o la presencia de alguna alteracin sistmica no controlada. El Instrumental bsico (sonda periodontal, espejo, pinza algodonera y explorador), curetas para raspaje y alisado, jeringa para irrigan son los instrumentos necesarios para el tratamiento. ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROSANTE: CIE-10 K055 La gingivitis necrosante, la periodontitis necrosante y la estomatitis necrosante son los trastornos inflamatorios mas graves causados por la placa bacteriana. Son entidades de curso agudo, y muy destructivas. La Gingivitis necrosante afecta, tejido gingival (mrgenes y papilas). No se genera prdida de insercin periodontal. La Periodontitis necrosante genera prdidas de insercin por que afecta el hueso y el ligamento periodontal. Caractersticas clnicas: Papilas y mrgenes ulcerados y necrticos. Dolor moderado a severo, con presencia de hemorragia. 26 Parameter on acute periodontal diseases. J Periodontol May 2000;Vol 71: Num 5 Supplement. 863-866. Estos pacientes presentan gingivitis preexistente. En lesiones avanzadas se pueden presentar necrosis seas. Factores predisponentes: Desnutricin, mala higiene oral, gingivitis preexistente, enfermedad necrosante previa, estrs, tabaco y alcohol, raza blanca y edades de 22 a 24 aos. Tratamiento: Fase aguda: Manejo del dolor y el malestar general. Motivacin e instruccin en higiene oral. Raspaje con ultrasonido. Control qumico de placa. En pacientes que no responden a la terapia local, el manejo con antibiticos sistmicos es la eleccin (250 mg de metronidazol cada 8 hrs x 7 dias). Mantenimiento: Dentro de los efectos secundarios se encuentra la creacin de crteres interproximales los cuales persisten, y facilitan la acumulacin de placa bacteriana. Para esto se debe realizar la correccin quirrgica, para facilitar la eliminacin de placa bacteriana. Se requiere el siguiente Instrumental para su control: bsico (sonda periodontal, espejo, pinza algodonera y explorador), equipo de ultrasonido, puntas de ultrasonido. GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA: CIE-10 K055 27 Parameter on acute periodontal diseases. J Periodontol May 2000;Vol 71: Num 5 Supplement. 863-866. Gua Manejo periodontal Pagina N 36
La gingivoestomatitis herptica es una infeccin viral de la mucosa oral, ocasionada por el virus del herpes simple I. El virus penetra la mucosa bucal, viaja a travs de las dendritas neuronales para establecerse en el ganglio del trigmino (latente durante aos). Afecta la enca de nios (6 aos), tambin puede afectar adolecentes y adultos. El factor que dispara la infeccin es el trauma por contacto corporal. Recadas traumatismos, exposicin a radiacin ultravioleta y fiebre. Caractersticas clnicas: Dolor en la enca y la mucosa, lo que hace que el paciente no se pueda alimentar e hidratar bien. Se forman vesculas puntiformes que se ulceran de forma. Se pueden presentar cambios sistmicos como: fiebre, adenopatas y malestar general. La gingivoestomatitis herptica en su fase aguda es contagiosa. Tratamiento: La resolucin es espontnea sin cicatrices despus de una semana. Manejo del dolor para facilitar la alimentacin, la hidratacin y la higiene oral. Como terapia farmacolgica se debe manejar con: aciclovir; dosis de 200mg cuatro veces al da durante cuatro das. Se requiere el siguiente Instrumental para su control: bsico (sonda periodontal, espejo, pinza algodonera y explorador). PERICORONITIS: CIE-10 K055 Infeccin purulenta localizada alrededor de las coronas de dientes parcialmente o totalmente erupcionados (tercer molar inferior). Caractersticas clnicas: Enrojecimiento localizado, dolor el cual se irradia al odo, faringe y piso de boca. Edema, exudado inflamatorio. La lesin puede ser dolorosa al tacto. Trismus (apertura limitada). Linfadenopatias, fiebre y malestar general. Tratamiento: Debridar e irrigar bajo la superficie del capuchn pericoronario. Control qumico de placa. Exodoncia del diente comprometido y/o el antagonista. Se puede realizar recontorneo de tejido blando. Se requiere el siguiente Instrumental para su control: bsico (sonda periodontal, espejo, pinza algodonera y explorador), curetas para raspaje, jeringa para irrigacin. Si es necesario recontornear el tejido, jeringa para anestesia, y tijeras de tejidos blandos. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD GINGIVAL ASOCIADA A PLACA Gua Manejo periodontal Pagina N 37
PLAN DE TRATAMIENTO En qu orden se deben llevar los procedimientos para el tratamiento de la enfermedad gingival? Los estudiantes debern desarrollar un protocolo de fase higinica que comprende: Informacin al paciente Motivacin y educacin en higiene oral Demostracin del control de placa presente Evaluacin de la tcnica de cepillado y seda dental. Modificacin de tcnicas cepillado dental Tcnicas adecuadas de higiene nter proximal. Control de factores de riesgo Raspaje Reevaluacin y control de placa.
Fase correctiva: se determina que manejos quirrgicos deberan ser manejado por el periodoncista. Decisin de la terapia de mantenimiento; se establece intervalos de la terapia de soporte Sesin N 1 Informacin al paciente Informe a su paciente la impresin diagnstica a la que usted lleg despus de realizar su historia clnica con un lenguaje sencillo para que l comprenda. Explquele la importancia de esta cita y la manera como usted va a evaluar la presencia de placa dental en su boca. Este protocolo est dirigido a pacientes mayores de 8 aos con enfermedad gingival; para pacientes menores siga el protocolo de la gua de caries. Demostracin del control de placa presente y evaluacin de la tcnica de cepillado Gua Manejo periodontal Pagina N 38
Su paciente debe traer su cepillo de dientes, la seda dental o un anlogo para la evaluacin de las tcnicas de higiene oral. Revise el estado del cepillo y pregunte sobre el tiempo para recambio y los cuidados que tiene para su higiene y secado y haga las correcciones necesarias. Coloque solucin reveladora de placa sobre todas las superficies dentales (No utilice pastillas reveladoras).Coloque unas gotas sobre la lengua y haga que el paciente lleve la solucin en las superficies linguales. Deje la solucin por 30 segundos y lave a presin con la jeringa triple hasta que se desprenda lo que no est adherido a la superficie. Usted deber demostrar al paciente la presencia de placa con un espejo en las diferentes reas de la boca. Pida a su paciente que se cepille como lo hace normalmente. Mientras l lo hace, evale el patrn muscular, tipo de tcnica, orden y reas que deja sin cepillar. Mientras observa tenga en cuenta los siguientes aspectos: PATRN MUSCULAR Patrn muscular grueso Patrn muscular fino Combinado TIPO DE TCNICA Barrido Horizontal Rotacional SI _____ _____ __ ___ SI _____ _____ _____ NO _____ _____ _____ NO _____ _____ _____
Otra, cual________________________________________________________ Si su paciente tiene un patrn muscular grueso y utiliza una tcnica de cepillado horizontal o rotacional evale la edad, si el paciente est por encima de los 8 aos ya puede desarrollar motricidad fina; valore su capacidad para desarrollar tcnica de barrido. En adultos evale si el paciente tiene retracciones gingivales asociadas a trauma de cepillado. Mustrelas y explquele que estas estn relacionadas con la forma como se cepilla; eso lo motivar a cambiar su tcnica de cepillado. En nios menores de 8 aos puede dejar tcnicas rotacionales hasta que desarrolle su motricidad fina y pueda desarrollar tcnicas de barrido. Orden del cepillado Observe la secuencia de orden de cepillado de su paciente, y regstrelo en la tabla numerando el primer sextante cepillado con el nmero 1, siga numerando secuencialmente y haga nfasis en las reas que deja sin cepillar mostrando la placa bacteriana que ha quedado marcada con el revelador. Gua Manejo periodontal Pagina N 39
Ejemplo: PRIMER SEXTAN TE (17-14) VESTIBUL AR LINGUAL OCLUSAL Observar si hay un orden inadecuado y varias zonas sin cepillar que deben ser corregidas. Modificaciones al cepillado Haga las indicaciones necesarias en el cepillado para lograr una correcta remocin de placa por el paciente. Demustrele la tcnica directamente en la boca y haga cepillar al paciente con las modificaciones. Recuerde informarle que debe estar atento a los cambios al cepillarse para crear un nuevo hbito. Higiene proximal: Despus del cepillado mustrele a su paciente la placa teida en las reas nter proximales; explquele que a pesar del cepillado la placa nter proximal no se elimina y que es necesaria la utilizacin de la seda dental para retirarla. Evale si la tcnica utilizada por el paciente es correcta, explique si no lo es y entrnelo adecuadamente. Cuando ensee el uso de seda dental haga la demostracin en dientes anteriores y primeros molares superiores e inferiores; observe manejo de dedos, apoyos, adosamiento de la seda a los dientes, movimientos de vaivn. Revise la presencia de espacios nter proximales abiertos y la presencia de prtesis fija e indique alguna ayuda nter proximal e indquele su uso. En nios mayores de 8 aos valore su capacidad motriz para el uso de seda dental; es posible que requiera una instruccin paso a paso empezando por un entrenamiento de su uso en los dientes anteriores. Anote en la historia su progreso en las diferentes citas de control. Valore el riesgo a caries y la necesidad de un reentrenamiento en citas de mayor frecuencia. Recuerde que el riesgo a caries proximal aumenta despus de la erupcin de los caninos permanentes Gua Manejo periodontal Pagina N 40 SEGUND O SEXTANT E (13-23) TERCE R SEXTA NTE (24-27) CUARTO SEXTANT E (37-34) QUINTO SEXTANT E (33-43) SEXTO SEXTANT E (44-47)
cuando se cierran los espacios proximales. Despus de los 12 aos los nios necesitan ser entrenados en el uso de seda dental en toda su boca. SESION N 2 Cmo intervenir los factores de riesgo asociados a la enfermedad periodontal? Usted debe proporcionar la informacin necesaria a todos los pacientes, incluidos los pacientes con TN 3, antes de hacer la remisin. Usted debe explicar la importancia de cada factor de riesgo alterado para cada paciente, con el fin de guiarlo sobre la importancia de su control para lograr un ptimo estado de salud periodontal. La informacin debe contener los siguientes puntos. 1. Qu es la enfermedad periodontal. 2. Cul es el factor causal de la enfermedad periodontal. 3. Cmo el factor de riesgo (para cada riesgo presente en el paciente) puede potenciar o agravar la accin de la placa o empeorar los signos clnicos. 4. Cmo se puede controlar el factor de riesgo presente y/o informe a su paciente la necesidad de referencia a un servicio de mayor complejidad. Qu procedimientos se deben adelantar para tratar la enfermedad gingival? GUIA DE FASE HIGIENICA PERIODONTAL 1. OBJETIVO: El objetivo de la fase higinica periodontal es reducir o eliminar los periodontopatgenos y restablecer un estado de salud periodontal. Al igual que preparar los tejidos para la fase correctiva. 2. CONSIDERACIONES IMPORTANTES: La fase higinica periodontal es un prerrequisito para cualquier procedimiento correctivo inicial y/ o final que se vaya a realizar, proporcionando un estado de salud adecuado a los tejidos periodontales. 3. MATERIAL, INSTRUMENTAL Y EQUIPO: Gua Manejo periodontal Pagina N 41
a. Instrumental bsico (sonda periodontal, sonda de Nabers, espejo, pinza algodonera, explorador extremo 17/ 23)
b. Micromotor y Contra ngulo c. Pieza de alta velocidad d. Curetas especficas: Gracey o , 7/8 o 9/10, 11/ 12, 13/ 14 f. Cavitrn y/o escaler g. Insertos de cavitrn h. Jeringa carpula i. Gasas j. Pasta profilctica k. Cepillos y/ o copas de profilaxis l. Anestesia tpica m. Anestesia carpules n. Unidad odontolgica (jeringa triple) o. Vaso desechable p. Babero q. Guantes r. Tapabocas s. Gorro desechable t. Visor u. Servilletas v. Eyector w. Fresas para pulir amalgamas y resinas x. Lija metlica y tiras abrasivas (de pulir resinas) y. Espejo facial z. Seda dental aa. Pasta o lquido revelador de placa bb. Flor neutro gel cc. Cubetas plsticas para aplicacin fluor (adultos) A continuacin se describe la manera sistemtica como se realiza la fase higinica periodontal, la cual se lleva a cabo en cada uno de los pacientes de acuerdo a la condicin periodontal que presente: ACTIVIDAD Motivacin y educacin en higiene Oral : proceso mediante el cual se le muestra al paciente los sitios donde presenta una higiene oral deficiente y se le instruye en el uso de la seda dental y se modifica o cambia la tcnica de cepillado.
Control de placa bacteriana: procedimiento mediante el cual el paciente puede observar los sitios de mayor retencin de placa bacteriana, por deficiente remocin mecnica (tcnica de cepillado y uso de seda dental). Instrumental bsico, espejo facial, gotas reveladorasRaspaje supragingival: procedimiento mediante el cual se eliminan clculos que se encuentran por encima de la enca marginal - Curetas especficas, cavitrn o escaler. Raspaje subgingival: procedimiento mediante el cual se eliminan clculos que se encuentran por debajo de la enca marginal - Curetas especficas , cavitrn o escaler. Alisado radicular: procedimiento mediante el cual se elimina el cemento contaminado y endotoxinas sobre la superficie radicular expuesta al medio oralCuretas especficas. Pulido coronal: procedimiento mediante el cual se pulen las coronas dentales, sobrecontornos, infracontornos de restauraciones dentales que afecten la salud del periodonto y se eliminan pigmentaciones extrnsecas de los dientesse utiliza el micromotor, contra ngulo, pasta de profilaxis, copas de caucho/ cepillo de profilaxis, pieza de alta velocidad, fresas de diamante, diferentes tipos de lijas para zonas interproximales, tiras de papel abrasivas.
REEVALUACIN Y FASE DE MANTENIMIENTO Y CONTROL Cul debe ser la frecuencia de control de un paciente tratado por enfermedad gingival? La reevaluacin se realizar al terminar el tratamiento integral en pacientes con diagnstico de enfermedad gingival asociada a placa. En la cita de reevaluacin indague por los cambios realizados por el paciente para controlar los factores de riesgo. Realice examen visual y anote en la historia los cambios obtenidos. Establezca cundo se citar al paciente a la fase de mantenimiento de acuerdo con los factores de riesgo siguiendo el siguiente protocolo. Gua Manejo periodontal Pagina Pacientes de bajo riesgo. Control anual: N 44
Enfermedad gingival controlada Ausencia de otros riesgos alterados Buena motivacin a la higiene oral.
Pacientes con riesgo moderado. Control semestral Enfermedad gingival controlada Presencia de otros riesgos alterados sin contro Pacientes con enfermedad sistmica controlada
Pacientes con riesgo alto. Control trimestral Paciente gestante Enfermedad sistmica no controlada o con pobre control
Cmo se debe manejar a la mujer gestante? El tratamiento periodontal en la mujer gestante ha sido evaluado en los ltimos aos en relacin con el tiempo de gestacin indicado para su intervencin. Aunque los procedimientos no difieren de un tratamiento convencional, usted debe tener en cuenta las siguientes indicaciones. Verifique el tiempo gestacional. Puede iniciar citas de educacin en higiene oral y raspaje supragingival y subgingival desde el inicio del embarazo. Si la paciente tiene bolsas periodontales indquele la importancia de realizar con urgencia el tratamiento y refirala a un servicio especializado en periodoncia. Si la paciente refiere que su estado ha presentado complicaciones en el primer trimestre remita la paciente a un servicio especializado para la atencin en periodoncia. Recuerde la importancia del control de la inflamacin gingival durante el embarazo y la necesidad de un control peridico en estas pacientes. Cuales procedimientos seguimiento? se deben realizar durante el control de
Tome nuevamente el ndice INTCP y catalogue al paciente en su necesidad de Gua Manejo periodontal Pagina atencin como lo hizo en la sesin de ingreso. N 45
Para pacientes con TN 1 o TN 2 inicie el esquema que realiz en la fase inicial siguiendo los siguientes pasos. 1. Tome el ndice de Silness y Loe y anote su mediana en la historia. 2. Haga demostracin del control de placa con solucin reveladora. Deje cepillar a su paciente e indquele los cambios encontrados con respecto al primer control haciendo nfasis en las zonas que an quedan sin cepillar, as como los avances en la adopcin de la nueva tcnica de cepillado. 3. Indague por los cambios obtenidos por el paciente en sus riesgos alterados y antelos en la historia clnica. Si no hay modificacin refuerce este aspecto en el paciente. 4. Inicie fase de mantenimiento en la misma cita, realizando raspaje supra y subgingival en una sesin. 5. De acuerdo con la evolucin del paciente, ctelo nuevamente Las siguientes condiciones se deben conocer en forma terica por el estudiante de pregrado, pero deben ser manejadas por el especialista en periodoncia PERIODONTITIS CRNICA Definicin: Enfermedad infecciosa que se manifiesta con la inflamacin de los tejidos de soporte del diente, perdida de insercin progresiva y prdida sea. Puede ser localizada o generalizada. Segn la severidad se divide en incipiente, moderada o avanzada; para determinar sta se debe tener en cuenta la profundidad de bolsa, el nivel de insercin y la prdida sea. Clasificacin Se debe clasificar de acuerdo a la severidad y extensin. Como gua general, de acuerdo a la extensin puede ser caracterizada como localizada: 30% de los sitios involucrados y generalizada > 30% de los dientes involucrados. La severidad se realiza en base a parmetros como la perdida en el nivel de insercin (Leve: 12 mm, moderada: 3- 4 mm y severa: 5 mm). Etiologa: Placa bacteriana solo y/o asociada a factores locales y sistmicos predisponentes. Manifestaciones clnicas: Inflamacin gingival (hemorragia al sondaje, color rojo de la enca, edema, aspecto liso y brillante y consistencia blanda). Perdida de insercin clnica. Gua Manejo periodontal Pagina N 46
Bolsa periodontal. Perdida de hueso alveolar. Exmenes clnicos e imgenes diagnsticas: Anlisis clnico. Sondaje periodontal. Registro de la informacin en el periodontograma. Radiografas periapicales. Exmenes de laboratorio Glicemia basal Hemoglobina glicosilada Cultivo Tratamiento: Motivacin e instruccin en higiene oral. Raspaje supra y subgingival,alisado radicular. Pulido coronal. Revaluacin. Mantenimiento. Protocolo de manejo: Motivacin y educacin (hacer controles de placa bacteriana y explicar al paciente el origen, evolucin y factor de riesgo de la enfermedad). Instruccin en higiene oral (dar instrucciones al paciente sobre el uso de los elementos de higiene oral). Control mecnico de placa bacteriana (esta se debe realizar segn las necesidades del paciente con los siguientes elementos: cepillo dental, dentfricos, seda dental, cepillos interdentales, enhebradores). Raspaje alisado radicular (se puede realizar con un instrumentos manuales como: Curetas universales y/o especificas, hoces, limas, cinceles y azadas. Unidades snicas y de ultrasonido). Pulido coronal (contra-ngulo con copas caucho o cepillos de profilaxis. Pasta profilctica). Revaluacin. (Evaluar el compromiso del paciente y la respuesta de los tejidos a la terapia periodontal). Fase correctiva (Si el paciente lo requiere raspaje y alisado radicular a campo abierto) Para esta fase el instrumental de raspaje y alisado se debe acompaar del instrumental de ciruga periodotal ( jeringa para anestesia, aguja, carpula, hoja de bistur # 15 # 12 # 11, mango de bistur, periostotomo, pinzas para tejido, fresas, Gua Manejo periodontal Pagina N 47
porta aguja, castro viejo, tijeras para tejido, sutura, tijeras para sutura, cemento quirrgico). Reevaluacin. Realizarla al mes de terminada la fase higienica y/o al mes de terminada la fase correctiva.
PERIODONTITIS AGRESIVAS Definicin Enfermedad periodontal de progresin rpida que afecta individuos sistmicamente sanos, de rpida evolucin, ligada posiblemente a la herencia. Se clasifica de acuerdo a la extensin en: Localizada, Generalizada. Etiologa: Etiologa multifactorial: Placa bacteriana ( A.Actinomycetemcomitans, P.Intermedia, P.Gingivalis, B.Forsythus, E.Corrodens, F.Nucleatum ), herencia, anormalidades en la funcin del neutrofilo, herencia autosomica dominante, genes de macrfagos hiperreactivos. Caractersticas clnicas: - La cantidad de irritantes locales no es consistente con la magnitud de la destruccin. - La taza de progresin de la perdida sea y de insercin es acelerada y puede ser autolimitante. - La forma localizada aparece usualmente alrededor de la edad circumpuberal, con patrn de prdida de insercin en los incisivos y primeros molares. - La forma generalizada se diagnostica cuando la prdida de insercin afecta al menos tres dientes diferentes a los incisivos y primeros molares. - No existen limites de edad para el diagnostico de la enfermedad. - genes hiperreactivos de macrofagos Exmenes clnicos e imgenes diagnosticas: - Es posible detectar anticuerpos sericos contra A.A,PG, PI y B. Forsythus. - Radiogrficamente la forma localizada se caracteriza por presentar la imagen en hamaca y espejo; en la forma generalizada no existe un patrn de distribucin especifico. Tratamiento Gua Manejo periodontal Pagina N 48
Fase Higinica:
Fisioterapia Oral Raspaje y alisado radicular a campo cerrado por cuadrantes Previa anestesia infiltrativa o de bloqueo del cuadrante a tratar, se procede a la instrumentacin con curetas e instrumental ultrasnico. Tiempo requerido 45 minutos por cuadrante. Instrumental: Espejo, Sonda periodontal, pinzas algodoneras, gasas, curetas de gracey 1-2, 3-4,11-12,13-14 insertos de ultrasonido, jeringa anestesia, carpulas. Profilaxis Instrumental: Micromotor, contraangulo, copa de caucho, cepillo de profilaxis, crema de profilaxis, gotas reveladoras de placa. Eliminacin de factores retentivos, estabilizacin oclusal.
Fase Correctiva:
Raspaje y alisado radicular a campo abierto Previa anestesia del cuadrante involucrado se procede a realizar las incisiones con bisturi hoja # 15, posteriormente se eleva colgajo de espesor total, se elimina el tejido de granulacin, se realiza la instrumentacin radicular con curetas y/o ultrasonido, se reposiciona el colgajo y se sutura. Instrumental: Espejo, Sonda periodontal, pinzas algodoneras, gasas, curetas de gracey 1-2, 3-4, 11-12, 13-14 insertos de ultrasonido, Mango bistur, hoja de bistur, elevador de periostio, tijeras para sutura, tijeras para tejido, porta agujas castro viejo, apsito quirrgico, retractor de minesota, jeringa de anestesia, carpulas. Tiempo requerido: 60 minutos por cuadrantes Antibioticoterapia: Protocolo sugerido: Amoxicilina, cap, 500mg # 21, 1 cap c/8 h x 7 das. Mas Metronidazol, tab, 500mg # 21, 1 tab c/8h 7 das. o doxiciclina caps 100mg y cada 12 hrs x 10 dias. O clindamicina cap 300 mg cda 8 hrs x 7 dias.
Protocolo de manejo
Se trata de realizar la fase higinica en la menor cantidad de sesiones posible, con el fin de preparar rpidamente los tejidos para la fase correctiva (donde sea necesario a juicio del clnico) En la fase correctiva se realizara raspaje y alisado radicular a campo abierto en las zonas con: afecciones de furcacin, o prdidas de insercin moderadas y/o avanzadas. Al momento de terminar la fase correctiva se da inicio a la administracin del antibitico. El paciente deber ser incluido en un estricto programa de mantenimiento, donde podra repetirse eventualmente la antibioticoterapia. LESIONES ENDOPERIODONTALES Endodntica primaria periodontal secundaria Definicin: Enfermedad de origen pulpar que involucra enca fibras periodontales y tejidos de sostn (Hueso cemento). Etiologa: Caries, tratamientos bacteriana, clculos endodnticos parciales, fracturas radiculares, placa
Manifestaciones clnicas Color rojo de la enca, edematizada, lisa brillante. Tumefaccin, Blando dolorosa Fstula Dolor Exmenes clnicos. E imgenes diagnsticas Radiografas Tratamiento: Tratamiento endodntico definitivo. Raspaje, alisado radicular, si lo requiere, a campo cerrado o a campo abierto depende del grado de avance de la enfermedad. Peridontal primaria, endodntica secundaria Definicin Gua Manejo periodontal Pagina N 50
Enfermedad de origen periodontal que involucra el tejido pulpar Etiologa Enfermedad periodontal que llega a involucrar el tejido pulpar Manifestaciones clnicas Periodontitis que progresa Acumulacin de clculos a diferentes niveles Dolor a la percusin Exmenes clnica e imgenes diagnsticas Radiografas Tratamiento Endodntico y periodontal Manejo diagnstico clnico y radiolgico, pronstico Tratamiento endodntico definitivo Periodontal, raspaje, alisado radicular, a campo abierto ocerrado dependiendo de la extensin y grado de evolucin de la enfermedad. Reevaluacion y mantenimiento. Todo esto depende del pronstico Protocolo de Manejo Diagnostico clnico y Rx Tratamiento de urgencia, instrumentacin radicular Tratamiento endodntico Reevaluacin Endoperiodontal verdadera Definicin Enfermedad combinada de origen periodontal y endodntico o endodntico y periodontal. Reserva de nada cuando estas dos se unen Etiologa Enfermedad periodontal o lesin periapical Manifestaciones clnicas Dolor a la percusin Periodontitis Calcular, a diferentes niveles
Exudado purulento Exmenes Clnicos e Imgenes Diagnsticas Rx Tratamiento Edodntico y periodontal Manejo Diagnstico clnico y radiolgico, pronstico Tratamiento endodntico definitivo Periodontal, raspaje alisado radicular, maloclusin Tratamiento periodontal seguimiento Todo esto depende del pronstico Deformidades mucogingivales y condiciones en rebordes Definicin Son aquellas deformidades que se presentan sobre los rebordes alveolares y que alteran su condicin anatmica, funcional y esttica que pueden presentarse como resultado de diferentes factores como: Factores congnitos (diente ausentes) Trauma. Quistes odontognicos y tumores. Sitios en los cuales se realizaron exodoncias. La presencia de dehiscencias y fenestraciones en dientes con enfermedad periodontal avanzada. Etiologia Factores congnitos (diente ausentes) Trauma. Quistes odontognicos y tumores. Sitios en los cuales se realizaron exodoncias. La presencia de dehiscencias y fenestraciones en dientes con enfermedad periodontal avanzada. Manifestaciones clnicas Defectos de tejidos blandos: SEIBERT 1983 CLASE I Perdida en sentido buco-lingual con una altura periodontal normal en sentido apicoGua Manejo Pagina N 52
CLASE II CLASE III WANG SHAMMARI 2002 y Horizontal-Leve HorizontalModerado Horizontal-Severo Vertical-Leve Vertical-Moderado Vertical-Severo Combinacin-Leve CombinacinModerado CombinacinSevero Defectos de tejidos duros: LEKHOLM y ZARB A 1985 B C D E MISCH 1987 Y JUDY A B C
coronal. Perdida en sentido apico-coronal sin perdida en sentido buco-lingual. Combinacin del defecto. Tanto en altura como en sentido buco-lingual. Perdida en sentido horizontal menor de 3mm Perdida en sentido horizontal de 4-6mm. Perdida en sentido horizontal mayor a 7mm Perdida en sentido apico-coronal menor de 3mm Perdida en sentido apico-coronal de 4-6mm Perdida en sentido apico-coronal mayor de 7mm Perdida horizontal y vertical menor de 3mm Perdida horizontal y vertical de 46mm Perdida horizontal y vertical mayor de 7mm
Reborde intacto Grado de reabsorcin mnimo dl reborde Avanzada reabsorcin hasta la base del reborde Inicio de reabsorcin de la base del arco dental. Extrema reabsorcin de la base del arco dental. Gran cantidad de tejido seo Suficiente cantidad de tejido seo Compromiso en altura y Gua Manejo periodontal Pagina compromiso en ancho del reborde N 53
D Examen clnico e imgenes diagnosticas
Deficiencia sea.
Estas condiciones mucogingivales pueden ser evaluadas durante un proceso adecuado de historia clnica dentro de las que se destacan: 1. Una historia clnica que tenga en cuenta la condicin sistmica del paciente que podra en un determinado caso afectar el manejo del paciente. 2. Hallazgos radiogrficos que a pesar que no detectan problemas mucogingivales podra determinar el tratamiento a seguir. 3. Evaluar los factores etiolgicos de cada patologa que pueden llegar a determinar el xito de la terapia. 4. La utilizacin de tcnicas para diagnostico como modelos de estudio, examen clnico (mapeo del rea a tratar) y la utilizacin de exmenes radiogrficos (rx periapical, panormica y algunas veces tomografas) determinan el tratamiento a seguir en cada caso especifico. Tratamiento El objetivo principal de la terapia mucogingival es mantener en condiciones saludables tanto en funcin y esttica la unin dento-alveolar restaurando la anatoma y funcin a travs de lo diferentes procedimientos no quirrgicos y quirrgicos. Los cuales podran ser: 1. Correccin de rebordes alveolares afectados por trauma o enfermedad. Protocolo de manejo: Para monitorear los cambio es importante registrar el dato inicial con el cual llega el paciente para evaluarlo despus de la terapia. Dependiendo de la condicin mucogingival que presenta es importante seguir las siguientes pautas teraputicas: 1. Control de los signos de inflamacin a travs de una fase higinica (raspaje y alisado radicular, educacin en salud oral, la utilizacin de agentes antimicrobianos y la eliminacin de factores retentivos de placa) 2. Aumentos de reborde alveolar de acuerdo a las necesidades teraputicas bien sea desde el punto de vista restaurativo (prtesis fija o previa para la colocacin de implantes). Gua Manejo periodontal Pagina N 54
La seleccin de alguna de estas tcnicas depende de la configuracin del defecto, del sitio donante y de las consideraciones estticas del paciente. De acuerdo a la clasificacin de Horn-Lay Wang y Khalaf Al-Shammari en el 2002 la teraputica variara dependiendo del grado de reabsorcin y la manera en la cual se rehabilitara el paciente: CLASE DE DEFECTO Horizontal-Leve PROTESIS FIJA Procedimientos en rollo IMPLANTES Procedimientos de expansin sea Procedimientos en sobre Injertos monocorticales con la utilizacin de Inlay u Onlay injertos de tejido conectivo Injertos Inlay Regeneracin Osea Guiada Procedimientos en sobre Injertos monocorticales con la utilizacin de Inlay u Onlay injertos de tejido conectivo Injertos Inlay Regeneracin sea Guiada Injertos Inlay Injertos monocorticales Inlay u Onlay Injertos Interpuestos Regeneracin sea Guiada Injertos Interpuestos Extrusin Ortodontica Regeneracin sea Guiada Injertos Interpuestos Extrusin Ortodontica Injertos Onlay Regeneracin sea Guiada Injertos Oseos Onlays Distraccin Osteogenica Injertos Interpuestos Regeneracin sea Guiada Injertos de tejidos Onlays Injertos seos Onlays (baja predecibilidad) Distraccin Osteogenica Combinacin de Injertos Inlays-Onlays procedimientos Gua ManejoRegeneracin periodontal Pagina Osea N 55
Horizontal-Moderado
Horizontal-Severo
Vertical-Leve Vertical-Moderado
Vertical-Severo
Combinacin-Leve
Combinacin-Moderado
Combianacin-Severo
Guiada Combinacin de Injertos Onlays e Inlays procedimientos de tejidos blandos (baja predecibilidad) Distraccin Osteogenica Difcil de corregir Injertos seos (cresta ilaca - tibia u otros) Mltiples procedimientos y combinacin de estos.
La evaluacin de resultados: Las diferentes modalidades de tratamiento para la correccin de defectos bien sea de tejidos blandos y duros son utilizados y su grados de xito varia de acuerdo a la tcnica empleada y a su vez al diagnostico por parte del profesional y la cicatrizacin por parte del paciente 1. 2. 3. 4. Correccin de la alteracin mucogingival. (rebordes afectados Que el sitio previamente afectado se encuentre libre de inflamacin. Retornar a la funcin y comodidad para el paciente (objetivo clnico) Esttica.
Anexo 1 PROTOCOLO DE MANEJO DE LOS AGRANDAMIENTOS GINGIVALES CIE-10 K061 INTRODUCCIN Los agrandamientos gingivales han sido reportados desde que en el siglo XIX se describi una exagerada inflamacin de la enca durante el embarazo. Desde entonces se ha demostrado que los tejidos del periodonto son modulados por andrgenos y estrgenos. Sin embargo, a pesar que los 4 tejidos del periodonto humano son regulados por las hormonas sexuales en cualquier momento de la vida, la respuesta gingival a la placa bacteriana en conjunto con las hormonas se ha descrito con mayor frecuencia en la enca femenina debido a los diferentes eventos por los que atraviesa, como es la adolescencia, ciclo menstrual, embarazo, etc. Es importante resaltar que a partir de la II Guerra Mundial con el desarrollo de nuevos medicamentos para aliviar las enfermedades humanas, se inici la descripcin de alteraciones de tipo agrandamiento de las encas asociadas al consumo de ciertos medicamentos. Gua Manejo periodontal Pagina N 56
Como la mayora de las formas de agrandamientos gingivales son trastornos asociados a la placa, la ciruga periodontal en estos casos se le considera como un auxiliar de la teraputica relacionada con la causa y se debe evaluar sobre la base de su potencial para contribuir al control de la placa, y con ello contribuir a la conservacin a largo plazo del periodonto. Por consiguiente, se hace necesario realizar un diagnstico adecuado de acuerdo a la etiologa para as despus establecer contornos gingivales que sean ptimos para el control personal de la placa bacteriana. OBJETIVO GENERAL Establecer un protocolo de manejo para los pacientes con agrandamiento gingival OBJETIVOS ESPECFICOS: Determinar un protocolo de manejo de acuerdo a los factores etiopatognicos Delimitar el tratamiento segn la localizacin y distribucin Establecer el protocolo segn el grado de severidad PARMETROS PARA TENER EN CUENTA: Agrandamiento gingival inducido por placa: Hay que establecer la presencia o no de factores locales que contribuyan al agrandamiento gingival. En el caso que existan factores locales que impidan una buena higiene oral, tales como defectos dentales de tipo anatmico, caries, apiamiento dental, respiracin oral, restauraciones mal adaptadas, brackets, desgarros del cemento, reabsorciones cervicales, se deben corregir durante la fase de terapia bsica. Inducido por placa y modificado por factores sitemico-endocrinos El ms comn es el granuloma pigeno, mal llamado tumor del embarazo, corresponde a una respuesta inflamatoria exagerada ante un irritante durante el embarazo y ocurre en 0.5% a 5 % de las mujeres embarazadas, y puede desarrollarse a partir del primer trimestre, tendiendo a desaparecer despus del parto. En casos de crecimiento severo se procede a tratamiento quirrgico. Puede presentarse agrandamientos durante la pubertad tanto de hombres como de mujeres, donde hay que evaluar la presencia de factores locales y la severidad de la lesin. Inducido por placa y modificado por medicamentos : Gua Manejo periodontal Pagina N 57
Los frmacos asociados con agrandamientos gingivales son la difenilhidantona, fenitona usada como anticonvulsivante; los bloqueadores de calcio, como el Acido Valproco, verapamil, valproato de sodio empleados como agentes hipertensivos, antiarrtmicos y antianginal; y la Ciclosporina A que es un medicamento inmunoregulador empleado para evitar el rechazo de los transplantes de rganos. En estos casos, la institucin de medidas de higiene oral mejora la severidad del agrandamiento, es decir que reduce pero no elimina el sobrecrecimiento gingival. } Agrandamiento no inducido por placa de tipo no inflamatorio: La fibromatosis gingival idioptica es una tumefaccin muy pronunciada de la enca de origen gentico. Los sndromes polimalformativos ocasionan agrandamientos de la enca no asociados al acmulo de placa. Hay que evaluar la severidad de la lesin y el estado sistmico del paciente para proceder a un tratamiento quirrgico. PROTOCOLO DE LA GINGIVECTOMIA: Este procedimiento se lleva a cabo durante la fase de tratamiento definitivo o correctivo final de la terapia periodontal. Indicaciones: La indicacin de la gingivectoma es la presencia de bolsas supraalveolares profundas. Puede ser utilizada para remodelar los contornos gingivales anormales, tales como crteres gingivales y la hiperplasia gingival. En tales casos a la tcnica se le denomina gingivoplastia. No se considera adecuada en situaciones donde la incisin conduzca a la remocin de la enca adherida. Es el tratamiento de eleccin en situaciones que se requieran medidas para remodelar la enca de modo que los mrgenes de las restauraciones ubicados subgingivalmente pasen a ser supragingivales; y para facilitar la teraputica restauradora. Contraindicaciones Cooperacin del paciente: Un paciente que no logre cooperar durante la terapia bsica, no debe ser objeto de tratamiento quirrgico. Si no hay suficiente enca adherida. Pacientes de infartos cardicos no deben ser sometidos a ciruga periodontal en los meses siguientes a la hospitalizacin, y a partir de ello se debe solicitar interconsulta con mdico tratante. Tratamiento anticoagulante, solicitar interconsulta Gua Manejo periodontal Pagina N 58
Antecedentes de endocarditis por fiebre reumtica, lesiones cardicas congnitas, implantes cardicos y vasculares deben ser medicados con profilaxis antibitica y disminuir la carga bacteriana oral realizando enjuagues con inhibidores de placa tipo clorhexidina al 0.2%. Pacientes con leucemias agudas, agranulocitosis y linfogranulomatosis, no deben ser sometidos a ciruga periodontal . Anemias severas y no compensadas se debe realizar interconsulta. Los agrandamientos condicionados por frmacos, y el granuloma pigeno del embarazo tienden a recidivar, pero esto puede ser contrarestado intensificando el control de placa bacteriana. TECNICA Anestesiar apropiadamente la zona destinada para la ciruga Identificar y marcar los fondos de las bolsas con pinzas marcadoras de bolsas de Krane-Kaplan, o por medio de una sonda periodontal La serie de de puntos sangrantes sirve de orientacin para la incisin La incisin primaria se puede ejecutar con un bistur de Kirkland No. 15 o 16, o con un bistur Bard Parker con hoja No.15 o 12, trazando para obtener un margen bien festoneado y delgado de la enca remanente En las reas de enca mas voluminosa la incisin debe ser ubicada a nivel ms apical con respecto a nivel de los puntos sangrantes La incisin biselada estar dirigida hacia el fondo de la bolsa o a un nivel ligeramente apical en el mismo sentido del epitelio de unin Una vez completada la incisin primaria en vestibular y lingual, se separa el tejido blando interproximal mediante una incisin secundaria con bistur de Orban o de Waerhaug No 1 o 2. Los tejidos incididos sern cuidadosamente eliminados por medio de una cureta Los sobrantes de tejido se remueven con cureta o con tijeras Realizar raspaje y alisado radicular de las superficies expuestas Verificar presencia de bolsas remanentes y contorno gingival. Si fuera necesario se corrige con bistur o con piedras de diamante rotatorias Cubrir la superficie de la herida con un apsito periodontal de un espesor adecuado que quede estrechamente adaptado a las superficies vestibular, lingual e interproximal. Cambiar el cemento quirgico a la semana y dejarlo por otra semana Tras el retiro del posito, se limpia la enca y se realiza pulido coronal, se rectifica el raspaje y se elimina con cureta el excedente tejido de granulacin. Reinstruccin en higiene oral Gua Manejo periodontal Pagina N 59
La epitelizacin de la herida suele quedar completa entre los 7 y 14 das despus de la ciruga La cicatrizacin total toma de 4 a 5 semanas. Anexo 2 PROTOCOLO QUIRURGICO RASPAJE Y ALISADO RADICULAR A CAMPO ABIERTO. Motivo de consulta Antecedentes mdicos Antecedentes farmacolgicos Antecedentes Alrgicos Antecedentes estomatognaticos Examen fsico general Examen periodontal PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Procedimiento a colgajo: Aquellos que elevan y reflejan el tejido blando que cubre la superficie sea, permitiendo el acceso para la instrumentacin radicular y la manipulacin del periodonto subyacente. Incisin intrasurcular Se efecta introduciendo bistur en surco gingival y siguiendo la trayectoria del mismo a manera de sondaje. Es la ms conservadora de las incisiones. Ventajas de la incisin intrasurcular: Preservacin de enca adherida. Permite visualizar la morfologa de los defectos seos. Acceso y visibilidad adecuados a la superficie radicular. Valoracin adecuada de las reas de furcacin. Preservacin de enca marginal y epitelio vestibular. Posicionamiento adecuado del mrgen gingival. Postoperatorio menos doloroso. Los siguientes principios deben ser respetados en toda ciruga: Tcnica asptica. Hemostasis cuidadosa. Incisiones firmes Colgajos con adecuado aporte sanguneo. Manipulacin cuidadosa del tejido. Gua Manejo periodontal Pagina N 60
Optima adaptacin del colgajo. Escasa tensin del colgajo. Material de sutura fino.
PROCEDIMIENTO Asepsia y antisepsia. Anestesia infiltrativa nervios alveolares anteriores. Incisin intrasurcular. Elevacin de colgajo mucoperiostico. Eliminacin de tejido de granulacin. Raspaje y alisado radicular. Adaptacin de colgajos. Suturas interproximales individuales. Apsito quirrgico. Terapia antimicrobiana y analgsica. Cita de control post quirrgico una semana despus. Instrumental requerido: Juego de instrumental bsico. Mango de bistur Bard- Parker. Hojas # 15 Jeringa crpula. Crpulas de anestsico? Aguja corta. Pinza de adson con garra y sin garra. Ck6 . Esptula 7. Molt #9. Periostotomo. Porta agujas castro viejo. Porta agujas de mayo. Retractor selding 23. Retractor Minesota. Juego de Curetas de gracey Cavitron+punta o escaler + puntas Sutura (Vycril 3-0 o 4-0). Jeringa para irrigacin desechable 50 ml (2) Loseta para cemento Esptula FP3 Gua Manejo periodontal Pagina N 61
Cemento quirrgico Cuidados Post-operatorios: No cepillar la zona durante ocho das. Hielo local primeras 24 hrs. Calor hmedo luego de 24hrs. Analgesia aines: Ibuprofeno, tabletas, 600 mg cada 8 horas, durante 3 das. Dentagel Dieta blanda. Control postoperatorio para retiro de sutura una semana despus. Medicacin post quirrgica Digluconato de clorhexidina enjuague 0,12% dos veces al dia por 14 dias. A partir del segundo da. Analgsicos y antiinflamatorios por 5-7 das Antimicrobianos por 5- 7 das. Nota: previo a cualquier procedimiento de ciruga periodontal tomar exmenes de laboratorio TP, TPT y recuento plaquetario. Adicionalmente si el paciente se encuentra anticoagulado con warfarina o heparina tomar INR.
Anexo 3 PROTOCOLO DE AUMENTO DE CORONA CLINICA NOMBRE DEL PACIENTE HISTORIA CLINICA. FECHA. ESTUDIANTE ENCARGADO. DOCENTE ENCARGADO. Zona quirrgica Definicin: Procedimiento quirrgico que consiste en eliminar enca y hueso para crear corona clnica ms larga y desplazarGua en sentido apical el margen apical. Manejo periodontal Pagina N 62
Indicaciones: Hiperplasia Gingival, coronas clnicas cortas, fracturas dentarias subgingivales, Caries Subgingival, perforaciones, reabsorcin radicular externa, dientes no erupcionados, erupcin pasiva tarda. Limitaciones: proporcin corona raz inadecuada, exposicin de furcas, cantidad de ostectomia que hay que llevar a cabo en dientes Adyacentes, valor estratgico y valor en la arcada, necesidades restaurativas posteriores, consideraciones estticas y fonticas, oclusin, higiene oral posterior correcta, presencia de enca queratinizada. Descripcin de la tcnica: 1. Incisiones submarginales y festoneadas para preservar la mxima cantidad de papila interproximal, incisin a bisel interno con una hoja de bistur numero 15. Tener en cuenta lo siguiente: Cantidad de enca queratinizada, profundidad de bolsa, forma y numero de races, cantidad de aumento coronal necesario. 2. Debe levantarse el colgajo mucoperiostico de espesor total que atraviesa la LMG y limpiar el collar marginal y tejido de granulacin. 3. Raspaje y alisado Radicular si es necesario. 4. Osteoplastia y osteotoma para obtener cantidad de estructura dentaria sana. 5. Debe haber una distancia mnima de 3 mm desde la cresta sea hasta el margen de la futura restauracin. 6. Sutura del colgajo en sentido apical, procurando la mxima adaptacin de las papilas. Instrumental y/o materiales 1. Campos Quirrgicos estriles y tubulares 2. Isodine espuma y solucion 3. Digluconato der clorhexidina 0,2% enjuague 4. Equipo de Anestesia Local 5. Mango de Bistur bard Parker # 3 Gua Manejo periodontal Pagina N 63
6. Hojas # 15 7. Periostotomos molt 9 y Buser 8. Selding 23 9. Separador de Minnessota 10. Suero fisiolgico. 11. Jeringa desechable para irrigar 50 ml (dos) 12. Curetas. 13. Fresas redondas de carburo diferentes tamaos.. 14. Porta agujas de Mayo 15. Porta agujas Castroviejo 16. Pinzas adson sin y con garra. 17. Sutura vycril 3-0 y/o 4-0. 18. Canula quirrgica desechable 19. Vasos dappen (dos) 20. Espatula para cementos 21. Loseta de vidrio 22. Tijeras para tejidos 23. Tijeras para sutura 24. Esptula FP3 25. Curetas especificas Cuidados Post-operatorios: No cepillar la zona durante ocho das. Hielo local primeras 24 hrs. Gua Manejo periodontal Pagina Calor hmedo luego de 24hrs. N 64
Analgesia aines: Ibuprofeno, tabletas, 600 mg cada 8 horas, durante 3 das. Dentagel Dieta blanda. Control postoperatorio para retiro de sutura una semana despus. Medicacin post-quirrgico 1. Enjuagues con digluconato de clorhexidina 0,12% 2 veces al da durante 1 minuto por 10-14 das. 2. Analgsicos y antiinflamatorios por 2-3 dias. FIRMA PACIENTE. FIRMA ESTUDIANTE. FIRMA DOCENTE. BIBLIOGRAFA Lindhe, Jan. 2000. Periodontologa Clnica e Implantologa Odontolgica. Editorial Panamericana. Captulo 18, pag.514-518 Gua de practica clnica para el diagnostico, prevencin y tratamiento de la enfermedad gingival. Secretaria distrital de salud Bogota. Ricmel impresores 1ra edicin. Mayo 2007 Parameter on comprehensive Periodontal Examination. J Periodontol 2000; 71: 847-848 Periodontologa Clnica e Implantologa Odontolgica. J. Lindhe. 3a edicin. Cap 15. (terapia). Annals of periodontology. 1999 International workshop for a classification of periodontal diseases and conditions. Vol 4 Num 1 Dic 1999. Periodontitis. Horn-Lay Wang y Khalaf al-Shammari. HVC Ridge deficiency Classification: a therapeutically oriented classication. Vol.22 Number 4, 2002 PERIODONTOLOGY 2000, VOL. 27. 2001 Pg:45-57. Michael G. Jorgensen y Hessam Nowzari. Aethetic Crown Lengthening. Gua Manejo periodontal Pagina N 65
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3. FUNDAMENTOS DE LA ODONTOLOGIA. PERIODONCIA. Pontificia Universidad Javeriana. Segunda edicin. 2007 4. Esttica en Periodoncia y Ciruga Plstica periodontal. Henriquez, PG. Primera edicin AMOLCA. 2006 5. Ciruga periodontal. Atlas clnico. Sato Naoshi. Quintessence books.2007. 6. Atlas de Periodoncia . Salvar editores. Rateitsschak, EM. Tercera edicin . 1999. 7. Periodoncia su fundamento biolgico. Gustavo Barrios. 1989. 8. The host response to the microbial challenge in periodontitis : Assembling the players. Kornman, K. Page , R. Tonetti, M. Periodontoly 2000. Pag 33-52. 9. Silverstein, LH. Principles of dental suturing. The complete guide to surgical closure. Montage Media corporation. Hu Friedy. 1999 10. Martnez Navarro y col. en Aplicaciones de la epidemiologa en salud pblica. Captulo 7. Salud Pblica. Editorial McGraw Hill Interamericana. Madrid, 1998 11. Development of a classification system for periodontal diseases and conditions. Ann Periodontol. 4:1-6. 1999 12. Socransky SS, Haffajje AD, Cugini M.A, Smith CM, Kent RL Jr Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Periodontol 25; 134-144,1998. 13. Offenbacher S, Katz V, FertiK G et al. Periodontal infection as a possible risk factor for preterm low birth weight. J. Periodontol. 67: 1103-1113, 1996. Gua Manejo periodontal Pagina N 66
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