REVISIN

El agramatismo y su sintomatologa
Y. Almagro, R.M. Snchez-Casas, J.E. Garca-Albea
AGRAMMATISM AND ITS SYMPTOMS Summary. Introduction. We present a review the issue of agrammatism in order to examine its symptoms, the regularity with which they are observed, and the proposals suggested within the framework of Cognitive Neuropsychology to account for them. Development. First, we focus on the debate regarding the status of agrammatism as an aphasic category with both theoretical and clinical validity, presenting two confronted views. On the one hand, the view that argues against the category of agrammatism due the variable performance of agrammatic patients in linguistic tasks. On the other hand, we present the view of those authors who defend, despite the variability, the notion of agrammatism as an aphasic syndrome. In the second section of the paper, we discussed the different symptoms that, on the basis of the available evidence, have been associated to agrammatism and the proposed explanations. We start by discussing the symptoms that agrammatic patients present in language production; in particular, we highlight the following: a) problems related to grammatical morphemes; b) a reduced sentence length; c) a noun-verb dissociation, with a better performance with nouns; d) difficulties in sentence construction, and finally, e) alteration in word order. Then, we discuss the symptoms that agrammatic patients have shown in language comprehension. Conclusion. In general, on the basis of the different agrammatic symptoms we have discussed, we favour the view of agrammatism as multicomponential syndrome rather than unitary one, with deficits in both morpholexical and syntactic language components. [REV NEUROL 2005; 40: 369-80] Key words. Agrammatism. Aphasia. Comprehension. Production. Syntax. Vocabulary.

INTRODUCCIN Desde el enfoque de la neuropsicologa clsica, el agramatismo hace referencia a un dficit en pacientes diagnosticados como afsicos de Broca que se manifiesta en una dificultad para utilizar construcciones sintcticas ms all de las estructuras ms simples. El agramatismo se consideraba, por tanto, un sntoma ms de entre los que componen la afasia de Broca [1]. Posteriormente, con el desarrollo de la neuropsicologa cognitiva a partir de la segunda mitad del siglo XX, los estudios detallados de pacientes individuales pusieron de manifiesto que el agramatismo no slo era una nocin ms compleja de lo que inicialmente se consider desde el enfoque clsico, sino que adems podan observarse caractersticas agramticas, tanto en la produccin como en la comprensin del lenguaje, en pacientes que no respondan al diagnstico clsico de afasia de Broca. Asimismo, esos estudios tambin mostraron que estas caractersticas no se daban de forma homognea en todos los pacientes diagnosticados clnicamente como agramticos, sino que existan importantes diferencias individuales. Toda esta evidencia dio lugar a un debate acerca de si el agramatismo se poda considerar o no una categora afsica con validez terica y clnica por ejemplo, Miceli et al [2]y Cuetos [3]. Aunque este debate se inici a finales de la dcada de los setenta, sigue todava vigente en la actualidad, y ha dado lugar a gran cantidad de trabajos que tratan de establecer cules son los sntomas que caracterizan al agramatismo, as como de evaluar su consistencia y homogeneidad en distintos pacientes. Sin embargo, a pesar de todos estos trabajos, no existe an acuerdo entre los autores que defienden el agramatismo como sndrome afsico y los que niegan su validez como tal.
Aceptado: 02.12.04. Departamento de Psicologa. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona, Espaa. Correspondencia: Dra. Rosa Snchez-Casas. Dpto. de Psicologa. Universitat Rovira i Virgili. Valls, s/n. E-43007 Tarragona. Fax: +34 977 558 088. E-mail: rscp@fcep.urv.es Este trabajo se ha financiado con una ayuda concedida por el Ministerio de Educacin y Cultura (BSO 2003-04854). 2005, REVISTA DE NEUROLOGA

En la primera parte de este artculo presentaremos los trminos en los que se ha planteado el debate sobre la nocin de agramatismo, y nos centraremos principalmente en el tema de la variabilidad con que se manifiesta la sintomatologa agramtica. En la segunda, describiremos los sntomas asociados al agramatismo y discutiremos las explicaciones propuestas para dar cuenta de los mismos, adoptando el enfoque de la neuropsicologa cognitiva del lenguaje. El objetivo primordial de este enfoque es determinar qu componentes del sistema de procesamiento lingstico (fonolgico, lxico, morfosintctico, semntico) se alteran en los sujetos con dao cerebral y tratar de explicar el patrn concreto y minucioso de dichas alteraciones, en lugar de ofrecer una caracterizacin general de las mismas, como era propio del enfoque clsico [4-9]. En consecuencia, por ejemplo, ante un paciente que manifiesta una incapacidad para producir lenguaje, y cuya principal caracterstica es la emisin de un habla totalmente agramtica, de tipo telegrfico y con alteraciones sintcticas, desde la neuropsicologa cognitiva del lenguaje se propondra que dicha sintomatologa es el reflejo de un dao ocurrido en uno de los mdulos del sistema cognitivo encargado de un aspecto de la produccin de determinado tipo de tems lxicos o de la construccin de determinadas estructuras sintcticas [3,6,10]. Controversia sobre la nocin de agramatismo En la literatura neuropsicolgica se pueden encontrar dos posturas opuestas acerca del agramatismo. Por un lado, Caramazza [11] pone en entredicho la categora clnica del agramatismo y sugiere que no se trata de una categora afsica de valor terico, debido a la variabilidad en la ejecucin de los pacientes clasificados clnicamente como agramticos. Asimismo, Badecker y Caramazza [12] argumentan que no sera correcto utilizar la categora clnica del agramatismo con la finalidad de proponer cul es la naturaleza del procesamiento normal del lenguaje, ni para determinar cul es la naturaleza de los mecanismos que se sugiere que se alteran en dicho trastorno. De hecho, estos autores afirman que no hay garanta metodolgica ni clnica para proponer este refinado sndrome como una entidad psicolgica

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e hipotetizar tal sndrome es ms un ejercicio de voluntad que un mtodo cientfico [12]. Por otro lado, Caplan y Futter [13] defienden la postura contraria y mantiene que la variabilidad que se observa en los pacientes agramticos no constituye en s misma una evidencia en contra de un sndrome general de agramatismo, ya que hay propuestas que podran explicar dicha variacin. Por ejemplo, Caplan considera que propuestas como la de Kean [14] podran dar cuenta de las dificultades que manifiestan, en menor o mayor medida, los pacientes agramticos con los morfemas gramaticales libres y ligados cuyo papel es esencial en la construccin de oraciones los morfemas gramaticales libres (tambin denominados palabras funcionales) incluyen partculas como preposiciones, artculos, pronombres, etc., mientras que los ligados estn compuestos por afijos flexivos y derivativos; ambos tipos de partculas tienen una funcin de tipo sintctico en la oracin; las palabras de contenido proporcionan fundamentalmente informacin sobre los aspectos referenciales de la oracin y, por tanto, estaran ms relacionadas con su interpretacin semntica. Asimismo, Caplan y Futter [13] argumentan que el hecho de que todos los modelos de produccin del lenguaje incluyan componentes de procesamiento especficos para este tipo de partculas y diferentes de los propuestos para el procesamiento de palabras de contenido es un punto ms a favor de la existencia del dficit agramtico [13]. La estructuracin de dichos modelos se lleva a cabo, entre otras evidencias, a partir de informacin neuropsicolgica, es decir, a partir de resultados obtenidos con pacientes afsicos. Se observa que en algunos casos de agramatismo considerados puros los pacientes omiten y sustituyen morfemas gramaticales, mientras que preservan otros aspectos de la produccin del habla. Segn Caplan, estos datos proporcionan evidencias que justifican de forma robusta la propuesta de un trastorno con rigor y validez tericos que afecta a la produccin de morfemas gramaticales denominado agramatismo [14-16]. Frente a esto, Caramazza [6] argumenta que el agramatismo no es una categora afsica que se corresponda con un nico dficit en un componente del sistema de procesamiento del lenguaje. Caramazza sostiene que los problemas que tienen los pacientes diagnosticados como agramticos no se limitan a dificultades con los morfemas gramaticales. Como veremos ms adelante, existen ciertos problemas sintcticos que tambin muestran estos pacientes; por ejemplo, con oraciones con desplazamientos de constituyentes (como Qu vas a hacer durante las vacaciones?), que no podran explicarse por la hiptesis de Kean y que sugeriran la alteracin de otros componentes. Por otro lado, Caramazza tambin critica el uso que hace Caplan del trmino de variabilidad, ya que ste lo utiliza para referirse a una jerarqua de dificultades en la produccin de distintos tipos de morfemas gramaticales es decir, a diferencias de grado, y no al verdadero problema, a saber, el hecho de que el tipo de morfemas gramaticales con los que tienen dificultades los pacientes diagnosticados como agramticos puede variar de unos casos a otros. Ms evidencia acerca de la variabilidad a la que est sujeto el agramatismo proviene de estudios en los que se describen pacientes agramticos cuya produccin vara en funcin de distintas variables. Kolk y Heeschen [17], por ejemplo, encontraron diferencias en la tasa de omisin de palabras funcionales en funcin de las caractersticas de la tarea; es decir, si se trataba de habla espontnea o de tareas estructuradas implementadas mediante tcnicas experimentales. Otros autores, como Kolk y

Hofstede [18], describieron el caso de un paciente cuyos estilos de habla variaban segn la formalidad de la situacin. En los contextos informales, el habla del paciente era ms agramtica, mientras que en los ms formales y cuando se le peda que produjera emisiones bien formadas, el habla del paciente contena ms pausas y repeticiones, pero tambin producciones ms completas. El caso ms sorprendente de variacin lo presenta Bastiaanse [19], que estudi el caso de una paciente diagnosticada como afsica de Broca sin alteraciones en el mbito de la comprensin. Se trata de un caso nico, puesto que la paciente mostraba dos estilos de habla entre los que iba cambiando de forma totalmente espontnea. Uno de los estilos se caracterizaba por la emisin de oraciones cortas, pero bien formadas sintctica y semnticamente, mientras que el otro estilo era un habla agramtica grave con alteraciones tanto morfolgicas como sintcticas. Las objeciones al agramatismo como una categora de relevancia terica no provienen slo del mbito de la produccin. De forma similar a lo que sucede en dicho mbito, existe tambin un debate abierto en torno a la regularidad de los patrones de ejecucin de los pacientes agramticos en el mbito de la comprensin [20-23]. Por un lado, algunos autores defienden la idea de que los pacientes agramticos muestran dificultades con un tipo de construcciones sintcticas, y abogan por la efectividad del estudio de grupos [24]. Por otro lado, sin embargo, se cuestiona la regularidad de los patrones de comprensin de los pacientes agramticos debido a la diversidad de los datos obtenidos, por lo que se rechaza el estudio de grupos, par dar paso al estudio de caso nico [25]. Por ejemplo, Grodzinsky [26,27] ha mantenido durante aos en diferentes publicaciones que el fallo de comprensin que se observa en los pacientes agramticos se limita a oraciones que no responden a una estructura cannica (sujeto-verbo-objeto SVO). Por el contrario, Berndt et al [28] desafan dicha propuesta y realizan un estudio en el que revisan los datos obtenidos en 15 trabajos publicados durante 13 aos con pacientes agramticos de Broca. Los autores mostraron que nicamente un tercio de los pacientes estudiados mostraban el patrn predicho por Grodzinsky. Grodzinsky et al [24] criticaron este trabajo y argumentaron que se haban seleccionado los pacientes en funcin de criterios errneos y no se limit slo a pacientes que muestran agramatismo asociado a afasia tipo Broca; esto es, a aquellos pacientes que muestran emisiones cortas, telegrficas, y simplificadas desde el punto de vista sintctico. Con la finalidad de aportar resultados que apoyasen su propuesta, los autores realizaron un nuevo estudio de revisin de datos obtenidos de artculos publicados entre 1980 y 1996, y presentaron un anlisis estadstico de la ejecucin de 42 pacientes agramticos de Broca en el uso de oraciones activas y pasivas. Grodzinsky et al [24] sometieron los datos de los diferentes estudios a un anlisis estadstico y mostraron que estos pacientes comprendan oraciones con una estructura cannica (activas, relativas de sujeto), mientras que con las oraciones que contenan derivaciones de la estructura cannica (pasivas, relativas de objeto), su ejecucin fue problemtica y al azar. A partir de estos resultados, los autores, a diferencia de Berndt y Caramazza [25], concluyeron que la evidencia disponible apoyaba que los problemas de comprensin con este tipo de oraciones son caractersticos de los pacientes agramticos. Hoy da, la polmica sobre la regularidad de las alteraciones sintcticas en la comprensin agramtica sigue abierta.

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Las evidencias que hemos presentado a lo largo de esta introduccin ponen de manifiesto: 1. Que existe variabilidad en la ejecucin de los pacientes diagnosticados como afsicos agramticos, lo que dificulta la consideracin del agramatismo como un sndrome afsico. 2. Si bien el agramatismo se puede restringir al mbito de la produccin, hay datos que demuestran que puede afectar tambin al mbito de la comprensin. 3. Independientemente de si el agramatismo se considera una categora afsica o no, las evidencias parecen sugerir que no refleja un nico dficit en un componente del sistema de procesamiento lingstico, sino que ms bien se trata de una deficiencia multicomponencial [6,29]. Con el fin de examinar con ms detalle la complejidad de la sintomatologa agramtica, a continuacin describiremos los sntomas que se pueden observar, de forma ms o menos consistente, en la produccin y la comprensin de los pacientes agramticos, y discutiremos las explicaciones funcionales propuestas para dar cuenta de los mismos. Como veremos, en el caso de algunos sntomas hay un acuerdo bastante general entre los distintos autores para considerarlos propios del agramatismo (por ejemplo, las dificultades relacionadas con el procesamiento de morfemas gramaticales). Sin embargo, en otros casos, no se da dicha convergencia de posturas (por ejemplo, dificultades con el orden de las palabras). SINTOMATOLOGA DEL AGRAMATISMO Sntomas asociados con la produccin lingstica Problemas relacionados con los morfemas gramaticales Uno de los rasgos que consideran muchos autores como definitorio del agramatismo es la omisin selectiva de morfemas gramaticales libres y ligados [30-34]. Por ejemplo, en el output de los pacientes agramticos de habla inglesa se han observado ciertas regularidades en el patrn de omisiones de los morfemas gramaticales [35]. En concreto, se ha comprobado que los pacientes tienden a preservar los sufijos verbales indicativos de gerundio (-ing) y de tercera persona del singular (-s), mientras que tienden a omitir el sufijo verbal de pasado de los verbos regulares (omitir -ed en la palabra walk). Kolk et al [36] comprobaron que las flexiones verbales eran las ms omitidas, seguidas de las flexiones en adjetivos, y que no se omitan nunca las flexiones en los nombres. Esta definicin de la alteracin agramtica es adecuada para una lengua como el ingls, que aade flexiones a las palabras, pero no es adecuada para lenguas como el castellano, el cataln, o el italiano, que aaden las flexiones a las races. Para las lenguas del ltimo tipo, la flexin de una palabra no podra omitirse, ya que resultara en una secuencia de sonidos que no es palabra (por ejemplo, omitir -a en beba). De hecho, no se han encontrado pacientes espaoles o italianos que omitan sistemticamente morfemas ligados y produzcan no-palabras [29,30,37]. A la luz de este rasgo especfico en dichas lenguas, se pas a considerar como caracterstico del agramatismo la omisin de morfemas gramaticales libres y la sustitucin u omisin, segn la lengua, de morfemas gramaticales ligados. Un caso clsico de agramatismo morfolgico lo constituye el paciente TF estudiado por Miceli et al [38]. Este paciente present un dficit grave en la produccin de morfemas gramaticales (libres y ligados), pero preservaba la habilidad para producir los verbos principales de las oraciones. Sin embargo, como he-

mos mencionado anteriormente, hay un acuerdo considerable en que el agramatismo es un dficit morfolgico; tambin se observan casos de pacientes con alteraciones sintcticas causadas por problemas para recuperar verbos que no presentan dificultades con morfemas libres y ligados [39]. Por ejemplo, Miceli et al [22] estudiaron a dos pacientes afsicos agramticos de habla italiana que manifestaban las caractersticas tpicas del agramatismo en su habla espontnea (como omisin de artculos, omisin de preposiciones y uso de infinitivos en lugar de formas finitas de verbos). Uno de los pacientes present problemas principalmente morfolgicos, a saber, omisiones de artculos y de preposiciones, as como sustituciones de verbos en infinitivo en lugar de formas verbales flexionadas, sin que se observaran omisiones de verbos. Por el contrario, el segundo paciente estudiado por Miceli et al [38] mostraba una alteracin principalmente sintctica. En particular, las emisiones de este paciente se componan de secuencias inconexas de sintagmas, en las que se omita con frecuencia el verbo principal. A partir de estos resultados, los autores proponen que el agramatismo, en el caso de la lengua italiana, podra disociarse a lo largo de dos ejes: sintaxis y morfologa. Almagro [40] llega a una conclusin similar a partir de un estudio donde examina la produccin oral de pacientes agramticos cuyas lenguas son el cataln y/o el castellano. Como se esperaba, dado que estas lenguas tienen una gran riqueza morfolgica, como el italiano, los pacientes de este estudio tambin mostraron dificultades tanto en el nivel morfolgico como sintctico. Longitud media de emisin oracional Uno de los sntomas que se observa en el agramatismo es una longitud de emisin oracional reducida. En las descripciones clsicas, los autores consideraban este sntoma como un requisito indispensable en las emisiones lingsticas para caracterizar a un paciente como afsico de Broca [1,30]. Sin embargo, en investigaciones ms recientes se han aportado datos de pacientes considerados agramticos que no muestran dicha limitacin [32]. Basndose en estos casos, Caramazza y Berndt [10] concluyen que la longitud de emisin reducida es un sntoma que correlaciona con el agramatismo, pero no es un rasgo que se da necesariamente en el mismo. Disociacin nombre-verbo Otro de los sntomas que se ha propuesto como indicativo del agramatismo es la omisin o nominalizacin de los verbos principales de las oraciones [29,38]. Se ha demostrado que las dificultades que presentan los pacientes agramticos con estas palabras se observan independientemente de las caractersticas de la tarea. Es decir, se ha observado una dificultad para producir formas verbales tanto en tareas estructuradas (como la denominacin) como en tareas de produccin oral espontnea. Hasta mediados de la dcada de los ochenta, las investigaciones acerca de la dificultad en la recuperacin de la forma de las palabras en pacientes afsicos se haban centrado mayoritariamente en el estudio de los nombres. Aunque durante esos aos la literatura clnica tambin haba aportado algn caso de dificultad en la recuperacin de los verbos, el nmero de estudios era muy reducido [41]. Sin embargo, en los aos posteriores el estudio de la dificultad en la recuperacin de los verbos empez a proliferar cuando hubo constancia de que los pacientes agramticos de Broca no preservaban totalmente la capacidad para recuperar estas palabras [29,32,38,42-46].

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Sin lugar a dudas, uno de los trabajos pioneros en la demostracin rigurosa de la relacin entre dificultades en la produccin de verbos y agramatismo fue el estudio realizado por Miceli et al [29] con pacientes afsicos italianos. Los autores estudiaron dos grupos de afsicos, uno de agramticos y otro de anmicos, a los que administraron, entre otras, tareas de denominacin de acciones y de objetos representados mediante dibujos. Los resultados mostraron que los pacientes agramticos, como grupo, denominaron mejor los nombres que los verbos. En cambio, los afsicos anmicos obtuvieron mejores resultados en la tarea de denominacin de acciones (verbos). Esta doble disociacin se ha observado en pacientes de distintas lenguas. Por ejemplo, Bates et al [47] encontraron que seis pacientes chinos afsicos de Broca mostraron dificultades para denominar acciones frente a la denominacin de objetos. Resultados similares encontraron Marshall et al [48] en el estudio de un paciente (EM) de habla inglesa diagnosticado como afsico de Broca. Los autores observaron que el paciente presentaba un dficit selectivo en la recuperacin de los verbos; esto es, se observ un efecto de categora gramatical en las tareas de denominacin de objetos y de acciones. Zingeser y Berndt [34] encontraron un patrn de produccin de nombres y verbos en pacientes agramticos y anmicos de habla inglesa similar al descrito anteriormente. Concretamente, encontraron diferencias entre la produccin de nombres y verbos en tareas de denominacin de dibujos, denominacin a partir de una definicin y en dos tareas de habla conectada. Almagro et al [49] tambin encuentra una doble disociacin entre la produccin de verbos y de nombres en pacientes agramticos y anmicos. El paciente JV, diagnosticado como agramtico de Broca, manifest mayores dificultades en la recuperacin de los verbos que de los nombres en tareas de denominacin. El patrn inverso (por ejemplo, una mejor ejecucin con los verbos que con los nombres) se observ en JP, otro de los pacientes que form parte del estudio y que se diagnostic como anmico. A pesar de los datos disponibles que demuestran la existencia de una disociacin nombre-verbo, la localizacin de la alteracin funcional en pacientes con un dficit especfico de categora gramatical constituye todava un problema no resuelto [39,43-45,50-52]. Se han sugerido distintas propuestas para dar cuenta de la localizacin funcional del dficit gramatical. Algunos autores sugieren que la localizacin funcional de los dficit selectivos relacionados con la categora gramatical de la palabra se situara en al componente semntico. En esta lnea, podemos destacar el modelo de Warrington y Shallice [52], denominado posteriormente teora funcional sensorial (TFS) por Caramazza y Shelton [53], y la versin ampliada del mismo propuesta ms recientemente por Bird et al [54] para explicar tambin los dficit especficos de categora gramatical, denominada teora funcional sensorial ampliada (TFSA) por Shapiro y Caramazza [55,56]. Segn esta ltima propuesta, existe una relacin directa entre las distintas categoras gramaticales (nombre y verbo) y sus representaciones en el sistema semntico en forma de rasgos sensoriales (caractersticas que se refieren a aspectos perceptivos) y funcionales (caractersticas que hacen referencia al uso). En otras palabras, equipara las categoras gramaticales a categoras semnticas. Bird et al sugieren que en las representaciones conceptuales de los nombres los rasgos sensoriales tendran un mayor peso, mientras que las representaciones de los verbos se caracterizaran por incluir una mayor cantidad de ras-

gos funcionales que sensoriales. De esta manera, los autores predicen que una alteracin de los rasgos sensoriales dara lugar a una dificultad en la denominacin de nombres que se refieren a seres vivos animados puesto que stos contienen una mayor cantidad de rasgos sensoriales que los nombres de las cosas inanimadas o artefactos, y se mantendra preservada la denominacin de verbos. Sin embargo, una alteracin de los rasgos funcionales debera resultar en un dficit para denominar tanto objetos inanimados por contener una mayor cantidad de rasgos funcionales que los nombres que se refieren a seres vivos como verbos. Shelton y Caramazza [57] han criticado los modelos TFS por pretender explicar tanto los dficit de categora semntica como gramatical en trminos de distribuciones de rasgos sensoriales y funcionales. Por un lado, argumentan que no hay suficiente evidencia para afirmar que las representaciones conceptuales de los seres vivos estn compuestas por una mayor cantidad de rasgos sensoriales que las representaciones de las cosas (o artefactos). En concreto, distintos estudios muestran que cuando se define de una forma ms precisa el trmino rasgo funcional, se han encontrado diferencias mnimas entre rasgos funcionales y sensoriales para las categoras de seres vivos y cosas (o artefactos) [53,55,58,59]. Por otro lado, Shelton y Caramazza [57] se refieren a datos que van en contra de las predicciones del modelo. Segn el modelo TFSA, las representaciones de seres vivos incluyen preferentemente rasgos sensoriales, por lo que las alteraciones en la denominacin de animales, frutas y vegetales deberan producirse conjuntamente. Sin embargo, Hart y Gordon [60] y Caramazza y Shelton [53] observaron que sus pacientes presentaron una dificultad en la denominacin de animales, mientras que preservaban la denominacin de frutas y vegetales. Por tanto, dicho modelo presentara serias dificultades a la hora de dar cuenta de aquellas disociaciones que tienen lugar dentro de las categoras de seres vivos. Bird et al [61] contestan dicha crtica y afirman que la categora de seres vivos inanimados (frutas y vegetales) se situara entre las categoras de seres vivos y cosas (o artefactos), por lo que una alteracin de los rasgos sensoriales no afectara en la misma medida a las distintas categoras. Sin embargo, esta explicacin tampoco dara cuenta de ciertos pacientes que presentan dificultades en la denominacin de seres vivos inanimados, mientras que preservan la capacidad para denominar animales y artefactos. Asimismo, hay datos procedentes del estudio de algunos pacientes EBA [54], HW [44] y SJD [44] que proporcionan evidencia adicional de que los efectos de categora gramatical no se reducen a aspectos semnticos. Estos pacientes presentaron un efecto de categora gramatical dependiente de la modalidad de produccin, resultados de los que la TFSA no podra dar cuenta debido a que ocurren de forma especfica en una modalidad de salida (oral o escrita). Una explicacin alternativa a la propuesta por Bird et al [54,61] para dar cuenta de los dficit gramaticales es la sugerida por Caramazza [62], que propone que las alteraciones selectivas de categora gramatical tendran lugar en el componente lxico de salida. Evidencia de ello seran los patrones de resultados observados en determinados pacientes con dificultades selectivas en la produccin de palabras de una categora gramatical en una modalidad de salida especfica. Por ejemplo, el paciente SJD [44] mostraba ciertas dificultades en la produccin escrita de verbos, mientras que la produccin oral de los mismos esta-

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ba preservada. Tambin es relevante el caso de KSR [63], que presentaba dificultades selectivas en la produccin oral de nombres y en la produccin escrita de verbos; o el paciente EBA [45], con un dficit selectivo en el reconocimiento de formas verbales escritas, mientras que en la produccin oral manifestaba slo la dificultad en la categora de los nombres. Los dficit especficos que se observan en estos pacientes proporcionaran, por tanto, evidencia de que el conocimiento sintctico est representado en el componente lxico de salida tanto fonolgico como ortogrfico, independientemente de la informacin semntica y de la forma de las palabras [62,64]. Adems de las dificultades para recuperar verbos de forma aislada, tambin se ha comprobado que los pacientes agramticos de Broca presentan dificultades para acceder a las formas verbales en tareas de produccin oral espontnea. Por ejemplo, Miceli et al [29], mediante la administracin de tareas de produccin oral espontnea (como la narracin del cuento de la Caperucita Roja y descripcin de dibujos), comprobaron que sus pacientes agramticos presentaban todos una importante dificultad en la recuperacin de los verbos de las oraciones, a diferencia de los pacientes anmicos. Es decir, omitan verbos principales de las oraciones en un contexto obligatorio. Asimismo, los autores observaron que slo el grupo de los pacientes agramticos produjeron claros ejemplos de nominalizaciones. El hecho de que en los agramticos, adems de problemas con los morfemas gramaticales libres y ligados, se observen dificultades con los verbos, indica que el agramatismo, tal y como se mencion anteriormente, no es un fenmeno unitario, sino que en este tipo de alteracin estn implicados distintos mecanismos de procesamiento. Esto es, el agramatismo es un dficit multicomponencial y heterogneo que parece implicar una alteracin en el componente sintctico y morfolxico [29]. Sin embargo, es importante mencionar que no todos los trabajos en los que se ha estudiado la produccin de nombres y verbos han obtenido un diferente patrn de resultados en pacientes anmicos y pacientes agramticos de Broca. Por ejemplo, Bastiaanse y Jonkers [42] estudiaron la produccin de ocho pacientes agramticos y ocho anmicos a los que se les administraron, entre otras, tareas de denominacin de objetos y de acciones, donde se controlaron factores que podan ser relevantes para la recuperacin, como la frecuencia de los estmulos, la instrumentalidad o la estructura argumental. Los resultados mostraron un mayor porcentaje de errores en la tarea de denominacin de acciones que en la de objetos, independientemente del tipo de afasia que mostraron los pacientes. ste y otros resultados similares [29,33,43,65,66] sugieren que la alteracin con los verbos no parece ser privativa de los afsicos agramticos. Problemas en la construccin de oraciones En general, los pacientes diagnosticados como agramticos producen una reducida variedad de tipos de oraciones. En concreto, se observa que las ms numerosas son las que mantienen el orden cannico de su estructura (SVO), mientras que tienen mayores dificultades con las oraciones de mayor complejidad sintctica (la estructura argumental de un verbo especifica cada uno de los participantes que definen un suceso; por ejemplo, Luis regal un libro a Mara, donde Luis, libro y Mara seran los argumentos). En un intento por explicar las dificultades de los pacientes agramticos a la hora de producir oraciones, se ha propuesto que la alteracin en el procesamiento de las

oraciones es consecuencia de un dficit lxico que afecta a los verbos. Esta propuesta se conoce como la hiptesis lxica [67]. En concreto, se parte de la idea de que para poder construir una oracin se necesita la ayuda de cierta informacin que se almacena en la representacin lxica de los verbos, por lo que sin dicha informacin no sera posible construir la oracin. Basndose en esta idea, distintos autores han examinado si las alteraciones selectivas de los verbos tienen consecuencias para el procesamiento de oraciones. Por ejemplo, Berndt et al [68] estudiaron la produccin y la comprensin de pacientes fluidos (tipo Wernicke) y no fluidos (tipo Broca) que presentaban una alteracin selectiva de los verbos. Las tareas seleccionadas examinaron tanto el habla espontnea como la construccin de oraciones a partir de palabras y de escenas visuales. Los resultados mostraron que podra existir una relacin entre las dificultades en la recuperacin de los verbos y la construccin de oraciones. En particular, los autores encontraron que los pacientes no fluidos que presentaban dificultades especficas con los verbos produjeron un nmero ms reducido de oraciones y stas eran de menor complejidad. Dichas oraciones contenan verbos light o ligeros (los verbos ligeros se caracterizan por tener poca carga semntica adems de un significado bastante inespecfico dar, hacer, etc.; dado su escaso peso o contenido semntico, estos verbos pueden ir acompaados de un sintagma nominal que complete su significado, que suele considerarse, desde el punto de vista semntico, un elemento predicativo, por ejemplo, dar una patada). Estos verbos se asocian a menudo con complementos predicativos con los que forman un predicado complejo, en el que el verbo ligero aporta el valor categorial y el complemento predicativo suple el resto del significado. Dicho complemento requiere, a su vez, un elemento nominal del que predicarse. Asimismo, otra caracterstica de los verbos denominados ligeros es que acostumbran a funcionar ms como palabras de clase cerrada que abierta [69]. Asimismo, observaron que estos pacientes mostraban un mayor porcentaje de errores tambin en las tareas de comprensin de oraciones. Los autores sugieren que la localizacin de la alteracin funcional responsable de la pobre ejecucin de estos pacientes estara en un fallo en la recuperacin del lemna los lemnas se definen como las representaciones lxicas que contienen las propiedades morfosintcticas y la categora gramatical a la que pertenecen, puesto que es el nico nivel de representacin que comparten los procesos de produccin y de comprensin. En otro estudio, Marshall et al [48] examinaron a un paciente afsico (EM) que presentaba mayores dificultades con los verbos que con los nombres, con la finalidad de poner a prueba la hiptesis lxica. En la primera parte del trabajo se le administraron tareas de produccin en las que las palabras se presentaron de una en una (por ejemplo, tareas de denominacin de nombres y verbos en modalidad oral y escrita), donde mostr dificultades para acceder a la forma fonolgica de los verbos. En la segunda parte del estudio, el objetivo era analizar la relacin existente entre la recuperacin de los verbos y la construccin de oraciones mediante tareas de produccin oral espontnea (por ejemplo, el cuento de Cenicienta). Tambin se le administraron tareas de comprensin (de palabras y oraciones). Los autores observaron que EM mostraba una peor ejecucin con los verbos en las tareas de produccin, pero no en las de comprensin, lo que sugera que el paciente preservaba la informacin semntica de los verbos. Asimismo, encontraron que el habla espontnea del paciente era agramatical, es decir, con un

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uso reducido de marcadores gramaticales (libres y ligados) y verbos con una estructura argumental mnima (verbos intransitivos o transitivos con un solo argumento). En una tarea adicional de construccin de oraciones a partir de una palabra dada (como un nombre o un verbo), Marshall et al tambin observaron que cuando la palabra ofrecida era un nombre, la ayuda no era tan efectiva como cuando era un verbo. Los verbos eran ms efectivos de cara a ayudar a la estructuracin de una oracin. A partir de estos resultados, los autores concluyeron que la dificultad par acceder a la informacin semntica del verbo y a su representacin fonolgica supone un verdadero problema para la produccin de oraciones. Aunque los estudios mencionados sugieren que existe una relacin entre las dificultades en el uso de los verbos y el procesamiento de oraciones, hay otros estudios que cuestionan esta relacin [65,70,71]. Uno de estos estudios es el realizado por Kohn et al [65]. Estos autores estudiaron la habilidad de un grupo heterogneo de nueve pacientes afsicos, cuatro de los cuales eran de habla fluida (tipo Wernicke) y cinco de habla no fluida (tipo Broca). Kohn et al [65] estaban interesados en examinar la produccin de nombres y de verbos tanto de forma aislada como en un contexto oracional. Los autores se planteaban un doble objetivo. Por un lado, determinar si las dificultades de acceso son un problema lxico o bien un problema especfico de la construccin de oraciones. Para ello, los autores utilizaron dos tareas, una tarea de generacin de sinnimos y otra de produccin de oraciones. Esta ltima, de cara a examinar la habilidad de los pacientes para insertar nombres y verbos en la posicin gramatical adecuada dentro de una estructura oracional. Por otro lado, Kohn et al se plantearon conocer si la dificultad de acceso a las formas verbales era un problema que nicamente se daba en pacientes no fluidos o se daba en todo tipo de pacientes afsicos, independientemente del tipo de diagnstico previo. Los resultados obtenidos mostraron que en la tarea lxica de generacin de sinnimos ninguno de los grupos de pacientes (fluidos y no fluidos) difiri significativamente del grupo control. Sin embargo, cuando la tarea requera demandas sintcticas y semnticas oracionalmente, los pacientes de ambos grupos presentaron problemas, y producan ms oraciones con nombres y verbos ligeros (como cosa y dar, respectivamente) que los sujetos del grupo control. Los autores interpretaron estos resultados sugiriendo que no existe una relacin sistemtica entre la ejecucin de los pacientes en tareas en las que se presentan los verbos de forma aislada y en un contexto oracional. Asimismo, concluyeron que la dificultad con la categora gramatical de los verbos no es patrimonio exclusivo de un tipo de diagnstico. En la misma lnea, Berndt et al [71] estudiaron a un paciente anmico grave (SK) que, aunque produjo significativamente mejor los verbos que los nombres, present dificultades a la hora de producir y comprender oraciones semnticamente reversibles. Las estructuras de oracin que construy fueron oraciones activas simples segn el orden cannico SVO. Al paciente le result ms sencillo realizar las tareas de habla espontnea que las tareas de generar oraciones. Los autores justifican tales resultados indicando que las primeras tareas estn menos constreidas y que el paciente pudo utilizar aquellas palabras que le resultasen ms sencillas y evitar otras ms complejas. En cambio, en las tareas de construccin de oraciones, el paciente deba atenerse a utilizar los nombres de los personajes y de las accio-

nes mostradas en los dibujos. Estos resultados cuestionan la relacin propuesta por muchos autores entre dificultades en la recuperacin de verbos y problemas para construir oraciones. Asimismo, los resultados muestran que esta asociacin de sntomas no se da nicamente en los pacientes diagnosticados como agramticos. Dificultades en el orden de las palabras Finalmente, una de las caractersticas ms controvertidas que se ha propuesto como uno de los rasgos que caracterizan al agramatismo en produccin es la dificultad en el orden de las palabras. Schwartz et al [72] mostraron que los pacientes agramticos que ellos estudiaron presentaban dificultades para decir en un orden correcto los nombres que formaban parte de la estructura argumental del verbo principal de la oracin. Concretamente, estos autores observaron que sus pacientes tenan dificultades cuando deban producir oraciones donde tanto el sujeto como el objeto eran ambos inanimados o animados. Asimismo, tambin se registraron dficit en la construccin de oraciones cuando el nombre inanimado haca la funcin de sujeto y el animado de objeto. La nica situacin en la que los pacientes no presentaron dificultades fue cuando el sujeto era animado y el objeto inanimado. Algunos autores han propuesto que las dificultades mostradas por los pacientes agramticos de Broca, con relacin al orden de produccin de las palabras en las oraciones, tiene una base sintctica, ms que tratarse de un problema de acoplamiento de funciones sintcticas y semnticas [73]. Por otro lado, Caramazza y Berndt [10] sugieren que las dificultades en el orden de produccin de palabras reflejan un dficit morfolgico. Estos autores estudiaron la produccin de dos pacientes afsicos agramticos (VS y FM), otro con problemas en la memoria operativa fonolgica (DB) y otro ms con un deterioro selectivo en el procesamiento fonolgico general (JS) en una tarea de descripcin de dibujos. Si bien los pacientes agramticos (VS y FM) cometieron algunos errores en el orden de las palabras en dicha tarea, se comprob que el otro tipo de pacientes (DB y JS) producan ms errores. Para comprobar si la causa de los errores en el orden de las palabras era la misma en los dos tipos de pacientes, los autores volvieron a administrar la misma tarea de descripcin de dibujos, pero esta vez incluyeron ciertas restricciones. Esto es, se peda al paciente que iniciara la produccin de la oracin con el nombre ofrecido por el examinador, con la finalidad de inducirle a construir oraciones en voz activa y pasiva. Los resultados obtenidos mostraron que los pacientes agramticos cometan errores nicamente en las oraciones pasivas, describiendo un dibujo que exiga la respuesta la chica es golpeada por una piedra como chica golpea piedra. Los autores concluyeron que los errores de inversin de los papeles temticos pasando chica de objeto a sujeto y piedra de sujeto a objeto, producidos por sus pacientes y por otros pacientes agramticos en otros estudios [72,74,75], reflejaran ms una dificultad para procesar la morfologa flexiva que una incapacidad para entender los papeles temticos de los nombres o un dficit de carcter sintctico. Dos conclusiones emergen de los estudios presentados en el mbito de la produccin. Por un lado, los pacientes diagnosticados como agramticos varan en la sintomatologa que presentan. Hemos visto que las dificultades con los verbos resultan ser independientes del tipo de diagnstico que presentan los pacientes. Es decir, se ha observado que tanto los pacientes agra-

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mticos como los anmicos manifiestan dificultades en el acceso a las formas verbales. Asimismo, hemos comprobado que no slo los pacientes agramticos pueden manifestar alteraciones en la construccin de oraciones o problemas con el orden de las palabras, y que no necesariamente tiene que presentarse una longitud de emisin reducida en estos pacientes. El nico problema que parece manifestarse de forma ms consistente en la produccin de los pacientes agramticos es la omisin de los marcadores gramaticales libres y ligados en lenguas como el ingls, y la omisin de morfemas gramaticales libres y la sustitucin de los ligados en lenguas como el espaol o el italiano [29,30,37]. Por otro lado, tambin se puede concluir, como lo han hecho algunos autores, que el agramatismo no se puede considerar un dficit unitario en el que se altere un nico componente funcional, sino que se trata de un dficit multicomponencial [22,29,30]. Sntomas asociados con la comprensin lingstica Hasta la dcada de los setenta, el agramatismo se defini como un dficit especfico del mbito de la produccin del lenguaje y, ms concretamente, en la produccin de oraciones, sin considerar la posibilidad de que la comprensin sintctica pudiera estar alterada. Grodzinsky [75] sugiere que el hecho de que los problemas en comprensin sean menos visibles y ms difciles de detectar podra ser una de las causas por las que la afasia agramtica de Broca se haya contemplado durante muchos aos como una alteracin especfica de la produccin. Adems, la idea de la alteracin especfica de la produccin en el agramatismo fue apoyada por algunos trabajos en los que se mostraba una disociacin entre la comprensin y la produccin en pacientes agramticos [22,23,64,76]. Por ejemplo, en el estudio llevado a cabo por Miceli et al [64] se evalu la ejecucin de un grupo de pacientes afsicos no fluidos (tipo Broca) tanto en el mbito de la produccin como en el de la comprensin. Mediante la administracin de tareas de denominacin y de identificacin de objetos y de acciones se comprob que, adems de una disociacin en funcin de la categora gramatical, los pacientes mostraron una disociacin segn el mbito del lenguaje. En las tareas de identificacin de objetos y de acciones apenas se registraron errores, mientras que s en las tareas de denominacin. Adems, se observa un efecto de categora gramatical con una peor ejecucin en los verbos en produccin, pero no en comprensin. Sin embargo, otros estudios en los que se examin con detalle la comprensin lingstica de pacientes agramticos mostraron que estos pacientes presentaban dficit paralelos a los observados en la produccin, sugiriendo la posibilidad de que los sntomas en ambos mbitos de lenguaje pudieran ser el resultado de una alteracin de la misma funcin [77], si bien no exista acuerdo sobre cul era dicha funcin. Zurif y Caramazza [78] fueron pioneros en proponer que los pacientes agramticos presentaban una prdida de la habilidad sintctica. Otra de las propuestas vino de la mano de Schwartz et al [72], quienes sugirieron que la deficiencia de estos pacientes se manifestaba a la hora de asignar papeles temticos a sintagmas nominales, y aun otras defendan que se trataba de la dificultad para entender morfemas gramaticales [20] o bien a un problema de tipo fonolgico [14]. La investigacin sobre la comprensin auditiva de los afsicos agramticos ha demostrado que una de las hiptesis ms aceptadas es la que se refiere a un problema de prdida sintcti-

ca selectiva. Es decir, los pacientes agramticos presentan dificultades en algunos componentes sintcticos especficos, lo que le impide entender ciertas estructuras oracionales. Se ha hablado de una alteracin selectiva, puesto que, si bien estos pacientes presentan un marcado deterioro en la comprensin de ciertos tipos de oraciones, el resto de la sintaxis se encuentra intacto, patrn conductual que se ha denominado comprensin asintctica [10,78-80]. Salvo muy pocas excepciones, se ha observado que la ejecucin de los pacientes agramticos en prcticamente todos los dominios de la sintaxis est menos preservada en las estructuras que contienen operaciones transformacionales. En concreto, diferentes trabajos han demostrado que la mayora de los pacientes diagnosticados como agramticos muestran problemas con la comprensin de aquellas oraciones que contienen movimientos de constituyentes [79,81, 82]. Los pacientes muestran una ejecucin al azar en el caso de estructuras de oraciones que no guardan el orden cannico de sus constituyentes como, por ejemplo, en oraciones pasivas o relativas de objeto. Asimismo, presentan dificultades con las oraciones reversibles las oraciones reversibles se caracterizan porque se pueden intercambiar los papeles temticos de agente y paciente de la estructura argumental del verbo sin dar lugar a transgresiones semnticas, por ejemplo, el nio persigue a la nia; en estas oraciones, los papeles temticos no se pueden inferir a travs del conocimiento del mundo real, sino que se debe determinar sobre la base de la estructura sintctica de la oracin [83], puesto que para poder interpretar su significado es necesario basarse en su estructura sintctica. Sin embargo, los pacientes tienen una ejecucin por encima del azar en la comprensin de las oraciones que no requieren movimientos transformacionales (por ejemplo, activas o relativas de sujeto) [24,84,85]. Zurif y Caramazza [78] presentaron datos a favor de la hiptesis sintcticas, y comprobaron que los pacientes agramticos ejecutaban al azar las oraciones pasivas y reversibles. A partir de estos resultados, se empez a utilizar el test de oraciones pasivas para determinar si el paciente presentaba comprensin agramtica. Basndose en la teora lingstica de reccin y ligamiento propuesta por Chomsky [86,87], Grodzinsky [26,27] ofreci una explicacin para dar cuenta de lo que les ocurra a los agramticos con las oraciones pasivas y reversibles. Este autor propone una hiptesis a la que denomin hiptesis de borrado de huellas (del ingls trace deletion hypothesis). La idea clave es que en las oraciones pasivas y reversibles, el movimiento de una estructura de la oracin (un sintagma nominal) deja una huella (categora vaca) en la estructura superficial (S) con la que se mantiene un enlace, y se forma una cadena entre la huella y el sintagma desplazado. Las huellas se consideran cruciales para la asignacin de los papeles temticos en una oracin, y se asignan tales papeles temticos a posiciones de la oracin estructuradas jerrquicamente. Segn Grodzinsky, el problema de los pacientes agramticos radicara en la ruptura de la cadena entre la huella y el sintagma nominal y la prdida de la huella, lo que hara imposible la asignacin de los papeles temticos en dichas posiciones. Por tanto, estos pacientes deben recurrir a estrategias no gramaticales (cognitivas) para superar su dficit. La estrategia usada es la asignacin del papel temtico de agente al sintagma nominal con que primero se encuentran, esto es, aquel cuya huella han perdido. Esta estrategia a veces funciona, pero otras no. Consideremos las construcciones relativas de objeto como la chica(i) a quien el chico est empujando (ti) es alta

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y relativas de sujeto como el chico(i) que (ti) empuja a la chica es alto. En la primera oracin, el antecedente (la chica) se ha movido desde la posicin de objeto a la de sujeto (la chica es el tema de oracin, no el agente) y la aplicacin de la estrategia conduce a un error en comprensin. De esta manera, se encuentran con la presencia de dos agentes en la oracin, a saber: el asignado a la huella perdida y el real. La ejecucin al azar de estos pacientes en este tipo de oraciones tiene lugar cuando tienen que adivinar cul de los dos es el agente verdadero para interpretar la oracin. Sin embargo, en las construcciones relativas de sujeto, la huella aparece en posicin de sujeto y funciona la estrategia de asignar como agente al primer sintagma nominal encontrado. A pesar de la cantidad de trabajos que apoyan la hiptesis de la prdida del conocimiento sintctico de los pacientes agramticos, propuesta por Grodzinsky, existen trabajos que muestran una falta de regularidad en el patrn de comprensin de los pacientes agramticos [88]. Por ejemplo, Hickock y Avrutin [74] mostraron que las deficiencias de los pacientes agramticos no se generalizan a su habilidad general para establecer cadenas entre SN y sus huellas, sino que es especfico para ciertas cadenas. Ms concretamente, ellos encontraron que la ejecucin de los pacientes agramticos era al azar en oraciones de objeto que empezaban con which (cul o qu) y por encima del nivel del azar con las preguntas empezando con who (quin). Estos hallazgos han llevado a Grodzinsky [89] a tener que modificar la hiptesis de borrado de huella y hacerla ms restrictiva. Sin embargo, la esencia de esta teora se mantiene intacta; es decir, el problema de los agramticos se debe a la prdida de las huellas dejadas por los SN cuando se desplazan. Otros trabajos han cuestionado tambin la hiptesis de Grodzinsky. As, Caplan y Hildebrandt [90] observaron que en las oraciones que contienen pronombres (como Luis vio a Juan curndole), los pacientes agramticos de Broca actan al azar, relacionando el pronombre le con Juan, por estar ms cercano en la estructura oracional [74,82]. Zurif et al [91] afirman que la caracterizacin que Grodzinsky realiza del agramatismo es nicamente la descripcin de lo que los pacientes agramticos de Broca pueden o no tener representado sintcticamente, y no especifica la causa de la limitacin representacional. A pesar de la modificacin realizada por Grodzinsky, quedan algunas preguntas sin responder. Por ejemplo: porqu los agramticos tienen problemas con las cadenas de reccin y no con las de ligamiento? Lo que Hickock y Avrutin [74] mantienen es que quiz las cadenas de reccin requieren mayor capacidad de memoria, ya que el sintagma nominal y su huella pueden separarse bastante, como es el caso en la oracin Un diputado del parlamento cataln que vive en mi calle fue insultado (huella) por un manifestante diferente de las cadenas de ligamiento donde el sintagma nominal y su huella han de estar ms prximos, como en la oracin Un diputado fue insultado (huella) por los manifestantes, y es este hecho, y no la estructura lingstica, lo que causa la peor ejecucin en los pacientes agramticos. Por tanto, las dificultades de los agramticos podran ser el resultado de un problema de memoria de trabajo [92-94]. Existen datos que apoyan una explicacin alternativa que caracteriza el dficit en comprensin del agramatismo como un fallo de procesamiento. En concreto, Linebarger et al [95] aportaron el caso de un paciente afsico agramtico de Broca que mostr notables limitaciones sintcticas en comprensin. Sin embargo, el paciente era capaz de detectar una amplia variedad

de dependencias sintcticas que implicaban huellas en una tarea de juicios sintcticos de gramaticalidad donde el paciente debe determinar si la oracin presentada es o no sintcticamente correcta. Esto demuestra que el paciente poda retener el conocimiento de la estructura sintctica. Por tanto, su dificultad para representar huellas poda deberse a alguna alteracin en el proceso de comprensin y no a una prdida de conocimiento sintctico. Linebarger et al [95] propusieron una explicacin basada en el proceso de acoplamiento. En concreto, los autores apuntaron que el dficit en la comprensin de los pacientes agramticos se deba a una dificultad para asignar los papeles temticos a los papeles sintcticos, y sugirieron que el anlisis sintctico en estos pacientes se realizaba correctamente. Zurif et al [91] cuestionaron la hiptesis de acoplamiento propuesta por Linebarger et al, y afirmaron que los datos de la tarea de juicios de gramaticalidad no son garanta de un anlisis sintctico normal [96,97]. La adecuacin del uso de la tarea de juicios de gramaticalidad de cara a valorar la comprensin ha sido muy cuestionada por diferentes autores [98-100]. En concreto, se ha observado que una pobre ejecucin en una tarea de juicios de gramaticalidad no parece ser un buen indicador de que los pacientes tengan problemas de comprensin agramtica. Esto es, hay datos de la ejecucin de pacientes agramticos que demuestran la falta de sensibilidad de esta tarea para detectar las alteraciones de dichos pacientes en el mbito de la comprensin [100]. Por ejemplo, Linebarger et al [95] administraron una tarea de juicios de gramaticalidad a cuatro pacientes agramticos. Los resultados obtenidos ms sorprendentes fueron los del paciente VS, si se tiene en cuenta su agramatismo grave en produccin y su comprensin asintctica de las oraciones, ya que su ejecucin en la tarea de juicios de gramaticalidad presentada oralmente fue excelente. Sin embargo, cuando a VS se le administr la misma tarea, pero presentada visualmente, la ejecucin disminuy significativamente. Segn los autores, esta discrepancia de resultados podra deberse a que la entonacin ayuda a la hora de detectar anomalas gramaticales en las oraciones presentadas oralmente. Es decir, podra ser que las oraciones agramaticales tuvieran perfiles de entonacin anmalos, aunque dicha anomala fuese muy sutil. La inesperada disociacin entre modalidades de presentacin del material (visual o auditivo) llev a los autores a pensar que dicha tarea no era sensible a las dificultades de los pacientes agramticos. Otra de las tareas ms utilizadas para observar las dificultades de los pacientes agramticos en la comprensin de oraciones ha sido la de relacionar una oracin con uno de los dos o ms dibujos presentados (SPM, del ingls sentence picture matching task). En esta tarea se manipula la estructura sintctica de la oracin para examinar la habilidad de los pacientes para asignar papeles temticos a los sintagmas nominales que forman parte de la estructura argumental del verbo [72]. A partir de la administracin de esta tarea, Caplan et al [101] estudiaron la habilidad de comprensin de pacientes afsicos fluidos y no fluidos en 10 tipos de oraciones en las que se controlaron las variables: 1. Canonicidad de los papeles temticos. 2. Nmero de palabras. 3. Nmero de proposiciones. 4. Nmero de papeles temticos. El anlisis de las respuestas errneas por tipo de oracin mostr que haba ciertas caractersticas que eran indicativas de la com-

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plejidad de la oracin en el proceso general de comprensin. En concreto, la ejecucin de los pacientes, en general, fue peor en las oraciones que no mantuvieron el orden cannico de los papeles temticos. Asimismo, se observ que otro de los rasgos que contribuy a la complejidad de las oraciones era el nmero de proposiciones que contena la oracin. Los autores sugieren que los efectos de canonicidad y del nmero de proposiciones se localizaran en diferentes etapas del procesamiento de oraciones. El efecto de canonicidad estara relacionado con la determinacin de los papeles temticos, y el efecto del nmero de proposiciones estara relacionado con los procesos que usan el significado de una oracin para llevar a cabo el acoplamiento de los papeles temticos a los sintcticos. Ambos procesos podran estar afectados en la afasia [101,102]. Otra hiptesis sobre la alteracin que presentan los pacientes agramticos en el mbito de la comprensin sugiere que dicha alteracin se debe a un fallo para procesar los morfemas gramaticales. Durante los aos setenta se realizaron algunos de los primeros trabajos que apoyaron dicha hiptesis. Uno de los ms clsicos es el de Parisi y Pizzamiglio [103]. Estos autores estudiaron a pacientes agramticos que presentaban una falta de atencin selectiva en los morfemas gramaticales libres y ligados en la comprensin. Asimismo, Godenough et al [104] comprobaron que haba una carencia de sensibilidad a la distincin entre artculos definidos e indefinidos. Basados en estos datos, Godenough et al [104] propusieron que este tipo de pacientes tendra dificultades para interpretar aquellas oraciones en las que es necesario prestar atencin a los morfemas gramaticales. Posteriormente, en 1978, Bradley [105] propuso la hiptesis de la doble ruta, en la que sugera la existencia de diferencias en el procesamiento de palabras de clase abierta (palabras de contenido) y de clase cerrada (morfemas gramaticales libres). Dicha hiptesis se confirm en estudios realizados con sujetos normales. Bradley et al [20] realizaron tambin estudios con pacientes afsicos, ms concretamente con pacientes agramticos, y obtuvieron resultados diferentes a los encontrados con sujetos normales. Los autores observaron que los pacientes agramticos mostraban un uso deficiente de los morfemas gramaticales tanto en la produccin como en la comprensin, lo que apoyaba la idea del paralelismo entre el agramatismo en produccin y en comprensin. Los autores hipotetizaron que el problema consista en la dificultad de los procesos que implican tanto estructuras fonolgicas como la organizacin de los mecanismos de recuperacin lxica. Mediante una tarea de decisin lxica que inclua palabras de clase abierta y de clase cerrada, los autores observaron que los pacientes agramticos eran capaces de reconocer ambos tipos de palabras, aunque no en el tiempo en que lo hacan los sujetos normales. Ms importante, en contraste con los sujetos normales, no se encontraron diferencias en la influencia de la variable frecuencia de uso entre los dos tipos de palabras. Esto es, en el caso de los pacientes agramticos el tiempo de reconocimiento de las palabras de clase abierta y cerrada era sensible a la frecuencia de uso, mientras que en el caso de los sujetos normales slo se encontraron efectos de frecuencia en las palabras de clase abierta. A partir de estos datos, los autores sugirieron la posibilidad de que existiesen dos formas de recuperacin de palabras: una para las palabras de clase abierta y otra para las de clase cerrada. En el agramatismo se producira un fallo de los mecanismos de recuperacin que afectara a las palabras de clase cerrada. Varios estudios en los aos 80 proporcionaron apoyo a la

hiptesis propuesta por Bradley [105]. Rosenberg et al [106] demostraron que los afsicos de Broca no presentaban el patrn de ejecucin normal en un test de deteccin de letras, donde los sujetos normales detectaban mejor las letras en las palabras de clase abierta que en las de clase cerrada, sino que trataban las dos categoras de forma similar. Friederici [107], adoptando como hiptesis de trabajo la hiptesis de la doble ruta de Bradley [105], administr una tarea de deteccin auditiva de palabras en oraciones (auditory word monitoring task) a sujetos normales y agramticos hablantes del alemn. Mientras que los sujetos agramticos respondieron ms rpidamente a las palabras de clase abierta, los sujetos normales fueron ms rpidos en el caso de las palabras de clase cerrada. Segn la autora, estos datos son compatibles con la hiptesis de la doble ruta, que sugiere la existencia de un proceso de recuperacin especializado para los elementos de clase cerrada [108]. Dicho proceso, segn la autora, podra activarse cuando las palabras de clase cerrada se procesan en el contexto de una oracin. Tambin se pueden encontrar estudios ms recientes que apoyan la hiptesis del agramatismo como un fallo relacionado con los morfemas gramaticales. Harman y Kolk [99] realizaron un estudio que examinaba la capacidad de los pacientes agramticos para detectar transgresiones de concordancia de sintagmas verbales (sujeto-verbo). Los autores estudiaron la forma en que influan variables como el tiempo y la complejidad sintctica en el comportamiento de sujetos agramticos, y concluyeron que la variable complejidad sintctica produca una disminucin de la sensibilidad de estos sujetos a las transgresiones de concordancia sujeto-verbo (vase tambin [40]). La hiptesis de la doble ruta es importante, ya que propone una distincin computacional entre las palabras de clase abierta y cerrada, lo que sugiere que sta no se muestra en el habla de afsicos agramticos de Broca. Sin embargo, esta hiptesis la han cuestionado algunos investigadores que no han replicado los resultados encontrados por Bradley o los han replicado slo parcialmente [109]. Por ejemplo, Gordon y Caramazza [110, 111] encontraron que tanto en los sujetos normales como en los de Broca, el reconocimiento de palabras de clase abierta y cerrada dependa de la frecuencia de uso. Segu et al [112] y Kolk et al [77] tampoco tuvieron xito al intentar replicar los resultados de Bradley en francs y espaol los primeros, y en alemn los ltimos. Por tanto, no se pueden extraer conclusiones definitivas acerca de la validez de la hiptesis de la ruta dual como explicacin de la comprensin agramtica. Por otra parte, hay datos que sugieren que las dificultades con los morfemas gramaticales en el mbito de la comprensin de los pacientes agramticos no se manifiestan de forma sistemtica. Un estudio realizado por Linebarger et al [95] mostr, mediante una tarea de juicios de gramaticalidad, que los agramticos de Broca pueden percibir errores en construcciones sintcticas que implican el uso incorrecto de palabras de clase cerrada. De forma similar, Shankweiler et al [113] tambin encontraron que los agramticos eran capaces de acceder a morfemas gramaticales cuando llevaban a cabo ciertos anlisis estructurales. Finalmente, Kean [14] ha propuesto que los problemas observados en el agramatismo en el mbito de la comprensin se deben a una alteracin de base fonolgica. La autora distingue entre dos elementos lingsticos. Por un lado, estaran los clticos fonolgicos donde se incluyen los morfemas gramaticales libres y ligados, mientras que, por otro lado, se encontraran las palabras fonolgicas los elementos lxicos principa-

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les: nombres, verbos y adjetivos. Segn Kean, los elementos lxicos con los que los pacientes agramticos presentan dificultades (omisiones y sustituciones) seran los clticos fonolgicos, reducindose la representacin sintctica de una oracin a aquellos morfemas que contribuyen a su patrn de acento, esto es, las palabras fonolgicas. La formulacin de la propuesta de Kean asume que los defectos manifestados por los pacientes agramticos en produccin deben ser paralelos a los de comprensin, ya que estos dficit reflejan una alteracin en el componente fonolgico del lenguaje. Algunos autores cuestionan la validez de la hiptesis lingstica en la que se basa Kean para fundamentar la distincin gramatical que propone, ya que sta no tiene en cuenta la variabilidad que se observa en los pacientes agramticos en relacin con los morfemas gramaticales [15,114]. Adems, segn Caramazza y Berndt [10], tanto Kean como otros autores se han apoyado en las distinciones gramaticales clsicas entre partes de una oracin (nombres, adjetivos, etc.). Lo que habra que determinar es si esta divisin clsica realizada por los lingistas se corresponde o no con las distinciones de un modelo psicolingstico de procesamiento del lenguaje. CONCLUSIONES Hasta el momento se han propuesto distintas hiptesis explicativas acerca de las alteraciones de los pacientes agramticos en el mbito de la comprensin del lenguaje. Zurif y Caramazza

[78] propusieron la presencia de una prdida de la habilidad sintctica, mientras que Schwartz et al [72] sugeran que la deficiencia se produca a la hora de asignar papeles temticos a los sintagmas nominales. Otras hiptesis se refieren a la dificultad para entender los morfemas gramaticales [20] o bien a un problema de tipo fonolgico [14]. A lo largo de este trabajo hemos revisado algunos de los estudios que se han llevado a cabo en lo ltimos aos y que han tratado de evidenciar cules son los dficit especficos que muestran aquellos pacientes diagnosticados como agramticos. Debido a la enorme variabilidad que se observa en los pacientes agramticos, actualmente no existe un acuerdo explcito sobre la existencia del agramatismo como sndrome afsico. Por un lado, hemos podido constatar que autores como Caramazza defienden que el agramatismo no puede considerarse una categora clnica con valor terico, debido principalmente a la variabilidad en la ejecucin de pacientes previamente diagnosticados como agramticos. Por otro lado, autores como Caplan mantienen que dicha variabilidad se puede explicar a partir de determinadas posturas tericas. Si bien no podemos concluir que exista un acuerdo sobre si el agramatismo se puede considerar un sndrome afsico, diferentes estudios de casos llevados a cabo en las dos ltimas dcadas permiten caracterizar un conjunto de sntomas que pueden observarse total o parcialmente en diferentes pacientes afsicos de tipo motor, poniendo de manifiesto alteraciones en los componentes lxico y morfosintctico del lenguaje.

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EL AGRAMATISMO Y SU SINTOMATOLOGA Resumen. Introduccin. Se presenta una revisin sobre el agramatismo con el objetivo de examinar cul es su sintomatologa, la regularidad con la que se presenta y las explicaciones propuestas desde la neuropsicologa cognitiva para dar cuenta de la misma. Desarrollo. En primer lugar, se expone el debate acerca del estado de agramatismo como categora afsica con validez terica y clnica, distinguiendo dos posturas enfrentadas: por un lado, la de quienes cuestionan la categora clnica del agramatismo debido a la variabilidad que se observa en la ejecucin de las tareas lingsticas de los pacientes diagnosticados clnicamente como agramticos; por otro lado, la postura de quienes defienden, a pesar de las posibles variaciones, la existencia del agramatismo como sndrome afsico. En la segunda seccin se discuten los sntomas que, segn los datos obtenidos hasta el momento, se han asociado con el agramatismo, as como las explicaciones propuestas. Se exponen primero los sntomas que se observan en la produccin lingstica de estos pacientes. Entre ellos destacan: 1. Problemas relacionados con los morfemas gramaticales; 2. Una longitud media de emisin oracional reducida; 3. Una disociacin entre nombre y verbo, con una mejor ejecucin en los nombres; 4. Dificultades en la construccin de oraciones; y 5. Alteraciones en el orden de las palabras. A continuacin, se tratan los sntomas que los pacientes considerados agramticos manifiestan en el mbito de la comprensin del lenguaje. Conclusin. En su conjunto, la revisin de los sntomas que se observan en el paciente agramtico que hemos presentado en este artculo apoya una visin del agramatismo como sndrome multicomponencial ms que como un sndrome unitario, y los componentes morfolxico y sintctico son los que estaran ms alterados. [REV NEUROL 2005; 40: 369-80] Palabras clave. Afasia. Agramatismo. Comprensin. Lxico. Produccin. Sintaxis.

O AGRAMATISMO E A SUA SINTOMATOLOGIA Resumo. Introduo. Apresentamos uma anlise ao agramatismo com o objectivo de examinarmos qual a sua sintomatologia, a regularidade com que este se observa, e as sugestes propostas, a partir da neuropsicologia cognitiva, para a explicar. Desenvolvimento. Em primeiro lugar, expe-se o debate acerca do estado de agramatismo como categoria afsica com validade terica e clnica, distinguindo duas perspectivas opostas. Por um lado, a perspectiva dos autores que questionam a categoria clnica do agramatismo devido variabilidade que se observa na execuo das tarefas lingusticas dos doentes diagnosticados clinicamente como agramticos. Por outro lado, a dos autores que defendem, apesar das possveis variaes, a existncia do agramatismo como sndroma afsico. Na segunda seco do presente estudo so discutidos aqueles sintomas que, segundo os dados obtidos at ao momento, se associam ao agramatismo e as explicaes propostas. Primeiro expem-se os sintomas que se observam na produo lingustica destes doentes. Entre eles destacam-se: 1. Problemas relacionados com os morfemas gramaticais, 2. Uma longitude mdia de emisso oral reduzida, 3. Uma dissociao nome-verbo, com uma melhor execuo nos nomes, 4. Dificuldades na construo de oraes e, finalmente, 5. Alteraes na ordem das palavras. A seguir, discutimos os sintomas que os doentes agramticos manifestam no mbito da compreenso da linguagem. Concluso. No seu conjunto, a anlise dos sintomas que se observam no doente agramtico que apresentamos neste artigo tem por base uma viso do agramatismo como sndroma de multicomponentes, mais do que como um sndroma unitrio, e as componentes morfolxicas e sintctica so as que mais se alterariam. [REV NEUROL 2005; 40: 369-80] Palavras chave. Afasia. Agramatismo. Compreenso. Lxico. Produo. Sintaxe.

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